· Web viewพยาธ สร รภาพ : ในผ ป วยท เป นไข ร ห...

1

การพยาบาลผปวยเดกทมการทำางานผดปกตของหวใจและหลอดเลอด

(Nursing Care of The Child with Cardiovascular Dysfunction)

ผชวยศาสตราจารย กาญจนา ศรเจรญวงศ

RN., B.Ed.(Nursing Ed)., MS.(Nursing ).,MA.(Public Ad)

………………………………………………………………………………

วตถประสงคการเรยนร : หลงเรยนจบบทน นกศกษาสามารถ

1. อธบายความหมาย พยาธสรรวทยา ลกษณะอาการทางคลนค การวนจฉย การรกษา ภาวะแทรกซอน ปญหาของโรคหวใจแตกำาเนด โรคหวใจทเกดขนภายหลงและภาวะหวใจวายได

2. สบคนขอมล คดวเคราะหและเชอมโยงความรในหวขอและสถานการณทกำาหนดได

3. วเคราะหปญหาและวางแผนการพยาบาลในสถานการณ ครอบคลมทงดานรางกาย จตใจและจตสงคมได

4. สามารถนำาเสนอความรจากการสบคนในหวขอและสถานการณทกำาหนดได

บทนำา

โรคหวใจเปนโรคทมความรนแรงและสงผลกระทบตอภาวะสขภาพและคณภาพชวตของเดกและครอบครว พยาบาลเปนบคลากรทสำาคญของทมสขภาพในการนำาความรเกยวกบโรค พยาธสรรภาพ ลกษณะอาการทางคลนค การวนจฉย และการรกษาเพอใหการพยาบาลทตอบสนองปญหาและความตองการของเดกและครอบครวได เนอหาการเรยนการสอนประกอบดวยการพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจแตกำาเนด

Nursing care of the child with cardiovascular dysfunction Assist. Prof. Kanj. Sirich.

2

การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทเกดขนภายหลง และการพยาบาลผปวยเดกทมภาวะหวใจวาย โดยมรายละเอยดดงน

ก. ผปวยเดกโรคหวใจแตกำาเนด (Congenital Heart Disease : CHD)

โรคหวใจแตกำาเนดแบงตามลกษณะการเปลยนแปลงของระบบการไหลเวยนเลอดม ๒ ชนดไดแก

๑. โรคหวใจแตกำาเนดชนดไมเขยว (Acyanotic Congenital Heart Disease) โรคหวใจกลมนไดแกVSD ASD และ PDA จะไมมอาการเขยวเนองจากทผนงกนหวใจมชองเปด (shunt) ทำาใหเลอดแดงซงอยซกซายของหวใจและมแรงดนสงกวาซกขวาไหลไปผสมกน (Left to Right Shunt) แลวถกสงกลบไปฟอกทปอดใหม จงทำาใหไมมอาการเขยว (Acyanosis) แตถารรวมขนาดใหญขนหรอเปนเรอรง จะทำาใหปรมาณเลอดไปสปอดมากขนอาจทำาใหเกด right to left shunt (Eisenmenger’s syndrome) ได กลาวคอ เลอดจากหวใจซกขวาไหลยอนกลบไปสซกซาย แลวสบฉดไปเลยงรางกาย ยอมทำาใหเกดอาการเขยวได โรคหวใจในกลมนไดแก

รรวทผนงกนหวใจหองลาง (Ventricular Septal Defect: VSD)

โรคหวใจ VSD หมายถง โรคหวใจทมความผดปกตทผนงกนระหวางหวใจหองลางซายและขวามรรว อาจพบเพยงรเดยวหรอหลายร มขนาดแตกตางกน ทำาใหเลอดจากหวใจหองลางซายไหลเขาสหวใจหองลางขวา

สาเหต : เกดจากการสรางผนงกนหวใจระหวางหองลางซายและขวาลมเหลว ซงในภาวะปกตเมอตวออนในครรภอายระหวาง ๔-๘ สปดาห จะมการเจรญเตบโตของผนงกนหวใจระหวางหองลางซายและขวา

อบตการณ : พบมากทสดในโรคหวใจแตกำาเนด ประมาณรอยละ ๒๕ ของโรคหวใจแตกำาเนดทงหมด พบมากในเดกทเปน Down’s Syndrome และมกพบความผดปกตอยางอนรวมดวย


3

พยาธสรรภาพ : ระยะแรกเกด ความตานทานในหลอดเลอดแดงของปอดยงสงอย ทำาใหความดนในหวใจหองลางใกลเคยงกน จงไมเกดการไหลของเลอดผานรรวหรอผานรรวไดนอย ตอมาความตานทานในหลอดเลอดแดงของปอดจะคอยๆ ลดลง จากการทแรงดนหองลางซายมแรงดนมากกวาหองลางขวา เลอดจงไหลผาน VSD จากหองลางซายไปหองลางขวา ออกส pulmonary artery อยางรวดเรว เกด Left to Right Shunt ทำาใหหวใจหองลางซายขยายโตตามปรมาณเลอดทไหลกลบจาก pulmonary vein และหวใจหองบนซาย ถารรวมขนาดใหญจะทำาใหหวใจซกซายทำางานหนก เกดภาวะหวใจวายได เมอปรมาณเลอดทไหลผาน pulmonary artery มาก จะทำาใหหลอดเลอดขยายใหญขนดวยและความดน pulmonary artery จะสงขน ทำาใหกลามเนอหวใจหองลางขวาหนาตวขนและมขนาดใหญขน

ลกษณะอาการทางคลนค :

๑.VSD ขนาดเลก (Small VSD) รรวมขนาด < ๕ มลลเมตร หรอสดสวนปรมาณการไหลเวยนเลอดผานปอด (Qp) กบปรมาณการไหลของเลอดผานรางกาย (Qs) หรอ Qp : Qs < 1.5 :1 (ปกตปรมาณการไหลของเลอดผานปอดจะใกลเคยงกบปรมาณการไหลของเลอดผานรางกาย หรอประมาณ ๑ เทา) เดกมกไมมอาการผดปกต อาจตวเลกหรอมนำาหนกนอย มอาการเหนอยงายเวลาดดนม หรอตดเชอในระบบหายใจไดบอย แตจะไมมภาวะหวใจวาย

๒. VSD ขนาดปานกลาง (moderate VSD) รรวมขนาด ๕-๑๐ มลลเมตร เดกโรคหวใจชนดนพบมากประมาณรอยละ ๕๐ ๖๐ ซงจะแสดงอาการในวยตอมา –เดกจะมอาการเหนอยงายโดยเฉพาะเวลาดดนม มเหงอออกมาก ตวเลกหรอเลยงไมโต พฒนาการอาจจะปกต/ลาชา ตดเชอในระบบหายใจไดบอยและมภาวะหวใจวาย เชน หายใจเรว หวใจเตนเรว กระสบกระสาย นำาหนกขนมากผดปกต ปสสาวะลดลง ตบโต มอาการบวมจากมนำาคง บางรายอาจมปอดบวมนำา

๓. VSD ขนาดใหญ (large VSD) รรวขนาด > ๑๐ มลลเมตร หรอสดสวนปรมาณการไหลเวยนเลอดผานปอด (Qp) กบปรมาณการไหลของเลอดผานรางกาย (Qs) หรอ Qp : Qs > 2:1 เดกกลมนจะมอาการเหนอยงายเวลาดดนม เหงอออก


4

มาก หายใจเรว มกมภาวะหวใจวาย เวลารองไห อาจมอาการเขยวไดถามภาวะ Eisenmenger’s syndrome (reverse shunt)

การวนจฉยโรค :

๑. ซกประวตครอบครว การตงครรภของมารดาและประวตสขภาพ

๒. การตรวจรางกาย พบการเตนของหวใจผดปกต คลำาบรเวณหนาอกจะรสกโปงนนและสน (Thrill) ในรายทมอาการรนแรงตรวจพบภาวะหวใจวาย ซงพบไดบอย อาจพบตบโตรวมดวย นอกจากนอาจตรวจพบผปวยมการตดเชอแบคทเรยทเยอหมหวใจ (infective endocarditis) หลอดเลอดปอดมการอดตน รางกายมการเจรญเตบโตชากวาปกตนำาหนกขนชา (Failure to Thrive : FTT)

๓. การตรวจโดยการทำาหตถการ

๓.๑ การตรวจโดยใชคลนไฟฟาหวใจ ในราย VSD ขนาดเลก คลนไฟฟาหวใจปกต VSD ขนาดปานกลางจะแสดงผลวาผนงกลามเนอหวใจหองลางซายหนา VSD ขนาดใหญจะแสดงผลวาผนงกลามเนอหวใจหองลางซายและขวาหนา

๓.๒ การถายภาพรงสทรวงอก ถา VSD ขนาดเลก อาจพบปกตได ถา VSD ขนาดปานกลางหรอขนาดใหญ จะเหนขนาดของหลอดเลอดปอดทงหลอดเลอดใหญและหลอดเลอดฝอยมขนาดใหญขนและยงพบขนาดของหวใจหองบนและหองลางซายโตขนดวย

