STATUSKEDOKTERAN KELUARGA

PEMBIMBING:Dr. Clara Magdalena

DISUSUN OLEH :

PANJI ARYOHANOVER BUDIANTO

MELATI PRATIWI

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

• STATUS PASIENNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

Puskesmas Pembina Kecamatan Duren SawitNo. rekam medis : 12/ 711Pasien ke : 1

DATA ADMINISTRASI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Amriani

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 21 tahun

Alamat : Jl.jalan swadaya rt 03 rw 05 no.17, Duren Sawit

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : buruh pabrik

Status perkawinan : Menikah

No telepon : 081298873275

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

Alasan Kedatangan/ Keluhan Utama

Batuk berdahak 2 bulan

Keluhan Tambahan

• Demam• Keringat dingin

• Berat badan turun• Sesak napas.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan dada berdebar-debar yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan tersebut terjadi terus-menerus dan dirasakan tidak menjalar, hanya di bagian dada kiri saja.

Awalnya, ±1 tahun yang lalu pasien merasa kedua telapak tangannya gemetar. Keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba dan dirasakan semakin lama semakin berat.

Gemetar tersebut terutama pada jari-jari hingga kedua telapak tangan. Keluhan ini berlangsung sepanjang hari disertai dengan telapak tangan yang panas dan berkeringat. Keringat yang timbul cukup banyak sehingga pasien merasa tangannya basah sekali dan sering mengelap tangannya.

Lanjutan...Selain itu pasien juga merasa keringat di badannya berlebih padahal suhu udara sedang biasa saja dan pasien tidak merasa kepanasan. Pasien juga merasa menjadi cepat lelah dan sering sesak napas. Sesak napas dirasakan seperi berat untuk menarik napas dan menghembuskan napas. Sesak napas tidak berbunyi “ngik-ngik”

Sehingga pasien memutuskan keluar dari pekerjaannya sebagai penjual minuman “Y” keliling. Saat itu pasien hanya minum jamu dan obat warung untuk mengurangi keluhan namun keluhan tidak berkurang.

Pasien juga pernah berobat ke mantri dan dikatakan menderita asma sehingga diberikan obat asma. Namun setelah minum obat berulang-ulang keluhan juga tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami keluhan batuk delapan bulan lalu, tidak dirawat hanya diberi obat batuk warung, keluhan berkurang tetapi tidak sembuh dalam waktu lama. Riwayat dirawat di rumah sakit disangkal, riwayat pernah di operasi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan TB disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien tinggal bersama suami dan anak, pasien seorang buruh pabrik tapi sekarang sedang mengambil cuti, pasien tinggal di rumah kontrakan yang lumayan kecil dan memiliki ventilasi dan pencahayaan matahari yang sedikit. Hubungan pasien dengan tetangga baik tidak ada yang memiliki keluhan sama seperti pasien, hubungan pasien dengan teman tempat bekerja baik, ada teman yang mimiliki keluhan sama seperti pasien. Suami pasien setiap bulannya mendapat gaji sebesar Rp 2.800.000,00 dan biasanya cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari

Riwayat Kebiasaan Pribadi

• Kebiasaan pasien sehari-hari, pasien jarang berolahraga, waktu istirahat pasien kurang, pasien makan makanan rumah yang dimasak sendiri, pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Data Anggota Keluarga

No. Nama Umur Status dalam

keluarga

Jenis

kelamin

Pekerjaan

1. Tedi 28 tahun Suami L Penjual tinta

2. Amriani 21 tahun Pasien ( Istri ) P Tidak bekerja

(Cuti)

3. Albet 9 bulan Anak P -

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital• Kesadaran : compos mentis• Keadaan Umum : tampak sakit ringan• Tinggi Badan : 162 cm• Berat Badan : 46 kg• Indeks Massa Tubuh : 17,54• Status Gizi : kurang• Tanda-tanda vital :• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Frekuensi Nadi : 80 kali/menit• Frekuensi Nafas : 18 kali/menit• Suhu : 37,0º C

Status GeneralisAspek kejiwaan• Tingkah laku : wajar dan tenang• Alam perasaan : euthymik• Proses pikir : wajar,cepatKulit• Warna : sawo matang• Pertumbuhan rambut : merata• Jaringan parut : tidak ada jaringan parut• Produksi keringat : dalam batas normal• Lapisan lemak : tipis• Pigmentasi : tidak ada hipopigmentasi ataupun hiperpigmentasi• Kelembaban : cukup• Turgor : cukup• Ikterus : tidak ada• Sianosis : tidak ada• Edema : tidak ada

