Estados Hipertensivos del Embarazo

CREPCREP

HIECREP 2005

Centro Rosarino de Estudios PerinatalesRosario - Argentina

Fundación GinebrinaPara la Formación y

la Investigación Médica

Organización Mundial de la Salud

Centro Rosarino de Estudios Perinatales

ESTADOSESTADOS HIPERTENSIVOSHIPERTENSIVOS DEL DEL EMBARAZOEMBARAZO

CREPCREP

HIECREP 2005

CuCuáál es la magnitud y l es la magnitud y consecuencias de los consecuencias de los

trastornos trastornos hipertensivoshipertensivos del del embarazo con los cuidados embarazo con los cuidados

mméédicos actuales ?dicos actuales ?

HIECREP 2005

Causas de mortalidad materna Causas de mortalidad materna Global (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)Global (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)

Hemorragia Hemorragia 34%34%

Infecciones Infecciones 21%21%

Aborto Aborto 18%18%

Trastornos Trastornos hipertensivoshipertensivos

16%16%

Parto Parto obstruobstruíídodo

11%11%

HIECREP 2005

Trastornos Trastornos hipertensivoshipertensivos

16%16%

Causas de mortalidad materna Causas de mortalidad materna Global (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)Global (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)

CREPCREP

HIECREP 2005

Mortalidad MaternaMortalidad MaternaPrincipales Causas Principales Causas -- Argentina Argentina -- 1997 1997

N = 265N = 265

Factor de RiesgoFactor de Riesgo NN %%

AbortoAborto 8282 31.031.0

H I EH I E 3737 14.014.0Hemorragia anteHemorragia ante--partoparto 1717 6.46.4Hemorragia postHemorragia post--partoparto 1010 4.04.0SepsisSepsis 3434 13.013.0OtrosOtros 6969 26.026.0ObstObstéétricos indirectostricos indirectos 1616 6.06.0

HIECREP 2005

Casos estimados de Casos estimados de preeclampsiapreeclampsiay eclampsia por ay eclampsia por añño (circa 2000)o (circa 2000)

Países en desarrollo (n=179)

Países industrializados

(n=44)

Nacimientos / año 118.766.000 13.227.000

Incidencia de preeclampsia (rango %) 1.3 – 6.7 0.4 – 2.8

N° estimado de preeclampsias / año 1.543.958 – 7.957.322 52.908 – 370.356

Incidencia de eclampsia entre mujeres con preeclampsia ∗ (%) 2.3 0.8

N° estimado de eclampsias / año 35.511 – 183.018 423 – 2963

∗ Magpie Trial, 2002 Ref. Villar J, et al. 2003

HIECREP 2005

En todo el mundo, cada aEn todo el mundo, cada añño:o:

MMáás de 4.000.000 de mujeres van a s de 4.000.000 de mujeres van a desarrollar desarrollar preeclampsiapreeclampsia

Cerca de 100.000 mujeres van a tener Cerca de 100.000 mujeres van a tener convulsiones eclconvulsiones ecláámpticasmpticas

MMáás del 90 % en pas del 90 % en paííses en desarrolloses en desarrollo

HIECREP 2005

Complicaciones de la Complicaciones de la prepre--eclampsiaeclampsia(Estudio (Estudio MagpieMagpie, 2002 , 2002 –– grupo placebo)grupo placebo)

Complicación %Mortalidad Perinatal 11.5Muerte fetal 8.6Feto muerto y macerado 3.7Bajo peso al nacer (<2500 g) 48.0Inducción del Trabajo de parto 43.0Cesárea 48.0Mortalidad Materna 0.04 Lancet , 2002 ;359:1877-90

HIECREP 2005

Eclampsia (%)

Muerte del bebé(%)

Países de alto riesgo (n= 2812)

Países de riesgo medio(n= 1461)

8.2 Países de bajo riesgo (n= 782)

4.3 Lancet, 2002;359:1877-90

Complicaciones de la Complicaciones de la prepre--eclampsia eclampsia (Estudio (Estudio MagpieMagpie, 2002 , 2002 –– grupo placebo)grupo placebo)

CREPCREP

HIECREP 2005

HipertensiHipertensióón crn cróónica.nica.HipertensiHipertensióón n gestacionalgestacional..PrePre--eclampsia / eclampsia / EclampsiaEclampsiaHipertensiHipertensióón crn cróónica + nica + prepre--eclampsiaeclampsia

Trastornos Trastornos HipertensivosHipertensivos

HIECREP 2005

La etiologLa etiologíía y fisiopatologa y fisiopatologíía de la a de la preeclampsiapreeclampsia y la eclampsia son y la eclampsia son

desconocidas, no existiendo hasta desconocidas, no existiendo hasta el momento medidas preventivas o el momento medidas preventivas o

curativas efectivas, excepto el curativas efectivas, excepto el nacimientonacimiento

HIECREP 2005

Programa Global de la OMS para Programa Global de la OMS para conquistar la conquistar la preeclampsiapreeclampsia

Revisiones sistemRevisiones sistemááticas de ticas de procedimientos de procedimientos de tamizajetamizaje y de hipy de hipóótesis tesis etioletiolóógicasgicas

ICAsICAs de intervenciones de intervenciones preventivaspreventivas

ICAsICAs de tratamientosde tratamientos

Estudios epidemiolEstudios epidemiolóógicosgicos

GGGlllooobbbaaalll PPPrrrooogggrrraaammm tttooo CCCooonnnqqquuueeerrrPPPrrreeeeeeccclllaaammmpppsssiiiaaa /// EEEccclllaaammmpppsssiiiaaa

