4. Litiaza urinara

8/16/2019 4. Litiaza urinara

1/14

LITIAZA URINARA

Diateza litogenă: susceptibilitatea organismului de a forma calculi.

Boala litiazică urinară apare prin acţiunea factorilor bio-humorali (de organism) şi locali (ai organului) careconcură la apariţia litiazei urinare.

Eliminarea calculului pe căi naturale sau etragerea lui prin tratament chirurgical! endoscopic sauetracorporeal nu reprezintă etapa finală a bolii litiazice! profilaia recidi"elor acţionează asupra factorilor bio-

humorali reduc#nd riscul recidi"elor dar nu-l elimină. Clasificarea litiazei urinare

$) Cauză: de organism: tulburări metabolice ce fa"orizează litiaza: urici! oalici! cistinici.

de organ: factori locali ce determină obstrucţie! stază! infecţie

mită: tulburări metabolice şi obstrucţie

%) pH-ul urinar fa"orizant: acidă: p& '!':urică!cistinică!antinică

alcalină: p& peste !datorită germenilor ureazo-poziti"i: roteus! *lebsiella! seudomonas ceduce la apariţia calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni şi carbonatici

p& indiferent: e. cea oalică

+) Criteriul radiologic: opaci: care se e"idenţiează pe ,,

transparenţi: care se e"idenţiează numai urografic sau ecografic.

/) Compoziţia cimică! calculi anorganici:0a!fosfat!0arbonat

calculi organici:urici!cistinici!antinici

calculi micsti

') "ormă! granulari! o"alari! aciculari! radiari! muriformi! coraliformi.

1) Topografie! caliceali! pielici! ureterali! "ezicali! prostatici! uretrali.

) #imensiuni şi posi$ilităţi de eliminare pe căi naturale: eliminabili sub ' mm

neeliminabili peste ' mm

2) Număr %i distri$uţie: unici sau multipli care la r#ndul lor pot fi unilaterali sau bilaterali.

3) A$senţa sau prezenţa recidi&elor : nerecidi"anţi recidi"aţi

$4) 'rezenţa complicaţiilor :

1


2/14

necomplicată complicată:infecţie!&56!7,.

Clasificarea calculilor coraliformi- (oores %i )*+o,le 5ipul 6: ocupă sistemul pielo- caliceal (piesă unică)

5ipul B: ocupă bazinetul şi % grupe caliceale

5ipul 0: ocupă bazinetul şi $ grupă caliceală

5ipul D: calcul ramificat 8ntr-un grup caliceal

5ipul E: ocupă bazinetul şi originea ti9elor caliceale

5ipul : ocupă pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitar

.'roca C /morfologia calculului0

0$: fără piese caliceale(parţial sau total)

0%: cu piese caliceale

arţial (monobloc!articulat)

5otal (monobloc!articulat)

R /starea parencimului renal0

,$: subţire

,%: normal

,+: edemaţiat! suculent

+ /aspectul $azinatului0B$: mare

B%: mic

B+: cicatriceal

ormarea calcului parcurge următoarele etape:

nucleaţia creşterea agregarea cristalelor

rocesul depinde de factori fizico-cimici:

suprasaturarea urinară (formare predominent nocturnă prezenţa promotorilor litogenezei absenţa inhibitorilor litogenezei

rocesele de mineralizare implică precipitarea unei săruri puţin solubile adesea 8n prezenţa unei matriceorganice.

2


3/14

Ini$itorii litogenezei /1mpiedică formarea calculilor0

De fosfat de calciu! pirofosfatul! citratul! magneziul

De o2alat de calciu! glicozaminoglicanii heparina nefrocalcina glicoproteină secretată la ni"elul 50 glicoproteina 5amm-&orsfall secretată 8n segmentul ascendent al ansei &enle acidul uronic mai acti" dec8t nefrocalcina citratul formează complee cu calciu. Ecreţia acestuia este legată de echilibrul acido-bazic.

