Estados Hipertensivos del Embarazo - gfmer.ch · CREP CREP 2005 HIE Cuál es la magnitud y...
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CREPCREP
HIECREP 2005
Centro Rosarino de Estudios PerinatalesRosario - Argentina
Fundación GinebrinaPara la Formación y
la Investigación Médica
Organización Mundial de la Salud
Centro Rosarino de Estudios Perinatales
ESTADOSESTADOS HIPERTENSIVOSHIPERTENSIVOS DEL DEL EMBARAZOEMBARAZO
CREPCREP
HIECREP 2005
CuCuáál es la magnitud y l es la magnitud y consecuencias de los consecuencias de los
trastornos trastornos hipertensivoshipertensivos del del embarazo con los cuidados embarazo con los cuidados
mméédicos actuales ?dicos actuales ?
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Causas de mortalidad materna Causas de mortalidad materna Global (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)Global (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)
Hemorragia Hemorragia 34%34%
Infecciones Infecciones 21%21%
Aborto Aborto 18%18%
Trastornos Trastornos hipertensivoshipertensivos
16%16%
Parto Parto obstruobstruíídodo
11%11%
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Trastornos Trastornos hipertensivoshipertensivos
16%16%
Causas de mortalidad materna Causas de mortalidad materna Global (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)Global (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)
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Mortalidad MaternaMortalidad MaternaPrincipales Causas Principales Causas -- Argentina Argentina -- 1997 1997
N = 265N = 265
Factor de RiesgoFactor de Riesgo NN %%
AbortoAborto 8282 31.031.0
H I EH I E 3737 14.014.0Hemorragia anteHemorragia ante--partoparto 1717 6.46.4Hemorragia postHemorragia post--partoparto 1010 4.04.0SepsisSepsis 3434 13.013.0OtrosOtros 6969 26.026.0ObstObstéétricos indirectostricos indirectos 1616 6.06.0
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Casos estimados de Casos estimados de preeclampsiapreeclampsiay eclampsia por ay eclampsia por añño (circa 2000)o (circa 2000)
Países en desarrollo (n=179)
Países industrializados
(n=44)
Nacimientos / año 118.766.000 13.227.000
Incidencia de preeclampsia (rango %) 1.3 – 6.7 0.4 – 2.8
N° estimado de preeclampsias / año 1.543.958 – 7.957.322 52.908 – 370.356
Incidencia de eclampsia entre mujeres con preeclampsia ∗ (%) 2.3 0.8
N° estimado de eclampsias / año 35.511 – 183.018 423 – 2963
∗ Magpie Trial, 2002 Ref. Villar J, et al. 2003
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En todo el mundo, cada aEn todo el mundo, cada añño:o:
MMáás de 4.000.000 de mujeres van a s de 4.000.000 de mujeres van a desarrollar desarrollar preeclampsiapreeclampsia
Cerca de 100.000 mujeres van a tener Cerca de 100.000 mujeres van a tener convulsiones eclconvulsiones ecláámpticasmpticas
MMáás del 90 % en pas del 90 % en paííses en desarrolloses en desarrollo
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Complicaciones de la Complicaciones de la prepre--eclampsiaeclampsia(Estudio (Estudio MagpieMagpie, 2002 , 2002 –– grupo placebo)grupo placebo)
Complicación %Mortalidad Perinatal 11.5Muerte fetal 8.6Feto muerto y macerado 3.7Bajo peso al nacer (<2500 g) 48.0Inducción del Trabajo de parto 43.0Cesárea 48.0Mortalidad Materna 0.04 Lancet , 2002 ;359:1877-90
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Eclampsia (%)
Muerte del bebé(%)
Países de alto riesgo (n= 2812)
2.3
16.6
Países de riesgo medio(n= 1461)
1.8
8.2 Países de bajo riesgo (n= 782)
0.8
4.3 Lancet, 2002;359:1877-90
Complicaciones de la Complicaciones de la prepre--eclampsia eclampsia (Estudio (Estudio MagpieMagpie, 2002 , 2002 –– grupo placebo)grupo placebo)
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HipertensiHipertensióón crn cróónica.nica.HipertensiHipertensióón n gestacionalgestacional..PrePre--eclampsia / eclampsia / EclampsiaEclampsiaHipertensiHipertensióón crn cróónica + nica + prepre--eclampsiaeclampsia
Trastornos Trastornos HipertensivosHipertensivos
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La etiologLa etiologíía y fisiopatologa y fisiopatologíía de la a de la preeclampsiapreeclampsia y la eclampsia son y la eclampsia son
desconocidas, no existiendo hasta desconocidas, no existiendo hasta el momento medidas preventivas o el momento medidas preventivas o
curativas efectivas, excepto el curativas efectivas, excepto el nacimientonacimiento
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Programa Global de la OMS para Programa Global de la OMS para conquistar la conquistar la preeclampsiapreeclampsia
Revisiones sistemRevisiones sistemááticas de ticas de procedimientos de procedimientos de tamizajetamizaje y de hipy de hipóótesis tesis etioletiolóógicasgicas
ICAsICAs de intervenciones de intervenciones preventivaspreventivas
ICAsICAs de tratamientosde tratamientos
Estudios epidemiolEstudios epidemiolóógicosgicos
GGGlllooobbbaaalll PPPrrrooogggrrraaammm tttooo CCCooonnnqqquuueeerrrPPPrrreeeeeeccclllaaammmpppsssiiiaaa /// EEEccclllaaammmpppsssiiiaaa
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EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA
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EncuestaEncuesta Global de la OMS 2004Global de la OMS 2004--20052005((PrimeraPrimera mujermujer reclutadareclutada el 1el 1°° OctubreOctubre 2004)2004)
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Region Variables Latinoamérica
n/N(%) África n/N(%)
Hipertensión crónica
99/16096 (0.62)
37/9162 (0.40)
Pre-eclampsia
603/16097 (3.75)
197/9163 (2.15)
Eclampsia
23/16097 (0.14)
27/9162 (0.29)
Pre-eclampsia/Eclampsia como indicación de inducción
100/1513 (6.61)
35/339 (10.32)
Pre-eclampsia/Eclampsia como indicación de cesárea
498/5271 (9.45)
81/912 (8.88)
Bases de datos: sistema on-line
Países: Brazil, Nicaragua, Cuba, Perú, Paraguay, Ecuador, Argentina y Ecuador por Latinoamérica; Algeria, Angola, Nigeria, Uganda, Níger y Kenya por África
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HIPHIPÓÓTESIS ETIOLTESIS ETIOLÓÓGICASGICAS
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LípidosCitocinas
Sobreproducción relativa de Tromboxanosobre Prostaciclina en la Preeclampsia
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PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsiaMigniniMignini LE, LE, LattheLatthe PM, Villar J, PM, Villar J, KilbyKilby MD, MD, CarroliCarroli G, G,
Khan KS. Khan KS. Mapping the theories of Mapping the theories of preeclampsiapreeclampsia: : the role of the role of homocysteinehomocysteine.. ObstetObstet GynecolGynecol. 2005 . 2005
Feb;105(2):411Feb;105(2):411--25. 25.