CREPCREP

HIECREP 2005

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA

HIECREP 2005

EncuestaEncuesta Global de la OMS 2004Global de la OMS 2004--20052005((PrimeraPrimera mujermujer reclutadareclutada el 1el 1°° OctubreOctubre 2004)2004)

HIECREP 2005

Region Variables Latinoamérica

n/N(%) África n/N(%)

Hipertensión crónica

99/16096 (0.62)

37/9162 (0.40)

Pre-eclampsia

603/16097 (3.75)

197/9163 (2.15)

Eclampsia

23/16097 (0.14)

27/9162 (0.29)

Pre-eclampsia/Eclampsia como indicación de inducción

100/1513 (6.61)

35/339 (10.32)

Pre-eclampsia/Eclampsia como indicación de cesárea

498/5271 (9.45)

81/912 (8.88)

Bases de datos: sistema on-line

Países: Brazil, Nicaragua, Cuba, Perú, Paraguay, Ecuador, Argentina y Ecuador por Latinoamérica; Algeria, Angola, Nigeria, Uganda, Níger y Kenya por África

CREPCREP

HIECREP 2005

HIPHIPÓÓTESIS ETIOLTESIS ETIOLÓÓGICASGICAS

CREPCREP

HIECREP 2005

LípidosCitocinas

Sobreproducción relativa de Tromboxanosobre Prostaciclina en la Preeclampsia

HIECREP 2005

PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsiaMigniniMignini LE, LE, LattheLatthe PM, Villar J, PM, Villar J, KilbyKilby MD, MD, CarroliCarroli G, G,

Khan KS. Khan KS. Mapping the theories of Mapping the theories of preeclampsiapreeclampsia: : the role of the role of homocysteinehomocysteine.. ObstetObstet GynecolGynecol. 2005 . 2005

Feb;105(2):411Feb;105(2):411--25. 25.

Todos los artTodos los artíículos primarios relacionados a la culos primarios relacionados a la homocisteinahomocisteina y la y la preeclampsiapreeclampsia

101 art101 artíículos relevantes culos relevantes →→ 21 estudios incluidos21 estudios incluidos

HIECREP 2005

Metionina

HOMOCISTEINA

Cisteina

Cistationina

Vitamina B6

Cistation beta-sintetasa (CBS)

FOLATO

5,10-metilenoTHF

5-metil THF

Metioninasintetasa

Vitamina B12

HighLevels

PREECLAMPSIA

HighLevels

Proteinuria -Hipertensión

HighLevels

↓ Folate↓ Vitamin B12

MTHFR mutation

↓ Vitamin B6CBS mutation

Niveles Altos

↓↓ FolatoFolato↓↓ Vitamina B12Vitamina B12

MutaciMutacióón n MTHFRMTHFR

↓↓ Vitamina B6Vitamina B6MutaciMutacióón n CBSCBS

DisfunciDisfuncióón n Endotelial Endotelial

EstrEstréés s OxidativoOxidativo

HIECREP 2005

Fuerza

Consistencia?

TemporalidadWMD [95% CI]Estudios de seguimientoSorensen 1999

Hogg 2000

Cotter 2001

Hietala 2001

Murakami 2001

Cotter 2003

Zeeman 2003

Subtotal (fixed effect model, P < .001) 0.68 [0.40, 0.96]Test de heterogeneidadChi ²P = .12, I2 = 38.8 %

Weighted mean difference, µmol/L

D’Anna 2004

HomocisteínaMenor Mayor

-10 -5 0 5 10

RevisiRevisióónn de la de la asociaciasociacióónn entreentrehiperhomocisteinemiahiperhomocisteinemia y y preeclampsiapreeclampsia

CREPCREP

HIECREP 2005

SMD [95% CI]

Standard mean difference

Powers 1998 (Cellular fibronectin, µg/mL) 0.56 [0.00 to 1.11]

Powers 2001(Cellular fibronectin, µg/mL) 1.33 [0.69 to 1.97]

Disfunción endotelial

Menor en

preeclampsia

Mayor en

preeclampsia

Estrés oxidativo

Concentraciones

Powers 1998 (Malondialdehyde, nmol/ml) 0.61 [0.05, 1.17]

Raijmakers2000 (Glutathione, µmol/L) 2.00 [1.06, 2.93]

Raijmakers 2001 (ratio reduced to oxidized glutathione) 0.11 [-0.34, 0.57]

Tug 2003(Malondialdehyde ,nmol/ml) 5.19 [3.85, 6.54]

-10 -5 0 5 10

Var 2003 (Nitric oxide, mol/L) 2.53 [1.60, 3.46]

EstrEstrééss OxidativoOxidativo y y disfuncidisfuncióónnendotelialendotelial entreentre mujeresmujeres con y sin con y sin

preeclampsiapreeclampsia

HIECREP 2005

PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsiaHomocisteinaHomocisteina y y preeclampsiapreeclampsiaConclusionesConclusiones de de loslos autoresautores

↑↑ Embarazadas Embarazadas normotensasnormotensas que luego que luego desarrollaran desarrollaran preeclampsiapreeclampsia

↑↑ ↑↑ ↑↑ En En preeclampsiapreeclampsia establecidaestablecida

Falta de consistencia en los datos, en la relaciFalta de consistencia en los datos, en la relacióón n dosisdosis--respuesta y plausibilidad biolrespuesta y plausibilidad biolóógicagica

