213--Diretriz Brasileira Dislipidemias Aterosclerose

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socIeDaDe BrasIleIra De carDIologIaIssn-0066-782X Volume 88, suplemento I, abril 2007

IV DIretrIz BrasIleIra soBre DIslIpIDemIas e preVeno Da aterosclerose Departamento De aterosclerose Da socIeDaDe BrasIleIra De carDIologIa

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

Diretor De ComuniCao eDitor ChefeFbio Vilas-Boas

Carlos Vicente Serrano Jnior

eDitores De reaBsica e Experimental Paulo J. F. Tucci Cardiologia Clnica Gilson S. Feitosa Cardiologia Intervencionista Amanda G. M. R. Sousa Cirurgia Cardaca Paulo R. S. Brofman

Eletrofisiologia e Marcapasso Mauricio I. Scanavacca Epidemiologia e Bioestatstica Paulo A. Lotufo Mtodos Diagnsticos No-Invasivos Iran Castro

eDitor exeCutivoFernando Bacal

Co-eDitoresAntonio Carlos Pereira-Barretto Carisi A. Polanczyk Paulo R. F. Rossi

Primeiro eDitor (1948-1953) Jairo Ramos

Conselho editorialBrasilAlberto Liberman (SP) Alexandre A. C. Abizaid (SP) Alfredo Jos Mansur (SP) lvaro Avezum (SP) Amanda G. M. R. Sousa (SP) Andr Labrunie (PR) Andrei Sposito (DF) Angelo A. V. de Paola (SP) Anis Rassi Jnior (GO) Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Antonio Cludio L. Nbrega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP) Antnio Carlos Palandri Chagas (SP) Ari Timerman (SP) Armnio Costa Guimares (BA) Augusto Scalabrini Neto (SP) Ayrton Klier Pres (DF) Ayrton Pires Brando (RJ) Barbara M. Ianni (SP) Beatriz Matsubara (SP) Braulio Luna Filho (SP) Brivaldo Markman Filho (PE) Bruce B. Duncan (RS) Bruno Caramelli (SP) Caio C. J. Medeiros (SP) Carisi A. Polanczyk (RS) Carlos Alberto Pastore (SP) Carlos Augusto Cardoso Pedra (SP) Carlos E. Rochite (SP) Carlos Eduardo Negro (SP) Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Carlos Vicente Serrano Jnior (SP) Celso Amodeo (SP) Charles Mady (SP) Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Dalton Valentim Vassallo (ES) Dcio Mion Jr (SP) Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Desiderio Favarato (SP) Dikran Armaganijan (SP) Djair Brindeiro Filho (PE) Domingo M. Braile (SP) Edmar Atik (SP) Edson Stefanini (SP) Elias Knobel (SP) Eliudem Galvo Lima (ES) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Enio Buffolo (SP) Eulgio E. Martinez F (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Fbio Sndoli de Brito Jr. (SP) Fbio Vilas-Boas (BA) Fernando A. P Morcerf (RJ) . Fernando Bacal (SP) Flvio D. Fuchs (RS) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Francisco Laurindo (SP) Francisco Manes Albanesi F (RJ) Gilmar Reis (MG) Gilson Soares Feitosa (BA) nes Lessa (BA) Iran Castro (RS) Ivan G. Maia (RJ) Ivo Nesralla (RS) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) Joo Pimenta (SP) Jorge Ilha Guimares (RS) Jorge Pinto Ribeiro (RS) Jos Antonio Franchini Ramires (SP) Jos A. Marin-Neto (SP) Jos Carlos Nicolau (SP) Jos Geraldo de Castro Amino (RJ) Jos Lzaro de Andrade (SP) Jos Pricles Esteves (BA) Jos Teles Mendona (SE) Juarez Ortiz (SP) Leonardo Antonio Mamede Zornoff (SP) Leopoldo Soares Piegas (SP) Lus Eduardo Rohde (RS) Luiz A. Machado Csar (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Lurildo Saraiva (PE) Marcelo C. Bertolami (SP) Marcia Melo Barbosa (MG) Marco Antnio Mota Gomes (AL) Marcus V. Bolvar Malachias (MG) Maria Ceclia Solimene (SP) Mario F. C. Maranho (PR) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) Maurcio I. Scanavacca (SP) Mauricio Wajngarten (SP) Max Grinberg (SP) Michel Batlouni (SP) Nabil Ghorayeb (SP) Nadine O. Clausell (RS) Nelson Souza e Silva (RJ) Orlando Campos Filho (SP) Otvio Rizzi Coelho (SP) Paulo A. Lotufo (SP) Paulo R. A. Caramori (RS) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO) Paulo J. F. Tucci (SP) Paulo J. Moffa (SP) Paulo R. F. Rossi (PR) Paulo Roberto S. Brofman (PR) Paulo Zielinsky (RS) Protsio Lemos da Luz (SP) Radi Macruz (SP) Reinaldo B. Bestetti (SP) Renato A. K. Kalil (RS) Roberto A. Franken (SP) Roberto Bassan (RJ) Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR) Sandra da Silva Mattos (PE) Sergio Almeida de Oliveira (SP) Srgio Emanuel Kaiser (RJ) Sergio G. Rassi (GO) Srgio Salles Xavier (RJ) Sergio Timerman (SP) Silvia H. G. Lage (SP) Valmir Fontes (SP) Vera D. Aiello (SP) Walkiria S. Avila (SP) William Azem Chalela (SP) Wilson A. Oliveira Jr (PE) Wilson A. Pimentel F (SP) Wilson Mathias Jr (SP)

