Efectos adversos de la QMTEfectos adversos de la QMT

Mucositis

Nausea/vomiting

Diarrhea

Cystitis

Sterility

Myalgia

Neuropathy

Alopecia

Pulmonary fibrosis

Cardiotoxicity

Local reaction

Renal failure

Myelosuppression

Phlebitis

Efectos adversos de la Quimioterapia

Toxicidade gastrintestinal

Farmacología Clínica de los

Antieméticos y procinéticos

Dr. Alex Díaz Molina.Medicina Interna.

Farmacología Clínica.

The major visceral and

central structures

involved in the emetic reflex

The major visceral and

central structures

involved in the emetic reflex

soft palatene soft palatene

epiglottisepiglottis

phrenoesophagealligament

phrenoesophagealligament

diaphragmdiaphragm

pylori sphincterpylori sphincter

duodenal bulbduodenal bulb

cardiacardia

pyloric antrumpyloric antrum

cardiac spinctercardiac spincter

esophagusesophagus

vomiting centervomiting center

pharynxpharynx

area postrema (chemoreceptor

trigger zone)

area postrema (chemoreceptor

trigger zone)

tracheatrachea

body

fundus

duodenumduodenum

CENTRODEL

VÓMITO

ZONA GATILLOQUIMIORRECEPTORA

(D2, 5-HT3, otros)

Fármacos y tóxicos

Receptores viscerales(5-HT3) Estímulos en

tracto GI

Respuesta refleja

Estímulos aparato urinario y área

genital

Corteza cerebral Estadoemocional

Estímulossensoriales

Centros Cerebelososy núcleos vestibulares

(H1, M)

Cinetosis

Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25

Serotonina

Las células enterocromafines secretan serotonina (5-HT)

La serotonina se une a receptores en los nn. que modulan la motilidad, secreción y sensibilidad.

SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación

Las células enterocromafines secretan serotonina (5-HT)

La serotonina se une a receptores en los nn. que modulan la motilidad, secreción y sensibilidad.

SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación

Fisiología motora G-I Receptores Serotoninérgicos

Neurona motora excitatoria

Neurona motora excitatoria

5-HT35-HT3

5-HT45-HT4

5-HT1A5-HT1A

5-HT1D5-HT1D

Neurona motora

Inhibitoria

Neurona motora

Inhibitoria

AChACh NO, VIPNO, VIP

ContracciónContracción RelajaciónRelajación

Clasificación

• Acción sobre Rcpt Dopaminérgicos.

• Acción sobre Rcpt Serotoninérgicos.

• Otros

Dopamina

Antagonistas dopaminérgicos

• Domperidona (Idon)– Domperidona es más segura

ZONA GATILLOQUIMIORRECEPTORA

(D2, 5-HT3, otros)

Domperidona (Idon)

• Mecanismo de acción :

– Antagonista DA2 periférico, no atraviesa BHE

– Actividad antiemética

– Aumento de secreción de prolactina

– Acción procinética moderada e inconstante

• RAM :

– Ocasionalmente sequedad bucal, sed, cefalea, nerviosismo,

diarrea

– Galactorrea en mujeres

– Arritmias graves y convulsiones (IV)

Metoclopramida

• Mecanismo de acción :

– Antagonista DA2 acción procinética periférica y antiemética

central

– Aumenta liberación de ACh en plexo mientérico

– Posibilidad de sensibilizar a receptores M1

• RAM :

– Ansiedad, depresión, insomnio, confusión, desorientación.

– Hiperprolactinemia, ginecomastia y galactorrea

– Ocasionalmente diarrea

Serotonina

Antagonistas de los receptores 5HT3

• Ondansetron; Granisetron

– Los más potentes: quimioterapia, radioterapia y

postoperatorios

– Mas eficaces como preventivos

– Baja toxicidad: cefaleas ( analgésicos)

ZONA GATILLOQUIMIORRECEPTORA

(D2, 5-HT3, otros)

Receptores viscerales(5-HT3)

Otros

• Anticolinérgicos (escopolamina)

• Antihistamínicos anti H1

– Cinetosis y vértigo

– Los anti H1 son menos potentes, pero más seguros

• Ansiolíticos y sedantes: BZD– Coadyuvantes– Vómitos previos a la quimioterapia

Centros cerebelososy núcleos vestibulares

(H1, M)

Cinetosis

Corteza cerebral Estadoemocional

Mecanismo incierto• Glucocorticoides (dexametasona)

– Aumentan la acción de otros.

La combinación ondansentron/dexametasona proporciona la potencia antiemética más alta en la actualidad

• Derivados del cannabis (marihuana): Nabilona, tetrahidrocannabinol– Mecanismo de acción: ¿receptor opioide?– Combinados con los anteriores

Farmacología del VómitoEfecto antiemético

• Acción local:

– Antagonistas H1

– Procinéticos Metoclopramida

• Acción central :

– Antagonistas DA2, clorpromazina, metoclopramida

– Antagonistas 5-HT3, ondasentrón

– Canabinoides, nabilona

– Corticoides, dexametasona

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Emesis en QMT

Toxicidad G-I

• Mecanismo asociado al vómito en QMT:

– 5-HT.