Factorii de risc litogen

"olumul urinar scăzut

ecreţia urinară de oalat p&-ul urinar ecreţia de acid uric polianionii calciu

;atricea calculului este formată din material organic -%!'< din greutatea calculului.

=n caz de calcul moale la pacienţii infectaţi cu germeni producători de urează greutatea matricei atinge 1%rnitinei! ?izinei şi 6rgininei 8n tubii renali şi tractulgastrointestinal@ are transmisie autozomal recesi"ă. 6re loc ecreţie crescută de cistină 8n urină. A:+4mgzi.

50 Hipercalcemia!

&iperparatiroidism primar produs de adenomul paratiroidian 8n 24< şi de hiperplazie 8n %4


4/14

5uberculoza

Berilioza

60 Litiaza de acid uric /produsul final de meta$olism al 'urinelor07 determinată de e2creţia crescută deacid uric %i de pH-ul urinar acid. 'oate fi!

7diopatică

Bolna"ii de gută trataţi cu uricozurice

indroamele mieloproliferati"e tratate prin chimio şi radioterapie

căderea debitului urinar cu precipitarea acidului uric.

7leostomiile şi diareea cronică prin pierdere de fluide şi bicarbonaţi.

0alculii sunt radiotransparenţi.

80 nzimopatii!

&iperoaluria primară

Cantinuria prin deficit de Cantin-oidază

%!2 Dihidroiadeninuria

90 Litiaza secundară rezecţiilor 1ntinse de intest7 su$ţire7inflamaţiilor intest. su$ţire7pancreatitacronică7+,-passul :e:uno-ileal7toate produc ipero2aluria enterică cu apariţia litiazei de )2alat de Ca.

;0 Litiaza secundară infecţiilor tractului urinar cu germeni ureazici care produc calculi fosfato-amoniaco-magnezieni frec&ent coraliformi.

bstrucţiile urinare la care concură triada: obstrucţie- stază- infecţie.

nele medicamente

Deri"aţiile urinare

;edular ponge *idne - cu dilataţia tubilor colectori ce se deschid 8n papilele renale.

=0 Litiaza calcică idiopatică care poate fi de două tipuri!

&ipercalciurică şi

Aormocalciurică

"actorii locali ce concură la litogeneză!

4taza produsă de!

imoza! congenitala sau dobandita

tenozele uretrale congenitale

tricturile uretrale

>bstrucţii ale colului "ezical

4


5/14

;ega şi Dolico-ureter

&idronefroza congenitală

5umorile de cale urinara superioara

6fectiunile ce produc compresie etrinseca a caii urinare superioare

0orpii straini in aparatul urinar

#iureza su$ 3>>>ml 4căderea concentraţiei ini$itorilor urinari ai litogenezei.

Răsunetul calcululuiLocal!

;icrotraumatisme:hematurie micro sau macroscopică. Durere taza urinară legată de mărimea calculului! topografia sa! spasmul şi edem local. taza este

determinată de obstrucţie incompletă sau completă F dilataţie şi hiperpresiune care afecteazăpapilele renale!nefronii şi interstiţiu produc8nd 8n timp insuficienţă renală

7nfecţia fa"orizată şi 8ntreţinută de calcul afectează parenchimul şi funcţia prin pielonefritalitiazică acută sau cronică. 7nfecţia şi staza accelerează alterarea funcţiei renale.

"actori negati&i de prognostic

Bilateralitatea litiazei #rsta mică de apariţie ,ecidi"ele 7nfecţia supraadăugată

Toate duc la Insuficienţă Renală progresi&ă

Litiaza renală

4emne clinice

30 #urerea

frec"ent pro"ocată de mişcare! cedează la repaos sediu lombar iradiere 8n fosa iliacă şi organele genitale eterne intensite "ariabilă: surdă! intermitentă! suportabilăparoistică! lancinantă prin obstrucţie

completă şi bruscă cu distensie şi hiperpresiune.Diagnostic diferenţial: ne"ralgia intercostală! Gona Goster! ?umbago! 0olecistita! 6pendicita! lcerul duodenal!