Exterior

Adelino F. Leite-Moreira (Portugal) Alan Maisel (Estados Unidos) Aldo P Maggioni (Itlia) . Cndida Fonseca (Portugal) Fausto Pinto (Portugal) Hugo Grancelli (Argentina) James de Lemos (Estados Unidos) Joo A. Lima (Estados Unidos) John G. F. Cleland (Inglaterra) Maria Pilar Tornos (Espanha) Pedro Brugada (Blgica) Peter A. McCullough (Estados Unidos) Peter Libby (Estados Unidos) Piero Anversa (Itlia)

soCiedade Brasileira de CardiologiaPresidente Jos Pricles Esteves Vice-Presidente Oscar Pereira Dutra Presidente-Passado Antnio Felipe Simo Presidente-Futuro Antnio Carlos Palandri Chagas Diretor Cientfico Drio C. Sobral Filho Diretor Administrativo Roberto Esporcatte Diretor Financeiro Antnio Luiz da Silva Brasileiro Diretor de Comunicao Carlos Vicente Serrano Jnior Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular SBC / Funcor lvaro Avezum Diretora de Departamentos Especializados Mrcia de Melo Barbosa Diretor de Relaes com Estaduais e Regionais Mario de Seixas Rocha Diretor de Relaes Governamentais Augusto D Marco Martins Diretor de Qualidade Profissional Washington Barbosa de Arajo Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Anis Rassi Jnior Coordenador do Portal Joo Manoel Rossi Neto Conselho Fiscal Membros Efetivos Jos Carlos Quinaglia e Silva Salvador Manoel Serra Walmore Pereira de Siqueira Junior Conselho Fiscal - Membros Suplentes Ilmar Khler Marco Antnio de Vivo Barros Paulo Roberto Pereira Toscano Presidentes das Soc. Estaduais e Regionais Maria Alayde M. da Silva (AL) Jos Wilson de Souza Cavalcante (AM) Antonio Gilson Lapa Godinho (BA) Antonio Petrola Jnior (CE) Henrique Farias de Medeiros (DF) Aloir Queiroz de Arajo Sobrinho (ES) Arnaldo Lemos Porto (GO) Wagner Cortez da Silva (MA) Mrcio Kalil (MG) Frederico Somaio Neto (MS) Cludio Guerrante Gomes Silva (MT) Wesley Duilio Severino de Melo (PA) Fabio Almeida de Medeiros (PB) Roberto Pereira (PE) Edmirton Soares de Macedo (PI) Abdol Hakim Assef (PR) Maria Eliane C. Magalhes (RJ) Kerginaldo Paulo Torres (RN) Cludio Jos Soares (RO) Enio Leite Casagrande (RS) Sergio Luiz Zimmermann (SC) Ana Luiza C. Andrade Vahle (SE) Brulio Luna Filho (SP) Celso Rafael G. Codorniz (Centro-Oeste) Marly Maria U. Lopes (Norte-Nordeste)