๓.๓ Echocardiograph ชวยในการวนจฉย VSD ไดมาก สามารถบอกตำาแหนงและขนาดของ VSD ไดแมนยำา และสามารถคำานวณหาปรมาณเลอดทออกจากหวใจไดดวย

๓.๔ การสวนหวใจและการฉดส พบความเขมขนของออกซเจนในเลอดของหวใจหองบนขวาจะมากกวาหวใจหองลางซาย แรงดนในหวใจหองลางขวาและใน pulmonary artery จะสงกวาปกต การฉดสจะชวยบอกตำาแหนงของ VSD ได

การรกษา :


5

๑. การรกษาดวยยา

- VSD ขนาดเลกและไมมอาการผดปกต ไมมการรกษาเปนพเศษเปนการรกษาตามอาการเนองจาก VSD สามารถปดไดเองหรอมขนาดเลกลงภายในอาย ๔-๖ ป

- VSD ขนาดปานกลางและขนาดใหญ ผปวยเดกจะมอาการหวใจวายรวมดวย รกษาภาวะหวใจวายดวยการใหยารกษาหวใจ (Digitalis) ยาขบปสสาวะ ยาขยายหลอดเลอดและยายบยงการหดรดตวของหลอดเลอด (Angiotensin converting enzyme inhibitor)

๒. การรกษาดวยการผาตด

การรกษาโดยการผาตดซอมแซมจะทำาในผปวยอายนอยกวา ๒ ป ทมภาวะหวใจวายและไดรบการรกษาทางยาแลวอาการไมดขน แตถาควบคมอาการหวใจวายไดควรพจารณาผาตดปด VSD เมอเดกอาย ๒-๓ ป (หรอตาม ideal age range อาย 3-5 ป) หรอตามความเหมาะสมเนองจากการทำาภาวะแทรกซอนอนๆ รวมดวย การผาตด VSD ทำาได ๒ ลกษณะ คอ

๒.๑ เพอบรรเทาอาการ (Palliative) โดยการผาตดรดหลอดเลอดแดงปอด เพอลดความดนเลอดทปอด สวนใหญทำาในผปวยเดกทมอาการหวใจวายรนแรง และเมอเดกโตขนจงผาตดซอมแซมอยางถาวร

๒.๒ การผาตดเพอซอมแซมอยางถาวร (Complete Repair) ถา VSD ขนาดเลก ทำาผาตดโดยใชวธทำาเปนถงหรด (Purse-string) แตถา VSD ขนาดใหญจะปดดวย Dacron patch

ภาวะแทรกซอน : อาจเกดการตดเชอแบคทเรยทเยอหมหวใจ (infective endocarditis) ลนหวใจพลโมนคตบ (Pulmonic stenosis) ภาวะแทรกซอนภายหลงผาตดอาจพบวายงม VSD ทผนงกนหวใจหลงเหลออยและอาจมการนำาไฟฟาผดปกตได หวใจหยดเตน ขาดออกซเจน หายใจลำาบากและความดนโลหตตำา แรงดนชพจรหาง และเสยงหวใจผดปกตเมอหวใจคลายตว


6

รรวทผนงกนหวใจหองบน (Atrial Septal Defect : ASD)

โรคหวใจ ASD เปนความผดปกตแตกำาเนด ทมรเปดระหวางหวใจหองบน เลอดจะไหลจากหวใจหองบนซายทมแรงดนสงกวาไปยงหวใจหองบนขวาทมแรงดนตำากวา

ชนดของโรคหวใจ ASD

๑. Ostium primum (ASD) รเปดอยบรเวณลางสดของผนงกนหวใจ อาจเกดรวมกบความผดปกตของ ลนหวใจไมทรล (Mitral value abnormalities)

๒. Ostium secundum (ASD) รเปดอยบรเวณใกลกบกงกลางของผนงกนหวใจ (พบไดบอยทสด)

๓. Sinus venosus defect มรเปดใกลกบบรเวณเชอมตอระหวาง superior vena cava และหวใจหองบนขาว อาจเกดรวมกบความผดปกตของการเชอมตอของหลอดเลอดดำาปอดบางสวน

สาเหต ASD เกดตงแตเมอทารกอยในครรภ ตามปกตหวใจหองบนจะถกสรางขนในระหวางตวออน (Embryo) มอาย ๔-๖ สปดาห และมรเปดถงกนทเรยกวา Foramen ovale ซงจะเปดตลอดในชวงททารกอยในครรภมารดา รเปดนเปนทางใหเลอดไหลเวยนไปปอด ภายหลงเกดแรงดนในหวใจหองบนซายเพมสงขน Foramen ovale จงปด แตถาการเจรญเตบโตของผนงกนหวใจหองบนระหวางทารกอยในครรภ และเมอเกดมาในระยะแรกลมเหลวในการเชอมปดจะเกดโรคหวใจ ASD

อบตการณ : พบเดกเปนโรค ASD ประมาณ รอยละ ๑๐ ของเดกโรคหวใจ และพบในเดกหญงมากกวาเดกชาย

พยาธสรรภาพ :

เลอดทไหลผานหวใจหองบนซายไปยงหวใจหองบนขวาจะมากนอยเพยงใดขนอยกบความแตกตางระหวางหวใจหองบนซายและขวาและขนาดของ ASD จากพยาธ


7

สภาพของ ASD ทำาใหเลอดไหลจากหวใจหองบนซายเขาสหวใจหองบนขวาและไหลตอไปยงหวใจหองลางขวา เปนผลใหหวใจหองบนและลางขวามขนาดใหญ


๑. ASD ขนาดเลก มกเลกกวา ๘ mm. จะทำาใหมการไหลลดของเลอดและมเลอดไปปอดมากขนโดยมปรมาณการไหลของเลอดผานปอดไมถง ๒ เทาของปรมาณการไหลของเลอดผานรางกาย

๒. ASD ขนาดปานกลาง มเลอดไหลไปปอดมากขน มปรมาณการไหลของเลอดผานปอดเปน ๒ เทา ของปรมาณการไหลของเลอดผานรางกาย

๓. ASD ขนาดใหญ มเลอดไหลไปปอดมากยงขน มปรมาณการไหลของเลอดผานปอดมากกวา ๒ เทา ของปรมาณการไหลของเลอดผานรางกาย

ถาเปน ASD ขนาดเลก จะไมกอใหเกดอาการและเดกจะเจรญเตบโตไดปกต แตถาเปนขนาดใหญ จะทำาใหเหนอยงาย เหงอออกมาก หายใจลำาบากเวลาออกกำาลง ไมสบายบอยๆ จากการตดเชอระบบทางเดนหายใจ อาจทำาใหหวใจวายได


๑. ซกประวต ครอบครว การตงครรภ ประวตการเกด อาการภายหลงเกด

๒. ตรวจรางกายตามระบบ พบเสยงหวใจผดปกต อาการและอาการแสดงตามทกลาวมา

๓. การตรวจวนจฉยดวยหตถการตางๆ

- การถายภาพรงสทรวงอก จะพบหวใจดานขวาโต หลอดเลอดแดงปอดมขนาดใหญ

- การตรวจคลนไฟฟาหวใจ พบหวใจหองบนขวามขนาดใหญมปรมาณเลอดมาก


8

- Echocardiograph จะพบหวใจหองบนและหองลางขวาโต และบอกชนดและขนาดของ ASD ได นอกจากนยงบอกทศทางการไหลของเลอดผาน ASD จากซายไปขวาได

การรกษา : แบงตามชนดของโรค

๑. ASD ทเกดรวมกบความผดปกตของลนหวใจระหวางหวใจหองบนและลาง มอาการหวใจวายรวมดวย รกษาโดยการใหยา Digoxin จำากดนำาดมและใหยาขบปสสาวะ

๒. ASD รกษาโดยวธสวนหวใจใชไดผลด

๓. รายทมความผดปกตขนาดกลางถงขนาดใหญตองทำาผาตดทางเดนของเลอดระหวางหวใจและปอด และปด ASD ดวยวธ Dacron การผาตดนยมทำาเมอผปวยอยในวยกอนเรยน

ภาวะแทรกซอน : หลอดเลอดปอดอดตนและมลมเลอดเกดขน เนองจากมการเพมขนของปรมาณเลอดทออกจากปอด

การพยากรณโรค : การพยากรณโรคหลงผาตดด พบอตราตายนอยกวารอยละ ๑

การมรเปดระหวางหลอดเลอดแดงเอออรตากบหลอดเลอดแดงพลโมนาร (Patent Ductus Arteriosus: PDA)

โรคหวใจทหลอดเลอดแดง (Ductus arteriosus) ทเชอมระหวางหลอดเลอดแดงใหญ (Aorta) และหลอดเลอดแดงพลโมนาร (Pulmonary artery) ซงเปนทางผานของเลอดในขณะททารกอยในครรภไมปดหลงเกด (ปกตจะปดภายใน ๒-๓ สปดาหหลงเกด) ทำาใหระบบการไหลเวยนของเลอดในรางกายและของปอดมทางเชอมตอกน (shunt) เลอดแดงจงไหลไปปอดมากขน (Left to Right Shunt) ทงนเนองจากการทหลอดเลอดแดงใหญมความดนสงกวาหลอดเลอดแดงของปอด

