115580616-Case-Tb-Paru

0

Laporan kasus

TUBERKULOSIS PARU

OLEH

AULIA JANER, S.Ked

0608114131

Pembimbing :

Dr. Azizman Saad, Sp.P (K)

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM-PULMONOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

2012

1

TUBERKULOSIS PARU

1. Definisi

Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit yang menyerang jaringan paru

disebabkan infeksi basil Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis).1

2. Epidemiologi

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan dunia yang penting

khususnya di negara berkembang. Pada bulan Maret tahun 1993 World Health

Organization (WHO) telah mendeklarasikan tuberkulosis sebagai “Global Health

Emergency”. Berdasarkan laporan Penanggulangan TB Global yang dikeluarkan oleh

WHO pada tahun 2007, angka insidensi TB pada tahun 2007 mencapai 555.000 kasus

(256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus

baru. Asia termasuk kawasan dengan penyebaran tuberkulosis (TB) tertinggi di dunia

sebesar 33%. Setiap 30 detik, ada satu pasien di Asia meninggal dunia akibat

penyakit ini.2,3,4

Indonesia adalah negara dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah

Cina dan India Perkiraan kejadian BTA positif di Indonesia adalah 266.000 kasus

tahun 1998. TB menempati peringkat nomor 3 sebagai penyebab kematian teringgi di

Indonesia setelah penyakit jantung dan penyakit pernafasan akut pada seluruh

kalangan usia.2

3. Etiologi

Mikobakterium tipe humanus dan tipe bovinus adalah mikobakterium yang

paling banyak menyebabkan penyakit tuberkulosis. Kuman ini berbentuk batang,

bersifat aerob, dinding sel mengandung; lipid, fosfatida polisakarida, tuberkulo

protein, mudah mati pada air mendidih (5 menit pada suhu 800C, dan 20 menit pada

suhu 600C), dan apabila terkena sinar ultraviolet (matahari). Basil tuberkulosis tahan

2

hidup berbulan-bulan pada suhu kamar dan ruangan yang lembab. Ia mempunyai sifat

khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan, oleh karena itu disebut pula

sebagai Basil Tahan Asam (BTA).1,4,5

3. Cara Penularan

Penularan penyakit ini melalui inhalasi droplet khususnya yang didapat dari

pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung BTA positif.

Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk

droplet (percikan Dahak). Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup

kedalam saluran pernapasan. Dalam 1 tahun, 1 penderita TB BTA positif menularkan

10-15 orang. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan,

kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem

peredaran darah, sistem saluran limfe, salura napas,atau penyebaran langsung

kebagian-bagian tubuh lainnya.1,5,6

Risiko mendapat infeksi Mycobacterium tuberculosis ditentukan terutama

oleh faktor-faktor eksogen :3

a. Kontak dengan penderita BTA positif (seberapa dekat dan seberapa lama)

b. Lingkungan tempat kontak (lingkungan yang padat dan ventilasi ruang yang

buruk)

Sedangkan faktor-faktor endogen :3

a. Daya tahan tubuh

b. Usia

c. Penyakit penyerta (infeksi HIV, silikosis, limfoma, leukemia, malnutrisi,

gagal ginjal kronis, diabetes melitus, orang dengan terapi imunosupresif dan

hemophilia)

3

4. Patogenesis

4.1 Tuberkulosis Primer

Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB.

Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem

pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan ke alveolus dan menetap di sana.

Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag.

Di sini kuman dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang

di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut

kompleks primer atau fokus Ghon. Kompleks primer ini dapat terjadi di setiap bagian

jaringan paru. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer

adalah 3-8 minggu.1-4

Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi

tuberkulin dari negatif menjadi positif. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung

kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada

umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan

kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman

persisten atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu

menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang

bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis.3,4,6

Kompleks primer tersebut

selanjutnya dapat menjadi:2

1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang paling sering terjadi.

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,

kalsifikasi di hilus dan 10% diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena

kuman yang dormant.

3. Berkomplikasi dan menyebar secara :

a. Per kontinuitatum, yakni menyebar kesekitarnya

4

b. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di

sebelahnya. Kuman ini juga tertelan bersama sputum dan ludah

sehingga menyebar ke usus.

c. Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya

d. Secara limfogen.

4.2 Tuberkulosis Post Primer (Sekunder)

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun

kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post

primer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%.

Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol,

penyakit maligna, diabetes, AIDS dan gagal ginjal. Tuberkulosis pasca primer ini

dimulai dari sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior

lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan

tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang

pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu

granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans yang dikelilingi

oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.1-4

Sarang dini pada tuberkulosis sekunder ini akan mengikuti salah satu jalan

sebagai berikut:2-4

1. Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.

2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan

serbukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan

sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersubut dapat menjadi aktif

kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kavitas bila

jaringan keju dibatukkan keluar.

5

3. Sarang tersebut meluas, membentuk jaringan keju. Kavitas akan muncul

dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kavitas awalnya berdinding tipis,

kemudian dindinganya akan menjadi tebal (kavitas sklerotik).

Kavitas tersebut akan menjadi:

a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang baru.

b. Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut

tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan sembuh, dan mungkin

aktif kembali, mencair lagi dan terus menjadi kavitas lagi.

c. Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kavitas

menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil.

Kemungkinan berakhir sebagai kavitas yang terbungkus dan menciut

sehingga kelihatan seperti bintang.

Gambar. 1 Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer

6

5. Klasifikasi Tuberkulosis

A. Tuberkulosis paru.

TB paru diklasifkasikan atas:2,7

a. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)

1. TB paru BTA(+)

2. TB paru BTA (-)

b. Berdasarkan lokasi

1. TB paru

2. TB extra paru

c. Berdasarkan tipe pasien

1. Kasus baru, bila pasien belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT

atau sudah pernah menelan obat kurang dari satu bulan.

2. Kasus relaps (kambuh), bila pasien sebelumnya pernah mendapat

pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,

kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan sputum BTA

(+).

3. Kasus defaulted atau drop out , bila pasien telah menjalani pengobatan ≥ 1

bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum

masa pengobatan selesai.

4. Kasus gagal, bila pasien BTA positif yang masif tetap positif atau kembali

positif pada akhir bulan ke 5 atau akhir pengobatan.

5. Kasus kronik, bila pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif

setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan

pengawasan yang baik.

6. Kasus bekas TB, bila hasil pemeriksaan BTA negatif dan gambaran

radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif.

7

B. Tuberkulosis ekstra paru

Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ

tubuh lain selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput

otak, perikard, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat

kelamin dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif

atau patologi anatomi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan

pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan

konsisten dengan TB ekstra paru aktif.3

6. Gejala Klinis

Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu gejala lokal

(repiratorik) dan gejala sistemik.

a. Gejala Respiratorik2,3,8

Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala

yang cukup berat tergantung dari luas lesi.

1. Batuk

Batuk baru timbul apabila proses penyakit telah melibatkan bronkus. Batuk ≥ 2

minggu dan mula-mula terjadi oleh karena iritasi bronkus, selanjutnya akibat adanya

peradangan pada bronkus batuk akan menjadi produktif. Batuk produktif ini berguna

untuk membuang produk-produk ekskresi peradangan. Dahak dapat bersifat mukoid

atau purulen.

2. Batuk darah

Batuk darah terjadi akibat pecahnya pembuluh darah. Berat dan ringannya batuk

darah yang timbul tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. Batuk

darah tidak selalu timbul akibat pecahnya aneurisma pada dinding kavitas, juga dapat

terjadi karena ulserasi pada mukosa bronkus. Batuk darah inilah yang paling sering

membawa penderita berobat ke dokter.

8

3. Nyeri dada

Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai

ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu

pasien menarik/melepaskan nafasnya.

4. Wheezing

Terjadi karena penyempitan lumen endobronkus yang disebabkan oleh sekret,

peradangan, jaringan granulasi dan ulserasi.

5. Dispneu

Gejala ini ditemukan pada penyakit yang lanjut dengan kerusakan paru yang

cukup luas. Pada awal penyakit gejala ini tidak pernah didapatkan.

b. Gejala sistemik-4,8,9

1. Demam

Demam merupakan gejala pertama dari TB paru, biasanya subfebril, mirip

demam influenza yang segera mereda. Tergantung dari daya tahan tubuh dan

virulensi kuman, serangan demam yang berikut dapat terjadi setelah 3 bulan, 6 bulan,

9 bulan (multiplikasi 3 bulan). Demam dapat mencapai suhu tinggi yaitu 40-41°C.

2. Keringat malam

Keringat malam bukanlah gejala yang patognomonis untuk penyakit tuberkulosis

paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lanjut, kecuali pada

orang-orang dengan vasomotor labil, keringat malam dapat timbul lebih dini.

