รายงานการศกษาวจย

เรอง

การตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาตทตดเชอซฟลสและมพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธ: การศกษาในจงหวดพงงา

HIV Infection among Migrant Workers with Syphilis and Risk Behaviors of Sexually Transmitted Diseases: a Study in Phang Nga Province

นางสาวอภษฎา รศม1

นางสาวจไรรตน รตนเลศนาว2

1. สถาบนบ าราศนราดร กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข 2. โรงพยาบาลตะกวปา ส านกงานสาธารณสขจงหวดพงงา ส านกงานปลดกระทรวง กระทรวงสาธารณสข

กตตกรรมประกาศ การวจยเรองนส าเรจได เนองจากความกรณาของบคคลหลายฝายทมสวนสนบสนนใหการศกษา น ส าเรจไดดวยด อนไดแก นายแพทยอนพงษ ชตวรากร ทานผทรงคณวฒ กรมควบคมโรค ส าหรบค าแนะน าทมคณคาในการท าการวจยเรองน นายแพทยสาธารณสขจงหวดพงงา ผอ านวยการโรงพยาบาลตะกวปา และเจาหนาทโรงพยาบาลตะกวปา ในความอนเคราะหการท าการศกษาวจยและกรณาสนบสนนการตดตอประสานงานในการวจย เจาหนาทจากหนวยงานของรฐ เชน เทศบาล แรงงานจงหวด อตสาหกรรมจงหวด ภาคเอกชน (NGO) โครงการ PHAMIT มลนธรกษไทย อาสาสมครตางชาตและภาคเครอขายแรงงานทกทานทใหความชวยเหลอเปนลามในการเกบขอมล แรงงานขามชาตทกทานในการเปนอาสาสมครเขารวมในโครงการวจยนตลอดจนบคคลอนๆ ทไมไดกลาวนาม ณ ทน อนมสวนเกยวของใหความชวยเหลอในทกๆ ดาน ทายสดน ผวจยขอขอบคณ ครอบครวทเสยสละ ใหการสนบสนน เขาใจในการท างานของผวจยทสนบสนนใหลงไปในพนทเพอเกบตวอยางและท าการศกษาเปนเวลานานตลอดโครงการเปนระยะๆ อภษฎา รศม

i

บทคดยอ การศกษาภาคตดขวางเพอหาความสมพนธของการตดเชอซฟลสและพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทาง

เพศสมพนธกบการตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาต ในอ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา ในกลมตวอยางจ านวน 660

คน ทสมครใจตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอวและใหขอมลพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธ กลม

ตวอยางเปนผทมาจดทะเบยน เพอขอใบอนญาตท างาน และทราบผลการตรวจเชอซฟลส จากการตรวจ

สขภาพ แบงเปนผตดเชอซฟลส 102 คน และสมเลอกผไมตดเชอซฟลส 558 คน เปนกลมเปรยบเทยบ พบวา

แรงงานทตดซฟลสตรวจพบตดเชอเอชไอวรอยละ 5.88 มากกวา 2.62 เทา (95% CI: 0.97 - 7.06; p=0.057)

เมอเทยบกบกลมไมตดเชอซฟลสทตดเชอเอชไอว (รอยละ 2.33) พฤตกรรมเสยงทมความสมพนธกบการตดเชอ

เอชไอว คอ การปวย/มประวตเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ (Odd Ratio: OR = 81.47, 95% CI: 10.77 -

616.40; p<0.0001), มคปวยดวยโรคตดตอทางเพศสมพนธ (OR = 22.02, 95%CI: 6.32 - 76.73; p<0.0001)

การไมใชถงยางอนามยในการมเพศสมพนธครงลาสด หรอถงยางอนามยแตก/รว (OR = 22.84, 95% CI: 3.03 -

172.43, p=0.0024) และการม ค เพศสมพน ธหลายคน (OR = 4.36, 95% CI: 1.43 - 13.24; p=0.0096)

ขอคนพบสะทอนใหเหนความเชอมโยงระหวางความชกของโรคตดตอทางเพศสมพนธ การตดเชอเอชไอวและการ

มพฤตกรรมทางเพศทไมปองกน ดงนน ควรเพมมาตรการในการเรงคนหา ตรวจวนจฉย รกษาผปวย/คสมผสและ

สงเสรมการใชถงยางอนามยทกครงทมเพศสมพนธในกลมแรงงานขามชาตเหลาน

ค ำส ำคญ: ซฟลส, การตดเชอเอชไอว, แรงงานขามชาต, พฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธ

Ii

Abstract

A cross-sectional study aimed to access association between syphilis infection and risk behaviors of sexually transmitted diseases (STDs) among voluntary 660 migrant workers at Takuapa District, Phang Nga province, Thailand. Participants were recruited from work – permit registration and health examination process of which 102 identified syphilis infected cases and randomly choses 558 non-syphilis subjects were enrolled for data collection and analysis. Study analysis were tested for HIV infection and provided information on the risk behavior of STDs. HIV infection was found with a higher prevalence in syphilis group (5.88 %) than in non-syphilis group (2.33%) (Odd ratio: OR =2.62, 95% CI: 0.97-7.06; p=0.057). Risk behaviors associated in HIV infection included history of sexually transmitted diseases (STDs) (OR = 81.47, 95% CI: 10.77-616.40; p<0.0001), no condom use (OR = 22.84, 95% CI: 3.03 - 172.43, p=0.0024), partner with STDs (OR = 22.02, 95% CI: 6.32-76.73; p< 0.0001), and multiple sex partners (OR = 4.36, 95% CI: 1.43-13.24; p=0.0096). Our finding revealed the association between HIV infection, prevalence of STDs, and unprotected sex. It is recommended to strengthen STDs/HIV preventive measure by advice searching for cases, test and treat both STDs/HIV cases and their partners and encourage condom use every time they have sex. Keywords: Syphilis, HIV infection, migrant, risk behavior of STDs

iii

สารบญ

หนา

กตตกรรมประกาศ บทคดยอ i Abstract ii สารบญ iii สารบญตาราง iv สารบญภาพ v บทท 1 บทน า 1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 ค าถามการวจย 2 วตถประสงคของการวจย 2 ขอบเขตของการวจย 2 นยามศพทในการวจย 3 ขอตกลงเบองตน 4 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 4 กรอบแนวคดทใชในการวจย 5 บทท 2 แนวคด ทฤษฎ และงานวจยทเกยวของ 6 บทท 3 วธด าเนนการวจย 26 ประชากรทศกษาและกลมตวอยาง 26

พนทด าเนนการวจยและระยะเวลาทศกษา 26 เครองมอทใชในการวจย 27 การเกบรวบรวมขอมล 27 การวเคราะหขอมลและสถตทใช 27 บทท 4 ผลการศกษา 29 บทท 5 อภปรายผล 32

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย 34 เอกสารอางอง 36 ภาคผนวก 39

iv

สารบญตาราง

หนา ตารางท 1. กลวธการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการทางการแพทย 11

2. ขอมลทวไปกบการตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาต อ าเภอตะกวปา 30 จงหวดพงงา ป พ.ศ. 2559 – 2560

3. ความสมพนธระหวางการตดเชอซฟลสและพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอ 31 ทางเพศสมพนธกบการตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาต อ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา ป พ.ศ. 2559 - 2560

v

สารบญภาพ

หนา

ภาพท 1. การด าเนนโรคหลงตดเชอเอชไอวและการตอบสนองทางภมคมกน 8

2. Markers ทตรวจพบหลงการตดเชอเอชไอวระยะตางๆ 8

3. แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการทางการแพทย ส าหรบ 15 ผใหญและเดกทมอาย 24 เดอน ขนไป

4. แนวทางการทดสอบดวยชดตรวจ HIV Ag/Ab เปนชดตรวจกรองเบองตน ส าหรบ 16 ผใหญและเดกทมอาย 24 เดอน ขนไป

5. Syphilis-Traditional Screening algorithm 19

6. Syphilis- Reverse Screening Algorithm 20

7. แผนทจงหวดพงงา 23

1

บทท 1 บทน ำ

1.1.ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ

โรคเอดสและโรคซฟลสเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ (STIs) ทเปนปญหาทางสาธารณสขของโลกทสงผลกระทบดานเศรษฐกจและสงคม สถานการณเอดสโลกในป พ.ศ.2559 มผตดเชอเอชไอวประมาณ 36.7 ลานคน ผตดเชอรายใหม 1.8 ลานคน ส าหรบประเทศไทยมผตดเชอเอชไอว ประมาณ 450,000 คน ผตดเชอรายใหมประมาณ 6,500 คน(1) แมสถานการณโรคตดตอทางเพศสมพนธในปจจบนจะไมรนแรงเมอเทยบกบโรคอน ๆ แตในชวง 15 ปทผานมา นบแตป พ.ศ. 2544 มรายงานอบตการณของโรคซฟลสเพมขนในทกภมภาคของโลก (2-4)

โดยชวงป พ.ศ. 2533 - 2543 เคยพบอตราปวยรายใหมเพยง 2.1 รายตอแสนประชากร ตอมาป พ.ศ. 2559 พบผปวยโรคซฟลสรายใหม 8.7 รายตอแสนประชากร การตดเชอซฟลสพบมากในกลมผขายบรการทางเพศและชายทมเพศสมพนธกบชาย(2-3) ปจจยเสยงเกดจากการมเพศสมพนธทไมปลอดภย การมคนอนหลายคน การไมใชถงยางอนามย การใชสารเสพตด ในปจจบนพบอบตการณของโรคซฟลสในสตรวยเจรญพนธมากขนทวโลก ท าใหมรายงานการตรวจพบโรคซฟลสโดยก าเนดเพมมากขนดวย(4) ส าหรบประเทศไทยในป พ.ศ. 2556 พบผปวยซฟลส 2,369 คน หรอมอตราปวย 3.67 รายตอแสนประชากร(5) ตอมาในป พ.ศ. 2560 อตราปวยเพมเปน 7.7 รายตอแสนประชากร(6) เพมขนประมาณ 2 เทา และพบวามการตดเชอซฟลสและเอชไอวเพมมากขนในแรงงานขามชาตทเขามาท างานในประเทศไทย(7-12) จากการศกษาทโรงพยาบาลราชวถในป พ.ศ. 2555 พบตดเชอซฟลสรอยละ 0.18 (11) และในการศกษาทจงหวดพงงาในป พ.ศ. 2559 พบตดเชอซฟลสรอยละ 0.79(12) จากการเฝาระวงการตดเชอเอชไอวและพฤตกรรมเสยงของแรงงานขามชาตใน 10 จงหวดน ารองทมแรงงานขามชาตขนทะเบยนท างานเปนจ านวนมากแตไมมจงหวดพงงารวมอยดวยในป พ.ศ. 2555 พบอตราตดเชอเอชไอวรอยละ 1-2.2.4 สงสดอยทจงหวดตราด(13)

ในป พ.ศ. 2559 จงหวดพงงาสมเฝาระวงการตดเชอเอชไอวพบแรงงานมการตดเชอเอชไอวรอยละ 2.42(12) พฤตกรรมเสยงทส าคญเกดจากการปวยและมคทปวยเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธโดยเฉพาะซฟลส การไมใชถงยางอนามยในการมเพศสมพนธกบผขายบรการหรอไมใชคสมรส ในขณะทขอมลประชากรไทยในป พ.ศ. 2559 ในกลมทหารเกณฑ ผบรจาคโลหตและหญงตงครรภพบตดเชอเอชไอวรอยละ 0.78, 0.10 และ 0.50 ตามล าดบ(9) และมรายงานจากหลายการศกษาพบแรงงานขามชาตหญงทตงครรภตดเชอทงเอชไอวและซฟลส (7-

8,11-12) การระบาดของโรคซฟลสทเพมมากขนอาจเปนสญญาณบงชถงการระบาดของโรคเอดสระลอกใหมจากแรงงานเหลาน เนองจากซฟลสมความสมพนธทเชอมโยงกบโรคเอดส คอมสาเหตของการตดตอทส าคญมาจากการมเพศสมพนธไมปลอดภย การมพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอ วธการปองกนการแพรระบาดของการตดเชอเอชไอวและ ซฟลส เปนวธเดยวกน โดยผตดเชอเอชไอว ทตดเชอซฟลส จะแพรกระจายเชอเอชไอว มากขน 2-9 เทา ผปวย/ผตดเชอซฟลส มอตราความชกตอการตดเชอเอชไอว สงกวาผทไมตดเชอซฟลส นอกจากนผปวย/ผตดเชอซฟลสทตดเชอเอชไอวจะมลกษณะอาการและความรนแรงของโรคมากกวาปกตและยงท าใหการรกษายากยงขน(14-15) จงอาจกลาวไดวาการระบาดของโรคเอดสท าใหโรคซฟลสเกดการระบาดซ าเนองจากอบตการณและแนวโนมของโรคตดตอทางเพศสมพนธโดยเฉพาะซฟลสและหนองในใชเปนดชนชวดประสทธผลของการปองกนและควบคมโรคเอดส จากการทประชาคมเศรษฐกจอาเซยน (Asean Economics Community – AEC) มการรวมลงนามในปฏญญาเปนประชาคมเดยวกนสมบรณในป พ.ศ. 2558 ท าใหมการเคลอนยายแรงงานอยางเสร จงมแรงงานขามชาตเขามาท างานในประเทศเพมมากขนอยางตอเนองทกป และพบมการตดเชอซฟลสและเอชไอวในแรงงานขามชาตทเขามาท างานในประเทศไทย (8-12) แรงงานเหลานหากไมเขารบการตรวจรกษาอาจเปนแหลงแพรกระจายโรคซฟลสและเชอเอชไอวรวมทงโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ มาสประชากรไทยภายในประเทศได

2

จงหวดพงงาเปนจงหวดหนงทเปนแหลงทองเทยวทางทะเลตดระดบโลก และเปนแหลงอตสาหกรรมและ

เกษตรกรรมทส าคญของภาคใต มจงแรงงานขามชาตมาท างานจ านวนมาก แรงงานทเขามาท างาน รอยละ 98-99

เปนสญชาตเมยนมาร สญชาตลาวและกมพชามรอยละ 1-2 ในอดตมรายงานการเฝาระวงโรคซฟลสและการตด

เชอเอชไอวทไมแสดงอาการในแรงงานขามชาตในอ าเภอตะกวปา ป พ.ศ. 2547 จ านวน 3,384 คน พบตดเชอ

ซฟลสและเอชไอว รอยละ 1.04 และ 4.20(8) ตอมาใน ป พ.ศ. 2557 สมเฝาระวงการตดเชอเอชไอวแรงงานขาม

ชาตสญชาตเมยนมาร จ านวน 350 คน พบตดเชอเอชไอวรอยละ 2.29 (12) อตราความชกทพบแมจะลดลงแตกยง

สงกวาในประชากรไทยทไมใชกลมประชากรหลกมาก แรงงานทตดเชอเหลานหากไมไดรบตรวจคดกรองและการ

รกษา ตดตามน าผปวย/ผสมผสมาวนจฉยดแลรกษา จะเปนแหลงแพรเชอใหแกประชากรไทย เนองจากขาดขอมล

การเฝาระวงการตดเชอเอชไอวในแรงงานดงกลาวอยางตอเนอง จากขอจ ากดดานงบประมาณ และในการตรวจ

สขภาพขนทะเบยนแรงงานเพอท างานในประเทศการคดกรองหาโรคตดตอ มเพยงการคดกรองหาวณโรค โรค

เทาชาง ซฟลส โรคเรอน และมาลาเรยไมมการตรวจหาการตดเชอเอชไอวรวมอยดวย แตในชวง 3 ปทผานมาม

สญญาณแนวโนมวาอาจจะมการระบาดของการตดเชอเอชไอวในแรงงานเหลาน จากการพบการตดเชอซฟลสใน

แรงงานขามชาตทขอขนทะเบยนท างานในอ าเภอตะกวปา ในป พ.ศ. 2559 รอยละ 0.79 เพมขนประมาณ 7 เทา