Todos los artTodos los artíículos primarios relacionados a la culos primarios relacionados a la homocisteinahomocisteina y la y la preeclampsiapreeclampsia
101 art101 artíículos relevantes culos relevantes →→ 21 estudios incluidos21 estudios incluidos
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Metionina
HOMOCISTEINA
Cisteina
Cistationina
Vitamina B6
Cistation beta-sintetasa (CBS)
FOLATO
THF
5,10-metilenoTHF
5-metil THF
MTHFR
Metioninasintetasa
Vitamina B12
HighLevels
PREECLAMPSIA
HighLevels
Proteinuria -Hipertensión
HighLevels
↓ Folate↓ Vitamin B12
MTHFR mutation
↓ Vitamin B6CBS mutation
Niveles Altos
↓↓ FolatoFolato↓↓ Vitamina B12Vitamina B12
MutaciMutacióón n MTHFRMTHFR
↓↓ Vitamina B6Vitamina B6MutaciMutacióón n CBSCBS
DisfunciDisfuncióón n Endotelial Endotelial
EstrEstréés s OxidativoOxidativo
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Fuerza
Consistencia?
TemporalidadWMD [95% CI]Estudios de seguimientoSorensen 1999
Hogg 2000
Cotter 2001
Hietala 2001
Murakami 2001
Cotter 2003
Zeeman 2003
Subtotal (fixed effect model, P < .001) 0.68 [0.40, 0.96]Test de heterogeneidadChi ²P = .12, I2 = 38.8 %
Weighted mean difference, µmol/L
D’Anna 2004
HomocisteínaMenor Mayor
-10 -5 0 5 10
RevisiRevisióónn de la de la asociaciasociacióónn entreentrehiperhomocisteinemiahiperhomocisteinemia y y preeclampsiapreeclampsia
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SMD [95% CI]
Standard mean difference
Powers 1998 (Cellular fibronectin, µg/mL) 0.56 [0.00 to 1.11]
Powers 2001(Cellular fibronectin, µg/mL) 1.33 [0.69 to 1.97]
Disfunción endotelial
Menor en
preeclampsia
Mayor en
preeclampsia
Estrés oxidativo
Concentraciones
Powers 1998 (Malondialdehyde, nmol/ml) 0.61 [0.05, 1.17]
Raijmakers2000 (Glutathione, µmol/L) 2.00 [1.06, 2.93]
Raijmakers 2001 (ratio reduced to oxidized glutathione) 0.11 [-0.34, 0.57]
Tug 2003(Malondialdehyde ,nmol/ml) 5.19 [3.85, 6.54]
-10 -5 0 5 10
Var 2003 (Nitric oxide, mol/L) 2.53 [1.60, 3.46]
EstrEstrééss OxidativoOxidativo y y disfuncidisfuncióónnendotelialendotelial entreentre mujeresmujeres con y sin con y sin
preeclampsiapreeclampsia
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PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsiaHomocisteinaHomocisteina y y preeclampsiapreeclampsiaConclusionesConclusiones de de loslos autoresautores
↑↑ Embarazadas Embarazadas normotensasnormotensas que luego que luego desarrollaran desarrollaran preeclampsiapreeclampsia
↑↑ ↑↑ ↑↑ En En preeclampsiapreeclampsia establecidaestablecida
Falta de consistencia en los datos, en la relaciFalta de consistencia en los datos, en la relacióón n dosisdosis--respuesta y plausibilidad biolrespuesta y plausibilidad biolóógicagica
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DefiniciDefinicióón de n de preeclampsiapreeclampsiaVillar J, Villar J, CarroliCarroli G, Wojdyla D, Abalos E, Giordano D, G, Wojdyla D, Abalos E, Giordano D,
Ba'aqeelBa'aqeel H, H, FarnotFarnot U, U, BergsjBergsjøø P, P, BakketeigBakketeig L, L, Lumbiganon P, Lumbiganon P, CampodCampodóóniconico L, AlL, Al--MazrouMazrou Y, Y,
Lindheimer M, Kramer M.Lindheimer M, Kramer M. PreeclampsiaPreeclampsia, gestational , gestational hypertension and intrauterine growth restriction, hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions ?related or independent conditions ? Am. J Am. J ObstetObstet
GynecolGynecol 20052005
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Resultados del embarazoResultados del embarazo
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PreeclampsiaPreeclampsian = 886n = 886