3. Malaise dan nafsu makan berkurang

Tuberkulosis bersifat radang menahun sehingga dapat terjadi rasa tidak enak

badan, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, badan makin kurus, sakit kepala dan

mudah lelah.

7. Diagnosis

Diagnosis tuberkulosis paru dibuat atas dasar1,3,4,8

:

9

a. Anamnesa

Dari anamnesa didapatkan keluhan pasien berupa keluhan respiratorik dan

keluhan sistemik.

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan

konjungtiva dan kulit yang pucat karena anemia, suhu demam subfebris, badan kurus

atau berat badan menurun.

Dasar kelainan anatomis tuberkulosis paru terletak pada lobuli, jadi meliputi

alveoli dan beberapa bronkiolus terminalis. Tanda-tanda dini berupa konsolidasi serta

didapatkan sekret dibronkus kecil. Karena proses menjalar pelan-pelan dan menahun,

maka biasanya penderita datang dengan keadaan yang sudah lanjut sehingga kelainan

fisik mudah diketahui, berupa:

- Kelainan parenkim yaitu konsolidasi, fibrosis, atelektasis, dan/atau kerusakan

parenkim dengan sisa suatu kavitas.

- Kelainan saluran pernafasan : berupa radang dari mukosa disertai dengan

penyempitan maupun penimbunan sekret.

- Kelainan pleura : oleh karena proses terletak dekat pleura, maka hampir selalu

terjadi reaksi pleura berupa penabalan atau nyeri pleura.

Konsolidasi dan fibrosis pada parenkim paru dengan saluran pernafasan yang

masih terbuka akan meningkatkan penghantaran getaran suara sehingga fremitus

suara meningkat. Suara nafas menjadi bronko-vesikuler atau bronkial, didapatkan

bronkofoni atau suara bisik yang disebut whispered pectoraliloque.

Sekret yang berada didalam bronkus akan menyebabkan suara tambahan berupa

ronki basah. Suara ronki kasar atau halus tergantung dari tempat sekret berada.

Penyempitan saluran pernafasan menimbulkan ronki kering, dan penyempitan ini

disertai kavitas dapat terdengar suara yang disebut hallow sound sampai amforik.

10

c. Pemeriksaan laboratorium

Sputum

Sputum dijadikan tanda yang patognomonis, dengan ditemukannya kuman

BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping itu pemeriksaan

sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.

BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan bronkus, jaringan paru,

pleura, cairan pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin dan

tinja. Hal ini sering dikerjakan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan

dahaknya. Bila sputum sudah didapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit

ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit

ini terbuka ke luar. Cara pengambilan sputum yaitu 3 kali (sewaktu-pagi-sewaktu).

Pembacaan hasil pemeriksaan sediaaan sputum dilakukan dengan menggunakan skala

International Union Against Tuberkulosis and Lung Disease (IUATLD), sebagai

berikut:

a. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

b. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang

ditemukan.

c. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut + (1+)

d. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++ (2+), minimal

dibaca 50 lapang pandang.

e. Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+), minimal

dibaca 20 lapang pandang.

Hasil pemeriksaan dikatakan positif bila apabila sedikitnya 2 dari 3 spesimen

SPS hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan

lebih lanjut yaitu pemeriksaan rontgen dada atau pemeriksaan sputum SPS diulang.

11

Darah

Pemeriksaan darah tidak dapat digunakan sebagai pegangan untuk

menyokong diagnosis TB paru, karena hasil pemeriksaan darah tidak menunjukkan

gambaran yang khas. Tapi gambaran darah kadang-kadang dapat membantu

menentukan aktivitas penyakit.

- Laju endap darah

Laju endap darah sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap

darah yang normal tidak dapat mengesampingkan proses tuberkulosis

aktif.

- Leukosit

Jumlah leukosit dapat normal atau sedikit meningkat pada proses yang

aktif.

- Hemoglobin

Pada penyakit tuberkulosis berat sering disertai dengan anemi derajat

sedang. Bersifat normositik dan sering disebabkan defisiensi besi.

Tes tuberkulin

Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau

pernah mengalami infeksi M. Tuberculosa, M. Bovis, vaksinasi BCG dan

Mycobacteria patogen lainnya.

4. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan standar ialah foto thoraks PA. Pada pemeriksaan foto toraks,

tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif1 :

- Bayangan berawan / nodular disegmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan segmen superior lobus bawah paru.

12

- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau

nodular.

- Bayangan bercak milier

- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif :

- Fibrotik

- Kalsifikasi

- Schwarte atau penebalan pleura

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat

dinyatakan sebagai berikut:

- Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan

luas tidak lebih dari sela iga 2 depan, serta tidak dijumpai kavitas

- Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.