จากทพบเพยงรอยละ 0.11 ในป พ.ศ. 2558(12) ประกอบกบองคการอนามยโลกมเปาหมายในการยตปญหาเอดส

ภายในป พ.ศ. 2573(16) จงตองการหาอตราการตดเชอเอชไอวในแรงงานเหลานเพอการปองกนและควบคมโรค แต

ดวยขอจ ากดในการศกษาทไมสามารถตรวจหาการตดเชอเอชไอวในแรงงานทกคนหรอขนาดจ านวนตวอยางทเปน

ตวแทนประชากรแรงงานขามชาตของประเทศได จงใชความเชอมโยงของซฟลสและเอชไอว และการมพฤตกรรม

เสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธ เปนเครองมอในการคนหาการตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาตทท างานใน

ประเทศไทย

1.2 ค ำถำมกำรวจย

1. การตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาตมความสมพนธกบการตดซฟลสหรอไม ขนาดของความสมพนธมากนอยเพยงใดเมอเทยบกบแรงงานทไมตดเชอเอชไอว

2. การตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาตมความสมพนธกบการมพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธหรอไม ขนาดของความสมพนธเปนอยางไรเมอเทยบกบแรงงานทไมตดเชอเอชไอว

3. ปจจยเสยงใดมความสมพนธสงทสามารถใชเปนเครองมอคดกรองหาแรงงานเขารบการตรวจหาการตดเชอเอชไอวทมประสทธภาพและประสทธผล

1.3.วตถประสงคในกำรวจย เพอหาความสมพนธระหวางการตดเชอซฟลสและพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธกบการตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาต อ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา ป พ.ศ. 2559 – 2560

1.4 ขอบเขตของงำนวจย

ศกษาในแรงงานตางชาตทนายจางน ามาขนทะเบยนในอ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา ในปพ.ศ. 2559-

2560 ไมรวมแรงงานเถอนทลกลอบเขาเมอง

3

1.5 นยำมศพททใชในกำรวจย

โรคซฟลส หมายถง โรคตดตอทางเพศสมพนธชนดหนงซงมสาเหตมาจากเชอแบคทเรยทมรปรางเปน

เกลยว (spirochaete) ชอ Treponema pallidum มอาการทส าคญคอ เปนแผลรมแขงกดไมเจบ ระยะออกผน

ตามตว มอแขนขา ระยะไมมอาการ รวมถงซฟลสของระบบหลอดเลอด/หวใจและระบบประสาท

เชอเอชไอว หมายถง เชอไวรสโรคเอดส (Human Immunodeficiency Virus ,HIV) ทเปนสาเหตใหเกด

ภมคมกนบกพรองและหากไมไดรบการดแลสขภาพและการไดรบยาตานไวรสเอดสทเหมาะสมจะท าใหเสยชวต

ดวยเชอโรคฉวยโอกาส

พฤตกรรมเสยงดำนโรคตดตอทำงเพศสมพนธ หมายถง พฤตกรรมเสยงทางเพศสมพนธในชวง 3 เดอน

ทผานมา การปวยและมคปวยดวยโรคตดตอทางเพศสมพนธ การมเพศสมพนธกบผขายบรการ การมคเพศสมพนธ

หลายคน การเปลยนคนอนใหม/มคคนใหม การใชถงยางอนามยเมอมเพศสมพนธครงลาสด

กำรตดเชอเอชไอว หมายถง การไดรบเชอทอยในสารคดหลงตางๆ ของผทมเชอเขาสรางกายของผรบ

ผานทางผวหนงทถกแทงทะล รวมถงทารกในครรภ การไดรบเลอด พลาสมา สวนประกอบของเลอด และทางเยอ

เมอกบของชองอวยวะตางๆ

แรงงำนขำมชำต หมายถง แรงงานขามชาต พมา ลาวและ กมพชาทเขามาหางานท าในประเทศไทยและ

นายจางน ามาขนทะเบยนแรงงานขามชาต

แรงงำนขำมชำต ในระดบสำกล(17) ใหควำมหมำยไวดงน

อนสญญาระหวางประเทศวาดวยการคมครองสทธของแรงงานขามชาตและสมาชกในครอบครว

(International Convention on the Protection of all Migrant Workers and Member of their families)

มาตรา 2(1) ไดก าหนดนยามของ แรงงานขามชาต หรอ แรงงานตางชาต ไววา บคคลทด าเนนการหรอเคย

ด าเนนการในกจกรรมทมการใหคาตอบแทนในประเทศใดๆ ซงบคคลนนมไดเปนคนในชาตของประเทศนน และยง

รวมไปถงแรงงานทมถนทอยในประเทศของตนแตขามแดนไปท างานยงตางประเทศเปนประจ าวน(Frontier

Worker) และแรงงานตามฤดกาล (Seasonal Worker) ลกเรอ (Seafarer) แรงงานทไดรบอนญาตใหท างานอสระ

ซงหางานดวยตนเอง (Self – Employer Worker) เปนตน

องคกรแรงงานระหวางประเทศ (International Labour Organization : ILO) ใหนยามวาบคคลทยายไป

อยในประเทศหนง ซงบคคลนนไมมสญชาตของประเทศนน โดยมจดมงหมายทจะรบจางท างาน ทงนไมรวมถง

บคคลทยายทอยอนเนองมาจากเหตผลสวนตว เชน ลภย (Refugee) นกทองเทยว (Tourist) ผเดนทางไปแสวงบญ

(Pilgrim) การยายทอยเพอเลยงสตว และแรงงานทมถนทอยอาศยในประเทศของตนแตขามแดนไปท างานยง

ตางประเทศเปนประจ าเปนตน

โรคทตองหาม (ประเภทท 3) หมายถง ภาวการณตดเชอหรอเจบปวยดวยโรคตดตออนตรายตามพ.ร.บ.

โรคตดตอ 2523 ไดแก วณโรคในระยะตดตอ โรคเทาชางในระยะทปรากฏอาการ โรคเรอนในระยะปรากฏอาการ

โรคซฟลสระยะ 3 ตดสารเสพตดใหโทษ และโรคพษสราเรอรง โรคจตฟนเฟอน

4

1.6 ขอตกลงเบองตน

ในการเกบรวบรวมขอมลส าหรบการศกษาวจยในครงน ผวจยถอวาขอมลทไดจากแบบขนทะเบยน

แรงงานขามชาต แบบสมภาษณและทะเบยนประวตจากส านกแรงงานจงหวดและโรงพยาบาลตะกวปา ของ

ประชากรทศกษาเปนความจรงทเชอถอได

1.7 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1.7.1 เปนการคนหา/คดกรองผตดเชอเอชไอว (Case finding) เพอท าการรกษาดแลเพอคงการ

สถานภาพการไมตดเชอหรอไมสามารถแพรเชอได สเปาหมายการยตปญหาเอดส

1.7.2.น าผลการศกษามาวางแผนในการปองกนควบคมการแพรระบาดโรคซฟลส และการตดเชอเอชไอว

ในแรงงานขามชาตมาสประชาชนชาวไทย

1.7.3 สนบสนน สงเสรมใหลดพฤตกรรมเสยง กระตนพฤตกรรมในการใชถงยางอนามยในการปองกน

โรคตดตอทางเพศสมพนธของแรงงานขามชาต

1.7.4 ลดภาระดานงบประมาณของกระทรวงสาธารณสขในการรบการรกษาพยาบาลแรงงานขามชาตท

เจบปวยในสถานพยาบาลของรฐ

5

1.8. กรอบแนวคดทใชในกำรวจย

การใชกรอบแนวคดวา หากคนหาผปวย/ผตดเชอเอชไอวและโรคตดตอทางเพศสมพนธมาท าการรกษาให

ไมแพรไดอก รวมทงดแลปองกนควบคมโรค ใหสขศกษา กระจายถงยางอนามยในการปองกนการตดเชอ คง

สถานภาพของการไมตดเชอในแรงงานเหลานซงเปนกลมประชากรหลกทเขาถงไดยากไวตลอดหรอตามโปรแกรม

Reach-Recruit-test-Treat-Retain (RRTTR) จะท าใหยตปญหาเอดสและโรคตดตอทางเพศสมพนธได ตาม

เปาหมายของ UNAIDS และประเทศไทยในป ค.ศ.2030

6. เปำหมำยยตปญหำ

เอดสและโรคตดตอทำง

เพศสมพนธ

1. กำรเฝำระวงโรคซฟลส/คนหำกำรตดเชอเอชไอวในแรงงำนขำมชำต

- เจาะโลหตแรงงานขามชาต - สมภาษณพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธ - พฤตกรรมการใชถงยางอนามย

2. ท ำกำรวเครำะหทำง หองปฏบตกำร

1. Syphilis (RPR, TPHA) 2. HIV (Same day results) - screening (Determine HIV-1/2) ยนยนผลบวกดวย SD Bioline และ Double CheckGold

3. ทรำบปจจยเสยง/วำงแผน ปองกนควบคมโรคพฤตกรรมเสยง ส ำรวจแหลงแพรในพนท - วเคราะหผลการศกษาหาความสมพนธของการตดเชอ

- สมส ารวจแหลงแพรโรค/ลด พฤตกรรมเสยง สงเสรมการใชถงยางอนามย 100%

- ขอเสนอแนะเชงนโยบาย

4. ด ำเนนกำรปองกนควบคม/

ใหกำรรกษำ

- สงตอรกษา HIV ท HIV care center - ใหยาแกผปวยโรคซฟลส -ตดตามผลการรกษา/เจาะเลอดซ า -จายถงยางอนามย สอนวธการ ใชทถกตอง -ประสานหนวยงานใหสขศกษา

5. ลดภำระโรคซฟลสและกำรตด

เชอเอชไอวในแรงงำนขำมชำต

- ลดการแพรระบาดโรคซฟลสและเอดสในประเทศไทย

- ลดภาระในการรกษาพยาบาลแรงงานขามชาต

6

บทท 2 แนวคด ทฤษฎ และงำนวจยทเกยวของ

2.1 ควำมรเรองโรคเอดสและซฟลส(18)

2.1.1. เอชไอว/เอดส

เอชไอวและเอดสเปนหนงในสาเหตหลกของการเสยชวตทวโลก และยงเปนโรคทคกคามมนษยชาตท

รายแรงทสดโรคหนงในปจจบนน องคการอนามยโลก ไดเปดเผยขอมลวาในป 2015 มประชากรตดเชอเอชไอวหรอ

เอดสจ านวน 36.7 ลานคนทวโลก

เอชไอวและเอดสคออะไร

โรคเอดสเปนระยะสดทายของการตดเชอเอชไอวเอชไอวซงยอมาจากค าวา human immunodeficiency virus

เปนเชอไวรส ในขณะทโรคเอดสหรอ acquired immune deficiency syndrome คอกลมอาการของโรคทเกด

จากการตดเชอเอชไอวซงเกดขนเมอระบบภมคมกนของรางกายถกเชอไวรสท าลายจนรางกายของผปวยไมสามารถ

ตอสกบเชอโรคทงหลายทเขาสรางกายไดผตดเชอเอชไอวอาจไมพฒนาอาการจนเปนผปวยโรคเอดสเตมขน

ผลกระทบของเอชไอวและเอดสทมตอรำงกำยมนษย

เมอรางกายตดเชอเอชไอว เชอเอชไอวจะโจมตระบบภมคมกนของรางกาย ท าใหระบบภมคมกนของ

รางกายออนแอลงจนไมสามารถตอสกบเชอโรคทเขาสรางกายได จนในทสดเชอไวรสจะโจมตรางกายทงหมด

เปาหมายของเอชไอวคอการท าลายเซลลทมหนาทตอสกบเชอโรคและการตดเชอไวรสตางๆ เซลลนมชอวา CD4

(หรอเซลล T-helper) เปนเซลลเมดเลอดขาวทมความส าคญตอการท างานของระบบภมคมกนของรางกาย เอชไอว

ท าใหระบบภมคมกนรางกายของผตดเชอออนแอลงจนท าใหเกดโรคตางๆไดงายในขณะทคนทมระบบภมคมกน

รางกายทแขงแรงจะสามารถตอสกบเชอโรคเหลานไดดกวาความชาเรวของการด าเนนโรคและผลกระทบทเชอเอช

ไอวมตอรางกายขนอยกบผตดเชอแตละคน ปจจยหลายอยางเชน สขภาพและอาย รวมถงความชาเรวในการไดรบ

การรกษา ลวนเปนปจจยทมผลตอการด าเนนโรคทงสน คนบางคนสามารถตดเชอเอชไอวนานหลายปโดยไมม

อาการของโรคเอดส ปจจยทอาจท าใหการตดเชอเอชไอวพฒนาเปนอาการของโรคเอดสรวดเรวขนนน ยงคงรวมถง

ปจจยทางกรรมพนธ การมอายมากขน ภาวะโภชนาการไมด หรอตดเชอรวมกบโรคอน เชน ตบอกเสบซหรอวณโรค

กำรตดเชอเอชไอว

คนสามารถตดเชอเอชไอวโดยการสมผสกบเลอด น าอสจ ของเหลวจากชองคลอด หรอแมแตน านมแม

สาเหตการแพรเชอสวนใหญมาจากการมเพศสมพนธและการใชเขมฉดยารวมกน หรอสงผานจากแมสลกระหวาง

การตงครรภ ดงนนจงเปนเรองส าคญทคนควรมเพศสมพนธอยางปลอดภยและหลกเลยงการสมผสกบเขมฉดยาท

ไมไดผานการฆาเชอโรค ไมวาจะระหวางการไปพบแพทยหรอการใชเพอนนทนาการ ยงมความเขาใจผดเกยวกบ

สาเหตของการตดเชอเอชไอว ไมวาจะเปนการตดเชอเอชไอวจากการจบมอทกทาย การกอด การจบ การจาม การ

7

ใชหองน ารวมกน การใชภาชนะและชอนสอมรวมกนหรอการสมผสในรปแบบอนๆทไมท าใหตดเชอเอชไอว การท า

กจกรรมทกลาวมาน ไมสามารถท าใหตดเชอเอชไอวได

กำรตดเชอเอชไอว 3 ระยะ

ระยะเฉยบพลน (Acute HIV Infectious) เปนระยะแรกของการตดเชอเอชไอว เกดขนระหวาง 2-4

สปดาหหลงจากตดเชอ ในระยะนผตดเชอจ านวนมากจะเรมมอาการคลายเปนไขหวดใหญ เชน มไข เจบคอ ตอม

น าเหลองโต ปวดเมอยตามรางกาย มผนและปวดหว อาการเหลานเรยกวา acute retroviral syndrome หรอ

ARS เกดขนจากการทรางกายตอบสนองตอการตดเชอเอชไอว ในระยะน เชอไวรสจะเพมจ านวนอยางมากใน

รางกาย ท าใหเซลล CD4 ในรางกายลดจ านวนลงอยางรวดเรว เปนระยะทมความเสยงสงมากทผตดเชอจะ

แพรกระจายไวรสไปยงผอน ดงนนจงจ าเปนตองปองกนการแพรกระจายของเชอเอชไอว อยางไรกตาม หลงจาก

ระยะเฉยบพลน ระบบภมคมกนของรางกายจะคอยๆ ท าใหปรมาณของเชอไวรสอยในระดบคงท หรอเรยกวา viral

set point หมายความวาเชอไวรสมปรมาณทคงทในรางกายและปรมาณเซลล CD4 เรมเพมขนอกครงหนง แตจะ

ไมสงเทากบกอนตดเชอ

ระยะถดมาคอ ระยะสงบทำงคลนก (Clinical Latency Stage) เปนระยะทเชอไวรสอยในรางกายโดยไม

แสดงอาการใดๆ หรออยางมากทสดคอมอาการเพยงเลกนอย บางครงเรยกระยะนวา ระยะตดเชอเรอรง (chronic

HIV infection) หรอ ระยะตดเชอโดยไมมอาการ (asymptomatic HIV infection) ในระยะนไวรสจะเพมปรมาณ

