BAB I

A. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. KGUmur : 62 tahunAlamat: RT 010/005 No. 08 Kelurahan Semper Barat Kec. CilincingAgama: IslamPendidikan : SMPNo RMK: 00 20 05Masuk RS : 31 Desember 2014Dr yang merawat : dr. Muhammad Fachri Sp.P

B. ANAMNESIS

Keluhan UtamaOs datang mengeluh batuk berdarah sejak pagi sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit SekarangOs mengeluh batuk berdarah tadi pagi sebelum masuk ke RS. Sebelumnya, os mengalami batuk-batuk sejak 1 bulan. Batuk berdahak, dahak berwarna hijau, dahak berbau busuk disangkal. Namun tadi pagi saat batuk terdapat berdarah, warna darah merah hati, darah berbentuk gumpalan. Pada saat batuk darah yang di keluarkan kira-kira sebanyak 1 sendok makan. Batuk darah cukup sering dan di tampung di plastik cukup banyak. Muntah berdarah disangkal. Keluar darah berwarna hitam gelap dari mulut disangkal. Mual disangkal. Nyeri ulu hati disangkal. Os merasa sedikit sesak. Nyeri pada dada terutama di rasakan saat batuk, nyeri menjalar ke punggung dan lengan di sangkal. Os merasa berat badannya turun selama 1 bulan ini, namun os tidak pernah menimbang berat badan, hanya terlihat semakin kurus dan merasa celana menjadi longgar. Os juga mengeluh berkeringat di malam hari. Selama 1 bulan juga mengeluh sering demam naik turun. BAK lancar. BAB lancar. BAB hitam disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Sekitar 4 tahun yang lalu os mengatakan pernah dikatakan mengalami gangguan hati. Dirawat selama 10 hari. Os sekitar 3 tahun yang lalu menjalani pengobatan TB paru, namun hanya berlangsung 2 minggu. Riwayat asma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan batuk-batuk dan batuk berdarah di keluarga disangkalTuberculosis : di sangkalDiabetes Melitus : di sangkalHipertensi : di sangkalJantung : di sangkal

Riwayat PengobatanOs sekitar 3 tahun yang lalu sudah minum obat tuberkulosis berwarna merah, yang di ambil dari puskesmas namun hanya sekitar 2 minggu mengkonsumsi obat tuberkulosis, os merasa membaik setelah itu tidak pernah minum obat kembali.

Riwayat AlergiAlergi obat : disangkalAlergi cuaca: disangkalAlergi debu: disangkal

Riwayat PsikososialKebiasaan merokok : os merokok baru berhenti sekitar 1 bulan yang lalu. Biasanya dalam 1 hari os habis merokok 1 bungkusKebiasaan minum beralkohol : os minum anggur kadang - kadang 1 bulan sekali, sekitar habis 1 botol Tempat tinggal : os tinggal di rumah bersama 1 orang istri dan 5 orang anak. Di rumah os terdapat jendela, namun jendela jarang di buka, sinar matahari sulit masuk. Lingkungan : di lingkungan tempat tinggal ada tetangga os yang mengidap batuk lama, dan telah meninggal. Namun os tidak tahu nama penyakitnya.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis

Tanda vitalTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 78 x/mRespirasi: 20 x/mSuhu: 36,0C

Status GeneralisKepala : Normocephal, rambut distribusi merata, tidak mudah rontok Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil , isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), Epistaksis (-/-)Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-)Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paruAuskultasi : suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistraAuskultasi: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: perut datarAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi : Nyeri tekan epigastrium (-) Nyeri tekan abdomen (-)Perkusi: Timpani ke 4 kuadran abdomen,Ekstremitas : Atas : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detikBawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan PenunjangTanggal : 31 Desember 2014

Rontgen ThorakPemeriksaan tanggal 31 Desember 2014Cor : baikPulmo : infiltrat di apex kananSinus costoprenicus, diafragma baikKesan : KP dextraPemeriksaan tanggal 1 Januari 2015