8. Diagnosis Banding

Pada proses paru minimal sebagai diagnosis banding adalah simple

bronchopneumonia, kanker paru stadium dini, dan pneumonia lobaris. Pada proses

tuberkulosis menahun perlu diingat bahwa ada penyakit paru non tuberkulosis yang

bersifat menahun, seperti bronkiektasis, bronkitis, emfisema dan kanker paru.4,8

9. Komplikasi

Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi, yang dibagi atas:2

- Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, dan laringitis

13

- Komplikasi lanjut: obstruksi jalan nafas (SOPT : Sindrom Obstruksi Paska

Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat, fibrosis paru, kor pulmonal,

sindrom gagal nafas, yang sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

10. Penatalaksanaan

Pengobatan tuberkulosis ditujukan untuk menyembuhkan penderita, mencegah

kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan. Pengobatan dibagi menjadi 2 fase

yaitu fase intensif dan fase lanjutan:1-4,6

a. Tahap intensif

Penderita mendapat obat setiap hari, awasi langsung. Bila pengobatan tahap

intensif diberikan secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak

menular dalam 2 minggu. Sebagian besar penderita BTA positif akan menjadi

negatif pada akhir pengobatan

b. Tahap lanjutan

Paduan obat yang digunakan terdiri dari panduan obat utama dan obat

tambahan.

1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:

a. Isoniazid (INH), bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman

dalam beberapa hari pertama pengobatan.

b. Rifampisin, bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman semi dorman yang

tidak dapat dibunuh INH.

c. Prazinamid, bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam

sel dengan suasana asam.

d. Streptomisin, bersifat bakterisid.

e. Ethambutol, bersifat bakteriostatik.

14

2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) :

- Kanamisin

- Amikasin

- Kuinolon

- Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam

klavulanat

Obat-obatan tersebut tersedia dalam kemasan obat tunggal dan obat kombinasi

(Fixed Dose Combination/FDC). FDC direkomendasikan bila tidak dilakukan

pengawasan menelan obat.6

Program Nasional Penanggulangan TB paru di Indonesia menggunakan paduan

OAT:2

1. Kategori I (2HRZE/4H3R3)

Diberikan untuk penderita baru TB paru BTA positif, TB paru BTA negatif

rontgen positif yang sakit berat, dan penderita TB paru ekstra paru berat.

2. Kategori II (2HRZES/HRZE/5H3R3E)

Diberikan untuk penderita kambuh (relaps), penderita gagal (failure) dan

penderita dengan pengobatan lalai (drop out).

3. Kategori III (2HRZ/4H3R3)

Diberikan untuk penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan,

pasien ekstra paru ringan yaitu limfadenitis TB, TB kulit, TB tulang (kecuali

tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal.

4. Obat sisipan (HRZE)

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan

kategori I atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori II

hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif.

15

Dosis OAT yaitu:3

Dosis Kategori 1 (2HRZE/4H3R3)

Dosis Kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)

TAHAP INTENSIF

BB SELAMA 2 BULAN

PENDERITA TIAP HARI TIAP HARI* 3 X SEMINGGU*

( Kg ) TABLET 4FDC TABLET 2FDC TABLET 2FDC

R150+H75+Z400+E275 R150+H75 R150+H150

30 -37 2 TABLET 2 TABLET 2 TABLET

38 - 54 3 TABLET 3 TABLET 3 TABLET

55 - 70 4 TABLET 4 TABLET 4 TABLET

> 71 5 TABLET 5 TABLET 5 TABLET

KETERANGAN: 1 BULAN = 28 HARI.

UTK TAHAP LANJUTAN, PILIH SALAH SATU CARA PEMBERIAAN,

APAKAH TIAP HARI ATAU 3 KALI SEMINGGU.

TAHAP LANJUTAN*

SELAMA 4 BULAN

TAHAP

BERAT LANJUTAN

BADAN TIAP HARI TIAP HARI 3 X SEMINGGU

2 BULAN 1 BULAN SELAMA 5 BULAN

30 - 37 Kg 2 Tab 4FDC 2 Tab 4FDC 2 Tab 2FDC

+ 2 ml Strepto + 2 Tab Etamb


+ 3 ml Strepto +3 Tab Etamb



> 70 Kg 5 Tab 4FDC 5 Tab 4FDC 5 Tab 2FDC


TAHAP INTENSIF

SELAMA 3 BULAN

16

11. Pencegahan

a. Terhadap Infeksi tuberkulosis4

1. Pencegahan terhadap sputum yang infeksius

- bila batuk, mulut ditutup

- Isolasi penderita dan mengobati penderita

- Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi.