departamentosDepartamento de Cardiologia Clnica Edimar Alcides Bocchi Departamento de Hipertenso Arterial Andra Arajo Brando Departamento de Cardiogeriatria Ronaldo Fernandes Rosa Departamento de Aterosclerose Marcelo Chiara Bertolami Departamento de Cardiologia da Mulher Theo Fernando Bub Departamento de Ergometria e Reabilitao Cardiovascular Romeu Sergio Meneghelo Departamento de Cardiologia Peditrica Sandra da Silva Mattos Departamento de Ecocardiografia Jorge Eduardo Assef Soc. Bras. de Hemodinmica e Card. Intervencionista Luiz Alberto Piva e Mattos Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Jos Teles de Mendona Departamento de Fisiologia Cardiovascular Respiratria Otoni Moreira Gomes Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas Martino Martinelli Filho Grupo de Estudos de Eletrocardiografia Helio Germiniani Grupo de Estudo de Epidemiologia e Cardiologia Baseada em Evidncias Denilson Campos de Albuquerque Grupo de Estudos de Insuficincia Cardaca Nadine Oliveira Clausell Grupo de Estudos de Ressonncia e Tomografia Carlos Eduardo Rochitte Grupo de Estudos em Valvopatia Max Grinberg Grupo de Estudos em Coronariopatias, Emergncias e Terapia Intensiva Jos Carlos Nicolau Grupo de Estudos de Circulao Pulmonar Antnio Augusto Barbosa Lopes Grupo de Estudos de Cardiopatia no Esporte Carlos Alberto Cyrillo Sellera Grupo de Estudos em Cardiologia Nuclear Joo Vicente Vtola Projeto Grfico e Diagramao: SBC Tecnologia da Informao Impresso: IBEP Grfica Tiragem: 11.000 exemplares

Arquivos Brasileiros de CardiologiaRua Beira Rio, 45 - 3 andar 04548-050 - So Paulo, SP Brasil , Tel.: (11) 3411-5500 - Fax: 3411-5504 E-mail: [email protected] www.arquivosonline.com.br SciELO: http://www.scielo.br

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Mensagem dos Coordenadores

Desde 2001, quando foi publicada a III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose pelo Departamento de Aterosclerose (DA) da SBC, muitos estudos clnicos dessa rea tiveram seus resultados divulgados, causando importante impacto sobre o que determinava aquela diretriz. O DA, percebendo isso, trabalhou intensamente na produo de uma nova Diretriz, que englobasse todos esses novos conhecimentos. Os princpios maiores estabelecidos para o documento final foram os da simplicidade e praticidade, alm da atualizao. Assim, esta Diretriz traz o que h de mais atual na rea das dislipidemias, de forma simples e prtica, visando unicamente o mdico que necessita das informaes para nortear o atendimento de seus pacientes. Sabemos que o papel de uma Diretriz o de estabelecer de forma clara os guias para a conduta na lida com pacientes, sem o que ela no tem sentido. Acreditamos que o instrumento est aqui e agora falta sua implementao na prtica diria, para que seja atingida sua proposta. Para isso, necessria a participao de cada um na sua divulgao e utilizao rotineira e constante, fazendo desta Diretriz um Guia de Conduta que trar benefcios importantes para nossos pacientes.

Bom trabalho a todos!

Os Coordenadores.

Diretriz

iV diretriz Brasileira sobre dislipidemias e preveno da aterosclerose departamento de aterosclerose da sociedade Brasileira de CardiologiaCoordenao GeralAndrei C. Sposito Bruno Caramelli Francisco A. H. Fonseca Marcelo C. Bertolami

editor

da

diretriz CoMit

Andrei C. Sposito

MeMbros

do

Abraho Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Lottemberg, Ana Paula Chacra Andr A. Faludi, Andria A. Loures-Vale, Antnio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno Gelonese Carisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia Karla Dikran Armaganijan, Emlio Moriguchi, Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros Xavier Hilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimares, Jos Carlos Nicolau Jos Ernesto dos Santos, Jos Jayme Galvo de Lima, Jos Luiz Vieira, Jos Paulo Novazzi Jos Rocha Faria Neto, Kerginaldo P Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana Bricarello . Luiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vincius Bolvar Malachias, Maria Cristina Izar Maria Eliane C. Magalhes, Maria Ins Schmidt, Marilia Scartezini, Moacir Nobre Murilo Foppa, Neusa A. Forti, Otvio Berwanger, Otvio C. E. Gebara, Otvio Rizzi Coelho Raul C. Maranho, Raul Dias dos Santos F, Rosana Perim Costa, Sandhi Barreto Srgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel Miranda Relvas, Wilson Salgado

