De la HTA severa a la Emergencia Hipertensiva

Hipertensión Arterial Severa

Grupo heterogéneo de situaciones clínicas, en las que el individuo tiene valores de PA de nivel 3: PA sistólica≥ 180 mm Hg y/o PA diastólica ≥ 110 mm Hg, la cual se presenta en forma aislada o acompañando a distintas entidades clínicas.

Rev Argent Cardiol Concenso SAC 2007

Prevalencia de consultas por HTA Severa: 3,9 % - 21,5% (9%)

Emergencias Hipertensivas: 1% - 13%

Estudio REHASE 80% refirió conocer que era HTA antes del episodio83% recibía tto. farmacológico previo47% no cumplía una dieta restringida de sodio28% realizaba act. Física con regularidad

Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108

Hipertensión Arterial Severa

DAOB: aquel que no era conocido como preexistente, sin diagnóstico

establecido ni signo-sintomatología previa atribuible a él.

DAO

Retina: Fondo de ojos alterado por hemorragias en llama, exudados algodonosos o edema de papila (gradoIII/IV de Keith-Wagener y Flack)

Cardíaco: - isquemia miocardica aguda, angina de pecho y/o cambios en ECG y/o elevación de marcadores bioquímicos (CP-MB > 5 o Troponina T>0,1 mcg/dl)

- IC descompensada - aneurisma disecante de Aorta.

Renal: - Aumento de Creatinina >1,5 mg/dl (en pte. sin alteración conocida de la Fx renal) - Aumento > 0,5 mg/dl (en pte. con deterioro conocido.)

SNC: - Sospecha de ACV agudo, definido como presencia de nuevo y brusco déficit motor unilateral, deterioro del sensorio, trastornos visuales, dificultad en el habla o en la coordinación

- Sospecha de Leucoencefalopatía HTA manifiesta por trastornos progresivos del sensorio, o motores o sensitivos que se asocian con cefalea intensa, náuseas y vómitos.

Hipertensión Arterial Severa

Rev Argent Cardiol Concenso SAC 2007

DAOBBuscar

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HTA SEVERA AISLADA

HTA SEVERA de RIESGO

INTERMEDIO

Urgencia (sin DAOB)

EMERGENCIA CLINICA

ASOCIADA A HTA

EMERGENCIA PROPIAMENTE

DICHA

Emergencia (con DAOB)

Hipertensión Arterial Severa

SAHA 2011

Sin cardiopatia, nefropatía o ACV previo30% de consultasBajo Riesgo de evolución a Emergencia

Con cardiopatía, nefropatía, o ACV previo y/o síntomas severos de cefalea,vértigo, nauseas, disnea , precordialgiaatìpica (sin relación definida con aumento de PA)Mayor Riesgo de evolución a Emergencia

PA es epifenómeno, no cumple rol fundamental en génesis de cuadroMayor riesgo y morbimortalidad por la patologíaACVIRACrisis Hipertiroidea

La PA cumple rol fundamental en la

génesis y progresión del cuadro.

Encefalopatía HipertensivaHTA malignaEdema Agudo de pulmón HTADisección Aórtica agudaIAM o AICrisis hiperadrenérgicasEclamsiaHTA perioperatoria de Cxmayor

Presión Arterial SeveraPA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg

DAOB

HTA SEVERA AISLADA

HTA SEVERA de RIESGO

INTERMEDIO

no

EMERGENCIA CLINICA

ASOCIADA A HTA

EMERGENCIA PROPIAMENTE

DICHA

si

Hipertensión Arterial Severa

549

155

45 67

Ptes. Incluidos 816

HTA severa aislada

HTA severa riesgo indeterminadoEmergencia HTA

Emergencia Clínica asociada a HTA

87,4% de la población NO presentó Daño de Organo Blanco

Estudio REHASE

Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108

Hipertensión Arterial Severa

Hipertensión Arterial Severa

Elevación transitoria de PA 2ª a desencadenante

HTA severa crónica no controlada

Grupo de Riesgo Intermedio

Urgencias I

Urgencias II

sinDAOB

conDAOB

Presión Arterial SeveraPA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg

Guia FAC 2007

Los valores absolutos de HTA no determinan la severidad.

Emergencias 2010; 22:209-219

Los síntomas determinan la severidad según el órgano blanco afectado y la enfermedad de base.

Importan: - la rapidez en que se eleva la PA - los síntomas acompañantes.

No tratar a la columna de mercurio sino al paciente hipertenso

Guía FAC 2007

Hipertensión Arterial Severa

DAO

¿Cómo se presenta el paciente con HTA

severa?