GrupoGrupo de de referenciareferencian = 31594n = 31594
HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional
n = 2790n = 2790
RCIURCIUno no preeclampsiapreeclampsia
no HT no HT gestacionalgestacional
n = 4811n = 4811
PreeclampsiaPreeclampsia versus versus HipertensiHipertensióónn GestacionalGestacional
Total de Total de mujeresmujeresembarazadasembarazadas
n = 41751n = 41751
PoblaciPoblacióónn dedeananáálsislsis
n = 40081n = 40081
AbortosAbortosn = 929n = 929 PPéérdidasrdidas seguimientoseguimiento
o no o no embarazadasembarazadasn = 741n = 741
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HT HT gestacionalgestacional(n = 2.790)(n = 2.790)
PreeclampsiaPreeclampsia(n = 886)(n = 886)
0.8 (0.6 0.8 (0.6 –– 0.9)0.9)1.0 (0.6 1.0 (0.6 –– 1.5)1.5)1.4 (1.1 1.4 (1.1 –– 1.7)1.7)
1.0 (0.7 1.0 (0.7 –– 1.5)1.5)
12.5 (9.8 12.5 (9.8 –– 15.9)15.9)
2.7 (1.1 2.7 (1.1 –– 6.4)6.4)0.9 (0.6 0.9 (0.6 –– 1.5)1.5)
2.4 (1.6 2.4 (1.6 –– 3.6)3.6)
OR* ( IC 95%)OR* ( IC 95%)
1.3 (1.2 1.3 (1.2 –– 1.5)1.5)InfeccionesInfecciones del t. del t. reproductivoreproductivo2.2 (1.8 2.2 (1.8 –– 2.6) 2.6) CirugCirugííasas del del tractotracto reproductivoreproductivo1.3 (1.2 1.3 (1.2 –– 1.5)1.5)InfeccionesInfecciones del del tractotracto urinariourinario1.0 (0.8 1.0 (0.8 –– 1.3)1.3)AbortosAbortos espontespontááneosneos (> 2)(> 2)
9.3 (7.8 9.3 (7.8 –– 11.2)11.2)PreeclampsiaPreeclampsia en el en el úúltimoltimoembarazoembarazo
0.9 (0.4 0.9 (0.4 –– 2.1)2.1)InfecciInfeccióónn RespiratoriaRespiratoria1.4 (1.1 1.4 (1.1 –– 1.7)1.7)HemorragiaHemorragia 11°° / 2/ 2°° trimestretrimestre
2.7 (2.1 2.7 (2.1 –– 3.4)3.4)Diabetes / Diabetes / EnfermedadEnfermedad Renal / Renal / CardCardííacaaca
OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)
FactoresFactores de de RiesgoRiesgo parapara PreeclampsiaPreeclampsia e e HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional comparadacomparada con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia
* OR ajustados, comparados con la población de referencia (n = 31.594)
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3.0 (2.3 3.0 (2.3 –– 3.8)3.8)2.7 (1.6 2.7 (1.6 –– 4.3)4.3)EdadEdad MaternaMaterna (> 40 (> 40 aaññosos))
1.2 (1.1 1.2 (1.1 –– 1.3)1.3)2.2 (1.9 2.2 (1.9 –– 2.5)2.5)PrimPrimííparasparas
1.3 (1.1 1.3 (1.1 –– 1.6)1.6)1.3 (1.0 1.3 (1.0 –– 1.8)1.8)EdadEdad MaternaMaterna (< 16 (< 16 aaññosos))
HT HT GestacionalGestacional(n = 2.790)(n = 2.790)
PreeclampsiaPreeclampsia(n = 886)(n = 886)
0.9 (0.5 0.9 (0.5 –– 1.6)1.6)
1.2 (0.8 1.2 (0.8 –– 1.8)1.8)
2.7 (2.3 2.7 (2.3 –– 3.2) 3.2)
OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)
1.7 (1.3 1.7 (1.3 –– 2.3)2.3)BBsBBs previosprevios de alto pesode alto peso
1.4 (1.1 1.4 (1.1 –– 1.7)1.7)BPN en BPN en úúltimoltimo embarazoembarazo
2.8 (2.5 2.8 (2.5 –– 3.1)3.1)ObesidadObesidad (IMC > 30)(IMC > 30)
OR* ( IC 95%)OR* ( IC 95%)
FactoresFactores de de RiesgoRiesgo parapara PreeclampsiaPreeclampsia e e HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional comparadacomparada con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia
* OR ajustados, comparados con la población de referencia (n = 31.594)
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Son diferentes ? Son diferentes ?
PreeclampsiaPreeclampsia : Prim: Primííparas ; infecciones paras ; infecciones respiratorias ?respiratorias ?
HipertensiHipertensióón n GestacionalGestacional : Patolog: Patologíía reproductiva a reproductiva e infecciones reproductivas ? e infecciones reproductivas ?