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia

DiretrizNota: as recomendaes emitidas neste documento, de forma geral, refletem as evidncias de efetividade das intervenes. Sua finalidade principal a de orientar os profissionais de sade no atendimento de portadores de dislipidemias na tentativa de prevenir a aterosclerose ou reduzir suas complicaes. Ele no trata de forma sistemtica de anlises de custo-efetividade. Desta forma, no deve ser encarado como um guia global absoluto para servios preventivos de sade pblica. mas, em estudos mecansticos e observacionais, ela tem sido associada formao e progresso da placa aterosclertica. No entanto, como ser discutido posteriormente, dificuldades tcnicas laboratoriais limitam sua utilizao como marcador da doena aterosclertica. Os quilomcrons so responsveis pelo transporte dos lpides absorvidos pelo intestino, originrios da dieta e da circulao entero-heptica. No fgado, o contedo de colesterol regulado por trs mecanismos principais: a) sntese intracelular do colesterol; b) armazenamento aps esterificao; c) excreo pela bile. Na luz intestinal, o colesterol excretado na forma de metablitos ou como cidos biliares. Metade do colesterol biliar e aproximadamente 95% dos cidos biliares so reabsorvidos e retornam ao fgado pelo sistema porta (ciclo ntero-heptico). O transporte de lpides de origem heptica ocorre por meio das VLDL, IDL e LDL. Os triglicrides das VLDL, assim como os dos quilomcrons, so hidrolisados pela lipase lipoprotica. Esta enzima estimulada pela apo CII e inibida pela apo CIII. Os cidos graxos so liberados para os tecidos e metabolizados. Por ao da lipase lipoprotica, os quilomcrons e as VLDL, progressivamente depletados de TG, se transformam em remanescentes, tambm removidos pelo fgado por receptores especficos. Uma parte das VLDL d origem s IDL, que so removidas rapidamente do plasma. O processo de catabolismo continua, envolvendo a ao da lipase heptica e resultando nas LDL, que permanecem por longo tempo no plasma. Esta lipoprotena tem um contedo apenas residual de triglicrides e composta principalmente de colesterol e uma nica apolipoprotena, a apo B100. As LDL so removidas pelo fgado atravs dos receptores B/E. A expresso desses receptores a principal responsvel pelo nvel de colesterol no sangue e depende da atividade da enzima hidroxi-metil-glutaril (HMG) CoA redutase que a enzima-chave intracelular para sntese do colesterol heptico. No interior das clulas, o colesterol livre esterificado para depsito por ao da enzima acil colesterol-acil transferase (ACAT). As VLDL trocam TG por steres de colesterol com as HDL e LDL por intermdio da ao da protena de transferncia de colesterol esterificado ou cholesterol ester transfer protein (CETP). As partculas de HDL so formadas no fgado, no intestino e na circulao e seu principal contedo protico representado pelas apos A-I e A-II. O colesterol livre da HDL, recebido das membranas celulares, esterificado por ao da lecitina-colesterolaciltransferase (LCAT). A apo A1, principal protena da HDL, co-fator dessa enzima. O processo de esterificao do colesterol, que ocorre principalmente nas HDL, fundamental para sua estabilizao e transporte no plasma, no centro desta partcula. A HDL transporta o colesterol at o fgado onde este captado pelos receptores SR-B1. O circuito de transporte do colesterol dos tecidos perifricos para o fgado denominado transporte reverso do colesterol. Neste transporte, importante a ao do complexo ATP Binding Cassete A1 (ABC-A1) que facilita a extrao do colesterol da clula pelas HDL. A HDL tambm tem outras aes que contribuem para a proteo do leito vascular contra a aterognese, tais como a remoo de lpides oxidados da LDL, inibio da fixao de molculas de adeso e moncitos ao endotlio e estimulao da liberao de xido ntrico.