- Jangan sembarangan membuang dahak bila batuk

2. Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh

Mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bovin pada manusia

b. Meningkatkan daya tahan tubuh1,4

1. Memperbaiki standar hidup

2. Usahakan peningkatan kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG

Imunisasi BCG diberikan dibawah usia 2 bulan, jika baru diberikan setelah

usia 2 bulan, disarankan tes Mantoux dahulu. Vaksinasi dilakukan bila hasil

tes tersebut negatif.

12. Standar Internasional Penanganan Tuberkulosis7

Enam Standar Diagnosis

Standar 1

Setiap individu dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang

tidak dapat dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk TB.

Standar 2

Semua pasien yang diduga menderita TB paru, (dewasa, remaja, dan anak-

anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan dahak secara

17

mikrokopis sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila kemungkinan

minimal 1 kali pemeriksaan dahak pagi hari.

Standar 3

Semua pasien yang diduga menderita TB ekstra paru (dewasa, remaja dan

anak) harus menjalani pemeriksaan spesimen yang didapat dari lokasi kelainan yang

dicurigai. Bila fasilitas dan sumber daya tersedia, sebaiknya dilakukan juga

pemeriksaan biakan dan histopalagi.

Standar 4

Semua individu dengan gambaran foto toraks yang dicurigai TB harus

menjalani pemeriksaaan dahak secara mikrobiologi

Standar 5

Diagnosis TB paru BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut: paling

kurang 3 kali pemeriksaan hasilnya negatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi

hari), foto toraks menunjukkan gambaran TB, tidak ada respon terhadap pemberian

antibiotik spektrum luas (catatan: pemakaian fluorokuinolon sebaiknya dihindari

karena mempunyai efek melawan Mycobacterium tubercolosis yang dapat

menyebabkan perbaikan sesaat pada individu dengan tuberkulosis). Pada pasien

dengan atau diduga HIV, evaluasi diagnostik tersebut di atas harus dilakukan

sesegera mungkin.

Standar 6

Diagnosis TB intratoraks (paru, pleura, kelenjar getah bening

hilus/mediastinal) pada anak dengan gejala TB dan BTA negatif sebaiknya

berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB, adanya riwayat kontak dengan pasien

TB menular atau bukti adanya infeksi TB (uji tuberkulin/interferon gamma release

assay positif). Pada pasien tersebut dilakukan pemmeriksaan biakan dari spesimen

dahak (yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi dahak).

18

Sembilan Standar Pengobatan

Standar 7

Setiap dokter yang mengobati pasien TB harus menyadari pentingnya

tanggung jawab terhadap kesehatan masyarakat. Untuk memenuhi tanggung jawab

ini, dokter tidak hanya memberikan panduan obat yang sesuai tetapi juga harus

memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus-kasus yang tidak patuh

terhadap pengobatan. Dengan melakukan hal tersebut petugas dapat menjamin

kepatuhan hingga pengobatan selesai.

Standar 8

Semua pasien (termasuk ODHA) yang belum pernah diobati sebelumnya, harus

diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan

obat yang bioavailabilitinya sudah diketahui. Fase awal terdiri dari dari INH,

Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol diberikan selama 2 bulan. Fase lanjutan yang

dilanjutkan yang dianjurkan adalah INH dan Rifampisin yang diberikan selama 4

bulan. Pemberian INH dan Etambutol selama 6 bulan merupakan panduan alternatif

untuk fase lanjutan yang digunakan bila kepatuhan pasien tidak dapat dinilai namun

berkaitan dengan angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi khususnya pada

ODHA.

Dosis obat anti tuberkulosis ini harus sesuai dengan rekomendasi internasional. FDC

(Fixed Dose Combination) yang terdiri dari 2 obat (INH dan Rifampisin), 3 obat

(INH, Rifampisin, Pirazinamid) yang terdiri dari 4 obat (INH, Rifampisin,

Pirazinamid dan Etambutol) sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan

pengawasan menelan obat.