ResumeOs laki-laki 62 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak tadi pagi sebelum masuk RS. os mengalami batuk-batuk sejak 1 bulan. Batuk berdahak, dahak berwarna hijau, dahak berbau busuk disangkal. Namun tadi pagi saat batuk terdapat berdarah, warna darah merah hati, darah berbentuk gumpalan. Pada saat batuk darah yang di keluarkan kira-kira sebanyak 1 sendok makan. Batuk darah cukup sering dan di tampung di plastik cukup banyak. Muntah berdarah disangkal.Os merasa sesak hilang timbul sejak 1 bulan. Nyeri pada dada terutama di rasakan saat batuk, nyeri menjalar ke punggung dan lengan di sangkal. Os merasa berat badannya turun selama 1 bulan ini, namun os tidak pernah menimbang berat badan, hanya terlihat semakin kurus dan merasa celana menjadi longgar. Os juga mengeluh berkeringat di malam hari. Selama 1 bulan juga mengeluh sering demam naik turun. TD : 100/70 mmHg N: 78x/m S: 36,0C RR: 20x/m suara dasar paru vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-). LED 75 mm/1jam. BTA direct SPS negatif/1+/1+. rontegen thorax kesan : KP dextra

Assesment1. Hemoptisis ec TB paru S : os mengeluh batuk darah, darah berwarna merah hati. Riwayat minum obat TB 3 tahun yang lalu, selama 2 minggu. O : TD : 100/70 mmHg N: 78x/m S: 36,0C RR: 20x/m suara dasar paru vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-) LED 75 mm/1jam BTA direct SPS negatif/1+/1+. rontegen thorax kesan : KP dextraA : Hemoptisis ec TB paru P : Infus RL 500cc/8 jam Kalnex inj 500 mg 3x1 Vitamin K inj 3x1 Vitamin C inj 3x1 OAT kategori 1 FDC 1x3 tab Ceftriaxon inj 1gr 1x1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

TUBERKULOSIS

EpidemiologiTuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992, WHO telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Perkiraan kasus TB secara global pada tahun 2009 adalah : Insidens kasus: 9,4 juta (8,9 9,9 juta) Prevalens kasus: 14 juta (12 16 juta ) Kasus meninggal (HIV negatif): 1.3 juta (1,2 -1,5 juta ) Kasus meninggal (HIV positif): 0,38 juta (0,32 0,45 juta )Jumlah kasus terbanyak adalah regio Asia tenggara (35%), Afrika (30%) dan regio Pasifik Barat (20%). Sebanyak 11-13% kasus TB adalah HIV positif, dan 80% kasus TB-HIV berasal dari regio Afrika. Pada tahun 2009 diperkirakan kasus TB multidrug resistant (MDR) sebanyak 250.000 kasus (230.000 270.000 kasus) tetapi hanya 12% atau 30.000 kasus yang sudah terkonfirmasi.Dari data WHO tahun 2009, lima negara dengan insidens kasus terbanyak yaitu India (1,6-2,4 juta), China (1,1-1,5 juta), Afrika Selatan (0,4-0,59 juta), Nigeria (0,37-0,55 juta), dan Indonesia (0,35 0,52 juta). India menyumbangkan kira-kira seperlima dari seluruh jumlah kasus.

DefinisiTuberkulosis adalah penyakit yang di sebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberkulosis complex.

EtiologiMycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 m dan panjang 1 4 m. DindingM.tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M.tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada diniding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebebkan bakteri M.tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai, tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam -alkohol.