METABOLISMO LIPDICOAspectos gerais Dos pontos de vista fisiolgico e clnico, os lpides biologicamente mais relevantes so os fosfolpides, o colesterol, os triglicrides (TG) e os cidos graxos. Os fosfolpides formam a estrutura bsica das membranas celulares. O colesterol precursor dos hormnios esterides, dos cidos biliares e da vitamina D. Alm disso, como constituinte das membranas celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativao de enzimas a situadas. Os triglicrides so formados a partir de trs cidos graxos ligados a uma molcula de glicerol e constituem uma das formas de armazenamento energtico mais importante no organismo, depositados nos tecidos adiposo e muscular. Os cidos graxos podem ser classificados como saturados (sem duplas ligaes entre seus tomos de carbono), mono ou polinsaturados de acordo com o nmero de ligaes duplas na sua cadeia. Os cidos graxos saturados mais freqentemente presentes em nossa alimentao so: lurico, mirstico, palmtico e esterico (que variam de 12 a 18 tomos de carbono). Entre os monoinsaturados, o mais freqente o cido olico que contm 18 tomos de carbono. Quanto aos polinsaturados, podem ser classificados como mega-3 (eicosapentaenico, docosahexaenico e linolnico), ou mega-6 (linolico) de acordo com presena da primeira dupla ligao entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila. Lipoprotenas - estrutura e funo As lipoprotenas permitem a solubilizao e transporte dos lpides, que so substncias geralmente hidrofbicas, no meio aquoso plasmtico. So compostas por lpides e protenas denominadas apolipoprotenas (apos). As apos tm diversas funes no metabolismo das lipoprotenas como a formao intracelular das partculas lipoproticas, caso das apos B100 e B48, ligantes a receptores de membrana como as apos B100 e E, ou co-fatores enzimticos, como as apos CII, CIII e AI. Existem quatro grandes classes de lipoprotenas separadas em dois grupos: (i) as ricas em TG, maiores e menos densas, representadas pelos quilomcrons, de origem intestinal, e pelas lipoprotenas de densidade muito baixa ou very low density lipoprotein (VLDL), de origem heptica; e (ii) as ricas em colesterol de densidade baixa low density lipoprotein (LDL) e de densidade alta ou high density lipoprotein (HDL). Existe ainda uma classe de lipoprotenas de densidade intermediria ou intermediary density lipoprotein (IDL) e a lipoprotena (a) [Lp(a)], que resulta da ligao covalente de uma partcula de LDL apo (a). A funo fisiolgica da Lp(a) no conhecida,

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007


DiretrizAlm das diferenas em tamanho, densidade e composio qumica, as lipoprotenas podem diferir entre si atravs da modificao in vivo por oxidao, glicao ou dessializao. Estas modificaes influenciam seu papel no metabolismo lipdico e no processo aterognico. Bases fisiopatolgicas das dislipidemias primrias O acmulo de quilomcrons e/ou de VLDL no compartimento plasmtico resulta em hipertrigliceridemia e decorre da diminuio da hidrlise dos triglicrides destas lipoprotenas pela lipase lipoprotica ou do aumento da sntese de VLDL. Variantes genticas das enzimas ou apolipoprotenas relacionadas a estas lipoprotenas podem causar ambas alteraes metablicas, aumento de sntese ou reduo da hidrlise. O acmulo de lipoprotenas ricas em colesterol como a LDL no compartimento plasmtico resulta em hipercolesterolemia. Este acmulo pode ocorrer por doenas monognicas, em particular, por defeito no gene do receptor de LDL ou no gene da apo B100. Centenas de mutaes do receptor de LDL foram detectadas em portadores de hipercolesterolemia familiar, algumas causando reduo de sua expresso na membrana, outras, deformaes na sua estrutura e funo. Mutao no gene que codifica a apo B100 pode tambm causar hipercolesterolemia atravs da deficincia no acoplamento da LDL ao receptor celular. Mais comumente, a hipercolesterolemia resulta de mutaes em mltiplos genes envolvidos no metabolismo lipdico, as hipercolesterolemias polignicas. Nestes casos, a interao entre fatores genticos e ambientais determina o fentipo do perfil lipdico. Alguns mediadores da inflamao estimulam a migrao e proliferao das clulas musculares lisas da camada mdia arterial. Estas, ao migrarem para a ntima, passam a produzir no s citocinas e fatores de crescimento, como tambm matriz extracelular que formar parte da capa fibrosa da placa aterosclertica. A placa aterosclertica plenamente desenvolvida constituda por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e ncleo lipdico. Estes elementos formam na placa aterosclertica, o ncleo lipdico, rico em colesterol e a capa fibrosa, rica em colgeno. As placas estveis caracterizam-se por predomnio de colgeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas clulas inflamatrias e ncleo lipdico de propores menores. As instveis apresentam atividade inflamatria intensa, especialmente nas suas bordas laterais, com grande atividade proteoltica, ncleo lipdico proeminente e capa fibrtica tnue. A ruptura desta capa expe material lipdico altamente trombognico, levando formao de um trombo sobrejacente. Este processo, tambm conhecido por aterotrombose, um dos principais determinantes das manifestaes clnicas da aterosclerose.