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OR ( IC 95%)OR ( IC 95%)
MuerteMuerte NeonatalNeonatal
2.0 (1.7 2.0 (1.7 –– 2.3)2.3)5.6 (4.7 5.6 (4.7 –– 6.8)6.8)CrudoCrudo
1.6 (1.4 1.6 (1.4 –– 2.0)2.0)2.0 (1.6 2.0 (1.6 –– 2.5)2.5)AjustadoAjustado **
1.9 (1.2 1.9 (1.2 –– 3.1)3.1)
1.5 (1.0 1.5 (1.0 –– 2.3)2.3)
HT HT gestacionalgestacional(n = 2.790)(n = 2.790)
4.2 (2.7 4.2 (2.7 –– 6.5)6.5)CrudoCrudo
AjustadoAjustado**
UCIN UCIN porpor 7 o 7 o mmááss ddííasas
PreeclampsiaPreeclampsia(n = 886)(n = 886)
1.0 (0.5 1.0 (0.5 –– 1.7)1.7)
OR ( IC 95%)OR ( IC 95%)
* OR adjustado por país, edad gestacional, peso al nacer y estado socioeconómico
ResultadosResultados perinatalesperinatales parapara PreeclampsiaPreeclampsia e e HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional comparadacomparada con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia
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Preeclampsia versus Retardo de Crecimiento Intrauterino
PreeclampsiaPreeclampsian = 687n = 687
GrupoGrupo dedereferenciareferencian = 31594n = 31594
HipertensiHipertensióónnGestacionalGestacional
n = 2790n = 2790
Total de Total de mujeresmujeresembarazadasembarazadas
n = 41.751n = 41.751
PoblaciPoblacióónn de de ananáálisislisis
n = 40.081n = 40.081
AbortosAbortosn = 929n = 929
PPéérdidasrdidas seguimientoseguimientoo no o no embarazadasembarazadas
n = 741n = 741
RCIURCIUn = 3291n = 3291
excluidasexcluidas
DesnutridasDesnutridas 10751075
FumadorasFumadoras 445445
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RCIU RCIU (n = 3291)(n = 3291)
PreeclampsiaPreeclampsia(n = 687)(n = 687)
0.8 (0.6 0.8 (0.6 –– 1.0)1.0)1.0 (0.6 1.0 (0.6 –– 1.6)1.6)1.5 (1.2 1.5 (1.2 –– 1.9)1.9)0.9 (0.5 0.9 (0.5 –– 1.4)1.4)
12.3 (9.3 12.3 (9.3 –– 16.2)16.2)
2.4 (0.9 2.4 (0.9 –– 6.3)6.3)
0.9 (0.5 0.9 (0.5 –– 1.6)1.6)
2.5 (1.5 2.5 (1.5 –– 4.0)4.0)OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)
0.8 (0.7 0.8 (0.7 –– 0.9)0.9)InfecciInfeccióónn del del tractotracto reproductivoreproductivo0.7 (0.5 0.7 (0.5 –– 0.9)0.9)CirugCirugííaa del del tractotracto reproductivoreproductivo0.9 (0.8 0.9 (0.8 –– 1.0)1.0)InfecciInfeccióónn del del tractotracto urinariourinario0.9 (0.7 0.9 (0.7 –– 1.1)1.1)AbortoAborto espontespontááneoneo (> 2)(> 2)1.2 (0.9 1.2 (0.9 –– 1.7)1.7)PreeclampsiaPreeclampsia en en embemb. anterior. anterior2.2 (1.3 2.2 (1.3 –– 3.8)3.8)InfecciInfeccióónn respiratoriarespiratoria0.9 (0.7 0.9 (0.7 –– 1.1)1.1)HemorragiaHemorragia 11°° / 2/ 2°° trimestretrimestre0.6 (0.4 0.6 (0.4 –– 1.0)1.0)Diabetes / Diabetes / EnfEnf. Renal / . Renal / CardCardííacaacaOR* (IC 95%)OR* (IC 95%)
FactoresFactores de de riesgoriesgo parapara PreeclampsiaPreeclampsia y RCIU y RCIU comparadocomparado con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia
* OR ajustados, comparados con la población de referencia (n = 31.594)
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1.2 (0.8 1.2 (0.8 –– 1.6)1.6)2.8 (1.6 2.8 (1.6 –– 4.7)4.7)EdadEdad MaternaMaterna (> 40 (> 40 aaññosos))
1.6 (1.5 1.6 (1.5 –– 1.8)1.8)2.0 (1.7 2.0 (1.7 –– 2.4)2.4)PrimPrimííparasparas
0.7 (0.6 0.7 (0.6 –– 0.9)0.9)1.6 (1.2 1.6 (1.2 –– 2.2)2.2)EdadEdad MaternaMaterna (< 16 (< 16 aaññosos))
RCIURCIU(n = 3291)(n = 3291)
PreeclampsiaPreeclampsia(n = 687)(n = 687)
1.2 (0.6 1.2 (0.6 –– 2.1)2.1)
0.8 (0.4 0.8 (0.4 –– 1.3)1.3)
3.0 (2.5 3.0 (2.5 –– 3.6)3.6)
OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)
0.4 (0.2 0.4 (0.2 –– 0.6)0.6)BBsBBs previosprevios de alto pesode alto peso
1.5 (1.2 1.5 (1.2 –– 1.8)1.8)BP en BP en embarazoembarazo anterioranterior
0.7 (0.6 0.7 (0.6 –– 0.8)0.8)ObesidadObesidad (IMC > 30)(IMC > 30)
OR* (IC 95%)OR* (IC 95%)
FactoresFactores de de riesgoriesgo parapara PreeclampsiaPreeclampsia y RCIU y RCIU comparadocomparado con la con la poblacipoblacióónn de de referenciareferencia
* OR ajustados, comparados con la población de referencia (n = 31.594)
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Son similares ? Son similares ?
