Case Report Session

SUSPECT TUBERCULOSIS PARU DENGAN SEPSIS

oleh :

Risnanur Rahman M 07120123

Rizka Arsil 07120095

Riskawati Usman 07923076

Pembimbing :

Dr. Roza Kurniati, SpPD.

BAGIAN PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL PADANG

2011

TUBERKULOSIS PARU

A. DEFENISI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis

B. BIOMOLEKULER MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

1. Morfologi dan struktur bakteri

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 µm. Dinding Mycobacterium tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi ( 60% ) . penyusun utama dinding sel Mycobacterium tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks ( complex waves ), terhalosa dimikolat yang disebut cord factor dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat adalah asam lemak berantai panjang ( C60–C90 ) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding bakteri tersebut adalah polisakarida. Stuktur dinding bakteri yng kompleks tersebut menyebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein.

2. Biomolekuler

GenomMycobacterium tuberculosis mempunyai kandungan Guanin ( G ) dan Cytosine ( C ) terbanyak.

C. EPIDEMIOLOGI

Tuberkulosis ( TB ) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Orgnization ( WHO ) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai “ Global Emergency “.

Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta kasus dengan hasil BTA ( Basil Tahan Asam ) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia Tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat

dari jumlah penduduk dunia maka terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia Tenggara yaitu 350 kasus per 100.000 penduduk.

Tabel 1. Perkiraan insidens TB dan angka mortalitas, 2002

Pembagian daerah WHO

Semua kasus (%)

Sputum positif

Semua kasus (%)

Sputum positif

Jumlah (ribu)

Per 100.000 penduduk

Afrika 2543 (26) 1000 350 149 556 83

Amerika 370 (4) 165 43 19 53 6

Mediteranian Timur

622 (7) 279 124 55 143 28

Eropa 472 (5) 211 54 24 73 8

Asia Tenggara

2890 (33) 1294 182 81 625 39

Pasifik Barat 2090 (24) 939 122 55 373 22

Global 8797 (100) 2887 141 63 1823 29

Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan Cina.Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia Tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.

D. PATOGENESIS

Kuman Myccobacterium tuberculosis yang masuk melalui saluran nafas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut dengan sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah beningdi hilus ( limfadenitis regional ). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami nasib salah satu dari yang berikut ini :

Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus

Menyebar dengan cara :

o Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya

o Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan atau paru yang disebelahnya atau tertelan

o Penyebaran secara hematogen dan limfogen, penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh spontan, tapin bila daya tahan tubuh menurun penyebaran dapat menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberculosis milier, meningitis tuberculosis. Penyebaran melalui hematogen dapat menyebabkan tuberculosis pada organ yang diserang tersebut seperti tulang, ginjal

Semua kejadian diatas merupakan proses tuberculosis primer. Tuberculosis post primer muncul setelah bertahun-tahun kemudian setelah tuberculosis primer, biasanya terjadi pada umur 15-45 tahun. Bentuk tuberculosis inilah yang akan menyerbabkan masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan.

E. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan TA sputum

a. Tuberkulosis paru BTA ( + ) adalah :

i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif

ii. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan hasil BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan ganbaran tuberculosis aktif

iii. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif

b. Tuberkulosis paru BTA (-)

i. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif

ii. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan Myccobacterium tuberculosis positif

2. Berdasarkan tipe pasien ( riwayat pengobatan sebelumnya )

a. Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan

b. Kasus kambuh ( relaps ) adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan OAT dan telah dinyatakan sembuh, atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif

c. Kasus defaulted atau drop out adalah pasien yang telah menjalani pengobatan ≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai

d. Kasus gagal adalah pasien BTA positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 ( satu bulan sebelum akhir pengobatan ) atau akhir pengobatan

e. Kasus kronik adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik

f. Kasus bekas TB :

Hasil pemeriksaan BTA negative ( biakan juga negatif bila ada ) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif atau foto serial menunjukkkan gambaran yang tetap.

Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto thorak ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

F. DIAGNOSIS

1. Gejala TB

a. Gejala Utama

Batuk terus menerus dan berdahak selama 2 (dua) minggu atau lebih

b. Gejala tambahan yang sering dijumpai :

Dahak bercampur darah.

Batuk darah

Sesak nafas dan rasa nyeri dada

Badan lemah nafsu makan menurun, berat badan turun rasa kurang enak badan (malaise) berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan deman meriang lebih dari sebulan.

Gejala-gejala tersebut diatas dijumpai pula pada penyakit paru selain tuberkulosis . Oleh sebab itu setiap orang yang datang dengan gejala tersebut diatas harus dianggap sebagai seorang “ Suspek tuberkulosis “ atau tersangka penderita TBC dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

2. Penemuan Penderita Tuberkulosis ( TB )

a) Penemuan penderita tuberkulosis pada orang dewasa

Penemuan penderita TBC dilakukan secara pasif artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan.

Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita cara ini biasa dikenal dengan sebutan passive promotive case

finding( penemuanpenderita secara pasif dengan promosi yang aktif ). Selain itu semua kontak penderita TBC Paru BTA positif dengan gejala sama harus diperiksa dahaknya. Seorang petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin, mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian. Semua tersangkas penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut yaitu sewaktu pagi sewaktu ( SPS).

b) Penemuan penderita tuberkulosis pada anak

Penemuan penderita tuberkulosis pada anak merupakan hal yang sulit sebagian besar diagnosis tiberkulosis anak didasarkan atas gambar klinis gambar radiologis dan uji tuberkulin.

3. Diagnosis TB

(a) Diagnosis tuberkulosis pada orang Dewasa

Diagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BAT hasilnya positif.

Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang.Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil rantgen tidak mendukung TBC maka pemeriksaan dahak SPS diulangi dan apabila fasilitas memungkinkan maka dilakukan pemeriksaan lain misalnya biakan.

Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif diberikan antibiotik spektrum luas ( misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin ) selama 1-2 minggu bila tida ada perubahan namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC ulangi pemeriksaan dahak SPS.

Kalau hasil SPS positif diagnosis sebagai penderita TBC BTA positif

Kalau hasil SPS tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rontgen dada untuk mendukung diagnosis TBC

Bila hasil rontgen mendukung TBC didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif rontgen positif

Bila hasil rantgen tidak di dukung TBC penderita tersebut bukan TBC yang tidak memiliki fasilitas rontgen penderita dapat dirujuk untuk foto rontgen dada.

G. PENGOBATAN

1. Tujuan

Menyembuhkan penderita

Mencegah kematian

Mencegah kekambuhan

Menurunkan tingkat penularan

2. Prinsip pengobatan

Obat TBC diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis, dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan, supaya semua kuman (termasuk kuman persister) dapat dibunuh.Dosis tahap intensif dan dosis tahap lanjutan ditelan sebagai dosis tunggal, sebaiknya pada saat perut kosong. Aapabila paduan obat yang digunakan tidak adekuat (jenis, dosis dan jangka waktu pengobatan), kuman TBC akan berkembang menjadi kuman kebal obat (resisten). uNtuk menjamin kepatuhan penderita menelan obot , pengobatan perlu dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT=Direcly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO )

3. Jenis dan dosis OAT

a) Isoniasid ( H )

Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90 % populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sanat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang,Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kk BB,sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB.

b) Rifampisin ( R )

Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman semi –dormant ( persister ) yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk mengobatan harian maupun intermiten 3 kal seminggu.

c) Pirasinamid ( Z)

Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kg BB ,sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg BB.

d) Streptomisin ( S)

Bersifat bakterisid . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama penderita berumur sampai 60 tahun dasisnya 0,75 gr/hari sedangkan unuk berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50 gr/hari.

e) Etambulol ( E)

Bersifat sebagai bakteriostatik .Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg/BB.

Pengobatan TBC diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan :

Tahap Intensif

Pada tahap intensif ( awal ) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OATterutama rifampisin . Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu sebagian besar penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif ( konversi ) pada akhir pengobatan intensif.

Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit , namum dalam jangka waktu yang lebih lama, pengawasan ketat dalam tahap intensif sangat penting untuk mencegah terjadinya kekebalan obat. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister ( dormant ) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

4. Panduan OAT DI Indonesia

Program Nasional Penanggulangan TBC di Indonesia menggunakan paduan OAT

Kategori 1 : 2 HRZE / 4H3R3

Kategori 2 : 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3

Kategori 3 : 2 HRZ / 4H3R3

Disamping ketiga kategori ini disediakan paduan obat sisipan ( HRZE ). Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket kombipak dengan tujuan untuk memudahkam pemberian obat dan menjamin kelangsungan ( kontinuitas ) pengobatan sampai selesai satu (1) paket untuk satu ( 1) penderita dalam satu (1) masa pengobatan.

a) Kategori -1 ( 2HRZE / 4H3R3 )

Tahap intensif terdiri dari Isoniasid ( H), Rifampisin ( R ), Pirasinamid ( Z) dan Etambutol ( E ) Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan ( 2HRZE ). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari isoniasid ( H) dan

Rifampisin ( R ) diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan ( 4 H 3R3 ).

Obat ini diberikan untuk :

- Penderita baru TBC Paru BTA Positif

- Penderita TBC Paru BTA negatif Rontgen positif yang “ sakit berat “ dan

- Penderita TBC Ekstra Paru berat.

b) Kategori –2 ( 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3 )

Tahap intensif diberikan selama 3 bulan yang terdiri dari 2 bulan dengan Isoniasid ( H) , Rifampisin ( R), Pirasinamid ( Z ),dan Etambutol ( E) setiap hari . Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu.Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah pemderita selesai menelan obat.

Obat ini diberikan untuk :

- Penderita kambuh ( relaps )

- Penderita Gagal ( failure )

- Penderita dengan Pengobatan setelah lalai ( after default )

c) Kategori –3 ( 2HRZ / 4H3R3 )

Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan ( 2HRZ ) diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu (4H3R3).

Obat ini diberikan untuk :

- Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan

- Penderita ekstra paru ringan yaitu TBC kelenjar limfe ( limfadenitis ) pleuritis eksudativa unilateral TBC kulit , tb tulang ( kecuali tulang belakang ) sendi dan kelenjar aderenal.

d) OAT sisipan ( HRZE)

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2 hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif diberikan obat sisipan ( HRZE ) setiap hari selama 1 bulan

DOT-S

Penggunaan obat yang benar sesuai dengan jadwal (kepatuhan) sangat penting untuk menghindari timbulnya jenis TB yang resistan.Agar meyakinkan kepatuhan, terutama pada fase lanjutan setelah kita merasa sembuh, WHO menerapkan strategi DOT-S (DirectlyObserved Therapy-Short course atau pengobatan dengan pengawasan langsung).Pengawasan ini dilakukan oleh pengawas menelan obat atau PMO, yang bertugas untuk mendampingi pasien dalam menjalani pengobatan sampai tuntas.PMO dapat anggota keluarga atau petugas kesehatan yang mudah terjangkau oleh pasien TB.

Tujuan DOT-S adalah:

✔ Mencapai angka kesembuhan yang tinggi

✔ Mencegah putus berobat

✔ Mengatasi efek samping OAT

✔ Mencegah timbulnya resistansi akibat ketidakpatuhan

Pengawasan Menelan Obat ( PMO )

Salah satu dari komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untukmenjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO

a) Persyaratan PMO

Seseorang yang dikenal , dipercaya dan disetujui baik oleh petugas kesehatan maupun penderita. Selain itu harus disegani dan dihormati oleh penderita seseorang yang tinggal dekat dengan penderita

Bersedia membantu penderita dengan sukarela

Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan penderita

b) Siapa yang bisa jadi PMO

Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa , Perawat , Pekarya Sanitarian , juru imunisasi dll . Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan , PMO dapat berasal dari kader Kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.

c) Tugas Seorang PMO

Mengawasi penderita TBC agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan

Memberi dorongan kepada penderita agar mau berobat teratur

Mengingatkan penderita untuk pemeriksa ulang dahak pada waktu waktu yang telah ditentukan.