Standar 9

Untuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan

suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan

hubungan yang saling menghargai antara pasien dan petugas Supervisi dan dukungan

harus sensitif gender dan kelompok usia tertentu serta sesuai dengan intervensi yang

dianjurkan dan pelayanan pendukung yang tersedia termasuk edukasi dan konseling

19

pasien. Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah kegiatan yang

digunakan untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan terhadap panduan pengobatan

serta dapat menangani bila terjadi ketidakpatuhan terhadap pengobatan. Kegiatan ini

harus dirancang secara individual sesuai dengan keadaan masing-masing individu dan

dapat diterima baik oleh pasien maupun petugas. Kegiatan-kegiatan dapat meliputi

pengawasan menelan obat secara langsung oleh PMO yang dapat diterima dan dapat

dipertanggungjawabkan oleh pasien dan sistem kesehatan.

Standar 10

Semua pasien harus dimonitor hasil pengobatannya. Penilaian terbaik pada pasien TB

paru adalah dengan pemeriksaan dahak ulang (2 kali) paling sedikit pada akhir fase

awal (2 bulan), bulan kelima dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan BTA positif

dalam bulan kelima pengobatan dianggap sebagai gagal pengobatan dan diberikan

pengobatan dengan modifikasi yang sesuai (lihat standar 14 dan 15). Penilaian hasil

pengobatan pada pasien TB ekstra paru dan anak-anak, paling sedikit dinilai secara

klinis. Penilaian dengan pemeriksaan foto toraks umumnya tidak diperlukan dan

mungkin menyesatkan (misleading).

Catatan tertulis mengenai semua obat yang diberikan, respon bakteriologik dan efek

samping obat harus terdokumentasi dan tersimpan secara baik untuk semua pasien.

Standar 11

Catatan tertulisnmengenainsemua obat yang diberikan, respon bakteriologik dan efek

samping obat haruss terdokumentasi dan tersimpan secara baik untuk semua pasien.

Standar 12

Pada daerah dengan angka prevalensi HIV yang tinggi pada populasi umum dengan

kemungkinan ko-infeksi TB-HIV, maka konseling dan testing HIV diindikasikan

untuk seluruh pasien TB sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah

dengan prevalensi HIV rendah, konseling dan testing HIV hanya diindikasikan pada

pasien TB dengan keluhan dan tanda-tanda yang diduga berhubungan dengan HIV

dan pada pasien TB dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV.

20

Standar 13

Semua pasien TB-HIV harus dievaluasikan untuk menentukan apakah mempunyai

indikasi untuk diberi terapi anti retroviral dalam masa pengobatan TB pengaturan

untuk memperoleh obat antiretroviral harus dilakukan pada pasien yang memenuhi

indikasi. Dengan adanya kompleksitas pemberian ARV dan OAT secara bersamaan

maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada dokter yang ahli di bidang tersebut

sebelum memulai pengobatan TB dan HIV tanpa mempertimbangkan penyakit yang

muncul lebih dahulu. Meskipun demikian pemberian OAT jangan sampai ditunda.

Semua pasien TB-HIV harus mendapatkan kotrimoksazol sebagai profilaksis untuk

infeksi lainnya.

Standar 14

Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien

yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, pajanan terhadap

kasus yang sudah resisten dan prevalensi resistensi obat pada masyarakat. Pada

pasien dengan kemungkinan MDR, pemeriksaan biakan uji sensitifitas terhadap INH,

Rifampisin dan Etambutol harus dilakukan secar tepat.

Standar 15

Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus yang terdiri dari atas

obat-obatan lini kedua. Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui atau

dianggap sensitif dan diberikan paling sedikit selama 18 bulan. Untuk memastikan

kepatuhan diperlukan kegiatan yang berorientasi kepada pasien. Konsultasi dengan

dokter yang berpengalaman dalam pengobatan penderita dengan MDR harus

dilakukan.

Dua Standar Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat

Standar 16

Semua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bahwa individu

(terutama anak usia dibawah 5 tahun dan ODHA) yang kontak erat dengan pasien TB

harus dievaluasi dan dilakukan penanganan sesuai dengan rekomendasi internasional.

21

Anak dibawah usia 5 tahun dan ODHA yang kontak dengan kasus menular (penderita

TB BTA positif) harus dievaluasi baik untuk TB yang laten maupun yang aktif.

Standar 17

Semua petugas harus melaporkan semua kasus TB (kasus baru maupun kasus

pengobatan ulang) dan hasil pengobatannya kepada dinas kesehatan setempat sesuai

dengan ketentuan hukun dan kebijakan yang berlaku.