PreeclampsiaPreeclampsia : Antecedentes de : Antecedentes de preeclampsiapreeclampsia, , enfermedades crenfermedades cróónicas , primnicas , primííparas ; edad paras ; edad avanzada , obesidad e infecciones (?) avanzada , obesidad e infecciones (?)
RCIU: Antecedentes de RCIU e infecciones (?) RCIU: Antecedentes de RCIU e infecciones (?)
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2.0 (1.7 2.0 (1.7 –– 2.3)2.3)4.4 (3.5 4.4 (3.5 –– 5.5)5.5)CrudoCrudo
1.5 ( 1.21.5 ( 1.2--1.8 )1.8 )1.6 ( 1.21.6 ( 1.2-- 2.2 )2.2 )AjustadoAjustado**
MuerteMuerte NeonatalNeonatal
1.8 (1.11.8 (1.1-- 3.0 )3.0 )
2.5 (1.8 2.5 (1.8 –– 3.4)3.4)
OR ( IC 95%)OR ( IC 95%)
RCIURCIU(n = 3291)(n = 3291)
2.8 (1.5 2.8 (1.5 –– 5.0)5.0)CrudoCrudo
UCIN UCIN porpor mmááss de 7 de 7 ddííasas
PreeclampsiaPreeclampsia(n =687)(n =687)
0.6 (0.3 0.6 (0.3 –– 1.3)1.3)
OR (IC 95%)OR (IC 95%)
AjustadoAjustado**
Resultados Perinatales en Preeclampsia y RCIUcomparados con la población de referencia
* OR adjustado por país, edad gestacional, peso al nacer y estado socioeconómico
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DetecciDeteccióón de mujeres en riesgon de mujeres en riesgo
DetecciDeteccióón temprana y diagnn temprana y diagnóósticostico
PrevenciPrevencióónn
TratamientoTratamiento
Trastornos Trastornos HipertensivosHipertensivos
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TamizajeTamizaje
BMJ BMJ VOLUMEN 323 VOLUMEN 323 21 JULIO 2001 21 JULIO 2001
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DetecciDeteccióón de mujeres en riesgon de mujeres en riesgo
NingNingúún factor de riesgo, solo o en combinacin factor de riesgo, solo o en combinacióón, n, puede predecir confiablemente qupuede predecir confiablemente quéé mujer va a mujer va a desarrollar desarrollar HIEHIE ((WallemburgWallemburg, 1989), 1989)
Trastornos Trastornos HipertensivosHipertensivos
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25 Estudios (2502 mujeres). 25 Estudios (2502 mujeres). Sensibilidad 61.5% (rango 0% a 88%)Sensibilidad 61.5% (rango 0% a 88%)Especificidad 84.5% (rango 35% a 100%)Especificidad 84.5% (rango 35% a 100%)
Conclusiones de los autores:Conclusiones de los autores:““El mEl méétodo mostrtodo mostróó resultados contradictorios entre resultados contradictorios entre los diferentes autores. No tiene utilidad concluyente los diferentes autores. No tiene utilidad concluyente para la identificacipara la identificacióón de mujeres embarazadas en n de mujeres embarazadas en
riesgo de HIEriesgo de HIE””
CondeConde AgudeloAgudelo y cols. y cols. ObstetObstet GynecolGynecol SurvSurv1994; 49(3) 2101994; 49(3) 210--2222
RollRoll OverOver TestTest
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KalicreKalicreíínana en en preeclampsiapreeclampsia
75%75%86%86%EspecificidadEspecificidad
67%67%70%70%SensibilidadSensibilidad
OctubreOctubre 19961996““No predictorNo predictor””
Mayo 1996Mayo 1996““PredictorPredictor””
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PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsiaCondeConde--AgudeloAgudelo A, Villar J, Lindheimer M. A, Villar J, Lindheimer M. World World
Health Organization systematic review of Health Organization systematic review of screening tests for screening tests for preeclampsiapreeclampsia.. ObstetObstet GynecolGynecol. .