HIECREP 2005

DefiniciDefinicióón de n de preeclampsiapreeclampsiaVillar J, Villar J, CarroliCarroli G, Wojdyla D, Abalos E, Giordano D, G, Wojdyla D, Abalos E, Giordano D,

Ba'aqeelBa'aqeel H, H, FarnotFarnot U, U, BergsjBergsjøø P, P, BakketeigBakketeig L, L, Lumbiganon P, Lumbiganon P, CampodCampodóóniconico L, AlL, Al--MazrouMazrou Y, Y,

Lindheimer M, Kramer M.Lindheimer M, Kramer M. PreeclampsiaPreeclampsia, gestational , gestational hypertension and intrauterine growth restriction, hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions ?related or independent conditions ? Am. J Am. J ObstetObstet

GynecolGynecol 20052005

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Resultados del embarazoResultados del embarazo

CREPCREP

HIECREP 2005

PreeclampsiaPreeclampsian = 886n = 886

GrupoGrupo de de referenciareferencian = 31594n = 31594

HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional

n = 2790n = 2790

RCIURCIUno no preeclampsiapreeclampsia

no HT no HT gestacionalgestacional

n = 4811n = 4811

PreeclampsiaPreeclampsia versus versus HipertensiHipertensióónn GestacionalGestacional

Total de Total de mujeresmujeresembarazadasembarazadas

n = 41751n = 41751

PoblaciPoblacióónn dedeananáálsislsis

n = 40081n = 40081

AbortosAbortosn = 929n = 929 PPéérdidasrdidas seguimientoseguimiento

o no o no embarazadasembarazadasn = 741n = 741

HIECREP 2005

HT HT gestacionalgestacional(n = 2.790)(n = 2.790)

PreeclampsiaPreeclampsia(n = 886)(n = 886)

0.8 (0.6 0.8 (0.6 –– 0.9)0.9)1.0 (0.6 1.0 (0.6 –– 1.5)1.5)1.4 (1.1 1.4 (1.1 –– 1.7)1.7)

1.0 (0.7 1.0 (0.7 –– 1.5)1.5)

12.5 (9.8 12.5 (9.8 –– 15.9)15.9)

2.7 (1.1 2.7 (1.1 –– 6.4)6.4)0.9 (0.6 0.9 (0.6 –– 1.5)1.5)

2.4 (1.6 2.4 (1.6 –– 3.6)3.6)

OR* ( IC 95%)OR* ( IC 95%)

1.3 (1.2 1.3 (1.2 –– 1.5)1.5)InfeccionesInfecciones del t. del t. reproductivoreproductivo2.2 (1.8 2.2 (1.8 –– 2.6) 2.6) CirugCirugííasas del del tractotracto reproductivoreproductivo1.3 (1.2 1.3 (1.2 –– 1.5)1.5)InfeccionesInfecciones del del tractotracto urinariourinario1.0 (0.8 1.0 (0.8 –– 1.3)1.3)AbortosAbortos espontespontááneosneos (> 2)(> 2)

9.3 (7.8 9.3 (7.8 –– 11.2)11.2)PreeclampsiaPreeclampsia en el en el úúltimoltimoembarazoembarazo

0.9 (0.4 0.9 (0.4 –– 2.1)2.1)InfecciInfeccióónn RespiratoriaRespiratoria1.4 (1.1 1.4 (1.1 –– 1.7)1.7)HemorragiaHemorragia 11°° / 2/ 2°° trimestretrimestre

2.7 (2.1 2.7 (2.1 –– 3.4)3.4)Diabetes / Diabetes / EnfermedadEnfermedad Renal / Renal / CardCardííacaaca

OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)

FactoresFactores de de RiesgoRiesgo parapara PreeclampsiaPreeclampsia e e HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional comparadacomparada con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia

* OR ajustados, comparados con la población de referencia (n = 31.594)

HIECREP 2005

3.0 (2.3 3.0 (2.3 –– 3.8)3.8)2.7 (1.6 2.7 (1.6 –– 4.3)4.3)EdadEdad MaternaMaterna (> 40 (> 40 aaññosos))

1.2 (1.1 1.2 (1.1 –– 1.3)1.3)2.2 (1.9 2.2 (1.9 –– 2.5)2.5)PrimPrimííparasparas

1.3 (1.1 1.3 (1.1 –– 1.6)1.6)1.3 (1.0 1.3 (1.0 –– 1.8)1.8)EdadEdad MaternaMaterna (< 16 (< 16 aaññosos))

HT HT GestacionalGestacional(n = 2.790)(n = 2.790)

0.9 (0.5 0.9 (0.5 –– 1.6)1.6)

1.2 (0.8 1.2 (0.8 –– 1.8)1.8)

2.7 (2.3 2.7 (2.3 –– 3.2) 3.2)

OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)

1.7 (1.3 1.7 (1.3 –– 2.3)2.3)BBsBBs previosprevios de alto pesode alto peso

1.4 (1.1 1.4 (1.1 –– 1.7)1.7)BPN en BPN en úúltimoltimo embarazoembarazo

2.8 (2.5 2.8 (2.5 –– 3.1)3.1)ObesidadObesidad (IMC > 30)(IMC > 30)

OR* ( IC 95%)OR* ( IC 95%)

FactoresFactores de de RiesgoRiesgo parapara PreeclampsiaPreeclampsia e e HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional comparadacomparada con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia

HIECREP 2005

Son diferentes ? Son diferentes ?