PatologiUntuk lebih memahami berbagai aspek tuberkulosis, perlu diketahui proses patologik yang terjadi. Batuk yang merupakan salah satu gejala tuberkulosis paru, terjadi karena kelainan patologik pada saluran pernapasan akibat kuman M.tuberculosis. Kuman tersebut bersifat sangat aerobik, sehingga mudah tumbuh di dalam paru, terlebih di daerah apeks karena pO2 alveolus paling tinggi.Kelainan jaringan terjadi sebagai respons tubuh terhadap kuman. Reaksi jaringan yang karakteristik ialah terbentuknya granuloma, kumpulan padat sel makrofag. Respons awal pada jaringan yang belum pernah terinfeksi ialah berupa sebukan sel radang, baik sel leukosit polimorfonukleus (PMN) maupun sel fagosit mononukleus. Kuman berproliferasi dalam sel, dan akhirnya mematikan sel fagosit. Sementara itu sel mononukleus bertambah banyak dan membentuk agregat. Kuman berproliferasi terus, dan sementara makrofag (yang berisi kuman) mati, sel fagosit mononukleus masuk dalam jaringan dan menelan kuman yang baru terlepas. Jadi terdapat pertukaran sel fagosit mononukleus yang intensif dan berkesinambungan. Sel monosit semakin membesar, intinya menjadi eksentrik, sitoplasmanya bertambah banyak dan tampakpucat, disebut sel epiteloid. Sel-sel tersebut berkelompok padat mirip sel epitel tanpa jaringan diantaranya, namun tidak ada ikatan interseluler dan bentuknya pun tidak sama dengan sel epitel.Sebagian sel epiteloid ini membentuk sel datia berinti banyak, dan sebagian sel datia ini berbentuk sel datia Langhans (inti terletak melingkar di tepi) dan sebagian berupa sel datia benda asing (inti tersebar dalam sitoplasma). Lama kelamaan granuloma ini dikelilingi oleh sel limfosit, sel plasma, kapiler dan fibroblas. Di bagian tengah mulai terjadi nekrosis yang disebut perkijuan, dan jaringan di sekitarnya menjadi sembab dan jumlah mikroba berkurang. Granuloma dapat mengalami beberapa perkembangan, bila jumlah mikroba terus berkurang akan terbentuk simpai jaringan ikat mengelilingi reaksi peradangan. Lama kelamaan terjadi penimbunan garam kalsium pada bahan perkijuan. Bila garam kalsium berbentuk konsentrik maka disebut cincin Liesegang. Bila mikroba virulen atau resistensi jaringan rendah, granuloma membesar sentrifugal, terbentuk pula granuloma satelit yang dapat berpadu sehingga granuloma membesar. Sel epiteloid dan makrofag menghasilkan protease dan hidrolase yang dapat mencairkan bahan kaseosa. Pada saat isi granuloma mencair, kuman tumbuh cepat ekstrasel dan terjadi perluasan penyakit. Reaksi jaringan yang terjadi berbeda antara individu yang belum pernah terinfeksi dan yang sudah pernah terinfeksi. Pada individu yang telah terinfeksi sebelumnya reaksi jaringan terjadi lebih cepat dan keras dengan disertai nekrosis jaringan. Akan tetapi pertumbuhan kuman tretahan dan penyebaran infeksi terhalang. Ini merupakan manifestasi reaksi hipersensitiviti dan sekaligus imuniti. Definsi KasusSuspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB. Gejala umum TB paru adalah batuk produktif lebih dari 2 minggu yang disertai gejala pernafasan (sesak nafas, nyeri dada, hemoptisis) dan atau gejala tambahan (tidak nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam dan mudah lelah.Dalam menentukan suspek TB harus dipertimbangkan faktor seperti usia pasien, imunitas pasien, status HIV atau prevalens HIV dalam populasi.Kasus TB adalah Kasus TB pasti yaitu pasien TB dengan ditemukan Mycobacterium tuberculosis complex yang diidentifikasi dari spesimen klinik (jaringan, cairan tubuh, usap tenggorok, dan lain-lain) dan kultur. Pada negara dengan keterbatasan kapasitas laboratorium dalam mengidentifikasi M. tuberculosis maka kasus TB paru dapat tegak apabila ditemukan satu atau lebih dahak BTA positif. Atau Seorang pasien yang setelah dilakukan pemeriksaan penunjang untuk TB sehingga di diagnosis TB oleh dokter maupun petugas kesehatan dan diobati dengan panduan dan lama pengobatan yang lengkap.

Kasus TB diklasifikasikan berdasarkan :I. Berdasarkan letak anatomi penyakit Tuberkulosis paru adalah kasus TB yang mengenai parenkim paru. Tuberkulosis milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena lesinya yang terletak dalam paru. Tuberkulosis ekstra paru adalah kasus TB yang mengenai organ lain paru seperti pleura, kelenjar getah bening (termasuk mediastinum dan/ hilus) abdomen, traktus genitourinarius, kulit, sendi, tulang, dan selaput otak.

II. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi Tuberkulosis paru BTA positif, apabila :Minimal satu dari sekurang-kurangnya dua kali pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif pada laboratorium yang memenuhi syarat quality external assurance (EQA). Sebaiknya satu kali pemeriksaan dahak tersebut berasal dari dahak pagi. Saat ini Indonesia sudah memiliki beberapa laobaratorium yang memenuhi syarat EQA.Pada negara atau daerah yang belum memiliki laboratorium dengan syarat EQA, maka TB paru BTA positif adalah : Dua atau lebih hasil pemeriksaan dahak BTA Positif, atau Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan di dukung hasil pemeriksaan foto toraks sesuai dengan gambaran TB yang ditetapkan oleh klinisi Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif ditambah hasil kultur M.tuberkulosis positif.