2004 Dec;104(6):13672004 Dec;104(6):1367--91. 91.
Todos los estudios de cohorte o transversales Todos los estudios de cohorte o transversales sobre estudios para predecir la sobre estudios para predecir la preeclampsiapreeclampsia
7.191 art7.191 artíículos relevantes culos relevantes →→ 87 estudios incluidos87 estudios incluidos
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LR pos. .7 1 4 25
Study LR pos. (95% CI)
5.93 (4.02,8.74) Steel . (1990)
5.08 (2.74,9.43) Bewley . (1991)
7.33 (4.88,11.00) Bower (1993)
12.99 (7.86,21.46) Valensise . (1993)
3.38 (2.01,5.68) North . (1994)
6.42 (2.98,13.85) Frusca . (1997)
4.15 (3.50,4.94) Caforio . (1999)
1.16 (0.69,1.96) Tranquilli . (2000)
4.24 (3.55,5.07) Overall (95% CI)
Radio de Radio de ondaonda anormalanormal en en mujeresmujeres de de bajobajo riesgoriesgo
Conde-Agudelo A ,Villar J, Lindheimer M, Obstet and Gynecol 2004
PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsia
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No existe ningNo existe ningúún mn méétodo de todo de tamizajetamizaje clclíínicamente nicamente úútil til para predecir la para predecir la preeclampsiapreeclampsia
Son prometedores :Son prometedores :Combinaciones de mCombinaciones de méétodos:todos:
radio del inhibidor de la activaciradio del inhibidor de la activacióón del n del plasminplasminóógenogeno [PAI[PAI--1/PAI1/PAI--2] 2] + + leptinaleptina+ factor de crecimiento placentario [+ factor de crecimiento placentario [PlGFPlGF])])
PlGFPlGF reducido en el primer trimestre y su inhibidor soluble reducido en el primer trimestre y su inhibidor soluble aumentado, aumentado, fmsfms--likelike tyrosinetyrosine kinasakinasa 1 (1 (sFltsFlt--1)1)
PredicciPrediccióón de n de preeclampsiapreeclampsia
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PREVENCIPREVENCIÓÓNN
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ProfilaxisProfilaxis
““Mauriceau recomendaba 2 Mauriceau recomendaba 2 o 3 flebotomo 3 flebotomíías durante el as durante el
embarazo, pero embarazo, pero desacreditdesacreditóó a un colega a un colega
que habque habíía sangrado a una a sangrado a una mujer 48 veces y a otro mujer 48 veces y a otro
que lo hizo en 90 que lo hizo en 90 ocasionesocasiones””
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Las mujeres que mueren por Las mujeres que mueren por HIEHIE generalmente han generalmente han tenido cuidados por debajo del esttenido cuidados por debajo del estáándarndar ((WalkerWalker, , 1986; De 1986; De SwietSwiet, 2000), 2000)
No existe aNo existe aúún consenso en la clasificacin consenso en la clasificacióón de los n de los trastornos trastornos hipertensivoshipertensivos del embarazodel embarazo
MMáás de 1/3 de los casos de eclampsia no tuvieron s de 1/3 de los casos de eclampsia no tuvieron proteinuria o hipertensiproteinuria o hipertensióón documentadasn documentadas ((DouglasDouglas & & RedmanRedman, 1994), 1994)
DetecciDeteccióón temprana y diagnn temprana y diagnóósticostico
Trastornos Trastornos HipertensivosHipertensivos
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DetecciDeteccióón temprana y diagnn temprana y diagnóósticostico
CCoonnddiicciióónn // EEssttaaddoo
PPrruueebbaa // TTrraattaammiieennttoo EEffeeccttoo
Detección e investigación de HIE
Medición de la TA con esfigmomanómetro de mercurio usando el 5° ruido de Korotkoff
Detecta HTA
Análisis de orina Detecta proteinuria
Trastornos Trastornos HipertensivosHipertensivos
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Intervenciones no farmacolIntervenciones no farmacolóógicasgicas
Intervenciones farmacolIntervenciones farmacolóógicasgicas
PrevenciPrevencióónn
Trastornos Trastornos HipertensivosHipertensivos
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Intervenciones No Intervenciones No FarmacolFarmacolóógicasgicas
Reposo en CamaReposo en Cama
Intervenciones NutricionalesIntervenciones Nutricionales
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Reposo en CamaReposo en CamaDuley L. Duley L. Hospitalisation for nonHospitalisation for non--proteinuricproteinuric
pregnancy hypertension.pregnancy hypertension. In: In: EnkinEnkin MW, MW, KeirseKeirseMJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds.) Pregnancy and MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds.) Pregnancy and
Childbirth Module of The Cochrane Database of Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1995 [updated 24 February Systematic Reviews, 1995 [updated 24 February
1995]. Available from BMJ Publishing Group: London1995]. Available from BMJ Publishing Group: London.
3 estudios, 411 mujeres3 estudios, 411 mujeres
Sin efectoSin efecto
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““El sentido comEl sentido comúún dice que esta n dice que esta intervenciintervencióón es efectiva e inocuan es efectiva e inocua””
““En 15 estudios que investigaron el reposo en cama En 15 estudios que investigaron el reposo en cama como tratamiento primario, no se mejorcomo tratamiento primario, no se mejoróó ningningúún punto n punto
final y [en] nueve [estudios] se empeoraron final y [en] nueve [estudios] se empeoraron significativamente algunas condiciones significativamente algunas condiciones
((………………,hipertensi,hipertensióónn proteinproteinúúricarica durante el durante el embarazo,embarazo,…………..)..)””
AllenAllen C et al. Lancet1999;354:1229C et al. Lancet1999;354:1229--3333
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Meher S, Abalos E , Carroli G. Meher S, Abalos E , Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for Bed rest with or without hospitalisation for
hypertension during pregnancy hypertension during pregnancy In:TheIn:The Cochrane Cochrane Library, Issue 4, 2005. Chichester: John Wiley & Library, Issue 4, 2005. Chichester: John Wiley &
Sons. Sons.
4 estudios (449 mujeres)4 estudios (449 mujeres)
Sin efectoSin efecto
Reposo en CamaReposo en Cama
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PPéérdida de peso en rdida de peso en obesas obesas RestricciRestriccióón de saln de salCalcioCalcioVitaminas Vitaminas
Abalos E, Villar JAbalos E, Villar JPrePre--eclampsia and dieteclampsia and diet. .