มากขนในระดบต า และมกจะใชเวลานานถง 10 ป แตส าหรบผตดเชอบางคนอาจใชเวลานอยกวานน

ระยะสดทายคอ ระยะโรคเอดส (AIDS) เปนระยะทการตดเชอเอชไอวไดพฒนาเปนโรคเอดส ระบบ

ภมคมกนทแขงแรงมปรมาณเซลล CD4 อยระหวาง 500ถง 1,600 เซลล/มล. ในขณะทผปวยโรคเอดสม CD4 ต า

กวา 200 เมอ ถงจดนระบบภมคมกนไดถกท าลายอยางรนแรงจนผปวยมอาการตดเชอฉวยโอกาส (opportunistic

infections) ซงเกดจากเชอโรคทไมกอใหเกดโรคในคนทมระบบภมคมกนทแขงแรง แตจะท าใหเกดโรคกบผท

ระบบภมคมกนออนแอ แตไมวาผตดเชอมปรมาณ CD4 เทาใดกตาม หากมอาการตดเชอฉวยโอกาสอยางใดอยาง

หนงหรอมากกวาถอวาผตดเชอนนเปนโรคเอดส

อำกำรของโรคเอดส

อาการของโรคเอดสมดงน - ปอดอกเสบ - สญเสยความจ า อาการซมเศราและอาการทางระบบประสาทอนๆ - ทองเสยเรอรงนานกวาหนงสปดาห - เหนอยผดปกต - อาการไขทกลบมาเปนซ าๆ เหงอออกตอนกลางคน - น าหนกลดอยางรวดเรว - มผนตามผวหนง ในชองปาก จมกและเปลอกตา - แผลทรมฝปาก อวยวะเพศและทวารหนก - อาการบวมทตอมน าเหลองบรเวณคอ รกแรและขาหนบ

8

อาการของโรคเอดสอาจเปนอาการของโรคอนทไมใชโรคเอดสกได

ดงนนวธการทดทสดทจะรวาตดเชอเอชไอวหรอไม ควรท าการตรวจเลอดหาเชอเอชไอว (HIV test)

9

กำรรกษำกำรตดเชอเอชไอวและโรคเอดส

ในปจจบนยงไมมวธการรกษาการตดเชอเอชไอวและโรคเอดสใหหายขาดได แตมยาหลายชนดทชวยรกษา

อาการตดเชอเอชไอว มยารกษาอาการตดเชอเอชไอวและโรคเอดสทไดรบการรบรองมากกกวา 25 ชนด เรยกวา

ยาตานรโทรไวรส (antiretroviral drugs หรอเรยกยอวา ARV) ซงท าหนาทยบยงหรอตานการแบงตวของเชอ เอช

ไอว รวมถงชวยลดความเสยงในการแพรกระจายโรคสคนอน การรกษาอาการตดเชอเอชไอวประกอบดวยการใชยา

ตานไวรสในกลม ARV หลายชนดรวมกนเพอตอสกบการตดเชอ หรอเรยกวา Antiretroviral therapy (ART)

วธการนเปนการรกษาโรคโดยการควบคมไวรสไมใหขยายพนธ ท าใหผตดเชอมชวตทยนยาวขน นอกจากนยงชวย

ลดความเสยงในการแพรกระจายเชอสคนอน ในปจจบนวงการแพทยแนะน าใหผตดเชอเอชไอวทกคนรบการรกษา

ดวย ยา ARV

หากกงวลวาตวเองอาจตดเชอเอชไอวภายในระยะเวลา 72 ชวโมง (3 วน) สามารถใชยา ARV หลงสมผส

โรค (post-exposure prophylaxis หรอชอยอวา PEP) เพอลดโอกาสในการตดเชอ ผมความเสยงในการตดเชอ

จ าเปนตองไดรบยาใหเรวทสดภายในเวลา 3 วนหลงจากสมผสเชอเอชไอวเพอใหการปองกนมประสทธผล

นอกจากน ยา ARV สามารถใชปองกนการตดเชอเอชไอวกอนสมผสโรค (Pre-exposure prophylaxis

หรอชอยอวา PrEP) ใชในผไมมเชอเอชไอวแตมความเสยงตอการตดเชอเอชไอวสง และตองการปองกนการตดเชอ

เอชไอว ผมความเสยงในการตดเชอตองรบประทานยาทกวนเพอลดความเสยงในการตดเชอ

ท ำไมจงจ ำเปนตองท ำกำรตรวจเลอดหำเชอเอชไอว

ไมวาดวยเหตผลใดกตาม หากกงวลเพยงเลกนอยวา อาจตดเชอเอชไอวควรท าการตรวจเลอด เปนวธการ

ทรวดเรวและงายดายและมบรการฟรในหลายๆ แหงตามสทธ วธการเดยวทจะรวาตดเชอเอชไอวหรอไมคอการ

ตรวจเลอดเพอหาเชอเอชไอว การตรวจเลอดแตเนนๆ ชวยลดความกงวลใจและท าใหไดรบการดแลรกษาทถกตอง

หากตดเชอเอชไอว การไดรบการวนจฉยแตเรมแรกท าใหสามารถดแลสขภาพของตวเองและคครองรวมถงคนอนท

หวงใย ถงแมผลเลอดจะบงชวา มการตดเชอ การไดรวาตวเองมการตดเชอจะท าใหสามารถดแลรกษาสขภาพของ

ตวเองและใชชวตอยางเหมาะสม

การตรวจหาการตดเชอเอชไอวตามหลกสากลตองกระท าภายใตแนวคดการคมครองสทธมนษยชน โดยทมหลกการทยดปฏบตในเรองนคอ “5 C” ไดแก 1. Consent หมายถง ผรบบรการตองยนยอมดวยความสมครใจในการตรวจซงตองมการเซนใบยนยอม

เปนลายลกษณอกษรหรอทางวาจา

2. Confidentiality หมายถง ผใหบรการตองมมาตรการในการปองกนการเปดเผยผลการตรวจหาการตดเชอเอชไอวของผมารบบรการไปยงบคคลทไมเกยวของ

3. Counseling หมายถง ผรบบรการตองไดรบการใหค าปรกษากอนและหลงการตรวจเสมอโดยผใหบรการทผานการอบรม

10

4. Correct test result หมายถง ผใหบรการรองจดใหมบรการตาง ๆ เพอใหแนใจวาผลการตรวจหาการตดเชอเอชไอวทออกไปนนมความถกตอง แมนย า

5. Connection to care หมายถง ผใหบรการตองมมาตรการหรอแนวทางในการสงตอผทตดเชอเอชไอวไปยงหนวยงานทใหการดแลรกษาผตดเชอและผปวยเอดส

เทคนคทใชในกำรตรวจหำแอนตบอดตอเชอเอชไอว

ชดตรวจรนแรกๆ จะใชแอนตเจนบรสทธทเตรยมจาก viral lysate หรอ recombinant protein หรอ เปปไทดสงเคราะห การทดสอบเรมใชครงแรก ป พ.ศ. 2528 ซงตรวจหาแอนตบอดตอ HIV-1 เพยงอยางเดยว ตอมา หลงพบ HIV-2 แมจะมปฏกรยาขามกลมกบ HIV-1 แตกจบ HIV-2 ไมไดทงหมด จงมการเพมแอนตเจนทจ าเพาะ ตอ HIV-2 เชน gp36 ท าใหเพมโอกาสการตรวจพบผตดเชอเอชไอวไดมากขน โดยเฉพาะ ในถนทม HIV-2 ตอมาชดตรวจไดพฒนาใชทงแอนตเจน HIV-1/HIV-2 และเมอพบ HIV-1 group O จงไดเพม แอนตเจน group O ในชดตรวจบางราย

ตวอยางทใชในการทดสอบการตดเชอส าหรบแอนตบอดจ าเพาะ (anti-HIV) โดยทวไปใชสวน น าเหลอง ไดแก ซรมหรอพลาสมา อยางไรกตามอาจใชเลอดครบสวน (whole blood) นาจากชองปาก (oral fluid) ปสสาวะ (urine) น าไขสนหลง (CSF) เลอดจากศพ (cadaveric blood) และหยดเลอดแหง (dried spot blood) โดยควรใชชดทดสอบทไดผานการรบรองตอตวอยางตรวจดงกลาวแลว เทานน

ชดตรวจคดกรองทางภมคมกนวทยา ส าหรบ anti-HIV ไดมการพฒนามาแลว 4 รน คอ

1) รนแรก (first generation) จะใชหลกการ indirect enzyme immunoassay (EIA) โดยการใช viral lysate เปนแอนตเจนทเคลอบบน solid phase เพอตรวจหาแอนตบอดในตวอยางตรวจ จากนนตรวจตดตามโดย anti-human IgG conjugate

2) รนท 2 (second generation) ใชหลกการเดยวกนแตใชแอนตเจนเปน recombinant protein หรอ เปปไทดสงเคราะห

3) รนท 3 (third generation) ในปจจบน ยงใชทดสอบอย หลกการเปน double antigen sandwich EIA โดย ใชแอนตเจนเคลอบบน solid phase และใชตรวจตดตาม ดวย antigen conjugate ซงหลกการนสามารถตรวจจบไดทง anti-HIV ชนด IgG และ IgM ท าใหมความไวในการตรวจ ระยะ Seroconversion ไดดขน โดยทวไป มความไว 10-15 วนภายหลงตรวจพบเชอ (HIV RNA)

4) รนท 4 (fourth generation) ไดมการพฒนาโดยการเพมการทดสอบแอนตเจน p24 รวมดวยท าใหตรวจไดทงแอนตเจนและแอนตบอดในเวลาเดยวกน ซงเปนการทดสอบทมความไวสง ให ผลบวก 5-10 วนภายหลงการตรวจพบไวรส (HIV RNA) ท าใหสามารถตรวจจบผตดเชอเอชไอวในระยะแรก (early infection หรอชวง Seroconversion)

11

กลวธและวตถประสงคของกำรตรวจหำกำรตดเชอเอชไอว

ใน ป พ.ศ. 2540 องคการอนามยโลก (UNAIDS and WHO) ไดแนะน ากลวธ (strategy) หรอ ล าดบ

ขนตอนการทดสอบ anti-HIV ดวยชดตรวจกรองใหเหมาะกบงานซงสามารถลดคาใชจายทใชในการทดสอบเพอ

ท านายความแมนย าของผลบวกและผลลบใหไดคาสง และไดประสทธผลอยางถกตอง โดยขนกบวตถประสงคของ

การตรวจ (objective) และความชกของโรค (prevalence of infection) โดยตงตน ดวยชดตรวจแรกเปน anti-

HIV แบงออก เปน 3 กลวธส าหรบการวนจฉยในรายบคคลดงตารางท 1.

ตารางท 1. กลวธการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการทางการแพทย

กลวธท 1 (Strategy I)

กลวธท 2 (Strategy II)

กลวธท 3 (Strategy III)

1. ใชชดตรวจเพยงชดเดยว 2. ใชวนจฉยการตดเชอในกลม ประชากรทมความชกของการตดเชอมากกวารอยละ 30และมอาการโรคสมพนธกบโรคเอดส 3. ใชตดตามเฝาระวงสถานการณ การตดเชอในกลมประชากรทม ความชกของการตดเชอเอชไอว มากกวารอยละ 10 โดยไมมการ แจงผล 4. ใชตรวจคดกรองเลอดบรจาค และการบรจาคอวยวะในทก อตราความชกของการตดเชอ 5. ใชในการปองการการตดเชอ จากแมสลกโดยตรวจคดกรอง หญงตงครรภทมาคลอดฉกเฉน และไมมผลการตรวจการตดเชอ ฯ ในชวงฝากครรภมาแสดง

1. ใชชดตรวจ 2 ชดตรวจ* 2. ใชวนจฉยการตดเชอในกลม 2.1 ประชากรทมความชกของการ ตดเชอนอยกวาหรอเทากบ รอยละ 30 และมอาการของโรค 2.2 ประชากรทมความชกของการ ตดเชอมากกวารอยละ 10 และไม มอาการของโรคเอดส 3. ใชตดตามสถานการณการตดเชอในกลมประชากรทมความชกของ การตดเชอเอชไอวนอยกวาหรอเทากบ รอยละ 10 โดยไมม การแจงผล

1. ใชชดตรวจ 3 ชดตรวจ* 2.ใชวนจฉยการตดเชอ ในกลม ประชากรทมความชก ของการตดเชอนอยกวาหรอเทากบ รอยละ 10 และ ไมมอาการของโรคเอดส

*ชดตรวจเสรมทมความแตกตาง/หลากหลายของแอนตเจนกบชดตรวจแรก

ดงนนวตถประสงคของการตรวจหาการตดเชอเอชไอวนน จะเปนเกณฑในการบงชวาจะใชกลวธใดในการ

ตรวจทางหองปฏบตการทางการแพทย โดยทองคการอนามยโลกไดแบวตถประสงคส าหรบการตรวจหาการตดเชอ

12

ไว 3 วตถประสงคหลก คอ การตรวจวนจฉย การตรวจคดกรองเลอดบรจาค และการตรวจเพอการตรวจเฝาระวง

ทางระบาดวทยา โดย ในแตละวตถประสงคมรายละเอยดดงน

กำรตรวจเพอวนจฉยกำรตดเชอเอชไอว

การตรวจเพอวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการทางการแพทยมวตถประสงคเพอพสจนยนยน

วาบคคลทมอาการแสดงและอาการปวยทเขากบการตดเชอเอชไอวมการตดเชอจรง และตรวจหาสภาวะ การตด

เชอเอชไอวในบคคลทอาจสมผสหรอรบเชอมากอน แตยงไมแสดงอาการ ใน ปจจบนวธการรกษาผตดเชอเอชไอวม

ประสทธภาพสงจงมความจ าเปนตองตรวจหาผทตดเชอ เพอใหการดแลรกษาโดยเรว และยงชวยลดการแพร

กระจายเชอเอชไอว เชน การมพฤตกรรมทางเพศทปลอดภย การใชถงยางอนามย หรอการลดจ านวนคนอนเปนตน

ในหญงตงครรภทตดเชอเอชไอวจะไดรบการดแลรกษาทเหมาะสม ซงชวยลดอตราการถายทอดเชอจากแมไปส

ทารกได และในกรณของผทสมผสกบเลอดตดเชอเอชไอวเนองจากอบตเหตทางการแพทย การตรวจหาการ ตดเชอ

ตงแตแรกมความส าคญอยางยงเพราะการใหยาตานไวรสตงแตแรกแกผทสมผสเชอชวยลดการถายทอดเชอได

การตรวจหาการตดเชอเอชไอวในผทมอาการระยะเฉยบพลนจะตองอาศยทงการตรวจหาแอนตบอด

จ าเพาะรวมกบการตรวจหาสวนประกอบของเชอ เชน สารพนธกรรมหรอแอนตเจนของไวรส ทงนเนองจาก การตด

เชอเอชไอวตวบงชตางๆ (different HIV markers) จะปรากฏในระยะเวลาทแตกตางกนหลงตดเชอเอชไอว

การเลอกวธการตรวจเบองตน เพอตรวจหาการตดเชอเอชไอวจะตองเขาใจถง การเปลยนแปลงแบบพลวต

ของเชอไวรสในรางกายการตอบสนองของภมคมกนของรางกาย และคณลกษณะ ของวธตรวจทใช โดยปกต

แอนตบอดตอเอชไอวจะสรางขนในเวลาไมกสปดาหหลงการตดเชอแตเวลาทแนนอนจะขนกบหลายปจจยซงรวม

ทงตวผทตดเชอเองและคณลกษณะของเชอไวรส วธการตรวจหาแอนตบดทใชในปจจบนจะเรมตรวจพบแอนตบอด

ไดเรวมากขนกวาเดม ภายใน 2-3 สปดาห หลงการตดเชอเอชไอว แตผตด เชอบางรายกอาจใหผลลบไดนานหลาย

เดอน สวนใหญสามารถตรวจพบอารเอนเอของเชอเอชไอว (HIV RNA) ไดในชวง 5-10 วนหลงการตดเชอและพบ