PreeclampsiaPreeclampsia : Prim: Primííparas ; infecciones paras ; infecciones respiratorias ?respiratorias ?

HipertensiHipertensióón n GestacionalGestacional : Patolog: Patologíía reproductiva a reproductiva e infecciones reproductivas ? e infecciones reproductivas ?

HIECREP 2005

OR ( IC 95%)OR ( IC 95%)

MuerteMuerte NeonatalNeonatal

2.0 (1.7 2.0 (1.7 –– 2.3)2.3)5.6 (4.7 5.6 (4.7 –– 6.8)6.8)CrudoCrudo

1.6 (1.4 1.6 (1.4 –– 2.0)2.0)2.0 (1.6 2.0 (1.6 –– 2.5)2.5)AjustadoAjustado **

1.9 (1.2 1.9 (1.2 –– 3.1)3.1)

1.5 (1.0 1.5 (1.0 –– 2.3)2.3)

HT HT gestacionalgestacional(n = 2.790)(n = 2.790)

4.2 (2.7 4.2 (2.7 –– 6.5)6.5)CrudoCrudo

AjustadoAjustado**

UCIN UCIN porpor 7 o 7 o mmááss ddííasas

1.0 (0.5 1.0 (0.5 –– 1.7)1.7)

OR ( IC 95%)OR ( IC 95%)

* OR adjustado por país, edad gestacional, peso al nacer y estado socioeconómico

ResultadosResultados perinatalesperinatales parapara PreeclampsiaPreeclampsia e e HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional comparadacomparada con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia

CREPCREP

HIECREP 2005

Preeclampsia versus Retardo de Crecimiento Intrauterino

PreeclampsiaPreeclampsian = 687n = 687

GrupoGrupo dedereferenciareferencian = 31594n = 31594

HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional

n = 2790n = 2790

Total de Total de mujeresmujeresembarazadasembarazadas

n = 41.751n = 41.751

PoblaciPoblacióónn de de ananáálisislisis

n = 40.081n = 40.081

AbortosAbortosn = 929n = 929

PPéérdidasrdidas seguimientoseguimientoo no o no embarazadasembarazadas

n = 741n = 741

RCIURCIUn = 3291n = 3291

excluidasexcluidas

DesnutridasDesnutridas 10751075

FumadorasFumadoras 445445

HIECREP 2005

RCIU RCIU (n = 3291)(n = 3291)

0.8 (0.6 0.8 (0.6 –– 1.0)1.0)1.0 (0.6 1.0 (0.6 –– 1.6)1.6)1.5 (1.2 1.5 (1.2 –– 1.9)1.9)0.9 (0.5 0.9 (0.5 –– 1.4)1.4)

12.3 (9.3 12.3 (9.3 –– 16.2)16.2)

2.4 (0.9 2.4 (0.9 –– 6.3)6.3)

0.9 (0.5 0.9 (0.5 –– 1.6)1.6)

2.5 (1.5 2.5 (1.5 –– 4.0)4.0)OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)

0.8 (0.7 0.8 (0.7 –– 0.9)0.9)InfecciInfeccióónn del del tractotracto reproductivoreproductivo0.7 (0.5 0.7 (0.5 –– 0.9)0.9)CirugCirugííaa del del tractotracto reproductivoreproductivo0.9 (0.8 0.9 (0.8 –– 1.0)1.0)InfecciInfeccióónn del del tractotracto urinariourinario0.9 (0.7 0.9 (0.7 –– 1.1)1.1)AbortoAborto espontespontááneoneo (> 2)(> 2)1.2 (0.9 1.2 (0.9 –– 1.7)1.7)PreeclampsiaPreeclampsia en en embemb. anterior. anterior2.2 (1.3 2.2 (1.3 –– 3.8)3.8)InfecciInfeccióónn respiratoriarespiratoria0.9 (0.7 0.9 (0.7 –– 1.1)1.1)HemorragiaHemorragia 11°° / 2/ 2°° trimestretrimestre0.6 (0.4 0.6 (0.4 –– 1.0)1.0)Diabetes / Diabetes / EnfEnf. Renal / . Renal / CardCardííacaacaOR* (IC 95%)OR* (IC 95%)

FactoresFactores de de riesgoriesgo parapara PreeclampsiaPreeclampsia y RCIU y RCIU comparadocomparado con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia

HIECREP 2005

1.2 (0.8 1.2 (0.8 –– 1.6)1.6)2.8 (1.6 2.8 (1.6 –– 4.7)4.7)EdadEdad MaternaMaterna (> 40 (> 40 aaññosos))

1.6 (1.5 1.6 (1.5 –– 1.8)1.8)2.0 (1.7 2.0 (1.7 –– 2.4)2.4)PrimPrimííparasparas

0.7 (0.6 0.7 (0.6 –– 0.9)0.9)1.6 (1.2 1.6 (1.2 –– 2.2)2.2)EdadEdad MaternaMaterna (< 16 (< 16 aaññosos))

RCIURCIU(n = 3291)(n = 3291)

1.2 (0.6 1.2 (0.6 –– 2.1)2.1)

0.8 (0.4 0.8 (0.4 –– 1.3)1.3)

3.0 (2.5 3.0 (2.5 –– 3.6)3.6)

OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)

0.4 (0.2 0.4 (0.2 –– 0.6)0.6)BBsBBs previosprevios de alto pesode alto peso

1.5 (1.2 1.5 (1.2 –– 1.8)1.8)BP en BP en embarazoembarazo anterioranterior

0.7 (0.6 0.7 (0.6 –– 0.8)0.8)ObesidadObesidad (IMC > 30)(IMC > 30)

OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)

FactoresFactores de de riesgoriesgo parapara PreeclampsiaPreeclampsia y RCIU y RCIU comparadocomparado con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia

HIECREP 2005

Son similares ? Son similares ?