In: In: EncyclopediaEncyclopedia of Human Nutrition, 2of Human Nutrition, 2ndnd ed. 2005ed. 2005
Aceite de pescadoAceite de pescadoOtros minerales (Hierro, Otros minerales (Hierro, Magnesio, Zinc)Magnesio, Zinc)
Intervenciones NutricionalesIntervenciones Nutricionales
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Intervenciones NutricionalesIntervenciones Nutricionales
HHeetteerrooggeenneeiiddaadd NNuuttrriieenntteess EEssttuuddiiooss EEXXPPTT CCTTRRLL RRRR IICC 9955%%
PP ccllíínniiccaa
RReeccoommeennddaacciióónn nnuuttrriicciioonnaall
44
1177//9966
88//4400
00..8899
00..4422,, 11..8888
NN//AA
NN//AA
PPrrootteeíínnaass // eenneerrggííaa bbaallaanncceeaaddaa
1133
3344//225588
2288//225588
11..2200
00..7777,, 11..8899
>>00..11
SSii
PPrrootteeíínnaa bbaallaanncceeaaddaa iissooccaallóórriiccaa
33
2233//339911
2233//339911
11..0000
00..5577,, 11..7755
NN//AA
NN//AA
RReessttrriicccciióónn eenneerrggííaa //pprrootteeíínnaass
33
1177//114422
1155//114422
11..1133
00..5599,, 22..1188
>> 00..1100
??
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HHeetteerrooggeenneeiiddaadd NNuuttrriieenntteess EEssttuuddiiooss EEXXPPTT CCTTRRLL RRRR IICC 9955%%
PP ccllíínniiccaa
Calcio, bajo riesgo
11 188/3146 240/3161 0.79 0.65, 0.94
<0.10 Si
alto riesgo 11 9/281 54/306 0.21 0.11, 0.39
>0.2 ?
ingesta adecuada
11 169/2505 197/2517 0.86 0.71, 1.05
<0.10 Si
baja ingesta 11 27/907 90/935 0.32 0.21, 0.49
>0.10 Si
Intervenciones NutricionalesIntervenciones Nutricionales
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HHeetteerrooggeenneeiiddaadd NNuuttrriieenntteess EEssttuuddiiooss EEXXPPTT CCTTRRLL RRRR IICC 9955%%
PP ccllíínniiccaa
Hiposódica 2 10/294 9/309 1.11 0.46, 2.66
>0.10 S/E
Magnesio 7 34/235 40/239 0.87 0.57, 1.32
>0.10 ?
Aceite de pescado
2 100/2510 143/2511 0.70 0.55, 0.90
? ?
Vitaminas E y C 1 11/141 24/142 0.46 0.24, 0.91
N/A N/A
Intervenciones NutricionalesIntervenciones Nutricionales
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AspirinaAspirina
HeparinaHeparina
Tratamientos Tratamientos FarmacolFarmacolóógicosgicos
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Knight M, Duley L, HendersonKnight M, Duley L, Henderson--Smart DJ, King JF.Smart DJ, King JF.AntiplateletAntiplatelet agents for preventing and treating agents for preventing and treating
prepre--eclampsiaeclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
42 Estudios (32.252 mujeres)42 Estudios (32.252 mujeres)ReducciReduccióón 15% en el Riesgo (22% al 8%)n 15% en el Riesgo (22% al 8%)NNúúmero Necesario a Tratar: 89 (59mero Necesario a Tratar: 89 (59--167)167)
AspirinaAspirina
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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““Las pacientes ha sido Las pacientes ha sido objeto de aplicaciobjeto de aplicacióón de n de emplastos vejigatorios, emplastos vejigatorios,
diurdiurééticos, mamectomticos, mamectomíía, a, interrupciinterrupcióón forzada del n forzada del embarazo, inducciembarazo, induccióón de n de
hipotensihipotensióón. n.
ZuspanZuspan y y WardWard (1964)(1964)
Tratamiento (Historia)Tratamiento (Historia)
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Han sido ademHan sido ademáás sangradas, s sangradas, purgadas, empaquetadas, purgadas, empaquetadas,
lavadas, irrigadas, lavadas, irrigadas, puncionadas, puestas en puncionadas, puestas en
ayuno, sedadas, anestesiadas, ayuno, sedadas, anestesiadas, paralizadas, tranquilizadas, paralizadas, tranquilizadas, mareadas, deshidratadas y mareadas, deshidratadas y
menospreciadasmenospreciadas””
ZuspanZuspan y y WardWard (1964)(1964)
Tratamiento (Historia)Tratamiento (Historia)
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AdemAdemáás de la gran variedad de medicamentos, los s de la gran variedad de medicamentos, los esquemas quiresquemas quirúúrgicos han incluido:rgicos han incluido:
Sonda uretral.Sonda uretral.ImplantaciImplantacióón de urn de urééteres en el colon.teres en el colon.DecapsulaciDecapsulacióónn renal.renal.Drenaje de LCR.Drenaje de LCR.PunciPuncióón de cisterna.n de cisterna.TrepanaciTrepanacióón crn crááneo.neo.SuspensiSuspensióón ventral del n ventral del úútero.tero.Legrado posparto.Legrado posparto.OoforectomOoforectomíía.a.FlebotomFlebotomíías, etc.as, etc.
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Todos estos tratamientos eran basados Todos estos tratamientos eran basados en alguna hipen alguna hipóótesis como causa o tesis como causa o
naturaleza de la eclampsianaturaleza de la eclampsia
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Drogas Drogas AntiAnti--hipertensivashipertensivas en Hipertensien Hipertensióón Leve a n Leve a ModeradaModeradaDrogas Drogas AntiAnti--hipertensivashipertensivas en Hipertensien Hipertensióón Severan SeveraAnticonvulsivantesAnticonvulsivantes en en PrePre--eclampsiaeclampsiaAnticonvulsivantesAnticonvulsivantes en Eclampsiaen Eclampsia
TratamientoTratamiento
Trastornos Trastornos HipertensivosHipertensivos
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Abalos E, Duley L, Abalos E, Duley L, SteynSteyn DW, HendersonDW, Henderson--Smart DJ.Smart DJ.Antihypertensive drug therapy for mild to moderate Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancyhypertension during pregnancy (Cochrane Review). (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.Update Software.