Urgencias y Emergencias HTA: Presentación clínica

Hypertension 1996(27) p 144-147

Emergencias y Urgencias HTA: Presentación clínica

Hypertension 1996(27) p 144-147

Emergencias y Urgencias HTA: Presentación clínica

Hypertension 1996(27) p 144-147

Medicación que recibe ¿Cumple con el tto. medicamentoso? higiénco-dietético? Concurrió otras veces a la guardia por problemas

hipertensivos? Otros factores de riesgo CV: DLP, TBQ, DBT. Tuvo IAM, ACV, IRC u otra complicación de HTA? Padece alguna otra enfermedad? Toma medicación que eleva la PA? Descongestivos nasales

y oculares, antigripales, derivados de ergotamina, corticoides, AINES, IMAO, anorexígenos,etc.

Interrogatorio

Hipertensión Arterial Severa

Examen Físico

Hipertensión Arterial Severa

Presión Arterial SeveraPA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg

Promedio de 3 medicionesUso de manguito adecuadoPseudo hipertensión

Causa desencadenante??: Dolor, Fiebre, Globo vesical, crisis de pánico, hipoglucemia, hipoxia, etc.

Compromiso de Organo BlancoSNC: nivel de conciencia, foco sensitivo-motor, signos meníngeosCardiovascular: Signos de I.C., arritmias, signos de disección aórtica, signos

de isquemia miocárdica.Renal: Anuria, oligoanuria, Sme. uremico. (Laboratorio) .Abdomen: Hepatomegalia, aneurisma de Ao. abdominal, soplos vasculares.Retina: fondo de ojos.

Examen Físico

Hipertensión Arterial Severa

ECG: Cambios isquémicos, Hipertrofia VI, Arritmias.Laboratorio: Hemograma, glucemia , uremia , creatinina, Ionogramaserico, orina completa. Enzimas cardíacas.Rx de torax: Insuficiencia cardíaca, sospecha de disección de aorta, etc.TAC de cerebro, TAC de ToraxEco Doppler cardíaco

Clasificación de la retinopatía hipertensiva de Keith Wagener

Grado I: Cambios vasculares mínimos. Estrechez arteriolarGrado II: arterias en “hilo de plata”. Cruces AV patológicos.Grado III: Hemorragias o exudados algodonosos o duros Grado IV: presencia de edema de papila

Lancet 2007;369:425-35

Hipertensión Arterial Severa

Hipertensión Arterial Severa

¿Cómo iniciamos la terapéutica ?

Presión Arterial SeveraPA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg

DAOB

HTA SEVERA AISLADA

HTA SEVERA de RIESGO

INTERMEDIO

EMERGENCIA CLINICA

ASOCIADA A HTA

EMERGENCIA PROPIAMENTE

DICHA

Reposo 30´PA ≥20% del inicial

y/o PA<180/110 mmHg

ALTAc/tto. oral habitual y

CONTROL24 hs.

Droga AntiHTAde inicio-acción lenta

(60-120´)

sino

Droga Anti HTA oral

REPOSO 60´

PA ≥ 20% del inicial y/o PA<180/110 mmHg

ALTAc/tto. oral habitual y

CONTROL24 hs.

InternarEventual Tto. IV

sino

sino

1)Trasladar a centro con complejidad adecuada, para manejo específico.2) Colocar via I.V.3) Monitoreo contínuo de PA

Hipertensión Arterial Severa

Drogas usadas en Urgencias Hipertensivas

La rápida reducción de la PA en Urgencias puede asociarse

mayor morbilidad

C. Kotliar Biomedicina 2005;1

La importancia del reposo…

Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108

Respondedores a reposo: 31,9%

Respondedores PA pos-Tto.<180/110 mmHg con al

menos un descenso de 20/10 mmHg

Listado de enfermedades que pueden comportarse como Urgencias tipo I o II

Presión Arterial SeveraPA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg

DAOB

ACVIRACrisis Hipertiroidea

Encefalopatía HipertensivaHTA malignaEdema Agudo de pulmón HTADisección Aórtica agudaIAM o AICrisis hiperadrenérgicasEclamsiaHTA perioperatoria de Cxmayor

EMERGENCIA CLINICA

ASOCIADA A HTA

EMERGENCIA PROPIAMENTE

DICHA

si

FARMACOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS POR VIA PARENTERAL

Accidente Cerebro Vascular

Se observa HTA en el 75% de los ACV.El control de la PA es una estrategia eficaz deprevención primaria para el ACV

La PA disminuye paulatina y espontáneamente

Stroke 2005;36:916-923

Stroke 2005;36:916-923

Accidente Cerebro Vascular

Stroke 2005;36:916-923

Accidente Cerebro Vascular

Hemorragia Cerebral

La PA generalmente no mejora espontáneamente. No hay recomendaciones específicas del nivel de PA.

El incremento del sangrado es mas común en HTA Sistólica ,- Aumento del Hematoma?- Aumento de presión intracraneal?