สาเหต :


9

๑. ระยะททารกอยในครรภมารดาจะมแรงดนออกซเจนในเลอดตำาและระดบโพสตาแกลนดน (Prostaglandin) ในกระแสเลอดสง ทำาใหหลอดเลอด ductus arteriosus เปดอยตลอดเวลา เมอทารกเกด ระดบ Prostaglandin ลดตำาลง ทารกเรมหายใจแรงดนออกซเจนในเลอดเพมสงขน เปนผลให Ductus arteriosus ปดในทารกเกดกอนกำาหนด การเพมแรงดนออกซเจนในเลอดนอย จากการททารกหายใจเองไดไมดภายหลงเกด Ductus arteriosus จงไมปด

๒. จากการมภาวะออกซเจนในเลอดตำา (Hypoxia) ภายหลงเกดจากสาเหตอนๆ ทำาใหแรงดนออกซเจนตำาดวย Ductus arteriosus จงไมปด

๓. มารดาตดเชอหดเยอรมนในระยะ ๓ เดอนแรกของการตงครรภ เชอไวรส หดเยอรมนจะไปขดขวางการสราง Ductus arteriosus

อบตการณ : พบความผดปกตเปนอนดบสองของโรคหวใจแตกำาเนด หรอ ๐.๒ ๐– .๔ รายตอทารกแรกเกด ๑,๐๐๐ ราย อตราสวนของเพศหญงตอเพศชายเทากบ ๒ : ๑

พยาธสรรภาพ

Ductus ateriosus (DA) มความยาวประมาณ ๑ cm. กวางนอยกวา ๑ cm. และมหรดภายหลงเกดทารกเรมหายใจ ทำาใหความดนออกซเจน (Oxygen tension) สงขน มผลทำาใหกลามเนอเรยบ ของ DA เกดการหดตว กระบวนการจะเรมภายใน ๑๐ ๑๕ ชวโมงหลงเกด และจะปดสนทเมออายประมาณ ๒ – ๓ สปดาหในรายท – DA ไมปดหลงเกดทำาใหเกดการเชอมตอระหวาง pulmonary

artery และ aorta เกดภาวะ PDA ขน เลอดแดงทออกจากหวใจไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายจงปนกบเลอดดำาทออกจากหวใจไปปอด และไหลกลบเขาหวใจหองบนและหองลางซายมากขนตามไปดวย หวใจดานซายทง ๒ หองจงทำาหนาทเพมมากขนและขยายออก ถาหวใจไมสามารถปรบสภาพได เลอดจะคงอยทปอด (pulmonary congestion) ทำาใหความดนของหวใจหองลางขวามมากกวาขางซาย เกดภาวะหวใจโตรวมดวย ถาเปนอยนานหวใจหองขวาจะไมสามารถทำางานไดและจะเกดภาวะหวใจวาย


10


๑. ความรนแรงของอาการขนอยกบขนาดของความผดปกตทเกดขน

๑.๑ PDA ขนาดเลก ผปวยมกไมมอาการ ตรวจพบหวใจโตเลกนอย หรอไมโต

๑.๒ PDA ขนาดปานกลาง ผปวยมอาการเหนอยงายเลกนอย มการตดเชอของระบบหายใจบอยๆ ตรวจพบ bounding pulse หวใจซกซายโต

๑.๓ PDA ขนาดใหญ ผปวยมอาการรนแรงตงแตวยทารก ตวเลก นำาหนกนอย เหนอยงาย

๒. Machinery murmur เปนลกษณะเฉพาะของโรคหวใจ PDA คอ การเตนของหวใจผดปกตมเสยงคลายเสยงฟ (murmur) โดยฟงไดเรมตนจากเสยงหนง (S ๑) ของหวใจ และดงขนเรอยๆ จนดงมากทสดทชวงปลาย systole กลบเสยงสอง (S ๒)

๓. Pulse pressure กวาง ชพจรเตนแรง จากการทมเลอดไหลออกจากหลอดเลอดแดงใหญไปหลอดเลอดแดงของปอด

การวนจฉย :

๑. การซกประวต การตดเชอหดเยอรมนของมารดาในระยะ ๓ เดอนแรกของการตงครรภ มารดาเปนเบาหวาน ดมสรา ไดรบรงส หรอรบประทานยาบางชนด การคลอดกอนกำาหนด การเจรญเตบโตและพฒนาการของผปวย

๒. การตรวจรางกาย พบวาเดกผอม มลกษณะปวยเรอรง กระดกอกโปงออกทางดานหนา คลำาได systolic thrill ท supra sterna notch

๓. การตรวจทางหองปฏบตการ

๓.๑ การถายภาพรงสทรวงอก ถา PDA ขนาดเลก ภาพรงสทรวงอกจะปกต แตถามขนาดใหญ จะพบขนาดหวใจโตขนทางหวใจหองลางซายมหลอดเลอดในปอดเพมมากขน บางรายอาจพบหวใจหองบนซายโตขนรวมได


11

๓.๒ การตรวจคลนไฟฟาหวใจ ถา PDA ขนาดเลกอาจพบคลนไฟฟาปกต สวนใน PDA ขนาดใหญ คลนไฟฟาหวใจจะแสดงหวใจหองลางซายโต นอกจากนยงพบ P wave กวาง เนองจากหวใจหองบนซายโต

๓.๓ Echocardiograph พบหวใจหองลางและบนซายโตและเหนขนาดทางลดของ ductus ateriosus


๑. การรกษาทางยา ในทารกทยงไมมอาการไมตองใหรกษา แตในรายทมอาการหวใจวายการใหยา Indomethacin ซงมฤทธยบยงการสรางโพสตาแกลนดน (Prostaglandin inhibitor) ทางหลอดเลอดดำาขนาด ๐.๓ มก./ กก. ๓ ครงตอชด (course) หางกนทก ๑๒ ชวโมง ขอควรระวง : ไมควรใหยานกบผปวยทไตทำาหนาทผดปกต ผปวยเดกทมภาวะตวเหลองหรอมเลอดออกภายในรางกาย

๒. การผาตด จะทำาโดยการใชคลปหนบหลอดเลอด (elective surgery ligation หรอ division) หรอผาตดโดยใชเครองปอดหวใจเทยมในระหวางผาตดเพอปด PDA ทางดานในของหลอดเลอดแดงพลโมนาร ควรทำาผาตดทกรายเพอปองกนภาวะแทรกซอน เพอการผาตดไดผลดมาก ภาวะแทรกซอน : อาจเกดภาวะหวใจวาย การตดเชอในหลอดเลอดหวใจและทหวใจ

การพยากรณโรค : การพยากรณโรคดภายหลงไดรบการรกษา อตราการตายพบนอยกวารอยละ ๑

การพยาบาลเดกโรคหวใจแตกำาเนดชนดไมเขยว วนจฉยการพยาบาล ๑ ปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาทลดลง /การกำาซาบเลอดของเนอเยอลดลงเนองจากหวใจลมเหลว / ประสทธภาพการทำางานของหวใจลดลงจากโรคหวใจแตกำาเนด ขอมลสนบสนน

๑. ประวตเปนหวดบอย และตรวจพบวาเปนโรคหวใจพการแตกำาเนด ๒. ซด เปนลมบอย เหนอยหอบงาย ๓. การตรวจวดสญญาณชพมการเปลยนแปลงทงอตราและจงหวะ


12

๔. ฟงเสยงหวใจพบวามเสยงผดปกต เชน เสยงฟ สงเกตสผว ซด ลกษณะหนาอกนนผดปกต มอาการบวม

๕. ภายถายรงสหวใจ การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจมความผดปกต ๖. อเลกโทรไลทผดปกต เปาหมาย ปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาทปกต / การกำาซาบเลอดของเนอเยอเพยงพอ ผลลพธทคาดหวง

๑. การตรวจวดสญญาณชพอยในเกณฑปกตทงอตราและจงหวะ ๒. ผวหนงปลายมอปลายเทาอน ไมมอาการออนเพลย/บวม ๓. ปสสาวะไมนอยกวา ๑ มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง โซเดยม=๑๓๕-๑๔๕

mEg/L โปแตสเซยม=๓.๕-๕ mEg/L กจกรรมการพยาบาล

๑. สงเกตและประเมนการทำางานของหวใจและปอด โดยการตรวจวดสญญาณชพ นบชพจรและฟงเสยงการเตนของหวใจ นบการหายใจและฟงเสยงปอด สงเกตลกษณะการหายใจชาหรอเรว มภาวะหายใจลำาบาก

๒. ใหเดกไดพกผอนเพอลดการทำางานของหวใจ โดยจดสภาพแวดลอมใหเหมาะสมและควรปลอยใหเดกรองไห หรอออกกำาลงกายมาก

๓. จำากดจำานวนเกลอในอาหารเพอปองกนการคงสะสมของโซเดยม ๔. จำากดจำานวนนำาทเขาสรางกายปกตจะใหนำาประมาณ ๕๐ ๘๐ เปอรเซนต–

ของปรมาตรนำาทรางกายตองการในหนงวน ๕. รกษาอณหภมรางกายใหคงท โดยการสวมเสอผาทเหมาะสม สงเกตสผว