ไดกอนแอนตบอดในเวลา 1-2 สปดาห การตรวจหา HIV RNA ในผทสงสยวาตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลนซงให

ผลลบของแอนตบอดจะมประโยชนในการแยกผตดเชอเอชไอวทอยระยะเฉยบพลน อยางไรกตามอาจมระยะท

ตรวจไมพบตวบงชการตดเชอเอชไอวใดๆ ดงนน ผทอยในกลมเสยงสง เมอตรวจไมพบตวบงชการตดเชอเอชไอว

ใดๆ จงตองตรวจซ าภายใน 2-4 สปดาห

วธตรวจเบองตน (initial tests) หรอแตกอนเรยกวา วธตรวจคดกรอง (screening tests) ส าหรบ

ตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอว เปนวธการทมความส าคญและมประสทธภาพสงในการตรวจหาการตดเชอเอช

ไอวในรายบคคล วธตรวจเบองตนทใชอยในปจจบนเปนวธทมความไวและความจ าเพาะสงมาก แตกไมได

หมายความวาจะไมเกดปญหาผลบวกปลอมและผลลบปลอมเลย เนองจากผทตดเชอเอชไอวอาจอยในระยะทยงไม

พบแอนตบอด (window period) อาจท าใหไมพบปฏกรยา (nonreactive) นอกจากนตวอยางสงตรวจ บางราย

13

อาจมสารทรบกวนตอการทดสอบไดท าใหเกดผล biological false positive หรอมความผดพลาด ทางเทคนคการ

ตรวจท าใหเกดผล technical false positive จงอาจใหผลไมถกตองเมอตรวจไดผลวา เกดปฏกรยา (reactive)

ท าใหการวนจฉยผทไมตดเชอผดพลาดได ดงนน การใชวธตรวจเบองตนจงตองเลอกวธตรวจอยางรอบคอบ

ส าหรบใชตรวจอยางเหมาะสม

ชดตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวทไดรบอนญาตใหจ าหนายไดในประเทศไทย ตองขนทะเบยนและผาน

การประเมนคณภาพตามเกณฑทก าหนดโดยคณะกรรมการอาหารและยาและกรมวทยาศาสตรการแพทย โดยชด

ตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวรายบคคล ตองมความไว (sensitivity) ไมต ากวา รอยละ 99.5 และม ความจ าเพาะ

(specificity) ไมต ากวา รอยละ 99 จะเหนไดวาชดตรวจดงกลาวมความไวและความจ าเพาะทสงมาก แตในการ

ตรวจวนจฉยผตดเชอเอชไอวกไมควรทจะใชชดตรวจเพยงชนดเดยวในการตรวจวนจฉย เพราะคาท านายความ

แมนย าของผลการตรวจเปนบวกในผตดเชอเอชไอว (positive predictive value, PPV) จะมคาต าเมออตราความ

ชกของการตดเชอเอชไอว (HIV prevalence) ในประชากรมคาต า

ในการค านวณคา ความไว (sensitivity) และความจ าเพาะ (specificity) ของวธตรวจวนจฉยการตด เชอ

เอชไอว คาท านายความแมนย าของผลการตรวจเปนบวกเพอตรวจผตดเชอเอชไอว (positive predictive value,

PPV) และ คาท านายความแมนย าของผลการตรวจเปนลบ เพอตรวจหาผทไมตดเชอเอชไอว (negative

predictive value, NPV) เพอใหไดคา PPV สงสดส าหรบการตรวจในกลมประชากรไทยทมความชกของการตดเชอ

เอชไอวต า กวา รอยละ 1 จงจ าเปนตองใชชดตรวจเสรมอก 2 ชดตรวจเพอใหคา PPV มคามากกวา รอยละ 99.99

แมวาวธการตรวจแอนตบอดตอเชอเอชไอวในซรมหรอพลาสมาจะเปนวธตรวจเบองตนทใชแพรหลาย

มากทสด แตในปจจบนมวธตรวจอนๆ ทน ามาใชได ไดแก วธตรวจแอนตเจน p24 อยางเดยว วธตรวจ แอนตเจน

p24 รวมกบแอนตบอดจ าเพาะ วธตรวจสารพนธกรรมของเชอ (viral RNA และ proviral DNA)

ตวอยางทใชตรวจอาจมหลายชนด เชน เลอดจากหลอดเลอดด า เลอดจากปลายนว ของเหลวจากชองปาก

และ ปสสาวะ เปนตน การเลอกใชตวอยาง สงตรวจชนดใดจะขนกบวธการทสามารถใชตรวจได

แนวทำงกำรตรวจหำกำรตดเชอเอชไอว

กระทรวงสาธารณสขโดยกรมควบคมโรคไดออกแนวทางส าหรบตรวจหาการตดเชอเอชไอว รายบคคล

มาตงแตป พ.ศ. 2538 โดยมการปรบปรงเพมเตมมาเปนระยะ ครงลาสดเมอ ป พ.ศ. 2557 ไดยดกลวธการตรวจ

แบบท 3 จากค าแนะน าโดย UNAIDS และองคการอนามยโลกซงใชชดตรวจคดกรอง 3 ชด ตรวจเพอวนจฉยการตด

เชอเอชไอว โดยก าหนดใหเลอกชดตรวจกรองแรกใหมความไวทสด อาจใชเปน EIA หรอ simple/rapid assay ใน

กรณตวอยางตรวจทไมพบแอนตบอดตอเอชไอวดวยชดตรวจแรก สามารถรายงานผลเปนลบไดเลย แตในกรณ

ตวอยางตรวจทพบแอนตบอดตอเชอเอชไอวและใหผลสอดคลองตรงกนทง 3 ชดตรวจทมความหลากหลายของ

แอนตเจนทดสอบ สามารถรายงานเปนผลบวกได เนองจาก ตองการใหคาท านายผลบวกมคาสงทสดเนองจาก

14

ความชกของการตดเชอเอชไอวในประเทศไทยอย ในระดบต า พรอมทงมการแนะน าการตรวจสอบความถกตอง

ของตวอยางตรวจวาไมมการสลบกนในทกขนตอน หากไมมนใจควรเจาะเลอดตรวจซ าครงท 2 โดยใชชดทดสอบ

เดมในการตรวจสอบความถกตอง อยางนอย 1 วธ แตในกรณทไดผลการทดสอบไมสอดคลองกนในทางปฏบตให

ทดสอบซ าทงสองวธกอนดวยตวอยางเดม ถายงไดผลการทดสอบเชนเดม จงรายงานผลเปน สรปไมได

(inconclusive) และแนะน าเจาะเลอดตรวจ ซ าหลง 2 สปดาหและตดตามจนครบ 1 เดอน เพอบงชผลบวกหรอ

ผลบวกปลอม

ในปจจบนมชดทดสอบไดทงแอนตเจนและ/หรอแอนตบอดตตอเอชไอวในเวลาเดยวกนไดถกน ามาใชใน

งานบรการทางการแพทยอยางแพรหลายเพมมากขน เพอเปนการเพมความไวในการคนหาผทเพงตดเชอในระยะ

เรมแรกเนองจากสามารถทดสอบแอนตเจนและ/หรอแอนตบอดตอเอชไอวไดพรอมกน ดงนน แนวทางหอง

ปฏบตการทางการแพทยทใชชดตรวจชนดนเปนชดตรวจแรกของล าดบการทดสอบ หากผลการทดสอบโดยชด

ตรวจอนไมสอดคลองกนแนะน าใหตอบผลเปน สรปไมได inconclusive) โดยแนะน าใหเจาะเลอดตรวจซ า หลง

2-4 สปดาหหรอสงตวอยางตรวจเพมเตมดวยวธการอนๆ เชน เทคนค NAT หรอ neutralization p24 assay เพอ

ตดตามในชวงระยะแฝงส าหรบผตดเชอรายใหม

สวนการทดสอบดวยชดตรวจกรองวธเดยว ซงอาจเปน EIA หรอ simple/ rapid assay ใชในกรณทตอง

การผลดวนมากหรอในกรณฉกเฉน ถาผลการทดสอบไมเกดปฏกรยา (non-reactive) รายงานผลเปน anti-HIV

negative และถาเกดปฏกรยารายงานผลการตรวจแอนตบอดเปน reactive เทานน และตองด าเนนการทดสอบ

ตามแนวทางปฏบตเพอวนจฉยการตดเชอเอชไอวรายบคคลตอไป

15

หมายเหต

(1) A1, A2 และ A3 หมายถง ชดทดสอบตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอว ชนดท 1, 2 และ 3 ตามล าดบ

ทมแอนตเจนทตางชนดกน โดยชดทดสอบท 1 ตองมความไวมากกวาชดทดสอบท 2 และ 3 และชดทดสอบ ท 2

และ 3 ตองมความจ าเพาะสงขน

(2) ในกรณผลบวกใหรายงานผลตรวจใหกบผเกยวของและตรวจสอบหากพบวาเปนผตดเชอรายใหมหรอ

ตรวจเปนครงแรก (newly diagnosed) ควรแนะน าใหเจาะเลอดตวอยางท 2 เพอยนยนตวบคคลโดยตรวจ ดวยชด

ทดสอบเดม อยางนอย 1 วธ

(3) การรายงานผลตรวจเปน สรปผลไมได inconclusive) ใหตดตามตรวจซ าภายหลง 2-4 สปดาห โดย

ทดสอบใหมตามล าดบขนตอน A1, A2 และ A3 เชนเดม หากยงไดผลสรปผลไมไดเหมอนเดมภายหลง 1 เดอนให

รายงานผลลบและปรกษาผเชยวชาญ

อยางไรกตามผใหค าปรกษา เนนเรองการปองกนการแพรเชอแกผอนอยางเครงครดดวย

(4) ในกรณทชดตรวจแรกทเลอกใชเปนชดตรวจชนดทตรวจไดทงแอนตเจนและหรอแอนตบอดในเวลา

เดยวกนและชดตรวจท 2 หรอ 3 เปนชดตรวจทตรวจไดเฉพาะแอนตบอดอยางเดยว และผลการตรวจเปน สรปผล

ไมได ใหด าเนนการเจาะเลอดตรวจซ าในเวลา 2 สปดาหตอมา และถาเปนไปไดควรสงตวอยาง ตรวจเพมเตมดวย

วธการอนๆ เชน NAT หรอ neutralization p24 assay เพอตดตามในชวงระยะแฝง

16

ปจจบนองคกรระหวางชาต (WHO, CDC) ไดมการปรบปรงแนวทางการตรวจวนจฉยการตดเชอ เอชไอว

ทางหองปฏบตการเพอใหคนหาการตดเชอไดเรวมากขน และสามารถตรวจจบไดในระยะเวลาสนลง โดยแนะน าให

ใชชดตรวจ HIV Ag/Ab combination immunoassay เปนชดตรวจกรองเบองตน ในกรณทตรวจพบปฏกรยาจะ

ท าการทดสอบตอดวยชดตรวจ anti-HIV อก 2 วธ ตามล าดบขนตอนดงแผนภมท 4. ผลการทดสอบทไมสอดคลอง

กน แนะน าใหตรวจตดตาม anti-HIV ในระยะเวลา 2-4 สปดาหตอมา หรอท าการทดสอบเพมเตมดวย HIV-1 RNA

qualitative NAT หรอ HIV p24 Ag รวมกบ neutralization HIV Ag assay เพอสนบสนนผลการทดสอบท

เกดปฏกรยา

ในกรณทใชชดตรวจกรองเบองตน เปน HIV Ag/Ab ผลบวกของการตดเชอเอชไอว อาจแปลผลไดจากการ

ตรวจพบ anti-HIV หรอการตรวจพบสวนประกอบของ เชอ (HIV genome หรอ HIV p24 Ag ) ส าหรบประเทศ

ไทย แนวทางปฏบตนยงไมไดถกประกาศใหใชเปนแนวทางแหงชาต แตเปนแนวทางทชวยในการแกปญหาผลการ

ตรวจทขดแยงโดยผประกอบวชาชพทมประสบการณดานการตรวจหาการตดเชอเอชไอว

17

หมายเหต การใชแนวทางดงแผนภมท 4. มขอควรระวง ดงน (1) NAT หมายถง DNA PCR หรอ Qualitative RNA (2) วตถประสงคการใชงานของชดตรวจ qualitative PCR ทยงไมไดขนทะเบยนกบส านกงานอาหารและ

ยา (ประเทศไทย) เพอใชส าหรบการวนจฉยโรค การประยกตใชในกรณน ควรไดรบการ validate อยางเหมาะสม โดย หองปฏบตการทท าการตรวจ

วธการรายงานผล Anti-HIV เพอการตรวจหาการตดเชอเอชไอว 1. ผลการตรวจและรายงาน ตาง ๆ ตองรกษาไวเปนความลบ 2. วธการรายงาน

2.1 รายงานผลเปนลบ (anti-HIV negative) เมอผลการตรวจโดยชดตรวจแรกเปนไมมปฏกรยา (Non-reactive)

2.2 รายงานผลเปนบวก (anti-HIV positive) เมอผลการตรวจทง 3 ชดตรวจในการทดสอบโดย หองปฏบตการเดยวกน ใหผลมปฏกรยา (reactive) ตรงกน

2.3 รายงานผลเปนสรปผลไมได inconclusive) - เมอผลการตรวจขดแยงกนในชดตรวจ 2 หรอ 3 ทตรวจเฉพาะแอนตบอดอยางเดยว (HIV Ab) ในการ

ทดสอบโดยหองปฏบตการเดยวกน และใหตดตามผมารบบรการมาเจาะเลอดตรวจซ าในเวลา 2-4 สปดาห ถาผล

ยงคงเปนเชนเดม เมอตรวจท 1 เดอน ใหสรปวาผลเปนลบ

- แตถาผลขดแยงกนในกรณเรมจากชดตรวจททดสอบไดทงแอนตเจนและ/หรอแอนตบอดใน เวลา

เดยวกน (HIV Ag/Ab) เปนชดแรก และไดผลเหมอนเดมหลงจากทดสอบซ าแลว ใหตดตามผมารบบรการ มาเจาะ

เลอดตรวจซ าในเวลา 2 สปดาห ถาไดผลขดแยงเหมอนเดม พจารณาตอบเปนผลลบได (เกณฑของ CRL 2011

และเกณฑ WHO 2015)

อยางไรกตามจากแนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย แนะน าใหตดตาม

จนครบระยะเวลา 1 เดอน

ขอควรระวงของกำรใช HIV Ag/Ab

ชดตรวจ HIV Ag/Ab มความไวตรวจหาผตดเชอไดเรวขน ขณะเดยวกนความจ าเพาะในผทไมตดเชอ ก

อาจพบไดนอยกวาชดตรวจ HIV Ab เพยงอยางเดยว ขอควรระวงในการน าชดตรวจ HIV Ag/Ab มาใชดงตอไปน

1. กรณทดสอบในทารกแรกคลอดทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว ในทารกทไมตดเชออาจตรวจ พบ

ปญหาผลบวกปลอมดวยชดตรวจ HIV Ag/Ab โดยเกดปฏกรยาในทารกอายนอยกวา 24 เดอน

2. ระยะแรกเรมของการตดเชอ จะเรมพบ HIV p24 Ag ระยะสนๆในกระแสเลอด แลวอาจลดลง กอน

ตรวจพบ anti-HIV ดงนนการทดสอบดวยชดตรวจ HIV Ag/Ab อาจพบผลบวกในชวงแรกแลวหายไป ตอนท

แอนตเจนลดลง ตอมาตรวจพบปฏกรยาไดใหมเมอมการสราง anti-HIV ตามมา ซงถอวาเปนชองวาง (second

window period) ของการตรวจไมพบทง HIV p24 Ag และ anti-HIV

18

2.1.2. ซฟลส

ซฟลส (Syphilis) เปนโรคตดตอทางเพศสมพนธทเกดจากการตดเชอแบคทเรย ท าใหเกดผนหรอแผล

ตามผวหนง และอาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนรายแรงขนหากไมรกษา

อำกำรของซฟลส

โรคซฟลสแบงอาการออกไดเปน 4 ระยะ

ระยะท 1 (Early/Primary Syphilis) จะเกดแผลขนาดเลกบรเวณทไดรบเชอ กนขอบแผลมลกษณะเรยบและแขงทเรยกวา แผลรมแขง (Chancre) โดยเฉพาะตามอวยวะเพศและรมฝปากหลงการไดรบเชอประมาณ 3 สปดาห แตกอาจพบอาการไดในชวง 10-90 วน มกไมมอาการเจบปวดและจะคอย ๆ หายไปไดเองภายใน 6 สปดาหแมไมไดรบการรกษา

ระยะท 2 (secondary syphilis) เกดตามหลงระยะปฐมภมประมาณ 4-10 สปดาห(หลงจากเกดแผลรมแขง) มเชอปรมาณสงแพรไปทวรางกาย และสงผลกระทบตอหลาย ๆ อวยวะ อาการส าคญคอมผนขนบนผวหนงตามรางกายแบบ diffuse macular rash และฝามอและฝาเทาแบบ target like lesions ตอมน าเหลองโตทว ๆ อาจมผมรวงเปนหยอม ๆ ได อาจพบแผลสเทาขอบนนในเยอบผว เชนในชองปาก เรยกวา mucous patch อาจพบผนนนขนาดใหญ สเทา หรอขาว บรเวณทมความชนและอน เชนรกแร ขาหนบ และอวยวะสบพนธภายนอกได เรยกวา condyloma lata และจะมไข ปวดเมอยตามรางกาย เบออาหาร ปวดศรษะ ปวดตามขอได สามารถพบความผดปกตใน CSF ไดและ 1-2% พบอาการเยอหมสมองอกเสบได อาการสามารถหายไดเองแมไมไดรบการรกษา อาจพบผนเปน ๆ หาย ๆ ไดในชวง 1 ปแรก

3. ซฟลสระยะแฝง (latent syphilis) เปนระยะทตอจากระยะปฐมภม และทตยภม โดยไมไดรกษา จะไมมอาการแสดง แตสามารถตรวจพบไดจากการตรวจเลอด แบงเปน 2 ระยะ

3.1 ระยะแฝงชวงตน (Early latent syphilis) คอไมมอาการ และมประวตไดรบเชอมานอยกวา 1 ป

3.2 ระยะแฝงชวงปลาย (Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คอไมมอาการ และมประวตไดรบเชอมากกวา 1 ป หรอไมทราบเวลาทแนนอนในการตดเชอ ในระยะแฝงชวงปลายจะไมถายทอดเชอทางเพศสมพนธ แตในสตรตงครรภสามารถถายทอดเชอไปยงทารกได การวนจฉยควรเจาะตรวจน าไขสนหลงดวยเพอใหแนใจวาไมม neurosyphilis ซอนอย และควรตรวจภาพรงสทรวงอก เพอใหแนใจวาไมม aortitis หรอ aneurysm

4. ซฟลสตตยภม (tertiary or late syphilis) พบนอยในสตรตงครรภ พบหลงจากระยะปฐมภม ประมาณ 3-10 ป หรออาจชากวาน ในระยะนจะตรวจพบรอยโรคทผวหนง เยอบ กระดก ขอตอ เอน กลามเนอ ตบ มาม รอยโรคทผวหนงและเยอบ เรยกวา Gumma คอม tissue necrosis ตรงกลาง เปน granular material ลอมรอบดวยชนของ granulation tissue ซงดานนอกสดเปน fibrous tissue มการท าลายของระบบประสาท (neurosyphilis) และระบบหวใจหลอดเลอด(vascular syphilis) และอวยวะอนๆ หากผปวยไมไดรบการรกษาทถกตองจะท าใหโรคพฒนามาจนถงระยะสดทายทกอใหเกดความผดปกตและภาวะแทรกซอนทหวใจ สมอง เสนประสาท หรออวยวะหลายสวนของรางกายเมอเชอไปอยในบรเวณนน ซงจะน าไปสโรคตาง ๆ เชน อมพาต ตาบอด ภาวะสมองเสอม หหนวก ไรสมรรถภาพทางเพศ โรคหวใจ เสยสต และมความเสยงตอการเสยชวตได

19

สำเหตของซฟลส

โรคซฟลสเกดจากการตดเชอแบคทเรยทชอวา ทรปโปนมา พลลดม (Treponema Pallidum) จากการสมผสถกเชอโดยตรงจากแผลของผปวย โดยเฉพาะในระหวางการมเพศสมพนธทมกสมเสยงกบการตดเชอไดมากทสด จงมกถกจดเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ นอกจากนการใชเขมฉดยารวมกบผอน การรบเลอดจากผอน รวมไปถงหญงตงครรภทมเชอสามารถสงผานเชอไปยงทารกในครรภไดเชนกน

กำรวนจฉยซฟลส

ใชการตรวจทางหองปฏบตการ รวมกบประวตและการตรวจรางกาย

1.ตรวจหาเชอ Treponema pallidum น าน าเหลองจากแผลไปสองดวยกลอง dark field microscope

การทดสอบแอนตบอดทไมจ าเพาะ (nontreponemal test) ไดแก Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มความจ าเพาะต า แตใชในการคดกรองและตดตามผลการรกษา บอกคาเปน titer โดยทวไปในระยะทตยภมคามกจะมากกวา 1:32

2. การทดสอบแอนตบอดทจ าเพาะ (treponemal test) ไดแก fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum (MHA-TP) หรอ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใชในการทดสอบเพอยนยนการวนจฉย ใหผลบวกไดนานหลงการรกษาแลว จงไมใชในการตดตามการรกษา

สามารถประยกตใชการทดสอบแอนตบอดทไมจ าเพาะและจ าเพาะเพอชวยในการวนจฉย โดยแบงเปน traditional screening algorithm และ reverse screening algorithm ดงน

รปท 5. Traditional Screening algorithm

20

รปท 6. Reverse Screening Algorithm

การตรวจน าไขสนหลง เพอวนจฉยซฟลสระบบประสาท (neurosyphilis) จะพบ CSF-VDRL เปน reactive และ WBC count ≥ 20 cell/mm3 แนะน าใหท าทกรายทเปนมามากกวา 1 ป (late latent syphilis) ทมอาการทางระบบประสาทเชน ความบกพรองทางสายตาและการไดยน ตรวจพบ titer จากการทดสอบทไมจ าเพาะมากกวา 1:32 ตรวจพบ gumma aortitis หรอ iritis มการตดเชอ HIV และไดรบการรกษาดวยยาอน ๆ ทไมใช penicillin

ตามค าแนะน าของ CDC 2015 สตรตงครรภทกรายตองไดรบการตรวจคดกรองซฟลส ในครงแรกทมาฝากครรภ และในรายทมความเสยงสงตอการตดเชอซฟลส หรออาศยในพนททพบการตดเชอซฟลสมากตองตรวจอกครงในชวงตนไตรมาสท 3 (อายครรภประมาณ 28 สปดาห) และตรวจอกครงขณะคลอดบตร

กำรรกษำ

ซฟลสชวงตน(Early infectious stage) ไดแก ซฟลสปฐมภม ทตยภม และ ระยะแฝงชวงตน

ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดแลรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ พ.ศ. 2558

Benzathine penicillin G 2.4 ลานยนต IM ครงเดยว (ใหแบงฉดเขากลามเนอสะโพกขางละ 1.2 ลานยนต และอาจลดอาการปวดจากการฉด โดยผสมกบ 1% lidocaine ทไมม epinephrine จ านวน 0.5- 1ml)

กรณแพยา penicillin ใหรกษาดวย penicillin หลง desensitization

หรอให Ceftriaxone 1-2 gm IV หรอ IM วนละ 1 ครง นาน 10-14 วน

21

หรอให Erythromycin sterate 500 mg กนวนละ 4 ครง หลงอาหารนาน 14 วน

Erythromycin ใหผลการรกษาต า ผาน blood brain barrier และ placental barrier ไดไมด ทารกตองไดรบการตรวจเลอด และตดตามดแลรกษาอยางใกลชด (CDC 2015 ไมแนะน าใหใช erythromycin แลว)

ซฟลสชวงปลาย(Late infectious stage) ไดแก ซฟลสระยะแฝงชวงปลาย ซฟลสตตยภม ซฟลสระบบหวใจและหลอดเลอด ยกเวนซฟลสระบบประสาท

ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดแลรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ พ.ศ. 2558 Benzathine penicillin G รวม 7.2 ลานยนต, แบงให 3 ครง ครงละ 2.4 ลานยนต IM หางกนครงละ 1

สปดาห กรณแพยา penicillin ใหรกษาดวย penicillin หลง desensitization ซฟลสระบบประสาท(neurosyphilis) และซฟลสทเขาดวงตา(ocular syphilis/uveitis) ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดแลรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ พ.ศ. 2558 Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ลาน ยนต IV ทก 4 ชวโมง (18-24 ลานยนตตอวน) นาน 10 –

14 วน หรอใชต ารบรอง Procaine penicillin G 2.4 ลานยนต IM วนละครง รวมกบ Probenecid 500 mg รบประทานวนละ 4

ครง นาน 10–14 วน Ceftriaxone 2 gm IV หรอ IM วนละ 1 ครง นาน 10-14 วน (ขอมลการใชจ ากด ในสตรตงครรภ และน า

ใหใชวธ desensitization ในกรณทแพ penicillin) การรกษาผสมผสโรค ใหพจารณาตรวจทางหองปฏบตการในผสมผสโรคทกรายและท าการรกษาตาม

ระยะ ในผทสมผสโรคภายใน 90 วน กบผปวยซฟลสปฐมภม VDRL อาจใหผลลบได ควรรกษาโดยอนมานเอาวาตดเชอ

หลงจากไดรบการรกษาดวยยาใน 24 ชวโมง สามารถเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษาได เรยกวา Jarisch-Herxheimer reaction โดยเกดจากการหลงผลผลตในเซลลเชอทแตกออกจากการรกษาอยางรวดเรว ท าใหมอาการไข ปวดเมอยตว แสบรอนบรเวณแผล หนาแดง เหงอออก ความดนโลหตต า ได บางรายอนตรายถงขนเสยชวตได หากมอาการเกดขนสามารถรกษาตามอาการไดโดยใหยาแกปวดเชน aspirin, ibuprofen และยาลดไข ไดแก paracetamol ในสตรตงครรภอาจท าใหมการหดรดตวของมดลก และเกด fetal heart rate ผดปกต จ าเปนตองไดรบการตดตามอาการอยางเหมาะสม ซงสวนใหญอาการไมรนแรง

การตดตามผลหลงการรกษา

ใหตดตามท 6 และ 12 เดอน ระดบ titer ของ VDRL หรอ RPR ควรลดลงจากเดม 4 เทา หรอมากกวา แตในซฟลสระยะแฝงชวงปลาย อาจตองใชเวลา 12-24 เดอน หากระดบของ VDRL หรอ RPR titer ไมลดลงตามเกณฑ หรอม titer เพมขน 4 เทา(ตดตามคาทหลงรกษา 1 และ 3 เดอนรวมดวย) ถอวาการรกษาลมเหลว ควรรกษาซ า ดวย benzathine penicillin G 2.4 ลานยนต IM สปดาหละ 1 ครง นาน 3 สปดาห หากการรกษาลมเหลวควรเจาะ CSF มาตรวจเพอแยก neurosyphilis

กรณ neurosyphilis หลงรกษาแลวใหตรวจนบ WBC ใน CSF ทก 6 เดอน ถาไมลดลงใน 6 เดอน หรอไมปกตใน 2 ป ควรใหการรกษาใหม

22

2.2 ขอมลจงหวดพงงำ

ค ำขวญประจ ำจงหวดพงงำ แรหมนลาน บานกลางน า ถ างามตา ภผาแปลก แมกไมจาปน บรบรณดวยทรพยากร

วสยทศน ศนยกลางการทองเทยวเชงนเวศ เกษตรกรรรมยงยน สงคมแหงการเรยนร สคณภาพชวตทด

ขนำดและทตง จงหวดพงงา ตงอยทางภาคใตตอนบนชายฝงทะเลดานตะวนตก ตดกบทะเลอนดามน อยระหวาง

ละตจด ท 8 องศา 27 ลปดา 52.3 ฟลปดาเหนอกบเสนลองตจดท 98 องศา 32 ลปดาตะวนออก หางจากกรงเทพฯ

ประมาณ 788 กโลเมตร มพนททงหมด 4,170.97 ตารางกโลเมตร หรอประมาณ 2,606,803.125 ไร เปนอนดบ ท

9 ของภาคใต และเปนอนดบท 54 ของประเทศ

- พนทท าการเกษตร 1,806.122 ตารางกโลเมตร หรอประมาณ 1,128,824 ไร

- พนทปาไม 1,722.55 ตารางกโลเมตร หรอประมาณ 1,076,594 ไร

- เนอทอนๆ 642.227 ตารางกโลเมตร หรอประมาณ 401,392.625 ไร

อำณำเขตตดตอ

- ทศเหนอ ตดกบจงหวดระนองและจงหวดสราษฎรธาน

- ทศใต ตดกบจงหวดภเกตและทะเลอนดามน

- ทศตะวนออก ตดกบจงหวดสราษฎรธานและจงหวดกระบ

- ทศตะวนตก ตดกบทะเลอนดามนและมหาสมทรอนเดย

รำยงำนสถำนกำรณแรงงำนขำมชำต จงหวดพงงำ ณ ไตรมำสท 2/2558(19)

จ านวนแรงงานขามชาตทไดรบอนญาตท างานคงเหลอ ณ เดอนมถนายน 2558 จงหวดพงงามแรงงานขาม

ชาตทไดรบอนญาตท างาน รวมทงสน 22,705 คน ซงจ าแนกตามประเภทการเขาเมองของคนตางดาว พบวากลม

แรงงานทหลบหนเขาเมองทไดรบการผอนผนใหอยในราชอาณาจกรฯ และอนญาตท างานมมากกวาคนตางดาวเขา

เมองโดยถกตองตามก าหมาย โดยเปนแรงงานหลบหนเขาเมอง รอยละ 0.02 และเขาเมองโดยถกตองตามกฎหมาย

รอยละ 99.98

แรงงานทเขาเมองโดยถกตองตามกฎหมายสวนใหญเปนแรงงานในกลมทหลบหนเขาเมองทไดรบการผอน

ผนใหอยในราชอาณาจกรฯ และอนญาตท างาน ไดรบการพสจนสญชาต กลมประเภทชวคราวทวไป 783 คน (รอย

ละ 3.45 กลมมาตรา 12 สงเสรมลงทน (BOI) 42 คน (รอยละ0.19)

ส าหรบกลมแรงงานทหลบหนเขาเมองทไดรบการผอนผนใหอยในราชอาณาจกรฯทไดรบอนญาตให

ท างานไดตามมตคณะรฐมนตรนน เปนแรงงานทประเทศไทยอนญาตใหท างานเปนการชวคราวเพอทดแทนการ

ขาดแคลนแรงงานระดบลางในประเทศไทย โดยเปนชนกลมนอย 5 คน (รอยละ 0.02) และกลมแรงงานทไดรบ

อนญาตใหท างานไดตามมตคณะรฐมนตร 3 สญชาต คอ เมยนมาร ลาว และกมพชา 22,658 คน (รอยละ 99.79)

เมอพจารณารายสญชาต พบวาแรงงานทหลบหนเขาเมองฯทไดรบอนญาตใหท างานไดตามมตคณะรฐมนตร 3

สญชาต สวนใหญมสญชาตเมยนมาร รอยละ 99.56 รองลงมาไดแก สญชาตลาว รอยละ 0.38 และสญชาตกมพชา

รอยละ 0.05

23

รปท 7. แผนทจงหวดพงงา

24

รำยงำนสถำนกำรณแรงงำนขำมชำต จงหวดพงงำ ณ ไตรมำสท 2/2558(19)

