Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Diateza litogenă: susceptibilitatea organismului de a forma calculi.

Boala litiazică urinară apare prin acţiunea factorilor bio-humorali (de organism) şi locali (ai organului) care concură la apariţia litiazei urinare.

Eliminarea calculului pe căi naturale sau extragerea lui prin tratament chirurgical, endoscopic sau extracorporeal nu reprezintă etapa finală a bolii litiazice, profilaxia recidivelor acţionează asupra factorilor bio-humorali reducând riscul recidivelor dar nu-l elimină.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

1) Cauză: de organism: tulburări metabolice ce favorizează

litiaza: urici, oxalici, cistinici. de organ: factori locali ce determină obstrucţie,

stază, infecţie mixtă: tulburări metabolice şi obstrucţie

2) pH-ul urinar favorizant: acidă: pH 5,5:urică,cistinică,xantinică alcalină: pH peste 7,datorită germenilor ureazo-

pozitivi: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce duce la apariţia calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni şi carbonatici

pH indiferent: ex. cea oxalică

Clasificarea litiazei urinare

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

3) Criteriul radiologic: opaci: care se evidenţiează pe RRVS transparenţi: care se evidenţiează numai urografic

sau ecografic.

4) Compoziţia chimică: calculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonat calculi organici:urici,cistinici,xantinici calculi micsti

5) Formă: granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi,

coraliformi.

6) Topografie: caliceali, pielici, ureterali, vezicali, prostatici, uretrali.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

7) Dimensiuni şi posibilităţi de eliminare pe căi naturale: eliminabili sub 5 mm neeliminabili peste 5 mm

8) Număr şi distribuţie: unici sau multipli care la rândul lor pot fi unilaterali

sau bilaterali.

9) Absenţa sau prezenţa recidivelor: nerecidivanţi recidivaţi

10) Prezenţa complicaţiilor: necomplicată complicxată:infecţie,HTA,IR.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Acid uric

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Oxalat de calciu dihidrat

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Oxalat de calciu monohidrat

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Citrat de calciu Fosfat de calciu

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiaza cistinica

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiaza fosfatoamoniacomagneziana (struvit)

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

XantinaCarbonat apatita (calciu

fosfat)

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Brushita (calciu fosfat)

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Cristale de Brusita Cristale de Cistina

Cristale de oxalat de calciu

Tipuri de cristale

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Moores şi O’Boyle

Tipul A: ocupă sistemul pielo- caliceal (piesă unică)

Tipul B: ocupă bazinetul şi 2 grupe caliceale

Tipul C: ocupă bazinetul şi 1 grupă caliceală

Tipul D: calcul ramificat într-un grup caliceal

Tipul E: ocupă bazinetul şi originea tijelor caliceale

Tipul F: ocupă pielonul inferior al unui grup caliceal

duplicitar

Clasificarea calculilor coraliformi

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

E.Proca

C (morfologia calculului)C1: fără piese caliceale(parţial sau total)C2: cu piese caliceale

Parţial (monobloc,articulat) Total (monobloc,articulat)

R (starea parenchimului renal)R1: subţireR2: normalR3: edemaţiat, suculent

B (aspectul bazinatului)B1: mareB2: micB3: cicatriceal

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Calcul coraliformbilateral

tip A

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Formarea calcului parcurge următoarele etape:

nucleaţia

creşterea

agregarea cristalelor

Procesul depinde de factori fizico-chimici:

suprasaturarea urinară (formare predominent

nocturnă

prezenţa promotorilor litogenezei

absenţa inhibitorilor litogenezei

Procesele de mineralizare implică precipitarea unei

săruri puţin solubile adesea în prezenţa unei matrice

organice.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

De fosfat de calciu: pirofosfatul, citratul, magneziul

De oxalat de calciu:glicozaminoglicaniiheparinanefrocalcina glicoproteină secretată la nivelul TCPglicoproteina Tamm-Horsfall secretată în

segmentul ascendent al ansei Henleacidul uronic mai activ decît nefrocalcinacitratul formează complexe cu calciu. Excreţia

acestuia este legată de echilibrul acido-bazic.