6fecţiuni ileo-colice! 6fecţiuni aneiale la femeie.

50 Hematuria apare după durere. 4uccesiunea este importantă pentru diagnosticul diferenţial cutumorile c?nd ematuria apare iniţial fiind urmată de 4indrom dureros.

60Infecţia urinară su$ forma pielonefritei acute cu al ei trepied! fe$ră7 durere lom$ară7 piurie.

80'ielonefrita cronică litiazică uneori cu insuficienţă renală

C)LICA N"RTIC@Durere paroistică! "iolentă

5


6/14

- unilaterala- instalata brusc- in regiunea lombara- iradiaza in regiunea abdominala antero-inferioara! organe genitale eterne! fata interna a coapsei- asociaza alte semne si simptome etraurinare: manifestari digesti"e H greata! "arsaturi! ileus dinamic

Au eista pozitie antalgicaBolna" aniosBolna" agitat psihomotor

>bligatoriu de urmărit 8n cazul unei colici: diureza! pulsul! 5a! testele de funcţie renală.Tratamentul colicii e opreşte ingestia de lichide (cura de sete) 6plicare de căldură local 6ntiinflamatorii nesteroidiene: 6ulin! lamein! ;o"alis! 7ndometacin! enilbutazonă! 6cid acetil

salicilic! Brufen 6ntispastice: apa"erină! cobutil! iafen! Ao-pa! alfa blocanti 6ntialgice de tip 6lgocalmin! Baralgin! aracetamol =n caz de agitaţie: legomazin! 0lordelazin! Diazepam! enobarbital =n caz de status colicati" rebel la tratament: nefrostomia percutană ecoghidată! montare de sondă

0>>*! drena9 ureteral sau ureteroscopie 8n urgenţă de dezobstrucţie

"orme clinice ale litiazei renale

30 4u$clinică! calculi foarte mici fi2aţi 1n calice sau coraliformi.

50 #ureroasă

60 Hematurică

80 Nefromegalie! staza %i iperpresiunea

90 "e$rilă su$ formă de! pielonefrita7 pionefroza7 uropionefroza

;0 Hipertensi&ă

biecti": lo9ă renală sensibilă la palpare rinichi palpabil dureros semn Iiordano prezent! puncte

ureterale dureroase

6


7/14

Diagnosticul paraclinic

• Dozări serice: 0a! ! 6c. uric! uree! creatinină! bicarbonaţi• Dozări urinare: 0a! ! 6c. uric! cistinuria! creatininuria! uree urinară! oalurie! ;g! citraturie• umar urină: p&! densitate! hematii! leucocite! cristale

Diagnosticul imagistic

• Ecografie: calculi mai mari de 'mm• ,,• 7: cei radiotransparenţi ca imagini lacunare cu mantel simptom• ,! uneori pielografie descendentă translombară• 50!,;A• 6ngiografia utilă 8n dg. litiazei asociată cu &56 reno-"asculară sau dacă se suspicionează o

malformaţie "asculară ca factor de stază• cintigrama renală cu nefrogramă izotopică• Eplorari endoscopice rigide sau fleibile retrograde (uretrocistoscopie! ureteroscopie) sau anterograde

(nefroscopie! ureteroscopie) sub control fluoroscopic

Complicaţii

>bstrucţia produce hiperpresiune!dilataţie şi comprimarea parenchimului care este subţiat a9ung#ndu-se lahidronefroză gradul cu distrugerea parenchimului.,inichiul mic scleroatrofic - este o consecinţă a ischemiei renale datorate hiperpresiunii endoca"itare.7nfecţia H precede sau urmează litiaza@ se manifestă sub forma de:

o pielonefrită litiazică acută sau cronicăo uropionefroză litiazicăo rinichi mic pielonefritico perinefrităo pielonefrită antogranulomatoasă