Memberi penyuluhan pada anggota keluarga penderita TBC yang mempunyai gejala-gejala tersangka TBC untuk segera memeriksakan diri ke unit Pelayanan kesehatan.

d) Informasi penting yang perlu difahami PMO untuk disampaikan

1. TBC bukan penyakit keturunan atau kutukan

2. TBC dapat disembuhkan dengan berobat teratur

3. Tata laksana pengobatan penderita pada Tahap intensif dan lanjutan

4. Pentingnya berobat secara teratur karena itu pengobatan perlu diawasi

5. Efek samping obat dan tindakan yang harus dilakukan bila terjadi efek samping tersebut.

H. INDIKASI RAWAT INAP PADA TB PARU

1. batuk darah masif

2. keadaan umum memburuk

3. pneumothorak

4. empiema

5. efusi pleura masif / bilateral

6. sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)

7. TB Extraparu : TB milier, meningitis TB

SEPSIS

A. Definisi

Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respon sistemik ( systemic inflammatory response sindrom/ SIRS) terhadap infeksi. Respon inflamasi sistemik adalah keadaan yang melatarbelakangi sepsis. Respon ini tidak hanya disebabkan oleh adanyabakteriemia, tetapi juga oleh sebab-sebab lain.

Dapat dikatakan sepsis bila terdapat SIRS (systemic inflammatory response sindrom) ditambah dengan infeksi yang diketahui ( ditemukan dengan biakan positif terhadap organisme dari tempat tersebut). SIRS adalah pasien yang memiliki 2 atau lebih kriteria berikut :

Suhu >380C atau <360C Denyut jantung > 90 denyut/menit Resprasi >20/menit atau PCO2< 32mmHg Hitung leukosit >12.000 atau >10% sel immatur (band)

Selain infeksi,penyebab lain dari SIRS termasuk pankreatitis, iskemia, hemorargia, syok,kerusakan organ immune-mediated, dan luka bakar.Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan hipoperfusi meliputi :asidosis laktat,oliguria,atau perubahan akut pada status mental.

B. Patofisiologi

Terdapat banyak kejadian penting dalam patofisiologi sepsis.Pertama adalah lebih kepada respon host.Kedua monosit dan sel-sel endotelial memegang peranan kunci dalam memulai dan menjalankan respon host.Ketiga, sepsis berhubungan dengan aktivasi dari kaskade inflamasi dan koagulasi.Terakhir dengan usaha bersama-sama untuk menangkis danmengeliminasi patogen, respon host dapat menyebabkan kerusakan kolateral pada jaringan yang normal. Kegagalan ini dapat disebabkankarena adanya supresi sistem imun

Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga terjadi disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.1 

Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14.1,2 Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear

factor kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu  faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2).1   

Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen presenting cells dan Vβ-chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih.1,2 

Peran sitokin pada sepsis

Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih, yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon.1

Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting adalah TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi. Pengaruh TNF-α dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi TF, penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1, PGE2 dan PGI2, pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2 (PGE2), tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen.3  

Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.4 

Peran komplemen pada sepsis

Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Pada sepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potongan fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada

reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi pembentukan radikal oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi faktor jaringan.1

Peran NO pada sepsis

NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. Pada sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan hemodinamik berupa hipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit. Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor.1

Peran netrofil pada sepsis

Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat, walaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun.1 Netrofil seperti pedang bermata dua pada sepsis. Walaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ.4

Terdapat 2 studi klinis yang menyatakan bahwa menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif, dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak efektif.

C. Gejala klinis

Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-tanda sepsis non septik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitusif seperti lelah,malaise, gelisah dan kebingungan. Sumber infeksi merupakan diterminan penting untuk terjadinya berat atau tidaknya gejala sepsis. Tempat infeksi yang paling sering adalah : paru, traktus digestivus, traktus urinarius, kulit, jaringan lunak, dan saraf pusat.

D. DiagnosisDiagnosis sepsis memerluksn pengambilan riwayat medis yang cermat, pemeriksaan fisik, uji laboratorium yang sesuai.