Inhibitorii litogenezei (împiedică formarea calculilor)

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

volumul urinar scăzutexcreţia urinară de oxalatpH-ul urinarexcreţia de acid uricpolianioniicalciu

Matricea calculului este formată din material organic -

2,5% din greutatea calculului.

În caz de calcul moale la pacienţii infectaţi cu germeni

producători de urează greutatea matricei atinge

62%.

Factorii de risc litogen

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

1) Sindroamele tubulare renale:

Acidoza tubulară renală - cu alterarea acidifierii

rezultând acidoză hipo K, hiper Cl.

Cistinuria defect de transport al Cistinei,

Ornitinei, Lizinei şi Argininei în tubii renali şi

tractul gastrointestinal; are transmisie autozomal

recesivă. Are loc excreţie crescută de cistină în

urină. N:30 mg/zi.

Etiologia litiazei urinare

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

2) Hipercalcemia: Hiperparatiroidism primar produs de adenomul

paratiroidian în 80% şi de hiperplazie în 20%. 5% din litiazele urinare au drept cauză hipercalcemia datorată creşterii PTH

Sarcoidoza Imobilizările prelungite duc la creşterea

calcemiei şi a calciuriei. Sindromul lapte-alcaline Hipervitaminoza D Neoplazii Sindromul Cushing Hipertiroidismul Tuberculoza Berilioza

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al Purinelor), determinată de excreţia crescută de acid uric şi de pH-ul urinar acid. Poate fi:

Idiopatică

Bolnavii de gută trataţi cu uricozurice

Sindroamele mieloproliferative tratate prin chimio şi

radioterapie

Scăderea debitului urinar cu precipitarea acidului

uric.

Ileostomiile şi diareea cronică prin pierdere de fluide

şi bicarbonaţi.

Calculii sunt radiotransparenţi.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

4) Enzimopatii:

Hiperoxaluria primară

Xantinuria prin deficit de Xantin-oxidază

2,8 Dihidroxiadeninuria

5) Litiaza secundară rezecţiilor întinse de intestin

subţire,inflamaţiilor intestinului subţire,pancreatita

cronică,By-passul jejuno-ileal,toate produc

hiperoxaluria enterică cu apariţia litiazei de Oxalat de

calciu.

6) Litiaza secundară infecţiilor tractului urinar cu

germeni ureazici care produc calculi fosfato-

amoniaco-magnezieni frecvent coraliformi.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

7) Alte cauze de litiază urinară:

Obstrucţiile urinare la care concură triada:

obstrucţie- stază- infecţie.

Unele medicamente

Derivaţiile urinare

Medulary Sponge Kidney - cu dilataţia

tubilor colectori ce se deschid în papilele

renale.

8) Litiaza calcică idiopatică care poate fi de două

tipuri:

Hipercalciurică şi

Normocalciurică

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Factorii locali ce concură la litogeneză:

Staza produsă de: Fimoza, congenitala sau dobandita Stenozele uretrale congenitale Stricturile uretrale Obstrucţii ale colului vezical Mega şi Dolico-ureter Hidronefroza congenitală Tumorile de cale urinara superioara Afectiunile ce produc compresie extrinseca a caii

urinare superioare Corpii straini in aparatul urinar

Diureza sub 1000ml Scăderea concentraţiei inhibitorilor urinari ai

litogenezei.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Răsunetul calculului

Local: Microtraumatisme:hematurie micro sau

macroscopică. Durere Staza urinară legată de mărimea calculului,

topografia sa, spasmul şi edem local. Staza este determinată de obstrucţie incompletă sau completă dilataţie şi hiperpresiune care afectează papilele renale,nefronii şi interstiţiu producînd în timp insuficienţă renală

Infecţia favorizată şi întreţinută de calcul afectează parenchimul şi funcţia prin pielonefrita litiazică acută sau cronică. Infecţia şi staza accelerează alterarea funcţiei renale.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Factori negativi de prognostic Bilateralitatea litiazei Vârsta mică de apariţie Recidivele Infecţia supraadăugată

Toate duc la Insuficienţă Renală progresivă

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Semne clinice1) Durerea

frecvent provocată de mişcare, cedează la repaos

sediu lombar iradiere în fosa iliacă şi organele genitale

externe intensite variabilă: surdă, intermitentă,

suportabilă/paroxistică, lancinantă prin obstrucţie completă şi bruscă cu distensie şi hiperpresiune.