Insuficienţă renală cronică-infecţia si o$strucţia produc nefrita cronică interstiţială uni sau $ilaterală.Anuria o$structi&ă litiazicăTumori uroteliale'rognosticul depinde de următorii factori!

prezenţa recidi&elor o$strucţie infecţie

5ratament

J (edical: simptomatic şi de profilaie a recidi"elor • Urologic:

EK? A? reteroscopie 0hirurgie deschisă

0riterii care impun etragerea calculilor renaliL marimea calculului

7


8/14

L riscul de recidi"aL gradul de obstructie al 0L prezenta infectiei urinareL simptomatologieL comorbiditati asociateL statusul social al pacientilor L preferinta pacientuluiL persistenta calculului

;edicamentos se adreseaza:• 5ratarea sindromului dureros• 5ratament antiinfectios• 5ratament profilactic general

• ingestie de lichide: 0ură de diureză + l de lichide pe zi pentru a reduce probabilitatea deprecipitare (/44 ml la / ore)

• 5ratament profilactic pentru fiecare tip de litiaza

,egimul alimentar are "aloare relati"ă. e ţine cont de faptul că:• alimentaţia predominant carnată produce urina acidă• alimentaţia fructo-"egetariană produce urina alcalină

e reduce consumul de proteine de origine animală 8n litiaza urică0onsumul zilnic de lăm#i alcalinizează urinacăderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiază calcică

50 Tratarea infecţiilor urinare

60Tratament specific pentru fiecare tip de litiază

Litiaza )2alic ă !

• itamina B1 $44 mg.pe zi intermitent• carbonat de magneziu $4 g pe zi• >id de magneziu $'4 mg de + ori pe zi• 6lbastru de metilen $44 mg de + ori pe zi• &idroclorotiazida (Aefri) care are efect hipocalciuric şi hipooaluric• >rtofosfati % g pe zi care se transformă in pirofosfaţi 8n urina cu rol antiagregant al cristalelor • ,asini eterate (0stenal!,oMatine $4 pic. C % ori pe zi)• 6llopurinol %44-/44 mg pe zi c#nd asociază si hiperuricozuria

Litiaza urică

• ?a p& alcalin acidul uric se transformă 8n urat de sodiu şi potasiu solubil.• e administrează ape alcaline şi oligominerale.• ,egim alimentar hipoproteic fructo-"egetarian.• 6lcalinizarea urinii cu :

- Bicarbonat de sodiu % g de + ori pe zi- 0itratat de sodiu si potasiu 1 g pe zi- ralt % g pe zi in functie de p&-ul urinar

8


9/14

- 6cetazolamidă %'4 mg pe zi- 6llopurinolul %oo-/44mg pe zi util 8n hiperuricemie şi hiperuricozurie care inhibă Bantino2idaza

ce transformă 2antina in acid uricLitiza Cistinică

• Aormal se elimină $'4 mg 8n %/ de ore! 8n litiaza cistinică eliminarea depăşeste 244 mg pe zi• e recomandă:

- restricţie proteică- administrare de lichide peste / l in %/ de ore- alcalinizarea urinii la un p& de !'- 6cetazolamidă '44 mgn pe zi

• olubilizarea 0isteinei cu:D-penicilamina (0uprenil)%-'g pe zi sau 5iopronina

Litiaza fosfocalcică

Este cauzată de infecţii cu germeni ureazo poziti"i. e recomandă: cură de diureză acidifierea urinii cu ;etenamină! 6cid acetohiroamic care desface ureea 8n amoniac şi

acid carbonic

tratarea infecţiilor urinare

Tratamentul urologic

4L

• 7ndicatii: calcul renal cu diametru ma. $.'cm- 0alculi ureterali lombaripel"ini- 0onditii obligatorii: rinichi functional! fara dilatatie ca"itara mare! cale urinara libera in a"al

• 0ontraindicatii EK?: insuficienta renala! tulb. de coag! gra"iditatea! A6! &56 necontrolata terapeutic• 0omplicatii EK?