PreeclampsiaPreeclampsia : Antecedentes de : Antecedentes de preeclampsiapreeclampsia, , enfermedades crenfermedades cróónicas , primnicas , primííparas ; edad paras ; edad avanzada , obesidad e infecciones (?) avanzada , obesidad e infecciones (?)

RCIU: Antecedentes de RCIU e infecciones (?) RCIU: Antecedentes de RCIU e infecciones (?)

HIECREP 2005

2.0 (1.7 2.0 (1.7 –– 2.3)2.3)4.4 (3.5 4.4 (3.5 –– 5.5)5.5)CrudoCrudo

1.5 ( 1.21.5 ( 1.2--1.8 )1.8 )1.6 ( 1.21.6 ( 1.2-- 2.2 )2.2 )AjustadoAjustado**

MuerteMuerte NeonatalNeonatal

1.8 (1.11.8 (1.1-- 3.0 )3.0 )

2.5 (1.8 2.5 (1.8 –– 3.4)3.4)

OR ( IC 95%)OR ( IC 95%)

RCIURCIU(n = 3291)(n = 3291)

2.8 (1.5 2.8 (1.5 –– 5.0)5.0)CrudoCrudo

UCIN UCIN porpor mmááss de 7 de 7 ddííasas

PreeclampsiaPreeclampsia(n =687)(n =687)

0.6 (0.3 0.6 (0.3 –– 1.3)1.3)

OR (IC 95%)OR (IC 95%)

AjustadoAjustado**

Resultados Perinatales en Preeclampsia y RCIUcomparados con la población de referencia

* OR adjustado por país, edad gestacional, peso al nacer y estado socioeconómico

HIECREP 2005

DetecciDeteccióón de mujeres en riesgon de mujeres en riesgo

DetecciDeteccióón temprana y diagnn temprana y diagnóósticostico

PrevenciPrevencióónn

TratamientoTratamiento

HIECREP 2005

TamizajeTamizaje

BMJ BMJ VOLUMEN 323 VOLUMEN 323 21 JULIO 2001 21 JULIO 2001

bmj.combmj.com

HIECREP 2005

DetecciDeteccióón de mujeres en riesgon de mujeres en riesgo

NingNingúún factor de riesgo, solo o en combinacin factor de riesgo, solo o en combinacióón, n, puede predecir confiablemente qupuede predecir confiablemente quéé mujer va a mujer va a desarrollar desarrollar HIEHIE ((WallemburgWallemburg, 1989), 1989)

HIECREP 2005

25 Estudios (2502 mujeres). 25 Estudios (2502 mujeres). Sensibilidad 61.5% (rango 0% a 88%)Sensibilidad 61.5% (rango 0% a 88%)Especificidad 84.5% (rango 35% a 100%)Especificidad 84.5% (rango 35% a 100%)

Conclusiones de los autores:Conclusiones de los autores:““El mEl méétodo mostrtodo mostróó resultados contradictorios entre resultados contradictorios entre los diferentes autores. No tiene utilidad concluyente los diferentes autores. No tiene utilidad concluyente para la identificacipara la identificacióón de mujeres embarazadas en n de mujeres embarazadas en

riesgo de HIEriesgo de HIE””

CondeConde AgudeloAgudelo y cols. y cols. ObstetObstet GynecolGynecol SurvSurv1994; 49(3) 2101994; 49(3) 210--2222

RollRoll OverOver TestTest

HIECREP 2005

KalicreKalicreíínana en en preeclampsiapreeclampsia

75%75%86%86%EspecificidadEspecificidad

67%67%70%70%SensibilidadSensibilidad

OctubreOctubre 19961996““No predictorNo predictor””

Mayo 1996Mayo 1996““PredictorPredictor””

HIECREP 2005

PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsiaCondeConde--AgudeloAgudelo A, Villar J, Lindheimer M. A, Villar J, Lindheimer M. World World

Health Organization systematic review of Health Organization systematic review of screening tests for screening tests for preeclampsiapreeclampsia.. ObstetObstet GynecolGynecol. .

2004 Dec;104(6):13672004 Dec;104(6):1367--91. 91.

Todos los estudios de cohorte o transversales Todos los estudios de cohorte o transversales sobre estudios para predecir la sobre estudios para predecir la preeclampsiapreeclampsia

7.191 art7.191 artíículos relevantes culos relevantes →→ 87 estudios incluidos87 estudios incluidos

HIECREP 2005

LR pos. .7 1 4 25

Study LR pos. (95% CI)

5.93 (4.02,8.74) Steel . (1990)

5.08 (2.74,9.43) Bewley . (1991)

7.33 (4.88,11.00) Bower (1993)

12.99 (7.86,21.46) Valensise . (1993)

3.38 (2.01,5.68) North . (1994)

6.42 (2.98,13.85) Frusca . (1997)

4.15 (3.50,4.94) Caforio . (1999)

1.16 (0.69,1.96) Tranquilli . (2000)

4.24 (3.55,5.07) Overall (95% CI)

Radio de Radio de ondaonda anormalanormal en en mujeresmujeres de de bajobajo riesgoriesgo