ความอบอนของปลายมอปลายเทา ๖. ใหยาตามแผนการรกษา ใหยาเพอเพมประสทธภาพการทำางานของกลาม

เนอหวใจ เชน digitalis เปนการเพมแรงบบของกลามเนอหวใจ ลดอตราการเตนหวใจทำาใหเพมปรมาตรการสบฉดเลอดไปเลยงรางกายทำาใหเลอดไปสไตมากขน ลดการคงเลอดสวนปลายซงยาดงกลาว มทงในรปแบบการกนและการฉด กอนการใหยา digitalis พยาบาลตองนบชพจรและฟงเสยงหวใจเตนกอน ถาชาลงกวาเกณฑ เชน เดกอายนอยกวา ๑ ป คาชพจรไมตำากวา ๑๐๐ ครง / นาท หรอเดกอายมากกวา ๑ ป ไม


13

ตำากวา ๘๐ ครง / นาท ตองงดยาไวกอนและรายงานแพทย นอกจากนยงตองสงเกต อาการไมพงประสงค เชน คลนไส อาเจยน ปวดทอง ตาพรามว การเตนของหวใจผดปกต และผลการตรวจอเลกโทรไลทพบวา คาโปแตสเซยมตำา ไดรบยาปสสาวะเพอขบนำาออกจากรางกาย

๗. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน คาอเลกโทรไลท วนจฉยการพยาบาล ๒ รปแบบการหายใจขาดประสทธภาพ หรอ การแลกเปลยนกาซขาดประสทธภาพ เนองจาก นำา เลอดคงในปอด/ปอดชน / มการตดเชอทปอด ขอมลสนบสนน

๑. คำาบอกเลาของบดามารดาเกยวกบอาการมเสมหะคงของเดก มประวตเปนหวด ปอดอกเสบบอยหายใจลำาบาก เหนอยงาย

๒. การวดสญญาณชพมการเปลยนแปลง อตราการหายใจชาหรอเรว ลกษณะการหายใจลำาบาก ฟงปอดพบเสยงผดปกต เชน เสยง crepitation ลกษณะสผวซด เขยว

๓. ผลการตรวจนบเมดเลอดขาว ผลการเพาะเชอจากเลอด เสมหะ ผลการถายภาพรงสปอดผดปกต เปาหมาย รปแบบการหายใจมประสทธภาพ ผลลพธทคาดหวง

๑. การหายใจปกตทงอตราและจงหวะ เดกแรกเกด (๐ ๒ เดอน– ) อตราการหายใจไมเกน ๖๐ ครง/นาท

และสมำาเสมอ เดกเลก (๒ เดอน ๑ ป– ) อตราการหายใจไมเกน ๕๐ ครง/นาท

และสมำาเสมอ เดกโต (๑ ๕ ป– ) อตราการหายใจไมเกน ๔๐ ครง/นาท

และสมำาเสมอ เดกโต (๕ ๘ ป– ) อตราการหายใจไมเกน ๓๐ ครง/นาทและสมำาเสมอ

๒. ไมมภาวะหายใจลำาบาก / เหนอยหอบ ๓. ฟงเสยงปอดทงสองขางปกต


14

๔. ผลการตรวจทางหองปฏบตการอยในเกณฑปกต ไมพบเชอ ๕. ผลการถายภาพรงสปอดปกต

กจกรรมการพยาบาล ๑. สงเกตและประเมนภาวการณทำางานของปอด โดยการตรวจวดสญญาณ

ชพ อาการเหนอยหอบ ภาวะหายใจลำาบาก ประเมนระดบการรบรสตของเดก เชน ซม รองกระสบกระสาย

๒. จดทานอนใหศรษะสง (semi fowler’s position) หรอใชเกาอนง (cardiac chair) เพอใหปอดขยายดขน

๓. ใหเดกไดพกผอนโดยจดสภาพแวดลอมและการจดกจกรรม ไมปลอยใหเดกรองไหหรอออกกำาลงมาก

๔. ดแลใหออกซเจนอยางเหมาะสมตามแผนการรกษา ๕. ในรายทมเสมหะอาจตองดดโดยใชลกยางแดงหรอใชเครองดดเสมหะ ๖. การใหนม ใหดดครงละนอยๆ แตบอยครง ใหพกระหวางการดดแตละมอ

กรณใหนมผสม เลอกหวนมทนม มขนาดรพอเหมาะ เพอไมใชแรงในการดดนมมากเกนไป ถาเดกมอาการเหนอยหอบอาจตองใหนมโดยการใสสายยางเขาสกระเพาะอาหาร (nasogastric drip)

๗. ตดตามการตรวจนดเมดเลอดขาว การเพาะเชอ คาออกซเจนและคารบอนไดออกไซดในเมดเลอดแดงและผลการถายภาพรงสปอด วนจฉยการพยาบาล ๓ มโอกาสตดเชอในหวใจ (infective endocarditis) เนองจากปอดชน /เลอดคงในปอด/หวใจทำางานผดปกต / ครอบครวขาดประสทธภาพในการจดการสขภาพของบตร ขอมลสนบสนน

1. สญญาณชพความผดปกต เชน อณหภมของรางกายสงขน หวใจ/ชพจรเตนผดปกต

2. สผวซด เขยว 3. ฟงเสยงปอดมเสยงผดปกต

๔. ผลการตรวจนบเมดเลอดขาว


15

๕. ผลการเพาะเชอจากเลอด เสมหะ ๖. ผลการถายภาพรงสปอดผดปกต เปาหมาย ไมมการตดเชอในหวใจ ผลลพธทคาดหวง

๑. อณหภม ๓๖.๕ ๓๗– .๕ องศาเซลเซยส การเตนของหวใจ/ ชพจรปกต ๒. ฟงเสยงปอดไดยนเสยงหายใจปกตและเทากนทงสองขาง ๓. ผลการตรวจทางหองปฏบตการอยในเกณฑปกต ไมพบเชอจลนทรย ผล

การถายภาพรงสปอดปกต ๔. บดามารดาหรอเดกสามารถบอกถงแบบแผนการปฏบตตนเพอปองกน

การตดเชอไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล

๑. สงเกตและประเมนภาวะตดเชอ โดยการตรวจวดสญญาณชพตางๆ วดอณหภม นบชพจรและฟงเสยงการเตนของหวใจ นบอตราการหายใจและฟงเสยงปอด เชน มการขยายเทากน หรอมเสยงผดปกต

๒. ดแลใหเดกไดพกผอนและไดรบอาหารอยางเพยงพอ ๓. ดแลสภาพแวดลอมโดยแยกผปวยเดกโรคหวใจพการแตกำาเนด ไมใหอย

รวมกบผปวยเดกโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจ แยกของใชไมใหปะปนกน ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาล

๔. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกษา และตดตามผลขางเคยงของยา ๕. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการและผลการถายภาพรงสปอดใหอย

ในเกณฑปกต ๖. สอนบดามารดาหรอเดกในการปฏบตตนเพอปองกนภาวะตดเชอในระบบ

ทางเดนหายใจ แยกภาชนะทใชรบประทานอาหาร ไมใหปะปนกน เชน แกวนำา ขวดนม ทำาความสะอาดเครองใชตางๆ อยางถกตอง ถามสมาชกในครอบครวปวยดวยโรคระบบทางเดนหายใจ ควรแยกไมใหอยใกลกบเดก เดกเลกทบดามารดาตองนำาไปฝากดแลทสถานเลยงเดกกลางวน หรอเดกโตทไปโรงเรยนแลว ตองระวงแยกเดกไมใหเดกเลนกบผทตดเชอโรคทางเดนหายใจ ดแลรกษาอนามยภายในปาก ถาพบฟนผ


16

ควรไดรบการถอนฟนหรออดฟน พาเดกไปรบภมคมกนหรอตรวจสขภาพตามนด เดกทมอาการไอ เปนหวด ควรนำาไปปรกษาแพทย เพอไดรบการรกษาอยางถกตอง วนจฉยการพยาบาล ๔ ไดรบสารอาหารไมเพยงพอตอความตองการของรางกาย เนองจากความตองการพลงงานเพมขน ขอมลสนบสนน

๑. ประวตการเลยงด มปญหาระยะเวลาในการดดนมของเดกในแตละมอใชเวลานานผดปกต

๒. อาการของเดกขณะดดนม มภาวะหายใจ เหนอยหอบ หรอปฏเสธนม ๓. การชงนำาหนก วดสวนสงจะตำากวาเกณฑมาตรฐาน สงเกตลกษณะการ

ยดหยนของผวหนงและกลามเนอพบวาไมตงตว กลามเนอลบเลก ๔. บยเอน (BUN) ซรม โปรตน (serum protein) อลบมน (albumin)

ผดปกต เปาหมาย ไดรบสารอาหารเพยงพอกบความตองการของรางกาย ผลลพธทคาดหวง

๑. เดกสามารถดดกลนไดโดยไมมอาการเหนอยหอบ สำาลก อาเจยน ๒. นำาหนกตวไมลดลง หรอเพมขนตามเกณฑมาตรฐาน เชน เดก <๖ เดอน