- recoce: teinstrasse! complicatii infectioase! hematom renal sisau perirenal- 5ardi"e: &56! alterarea functiei renale! complicatii la ni"elul scheletului (deformari sau

demineralizari osase)NL'

• 7ndicatii: calculi mari! peste $.' H %cm! calculi coraliformi! esecul EK?! calculi care asociaza stenozade N

• 0ontraindicatii absolute: tulburari de coagulare! pacient comatos! pacient necooperant! obezitateecesi"a! sarcina

Ureteroscopia

Cirurgia descisă!

• ielolitotomia! Aefrolitotomia! Aefrolitotomia bi"al"a• Aefrctomie partială• Aefrectomie totală• Dializă şi transplant

Algoritm de tratament pentru calculii renali Didul AU 5>35

I. Calculi localizati in $azinet siEsau calicele superior siEsau mi:lociu! O%cm - endourologic: A?! ureteroscopie fleibila@

9


10/14

- EK?@ - ?aparoscopie. $-% cm H EK? sau endourologic. P$cm - EK?@ - ureteroscopie fleibila@ - A?.II. Calculi renali localizati in calicele inferior! O%cm - endourologic: A?! ureteroscopie fleibila@ - EK?@ $-% cm H EK? sau endourologic. P$cm - EK?@ - ureteroscopie fleibila@ - A?.

Litiaza ureterală

0alculii ureterali sunt frec"ent migraţi mai rar sunt formaţi 8n dilataţii congenitale ureterale?ocalizarea calculilor ureterali poate fi prezentă la ni"elul ureterului lombar! iliac! pel"in şi intramural! unilateralsau bilateral,ăsunetul litiazei ureterale este:

• local: edem! spasm! microtraumatisme care au drept consecinţă producerea de ureterită cuperiureterită.

• deasupra calculului se produce: stază! distensie! infecţie! obstrucţie care poate fi completă sauincompletă.

e poate complica de asemenea cu insuficienţă renală sau cu anurie obstructi"ă.

#iagnosticul litiazei ureterale se pune pe:Eamenul clinic: durere! hematurie! infecţie. neori se manifestă ca un sindrom pseudocistitic 8n caz de calculiureterali 9uta"ezicali: polachiurie! tenesme "ezicale! senzaţie de micţiune incompletă@ sau ca sindrompseudogenital cu dureri la ni"elul testicolului sau labiei.

#iagnosticul imagistic• Ecografia precizează sediul! mărimea şi răsunetul asupra aparatului urinar • ,, pentru calculii radioopaci• 7• ,! pielografie descendentă• reteroscopie

"orme clinice$) asimptomatică%) dureroasă

+) hematurică/) febrilă') anurică&oluţia litiazei ureterale:

0alculii sub ' mm se elimină sponatan 0alculii peste ' mm sau cei rugoşi produc: obstrucţie! stază! infecţie şi alterarea paremchimului renal.

10


11/14

Tratamentul litiazei ureterale(edicamentos! simptomatic sau curati" de eliminare a calculului prin:

hiperdiureză: ingestie de lichide %'4ml de apă 8n /' min. de % ori pe zi. antispastice antiinflamatorii caldură locală

Tratament urologic

EK? in situ sau 8mpins 8n bazinet. reteroscopia de elecţie pentru calculii ureterali pel"ini A? pentru calculii ureterali lombari Endo"ezical - meatotomie şi etragerea calculilor 8n meatul ureteral. 0hirurgical deschis (reterolitotomie) ?aparoscopia

Algoritm de tratament pentru calculii ureterali Didul AU 5>35

I. 'entru ureterul pro2imal!

P $4mm - EK?@ - ureteroscopie@ O $4mm - EK?@ - ureteroscopie retrograda percutanata@II. 'entru ureterul distal! P $4mm - EK?@ - ureteroscopie retrograda@ O $4mm - EK?@ - ureteroscopie retrograda. Alte metode de tratament pentru calculii uretrali!

- laparoscopia - chirurgia deschisa unt rezol"ate cazuri atent selectionate.