Conde-Agudelo A ,Villar J, Lindheimer M, Obstet and Gynecol 2004

PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsia

HIECREP 2005

No existe ningNo existe ningúún mn méétodo de todo de tamizajetamizaje clclíínicamente nicamente úútil til para predecir la para predecir la preeclampsiapreeclampsia

Son prometedores :Son prometedores :Combinaciones de mCombinaciones de méétodos:todos:

radio del inhibidor de la activaciradio del inhibidor de la activacióón del n del plasminplasminóógenogeno [PAI[PAI--1/PAI1/PAI--2] 2] + + leptinaleptina+ factor de crecimiento placentario [+ factor de crecimiento placentario [PlGFPlGF])])

PlGFPlGF reducido en el primer trimestre y su inhibidor soluble reducido en el primer trimestre y su inhibidor soluble aumentado, aumentado, fmsfms--likelike tyrosinetyrosine kinasakinasa 1 (1 (sFltsFlt--1)1)

PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsia

HIECREP 2005

PREVENCIPREVENCIÓÓNN

CREPCREP

HIECREP 2005

ProfilaxisProfilaxis

““Mauriceau recomendaba 2 Mauriceau recomendaba 2 o 3 flebotomo 3 flebotomíías durante el as durante el

embarazo, pero embarazo, pero desacreditdesacreditóó a un colega a un colega

que habque habíía sangrado a una a sangrado a una mujer 48 veces y a otro mujer 48 veces y a otro

que lo hizo en 90 que lo hizo en 90 ocasionesocasiones””

HIECREP 2005

Las mujeres que mueren por Las mujeres que mueren por HIEHIE generalmente han generalmente han tenido cuidados por debajo del esttenido cuidados por debajo del estáándarndar ((WalkerWalker, , 1986; De 1986; De SwietSwiet, 2000), 2000)

No existe aNo existe aúún consenso en la clasificacin consenso en la clasificacióón de los n de los trastornos trastornos hipertensivoshipertensivos del embarazodel embarazo

MMáás de 1/3 de los casos de eclampsia no tuvieron s de 1/3 de los casos de eclampsia no tuvieron proteinuria o hipertensiproteinuria o hipertensióón documentadasn documentadas ((DouglasDouglas & & RedmanRedman, 1994), 1994)

HIECREP 2005

CCoonnddiicciióónn // EEssttaaddoo

PPrruueebbaa // TTrraattaammiieennttoo EEffeeccttoo

Detección e investigación de HIE

Medición de la TA con esfigmomanómetro de mercurio usando el 5° ruido de Korotkoff

Detecta HTA

Análisis de orina Detecta proteinuria

HIECREP 2005

Intervenciones no farmacolIntervenciones no farmacolóógicasgicas

Intervenciones farmacolIntervenciones farmacolóógicasgicas

PrevenciPrevencióónn

HIECREP 2005

Intervenciones No Intervenciones No FarmacolFarmacolóógicasgicas

Reposo en CamaReposo en Cama

Intervenciones NutricionalesIntervenciones Nutricionales

HIECREP 2005

Reposo en CamaReposo en CamaDuley L. Duley L. Hospitalisation for nonHospitalisation for non--proteinuricproteinuric

pregnancy hypertension.pregnancy hypertension. In: In: EnkinEnkin MW, MW, KeirseKeirseMJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds.) Pregnancy and MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds.) Pregnancy and

Childbirth Module of The Cochrane Database of Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1995 [updated 24 February Systematic Reviews, 1995 [updated 24 February

1995]. Available from BMJ Publishing Group: London1995]. Available from BMJ Publishing Group: London.

3 estudios, 411 mujeres3 estudios, 411 mujeres

Sin efectoSin efecto

HIECREP 2005

““El sentido comEl sentido comúún dice que esta n dice que esta intervenciintervencióón es efectiva e inocuan es efectiva e inocua””

““En 15 estudios que investigaron el reposo en cama En 15 estudios que investigaron el reposo en cama como tratamiento primario, no se mejorcomo tratamiento primario, no se mejoróó ningningúún punto n punto

final y [en] nueve [estudios] se empeoraron final y [en] nueve [estudios] se empeoraron significativamente algunas condiciones significativamente algunas condiciones

((………………,hipertensi,hipertensióónn proteinproteinúúricarica durante el durante el embarazo,embarazo,…………..)..)””

AllenAllen C et al. Lancet1999;354:1229C et al. Lancet1999;354:1229--3333

HIECREP 2005

Meher S, Abalos E , Carroli G. Meher S, Abalos E , Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for Bed rest with or without hospitalisation for

hypertension during pregnancy hypertension during pregnancy In:TheIn:The Cochrane Cochrane Library, Issue 4, 2005. Chichester: John Wiley & Library, Issue 4, 2005. Chichester: John Wiley &

Sons. Sons.

4 estudios (449 mujeres)4 estudios (449 mujeres)

Sin efectoSin efecto

Reposo en CamaReposo en Cama

HIECREP 2005

PPéérdida de peso en rdida de peso en obesas obesas RestricciRestriccióón de saln de salCalcioCalcioVitaminas Vitaminas

Abalos E, Villar JAbalos E, Villar JPrePre--eclampsia and dieteclampsia and diet. .