22

ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien :

Nama : Tn. E

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Status : Belum Menikah

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama :

Batuk berdarah sejak 1 minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang :

- 2 bulan SMRS, Pasien mengeluh batuk kering. Batuk kemudian berubah

menjadi batuk berdahak yang berwarna kekuningan. Pasien juga mengeluh

sesak nafas, sesak bertambah saat batuk. Terjadi penurunan nafsu makan pada

pasien. Pasien mengeluh terjadi penurunan berat badan, merasa lemah,

menggigil dan berkeringat di malam hari. Pasien juga mengaku sering demam

hilang timbul. Demam tidak begitu tinggi, dan sering terjadi pada malam

hari, membaik di pagi hari.

- 1 minggu SMRS, Pasien batuk berdarah warna merah segar lebih kurang satu

sendok teh, disertai demam, sesak napas, mual (+), muntah (-), pasien juga

mengeluhkan nyeri pada ulu hati. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

23

Riwayat Penyakit Dahulu

- 3 tahun yang lalu pernah mengalami penyakit yang sama, dan dirawat

dirumah sakit

- 7 tahun yang lalu pernah mengalami penyakit yang sama

- Asma (-)

- Riwayat minum obat enam bulan (+), namun tidak tuntas

Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluarga menderita penyakit yang sama (+)

- Riwayat asma dalam keluarga (-)

Riwayat Pekerjaan, sosioekonomi, dan kebiasaan

- Pasien bekerja swasta

- Riwayat merokok (+)

- Riwayat minum alkohol (+)

- Rumah pasien lembab, sinar matahari kurang, ventilasi kurang.

Pemeriksaan umum

- Kesadaran : komposmentis

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 98 x/menit

- Nafas : 20 x/menit

- Suhu : 39 oc

- Keadaan gizi : BB = 45 kg TB = 167 cm IMT= 16,18 (Gizi kurang)

24

Pemeriksaan fisik

Kepala

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat,

isokor, reflek cahaya (+/+)

- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Toraks

- Paru:

Inspeksi : Bentuk dan gerakan dada kanan=kiri

Palpasi : Fremitus suara kanan < kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi :Vesikuler, ronkhi basah (+) pada hemitoraks dextra,

wheezing (-)

- Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari medial LMC sinistra kiri RIC V

Perkusi : Batas jantung kanan : Linea sinistra dekstra

Batas jantung kiri : 2 jari medial LMC sinistra

Auskultasi : Suara jantung normal, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : perut datar, venektasi (-)

Palpasi : Perut supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba

25

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas

Look : Bengkak (-), scar (-).

Feel : Akral hangat (-), pitting udem (-).

Move : Nyeri pada pergerakan (-).

Pemseriksaan penunjang

- Laboratorium darah rutin :

Hb : 14,5 gr %

Leukosit : 15.100/mm3

Trombosit : 256.000 / mm3

- Kimia darah:

Glukosa Sewaktu :70 mg/dl

Kolesterol :109 mg/dl

HDL : 9,4 mg/dl

TGB : 122 mg/dl

D Bilirubin : 0,2 mg/dl

Total bilirubin : 1,3 mg/dl

BUN : 10 mg/dl

CR-S : 1 mg/dl

26

Uric : 6,3 mg/dl

AST : 35 IU/L

ALT : 35 IU/L

Albumin : 3,0 gr/dl

Total protein : 7,3 gr/dl

Ureum : 21,4

LDL –Chol : 75,2 mg/dl

Globulin : 4,3 mg/dl

Indirect Bil : 1,1 mg/dl

Sputum BTA : (+) pada hari pertama

27

Rontgen toraks PA:

Dari foto rontgen thoraks terdapat cavitas pada bagian superior pulmo dekstra

28

Daftar Masalah

- TB Paru Relaps

- Gizi Kurang

- Hipoalbumin

Pengkajian Masalah

Penegakkan diagnosis TB paru dapat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan batuk

berdahak dan batuk berdarah, badan lemah, keringat malam hari, tidak nafsu makan

dan penurunan berat badan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan ronki (+) pada lapangan paru kanan, vokal

fremitus kanan melemah. Pemeriksaan sputum BTA (+). Pada foto toraks didapatkan

gambaran infiltrat pada hemitoraks dextra. Hasil ini menunjukkan aktivitas penyakit

dari pasien ini masih dalam status aktif.

Gizi kurang disimpulkan dari indeks massa tubuh 16,18 Kg/m3. Gizi kurang

merupaka n gejala sistemik pada penderita TB dikarenakan penurunan intake

makanan sebagai akibat penurunan nafsu makan. Penurunan Albumin 3,0 g/dl juga

merupakan dampak dari inatake kurang pada penderita TB.