Etiopatogenie• 0alculi primari frec"ent la copii din ţările 6siatice care au carenţe proteice sau sunt deshidrataţi.• 0alculi secundari 8n caz de obstrucţie! stază! infecţie.• Aucleul de apoziţie poate fi conglomerat bacterian sau corp străin.

imptomatologie• Durere pro"ocată de mişcare cu sediu hipogastric sau perineală! care cedează la repaos.• &ematurie microscopică sau de efort• 7nfecţie• =ntreruperea 9etului urinar şi reluarea acestuia la modificarea poziţiei bolna"ului H Qmicţiune 8n doi timpiR

Diagnosticul paraclinic• ,,• Ecografie• 7

11


12/14

• retrocistografie• 0istoscopie

5ratament• medicamentos pentru calculii mici fără cauză obstructi"ă• ndourologic! litotriţie mecanică cu ?itotritorul unch! litotriţie de contact: electrohidraulică! ultrasonică

sau cu unde ?aser • 4L• 0hirurgical descis• 5ratament antiiinfecţios

Litiaza prostatic ăEistă + tipuri:30 prostatici propriu-zisi

• di"erticulari (8n ca"itatea unui abces e"acuat)• 8n glanda prostatica: multipli! de dimensiuni mici consecinţă a prostatitelor.

50 uretrali care pot fi:• "ezico-prostatici (8n clepsidră) cu localizare 8n col şi uretra prostatică• uretro-prostatici (calcul 8n ca"itatea prostatică a unui abces cu prelungire 8n uretra prostatică.

60 calculi 8n lo:a prostatică după adenomectomie.

5abloul clinic• Durere hipogastrică sau perineală accentuată de micţiune• olachiurie• Disurie• ,etenţie completă de urină• &ematurie• &emospermie• 7nfecţie urinară• ?a 5,. atognomonic semnul sacului cu nuci.

Diagnosticul paraclinic

• ,,• Ecografie prostatică endorectală (de elecţie)• 7 cu cistouretrografie micţională• retrocistografie• Eplorare instrumentală cu BeniSuT-ul

Diagnostic diferenţial

12


13/14

• 0alcul "ezical• rostatită cronică nespecifică sau tuberculoasă• 6denom de prostată cu litiază "ezicală• 6D* de prostată

0omplicaţii

• obstrucţie• infecţie: pielonefrită acută sau cronică! cistită! prostatită! orhiepididimită! abces fistulizat 8n uretră! rect!

sau la tegument.5ratament

• medical pentru simptome şi antiinfecţios• chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis.

Litiaza uretrală la $ăr$at /uretra anterioară0

• primarăo prestricturalo 8n di"erticul uretralo corp străini uretralo deasupra unei tumori uretrale

• secundară: calculi migraţi din "ezică şi opriţi pe uretra indemnă sau patologică5abloul clinic

• asimptomatici (cei localizaţi 8n di"erticuli uretrali)• durere perineală sau peniană accentuată de micţiune• uretroragie• secreţii uretrale purulente• polachiurie! disurie• retenţie incompletă sau completă de urină• incontinenţă de urină

#iagnostic

• 5ablou clinic sugesti" pe baza semnelor şi simptomelor. e pot palpa.• ,g.bazin• retrografie retrogradă• 0istouretrografie micţională• retrocistoscopie• 7nstrumentar: bu9ii sau BeniSuT

Complicaţii

13


14/14

• 7nfecţie: uretrită! periuretrită cu abcese şi fistule periuretrale• ,etenţie completă de urină

Tratament

• ;edicamentos: antibioterapie• rologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei.• 0alculul se etrage endoscopic sau se 8mpinge 8n "ezică unde este tratat• prin litotriţie mecanică sau de contact. e poate tenta de asemenea EK?• 0hirurgical deschis: di"erticulectomie şi etragerea calculului

14

4. Litiaza urinara

Documents

Transcript of 4. Litiaza urinara