EPIDEMIOLOGIA DA ATEROSCLEROSE NO BRASILPanorama nacional Durante os ltimos trinta anos presenciamos declnio razovel da mortalidade por causas cardiovasculares em pases desenvolvidos, enquanto elevaes relativamente rpidas e substanciais tm ocorrido em pases em desenvolvimento, dentre os quais o Brasil. De acordo com as projees da Organizao Mundial de Sade, esta tendncia de elevao na doena cardiovascular tende a persistir, agravando ainda mais o quadro de morbidade e mortalidade elevadas nestes pases. Em nosso pas, o panorama da sade cardiovascular pode ser descrito resumidamente atravs dos seguintes dados. Tabagismo De acordo com dados do IBGE (1991) a prevalncia de tabagismo em pessoas acima de 5 anos de idade foi de 24%, com maior concentrao na faixa etria entre 30 e 49 anos. Outros estudos realizados entre 1971 e 1988 mostraram taxas de prevalncia variando de 35 a 40%. Recentemente, no Estudo Transversal da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo (1999) as taxas de prevalncia de tabagismo foram de 17%, aps avaliao de aproximadamente 20.000 indivduos em 19 cidades. Hipertenso A estimativa de hipertenso arterial na populao brasileira adulta de acordo com o Ministrio da Sade (1991) e IBGE (Censo Populacional de 1991) foi de 15%. Entretanto, taxas mais elevadas foram encontradas em estudos transversais na cidade do Rio de Janeiro em 1990 e no Estado de So Paulo (25%). Diabete melito Com base no Censo Nacional de Diabete de 1980, a

ATEROGNESEA aterosclerose uma doena inflamatria crnica de origem multifatorial que ocorre em resposta agresso endotelial, acometendo principalmente a camada ntima de artrias de mdio e grande calibre. A formao da placa aterosclertica inicia-se com a agresso ao endotlio vascular devida a diversos fatores de risco como elevao de lipoprotenas aterognicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomcrons), hipertenso arterial ou tabagismo. Como conseqncia, a disfuno endotelial aumenta a permeabilidade da ntima s lipoprotenas plasmticas favorecendo a reteno das mesmas no espao subendotelial. Retidas, as partculas de LDL sofrem oxidao, causando a exposio de diversos neo-eptopos, tornando-as imunognicas. O depsito de lipoprotenas na parede arterial, processo-chave no incio da aterognese, ocorre de maneira proporcional concentrao dessas lipoprotenas no plasma. Alm do aumento da permeabilidade s lipoprotenas, outra manifestao da disfuno endotelial o surgimento de molculas de adeso leucocitria na superfcie endotelial, processo estimulado pela presena de LDL oxidada. As molculas de adeso so responsveis pela atrao de moncitos e linfcitos para a parede arterial. Induzidos por protenas quimiotticas, os moncitos migram para o espao subendotelial onde se diferenciam em macrfagos, que por sua vez captam as LDL oxidadas. Os macrfagos repletos de lpides so chamados clulas espumosas e so o principal componente das estrias gordurosas, leses macroscpicas iniciais da aterosclerose.



Diretrizprevalncia ajustada por idade (30-69 anos) foi de 7,6%, com variao de 5 a 10% de acordo com a capital brasileira avaliada. Obesidade Aproximadamente 32% da populao brasileira apresenta sobrepeso [ndice de Massa Corporal (IMC) > 25)], sendo esta taxa de 38% para o sexo feminino e de 27% para o sexo masculino, de acordo com os dados do Ministrio da Sade de 1993. A obesidade (IMC > 30) foi encontrada em 8% da populao brasileira. Dislipidemias Os nveis sricos de colesterol total (CT) foram avaliados no Brasil em regies especficas. Estudo conduzido em nove capitais, envolvendo 8.045 indivduos com idade mediana de 35 + 10 anos, no ano de 1998, mostrou que 38% dos homens e 42% das mulheres possuem CT > 200 mg/dL. Neste estudo, os valores do CT foram mais altos no sexo feminino e nas faixas etrias mais elevadas. Evidncias Cientficas que Impactam na Prtica Clnica Importncia de desfechos clnicos As evidncias cientficas que determinam mudanas na prtica clnica devem ser baseadas nos desfechos de sadedoena, como morte e incidncia de doena. Dados de pesquisas que interferem em desfechos substitutos (marcadores fisiopatolgicos, bioqumicos, etc.), tm menor impacto direto na prtica clnica, embora possam ser relevantes para melhor compreenso da doena e desenvolvimento de metodologias diagnsticas e teraputicas. Hierarquia das evidncias Para situar o leitor sobre a robustez da recomendao, os graus de recomendao e nveis de evidncia foram baseados nos parmetros descritos na Tabela I.Tabela I - Grau de recomendao e nvel de evidncia

Grau de recomendao I: Existem consenso e evidncia em favor da indicao IIa: Existe divergncia, mas a maioria aprova IIb: Existe divergncia e diviso de opinies III: No se recomenda Nvel de evidncia A: Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados. B: Um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados. C: Srie ou relatos de casos. D: Consenso de especialistas.