นำาหนกควรเพมไมเกน ประมาณ ๓๐ ๕๐ กรม– /วน ๓. พลงงานเพยงพอตามความตองการของเดกแตละวย (แคลอร/กโลกรม/วน)

- ทารกคลอดกอนกำาหนด ๑๑๐ ๑๔๐ – - เดกแรกเกด ๑ ป – ๑๐๐ ๑๒๐ – - เดกอาย ๑ ๑๘ ป – ไมเกน ๘๔

๔. ความยดหยนของผวหนงด BUN, serum protein, albumin ปกต กจกรรมการพยาบาล

๑. การใหนมผสมควรปฏบตดงน เลอกหวนมใหเหมาะสม ไมแขงหรอนมจนเกนไป เพราะจะทำาใหเดกตองออกแรงดดนมมาก รจกนมตองไมเลกหรอใหญเกนไป


17

เพราะจะทำาใหเดกออกแรงดดมากถารจกนมเลกหรอ เดกอาจสำาลกไดถารจกนมใหญเกนไป ขณะใหนมควรอมเดกใหศรษะสงหรออยในทานง เพอใหเดกดดนมกลนสะดวก ปองกนการสำาลก การใหนมเดกแตละมอตามแผนการรกษา ไมควรปลอยใหเดกหวจดจนเกนไปเพราะจะทำาใหเดกรองหรอดดนมเรวจนสำาลกได ขณะทเดกดดนมถาเดกเหนอยควรหยดใหเดกไดพกเปนระยะๆ ปรมาณนมทเดกดดแตละมอ ไมควรมากเกนไป ควรแบงใหบอยครงขน เชน ทก ๒ ๓ ชวโมง หลงใหนมเสรจควรจดใหเดกรอ และ–ใหนอนในทาศรษะสงปองกนการสำารอกอาเจยน

๒. ในเดกทสามารถรบประทานอาหารอนนอกจากนม พยาบาลจะตองแนะนำาบดามารดาเดกในการเลอกอาหารทมคณคาในการใหพลงงานแกเดก เชน ไขนกกระทาจะใหแคลอรสงกวาไขไก ๒ เทาตอหนงฟอง

๓. ตดตามผลการชงนำาหนกทกวน (เดกเลก) ทกสปดาห วดสวนสงทกเดอน เพอประเมนการเจรญเตบโต

๔. แนะนำาบดามารดาถงวธการใหนมดงกลาว เพอทบดามารดาจะปฏบตไดถกตองใหกำาลงใจบดามารดา ซงจะตองอดทนในการปอนนมและใหการพดคยกบเดก เปนการกระตนใหเดกดดนมและสงเสรมพฒนาการเดกดวย สวนในเดกโตควรจดใหนารบประทานมากขน จดกจกรรมการเลนทเหมาะสมกบวยเพอใหเดกสดชนและเกดการอยากรบประทานอาหาร วนจฉยการพยาบาล ๕ มปรมาณนำาคงในรางกายเนองจากกลไกการควบคมนำาในรางกายเปลยนแปลง / มภาวะหวใจวาย ขอมลสนบสนน

๑. ประวตการเลยงดพบวาเดกจะหายใจลำาบาก เหนอยมากขณะดดนม ๒. การชงนำาหนกจะพบวานำาหนกเพมขนทกวน

๓. ใบหนาหรอเปลอกตาบวม ๔. ลกษณะหนาทองโปงตง คลำาจะพบวามตบโต แนนอดอด ๕. หายใจหอบเหนอย ชพจรเบาเรว ๖. โซเดยมสง โปแตสเซยมตำา เปาหมาย ไมมปรมาณนำาคงในรางกาย / ปรมาณนำาในรางกายสมดล ผลลพธทคาดหวง


18

๑. ปรมาณนำาทเขาสรางกายและนำาทสญเสยออกมาภายนอกสมดลกนใน ๒๔ ชวโมง

๒. ปรมาณปรมาณปสสาวะไมควรตำากวา ๐.๕ ๑ –มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง

๓. ไมมอาการบวมทเปลอกตา ตรวจพบสญญาณชพอยในเกณฑปกตทงอตราเรวและจงหวะ กจกรรมการพยาบาล

๑. วดและบนทกปรมาณนำาทสญเสยออกจากรางกายทกครงทมการเปลยนแปลง ตวงปรมาณปสสาวะทก ๑ ชวโมง ในเดกทไมสามารถตวงได ใชวธการชงผาออมเพอประเมนปรมาณปสสาวะในแตละครง (๑ gm. = ๑ ml.)

๒. จำากดปรมาณนำาทสรางกาย ประมาณ ๕๐ ๘๐ – % ปรมาณนำาทรางกายตองการใน ๒๔ ชวโมง (ปรมาณนำาทรางกายตองการใน ๑ วน คดตามสตร Holiday & Segar’ rule)

๓. บนทกปรมาณนำาทเขาสรางกาย และสญเสยจากรางกายทกชวโมง หรอตามแผนการรกษา

๔. จำากดเกลอในอาหารทเขาสรางกาย ชงนำาหนกทกวน สงเกตอาการแสดงของภาวะนำาเกนจากลกษณะการบวมทหนา เปลอกตา หายใจเสยงดง นอนราบไมได

๕. การใหรางกายไดพกผอน เพอลดการทำางานของหวใจ ประเมนสญญาณชพของเดกทก ๑ ๒ ชวโมง–

๖. ใหยาขบปสสาวะตามแผนการรกษา ตดตามผลทางหองปฏบตการโดยเฉพาะคาโซเดยมและโปแตสเซยม

๗. สอนบดามารดาของเดกเกยวกบการปฏบตตวดงน บนทกปรมาณนำาทกชนดทเขาสรางกาย บนทกปรมาณปสสาวะทงจำานวนและส ควรงดอาหารทเกลอมากเนองจากจะทำาใหเดกบวม วนจฉยการพยาบาล ๖ ความสามารถในการทำากจกรรมลดลง เนองจากรางกายไดรบออกซเจนไมเพยงพอ /ปรมาณเลอดไปเลยงรางกายลดลง ขอมลสนบสนน


19

๑. การสงเกตอาการเชน เหนอยงาย ไมคอยมแรง นำาหนกนอย ตวเลก พฒนาการหรอความสามารถของเดกในดานตางๆ จะชากวาปกต มการปวดศรษะ เปนลมบอย

๒. มภาวะหายใจเรว เหนอยหอบ หรอมการปฏเสธนม ซม เฉย ชอบนงเลนมากกวาการเดนหรอวง

๓. ชพจรเตนเรวฟงเสยงหวใจไดยนเสยงฟ หายใจเรวหรอชา หายใจลำาบาก ผวหนงซด เขยว ปลายมอปลายเทาเยน

๔. คาฮมาโตครตสง ผลการถายภาพรงสทรวงอก พบวาหวใจโตมเลอดคงทปอด เปาหมาย สามารถทำากจกรรมไดเหมาะสมกบวย ผลลพธทคาดหวง

๑. การเจรญเตบโตและพฒนาการเดกสมวย ๒. ไมมการเปลยนแปลงสญญาณชพเมอเดกมกจกรรม ๓. เดกสามารถปฏบตกจกรรมตางๆ ไดเหมาะสมกบวย

กจกรรมการพยาบาล ๑. สงเกตและประเมนพฒนาการและความสามารถดานรางกายของเดก เพอ

ใหการชวยเหลอไดถกตอง ๒. ขณะใหเดกดดนมหรอใหเดกรบประทานอาหาร ควรใหชาๆเพอเดกมโอกาส

พกขณะดดนมหรอรบประทานอาหาร ๓. กระตนใหเดกทำากจกรรมตามความสามารถและเหมาะสมกบวย เชน ใหจบ

ขวดนมเอง รบประทานอาหารเอง แตงตวเอง เปนตน ๔. กระตนใหเดกมพฒนาการสมวย โดยชวยเลอกของเลนทเหมาะสมหรอ

กระตนใหเดกเขารวมกลมกบเพอนในการเลนหรอทำากจกรรมตางๆ ไมแยกตนเอง ๕. จดใหเดกพกผอนในบรรยากาศทสงบสะอาดเปนสดสวน ๖. ตรวจวดและบนทกสญญาณชพ กอนและหลงเดกทำากจกรรม เพอ

ประเมนความสามารถดานรางกาย


20

๗. แนะนำาบดามารดาเดกในเรองการเลยงด และสงเสรมพฒนาการเดกใหเหมาะสมกบวยและความสามารถเดก ใหบดามารดามสวนรวมในการเลอกของเลนและกจกรรมการเลนของเดก

๘. ใหกำาลงใจบดามารดาในการเลยงด การจดกจกรรม และการอบรมทถกตอง โดยการวางแผนรวมกบบดามารดา ในการจดกจกรรมและกระตนพฒนาการเดก วนจฉยการพยาบาล ๗ มการเปลยนแปลงทางอตมโนทศน (วยเรยน-วยรน) เนองจาก ภาพลกษณเปลยนแปลงจากการเจบปวยดวยโรคหวใจแตกำาเนด ขอมลสนบสนน