• Náuseas y vómitos:

– Fase aguda y tardía.

• Náuseas pre QMT:

– Psicoterapia + Benzodiacepinas.

Profilaxis de Emesis aguda

• QMT con potencial moderado a severo:

– Antagonista de 5-HT3 + corticoide.

– Aporta un 70-90% protección.

– Preferir Vía endovenosa.

– Dosis Ondasetron: 8-32 mg en dosis única.

– Dosis de Dexametasona: 20 mg.

Profilaxis de Emesis aguda

• QMT con bajo potencial:

– CES + Antidopaminérgico.

– Ocasionalmente no requiere profilaxis (depende

de cada caso.)

Tratamiento de Rescate cuando falla la profilaxis

• En la práctica clínica:

– Es posible utilizar todos los tipos de

antieméticos.

Highly emetogenic   Moderately emetogenic  Mildly / non emetogenic

CarmustineCisplatinCyclophosphamide (high dose)DacarbazineMitoxineProcarbazineStreptozotocine

AdriamycinCarboplatinCyclophosphamide (low dose)Cytarabine (ara-C)DaunorubicinEpirubicinEtoposide (VP-16)IfosphamideIrinotecan (CPT-11)OxaliplatinTemozolomide

BleomycinBusulfanCapecitabineChlorambucilDocetaxelFludarabine5-FluorouracilGemcitabineHydroxyureaMethotrexateMitomycinMitoxantronePaclitaxelTioguanineTopotecanVinca-alkaloids

Dosificación

Drug/Route of administration

Mechanism of action Dose Comments

MetoclopramideTablet, liquid, suppository, injection

Dopamine-2 antagonist (central + peripheral)Weak serotonin (5HT3) antagonist5HT4 agonist (promotes gastric emptying)

10-20 mg p.o. or p.r. 3-4 times daily 40-100 mg/24 h s.c. or i.v.Dosage p.o.:p.r.:s.c./i.v. = 1:2:1

Can exacerbate colic-like abdominal pain in patients with bowel obstruction Do not combine with anticholinergic agentsExtrapyramidal side effects, akathisia, drowsiness

DomperidoneTablet, suspension, suppository

Dopamine-2 antagonist (peripheral)

Weak serotonin (5HT3) antagonist5HT4 agonist (promotes gastric emptying)

10 mg p.o. 3-4 times daily60 mg p.r. 3-4 times daily

Alternative for metoclopramide for patients who experience extrapyramidal side effects or drowsinessCan exacerbate colic-like abdominal pain in patients with bowel obstructionDo not combine with anticholinergic agents

OndansetronTablet, dissolving tablet, syrup, suppository, injection

Serotonin (5HT3) antagonist (central + peripheral)

8 mg p.o. or i.v. 1-2 times daily16 mg p.r. once daily16-32 mg/24 h s.c. or i.v.

Mainly for chemotherapy or radiotherapySide effects include constipation

GranisetronTablet, injection

Serotonin (5HT3) antagonist (central + peripheral)

1 mg p.o. twice daily 3 mg i.v. 1-3 times daily

Mainly for chemotherapy or radiotherapySide effects include constipation

Drug/Route of administration

Mechanism of action Dose Comments

DexamethasoneTablet, injection

Reduces brain oedema and possibly oedema surrounding tumours or metastasesOther mechanisms unknown

2-4 mg p.o., s.c. or i.v. once dailyDosage p.o. = s.c./i.v.

For chemotherapy-induced (acute and delayed nausea and vomiting) or increased intracranial pressureFor treatment-resistant nausea and vomiting

Date of approval: 2006-01-12, Justification: Editorial board palliative care: practice guidelines

Drug/Route of administration

Mechanism of action Dose Comments

Serotonin (5HT3) antagonists for radiotherapy- or chemotherapy-induced nausea and vomiting

1 Gandara 199821, Kris 200536, Rosenthal 199260

Serotonin (5HT3) antagonists for nausea and vomiting due to other causes

2 Cole 199813, Currow 199717, Mystakidou 1998-144, Mystakidou 1998-245, Nicholson 199248, Porcel 199854, Sussman 199964

Dexamethasone for chemotherapy-induced nausea and vomiting (combined with serotonin (5HT3) antagonists)

1 Gandara 199821, Kris 200536

Dexamethasone for nausea and vomiting due to other causes (combined with other antiemetics)

3 Bruera 19969, Hardy 200125, Mystakidou 1998-246, Bruera 200410

Treatment Level of evidence Reference(s)

Level 1 = based on a systematic review or at least two randomised trials of sufficient quality.

Level 2 = based on at least two comparative clinical trials of moderate quality or insufficient size, or other comparative studies.

Level 3 = based on one comparative trial or a non-comparative trial.

Level 4 = based on expert opinion.

Let`s Try !

Fin…