Nos demais casos, a eletroforese de lipoprotenas no auxilia na tomada de decises clnicas. A determinao do perfil lipdico deve ser feita em indivduos com dieta habitual, estado metablico e peso estveis por pelo menos duas semanas antes da realizao do exame. Alm disso, deve-se evitar a ingesto de lcool e atividade fsica vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a coleta de sangue, respectivamente. Variaes nas dosagens dos lpides A acurcia na determinao do perfil lipdico depende de variaes que podem ser divididas em analticas, quando relacionadas metodologia e procedimentos utilizados pelos laboratrios e pr-analticas, quando relacionadas a procedimentos de coleta e preparo da amostra ou a fatores intrnsecos do indivduo como estilo de vida, uso de medicaes, doenas associadas. Na Tabela II esto dispostas as principais causas de variao pr-analtica e as sugestes para evit-las. Pacientes com alteraes no perfil lipdico devem ter seus exames confirmados pela repetio de nova amostra. A nova dosagem dever ser realizada com o intervalo mnimo de uma semana e mximo de dois meses aps a coleta da primeira amostra. Esse procedimento visa reduzir a variabilidade entre os ensaios e aumentar a preciso diagnstica. A variao entre duas dosagens no mesmo indivduo, ou intra-individual, resulta, portanto, da combinao entre as variaes pr-analticas e analticas. Entre duas dosagens sucessivas, aceita como adequada variao intra-individual igual ou inferior disposta na Tabela III. Por exemplo, as concentraes de triglicrides podem ser superestimadas pelo aumento do glicerol livre, como no exerccio recente, doena heptica aguda, diabete melito descompensado, nutrio parenteral ou medicao intravenosa contendo glicerol. Nesses casos, recomendada reavaliao em momento clinicamente mais oportuno. Caso a variao entre as duas dosagens seja superior mxima aceitvel, deve-se suspeitar de interferncia pranaltica ou analtica e proceder-se a uma terceira dosagem. A realizao da terceira dosagem deve ser conduzida com

AVALIAO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIASO perfil lipdico definido pelas determinaes bioqumicas do CT, colesterol ligado HDL ou HDL-colesterol (HDL-C), TG e do colesterol ligado LDL ou LDL-colesterol (LDL-C) aps jejum de 12 a 14 horas. O LDL-C pode ser calculado pela equao de Friedewald (LDL-C = CT - HDL-C - TG/5), onde TG/5 representa o colesterol ligado VLDL ou VLDLcolesterol (VLDL-C), ou diretamente mensurado no plasma. Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>400mg/dL), hepatopatia colesttica crnica, diabete melito ou sndrome nefrtica, a equao imprecisa. Nestes casos, o valor do LDL-C pode ser obtido por dosagem direta. Como o uso da frmula de Friedewald adequado maioria dos pacientes e tem custo muito menor, seu uso foi considerado como padro por essa Diretriz. Alm das dosagens bioqumicas, fez-se costumeiramente por algum tempo a eletroforese de lipoprotenas. Atualmente, esse exame s necessrio em casos especiais, como na constatao de ausncia de lipoprotenas.



DiretrizTabela II - Principais fontes de variao pr-analticas e recomendaes

Variabilidade biolgica

Os componentes do perfil lipdico sofrem flutuaes ao longo do tempo, caracterizando a variabilidade biolgica intraindividual. As variaes mdias em indivduos saudveis, em termos de Coeficiente de Variao, podem ser resumidas em: CT, HDL-C e LDL-C cerca de 10% e para os TG, cerca de 25%. A padronizao para a coleta recomenda jejum de 12 a 14 horas. Intervalos maiores ou menores podem interferir nos resultados. recomendvel que a puno venosa seja realizada no paciente sentado pelo menos por 10 a 15 minutos para evitar variaes ortostticas da volemia e garantir a consistncia entre as dosagens. Aps 1 minuto de torniquete pode haver hemoconcentrao e, com relao ao perfil lipdico, ocorrer aumento de cerca de 5% no CT. Este efeito pode chegar a 10 a 15% com duraes superiores a 5 minutos. Visando minimizar o efeito torniquete, este dever ser desfeito to logo a agulha penetre na veia.