Tuberkulosis paru BTA negatif apabila :Hasil pemeriksaan dahak negatif tetapi hasil kultur positif Sedikitnya dua hasil pemeriksaan dahak BTA negatif pada laboratorium yang memenuhi syarat EQA Dianjurkan pemeriksaan kultur pada hasil pemeriksaan BTA negatif untuk memastikan diagnosis terutama pada daerah dengan prevalens HIV >1% atau pasien TB dengan kehamilan 5%

Atau Jika hasil pemeriksaan dahak BTA dua kali negatif di daerah yang belum memiliki fasilitas kultur M.tuberkulosis Memenuhi kriteria sebagai berikut : Hasil foto toraks sesuai dengan gambaran TB aktif dan disertai salah satu dibawah ini : Hasil pemeriksaan HIV positif atau secara laboratorium sesuai HIV, atau Jika HIV negatif (atau status HIV tidak diketahui atau prevalens HIV rendah), tidak menunjukkan perbaikan setelah pemberian antibiotik spektrum luas (kecuali antibiotik yang mempunyai efek anti TB seperti fluorokuinolon dan aminoglikosida)

Kasus Bekas TB : Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial (dalam 2 bulan) menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan tetapi pada foto toraks ulang tidak ada perubahan radiologi.

III. Berdasarkan Riwayat Pengobatan SebelumnyaTipe pasien berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya : Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan. Pasien dengan hasil dahak BTA positif atau negatif dengan lokasi anatomi penyakit dimanapun. Kasus kambuh (relaps) Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila hanya menunjukkan perubahan pada gambaran radiologi sehingga dicurigai lesi aktif kembali, harus dipikirkan beberapa kemungkinan : Infeksi sekunder Infeksi jamur TB paru kambuh

Kasus pindahan (Transfer In) Adalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Penderita pindahan tersebutharus membawa surat rujukan/pindah

Kasus lalai berobat Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.

Kasus gagal Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) Adalah penderita dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan ataugambaran radiologik ulang hasilnya perburukan

Kasus kronikAdalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik

Kasus bekas TB Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika ada fasilitas) negatif dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB inaktif, terlebih gambaran radiologik serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat akan lebih mendukung Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan lesi TB aktif, namun setelah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan ternyata tidak ada perubahan gambaran radiologi.

DiagnosisA. Gambaran Klinis

Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya.Gejala KlinisGejala klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik. Bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat).1. Gejala respiratori : Batuk 2 minggu Batuk darah Sesak nafas Nyeri dada

2. Gejala sistemik : Demam Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia, dan berat badan menurun.

3. Gejala ekstraparuGejala TB ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening. Pada menginitis TB akan terjadi gejala meningitis. Pada pleuritis TB terdapat gejala sesak nafas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

B. Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan fisis kelainan yang akan di jumpai tergantung dari organ yang terlibat.Pada TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainana paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama pada daerah apeks dan segmen posterior (SI dan S2), serta daerah apeks lobus superior (S6). Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru-paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis TB, kelainan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan redup atau pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

Pada imfadenitis TB, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metestasis menjadi tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembersaran kelenjar dapat cold abscess

C. Pemeriksaan Bakteriologi

1. Bahan pemeriksaanPemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman TB mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagonosis. Bahan untuk pemeriksaan bekteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor, bilasan bronkus, bilasan lambung, ( bronchoalveolar lavage/BAL), urin, feses dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum harus/BJH)

2. Cara mengumpulkan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 2 kali dengan minimal satu kali dahak pagi hari. Bahan pemeriksaan hasil Biopsi Jarum Harus (BJH), dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan kultur dan uji kepekaan dapat ditambahkan NaCI 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium mikrobiologi dan patologi anatomi.

3. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lainPemeriksaan bateriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal), bilasan bronkus, bilasan lambiung, BAL, urin, feses dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara : Mikroskopis Biakan Pemeriksaan mikroskopis : Mikroskopis biasa: pewarnaan Ziehl-Nielsen Mikroskiopis fluoreses : pewarnaan auramin-rhodaminMenurut rekomendasi WHO, interpretasi, pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan sklala International Union Against Tuberculosis and Lung Disaese (IUATLD).Sklala IUATLD : Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang disebut negatif Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut (1+) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang, disebut ++ (2+) Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +++ (3+)

Pemeriksaan biakan kumanPemeriksaan indetifikasi M. tuberculosis dengan cara:a.Biakan: Egg Base media :lowens Jensen, ogawa, kudoh Agar base media. Middle brook Mycobacteria growth indikator tube test ( MGITT) BACTECb.Uji molekular PCR-Based nethods of IS610 genotping Spoligotyping Genomic Deletion AnalysisIndentifikasi M.tuberculosis dan uji kepekaan: Hain test ( uji kepekaan untuk R dan H) Melocular beacon testing ( uji kepekaan untuk R) Gene X-pert ( uji kepekaan untuk R)

Pemeriksaan BiakanLowenstein - JensenPada identifikasi M. tuberculosis pemeriksaan dengan media biakan lebih sensitif di bandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 10-1000 mycobacterium/ml. Media biakan terdiri dari media padat dan media cair. Media Lowenstein-Jensen adalah media padat yang menggunakan basa telur. Pemeriksaan identifikasi M.tuberculosis dengan media Lowenstein-Jensen ini memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan dipakai sebagai alat diagnostik pada program penanggulangan TB.

GeneXpert MTB/RIFXpert MTB/RIF adalah uji diagnostik cartridge-based, otomatis, yang dapat mengidentifikasi M. tuberculosis dan resistensi terhadap Rifampisin. Lama pengelolaan uji sampai selesai memakan waktu 1-2 jam. Metode ini akan bermanfaat untuk menyaring kasus suspect TB MDR secara cepat dengan bahan pemeriksaan dahak. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas 99%.

Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi yaitu foto lateral, top lordotic, oblik, atau CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi gambaran bermacam-macam (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah : Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kavitas terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleuraLuluh paru (destroyed lung) : Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut lulun paru. Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/multikavitas dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktivitas proses penyakit.

Pemeriksaan Penunjang Lain1. Analisis Cairan PleuraPemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis TB adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat 2. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu : Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope, Veen Silverman) Biopsi jariingan paru (trans brochial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi , trans thoracal nedle aspiration (TTNA), biopsi paru terbuka Biopsi atau aspirasi pada lesi organ di luar paru yang dicurigai TB Otopsi

3. Pemeriksaan darahHasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk TB. Laju Endap Darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan TB. Limfosit juga kurangspesifik.

Pengobatan TuberkulosisTujuan pengobatan TB adalah : Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan produktivitas Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau kelanjutannya Mencegah kekambuhan Mengurangi transmisi atau penularan kepada yang lain Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya.

Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan. Pada umumnya lama pengobatan adalah 6-8 bulan.Obat Anti Tuberkulosis (OAT)Obat yang di pakai :1. Jenis obat lini pertama : INH Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin2. Jenis Obat lini kedua : Kanamisin Kapreomisin Amikasin Kuinolon Sikloserin Etionamid/Protionamid Para-Amino Salisilat (PAS) Obat-obatan yang efikasinya belum jelas (makrolid, amoksisilin + asam klavulanat, linezolid, clofazimin)Obat lini kedua hanya digunakan untuk kasus resisten obat terutama multidrug resistant (MDR). Beberapa obat seperti kapreomisin, sikloserin, etionamid dan PAS belum tersedia di pasaran Indonesia tetapi sudah digunakan pada pusat pengobatan TB-MDRKemasan Obat tunggal, obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH,rifampisin, pirazinamid, dan etambutol Obat kombinasi dosis tetap/KDT (Fixed Dose Combination/FDC). Kombinasi tetap ini terdiri dari 2 sampai 4 obat dalam 1 tablet.Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari : Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400mg dan etambutol 275 mg dan Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg.Dosis OAT RifampisinRifampisin . 10 mg/ kg BB, maksimal 600mg 2-3X/ minggu atauBB > 60 kg : 600 mgBB 40-60 kg : 450 mgBB < 40 kg : 300 mgDosis intermiten 600 mg / kali INH 5 mg/kg BB, maksimal 300mg, 10 mg /kg BB 3 x seminggu, 15 mg/kg BB 2 x semingggu atau 300 mg/hari untuk dewasa. lntermiten : 600 mg / kali Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 x semingggu, 50 mg /kg BB 2 x semingggu atau : BB > 60 kg : 1500 mgBB 40-60 kg : 1000 mgBB < 40 kg : 750 mg Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30mg/kg BB 3x seminggu, 45 mg/kg BB 2 x seminggu atau :BB >60kg : 1500 mgBB 40 -60 kg : 1000 mg BB < 40 kg : 750 mg Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali Streptomisin : 15mg/kgBB atau BB >60kg : 1000mgBB 40 - 60 kg : 750 mgBB < 40 kg : sesuai BB