จ านวนแรงงานขามชาตทไดรบอนญาตท างานคงเหลอ ณ เดอนมถนายน 2558 จงหวดพงงามแรงงานขาม

ชาตทไดรบอนญาตท างาน รวมทงสน 22,705 คน ซงจ าแนกตามประเภทการเขาเมองของคนตางดาว พบวากลม

แรงงานทหลบหนเขาเมองทไดรบการผอนผนใหอยในราชอาณาจกรฯ และอนญาตท างานมมากกวาคนตางดาวเขา

เมองโดยถกตองตามก าหมาย โดยเปนแรงงานหลบหนเขาเมอง รอยละ 0.02 และเขาเมองโดยถกตองตามกฎหมาย

รอยละ 99.98

แรงงานทเขาเมองโดยถกตองตามกฎหมายสวนใหญเปนแรงงานในกลมทหลบหนเขาเมองทไดรบการผอน

ผนใหอยในราชอาณาจกรฯ และอนญาตท างาน ไดรบการพสจนสญชาต กลมประเภทชวคราวทวไป 783 คน (รอย

ละ 3.45 กลมมาตรา 12 สงเสรมลงทน (BOI) 42 คน (รอยละ0.19)

ส าหรบกลมแรงงานทหลบหนเขาเมองทไดรบการผอนผนใหอยในราชอาณาจกรฯทไดรบอนญาตให

ท างานไดตามมตคณะรฐมนตรนน เปนแรงงานทประเทศไทยอนญาตใหท างานเปนการชวคราวเพอทดแทนการ

ขาดแคลนแรงงานระดบลางในประเทศไทย โดยเปนชนกลมนอย 5 คน (รอยละ 0.02) และกลมแรงงานทไดรบ

อนญาตใหท างานไดตามมตคณะรฐมนตร 3 สญชาต คอ เมยนมาร ลาว และกมพชา 22,658 คน (รอยละ 99.79)

เมอพจารณารายสญชาต พบวาแรงงานทหลบหนเขาเมองฯทไดรบอนญาตใหท างานไดตามมตคณะรฐมนตร 3

สญชาต สวนใหญมสญชาตเมยนมาร รอยละ 99.56 รองลงมาไดแก สญชาตลาว รอยละ 0.38 และสญชาตกมพชา

รอยละ 0.05

2.3 งำนวจยทเกยวของ

จากรายงานการเฝาระวงโรคตดตอทางเพศสมพนธและการตดเชอเอชไอวในแรงงานในประเทศไทย ป

พ.ศ.2559(20) พบวาพบโรคตดตอทางเพศสมพนธโดยเฉพาะซฟลสในประชากรไทยมอตราเพมมากขนมากกวา

คามธยฐาน 5 ป โดยกลมอายทพบสงอยในชวง 15-24 ป

บงอรและคณะ(21) ท าการเฝาระวงพฤตกรรมทางเพศทเสยงตอการตดเชอเอชไอวและโรคตดตอทางเพศ

สมพนธ ในกลมเปาหมาย 10 กลม ทมแรงงานขามชาตรวมดวย ในเขตกรงเทพมหานคร ในป พ.ศ.2545-2549

พบวา แนวโนมของการใชถงยางอนามยส าหรบ เพศสมพนธในครงลาสด พบวามแนวโนมลดลง การมเพศสมพนธ

กบหญงบรการทผานมามจ านวนนอยมาก แตมเพศสมพนธกบหญงอน ทรจกกนผวเผนตามแหลงสถานบนเทงมาก

ขน เนองดวยความเชอทวาหญงอนปลอดภยมากกวาหญงบรการทางเพศ แตในทางกลบกนอตราการใชถงยาง

อนามยกบหญงอนนอยกวาหญงบรการทางเพศมาก ซงในความเปนจรงการมเพศสมพนธ กบหญงบรการทางเพศ

หรอกบหญงอนๆ หรอ ผชายตางกมความเสยงทเทาๆ กนหากมเพศสมพนธทไมใชถงยางอนามย หรอใชถงยาง

อนามยทไมสม าเสมอและความเชอทวาหญงบรการทางเพศ เปนกลมทมความเสยงตอการตดเชอเอชไอว/ เอดส

เทานน นาจะเปนความเชอทท าใหบคคลนน ไมมความปลอดภยทเพยงพอ

25

ผลการศกษาของ CDC และผวจยอนๆ ในตางประเทศ(22-27) ผทปวยเปนโรคซฟลสท าใหตดเชอเอชไอว

มากกวาผทไมเปนโรคซฟลส เนองจากการมแผลซฟลสทอวยวะเพศหรอทวารหนกท าใหตดเชอเอชไอวสงขนจาก

การแพรเชอทางเพศสมพนธและจากมารดาสทารก(26) Solomon และคณะไดรายงานผลการศกษาผปวยซฟลส

จ านวน 2,499 ราย ทเขารวมการศกษาการปองกนการตดเชอเอชไอวดวยการใชยา Emtricitabine รวมกบ

Tenofovir (FTC/TDF) พบอบตการณการตดเชอเอชไอวในผปวยซฟลส เทากบ 8.00 รายตอ 100 person-years

ในขณะทผไมปวยเปนโรคซฟลสพบเพยง 2.8 รายตอ 100 person-years (Harzard ratio 2.6 : 95% CI: 1.6-4.4;

p<0.001) นอกจากน จากตดเชอรวมกนจะท าใหเกดโรคซฟลสรนแรงและการด าเนนโรคเรวมากขนท าใหเปนโรค

ซฟลสระบบประสาทสงขน ระดบภมตานทาน CD4 ต าแตระดบปรมาณไวรสเอชไอว (Viral load) เพมขนและคง

อยปรมาณทสงยาวนานขน ผปวยจงมโอกาสแพรเชอเอชไอวไดมากขน(27) การไดรบยาตานไวรสชวยลดความ

รนแรงของโรคซฟลส การรกษาซฟลสจะชวยใหการตดเชอเอชไอวนอยลงและการรกษาเอชไอวไดผลด(25-27)

26

บทท 3 วธด ำเนนกำรวจย

รปแบบกำรศกษำ: เปนการศกษาเชงพรรณนาภาคตดขวาง (Cross-Sectional Descriptive Study)

ประชำกรทศกษำ พนทและระยะเวลำทศกษำ : ประชากรทศกษาคอแรงงานขามชาต สญชาต ลาว กมพชา และเมยนมาร ทขนทะเบยนประกอบอาชพใน

อ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา ในระหวางป พ.ศ. 2559 - 2560 จ านวน 13,403 คน ศกษาน ารองในกลมตวอยาง 660 คน โดยมเกณฑการคดเลอกผจะเขารวมในการศกษา (Inclusion Criteria) มดงน

1. กลมแรงงานขามชาต ทจดทะเบยนเพอขอรบใบอนญาตท างานในอ าเภอตะกวปา จงหวดพงงาและ มอายระหวาง 15 - 50 ป กลมตวอยางทอายต ากวา 18 ป ตองไดรบการยนยอมจากผปกครองรวมดวย

2. พกอาศยอยในจงหวดพงงาไมนอยกวา 6 เดอน 3. ประกอบอาชพ 5 อาชพ ไดแก ประมง/ตอเนองประมง (ประมง) กรรมกรกอสราง (กรรมกร)

เกษตรกรรม แรงงานในเมอง/ครวเรอน (แรงงานครวเรอน) และพนกงานในโรงงานอตสาหกรรม 4. ยนยอมใหเกบขอมลและสมครใจยนยอมตรวจหาการตดเชอเอชไอว โดยลงนามในใบยนยอมใหตรวจ

เลอดหาการตดเชอเอชไอว 5.ทราบสถานภาพการตดเชอซฟลสจากผลการตรวจสขภาพ ในการขอขนทะเบยนประกอบอาชพใน

อ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา จากสถานบรการทขนทะเบยนแรงงาน กำรเลอกตวอยำงในกำรศกษำ: แรงงานกลมตวอยาง จ านวน 660 คน ทสมครใจยนยอมใหเจาะเลอด

จากปลายนว เพอตรวจหาการตดเชอเอชไอวแบบไดผลภายในวนเดยว (Same Day Results) เปนแรงงานจาก 2 กลม คอ กลมทตดเชอซฟลส (เลอกทกรายทสมครใจยนยอมตรวจ) และกลมไมตดเชอซฟลส (คดเลอกมาประมาณ 5 % ของจ านวนแรงงานของสถานประกอบกจการแตละแหงตามความสมครใจ ) กลมตวอยางทง 660 คน ไดรบการสมภาษณตามแบบสอบถามพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธ

กำรตรวจซฟลส ตรวจคดกรองโดยวธ RPR น าซรมหรอพลาสมา 50 ไมโครลตร หยดใสในแผนถาดหลมพลาสตก แลว

หยด RPR antigen 1 หยด ผสมใหเขากนแลวน าไปหมนผสม บน rotator 100 RPM นาน 8 นาท การอานผลดจากการตกตะกอนเปรยบเทยบกบ Negative และ Positive Control ในรายทใหผลบวก น าไปหา titer โดยเรมจาก undiluted, 1:1, 1:2, 1:4, 1:8,…………เรอยๆ ไปจนไมเกดปฏกรยาและน าไปตรวจยนยนดวยวธ TPPA ตอไป

รายทใหผล RPR และ TPPA reactive จงตดสนใหตดเชอซฟลส สวนรายทให RPR Reactive แต TPPA Non-reactive เปน False positive ซงอาจเกดจาก Biological False Positive ซงแพทยผท าการรกษาจะนดตรวจซ าเปนระยะ ขนกบพฤตกรรมเสยง

กำรตรวจหำกำรตดเชอเอชไอวแบบทราบผลภายในวนเดยว (Same Day Results) เปนการตรวจ แอนตบอดตอเชอเอชไอวเทานน • การตรวจมขนตอนทเหมาะสมและมการควบคมคณภาพทกขนตอน ของการท างาน

27

• ตรวจคดกรองกอนเปนขนแรก ถาใหผลลบ สามารถรายงานวา “ตรวจ ไมพบแอนตบอดตอเชอเอชไอว” แตถาพบวามปฏกรยาเกดขน ตอง ท าการตรวจยนยนเพมเตมดวยชดตรวจอก 2 ชนด และถาไดผลบวก ตรวจตรงกนกบวธแรก สามารถรายงานเปนผลบวกไดตามแนวทาง การตรวจการตดเชอเอชไอวระดบชาต

ทงนหากเปนรายทรผลบวก เปนครงแรก เมอมระบบ connect Referral System ควรมการเจาะเลอดท

สองใน HIV care Centre เพอยนยนวาไมผดคน

เครองมอทใชในกำรเกบรวบรวมขอมล:

1.แบบสอบถาม/สมภาษณ ประกอบดวย 3 สวนคอ

สวนท 1 ขอมลเกยวกบลกษณะประชากร

สวนท 2 ขอมลเกยวกบพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธทสมพนธกบการตดเชอ

เอชไอวและซฟลส

พฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธ ประกอบดวย พฤตกรรมเสยงทางเพศสมพนธในชวง 3 เดอนทผานมา การปวยและมคปวยดวยโรคตดตอทางเพศสมพนธ การมเพศสมพนธกบผขายบรการ การมคเพศสมพนธหลายคน การเปลยนคนอนใหม/มคคนใหม การใชถงยางอนามยเมอมเพศสมพนธครงลาสด

สวนท 3 ขอมลเกยวกบพฤตกรรมการใชถงยางอนามย

2.แบบเกบขอมลทางหองปฏบตการ ผลการตรวจซฟลสและการตดเชอเอชไอว

กำรเกบรวบรวมขอมล: เมอทราบผลการตรวจสขภาพและผลการตรวจหาการตดเชอซฟลสแลว ทมผวจยจะลงภาคสนามด าเนนการเชงรก ทมผวจยและเจาหนาทในพนทประกอบดวย ผวจย นกวชาการสาธารณสข เจาหนาทจากโรงพยาบาลตะกวปา ส านกงานสาธารณสขจงหวดพงงา ภาคเอกชน อาสาสมครตางชาต ท าหนาทลามและสมภาษณตามแบบสอบถามกบแรงงานกลมตวอยางทงหมด 660 คน จากนนเกบตวอยางเลอดเพอตรวจหาการตดเชอเอชไอวโดยแรงงานทสมครใจยนยอมตรวจจะลงนามในใบยนยอมใหตรวจเลอดหรอใหการยนยอมดวยวาจาโดยจะไดรบการใหค าปรกษากอนและหลงการตรวจจากเจาหนาททใหค าปรกษาโครงการวจยทเปนอาสาสมครตางชาต และ HIV Care Centre

กำรวเครำะหขอมลและสถตทใช: ขอมลทไดจะถกตรวจสอบความถกตองและบนทกในคอมพวเตอรโดย

ผวจย ในการวเคราะหขอมลใชสถตเชงพรรณนา (จ านวนและรอยละ) เพอใชอธบายคณลกษณะทวไปของประชากรทศกษา สวนสถตเชงอนมานการวเคราะหตวแปรเชงเดยว (Univariable Analysis) เพอน าเสนอคา Crude Odd Ratio (OR) และ 95% CI ทางสถตท p-value <0.05 ดวยโปรแกรม Stata 15/IC

28

ขอพจำรณำดำนจรยธรรมวจย : การศกษาครงนผ ศกษาไดรบการรบรองจรยธรรมการวจยจาก

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยส านกงานสาธารณสขจงหวดพงงา ขอมลท เกบไดถกบนทกในระบบ

คอมพวเตอร โดยผวจยแบบใชรหสไมสามารถเชอมโยงไปถงตวแรงงานได เอกสารในการศกษาทงหมดจะท าลาย

ทนทเมอเสรจสนโครงการหลงการน าเสนอผลการศกษาแลวภายใน 1 ป แรงงานทตดโรคซฟลสหรอโรคตดตอท

ตรวจพบจะไดรบการรกษาทนทในสถานบรการทแรงงานขนทะเบยน แรงงานทตดเชอเอชไอวจะไดรบการสงตอไป

ยงหนวยงาน HIV Care Centre ทแรงงานมสทธในการรกษาหรอตามความตองการของแรงงานโดยมอาสาสมคร

ตางชาต องคกรเอกชนเปนผประสานในการสงตว ดแลรกษา ตดตามการรกษากบหนวยบรการตามสทธแรงงาน/