Durao do jejum Postura durante coleta

Durao do torniquete

Tabela III - Variao intra-individual mxima aceitvel estimada pelos coeficientes de variao biolgico e analtico

Dosagem CT HDL-C LDL-C TG 6,1% 7,4% 9,5% 22,6%

Coeficiente de variao Biolgico Analtico 3,0% 6,0% 4,0% 5,0% Total 9,1% 13,4% 13,5% 27,6%

LDL que normalmente representa o fentipo de 90% das partculas aterognicas no plasma passa a ser menos preponderante medida que se elevam os nveis de TG. Por isso, em indivduos com hipertrigliceridemia, o uso do No-HDL-C estima melhor o volume total de lipoprotenas aterognicas que o LDL-C. Consistentemente, nestes, a meta teraputica nos hipertrigliceridmicos melhor discriminada pelo No-HDL-C que pelo LDL-C. luz das evidncias clnicas atuais, no entanto, o uso do No-HDL colesterol somente indispensvel nas hipertrigliceridemias graves (TG> 400mg/dL), quando no se pode calcular o LDL-C pela equao de Friedewald.

ateno especial s condies pr-analticas e de preferncia com a mesma metodologia e no mesmo laboratrio. Devese tambm checar a consistncia entre as metodologias utilizadas e a certificao do laboratrio de anlises clnicas que realizou a dosagem. Garantindo-se esses cuidados, se ainda assim persistir a variao alm da esperada, o paciente com possvel diagnstico de dislipidemia dever ser encaminhado a um servio especializado para investigao complementar, confirmao diagnstica e interveno teraputica especfica. Determinao laboratorial da Lp(a) e das apos AI e B Embora a Lp(a) esteja envolvida na aterognese, os numerosos polimorfismos da apo (a) e as limitaes da metodologia da sua dosagem limitam acentuadamente sua utilizao de rotina. Com relao s apos AI e B, o elevado custo e a ausncia de informao adicional clinicamente relevante na maioria dos indivduos, limitam a utilizao de suas determinaes na prtica clnica. Portanto, como rotina, as determinaes das apos B e AI e da Lp(a) no so indicadas para avaliao ou estratificao do risco cardiovascular (grau de recomendao III, nvel de evidncia A). No-HDL colesterol O uso do No-HDL colesterol (No-HDL-C) tem como finalidade melhorar a quantificao de lipoprotenas aterognicas circulantes no plasma de indivduos com hipertrigliceridemia. Nestes, alm do aumento de LDL, ocorre tambm aumento do volume de outras lipoprotenas aterognicas como IDL e VLDL. Em outras palavras, a

CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIASAs dislipidemias primrias ou sem causa aparente podem ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente atravs de anlises bioqumicas. Na classificao genotpica, as dislipidemias se dividem em monognicas, causadas por mutaes em um s gene, e polignicas, causadas por associaes de mltiplas mutaes que isoladamente no seriam de grande repercusso. A classificao fenotpica ou bioqumica considera os valores do CT, LDL-C, TG e HDL-C. Compreende quatro tipos principais bem definidos: a) Hipercolesterolemia isolada Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL). b) Hipertrigliceridemia isolada Elevao isolada dos TG (150 mg/dL), que reflete o aumento do volume de partculas ricas em TG como VLDL, IDL e quilomcrons. Como citado, a estimativa do volume das lipoprotenas aterognicas pelo LDL-C torna-se menos precisa medida que aumentam os nveis plasmticos de lipoprotenas ricas em TG. Portanto, conforme referido acima, o valor do No-HDL-C pode ser usado como indicador de diagnstico e meta teraputica nestas situaes. c) Hiperlipidemia mista Valores aumentados de ambos LDL-C ( 160 mg/dL) e TG (150 mg/dL). Nestes indivduos, pode-se tambm utilizar o



DiretrizNo-HDL-C como indicador e meta teraputica. Nos casos com TG 400 mg/dL, quando o clculo do LDL-C pela frmula de Friedewald inadequado, considerar-se- hiperlipidemia mista se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL. d) HDL-C baixo Reduo do HDL-C (homens

213--Diretriz Brasileira Dislipidemias Aterosclerose

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