๑. ลกษณะรปรางของเดกเลก ถาเปรยบเทยบกบเดกวยเดยวกน พฤตกรรมหรอกจกรรมของเดกทชอบเลนตามลำาพงไมชอบเขากลมกบเพอน

๒. พฒนาการหรอความสามารถทจะทำากจวตรประจำาวนลดลง ไมยอมชวยเหลอตนเอง บดามารดา ทำากจกรรม ใหเดกทงหมด อารมณหงดหงดงาย เปาหมาย มอตมโนทศนตามปกตเหมาะสมกบวย ผลลพธทคาดหวง

1. รวมมอในการปฏบตกจวตรประจำาวนในการดแลตนเอง 2. สามารถเขารวมกจกรรมกบผอนได 3.สหนา ทาทางสดชน กจกรรมการพยาบาล

๑. กระตนใหเดกบอกความรสกเกยวกบสภาวะทเจบปวย เชน ความเจบปวย เหนอยงาย วตกกงวลเกยวกบครอบครวทตองมาด ความรสกนอยใจทำาใหแยกตนเอง เพอประเมนถงปจจยททำาใหเดกมพฒนาการถดถอย

๒. พยาบาลสนใจรบฟงความรสกทเดกพดหรอแสดงออกหรอตอบคำาถามเดกดวยความจรงใจ

๓. พยาบาลวางแผนรวมกบเดกหรอบดามารดาในการทำากจกรรมเชน ฝกใหเดกทำากจวตรประจำาวนดวยตนเอง หางานอดเรกใหทำา ใหเดกมโอกาสพดคยกบเพอน ใหขอแนะนำาแกเดกเมอประสบปญหา ๔. จดกลมใหเดกทประสบการณคลายกน หรอเดกวยเดยวกน ไดพดคยแลกเปลยนความคดเหน เชน เดกทมปญหาโรคหวใจ เดกวยเรยน เดกวยรนทกำาลง


21

เตรยมผาตดกบเดกทผาตดเรยบรอยแลว ไดมโอกาสพดคยซกถามความรสกและการปฏบตตวทถกตองทำาใหเดกมความมนใจในการเผชญปญหาตางๆ มากขน

๕. จดหากจกรรมเพอเบยงเบนความสนใจของเดกเปนการสงเสรมพฒนาการเดกใหเหมาะสมกนในแตละเพศ วย เชน หาของเลน หรอตกตาใหเลน หาหนงสอการตน นทานใหอาน หาภาพใหเดกฝกระบายส หรอภาพสรางบรรยากาศใหเดกมโอกาสไดเลนเปนกลมพดคยกบเพอน

๖. สงเสรมใหความรเรองโรคหวใจพการแตกำาเนดโดยใชสอเชน หนงสอ อนเทอรเนต จากการวจยของ อารรตน ฉวธรรมวฒน, ชนฤด คงศกดตระกล และจฬารกษ กวววธชย (๒๕๕๕) เรอง การพฒนาบทเรยนคอมพวเตอรชวยสอนความรเรองโรคหวใจพการแตกำาเนดสำาหรบเดกวยเรยนทเปนโรคหวใจพการแตกำาเนด พบวาหลงการใชคอมพวเตอรชวยสอนเดกมความรเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดมากขนจงควรสนบสนนใหใชคอมพวเตอรชวยสอนแกเดก

๗. สงเสรมและใหกำาลงใจเดกและการแสดงความสามารถตางๆ เพอใหเดกภมใจและกลากระทำาตอไป วนจฉยการพยาบาล ๘ บดามารดามความวตกกงวล เนองจากบตรเจบปวยเรอรง /ไมมประสบการณในการดแลบตรทเจบปวย /ไมเขาใจแนวทางการรกษาและการตรวจพเศษ ขอมลสนบสนน

๑. ปฏกรยาของบดามารดากระสบกระสายสหนาทาทางวตกกงวล กลว ขาดความสนใจในการดแลตนเอง

๒. ลกษณะสหนา นำาเสยง ๓. คำาถามทบดามารดาพดเกยวกบความเจบปวย เปาหมาย บดามารดามความวตกกงวลลดลง ผลลพธทคาดหวง สหนา ทาทางสดชนขน รวมมอในการใหการรกษาพยาบาล ตงคำาถามนอยลง กจกรรมการพยาบาล

๑. เปดโอกาสใหบดามารดาและเดกไดพดคย เกยวกบเรองทสนใจและความรสกตางๆ เกยวกบความคบของใจทเกดขน ความรสกผดทลกเจบปวย ความรสก


22

โกรธตอสภาพการณทตองเผชญความรสกหมดหวง ทอแท ตอสภาพทตองเผชญอย เพอทจะไดประเมนวาบดามารดามความวตกกงวลเกยวกบสงใดมากทสด

๒. อธบายใหบดามารดาทราบถงสาเหตทวตกกงวลอยนนสามารถแกไขและใหกำาลงใจบดามารดาทจะดแลบตรอยางเตมความสามารถ

๓. วางแผนการใหการพยาบาลรวมกบบดามารดา รวมทงเตรยมสภาพจตใจกอนการตรวจหรอกอนทำาผาตดเพอใหบดามารดามความรความเขาใจในการดแลเดกและรวมมอในการปฏบตกจกรรมตางๆ ซงจะกอนใหเกดผลดแกเดก เชน การควบคมอาหารรสเคม การควบคมนำาดม เปนตน

๔. ประเมนผลการใหการพยาบาลเปนระยะๆ ใหบดามารดารบทราบ เพอกอใหเกดความเขาใจและเปนการชวยเหลอทางดานจตใจของบดามารดา

๕. จดกลมใหบดามารดาของเดกทมปญหาคลายคลงกนไดพบปะสนทนาปญหา แลกเปลยนความคดเหนซงกนและกน (group support)

๖. ใหความมนใจแกบดามารดาในการดแลเดกทบดามารดาไมวางหรอไมอย วามพยาบาลหรอเจาหนาทดแลอยางใกลชดและเปนอยางด

๗. จดหาเอกสารประกอบการอธบายในเรองทเกยวกบความเจบปวย การตรวจพเศษ และการรกษาพยาบาล การปฏบตตวใหแกบดามารดา

โรคหวใจแตกำาเนดชนดเขยว (Cyanotic Congenital Heart Disease): TOF และ TGV/ TGA

Tetralogy of Fallot: TOF

โรคหวใจ TOF มกมอาการเขยวเนองจากมการผสมระหวางเลอดดำาหรอเลอดทมปรมาณออกซเจนตำา (un-oxygenation blood) กบเลอดแดงหรอเลอดทมปรมาณออกซเจนสง (oxygenated blood) เมอเกดการไหลเวยนเลอดในหวใจ ทำาใหเกด right to left shunt เลอดดำาทผสมกบเลอดแดงถกสงไปเลยงรางกายทำาใหเกดอาการเขยว

โรคหวใจ TOF มความผดปกต ๔ อยาง คอ ๑). การตบของลนพลโมนาร (Pulmonary stenosis : PS) ๒.) มรรวระหวางหวใจหองลาง (Ventricular


23

septal defect :VSD) ๓.) หลอดเลอดแดงเอออรตาอยผดตำาแหนง (Dextroposition of aortic origin หรอ Overriding of the Aorta) เอออรตาเลอนคอนไปครอมชอง VSD ๔.) กลามเนอหวใจหองลางขวาหนามากกวาปกต (Right Ventricular Hypertrophy : RVH)

สาเหต : เกดจากความลมเหลวในการเจรญเตบโตของหวใจตงแตเปนตวออนในครรภระยะ ๓ เดอนแรกของชวต

อบตการณ : เปนโรคหวใจแตกำาเนดชนดเขยวทพบไดบอยทสดในเดก ประมาณรอยละ ๑๐ ของเดกโรคหวใจพการทงหมด และรอยละ ๔๐ ของเดกโรคหวใจแตกำาเนดทมอาการเขยว พบในเดกหญงและเดกชายไดเทากน

พยาธสรรภาพ : โรคหวใจ TOF เปนโรคหวใจทมความผดปกต ๔ อยาง คอ

๑. การตบของลนพลโมนาร (Pulmonary stenosis : PS) ลนหรอสวนใตลนพลโมนาร ตบแคบทำาใหเลอดไหลผานเขาปอดไดนอย ความรนแรงขนอยกบบรเวณทตบและรนแรงของการอดกน ถามการอดกนการไหลเวยนของเลอดออกจากหวใจหองลางขวารนแรงยอมมผลใหเลอดไปปอดนอยลง อาการของโรคจะรนแรงตามมา ทำาใหรางกายขาดออกซเจนและคารบอนไดออกไซดในเลอดสงขน เกดการไหลเวยนของเสนเลอดฝอยเชอมตอกน (collateral circulation) เพอเพมการนำาเลอดดำาไปสปอด ผปวยทไมไดรบการผาตดจะเกดภาวะเลอดขน (polycythemia) เลอดจะหนด การไหลเวยนเลอดชาลง จนมการอดตนของลมเลอดในหลอดเลอดได