Riwayat - Membantu menentukan apakah infeksi didapat dari komunitas atau nosokomial dan apakah pasien

imunokompromis. - Penyebab dapat jelas terlihat pada trauma, luka bakar atau tindakan pembedahan, dan lebih sulit

untuk didiagnosa padapasien dengan infeksi organ dalam (seperti pankreatitis, sepsisginekologis), terutama pada pasien yang tidak sadar

Pemeriksaan fisik

Perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Uji laboratorium

Uji laboratorium meliputi Complete Blood Count (CBC) dengan hitungan diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi, glukosa, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit,uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri, EKG dan ronsen dada.Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan.

E. Penatalaksanaan

Penatalaksanaa sepsis meliputi :stabilisasi pasien dan pengobatan penyakit dasar.

Stabilisasi pasien

1. Jalan nafas dan pernafasan.Gagal nafas sering terjadi dan dapat berkembang menjadi keadaanyang buruk sehingga diperlukan pemeriksaan yang berulang-ulang.Penurunan kesadaran adalah yang paling sering menyebabkan obstruksi.Pasien dengan refleks jalan nafas yang tidak adekwat harus dirawat padaposisi pemulihan dan jika memungkinkan dilakukan intubasi dan ventilasimekanik.Jalan nafas yang bersih tidak menggambarkan pernafasan yangefektif. Kegagalan pertukaran udara dapat disebabkan oleh masalahparenkim paru (pneumonia, kolaps paru, edema paru), kegagalan ventilasi mekanik (pneumotorak, hemotorak, ruptur jalan nafas) atauberkurangnnya pengatur pernafasan (ensepalopati).Kegagalan pernafasan dapat diperkirakan dengan tanda dari distres pernafasan termasuk dispnu, meningkatnyarespiratory rate, penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, sianosis, kebingungan,takikardi, berkeringat. Diagnosa dibuat secara klinis, tetapi dapatdikonfirmasi dengan pulse oximetery  dan analisa gas darah. Pasien dengan kesadaran yang menurun dapat tidak bereaksi secara normal terhadap hipoksia dan tanda dari gagal nafas ,sehingga menjadi sulit untuk dideteksi. Pasien dengan ventilasi, pertukaran gas yang tidak adekwat,membutuhkan alat bantu pernafasan. Biasanya pada keadaan inidibutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis walaupun pertukaran gas dandan oksigenasi dapat diperbaiki dengan penggunaan continous positiveairway pressure (CPAP) dengan face mask atau ventilasi non invasif.

2. Sirkulasi.Takikardi dan hipotensi adalah temuan yang hampir selalu adapada pasien sepsis dan menyebabkan beberapa masalah kardiovaskuler.Pada sepsis awal, dan pada pasien yang telah mendapatkan resusitasicairan, tekanan darah yang rendah dan dan denyut jantung yang tinggi disebabkan oleh tingginya cardiac output dan rendahnya resisitensi vaskular dengan perifer yang hangat dan nadi yang meningkat.Kebalikannya pasien yang belum dilakukan resusitasi terdapatcardiac output yang rendah dan resistensi vaskuler sisitemik yang tinggi. Padapasien ini didapatkan akral yang dingin, berkeringat, dengan nadi yang lemah dan dibutuhkan resusitasi segera.Banyak pasien datang dengangambaran klinik yang tidak jelas atau campuran. Resusitasi bertujuanuntuk mengembalikan volume sirkulasi,cardiac output 

dan memperbaiki hipotensi.Infus inisial dengan cairan kristaloid atau koloid secara cepat dengan panduan dari respon klinik. Pada akral yang hangat, pada pasiendengan vasodilatasi dan kardiak output yang tinggi beberapa liter cairankristaloid dibutuhkan untuk mencapai pengisisan intra vaskuler yangadekuat. Pada pasien dengan gambaran klinik campuran atau gambaranklinik yang tidak jelas susah untuk menilai secara klinis. Pemberian cairandengan jumlah yang banyak pada pasien yang diketahui mempunyaipenyakit jantung atau disfungsi miokard disesuaikan dengan masalahpenyakit akutnya. Pada pasien-pasien ini penggunaan kateter venasentral akan membantu dengan cara mengukur tekanan vena sentral(CVP) untuk memandu resuisitasi cairan dan untuk mendapatkan jalaninfus obat-obat vasopresor atau inotropik.