Kepala• Bentuk : normocephali• Pertumbuhan rambut : rambut warna hitam dan sebagian sudah ada yang putih,

pertumbuhan merata, tidak mudah dicabut, tipisMata• Exopthalmus : tidak ada• Enopthalmus : tidak ada• Diplopia : tidak ada• Gerakan bola mata : baik, ke segala arah• Lapangan penglihatan: luas, sama dengan pemeriksa• Kelopak : hordeolum (-), ptosis (-)• Pertumbuhan silia : merata• Palbebra : tidak bengkak• Konjungtiva : tidak anemis ataupun hiperemis• Sklera : tidak ikterik• Refleks pupil : +/+ ukuran 3mm/3mm• Lensa : jernih

Telinga• Liang telinga : lapang/lapang• Serumen : +/+• Sekret : -/-• Membran timpani : tidak dilakukanHidung• Bentuk : simetris, massa (-)• Septum : deviasi (-)• Sekret : -/-• Konka : hipertrofi -/-• Deformitas: tidak ada• Perdarahan : tidak adaMulut• Bibir : merah muda, mukosa lembab• Langit-langit : merah muda, tidak ada kelainan• Gigi-geligi : gigi palsu (-)• Faring : merah muda, arcus faring simetris• Lidah: merah muda,gerak lidah baik,fasikulasi (-),stomatitis (-)• Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis• Bau pernapasan : biasa• Trismus : tidak ada

Kelenjar getah bening• Pre aurikularis : tidak teraba membesar• Retroaurikularis : tidak teraba membesar• Regio colli anterior : tidak teraba membesar• Regio colli posterior : tidak teraba membesar• Submandibula : tidak teraba membesar• Submentalis : tidak teraba membesar• Supraclavicula : tidak teraba membesar• Leher• Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar, nodul (-)• Kaku kuduk : (-)• Trakea : letak ditengah• Tekanan vena jugularis : dalam batas normal

• ParuDepan Belakang

Ins : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris

Pal : vokal fremitus kanan = kiri

Per : sonor kanan = kiri

Aus : bunyi napas dasar vesikuler kanan = kiri,

rhonki +/+, wheezing -/-

Ins : pergerakan dinding dada belakang

kanan dan kiri simetris

Pal : vokal fremitus kanan = kiri

Per : sonor kanan = kiri

Aus : bunyi napas dasar vesikuler kanan =

kiri, rhonki +/+, wheezing -/-

Jantung

Ins: pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Pal: pulsasi iktus kordis tidak teraba

Per: batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal

Aus: BJ I/II normal, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen:

Ins : tampak datar, pusar tidak menonjol

Pal: defence muscular (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan

abdomen (-)

Per: timpani, nyeri ketok (-)

Aus: bising usus (+) 5x/menit

Punggung : nyeri ketok CVA -/-, ballotement -/-

Ekstremitas : hangat, berkeringat, edema -/- , sianosis -/-, capilary reffil < 2”

A. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

• Anggota Gerak Kanan Kiri

Otot Tonus Normotoni Normotoni

Massa Eutrofi Eutrofi

Kekuatan Ekstremitas atas : 5555

Ekstremitas bawah :

5555

Ekstremitas atas : 5555

Ekstremitas bawah : 5555

Sendi Gerakan Aktif tidak terbatas

Pasif tidak terbatas

Aktif tidak terbatas

Pasif tidak terbatas

Refleks fisiologis dan patologis : refleks fisiologis (+), refleks patologis -Colok dubur : tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:

• Sputum BTA SPS :- \ + \+

• Rontgen thorax PA :Adanya gambaran konsolidasi homogen di apex

paru kanan dan kiri

DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek personal• Keluhan utama: pasien datang ke puskesmas karena batuk berdahak 2

bulan• Harapan: pasien Pasien pengen cepat sembuh biar bisa bekerja untuk

membantu keluarga• Kekhawatiran: pasien khawatir penyakitnya menular ke anak dan suamiAspek Klinis : TB Paru + dispepsia + gizi kurang• Aspek risiko internal : Kurangnya pengetahuna pasien mengenai

tuberkulosis.Aspek psikososial dan lingkungan : pasien memiliki hubungan baik dengan

keluarga dan tetangga, pasien bekerja tetapi sedang cuti.Derajat Fungsional : 2 ( pasien bisa beraktivitas namun sedikit keterbatasan)

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIENNo

.

Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang

diharapkan

1. Aspek personal Evaluasi: keluhan,

kekhawatiran, dan

harapan pasien.

Edukasi bahwa

penyakit

disebabkan

sebagian besar

karena bakteri

Mycobacterium

tuberculosis yang

ditularkan melalui

droplet saat

penderita batuk

atau meludah,

bukan merupakan

penyakit kutukan

dan bisa

disembuhkan,

pencegahan,

pengobatan seperti

pentingnya

keteraturan minum

obat dalam terapi

TB dan akibat bila

tidak teratur

minum obat.

Pasien 1 hari Kekhawatiran

pasien dapat

berkurang.

