Presentasi CASE Tb Paru Dr Ali

PRESENTASI KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. AtikahUmur

: 45 TahunJenis Kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Pekerjaan

: Asisten rumah tanggaAlamat

: Drajat kesambi Rt 03/06Suku Bangsa

: SundaTanggal Masuk RS: 14 Maret 2012Tanggal Periksa

: 22 Maret 20122. ANAMNESA

Keluhan Utama: SesakKeluhan Tambahan: Batuk berdahak, Lemas, keringat dingin, mualRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati tanggal 14 maret 2012 dengan keluhan sesak yang dirasakan semakin memburuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan sejak 8 bulan yang lalu yang tidak kunjung membaik disertai dengan lemas, keringat dingin dan mual. Pasien mengeluh nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan muntah di sangkal pasien. Riwayat batuk darah disangkal pasien. Riwayat asma disangkal pasien.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kencing manis (DM) disangkal

Riwayat darah tinggi (Hipertensi) disangkal

Riwayat penyakit kolesterol tinggi (Dislipidemia) sebelumnya disangkal Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.3. PEMERIKSAAN FISIK14 maret 2012A. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: Tampak sakit sedang.

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah: 130/70 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 58 x/menit

Suhu

: 37,7 C

Keadaan status gizi: kurangB. Pemeriksaan Khusus

Kepala

: Normochepal

Mata

Konjungtiva

: anemis +/+Sklera

: tidak Ikterik

Pupil

: Bulat, Isokor

Refleks cahaya: Langsung +/+, tidak langsung +/+

Gerakan bola mata: baik ke segala arah

THT

Telinga : Liang telinga lapang kanan dan kiri tidak ada sekret maupun perdarahan

Hidung :Tidak ada sekret maupun perdarahan.

Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil

: T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-)

Lidah

: Tidak ada kelainan

Leher:Pembesaran KGB (+), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

ThoraksJantungIktus cordis tidak terlihatBJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)Paru-paruGerakan hemitoraks kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamisVBS +/+, ronkhi +/+ pada apeks paru, wheezing -/- Abdomen

Permukaan cembung, simetris, tidak ada sikatrik

Supel, ascites (-), undulasi (-)Bising usus (+) Hepar

: Tidak teraba,permukaan rata dan konsistensi

Kenyal Eksremitas

Atas

: Edema +/-, sianosis -/-

Bawah

: Edema +/+, sianosis -/-15 maret 2012A. Pemeriksaan Umum


Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign


Nadi

: 96 x/menit

Respirasi

: 40 x/menit

Suhu

: 35,2 C


Kepala

: Normochepal

Mata

Konjungtiva

: anemis +/+Sklera

: tidak Ikterik

Pupil

: Bulat, Isokor



THT


Hidung : Tidak ada sekret maupun perdarahan.

Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil


Lidah







Kenyal Eksremitas

Atas


Bawah

: Edema +/+, sianosis -/-16 maret 2012A. Pemeriksaan Umum


Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign


Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 28 x/menit

Suhu

: 35,3 C


Kepala

: Normochepal

Mata

Konjungtiva

: anemis +/+Sklera

: tidak Ikterik

Pupil

: Bulat, Isokor



THT



Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil


Lidah







Kenyal Eksremitas

Atas


Bawah

: Edema +/+, sianosis -/-

18 maret 2012A. Pemeriksaan Umum


Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign


Nadi

: 112 x/menit

Respirasi

: 40 x/menit

Suhu

: 36,5 C


Kepala

: Normochepal

Mata

Konjungtiva

: anemis +/+Sklera

: tidak Ikterik

Pupil

: Bulat, Isokor



THT



Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil


Lidah







Kenyal Eksremitas

Atas

: Edema -/-, sianosis -/-

Bawah


19 maret 2012A. Pemeriksaan Umum


Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign


Nadi

: 96 x/menit

Respirasi

: 40 x/menit

Suhu

: 36,6 C


Kepala

: Normochepal

Mata

Konjungtiva

: anemis -/-Sklera

: tidak Ikterik

Pupil

: Bulat, Isokor



THT



Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil


Lidah







Kenyal Eksremitas

Atas


Bawah


20 Maret 2012A. Pemeriksaan Umum


Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign


Nadi

: 108 x/menit

Respirasi

: 32 x/menit

Suhu

: 35,9 C


Kepala

: Normochepal

Mata

Konjungtiva

: anemis -/-Sklera

: tidak Ikterik

Pupil

: Bulat, Isokor



THT



Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil


Lidah







Kenyal Eksremitas

Atas


Bawah


21 Maret 2012A. Pemeriksaan Umum


Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign


Nadi

: 96 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: 36 C

Keadaan status gizi: kurangC. Pemeriksaan Khusus

Kepala

: Normochepal

Mata

Konjungtiva

: anemis -/-Sklera

: tidak Ikterik

Pupil

: Bulat, Isokor



THT



Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil


Lidah







Kenyal Eksremitas

Atas


Bawah


22 Maret 2012 pasien pulang4. PEMERIKSAAN PENUNJANGRadiologi : rontgen ( Tb paru aktif14 maret 2012 Kimia darahGDS 114 mg/dl