Rencana Penatalaksanaan :

Non farmakologi :

- Makanan yang banyak mengandung karbohidrat dan protein.

- Pola hidup sehat, dan mengatur kembali ventilasi serta pencahayaan tempat

tinggal pasien.

- Membuang dahak pada tempat khusus yang disediakan

29

Farmakologi :

- IVFD RL 20 tetes/menit

- Ranitidin Tab 2 x 1

- Ceftrizoxim 2 x 1

- Pengobatan TB Kategori II (2HRZES/HRZE/5H3R3E)

Diberikan untuk penderita kambuh (relaps), penderita gagal (failure) dan

penderita dengan pengobatan lalai (drop out).

Tabel Pengobatan TB Kategori II

TAHAP

BERAT LANJUTAN

BADAN TIAP HARI TIAP HARI 3 X SEMINGGU

2 BULAN 1 BULAN SELAMA 5 BULAN


+ 2 ml Strepto + 2 Tab Etamb





> 70 Kg 5 Tab 4FDC 5 Tab 4FDC 5 Tab 2FDC


TAHAP INTENSIF

SELAMA 3 BULAN

30

Penyuluhan:

Penyakit pasien adalah penyakit menular, sehingga pasien harus menutup

mulutnya saat batuk dan tidak membuang dahak sembarangan. Pasien perlu

diingatkan untuk tidak menghentikan pengobatan selama 6 bulan agar tidak putus

obat, pasien terus dimotivasi untuk makan obat secara rutin sehingga penting sekali

peran Pengawas Minum Obat dalam hal ini suami pasien. Pasien juga diberitahu

tentang efek samping obat seperti Rifampisin yang dapat mengakibatkan air seni

berwarna merah, sehingga jika ditemukan kondisi tersebut pasien tidak menghentikan

minum obat. Pasien juga perlu untuk menata kembali ventilasi tempat tinggalnya

serta istirahat yang cukup.

31

Follow Up

1 Juli 2012

S : sesak napas (+), batuk berdahak (+)

O : TD 110/700 mmhg, Nadi 95x/menit, RR 30/menit, T 38 C, wheezing (-) dan ronki

halus (+/+)

A : Susp. TB paru, hasil BTA hari pertama +

P : - IVFD RL 20 tts/i

- O2 1-3 L/i

- Inj. Ceftriaxon 1x1

- Salbutamol tab 3x1

- OBH syrup 3x2

2 Juli 2012

S : sesak napas (+) berkurang, batuk berdahak(+).


halus (+/+)

A : Susp. TB paru, hasil BTA hari kedua (-)

P : th/ lanjut

3 Juli 2012

S : sesak napas (+) berkurang, batuk berdahak(+).


kering (+/+)

A Susp. TB paru, hasil BTA hari ketiga (+)

P : th/ lanjut

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Raviglion MC, O’Brien RJ. Tuberculosis. In: Harrison’s Principles of internal

medicine. 15th

Edition. USA: McGraw-Hill, 2001.

2. Bahar A, Amin Z. Tuberkulosis paru. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,

Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2007. 988-993

3. Aditama TY, et al. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di

Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006

4. Alsagaff H, Mukty A. Tuberkulosis paru. Dalam: Dasar-Dasar Ilmu Penyakit

Paru. Jakarta: Airlangga, 2002. 73-108

5. Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA, Brooks GF, Butel JS, Ornston LN.

Mikrobiologi Kedokteran, Buku II Edisi I Jakarta: Salemba Medika, 2005.

6. Departemen Kesehatan RI. Buku Pedoman Program Penanggulangan

Tuberkulosis. http://www.tbcindonesia.or.id [Diakses 16 Februari 2011]

7. WHO. Standar Internasional Penanganan Tuberkulosis. Jakarta: Departemen

Kesehatan RI, 2006

8. Yunus F. Diagnosis Tuberkulosis. http://www.kalbe.co.id/files/cdk [Diakses 22

Oktober 2009]

9. Permatasari A. Pemberantasan Penyakit TB Paru dan Strategi DOTS.

http://www.Adln.lib.unair.ac.id/go.php.id=jiptunair [Diakses 22 Oktober 2009]

http://www.tbcindonesia.or.id/

http://www.tbcindonesia.or.id/

http://www.adln.lib.unair.ac.id/go.php.id=jiptunair

115580616-Case-Tb-Paru

Documents

Transcript of 115580616-Case-Tb-Paru