๒. มรรวระหวางหวใจหองลาง (Ventricular septal defect :VSD) ผนงกนหวใจหองลางซายขวาไมปด ทำาใหเลอดดำาและเลอดแดงผสมกน พบในผปวยทกราย เปน VSD ขนาดใหญและอยสง โดยมขนาดเทากบวงของเสนเลอดแดงใหญ ความรนแรงของความผดปกตนขนอยกบ ตำาแหนงของ VSD การขยายตวของเอออรตค แอนนลส (aortic annulus) และเกดการหมนทผดปกตของเอออรตาวามากหรอนอย

๓. หลอดเลอดแดงเอออรตาอยผดตำาแหนง (Dextroposition of aortic origin หรอ Overriding of the Aorta) เอออรตาขยายใหญและเลอน


24

คอนไปอยทางขวาครอมชอง VSD ทเปดอย จงรบเลอดทผสมระหวางเลอดดำาและเลอดแดงไปเลยงรางกาย ทำาใหผวหนงเปนสคลำา (blue) โดยเฉพาะปาก ปลายมอ และปลายเทาจะเขยว บางครงอาจเรยกเดกทมภาวะนวา blue baby การเกดเอออรตาครอมชอง VSD จะพบไดมากในผปวยทมภาวะพลโมนารไมมชองเปดแตกำาเนด (pulmonary atresia) ภาวะนจะมการบบของเลอดดำาออกสเอออรตาไปเลยงรางกายทกครงทมการสบฉดเลอดของหวใจ ผปวยจงมอาการเขยวไดมาก มโอกาสเกดฝในสมองจากเชอโรคในเลอดดำาเมอไปทสมอง มผลใหเกดภาวะนวปม (clubbing) ภาวะการหายใจลกและถผดปกต

๔. กลามเนอหวใจหองลางขวาหนามากกวาปกต (Right Ventricular Hypertrophy : RVH) พบทกรายเปนภาวะทมความดนในหวใจหองลางขวาสงอยางเรอรงจากภาวะลนหวใจพลมนารตบ (pulmonic stenosis) ทำาใหหวใจหองลางขวาทำางานหนกกวาปกตเพราะตองสบฉดโลหตมากกวาเดม ทำาใหหวใจหองลางขวามกลามเนอหนากวาปกต (hypertrophy) นอกจากนพบวาขนาดของหวใจขางซายมกปกตหรอเลกวาปกตดวย

จากการตบของลนหวใจพลโมนารไปขดขวางการไหลเวยนของเลอดไปยงปอดทำาใหความดนในหวใจหองลางขวาสงขน ประกอบกบการมชองทางตดตอระหวางผนงกนหวใจหองลาง ดงนนเลอดดำาจะไหลจากหวใจหองลางขวาไปยงหวใจหองลางซาย เรยกวา right to left shunt และออกสหลอดเลอดแดงเอออรตาทำาใหหวใจหองลางทำางานมากขน จงมผลทำาใหหวใจหองลางขวาโต จากการเปลยนแปลงการไหลเวยนของโลหตน ทำาใหรางกายไดรบเลอดทมออกซเจนตำาซงรางกายพยายามทดแทนการขาดออกซเจนน โดยมการสรางเมดเลอดแดงเพมขน ทำาใหเลอดมความหนดมากขน และการไหลเวยนของเลอดชาลง ทำาใหเกดภาวะหลอดเลอดดำาอกเสบ *(เดกจะเขยวเมอ PDA ปดสนด เขยวเมอรองไห เตน นงยองหายเหนอย) มความผดปกตของหวใจและหลอดเลอดไดงาย

ลกษณะอาการทางคลนค : ความผดปกตทำาใหเดกมอาการมากนอยขนอยกบขนาดและความผดปกตของผนงกนหวใจหองลางการตบของลนหวใจพลโมนาร


25

๑. เดกจะไมแสดงอาการเขยวเมอแรกคลอด จนกระทงอาย ๓ ๔ เดอน –แพทยตรวจพบจากการตรวจรางกายเมอผปกครองพาเดกมาฉดวคซน หรอพาเดกมาพบแพทยดวยอาการไขหวด

๒. เดกมอาการเขยวเปนครงคราว เชน ขณะรองไห อาบนำา มไข เพราะการเกดการขยายตวของหลอดโลหตในรางกายทงหมด (systemic vasodilation) จะเพมภาวะ right to left shut เดกปวยโรคนมกมนำาหนกแรกเกดตำากวาปกต การเจรญเตบโตและพฒนาการชา อาการเขยวจะรนแรงขนจากการทมการปดของ Ductus ateriosus ตามธรรมชาต และเมอเดกมกจกรรมมากขน หากไมไดรบการผาตดพบวาประมาณ ๕๐ % ของผปวยจะเสยชวตกอนถงวยเรยน

๓. ภาวะ anoxic spells (blue spells, hypoxic spells, cyanotic spell, syncope attack) เกดจากการทสมองขาดออกซเจน ทำาใหเปนลม หนามด ชก หมดสตบอยๆ และอาจเปนอนตรายถงเสยชวตได มกเกดในขณะทเดกตนนอน รองไห ถายอจจาระ หรอออกกำาลงกาย สาเหตทแทจรงยงไมทราบแนชด แตเชอวาเกดจากการเพมของ catecholamines ซงจะทำาใหหวใจบบตวแรง เปนผลให infundibulum ตบตนมากขน เลอดไปเลยงปอดไดนอยลงและเกดภาวะ right to left shunt ทำาใหเลอดดำาซงมปรมาณออกซเจนตำาไปเลยงรางกายเกดมกรดเลกตกสงไปกระตนศนยหายใจ ทำาใหผปวยหายใจเรวขนและการไหลเวยนเลอดนอยกลบสหวใจซกขวามากขน

๔. ภาวะนวปม (clubbed fingers & toes) เกดจากการทหลอดเลอดดำาสวนปลายขาดออกซเจนมาเลยงรางกายจงตองมการปรบตว โดยการขยายตวของหลอดเลอดสวนนน เพอเพมปรมาณออกซเจนใหมาเลยงสวนปลายมากขน

๕. ภาวะ (Squatting) ผปวยเดกทารกและวยหดเดนทเปนโรคหวใจ TOF เมอมการเลนแมในชวงระยะเวลาสนๆ จะเกดอาการหายใจลำาบาก (Dyspnea) ตองจบนงหรอนอนในทางเขาชดอก (Knee chest position) อาการจะดขน แตถาเปนผปวยเดกโตจะสามารถเดนตอไดระยะสนๆ กอนทจะหยดหรอพก ลกษณะเฉพาะทผปวยเดกมกจะทำาคอ การนงยองๆ “ ” (Squatting) เปนการทำาเพอใหเกดการพบของหลอดเลอดใหญบรเวณขาหนบและการเพมความตานทานของหลอดเลอดใน


26

รางกาย (systemic resistance) ทำาใหเลอดไปปอดมากขน เกดภาวะ right to left shunt ลดลงชวขณะ ทำาใหผปวยสบายขน

๖. ภาวะ thrombotic strokes เกดจากภาวะเลอดขน (polycythemia) อาจปรากฏอาการเปนอมพาต (hemiplegia) หลงการมภาวะเปนลมหมดสตอยนาน ภาวะแทรกซอนจากภาวะ right to left shunt เรอรง จะทำาใหเกดเสนเลอดอดตน ตดเชอในกระแสเลอด และฝในสมอง อาจพบอาการทางระบบประสาท คอ เซองซม ปวดศรษะและมไข จนถงภาวะปญญาออน และมอาการชกไดอยางเรอรง


๑. ภาพรงสทรวงอก ขนาดของหวใจทวไปไมโต ตำาแหนงทเปนอยของหลอดเลอดแดงพลโมนารเวาบม (concave) ทำาใหตวหวใจมลกษณะ apex กระดกขนเหมอนรองเทาบท หวใจเนองจากหวใจหองลางขวาโต

๒. คลนไฟฟาหวใจ มหวใจหองลางขวาโตทกราย รายทเปนรนแรงอาจมหวใจหองบนขวาโตรวมดวย แกน QRS เบยงเบนไปทางขวา

๓. คลนเสยงสะทอนหวใจ มหวใจหองลางขวาหนา เอออรตาใหญครอม VSD บรเวณ infundibu หนาตวขนาด pulmonary valve เลก aortic root โต

๔. การสวนหวใจและการฉดส พบความดนเลอดในหวใจหองลางขวาผาน VSD ไปยงเอออรตาได

การรกษา : ขนอยกบระดบความรนแรงของแรงดนเลอดทออกจากหวใจหองลางขวาทแสดงถงการอดตนของเสนทางการไหลเวยน โดยมจดมงหมายเพอชวยเพมการไหลเวยนเลอด ปองกนเนอเยอขาดออกซเจนอยางรนแรง ในผปวยเดกทารกทมอาการรนแรงตองใหการรกษาทางยารวมกบการทำาผาตดตงแตระยะแรกเกด

๑.การรกษาทางยา

ถาเกด cyanotic spell (Hypoxic spell) ตองรบรกษาทนท ลดเมตาบอลซมของรางกายโดยใหพก ใหยาทชวยใหพกผอนได เชน Chloral hydrate หรอ Diazepam โดยใหในขนาดตำากวาปกต ใหออกซเจน จบเดกใหอยในทา knee