In: In: EncyclopediaEncyclopedia of Human Nutrition, 2of Human Nutrition, 2ndnd ed. 2005ed. 2005

Aceite de pescadoAceite de pescadoOtros minerales (Hierro, Otros minerales (Hierro, Magnesio, Zinc)Magnesio, Zinc)

HIECREP 2005

HHeetteerrooggeenneeiiddaadd NNuuttrriieenntteess EEssttuuddiiooss EEXXPPTT CCTTRRLL RRRR IICC 9955%%

PP ccllíínniiccaa

RReeccoommeennddaacciióónn nnuuttrriicciioonnaall

1177//9966

88//4400

00..8899

00..4422,, 11..8888

NN//AA

PPrrootteeíínnaass // eenneerrggííaa bbaallaanncceeaaddaa

3344//225588

2288//225588

11..2200

00..7777,, 11..8899

>>00..11

PPrrootteeíínnaa bbaallaanncceeaaddaa iissooccaallóórriiccaa

2233//339911

11..0000

00..5577,, 11..7755

NN//AA

RReessttrriicccciióónn eenneerrggííaa //pprrootteeíínnaass

1177//114422

1155//114422

11..1133

00..5599,, 22..1188

>> 00..1100

HIECREP 2005

PP ccllíínniiccaa

Calcio, bajo riesgo

11 188/3146 240/3161 0.79 0.65, 0.94

<0.10 Si

alto riesgo 11 9/281 54/306 0.21 0.11, 0.39

>0.2 ?

ingesta adecuada

11 169/2505 197/2517 0.86 0.71, 1.05

<0.10 Si

baja ingesta 11 27/907 90/935 0.32 0.21, 0.49

>0.10 Si

HIECREP 2005

PP ccllíínniiccaa

Hiposódica 2 10/294 9/309 1.11 0.46, 2.66

>0.10 S/E

Magnesio 7 34/235 40/239 0.87 0.57, 1.32

>0.10 ?

Aceite de pescado

2 100/2510 143/2511 0.70 0.55, 0.90

Vitaminas E y C 1 11/141 24/142 0.46 0.24, 0.91

N/A N/A

HIECREP 2005

AspirinaAspirina

HeparinaHeparina

Tratamientos Tratamientos FarmacolFarmacolóógicosgicos

HIECREP 2005

Knight M, Duley L, HendersonKnight M, Duley L, Henderson--Smart DJ, King JF.Smart DJ, King JF.AntiplateletAntiplatelet agents for preventing and treating agents for preventing and treating

prepre--eclampsiaeclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

42 Estudios (32.252 mujeres)42 Estudios (32.252 mujeres)ReducciReduccióón 15% en el Riesgo (22% al 8%)n 15% en el Riesgo (22% al 8%)NNúúmero Necesario a Tratar: 89 (59mero Necesario a Tratar: 89 (59--167)167)

AspirinaAspirina

CREPCREP

HIECREP 2005

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CREPCREP

HIECREP 2005

““Las pacientes ha sido Las pacientes ha sido objeto de aplicaciobjeto de aplicacióón de n de emplastos vejigatorios, emplastos vejigatorios,

diurdiurééticos, mamectomticos, mamectomíía, a, interrupciinterrupcióón forzada del n forzada del embarazo, inducciembarazo, induccióón de n de

hipotensihipotensióón. n.

ZuspanZuspan y y WardWard (1964)(1964)

Tratamiento (Historia)Tratamiento (Historia)

CREPCREP

HIECREP 2005

Han sido ademHan sido ademáás sangradas, s sangradas, purgadas, empaquetadas, purgadas, empaquetadas,

lavadas, irrigadas, lavadas, irrigadas, puncionadas, puestas en puncionadas, puestas en

ayuno, sedadas, anestesiadas, ayuno, sedadas, anestesiadas, paralizadas, tranquilizadas, paralizadas, tranquilizadas, mareadas, deshidratadas y mareadas, deshidratadas y

menospreciadasmenospreciadas””

ZuspanZuspan y y WardWard (1964)(1964)

Tratamiento (Historia)Tratamiento (Historia)

CREPCREP

HIECREP 2005

AdemAdemáás de la gran variedad de medicamentos, los s de la gran variedad de medicamentos, los esquemas quiresquemas quirúúrgicos han incluido:rgicos han incluido:

Sonda uretral.Sonda uretral.ImplantaciImplantacióón de urn de urééteres en el colon.teres en el colon.DecapsulaciDecapsulacióónn renal.renal.Drenaje de LCR.Drenaje de LCR.PunciPuncióón de cisterna.n de cisterna.TrepanaciTrepanacióón crn crááneo.neo.SuspensiSuspensióón ventral del n ventral del úútero.tero.Legrado posparto.Legrado posparto.OoforectomOoforectomíía.a.FlebotomFlebotomíías, etc.as, etc.

CREPCREP

HIECREP 2005

Todos estos tratamientos eran basados Todos estos tratamientos eran basados en alguna hipen alguna hipóótesis como causa o tesis como causa o

naturaleza de la eclampsianaturaleza de la eclampsia

HIECREP 2005

Drogas Drogas AntiAnti--hipertensivashipertensivas en Hipertensien Hipertensióón Leve a n Leve a ModeradaModeradaDrogas Drogas AntiAnti--hipertensivashipertensivas en Hipertensien Hipertensióón Severan SeveraAnticonvulsivantesAnticonvulsivantes en en PrePre--eclampsiaeclampsiaAnticonvulsivantesAnticonvulsivantes en Eclampsiaen Eclampsia

TratamientoTratamiento

HIECREP 2005

Abalos E, Duley L, Abalos E, Duley L, SteynSteyn DW, HendersonDW, Henderson--Smart DJ.Smart DJ.Antihypertensive drug therapy for mild to moderate Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancyhypertension during pregnancy (Cochrane Review). (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.Update Software.