Pengobatan masalah dasar1. terapi antibiotik 

Pemberian antibiotik inisial tergantung pada gambaran klinis pasien, resistensi antibiotik dan ketersediaan. Antibiotik yang diberikanharus berspektrum luas untuk mengenai sebagian besar kuman patogen,tetapi harus diperhatikan akibat dari resistensi antibiotik.

2. Surgical Debridement  Abses, empiema, jaringan nekrosis, jaringan terinfeksi dengankontaminasi jaringan yang banyak (luka terbuka, peritonitis) tidak dapatdiobati dengan anti biotik saja tetapi harus ditangani secara bedah pada kesempatan pertama

3. Steroid.Kortikosteroid intravena (hydrocortisone 200-300 mg/hari,selama 7 hari dalam 3 ± 4 kali pemberian atau dengan drip infusdirekomendasikan pada pasien dengan septik syok. 

4. Recombinant Human Activated Protein C (rhAPC)rhAPC direkomendasikan pada pasien dengan resiko kematian(Multiple organ failure, septik syok, ARDS). rhAPC , suatu antikoagulanendogen dengan sifat anti inflamasi memperlihatkan perbaikan suvivalpada pasien sepsis dengan disfungsi organ.

Laporan Kasus

Seorang pasien wanita 55 tahun, tinggal di kampong Jambak, Anduring pekerjaan ibu rumah tangga di rawat di Bangsal IW RSUP. Dr. M. Djamil sejak tanggal 10 Oktober 2011 dengan :

Keluhan Utama: sesak nafas meningkat sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu yang lalu, sesak nafas tidak menciut, tidak dipengaruhi oleh emosi, cuaca dan makanan, sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan tidak berhubungan dengan perubahan waktu, sesak tidak berkurang perubahan posisi.

Batuk- batuk sejak 5 bulan yang lalu, semakin meningat sejak 2 minggu yang lalu, batuk berdahak, warna kuning hehijauan, nyeri saat batuk(+).

Riwayat keringat malam (+) sejak 5 bulan yang lalu.

Penurunan nafsu makan disertai penurunan BB (+) sejak 2 bulan yang lalu ± 6kg

Demam (+) sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul, tidak mengigil. Demam meningkat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Mual (+) sejak 1 minggu sebelum masuk RS, muntah (-).

Badan terasa letih (+), lesu (+) sejak 1 bulan yang lalu.

Buang air kecil biasa.

Buang air besar tak ada keluhan, berak hitam tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya dan tidak ada riwayat mendapat pengobatan OAT.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Ada riwayat keluarga yang menderita asma.- Tidak ada riwayat keluarga hipertensi.- Tidak ada riwayat keluarga DM.- Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan :

- Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.- Riwayat tetangga yang menderita gejala yang sama (+), tapi tidak diketahui riwayat

mendapat OAT atau tidak.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis cooperatif

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Frekuensi Nadi : 65 x / menit

Frekuensi Nafas : 26x / menit

Suhu : 38,5° C

Status Generalisata :

Kulit : pallor (-), ikterik (-), pucat (+).

KGB : Tak ada pembesaran KGB

Kepala : Tak ditemukan kelainan, normochepal.

Mata : konjuntiva anemis (+), sklera tak ikterik

Telinga : Tak ada kelainan

Hidung : Tak ada kelainan.