HTA sistólica aislada ≤ 210 mmHg no ha sido claramente señalada con aumento de sangrado o deterioro neurológico. Stroke 1997;28:2370-5

Reducción de 15% de PAM no afecta el flujo cerebral.Neurology 2001;57:18-24

Reducir PAS a <160/90 mmhg durante las primeras 6 horas de iniciado el hematoma es asociado a mejoría funcional. Intensive Care Med 2005; 20:34-42

Hemorragia Cerebral

The Intensive Blood Pressure Reduction in AcuteCerebral Haemorrhage Trial (INERACT)

Stroke 2010;41:307-312

Drogas de rutina EVTAC basal, 24 y 72 hs

Hematoma y edema perihematoma

296 pts.HIC , PAS (150-220 mmHg), inicio de 6 hr de evolución

145 pts.Guidline Group

151 pts.Intensive Group

TA S 180 mmHgTAS 140 mmHgdentro de 1 Hr. y

mantenerla 7 dias

Descenso intensivo temprano de la PA en Hematoma Cerebral, atenúa el crecimiento del hematoma en las 72 hs.

Stroke 2010;41:307-312

Stroke 2010;41:307-312

Insuficiencia Renal

Objetivo: reducir la Resistencia Vascular Sistémica sin comprometer el Flujo

Sanguíneo Renal y el Filtrado Glomerular

Diálisis Anti-HTA

Drogas Indicadas:Labetalol

Calcioantagonistas

Usar con Precaución:

NPS (tiocianatos)BBloqueantes

Hipertensión Maligna -Acelerada

PAD >120 mmHgFondo de ojo patológico

1-12% de HTA0,9 ptes./100000 hab /año

•25% Asintomáticos•Cefalea

•Alteraciones visualesEn la mayoría suele ser una

complicación de una HTA escencial no controlada

Hipertens riesgo vasc 2011:28:79-82

Encefalopatía Hipertensiva

Cuadro clínico caracterizado por déficit Neurológico reversible secundario a aumento de PA muy severa abrupta.

Cefalea intensa, incoersible, en pte. con antecedente de HTA o Enf. Renal sin antecedente de migraña.Nauseas , vómitos

Trastorno de conciencia : Estupor, Confusión ,ComaTrastornos visuales: visión borrosa, diplopía, amaurosis

Fondo de ojo : Edema de PapilaConvulsiones

Habitualmente

Déficit neurológicos multifocalesOcasionalmente

Chest 2007;131:1949-1962

UTI-IV - Control de PA intraarterial20-25% PAM en 1 Hr.

No a < 160/100 mmHgNPS

MejoríaNeurológica

YPA

TAC

Otros causas:ACV isquémico o hemorragicoHemorragia Subaracnoidea

EpilepsiaTumor SNC

CriteriosDiagnosticos

Iniciar Tto. VOInvestigar causa (HTA 2º)

Seguimiento y tto. Anti-HTA contínuo luego del alta hospitalaria

si

si

no

no

Encefalopatía Hipertensiva

Chest 2007;131:1949-1962

PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg

Crisis Hipercatecolaminergicas

PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHgCefalea, palpitaciones, sudoración

Feocromocitoma Crisis Adrenérgica de origen FarmacológicoCocaínaSuspensión de clonidinaFenilefrinaPseudoefedrinaAnorexígenosInteracción IMAO-TiraminaKetaminaNaloxonaDerivados ergotamínicos

Crisis Adrenérgica de origen No FarmacológicoHiperventilación PsicógenaAtaque de pánicoPancreatitis AgudaQuemados gravesTraumatismos craneoencefálicosExposición al frío

HTA SEVERA de RIESGO

INTERMEDIO

Alfay BBloqueantes

EMERGENCIA PROPIAMENTE DICHA

BbloqueantesNPS + BBloqueantes

Emergencias HTA Cardiovasculares

PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg

•Mejoría clínica•↓PAM 25-30%•PAS no <100

mmHg

IAM/Angina InestableNTG

BBloqueantes

Disección de aortaBbloqueantes

NPS

Chest 2007;131:1949-1962Emergencias Hipertensivas -Congreso FAC 2003 Lancet 2000;356:410-17

Insuficiencia CardíacaNTG-NPS

Diuréticos de AsaIECA

deterioroFSVI

FSVIconservada

Emergencias HTA Cardiovasculares

T O D A H TA S E V E R A R E Q U I E R E M A N E J O I N M E D I AT O D E M E D I C A C I O N

Mitos de HTA Severa

F U R O S E M I D A E V E N T O D A C R I S I S H T A C O M O P R I M E R A M E D I D A

L A E P I S T A X I S C O M O S I G N O D E H T A E L E V A D A , D E A C V

A N T E H TA S E V E R A , L O P R I M E R O E S N O R M A L I Z A R L O S N I V E L E S D E PA

D E S C E N S O D E L A P A O B L I G A D A E N E L A C V I S Q U E M I C O