ตามทแรงงานตองการ

29

บทท 4 ผลกำรศกษำ

แรงงานกลมตวอยางจ านวน 660 คนเปนแรงงานสญชาตเมยนมารทงหมด ตดเชอเอชไอว จ านวน 19 ราย (รอยละ 2.88) ขอมลทวไปของกลมตวอยาง (ตารางท 2) แบงเปนผตดเชอซฟลส 102 คน (รอยละ 15.45) ไมตดเชอซฟลส 558 คน (รอยละ 84.55) พบวา เปนเพศชาย 464 คน (รอยละ 70.30) เพศหญง 196 คน (รอยละ 29.70) เพศชายตดเชอเอชไอวรอยละ 3.66 ตดเชอมากกวาเพศหญง 3.69 เทา ( 95% CI: 0.84-16.12, p=0.08) ทตดเชอรอยละ 1.02 สถานะสมรสของแรงงานทสมรส/น าคมาดวย, แรงงานทเปนโสดและแรงงานทแยกกนอย/ไมน าคมา/หยา/หมาย มจ านวน 207 (31.36%), 314 (47.58%) และ 139 (20.06%) ตามล าดบ พบมการตดเชอเอชไอวในแรงงานทแยกกนอย/ไมน าคมา สงสดรอยละ 4.32 หรอเปน 3.07 เทา (95% CI: 0.75 - 12.48, p=0.12) รองลงมาเปนแรงงานทโสด ตดเชอเอชไอวรอยละ 3.18 หรอเปน 2.24 เทา (95% CI:0.61 - 8.23, p=0.23) เมอเทยบกบแรงงานทสมรสแลว/น าคมาดวย ทตดเชอรอยละ 1.45 ชวงอายของแรงงานในการศกษาน คอ 18 - 24, 25 - 34,และ 35 - 50 ป มจ านวนตวอยาง 134 (20.30 %), 314 (60.15 %) และ 129 (19.55 %) ตามล าดบ พบการตดเชอเอชไอวรอยละ 2.24, 3.27 และ 2.33 ตามล าดบ ไมพบความแตกตางของการตดเชอเอชไอวในแตละชวงอาย (p=0.46) โดยแรงงานทมอาย 25 - 34 ป และ 35 - 50 ป ตดเชอเอชไอวมากกวาอาย 18 - 25 ป คดเปน 1.48 เทา (95% CI: 0.41 - 5.27, p=0.55) และ 1.04 เทา (95% CI: 0.21 - 5.25, p=0.96) ตามล าดบ อาชพทรบจางในกลมเกษตรกรรม ประมง กอสราง และแรงงานครวเรอน มจ านวน 100 (15.15%), 220 (33.33%), 250 (37.88%) และ 50 (7.58%) ตามล าดบ ไมพบแรงงานในอาชพเกษตรกรรมตดเชอเอชไอวในกลมตวอยางทศกษาน แรงงานอาชพกลมประมงตดเชอเอชไอวสงสดคอ รอยละ 5.45 หรอเปน 2.83 เทา (95% CI: 0.34 - 22.26, p=0.32) เมอเทยบกบแรงงานในครวเรอนทตดเชอเอชไอวรอยละ 2.0 สวนแรงงานกอสรางตดเชอเอชไอวรอยละ 2.40 มากกวาแรงงานในครวเรอน 1.20 เทา (95% CI: 0.14 - 10.23, p=0.86)

การวเคราะหความสมพนธระหวางการตดเชอซฟลสและไมตดเชอซฟลสกบการตดเชอเอชไอว ในแรงงาน

ขามชาต กลมน (ตารางท 3) พบวา แรงงานทตดเชอซฟลสตดเชอเอชไอวรอยละ 5.88 มากกวาแรงงานทไมตดเชอ

ซฟลส 2.62 เทา (95% CI: 0.0.97 - 7.06, p=0.57) ความสมพนธระหวางพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทาง

เพศสมพนธกบการตดเชอเอชไอว พบมากสดคอ แรงงานทปวย/มประวตเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ (OR =

81.47, 95% CI: 10.77 - 616.40; p<0.0001) รองลงมาเปนแรงงานทไมใชถงยางอนามยในการมเพศสมพนธครง

ลาสดหรอถงยางอนามยแตก/รว (OR = 22.84, 95% CI: 3.03 - 172.43; p=0.0024) แรงงานทมคปวยดวย

โรคตดตอทางเพศสมพนธ (OR = 22.02, 95% CI: 6.32 - 76.73; p<0.0001) แรงงานทมคเพศสมพนธหลายคน

(OR = 4.36, 95% CI: 1.43 - 13.27; p=0.0096) แรงงานทมเพศสมพนธกบผขายบรการ (OR = 2.22, 95% CI:

0.88 - 5.60; p=0.09) และแรงงานทเปลยนคนอนใหม/มคคนใหม (OR = 1.24, 95% CI: 0.35 - 4.36; p=0.73)

ตามล าดบ

30

อตราการใชถงยางอนามยในแรงงานขามชาตในการศกษานเทากบรอยละ 54.10 (284/525) แรงงานท

ไมใชถงยางอนามยเมอมเพศสมพนธครงลาสดตดเชอเอชไอวรอยละ 7.47 มากกวากลมทใชถงยางอนามย 22.84

เทาทตดเชอรอยละ 0.35

พบการตดเชอเอชไอวในแรงงานผหญงทไมเปนโรคซฟลสแตมประวตปวยเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ จ านวน 2

คน หนงในสองอยระหวางการตงครรภตดเชอเอชไอวมาจากสามทเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ และมเพศสมพนธ

กบสามโดยไมใชถงยางอนามย

ตำรำงท 2. แสดงขอมลทวไปกบการตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาต อ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา ป พ.ศ. 2559 - 2560

จ ำนวน (รำย) ผตดเชอเอชไอว

(รอยละ)

OR (95%CI) p value

เพศ ชาย 464 17 (3.66) 3.69 (0.84-16.12) 0.08

หญง 196 2b (1.02) 1b

สถำนะสมรส โสด 314 10 (3.18) 2.24 (0.61-8.23) 0.23

แยกกนอย/ไมน าค

มา/หยา/หมาย

139 6 (4.32) 3.07 (0.75-12.48) 0.12

สมรส/น าคมาดวย 207 3 (1.45) 1b

อำย 35-50 129 3 (2.33) 1.04 (0.21-5.25) 0.96

25-34 397 13 (3.27) 1.48 (0.41-5.27) 0.55

18-24a 134 3 (2.24) 1b

อำชพทรบจำง เกษตร 100 0 (0)

ประมง 220 12 (5.45) 2.83 (0.34-22.26) 0.32

กอสราง 250 6 (2.40) 1.20 (0.14-10.23) 0.86

แรงงานครวเรอน 50 1 (2.00) 1b

a = กลมตวอยางทง 660 คน ไมมผทอายต ากวา 18 ป, 1b=กลมเปรยบเทยบ

31

ตำรำงท 3. แสดงความสมพนธระหวางการตดเชอซฟลสและพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธกบ การตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาต อ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา ป พ.ศ. 2559 - 2560

กำรตดเชอซฟลส/พฤตกรรมเสยง จ ำนวน (รำย)

ตดเชอเอชไอว (รอยละ)

OR (95%CI) p value

ตดเชอซฟลส ใช 102 6 (5.88) 2.62 (0.97 - 7.06) 0.057 ไมใช 558 13 (2.33) ปวย/มประวตเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ ใช 134 18 (13.43) 81.47(10.77 - 616.40) <0.0001 ไมใช 526 1 (0.19) มเพศสมพนธกบผขายบรการ ใช 256 11 (4.30) 2.22 (0.88 - 5.60) 0.09 ไมใช 404 8 (1.98) มคเพศสมพนธหลายคน ใช 312 15 (4.81) 4.36 (1.43 - 13.24) 0.0096 ไมใช 348 4 (1.15) เปลยนคนอนใหม/มคคนใหม ใช 87 3 (3.45) 1.24 (0.35 - 4.36) 0.73 ไมใช 573 16 (2.79) มคปวยดวยโรคตดตอทางเพศสมพนธ ใช 141 16 (11.35) 22.02 (6.32 - 76.73) <0.0001 ไมใช 519 3 (0.58) ไมใชถงยางอนามยในการมเพศสมพนธครงลาสดหรอถงยางอนามยแตก/รว

241 18 (7.47) 22.84 (3.03 - 172.43) 0.0024

ใชถงยางอนามยในการมเพศสมพนธครงลาสด 284 1 (0.35)

32

บทท 5 อภปรำยผล สรปผล และขอเสนอแนะเชงนโยบำย

การศกษานมวตถประสงค เพอหาความสมพนธระหวางการตดเชอซฟลสและพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธกบการตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาต อ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา ป พ.ศ. 2559 - 2560

ความสมพนธของการตดเชอซฟลสกบการตดเชอเอชไอวในการศกษาน พบวา การตดเชอซฟลสไมพบความสมพนธทมนยส าคญทางสถตกบการตดเชอเอชไอว (OR= 2.62, 95% CI: 0.97 - 7.06, p=0.57) ซงตางจากการศกษาทผานมา(15,24-27) อาจเนองมาจากกลมตวอยางแรงงานทตดเชอซฟลสทงหมดในการศกษานมจ านวนนอยไป การคดเลอกตวอยางมขอจ ากดจากการสมครใจเขารวมโครงการรวมดวย และระยะโรคซฟลสของแรงงานทตดเชอซฟลส จ านวน 102 ราย ไมใชซฟลสระยะแรกทมแผลในอวยวะเพศ หรอซฟลสระยะท 2 ทมผนขนตามรางกาย เปนซฟลสในระยะหลง ๆ ทตดเชอมานานแลวหรอเปนซฟลสทไมแสดงอาการ (Asymptomatic Syphilis หรอ Latent Syphilis) และอาจเปนซฟลสทเคยรกษาหายมาแลว เนองจากการมแผลทอวยวะเพศท าใหมการตดเชอเอชไอวมากขนทงทางเพศสมพนธและการแพรเชอจากมารดาสทารก (24) ดงนน อาจท าใหผลการศกษานมระดบความสมพนธต ากวาในการศกษาทผานมาทศกษาในกลมตวอยางเปน symptomatic syphilis (มแผลทอวยวะเพศหรอตามรางกาย)(24-27) จากการสมภาษณจากแบบสอบถามและการรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธของแรงงานกลมน จ านวน 134 ราย ทปวย/ มประวตปวยเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ พบเปนหนองใน 34 ราย หนองในเทยม 30 ราย ซฟลส 6 ราย (RPR > 1:16) เรมทอวยวะเพศ 10 ราย แผลรมออน 4 ราย หดหงอนไก 4 ราย กามโรคของตอมและทอน าเหลอง 2 ราย นอกนนเปนเชอราและพยาธในชองคลอด ดงนนโรคตดตอทางเพศสมพนธทนาจะมผลในการตดตอของแรงงานกลมน คอ หนองใน หนองในเทยม เรมทอวยวะเพศ และซฟลส

แตอยางไรกตาม ความชกโรคซฟลส (102/13,403 หรอ รอยละ 0.76) และความชกของการตดเชอเอชไอว (รอยละ 2.28) ในแรงงานขามชาตของการศกษานพบวาสงกวาประชากรทวไปทไมใชประชากรหลกหรอประชากรกลมเสยงในประเทศไทย (20-21) ทพบสถานการณโรคซฟลสสงสดในกลมอาย 15 - 24 ป ในประเทศไทย ป พ.ศ. 2560 เทากบ 20.2 รายตอแสนประชากร ในขณะทคามธยฐาน 5 ปยอนหลง เทากบ 7.8 รายตอแสนประชากร(20) ขอมลการเฝาระวงการตดเชอในกลมประชากรทวไป โดยการส ารวจในกลมหญงทมาฝากครรภ ในป พ.ศ. 2559 พบคามธยฐานการตดเชอเอชไอวรอยละ 0.53 เพมขนจากปทผานมา พ.ศ. 2558 ทพบการตดเชอรอยละ 0.47 โดยกลมอายทพบการตดเชอสงสด ไดแก กลมอายมากกวา 30 ปและล าดบครรภท 3 ขนไป สวนการตดเชอเอชไอวในชายไทย ใชขอมลการส ารวจชายทไดรบการตรวจคดเลอกทหารกองประจ าการ ผลดท 1 ป พ.ศ. 2559 พบการตดเชอรอยละ 0.57(20)

จากผลการศกษาการตดเชอเอชไอวกบพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธพบวาปจจยทม

ความสมพนธอยางมนยส าคญทางสถต ไดแก การปวย/มประวตเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ (OR = 81.47,

95% CI: 10.77 - 616.40; p<0.0001) การทไมใชถงยางอนามยในการมเพศสมพนธครงลาสดหรอถงยาง

อนาม ยแตก/ร ว (OR = 22.84, 95% CI: 3.03 - 172.43; p=0.0024) การม คป วยดวย โรคตดต อทาง

33

เพศสมพนธ (OR = 22.02, 95% CI: 6.32 - 76.73; p<0.0001) และการมคเพศสมพนธหลายคน (OR =

4.36, 95% CI: 1.43 - 13.27; p=0.0096) เปนปจจยเสยงกบการตดเชอเอชไอวเชนเดยวกบประชากรไทย(21)

และ รายงานการส ารวจของ CDC(22-23)

ส าหรบปจจยเสยงทไมมความสมพนธอยางมนยส าคญทางสถต ในการศกษานตางจากการศกษาท

ผานมา ไดแก การมเพศสมพนธกบผขายบรการ (OR = 2.22, 95% CI: 0.88 - 5.60; p=0.09) และการเปลยน

คนอนใหม/มคคนใหม (OR = 1.24, 95% CI: 0.35 - 4.36; p=0.73) เปนไปไดวาการมเพศสมพนธกบผขาย

บรการ แรงงานทท างานในอ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา มแรงงานบางกลมทเปนแรงงานเคลอนยายถนเทานน

ทมเพศสมพนธกบผขายบรการ เชน แรงงานประมง โดยแรงงานประมงทหลงจากกลบจากทะเลและขนฝง

มกจะมเพศสมพนธกบผขายบรการในสถานบรการ (ในเขตชมชนน าเคม ต.บางมวง, ทาเรอคระบร และรอยตอ

เขตทบละม) ซงหนวยงานของรฐและเอกชนมการตนตวใหความร จดหา/บรการถงยางอนามยไว ในการ

ปองกนการตดเชอ อตราการใชถงยางกบผขายบรการสงกวาการศกษาของบงอรและคณะ(21) ทเฝาระวงการ

ตดเชอเอชไอวและพฤตกรรมทสมพนธกบการตดเชอเอชไอว ป พ.ศ. 2558 ในแรงงานขามชาตใน

กรงเทพมหานคร พบวา มคามธยฐานการตดเชอเอชไอวเทากบรอยละ 0.33 แรงงานเคยตรวจเอชไอวและ

ทราบผลใน 12 เดอนทผานมาเพยงรอยละ 8.84 และคามธยฐาน (Median) ของการใชถงยางอนามย

เมอมเพศสมพนธในครงลาสดในแรงงานขามชาต ตงแตป พ.ศ. 2545 – 2558 เทากบรอยละ 31 ซงต ากวา

การศกษาในครงน ทมอตราการใชถงยางเทากบรอยละ 54.10 แตกอยในระดบต า ประกอบกบพฤตกรรม

เสยงทางเพศของแรงงานในกลมน เมอมคประจ าอยแลว จะมเพศสมพนธกบคนใกลชดหรอคนคนเคย โดยมค

เพศสมพนธหลายคน และไมนยมใชถงยางอนามยกบคเพศสมพนธเหลาน (จากแบบสมภาษณเชงคณภาพ)

มการบงชวาการระบาดของโรคตดตอทางเพศสมพนธ/ซฟลสและเอชไอวเรมเขามาสในสถาบน

ครอบครวของแรงงาน โดยพบแรงงานหญงตงครรภทมพฤตกรรมเสยงตดเชอเอชไอวมาจากสาม แสดงถง

ยงมแรงงานอกจ านวนหนงทไมทราบสถานภาพการตดเชอเอชไอวของตนเองและไมไดรบการรกษา การตดเชอ

ซฟลส/โรคตดตอทางเพศสมพนธ และการมพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธสามารถใชเปนปจจย

ชบงน าแรงงานเขาสระบบการคนหาการตดเชอเอชไอว โดยพบความชกของโรคซฟลสและการตดเชอเอชไอว

สงในกลมแรงงานประมง และแรงงานกอสราง แรงงานทเปนโสด ไมไดอยกบคสมรส แรงงานเมยนมารเหลาน

เปนกลมเปาหมายในการคนหาการตดเชอเอชไอวและโรคตดตอทางเพศสมพนธในจงหวดพงงา การมนโยบาย

เรงรดการด าเนนงานควบคมปองกนโรคโดยการคนหาเชงรก ตรวจวนจฉยดแลร กษาผตดเชอเอชไอวและ

โรคตดตอทางเพศสมพนธและคสมผส รณรงคเพอลดพฤตกรรมเสยงและสงเสรม สนบสนน การใชถงยาง

อนามยใหเพมขน จะท าใหสามารถปองกนควบคมโรคไดอยางมประสทธภาพ

จากการตดเชอเอชไอวในแรงงานขามชาตทปวยเปนโรคซฟลสและมพฤตกรรมเสยงมการตดเชอเอชไอวมากกวาแรงงาน ทไมเปนโรคซฟลส สามารถอธบายไดจากการศกษา Solomon(24) และ Reynolds