Panduan Obat Anti TuberkulosisPengobatan TB standar di bagi menjadi Pasien BaruPanduan obat yang dianjurkan 2HRZE/4HR dengan pemberian dosis setiap hari. Bila menggunakan OAT program, maka pemberian dosis setiap hari pada fase intensif dilanjutkan dengan pemberian dosis tiga kali seminggu dengan DOT 2HRZE/4 H3R3 Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini pertama, pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji kepekaan secara individual. Selama menunggu hasil uji kepekaan, diberikan panduan obat 2HRZES/HRZE/5HRE. Pasien multi-drug resistant (MDR) Catatan :Tuberkulosis paru kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru sedangkan kasus TB-MDR di rujuk ke pusat rujukan TB-MDRTuberkulosis paru dan ekstraparu diobati dengan regimen pengobatan yang sama dan lama pengobatan berbeda yaitu : Meningitis TB, lama pengobatan 9-12 bulan karena berisiko kecatatan dan mortalitas. Etambutol sebaiknya digantikan dengan streptomisin TB tulang, lama pengobatan 9 bulan karena sulit untuk menilai respons pengobatan Kortikosteroid diberikan pada meningitis TB dan perikarditis TB Limfadenitis TB, lama pengobatan minimal 9 bulan (PDPI, 2011)

Panduan Obat Anti TuberkulosisTB paru (kasus baru), BTA positif atau lesi luas Paduan obat yang diberikan : 2 RHZE / 4 RHAlternatf : 2 RHZE / 4R3H3 atau (program P2TB) 2 RHZE/ 6HEPaduan ini dianjurkan untuk a. TB paru BTA (+), kasus baru b. TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru) c. TB di luar paru kasus beratPengobatan fase lanjutan, bila diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan, dengan paduan 2RHZE / 7 RH, dan alternatif 2RHZE/ 7R3H3, seperti pada keadaan:a. TB dengan lesi luasb. Disertai penyakit komorbid (Diabetes Melitus, Pemakaian obat imunosupresi / kortikosteroid)c. TB kasus berat (milier, dll) Bila ada fasilitas biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi TB Paru (kasus baru), BTA negatif Paduan obat yang diberikan : 2 RHZ / 4 RHAlternatif : 2 RHZ/ 4R3H3 atau 6RHE Paduan ini dianjurkan untuk :a. TB paru BTA negatif dengan gambaran radiologik lesi minimalb. TB di luar paru kasus ringan

TB paru kasus kambuh Pada TB paru kasus kambuh minimal menggunakan 4 macam OAT pada fase intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi). Lama pengobatan fase lanjutan 6 bulan atau lebih lama dari pengobatan sebelumnya, sehingga paduan obat yang diberikan : 3 RHZE / 6 RH Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (Program P2TB)

TB Paru kasus gagal pengobatan Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi,dengan minimal menggunakan 4 -5 OAT dengan minimal 2 OAT yang masih sensitif ( seandainya H resisten, tetap diberikan). Dengan lama pengobatan minimal selama 1-2 tahun. Menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan dahulu 2 RHZES, untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (Program P2TB) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru

TB Paru kasus lalai berobatPenderita TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut : Penderita yang menghentikan pengobatannya < 2 minggu, pengobatan OAT dilanjutkan sesuai jadwal Penderita menghentikan pengobatannya 2 minggu 1) Berobat 4 bulan , BTA negatif dan klinik, radiologik negatif, pengobatan OAT STOP 2) Berobat > 4 bulan, BTA positif : pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama 3) Berobat < 4 bulan, BTA positif : pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang sama 4) Berobat < 4 bulan , berhenti berobat > 1 bulan, BTA negatif, akan tetapi klinik dan atau radiologik positif : pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang sama 5) Berobat < 4 bulan, BTA negatif, berhenti berobat 2-4 minggu pengobatan diteruskan kembali sesuai jadwal.