Drogas antihipertensivas Drogas antihipertensivas en la hipertensien la hipertensióón leve a n leve a
moderadamoderada
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HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓNNSEVERASEVERA
17 Estudios 17 Estudios 2155 mujeres2155 mujeres
BENEFICIOSOBENEFICIOSO
RR= 0.52 (0.41 RR= 0.52 (0.41 -- 0.64)0.64)
Abalos y cols. (2001)Abalos y cols. (2001)
CREP
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PROTEINURIA / PREPROTEINURIA / PRE--ECLAMPSIAECLAMPSIA
19 estudios 19 estudios 2402 mujeres2402 mujeres
SIN EFECTOSIN EFECTO
RR= 0.99 (0.94 RR= 0.99 (0.94 -- 1.18)1.18)
BloqBloq. Canales de Calcio. Canales de CalcioRR= 1.68 (1.17 RR= 1.68 (1.17 -- 2.41)2.41)
BetabloqueantesBetabloqueantesRR= 0.76 (0.59 RR= 0.76 (0.59 -- 0.98)0.98)
Abalos y cols. (2001)Abalos y cols. (2001)
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Implicancias para la prImplicancias para la práácticacticaNo existen evidencias claras que avalen o refuten el No existen evidencias claras que avalen o refuten el uso de antihipertensivos para la hipertensiuso de antihipertensivos para la hipertensióón leve a n leve a
moderada del embarazo.moderada del embarazo.
Si se utilizan antihipertensivos, no hay evidencia Si se utilizan antihipertensivos, no hay evidencia acerca de cuacerca de cuáál es mejor.l es mejor.
Drogas antihipertensivas Drogas antihipertensivas en la hipertensien la hipertensióón leve a n leve a
moderadamoderada
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DrogasDrogas AntihipertensivasAntihipertensivas en en HipertensiHipertensióónn SeveraSevera
La elecciLa eleccióón de la droga antihipertensiva a n de la droga antihipertensiva a usar deberusar deberáá basarse en la familiaridad del basarse en la familiaridad del clclíínico individual con una droga en particularnico individual con una droga en particular..
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AnticonvulsivantesAnticonvulsivantespara para PrePre--eclampsiaeclampsia
THE MAGPIE TRIALTHE MAGPIE TRIALLancet 2002; 357:1877Lancet 2002; 357:1877--9090
El El SO4MgSO4Mg disminuye el riesgo de Eclampsia a la disminuye el riesgo de Eclampsia a la mitad (RR: 0.42, 0.29mitad (RR: 0.42, 0.29--0.60)0.60)
Probablemente disminuya el riesgo de muerte Probablemente disminuya el riesgo de muerte materna (RR: 0.55, 0.26materna (RR: 0.55, 0.26--1.14)1.14)
No se encontraron efectos perjudiciales en el corto No se encontraron efectos perjudiciales en el corto ttéérmino para la madre o para el bebrmino para la madre o para el bebéé
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AnticonvulsivantesAnticonvulsivantespara Eclampsiapara Eclampsia
Eclampsia Collaborative TrialEclampsia Collaborative Trial
ResultadoResultado ExptExpt CtrlCtrl NNTNNT IC 95%IC 95%n/N n/Nn/N n/N
So4Mg vs. So4Mg vs. DiazepamDiazepamMuerte MaternaMuerte Materna 17/453 23/45217/453 23/452 --77 (77 (--25 a 25 a ∞∞ a 77)a 77)
Recurrencia deRecurrencia deConvulsionesConvulsiones 60/45360/453 125/452125/452 --77 ((--5 a 5 a --11)11)
So4Mg vs. So4Mg vs. FenitoFenitoíínanaMuerte MaternaMuerte Materna 10/388 20/38710/388 20/387 --38 (38 (--19 a 19 a ∞∞ a 1000)a 1000)
Recurrencia deRecurrencia deConvulsionesConvulsiones 22/388 66/38722/388 66/387 --99 ((--6 a 6 a --14)14)
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El Sulfato de Magnesio debe ser usado El Sulfato de Magnesio debe ser usado rutinariamente en mujeres con eclampsia, en rutinariamente en mujeres con eclampsia, en lugar de lugar de diazepamdiazepam o o fenitofenitoíínana..
AnticonvulsivantesAnticonvulsivantespara Eclampsiapara Eclampsia
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N = 9014 %
H.P.P. 45 0.5
Preeclampsia 156 1.7
RCIU/BPN 111 1.2
Estudios de Embarazo y Parto Estudios de Embarazo y Parto en la en la CochraneCochrane LibraryLibrary, 2000 , 2000 segsegúún el resultado primarion el resultado primario
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First, Do the TrialsThen, Do No HarmBy David BrownSunday, August 4, 2002;Page B01, TheWashington Post
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La investigaciLa investigacióón es crucial para pan es crucial para paííses en ses en desarrollodesarrollo
Como dijo Como dijo NehruNehru* en 1948 : * en 1948 : ‘‘BecauseBecause wewe are are poorpoor, , wewe cannotcannot affordafford notnottoto do do researchresearch’’
* Político hindú (Allahabad, 1889-1964). Lideró el movimiento del Congreso Indio
que promovió la independencia de la India.
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