34

และคณะ(25) ทพบวาผทปวยเปนโรคซฟลสท าใหตดเชอเอชไอวมากกวาผทไมเปนโรคซฟลส เนองจากการมแผลซฟลสทอวยวะเพศหรอทวารหนกท าใหตดเชอเอชไอ วสงขนจากการแพรเชอทางเพศสมพนธและจากมารดาสทารก (26) Solomon และคณะไดรายงานผลการศกษาผปวยซฟลส จ านวน 2,499 ราย ทเขารวมการศกษาการปองกนการตดเชอเอชไอวดวยการใชยา Emtricitabine รวมกบ Tenofovir (FTC/TDF) พบอบตการณการตดเชอเอชไอวในผปวยซฟลส เทากบ 8.00 รายตอ 100 person-years ในขณะทผไมปวยเปนโรคซฟลสพบเพยง 2.8 รายตอ 100 person-years (Harzard ratio 2.6 : 95% CI: 1.6-4.4; p<0.001) นอกจากน จากตดเชอรวมกนจะท าใหเกดโรคซฟลสรนแรงและการด าเนนโรคเรวมากขนท าใหเปนโรคซฟลสระบบประสาทสงขน ระดบภมตานทาน CD4 ต าแตระดบปรมาณไวรสเอชไอว (Viral load) เพมขนและคงอยปรมาณทสงยาวนานขน ผปวยจงมโอกาสแพรเชอเอชไอวไดมากขน (27) การไดรบยาตานไวรสชวยลดความรนแรงของโรคซฟลส โดยไปเพมระดบภมตานทานเพมจ านวน CD4 การรกษาโรคซฟลสในผปวยเอชไอว/เอดสจะใชยาเพนซลลนในรปยาฉดโดยเปนมาตรฐานในการรกษาเหมอนคนทวไป ซงการรกษาคเพศสมพนธจ าเปนตองปฏบตควบคกนกบการรกษาผปวยเพอการปองกนควบคมโรคเนองจากเชอซฟลสและเอชไอวสามารถตดตอจากคนสคนโดยการสมผสโดยตรงจากแผลทอวยวะเพศ ชองคลอด ทวารหนก รมฝปากและในชองปาก ดงนน คเพศสมพนธของผปวยซฟลสโดยเฉพาะในผปวยซฟลสในระยะท 1, 2 และระยะแฝงตอนตน ๆ ตองไดรบการตรวจประเมนอาการ การตรวจคดกรองโรคซฟลสทางหองปฏบตการ การรกษาและตดตามอาการ รวมถงตรวจหาการตดเชอเอชไอวดวย ในผทไมเปนโรคซฟลสแตมพฤตกรรมเสยงทางเพศสมพนธกเชนกน ควรไดรบการตรวจคดกรองหาการตดเชอเอชไอวเพอการควบคมการแพรระบาดของโรคและเรงรดการยตปญหาเอดสและโรคตดตอทางเพศสมพนธไดรวดเรวและมประสทธภาพ

ผปวยทกรายทมโรคตดตอทางเพศสมพนธ/ซฟลส ควรไดรบการตรวจเชอเอชไอวและผปวยทตดเชอ

เอชไอวทกคนควรไดรบการตรวจคดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธและซฟลสอยางสม าเสมอ โรคตดตอทาง

เพศสมพนธอาจชวยเพมการแพรกระจายของเชออน ๆ ซงอาจเปนผลมาจากการเพมขนของแผลทอวยวะเพศ

การตรวจหาและรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ/ซฟลสจงสามารถชวยลดการแพรเชอเอชไอวได

ขอเสนอแนะเชงนโยบำย

ปญหาการตดเชอเอชไอวและโรคตดตอทางเพศสมพนธ ในแรงงานขามชาตทท างานในอ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา ใน ป พ.ศ. 2559 - 2560 เปนปญหาทพบในกลมแรงงานเมยนมาร ซงเปนแรงงานสวนใหญ (รอยละ 98) แรงงานทเปนกลมเสยงสง คอ แรงงานกลมกจการประมง (ในเขตชมชนน าเคม ต.บางมวง, ทาเรอคระบร และรอยตอเขตทบละม) และแรงงานกอสราง (ในเขตเขาหลก) สญญาณชบงวาแรงงานคนใดอาจจะตดเชอเอชไอว โรคตดตอทางเพศสมพนธ/ซฟลสทแพรโรคได คอ การปวยเปนโรคตดตอทางเพศ สมพนธหรอมประวตปวยในชวง 3 เดอนทผานมา การมคเพศสมพนธปวยโรคตดตอทางเพศสมพนธ การมพฤตกรรมทางเพศทไมปลอดภยโดยมคนอนหลายคน การไมใชถงยางอนามยทกครง ทมเพศสมพนธและ การใชบรการกบผขายบรการทางเพศ โดยไมปองกน แรงงานเหลานควรไดรบการตรวจหาการตดเชอเอชไอว

35

การคนหาผปวย/ผตดเชอ/คสมผส การด าเนนการปองกนควบคมโรคแบบตงรบอยางเดยวในโรงพยาบาลหรอสถานบรการของรฐอยางเดยวอาจไมเพยงพอ ไมมประสทธภาพและประสทธผลทจะยตปญหาเอดสและโรคตดตอทางเพศสมพนธในแรงงานขามชาตกลมน เนองจากแรงงานมการเคลอนยายตลอดเวลาและมขอจ ากดในการเขาถงบรการ การรวมมอกบพนททงภาคเอกชน ภาครฐ องคกรสวนทองถน องคกรเอกชน/อาสาสมครตางชาต ในการรวมด าเนนการเชงรก เชน การจดบรการสขภาพทเขาถงงายและเปนมตร การใหบรการถงยางอนามย การตรวจรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ และการตรวจหาเชอเอชไอว โดยไมคดมลคาหรอคดในราคาทถก เชน mobile clinic/mobile laboratory ตามเวลาทแรงงานสะดวกและสามารถใชบรการไดเพอเพมโอกาสการเขาถง ตรวจหา รกษาและคงสถานภาพการไมตดเชอหรอไมสามารถแพรเชอไดตลอดไป ตามนโยบาย RRTTR (Reach–Recruit-Test–Treat–Retain) เปนการด าเนนกจกรรมทจะเปนปจจยแหงความส าเรจในการยตปญหาโรคได

การใหบรการปองกนเอชไอว และดแลรกษาผตดเชอเอชไอวส าหรบประชากรแรงงานขามชาต ควร

จะตองพฒนาระบบสขภาพทงระบบรวมถงผตดตาม เชน การปรบปรงระบบ ประกนสขภาพใหเหมาะสมกบสทธประโยชน และรายไดของแรงงานขามชาต เพราะแรงงานเหลานชวยสรางมลคาทางเศรษฐกจใหแกประเทศไทย ในกลมแรงงานขามชาตทมความเปราะบางสง ไดแก เยาวชน หญงตงครรภ ชาวประมง หญงบรการขามชาต และชายนกเทยว ในพนทมความชกของการตดเชอสงควรสงเสรมกจกรรมทปรบเปลยนพฤตกรรมเสยง สงเสรมสขภาพและการเขาถงบรการ

จากผลการศกษาทพบอตราการใชถงยางอนามย ในแรงงานเมยนมาร โดยเฉพาะกลมประมงในพนทเขตชมชนน า

เคมซงมแหลงขายบรการทางเพศทมทงชาวตางชาตและคนไทยแอบแฝงอยเปนจ านวนมาก มอตราคอนขางต า (รอยละ 54.10) การสรางระบบการกระจายและเขาถงถงยางอนามยไดโดยงาย เพอเพมอตราการใชถงยางอนามยใหสงขน การคนหา การใหสขศกษาในปองกนการตดเชอในแรงงานทมคเพศสมพนธหลายคนใหใชถงยางอนามยทกครงทมเพศสมพนธ

การเพมโอกาสการเขาถงการตรวจวนจฉย การดแลรกษา และจดใหมกจกรรมเขาถงบรการโดยงาย โดยอาศยอาสาสมครตางชาตในการพาเขาถงกลมแรงงานขามชาตทเปนกลมทเขาถงไดยาก จะชวยลดอบตการณโรคไดเรวยงขน

ในสวนการบรการเชงรบ เชน การตรวจสขภาพแรงงานทขนทะเบยนท างานควรใชแบบคดกรองประเมนพฤตกรรมเสยงดานโรคตดตอทางเพศสมพนธ หรอพบแรงงานท เปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ ควรแนะน า/สงตอ เพอตรวจหาการตดเชอเอชไอวจะเพมโอกาสการคนหาผตดเชอและน ามาสการรกษามากขน ท าใหการยตปญหาเอดส เกดประสทธภาพ ประสทธผล และความคมคาในการด าเนนงานมากยงขน

36

เอกสำรอำงอง

1) ส านกโรคเอดส วณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. นโยบายการปองกนการตดเชอเอชไอว ป 2561. นนทบร . ส านกโรคเอดส วณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข; 2561.

2) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Syphilis—CDC Fact Sheet (Detailed) [Internet]. [cited: 2017 June 22]. Available from: http://www.cdc.gov/std/syphilis/stdfact-syphilis-detailed.htm

3) Centers for Disease Control and Prevention. 2016 Sexually Transmitted Diseases Surveillance [Internet]. [cited: 2017 June 22]. Available from: https://www.cdc.gov/std/stats16/syphilis.htm

4) Bowen V, Su J, Torrone E, Kidd S, Weinstock H. Increase in incidence of congenital syphilis—United States, 2012–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64:1241-5.

5) ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข . สรปรายงานการเฝาระวงโรคตดตอทางเพศสมพนธ รง .506 ประจ าป 2556. นนทบร : ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข; 2557.

6) ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข . สรปรายงานการเฝาระวงโรคตดตอทางเพศสมพนธ รง .506 ประจ าป 2560. นนทบร : ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข; 2561.

7) Richens J. Sexually transmitted infections and HIV among travelers: A review. Travel Medicine and Infectious Disease, 2006; 4: 184 - 95.

8) จไรรตน รตนเลศนาว, พรเลศ จตตประทม, อภษฎา รศม. อบตการณของโรคซฟลสและการตดเชอเอชไอวในแรงงานตางดาว อ าเภอตะกวปา จงหวดพงงาในป 2547. การสมมนาระบาดวทยาแหงชาตครงท 18 (เครอขายระบาดวทยาทวไทยเฝาระวงภยทวประเทศ); 25-27 พ.ค. 2548; โรงแรมมราเคลแกรนดคอนเวนชน. กรงเทพฯ: กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข; 2548. หนา 176 - 177.

9) ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข . ระบบเฝาระวงการตดเชอเอชไอว (HIV sero-surveillance). นนทบร: กระทรวงสาธารณสข; 2559

10) ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. สรปสถานการณผปวยเอดสและการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป พ.ศ. 2558 [อนเทอรเนต]. 2559. [สบคนเมอวนท 22 ม.ย. 2561]. แหลงขอมล: http://www.boe.moph.go.th/files/report/20151126_87903337.

11) อดม ไกรฤทธชย, เดอนเพญ พงพระเกยรต, กฤษณา อาษายศ, กญญา บญทองโท. ความชกของโรคตดเชอในแรงงานตางดาวทมาตรวจสขภาพทโรงพยาบาลราชวถ. วารสารสาธารณสข 2555; 21: 704 - 11

37

12) อภษฎา รศม, จไรรตน รตนเลศนาว. ความชกและปจจยเสยงในการตดเชอเอชไอวและซฟลสในแรงงานขามชาตในอ าเภอตะกวปา จงหวดพงงา. ประชมสรปผลการศกษาวจย; วนท 20 กรกฎาคม 2561; โรงพยาบาลตะกวปา,อ าเภอตะกวปา. พงงา; 2561. หนา1 - 12.

13) ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.รายงานสถานการณตดเชอเอชไอวในกลมแรงงานขามชาตประเทศไทย พ.ศ. 2555. [อนเทอรเนต]. 2557. [สบคนเมอวนท 22 ม.ย. 2561]. แหลงขอมล: http://www.boe.moph.go.th/aids/Downloads/book/2557/Final_report_migrant_2555.pdf

14) Reynolds SJ, Risbud AR, Shepherd ME, Rompalo Am, Ghate MV, Godbole SV, et al. High rates of syphilis among STI patients are contributing to the spread of HIV-1 in India. Sex Transm Infect 2006; 82: 121 - 6.

15) องคณา เจรญวฒนาโชคชย. สถานการณโรคตดตอทางเพศสมพนธ ความเชอมโยงของเอดสกบ STI และปญหาทพบจากการลงด าเนนการในพนท. [อนเทอรเนต]. [สบคนเมอ วนท 22 ม.ย. 2561]. แหลงขอมล: http://aidssti.ddc.moph.go.th/contents/download/213.

16) UNAIDS. 2016 – 2021 Strategy. On The Fast-Track to end AIDS [Internet]. [cited: 2017 June 22nd]. Available from: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/ 20151027_ UNAIDS_PCB37_15_18_EN_rev1.pdf

17) ส านกงานแรงงานระหวางประเทศ. มาตรฐานแรงงานระหวางประเทศวาดวยสทธแรงงานขามชาต. [อนเทอรเนต]. [สบคนเมอ วนท 22 ม.ย. 2561]. แหลงขอมล:http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@asia/@ro-bangkok/documents/publication/wcms_bk_pb_187_th.pdf

18) ส านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการดแลรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ พ.ศ. 2558. กรงเทพฯ: ส านกพมพอกษรกราฟฟคแอนดดไซน; 2558

19) แรงงานจงหวดพงงา. รายงานสถานการณแรงงานขามชาต จงหวดพงงา มถนายน 2558. [อนเทอรเนต]. [สบคนเมอ วนท 22 ม.ย. 2561]. แหลงขอมล: http://phangnga.mol.go.th/sites/phangnga.mol.go.th/files/2-58.pdf

20) ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. สรปสถานการณโรคตดตอทางเพศสมพนธและการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป พ.ศ. 2559. นนทบร: กระทรวงสาธารณสข; 2560.

21) บงอร เทพเทยน สพตรา ศรวณชชากร และประภาพรรณ จเจรญ . การเฝาระวงพฤตกรรมทสมพนธกบการตดเชอเอชไอวใน 9 กลมประชากรเปาหมายพนท กรงเทพมหานคร . ป2558. นครปฐม ; สถาบนพฒนาสขภาพ - อาเซยน มหาวทยาลยมหดล, 2558. 131 หนา

22) CDC. 2017 HIV/AIDS HIV Risk Behaviors. [Internet]. [cited: 2017 July 21st]. Available

from: https://www.cdc.gov/hiv/risk/estimates/riskbehaviors.html.

38

23) CDC. 2018 HIV Risk and Prevention. [Internet]. [cited: 2017 July 21st]. Available from: https://www.cdc.gov/hiv/risk/index.html.

24) Solomon MM, Mayer KH, Glidden DV, Liu AY, McMahan VM, Guanira JV, et al. Syphilis predicts HIV incidence among men and transgender women who sex with men in a preexposure prophylaxis trial. Clin Infect Dis 2014; 59: 1020 - 6.

25) Reynolds SJ, Risbud AR, Shepherd ME, Rompalo Am, Ghate MV, Godbole SV, et al. High rates of syphilis among STI patients are contributing to the spread of HIV - 1 in India. Sex Transm Infect 2006; 82: 121 - 6.

26) Mwapasa V, Rogerson SJ, Kwiek JJ, Wilson PE, Milner D, Molyneux ME, et al. Maternal syphilis infection is associated with increased risk of mother-to-child transmission of HIV in Malawi. AIDS 2006; 20: 1869 - 77.

27) Palaclos R, Jimenez-Onate F, Aguilar M, Galindo MJ, Rivas P, Ocampo A, et al. Impact of syphilis infection on HIV viral load and CD4 cell counts in HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 356 - 9.

39

ภำคผนวก

หลกฐำนกำรตพมพในวำรสำรโรคเอดส