TB Paru Kasus Kronik Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal terdapat 2 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lain seperti kuinolon, betalaktam, makrolid Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru Catatan : TB diluar paru lihat TB dalam keadaan khusus

Efek Samping ObatEfek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.1. Isoniazid (INH) Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra) Efek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5% penderita. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus2. RifampisinEfek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan

Efek samping yang berat tapi jarang terjadi ialah : Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada penderita agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.3. PirazinamidEfek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang- kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.

4. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi

5. StreptomisinEfek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur penderita.Risiko tersebut akan meningkat pada penderita dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr. Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.

Penanganan efek samping obat: Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi secara simptomatik Gangguan sendi karena pirazinamid dapat diatasi dengan pemberian salisilat / allopurinol Efek samping yang serius adalah hepatits imbas obat. Penanganan seperti tertulis di atas Penderita dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit yang umumnya disebabkan oleh INH dan rifampisin, dapat dilakukan pemberian dosis rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan perlahan-lahan dengan pengawasan yang ketat. Desensitisasi ini tidak bisa dilakukan terhadap obat lainnya Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia, syok atau gagal ginjal karena rifampisin, gangguan penglihatan karena etambutol, gangguan nervus VIll karena streptomisin dan dermatitis exfoliative dan agranulositosis karena thiacetazon Bila sesuatu obat harus diganti maka paduan obat harus diubah hingga jangka waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik

Pengobatan Suportif / SimptomatikPengobatan yang diberikan kepada penderita TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, dapat rawat jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.1. Penderita rawat jalan a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk penderita tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain.2. Penderita rawat inapa. Indikasi rawat inap :TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :- Batuk darah- Keadaan umum buruk- Pneumotoraks- Empiema- Efusi pleura masif / bilateral- Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)TB di luar paru yang mengancam jiwa : - TB paru milier - Meningitis TBb. Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawatTerapi Pembedahanlndikasi operasi1. Indikasi mutlak a. Semua penderita yang telah mendapat OAT adekuat tetapi dahak tetap positif b. Penderita batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatifc. Penderita dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif 2. lndikasi relatif a. Penderita dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhanc. Sisa kaviti yang menetapTindakan Invasif (Selain Pembedahan) Bronkoskopi Punksi pleura Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage) Kriteria Sembuh BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat Pada foto toraks, gambaran radiologik serial tetap sama/perbaikan Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif

Evaluasi PengobatanEvaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radilogi, dan efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat.Evaluasi klinis Pasien di evaluasi secara periodik. Evaluasi terhadap respons pengobatan dan tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit. Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisis.Evaluasi bateriologi (0-2-6/8 bulan pengobatan) Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak. Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis Sebelum pengobatan dimulai Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase instensif) Pada akhir pengobatan Bila ada fasilitas biakan, dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.Evaluasi radiologi (0-2-6-/8 bulan pengobatan)Pemeriksaan dan evaluasi pada foto toraks dilakukan pada: Sebelum pengobatan Setelah 2 kali pengobatan ( kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan). Pada akhir pengobatan

Directly Observed Treatment Short Course (DOTS)Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulangan TB adalah dengan menerapkan strategi DOTSDOTS mengandung lima komponen, yaitu :1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopis3. Pemberian obat jangka pendek yang di awasi secara langsung dikenal dengan istilah Directly Observed Therapy (DOT)4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku/standar

Tujuan Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putis berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resistensi

Langkah Pelaksanaan DOTDalam melaksanakan DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai, pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO, dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT

Persyaratan PMO PMO bersedia sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasian penderita HIV/AIDS PMO diutamakann petugas kesehatan, tetapi dapat juga kader kesehatan, kader dawawisma, kader PPTI, PKK atau anggota keluarga yang disegani pasien.

Tugas PMO Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai Merujuk pasien bila efek samping semakin berat Melakukan kunjungan ke rumah Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB

Pencatatan 1. Kartu pengobatan TB (01)2. Kartu identitas penderita TB (TB02)3. Register laboratorium TB (TB04)4. Formulir permintaan laboratorium (05)5. Daftar suspek yang diperiksa dahak (06)6. Formulir pindah penderita TB (TB09)7. Formulir hasil akhir pengobatan penderita TB pindahan (TB10)

1