Diagnostic diferenţial: nevralgia intercostală, ZonaZoster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul

duodenal, Afecţiuni ileo-colice, Afecţiuni anexiale la femeie.

Litiaza renală

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

2) Hematuria apare după durere. Succesiunea este importantă pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile când hematuria apare iniţial fiind urmată de Sindrom dureros.

3)Infecţia urinară sub forma pielonefritei acute cu al ei trepied: febră, durere lombară, piurie.

4)Pielonefrita cronică litiazică uneori cu insuficienţă renală

COLICA NEFRETICĂDurere paroxistică, violentă unilaterala instalata brusc in regiunea lombara iradiaza in regiunea abdominala antero-inferioara, organe genitale

externe, fata interna a coapsei asociaza alte semne si simptome extraurianre:

manifestari digestive – greata, varsaturi, ileus dinamicNu exista pozitie antalgicaBolnav anxiosBolnav agitat psihomotorObligatoriu de urmărit în cazul unei colici: diureza, pulsul, Ta, testele

de funcţie renală.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Tratamentul colicii

Se opreşte ingestia de lichide (cura de sete) Aplicare de căldură local Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Flamexin, Movalis,

Indometacin, Fenilbutazonă, Acid acetil salicilic, Brufen Antispastice: Papaverină, Scobutil, Piafen, No-Spa, alfa

blocanti Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol În caz de agitaţie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam,

Fenobarbital În caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia

percutană ecoghidată, montare de sondă COOK, drenaj ureteral sau ureteroscopie în urgenţă de dezobstrucţie

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Forme clinice ale litiazei renale

1) Subclinică: calculi foarte mici fixaţi în calice sau coraliformi.

2) Dureroasă3) Hematurică4) Nefromegalie: staza şi hiperpresiunea5) Febrilă sub formă de: pielonefrita, pionefroza,

uropionefroza6) Hipertensivă7) Digestivă8) IRC9) Litiază renală pe rinichi malformaţi

Litiaza renală

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Calcul caliceal inferior drept asimptomatic

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiaza renală pe rinichi în potcoavă

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Clinic-prezumtiv Certitudine: calculul extras chirurgical sau

eliminat pe căi naturale

Diagnosticul clinic

Antecedente heredocolaterale litiazice Antecedente personale litiazice Semne şi simptome caracteristice: durere,

hematurie infecţie Obiectiv: lojă renală sensibilă la palpare rinichi

palpabil dureros semn Giordano prezent, puncte ureterale dureroase

Diagnosticul litiazei renale

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Diagnosticul paraclinic

Dozări serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinină, bicarbonaţi Dozări urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree

urinară, oxalurie, Mg, citraturie Sumar urină: pH, densitate, hematii, leucocite, cristale

Diagnosticul imagistic Ecografie: calculi mai mari de 5mm RRVS UIV: cei radiotransparenţi ca imagini lacunare cu mantel simptom UPR, uneori pielografie descendentă translombară TC,RMN Angiografia utilă în dg. litiazei asociată cu HTA reno-vasculară sau

dacă se suspicionează o malformaţie vasculară ca factor de stază Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică Explorari endoscopice rigide sau flexibile retrograde

(uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde (nefroscopie, ureteroscopie) sub control fluoroscopic

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

RRVS

Calcul pielic stangradioopac

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

UIVCalcul pielic stang

Obstructiv – UHN stg gr IICalcul pielic drept

Obstructiv – r. dr. hipofunctional

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

UIV in colica

Rinichi stang mare (alb)

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

UPR

Calcul pielic drept obstructiv – r. dr. nefunctional UIV

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Nefroscintigrama

Curba obstructiva renala dreapta prin calcul pielic drept

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Tomografie computerizata

Hidronefroza dreapta gr III prin calcul pielic drept

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Arteriografie

HTA , rinichi în

potcoavă, litiază renală

bilaterală

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Complicaţii

Obstrucţia produce hiperpresiune,dilataţie şi comprimarea parenchimului care este subţiat ajungându-se la hidronefroză gradul V cu distrugerea parenchimului.