Drogas antihipertensivas Drogas antihipertensivas en la hipertensien la hipertensióón leve a n leve a

moderadamoderada

HIECREP 2005

HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓNNSEVERASEVERA

17 Estudios 17 Estudios 2155 mujeres2155 mujeres

BENEFICIOSOBENEFICIOSO

RR= 0.52 (0.41 RR= 0.52 (0.41 -- 0.64)0.64)

Abalos y cols. (2001)Abalos y cols. (2001)

HIECREP 2005

PROTEINURIA / PREPROTEINURIA / PRE--ECLAMPSIAECLAMPSIA

19 estudios 19 estudios 2402 mujeres2402 mujeres

SIN EFECTOSIN EFECTO

RR= 0.99 (0.94 RR= 0.99 (0.94 -- 1.18)1.18)

BloqBloq. Canales de Calcio. Canales de CalcioRR= 1.68 (1.17 RR= 1.68 (1.17 -- 2.41)2.41)

BetabloqueantesBetabloqueantesRR= 0.76 (0.59 RR= 0.76 (0.59 -- 0.98)0.98)

Abalos y cols. (2001)Abalos y cols. (2001)

CREPCREP

HIECREP 2005

Implicancias para la prImplicancias para la práácticacticaNo existen evidencias claras que avalen o refuten el No existen evidencias claras que avalen o refuten el uso de antihipertensivos para la hipertensiuso de antihipertensivos para la hipertensióón leve a n leve a

moderada del embarazo.moderada del embarazo.

Si se utilizan antihipertensivos, no hay evidencia Si se utilizan antihipertensivos, no hay evidencia acerca de cuacerca de cuáál es mejor.l es mejor.

Drogas antihipertensivas Drogas antihipertensivas en la hipertensien la hipertensióón leve a n leve a

moderadamoderada

HIECREP 2005

DrogasDrogas AntihipertensivasAntihipertensivas en en HipertensiHipertensióónn SeveraSevera

La elecciLa eleccióón de la droga antihipertensiva a n de la droga antihipertensiva a usar deberusar deberáá basarse en la familiaridad del basarse en la familiaridad del clclíínico individual con una droga en particularnico individual con una droga en particular..

HIECREP 2005

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantespara para PrePre--eclampsiaeclampsia

THE MAGPIE TRIALTHE MAGPIE TRIALLancet 2002; 357:1877Lancet 2002; 357:1877--9090

El El SO4MgSO4Mg disminuye el riesgo de Eclampsia a la disminuye el riesgo de Eclampsia a la mitad (RR: 0.42, 0.29mitad (RR: 0.42, 0.29--0.60)0.60)

Probablemente disminuya el riesgo de muerte Probablemente disminuya el riesgo de muerte materna (RR: 0.55, 0.26materna (RR: 0.55, 0.26--1.14)1.14)

No se encontraron efectos perjudiciales en el corto No se encontraron efectos perjudiciales en el corto ttéérmino para la madre o para el bebrmino para la madre o para el bebéé

CREPCREP

HIECREP 2005

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantespara Eclampsiapara Eclampsia

Eclampsia Collaborative TrialEclampsia Collaborative Trial

ResultadoResultado ExptExpt CtrlCtrl NNTNNT IC 95%IC 95%n/N n/Nn/N n/N

So4Mg vs. So4Mg vs. DiazepamDiazepamMuerte MaternaMuerte Materna 17/453 23/45217/453 23/452 --77 (77 (--25 a 25 a ∞∞ a 77)a 77)

Recurrencia deRecurrencia deConvulsionesConvulsiones 60/45360/453 125/452125/452 --77 ((--5 a 5 a --11)11)

So4Mg vs. So4Mg vs. FenitoFenitoíínanaMuerte MaternaMuerte Materna 10/388 20/38710/388 20/387 --38 (38 (--19 a 19 a ∞∞ a 1000)a 1000)

Recurrencia deRecurrencia deConvulsionesConvulsiones 22/388 66/38722/388 66/387 --99 ((--6 a 6 a --14)14)

HIECREP 2005

El Sulfato de Magnesio debe ser usado El Sulfato de Magnesio debe ser usado rutinariamente en mujeres con eclampsia, en rutinariamente en mujeres con eclampsia, en lugar de lugar de diazepamdiazepam o o fenitofenitoíínana..

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantespara Eclampsiapara Eclampsia

HIECREP 2005

N = 9014 %

H.P.P. 45 0.5

Preeclampsia 156 1.7

RCIU/BPN 111 1.2

Estudios de Embarazo y Parto Estudios de Embarazo y Parto en la en la CochraneCochrane LibraryLibrary, 2000 , 2000 segsegúún el resultado primarion el resultado primario

HIECREP 2005

First, Do the TrialsThen, Do No HarmBy David BrownSunday, August 4, 2002;Page B01, TheWashington Post

HIECREP 2005

La investigaciLa investigacióón es crucial para pan es crucial para paííses en ses en desarrollodesarrollo

Como dijo Como dijo NehruNehru* en 1948 : * en 1948 : ‘‘BecauseBecause wewe are are poorpoor, , wewe cannotcannot affordafford notnottoto do do researchresearch’’

* Político hindú (Allahabad, 1889-1964). Lideró el movimiento del Congreso Indio

que promovió la independencia de la India.

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HIECREP 2005 www.crep.com.arwww.crep.com.ar / www.crep@crep.com.ar/ www.crep@crep.com.ar

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