Pasien mengerti

penyakitnya,

pencegahan

komplikasi,

pengobatan. dan

pentingnya

minum obat

teratur

Aspek klinis Evaluasi Pasien 1 hari Pasien

EvaluasiPemeriksaan tanda vital dan fisik umum

Edukasi :Menjelaskan tentang tuberkulosis dan akibat yang timbul bila tidak melakukan pengobatan secara rutin. Menganjurkan pasien untuk melakukan rontgen dan cek sputum.Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur, selalu menjaga kebersihan rumah, menambah ventilasi rumah dan membiarkan cahaya matahari masuk ke rumah.Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan secara rutin.Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat

melakakukan pemeriksaan yang disarankan

Terapi :TB PARU• FDC Kategori I : BB 46 kg = 3 tablet 4FDC selama 56 hari dilanjutkan 3

tablegt 2FDC 3x seminggu selama 16 minggu.DYSPEPSIA• Antasida 3x1• Pasien memakan makanan yang lembut, tidak berminyak, tidak pedas,

makan sedikit-sedikit tapi sering.GIZI KURANG• Diet TKTPMenjelaskan pada pasien bahwa gizi kurang bisa memperberat penyakit

TB yang diderita dan gizi yang cukup dapat mempercepat kesembuhan.

3. Aspek risiko

Internal

Kurangnya

pemahaman

penyakit dan

kesadaran

pentingnya

minum obat

teratur

Evaluasi : tentang

pemahaman

penyakit dan

pengobatannya

Edukasi :

bahwa penyakit

disebabkan

sebagian besar

karena bakteri

Mycobacterium

tuberculosis yang

ditularkan melalui

droplet saat

penderita batuk

atau meludah,

bukan merupakan

penyakit kutukan

dan bisa

disembuhkan,

pencegahan,

pengobatan seperti

pentingnya

keteraturan minum

obat dalam terapi

TB dan akibat bila

tidak teratur

minum obat.

Pasien

dan

keluarga

Setelah

pengobat

an

lengkap

(6-12

bulan)

Pasien dapat

minum obat

dengan

teratur

4. Aspek

psikososial

Pasien

memiliki

hubungan yang

baik dalam

keluarga

Pasien tinggal

di lingkungan

yang padat,

kurang bersih,

dan memiliki

ventilasi dan

pencahayaan

yang kurang di

dalam

rumahnya.

Evaluasi

memiliki

hubungan baik dan

harmonis dengan

keluarga

Edukasi

Pasien diminta

untuk tetap

menjaga hubungan

baik antara

keluarganya dan

tetangganya dan

keluarga dapat

terus memberi

motivasi dan

dukungan untuk

meminum obat

secara teratur dan

kontrol ke

puskesmas.

Memotivasi pasien

untuk terus

menjaga

kebersihan

lingkungannya.

Memakai masker

untuk mencegah

penularan

penyakit.

Pasien

dan

keluarga

1 hari Keluarga pasien

dapat ikut

mengontrol

proses

pengobatan

pasien

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik, dan rencana selanjutnya

Kedatangan di

Puskesmas

24-09-2012

Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien

2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan

mempersiapkan alat yang akan dipergunakan

3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan

4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien

5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial

– ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap

6. Membuat diagnostik holistik pada pasien

7. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu

keluarga

8. Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis

Intervensi yang diberikan :

1. Edukasi mengenai Tuberkulosis (Etiologi, Faktor Resiko, Gejala

klinis, pemeriksaan utama dan penunjang, penatalaksanaan,

komplikasi, prognosis, pencegahan). Edukasi ini dapat dilakukan

kepada pasien, keluarga, dan lingkungan (secara holistik).

2. Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaa sputum dan

thorax foto.

3. Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur

4. Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan secara rutin

5. Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat

6. Edukasi agar pasien kontrol secara rutin ke puskesmas.

Edukasi agar pasien menjalani pola diet sehat dan olahraga secara teratur.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal :

Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena batuk

berdahak 2 bulan.

Harapan : berharap dapat bisa kembali normal dan sehat sehingga dapat kembali

bekerja membantu keluarga.

Kekhawatiran : pasien khawatir penyakitnya menular ke anak dan suami.

Aspek klinis:

TB Paru + dispepsia + gizi kurang.

Aspek risiko internal:

Kurangnya pengetahuan pasien mengenai apa itu tuberkulosis.

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan:

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan tetangganya. Pasien juga

sering sembayang, pasien tidak bekerja dan hanya membantu dirumah.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien

- pasien mau mengkonsumsi obat secara teratur sampai enam bulan.

- pasien mau secara rutin datang ke puskesmas untuk diperiksakan kesehatannya min. 2 minggu

sekali

- hubungan antar keluarga membantu

Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien

Tidak ada.

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

-pasien diminta rutin ke puskesmas untuk diperiksakan kesehatannya minimal 2 minggu sekali

-tetap mendukung pasien untuk minum obat secara teratur

-meminta keluarga agar tetap menyokong dan menjaga hubungan baik terhadap pasien

TERIMA KASIH