Rinichiul mic scleroatrofic - este o consecinţă a ischemiei renale datorate hiperpresiunii endocavitare.

Infecţia – precede sau urmează litiaza; se manifestă sub forma de:

o pielonefrită litiazică acută sau cronicăo uropionefroză litiazicăo rinichi mic pielonefritico perinefrităo pielonefrită xantogranulomatoasă

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Insuficienţă renală cronică-infecţia si obstrucţia

produc nefrita cronică interstiţială uni sau

bilaterală.

Anuria obstructivă litiazică

Tumori uroteliale

Prognosticul depinde de următorii factori:

prezenţa recidivelor

obstrucţie

infecţie

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Calcul coraliform; pielonefrita cronica litiazica

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Rinichi mic pielonefritic litiazic

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Nefroscintigramă

Rinichi stâng nefunctional. Pionefroză litiazică stângă

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

•Medical: simptomatic şi de profilaxie a recidivelor•Urologic:

ESWLNLPUreteroscopieChirurgie deschisă

Criterii care impun extragerea calculilor renali

→marimea calculului→riscul de recidiva→gradul de obstructie al SPC→prezenta infectiei urinare

Tratament

→simptomatologie→comorbiditati asociate→statusul social al pacientilor→preferinta pacientului→persistenta calculului

Medicamentos se adreseaza:

• Tratarea sindromului dureros

• Tratament antiinfectios

• Tratament profilactic general• ingestie de lichide: Cură de diureză 3 l de lichide pe zi pentru

a reduce probabilitatea de precipitare (400 ml la 4 ore)

• Tratament profilactic pentru fiecare tip de litiaza

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Regimul alimentar are valoare relativă. Se ţine cont de faptul că: alimentaţia predominant carnată produce urina acidă alimentaţia fructo-vegetariană produce urina alcalină

Se reduce consumul de proteine de origine animală în litiaza urică Consumul zilnic de lămâi alcalinizează urina Scăderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiază calcică2) Tratarea infecţiilor urinare3)Tratament specific pentru fiecare tip de litiază

Litiaza Oxalică:

Vitamina B6 100 mg.pe zi intermitent carbonat de magneziu 10 g pe zi Oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi Hidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuric şi hipooxaluric Ortofosfati 2 g pe zi care se transformă in pirofosfaţi în urina cu rol

antiagregant al cristalelor Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. X 2 ori pe zi) Allopurinol 200-400 mg pe zi când asociază si hiperuricozuria

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiaza urică La pH alcalin acidul uric se transformă în urat de sodiu şi potasiu solubil. Se administrează ape alcaline şi oligominerale. Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian. Alcalinizarea urinii cu :

Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi Citratat de sodiu si potasiu 6 g pe zi Uralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinar Acetazolamidă 250 mg pe zi Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util în hiperuricemie şi

hiperuricozurie care inhibă Xantinoxidaza ce transformă xantina in acid uric

Litiza Cistinică Normal se elimină 150 mg în 24 de ore, în litiaza cistinică eliminarea

depăşeste 800 mg pe zi Se recomandă:

restricţie proteică administrare de lichide peste 4 l in 24 de ore alcalinizarea urinii la un pH de 7,5 Acetazolamidă 500 mgn pe zi

Solubilizarea Cisteinei cu: D-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe zi sau Tiopronina

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiaza fosfocalcică Este cauzată de infecţii cu germeni ureazo pozitivi. Se

recomandă: cură de diureză acidifierea urinii cu Metenamină, Acid acetohiroxamic

care desface ureea în amoniac şi acid carbonic tratarea infecţiilor urinare

Tratamentul urologic ESWL

Indicatii: calcul renal cu diametru max. 1.5cm Calculi ureterali lombari/pelvini Conditii obligatorii: rinichi functional, fara dilatatie cavitara mare, cale

urinara libera in aval Contraindicatii ESWL: insuficienta renala, tulburari de

coagulare, graviditatea, PNA, HTA necontrolata terapeutic Complicatii ESWL

Precoce: Steinstrasse, complicatii infectioase, hematom renal si/sau perirenal

Tardive: HTA, alterarea functiei renale, complicatii la nivelul scheletului (deformari sau demineralizari osase)