Ureum 40,3 mg/dl

Kreatinin 0,85 mg/dl

SGOT 45SGPT 21 Lab darah rutin dan lengkapWBC 19,3 10/ mmRBC 2,95 106/ mmHGB 7,7 g/dlHCT 25,5 %PLT363 103/mm3PCT266 % LEDI 119

II 124

BTASewaktu (-)

Pagi (-)

Sewaktu (-)

19 maret 2012 Lab darah rutin dan lengkap

WBC 14,4 10/ mm

RBC 4,54 106/ mm

HGB 12,7 g/dl

HCT 35,9 %

PLT165 103/mm3PCT266 %

5. RESUME

Dari anamnesa didapatkan pasien datang ke RSUD Gunung Jati tanggal 14 maret 2012 dengan keluhan sesak yang dirasakan semakin memburuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan sejak 8 bulan yang lalu yang tidak kunjung membaik disertai dengan lemas, keringat dingin dan mual. Pasien mengeluh nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan muntah di sangkal pasien. Riwayat batuk darah disangkal pasien. Riwayat asma disangkal pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :


Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign


Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 58 x/menit

Suhu

: 37,7 C

Keadaan status gizi: kurang Konjungtiva

: anemis +/+ Leher

:Pembesaran KGB (+) Paru-paruGerakan hemitoraks kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamisVBS +/+, ronkhi +/+ pada apeks paru, wheezing -/-

Eksremitas

Atas


Bawah

: Edema +/+, sianosis -/-Pada pemeriksaan lab didapatkan :

Kimia darahGDS 114 mg/dl

Ureum 40,3 mg/dl

Kreatinin 0,85 mg/dl

SGOT 45SGPT 21 Lab darah rutin dan lengkap

WBC 19,3 10/ mm

RBC 2,95 106/ mm

HGB 7,7 g/dl

HCT 25,5 %

PLT363 103/mm3PCT266 %

LEDI 119

II 124

BTASewaktu (-)

Pagi (-)

Sewaktu (-)

6. DIAGNOSA KERJA

TB paru7. DIAGNOSA BANDING

-8. PENATALAKSANAAN Medikamentosa :

Cefotaxim Ranitidin Aminofilin DMP R3H3ZE1Transfusi PRC 3 labuEdukasi :Menjelaskan pasien dan keluarga pasien tentang penyakit TB, jangka waktu pemberian obat TB, efek samping pemberian obat.9. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Ad bonam

Quo ad functionam: Ad bonamFollow Up Harian14 maret 201215 maret 2012

KU : sesakKT : batuk, keringat dingin, ,mual, lemas.

Pemeriksaan Fisik :

TD : 130/70 mmHg

N : 90 x/menit R : 58 x/menit

S : 37,7oC

Kes : CM

Mata : CA +/+ SI -/-

Leher : pembesaran KGB (+)Thoraks : VBS +/+ RH +/+ WH -/-

Cor BJ I/II reg M - G

Abdomen : BU (+)

NT/NL/NK : - / - / -

Ekstremitas : Sup E +/- S -/-

Inf E +/+ S -/-KU : mualKT : batuk, sesak, lemasPemeriksaan Fisik :

TD : 90/70 mmHg

N : 96 x/menit

R : 40 x/menit

S : 35,2oC

Kes : CM




Abdomen : BU (+)

NT/NL/NK : - / - / -


Inf E +/+ S -/-

Diagnosis:TB paruDiagnosis:

TB paru

Terapi :

D5 20 tts/menit

Cefotaxim 1 x 1 Ranitidin 2 x 1 Aminofilin DMP

R3H3ZE1

O2 2LTerapi : D5 20 tts/menit

Cefotaxim 1 x 1 Ranitidin 2 x 1 Aminofilin

DMP

R3H3ZE1

Transfusi PRC 3 labu

O2 2L

16 maret 201217 maret 2012

KU : batukKT : sesak, mualPemeriksaan Fisik :

TD : 120/70 mmHg

N : 80 x/menit

R : 28 x/menit

S : 35,3oC

Kes : CM




Abdomen : BU (+)

NT/NL/NK : - / - / -


Inf E +/+ S -/-KU : sesakKT : batuk, mualPemeriksaan Fisik :

TD : 110/70 mmHg

N : 72 x/menit

R : 32 x/menit

S : 36,2oC

Kes : CM




Abdomen : BU (+)

NT/NL/NK : - / - / -


Inf E +/+ S -/-

Diagnosis:

TB paruDiagnosis:TB paru

Terapi :

D5 20 tts/menit


DMP

R3H3ZE1

Terapi :

D5 20 tts/menit


DMP

R3H3ZE1

O2 2L

18 maret 201219 maret 2012

KU : mualKT : pusing,sesak,nyeri perutPemeriksaan Fisik :