Gigi dan mulut: Caries (+)

Leher : Kelenjar Getah Bening tak membesar

Kelenjar thyroid tidak membesar

JVP 5-2 CmH2O

Thorax : normochest

Pulmo

I : Statis : simetris kiri dan kanan

Dinamis : pergerakan hemithorak kiri sama dengan kanan

Pa : fremitus kanan meningkat

Pe : sonor pada kedua lapangan paru

Aus: ronchi (+) di kedua lapangan tengah paru kiri dan kanan dan d apeks

Cor

I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC IV

Pe : batas jantung kiri 1 jari medial LMCS RIC V

Batas jantung kanan 1 jari lateral LSD

Batas jantung atas : RIC II sinistra

Aus : bunyi jantung murni, irama teratur, M1>M2, bising (-)

Abdomen :

I : tak membuncit

Pa : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Pe : tympani

Aus : Bising Usus (+) normal

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas :

edem -/-

reflex fisiologis +/+

reflex patologis -/-

Pemeriksaan Penunjang:

Rontgen foto toraks PA :

Ex: Tampak gambaran fibroinfiltrat dikedua lapangan paru.

Kesan : TB paru duplex.

Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan darah rutin :(10 oktober 2011)

Hb : 7,8gram/dl

Leukosit : 15800 /mm³

Trombosit : 660.000 /mm³

HT : 23,3%

Kimia Klinik :

Cl darah : 98 mmol/l

Kalium : 4,5 mmol/l

Natrium : 125 mmol/l

GDS : 137 mg/dl

Ureum : 21 mg/dl

Kreatinin : 1,4 mg/dl

Trigliserida : 84,21 mg/dl

Asam Urat : 4,5 mg/dl

LDH : 727 u/l

Protein total : 6,0 gr/dl

Albumin : 2,2 gr/dl

Globulin : 3,8 gr/dl

Bilirubin total : 0,64 mg/dl

Analisa Gas Darah :

pH : 7,54

pCO2 : 25mmHg

pO2 : 138 mmHg

HCO3- : 21,4 mmol/l

BE : -0,8 mmol/l

SO2C : 99 %

THbc : 7,1 gr/dl

Diagnosis Kerja :- Sepsis ec TB paru- Susp TB paru duplex- Anemia sedang normositik normokrom - Hiponatremi ec low intake

Periksaan penunjang :1. BTA sputum 3 kali 2. rontgen thorak AP lateral

3. Darah lengkap4. analisa gas darah5. Kultur sputum dan urin6. Gambaran darah tepi

Therapi :1. Ist/ DT II2. O2 2 l/ menit3. IVFD NaCL 0.9 % 8 jam/ kolf 4. Ceftriakson injeksi 2x2gr ( IV )5. Azytromisin 1x500mg

6. Dexametason 3 x 5 mg7. Ambroxol 3x1 tablet8. Paracetamol 3x500mg9. Terapi TB kategori I

Follow up

11 0ktober 2011

S/

mual (-) muntah (-) nyeri dada (-) sesak nafas (-) Batuk (+) demam (-) pusing (+)

O/

KU : Sedang Kesadaran : CMC TD : 110/70mmHG Nadi : 60x/m nafas : 20x/m suhu : 36.6’C

Laboratorium :

Pemeriksaan Urin Rutin : ( 11 Oktober 2011)

Mikroskopis : -leukosit :7-8/LPB

-eritrosit : 12-13/ LPB

-epitel : gepeng

Kimia : -protein (-)

-glukosa (-)

-bilirubin (-)

-urobilinogen (+)

Gambaran Darah Tepi (11 oktober 2011)

Eritrosit : normositik normokrom (+)

Leukosit : leukositosis dengan netrofilia shift to the right

Trombosit: kesan jumlah meningkat

Th/ lanjut terapi

-BTA

-urinalisa

-konsul hematologi

-konsul kardiologi K/ tak ad tanda dan gejala gangguan irama jantung pada pasien ini.