NLPIndicatii: calculi mari, peste 1.5 – 2cm, calculi coraliformi,

esecul ESWL, calculi care asociaza stenoza de JPUContraindicatii absolute: tulburari de coagulare, pacient

comatos, pacient necooperant, obezitate excesiva, sarcina

Ureteroscopia

Chirurgia deschisă:Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalvaNefrctomie partialăNefrectomie totalăDializă şi transplant

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

NLP - principiu

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

NLP

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litotritie Laser HolmiumLitiaza renala

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Abord ureteral flexibilLitiaza renala

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Algoritm de tratament pentru calculii renali Ghidul EAU 2012

II. Calculi renali localizati in calicele inferior:

>2cm - endourologic: NLP, ureteroscopie flexibila; - ESWL; 1-2 cm – ESWL sau endourologic. <1cm - ESWL; - ureteroscopie flexibila; - NLP.

I. Calculi localizati in bazinet si/sau calicele superior si/sau mijlociu: >2cm - endourologic: NLP, ureteroscopie flexibila; - ESWL; - Laparoscopie. 1-2 cm – ESWL sau endourologic. <1cm - ESWL; - ureteroscopie flexibila; - NLP.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiaza ureterală Calculii ureterali sunt frecvent migraţi mai rar sunt formaţi în dilataţii

congenitale ureterale

Localizarea calculilor ureterali poate fi prezentă la nivelul ureterului lombar, iliac, pelvin şi intramural, unilateral sau bilateral

Răsunetul litiazei ureterale este:

local: edem, spasm, microtraumatisme care au drept consecinţă producerea de ureterită cu periureterită.

deasupra calculului se produce: stază, distensie, infecţie, obstrucţie care poate fi completă sau incompletă.

Se poate complica de asemenea cu insuficienţă renală sau cu anurie obstructivă.

Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe:

Examenul clinic: durere, hematurie, infecţie. Uneori se manifestă ca un sindrom pseudocistitic în caz de calculi ureterali juxtavezicali: polachiurie, tenesme vezicale, senzaţie de micţiune incompletă; sau ca sindrom pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Diagnosticul imagistic

Ecografia precizează sediul, mărimea şi răsunetul asupra aparatului urinar

RRVS pentru calculii radioopaci UIV UPR, pielografie descendentă Ureteroscopie

Forme clinice

1) asimptomatică2) dureroasă3) hematurică4) febrilă5) anurică

Evoluţia litiazei ureterale: Calculii sub 5 mm se elimină sponatan Calculii peste 5 mm sau cei rugoşi produc: obstrucţie, stază,

infecţie şi alterarea paremchimului renal.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

RRVSCalcul ureteral lombar

stang radioopac obstructiv

UIV

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

RRVS Calcul ureteral pelvin drept UIV

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Nefroscintigramă

Curba de obstrucţie nefroscintigrafică stângă

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Tratamentul litiazei ureterale

Medicamentos: simptomatic sau curativ de eliminare a calculului prin:

hiperdiureză: ingestie de lichide 2x750ml de apă în 45 min. de 2 ori pe zi.

antispastice antiinflamatorii caldură locală

Tratament urologic ESWL in situ sau împins în bazinet. Ureteroscopia de elecţie pentru calculii ureterali pelvini NLP pentru calculii ureterali lombari Endovezical - meatotomie şi extragerea calculilor în meatul

ureteral. Chirurgical deschis (Ureterolitotomie) Laparoscopia

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Ureteroscopie calcul

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Meatotomie

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Algoritm de tratament pentru calculii ureterali Ghidul EAU 2012

I. Pentru ureterul proximal: < 10mm - ESWL; - ureteroscopie; > 10mm - ESWL; - ureteroscopie retrograda/ percutanata;II. Pentru ureterul distal: < 10mm - ESWL; - ureteroscopie retrograda; > 10mm - ESWL; - ureteroscopie retrograda. Alte metode de tratament pentru calculii uretrali: - laparoscopia - chirurgia deschisa Sunt rezolvate cazuri atent selectionate.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiaza vezicală

Etiopatogenie

Calculi primari frecvent la copii din ţările Asiatice care au carenţe proteice sau sunt deshidrataţi.