TD : 110/70 mmHg

N : 112 x/menit

R : 40 x/menit

S : 36,5oC

Kes : CM




Abdomen : BU (+)

NT/NL/NK : - / - / -

Ekstremitas : Sup E -/- S -/-

Inf E -/- S -/-KU : batukKT : sesakPemeriksaan Fisik :

TD : 110/80 mmHg

N : 96 x/menit

R : 40 x/menit

S : 36,6oC

Kes : CM

Mata : CA -/- SI -/-



Abdomen : BU (+)

NT/NL/NK : - / - / -


Inf E -/- S -/-

Diagnosis:

TB paruDiagnosis:

TB paru

Terapi :

D5 20 tts/menit


DMP

R3H3ZE1

O2 2L

Terapi :

D5 20 tts/menit


DMP

R3H3Z O2 2L

20 maret 201221 maret 2012

KU : batukKT : sesakPemeriksaan Fisik :

TD : 120/80 mmHg

N : 108 x/menit

R : 32 x/menit

S : 35,9oC

Kes : CM




Abdomen : BU (+)

NT/NL/NK : - / - / -


Inf E -/- S -/-KU : batukKT : pusingPemeriksaan Fisik :

TD : 120/80 mmHg

N : 96 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36oC

Kes : CM




Abdomen : BU (+)

NT/NL/NK : - / - / -


Inf E -/- S -/-

Diagnosis:

TB paruDiagnosis:

TB paru

Terapi :

D5 20 tts/menit


DMP

R3H3Z1E1

Terapi : D5 20 tts/menit


DMP

R3H3Z1E1

22 maret 2012 pasien pulang atas keinginan sendiri

Obat yang dibawa pulang :R3H1Z1E, ranitidin 2 x 1,DMP 3 x 1TINJAUAN PUSTAKADEFINISI

Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis ditandai dengan pembentukan granulona dan adanya reaksi hipersensifitas tipe lambat.PATOGENESIS

Kuman tuberculosis yang masuk melalui saluran nafas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumonia, yang disebut sarang primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer.

CARA PENULARAN

Proses terjadinya infeksi oleh M.tuberkulosis biasanya secara inhalasi. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung basil tahan asam (BTA). Pada TB kulit atau jaringan lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung.Sekali batuk penderita tuberkulosis dapat menghasilkan 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama (1-2 jam). Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.GEJALA KLINIKGejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat).1. Gejala respiratorik

a. batuk-batuk lebih dari 2 minggu

b. batuk darah

Batuk terjadi karena ada iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang keluar produk produk radang. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu minggu atau berbulan bulan sejak awal peradangan2. Sifat batuk dimulai dari batuk kering ( non-produktif ) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif ( menghasilkan sputum ). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

Gejala TB yang sangat umum ialah batuk produktif yang tak henti-henti dan terkadang batuk disertai darah (hemoptisis), seringkali disertai gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan.Walaupun hampir semua pasien TB paru menderita batuk, gejala ini tidak spesifik untuk TB; gejala ini muncul pada berbagai kondisi pernapasan, termasuk infeksi saluran napas akut, asma dan penyakit paru obstruktif kronik. Walaupun batuk selama 2 hingga 3 minggu tidak spesifik, namun batuk yang berlangsung selama itu secara tradisional digunakan sebagai kriteria dugaan TB.c. sesak napas

Jika sakit masih ringan, sesak nafas masih belum dirasakan. Sesak nafas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru.9d. nyeri dada

Hal ini jarang ditemukan. Nyeri dada dapat timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan nafasnya.92. Gejala sistemik

a. Demam

Biasanya subfebril seperti demam influenza. Tetapi kadang kadang panas badan dapat mencapai 40 41oC. Serangan demam pertama dapat sembuh sementara, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Hal ini terjadi terus menerus, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi yang masuk.b. Gejala sistemik lain: malaise

Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia ( tidak ada nafsu makan), badan makin kurus, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.PENATALAKSANAANPengobaatan tuberculosis dibagi menjadi :

TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks : lesi luas

Panduan obat yang dianjurkan : 2RHZE / 4H atau 2RHZE / 6HE atau 2RHZE / 4R3H3

TB paru (kasus baru), BTA negative pada foto toraks : lesi minimal

Panduan obat yang dianjurkan : 2RHZE / 4RH atau 6RHE atau 2RHZE / 4 R3H3

TB paru kasus kambuhSebelum ada hasil resistensi dapat diberika 2RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi maka dapat diberikan obat RHE selama 5 bulanPRESENTASI KASUS

PEMBIMBING :

dr. H. M. Ali Hanafiah, Sp.Pdisusun oleh :

Nama: Yosi Mulianingrum

NIM

: 110 2006 - 276

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Periode 5 maret 2012 12 mei 2012

Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati

Cirebon Jawa barat

Presentasi CASE Tb Paru Dr Ali

Documents

Transcript of Presentasi CASE Tb Paru Dr Ali