13 Oktober 2011

S/

mual (-) muntah (-) nyeri dada (-) sesak nafas (-) dada berdebar (-) Batuk (+) ber < demam (-) pusing (+)

O/

KU : Sedang Kesadaran : CMC TD : 100/70mmHG Nadi : 82x/m nafas : 18x/m

suhu : 36.5’C

Th/ lanjut

15 Oktober 2011

S/

Mual (-) muntah (-) Nyeri dada (-) Sesak nafas (-) - Dada berdebar (-) Batuk (+) ber < Nyeri pinggang (+) Demam (-) Pusing (+)

O/

KU : Sedang Kesadaran : CMC TD : 110/80mmHG Nadi : 80x/m nafas : 21x/m suhu : 36.5’C

Laboratorium :

Gambaran Darah Tepi (15 oktober 2011)

Eritrosit : normokrom anisositosis hipokrom (+)

Leukosit : leukositosis dengan netrofilia shift to the left

Trombosit: kesan jumlah meningkat

Th/ Lanjut

17 oktober 2011

S/

mual (-) muntah (-) nyeri dada (-) sesak nafas (-) dada berdebar (-) batuk (+) ber < demam (-) pusing (+)

O/

KU : Sedang Kesadaran : CMC TD : 100/70mmHG Nadi : 85x/m nafas : 19x/m suhu : 36.8’C

Th/ terapi lanjut

R/ -pem BTA I

-kultur sputum sudah terkirim

DISKUSI

Seorang pasien wanita 55 tahun, tinggal di kampong Jambak, Anduring pekerjaan ibu rumah tangga di rawat di Bangsal IW RSUP. Dr. M. Djamil sejak tanggal 10 Oktober 2011 dengan Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu yang lalu, sesak nafas tidak menciut, tidak dipengaruhi oleh emosi, cuaca dan makanan, sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan tidak berhubungan dengan perubahan waktu, sesak tidak berkurang perubahan posisi, Batuk- batuk sejak 5 bulan yang lalu, semakin meningkat sejak 2 minggu yang lalu, batuk berdahak, warna kuning hehijauan, nyeri saat batuk(+), riwayat keringat malam (+) sejak 5 bulan yang lalu, penurunan nafsu makan disertai penurunan BB (+) sejak 2 bulan yang lalu ± 6kg, demam (+) sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul, tidak mengigil. demam meningkat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit., Mual (+) sejak 1 minggu sebelum masuk RS, muntah (-)., badan terasa letih (+), lesu (+) sejak 1 bulan yang lalu. dari riwayat tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, dan tak ada anggota kelurga yang menderita gejala yang sama.

Dari hasil pemeriksaan fisiknya Paru didapatkan inspeksi Statis simetris kiri dan kanan dan keadaan dinamis pergerakan hemithorak kiri sama dengan kanan dari palpasi fremitus kanan meningkat, perkusi sonor pada kedua lapangan paru dan aukultasi ronchi (+) di kedua lapangan tengah paru kiri dan kanan dan di apeks. sedangkan dari pemeriksaan jantung dan abdomen didapatkan dalam batas normal.

Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan darah rutin Hb:7,8gram/dl, Leukosit15800/mm³, Trombosit 660.000 /mm³, HT, 23,3%. Gambaran Darah Tepi Eritrosit normositik normokrom (+), Leukosit : leukositosis dengan netrofilia shift to the right, Trombosit: kesan jumlah meningkat. Serta dari hasil pemeriksaan penunjang rontgen foto toraks PA tampak gambaran fibroinfiltrat dikedua lapangan paru.

Pasien pernah dilakukan pemeriksaan BTA SPS dengan hasil -/-/-. Dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan foto toraks didapatkan kesan TB paru dupleks dengan BTA (-). Pada pasien direncanakan untuk pemeriksaan BTA SPS ulangan, dan untuk sementara pasien mendapat terapi dengan antibiotik spektrum luas.

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO Tuberculosis Fact Sheet no. 104. Available at: http//www.who.Tuberculosis.htm. Accesed on March 3, 2004.

2. Global tuberculosis control. WHO Report, 2003.

3. Rasjid R. Patofisiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. Dalam: Yusuf A, Tjokronegoro A. Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 1985:1-11.

4 . Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, eds 9. Jakarta, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005.

5. Guntur H. 2007. Sepsis.In : Sudoyo, Aru (et all). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

6. Japardi, Iskandar. 2002. Manifestasi NeurologikShockSepsis.library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi20.pdf.(17 Oktber 2011).

Math homework help

https://www.homeworkping.com/