Calculi secundari în caz de obstrucţie, stază, infecţie. Nucleul de apoziţie poate fi conglomerat bacterian sau corp străin.

Simptomatologie

Durere provocată de mişcare cu sediu hipogastric sau perineală, care cedează la repaos.

Hematurie microscopică sau de efort Infecţie Întreruperea jetului urinar şi reluarea acestuia la modificarea poziţiei

bolnavului – “micţiune în doi timpi”

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Diagnosticul paraclinic

RRVS Ecografie UIV Uretrocistografie Cistoscopie

Tratament

medicamentos pentru calculii mici fără cauză obstructivă

Endourologic: litotriţie mecanică cu Litotritorul Punch, litotriţie de contact: electrohidraulică, ultrasonică sau cu unde Laser

ESWL Chirurgical deschis Tratament antiiinfecţios

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiază vezicală multiplă - RRVS

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

UIV – adenom de prostată,

diverticul vezical, litiază

vezicală secundară

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litotriţie calcul vezical

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiaza prostaticăExistă 3 tipuri:

1) prostatici propriu-zisi diverticulari (în cavitatea unui abces evacuat)în glanda prostatica: multipli, de dimensiuni mici

consecinţă a prostatitelor.

2) uretrali care pot fi:vezico-prostatici (în clepsidră) cu localizare în col

şi uretra prostaticăuretro-prostatici (calcul în cavitatea prostatică a

unui abces cu prelungire în uretra prostatică.

3) calculi în loja prostatică după adenomectomie.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Tabloul clinic

Durere hipogastrică sau perineală accentuată de micţiune Polachiurie Disurie Retenţie completă de urină Hematurie Hemospermie Infecţie urinară La TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci.

Diagnosticul paraclinic

RRVS Ecografie prostatică endorectală (de elecţie) UIV cu cistouretrografie micţională Uretrocistografie Explorare instrumentală cu Beniqué-ul

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Radiografie de bazin

Litiază prostatică voluminoasă

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Ecografie prostatică endorectală

Litiază prostatică voluminoasă

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiază multiplă intraprostatică

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Calcul prostatouretral

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Diagnostic diferenţial Calcul vezical Prostatită cronică nespecifică sau tuberculoasă Adenom de prostată cu litiază vezicală ADK de prostată

Complicaţii obstrucţie infecţie: pielonefrită acută sau cronică, cistită, prostatită,

orhiepididimită, abces fistulizat în uretră, rect, sau la tegument.

Tratament medical pentru simptome şi antiinfecţios chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis.

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Litiaza uretrală la bărbat (uretra anterioară)

primară prestrictural în diverticul uretral corp străini uretral deasupra unei tumori uretrale

secundară: calculi migraţi din vezică şi opriţi pe uretra indemnă sau patologică

Tabloul clinic

asimptomatici (cei localizaţi în diverticuli uretrali) durere perineală sau peniană accentuată de micţiune uretroragie secreţii uretrale purulente polachiurie, disurie retenţie incompletă sau completă de urină incontinenţă de urină

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Diagnostic Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor şi simptomelor. Se pot palpa. Rg.bazin Uretrografie retrogradă Cistouretrografie micţională Uretrocistoscopie Instrumentar: bujii sau Beniqué

Complicaţii Infecţie: uretrită, periuretrită cu abcese şi fistule periuretrale Retenţie completă de urină

Tratament

Medicamentos: antibioterapie Urologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei. Calculul se extrage endoscopic sau se împinge în vezică unde este

tratat prin litotriţie mecanică sau de contact. Se poate tenta de asemenea

ESWL Chirurgical deschis: diverticulectomie şi extragerea calculului

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

UretrocistografieStrictură uretrală cu calcul supraiacent

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Strictura uretrala cu litiaza secundara

Prof. Dr. P. GeavleteProf. Dr. P. Geavlete Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

Uretroscopie