27

chest position ใหสารนำาทางหลอดเลอดดำาบวกกลโคส แกไขภาวะไมสมดลของกรดดางในรายทม hypoxic นานและมภาวะกรดจากการเผาผลาญผดปกต ถาอาการไมดขนให Beta Adrenergic Blocker เชน Propranolol (inderal) (รกษาความดนโลหตสง หวใจเตนผดจงหวะ ไทรอยดเปนพษฯ) เพอลดการอดกนของลนพลโมนาร เมออาการดขนจะให Propranolol ตอเพอปองกนการเกดซำา หากใหทางปากตองใหหลงอาหารเพอปองกนภาวะนำาตาลในเลอดตำา บนทกความดนโลหตและอตราการเตนของหวใจอยางนอย 2 ชวโมง หลงใหยา

ยาทหามใชในขณะทกำาลงมอาการ anoxic spells ไดแก ยาททำาใหหวใจบบตวแรงขนคอ epinephrine, isoproterenol และ cardiac glycoside (digitalis)

การออกแรงใหออกแรงเทาทจะทำาได งดการแขงขน ใหอาหารทมโปรตนและเหลกสง เชน ไข เนอ ผก ถาซดจากขาดเหลก แพทยอาจใหยาธาตเหลกดวย แนะนำาเรองความสะอาดปากฟนและสขภาพทวไป ใหยาปฏชวนะเมอจะทำาฟน หรอมฟนผ เพอปองกนการตดเชอทเยอบหวใจและฝในสมอง แมจะผาตดแกไขความพการแลวกยงตองระวง เนองจากยงมพยาธสภาพเหลออยทตำาแหนงลนพลโมนาร

๒. การผาตด แบงออกเปน ๒ ชนด คอ

๒.๑ การผาตดเพอบรรเทาอาการ (palliative surgery) เปนการผาตดแบบชวคราวจะทำาในเดกเลกหรอผปวยทมอาการเขยวมากและม hematocrit มากกวารอยละ ๖๐ มอาการของภาวะ anoxic spells และไมสามารถรกษาใหหายดวยการใชยา ชนดของการผาตดทนยมทำาในปจจบนคอ modified Blalock – Taussing Shunt โดยการใช Goretex graft ตอระหวาง right subclavian artery กบ pulmonary artery การทำาผาตดชนดนทำาใหไดเลอดผสมซงมปรมาณออกซเจนตำา ไหลผาน shunt และผาน pulmonary artery ไปปอดไดอก ทำาใหมปรมาณเลอดทมออกซเจนสงขน การผาตดน จะทำาใหผปวยมชวตอยได และมอาการดขน รอเวลาใหผปวยพรอมในการทำาผาตดเพอแกไขความผดปกต (total repair หรอ total correction หรอ correction surgery)


28

๒.๒ Corrective surgery เปนการผาตดเพอแกไขความผดปกตทงหมด ระยะเวลาทเหมาะสมในการทำาผาตด ควรทำาในเดกอาย ๒ ๖ ป หรอทำาในเดก–ทมนำาหนก ๑๐ กโลกรมขนไป พบวาหลงทำาผาตดมอตราตายตำา วธทนยมทำาคอ resection subvalvular obstruction คอการผาตดเนอเยอ infundibulum ออกหรอเรยกวธนวา infundibulectomy นอกจากนยงตองปด VSD ดวยการทำา corrective surgery

ภาวะแทรกซอน :

๑. สมองพการ (cerebral palsy) จากการเปนลมหรอหมดสตบอยๆ เนองจากการขาดออกซเจน (anoxic spells)

๒. เยอบหวใจอกเสบตดเชอ (Infective endocarditils) จากการมเลอดดำาไมผานการกรองของเสยทปอดกอน

๓. เสนเลอดในสมองแตก (cerebrovascular accidens) จากหลอดเลอดในสมองอดตนเกดอมพาตสวนใดสวนหนงของรางกาย (hemiplegia)

๔. ฝในสมอง (cerebral abscess) มกพบในเดกทมอายมากกวา ๒ ป

๕. ความผดปกตของเสนเลอดในปอด (thrombotic pulmonary vascular diseases)

๖. ความผดปกตในการแขงตวของเลอด

การพยากรณโรค : ผปวยโรคหวใจ TOF ถาไมไดรบการรกษา ผปวยมากกวาครงเสยชวตกอนถงอาย ๑๐ ป จากการขาดออกซเจนและสมองอกเสบ อตราตายทเกดจากการทำาผาตดนอยกวารอยละ ๕ แตพบวาเกดภาวะหวใจวายภายหลงผาตดได

การสลบทระหวางหลอดเลอดแดงใหญกบหลอดเลอดพลโมนาร

(Transposition of the Great Vessels : TGV)

โรคหวใจแตกำาเนดชนดเขยวทมความผดปกตทตำาแหนงของหลอดเลอด โดยมการสลบทกนทำาใหหลอดเลอดแดงใหญ (aorta) ออกจากหวใจหองลางขวา หลอดเลอดพลโมนาร (pulmonary artery) ออกจากหวใจหองลางซาย อาจเรยก


29

โรคหวใจชนดน Transposition of the Great Artery: TGA บางรายอาจพบ VSD ASD PDA รวมดวย

สาเหต : เกดจากความลมเหลวของการแบงตวของ Truncus Arteriosus ตงแตในระยะ ๘ สปดาหแรกของการตงครรภ สาเหตยงไมทราบแนชดแตอาจเกดจาก มารดาตดเชอหดหรอเชอไวรส มารดาขาดสารอาหาร ดมแอลกอฮอล โรคเบาหวานรวมกบการตงครรภ หรอตงครรภเมออายมากกวา ๔๐ ป


การทหลอดเลอดพลโมนารออกจากหวใจหองลางซาย สลบทกบหลอดเลอดแดงใหญทออกจากหวใจหองลางขวา ทำาใหการไหลเวยนเลอดในรางกายและการไหลเวยนเลอดทปอดเกดขนในลกษณะคขนานกน เลอดดำาไหลกลบเขาสหวใจซกขวา และถกสบฉดผานหลอดเลอดแดงใหญไปเลยงรางกาย แทนทจะสบฉดไปฟอกทปอด และเลอดแดงทผานจากปอดกลบเขาหวใจซกซาย แทนทจะถกสบฉดไปเลยงรางกาย กลบถกสบฉดผานหลอดเลอดไปฟอกทปอด เลอดทออกไปเลยงรางกายจงเปนเลอดทมระดบออกซเจนในเลอดตำาเนอเยอของรางกายผปวยจงขาดออกซเจน และปรากฏอาการเขยวใหเหนตงแตแรกเกดทเรยกวา “blue – baby syndrome” ผปวยอาจถงแกกรรมตงแตแรกเกด แตถาผนงกนหองของหวใจมรทะลรวมดวยจะทำาใหเลอดแดงปนกบเลอดดำาได ลกษณะดงกลาวชวยใหผปวยมชวตรอดอยไดชวระยะเวลาหนง


ผปวยจะมอาการและแสดงอาการแตกตางกนในแตละบคคล อยางไรกตามอาการแสดงทผปวยทกรายมคอ หายใจเรว ตน หายใจลำาบาก หวใจเตนเรว ผวหนงมสเขยว นวปม รบประทานอาหารไดนอย


1. การถายภาพรงสทรวงอก พบหวใจโต ขวหวใจแคบและยาวคลายกบลกษณะไขทอยในทาตะแคง (egg on side) จากหลอดเลอดใหญทงสองซอนกน


30

๒. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ ใน ๒ ๓ วนแรกอาจปกต ในเดกทอายมากขน – QRS เบยงเบนไปทางดานขวา หวใจดานขวาโต ในรายทม VSD จะพบหวใจหองซายโตดวย

๓. การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ พบหลอดเลอดใหญทออกจากหวใจหองลางซายซงอยดานหลงเปนหลอดเลอดพลโมนาร แยกสาขาออกซายและขวา และหลอดเลอดใหญทออกจากหวใจหองลางขวาซงอยดานหนาเปนหลอดเลอดแดงเอออรตา หลอดเลอดใหญทง ๒ นจะขนานกน ตางจากเดกปกตซงจะอยไขวกน

๔. การตรวจสวนหวใจ สามารถผานสายสวนหวใจออกจากหวใจหองลางขวาไปยงหลอดเลอดแดงเอออรตาได ความดนในหวใจหองลางขวากบหลอดเลอดแดงเอออรตาเทากบความดนทวดไดตามแขนและขา รวมทงระดบความอมตวของออกซเจนตำากวาปกต


๑. การรกษาทางยา ดวยการให prostaglandin E1 ๐.๐๕-๐.๒ ไมโครกรม/กโลกรม/นาท หยดใหทางหลอดเลอดดำา ทนททวนจฉยไดตงแตแรกเกด เพอปองกนไมให ductus ateriosus ปด ทำาใหเลอดทง ๒ ระบบสามารถผสมกนไดในชวยเวลากอนผาตดเพอประทงชวต

๒. การรกษาดวยการผาตด

๒.๑ การทำาผาตด (Arterial Switch Procedure) สวนใหญจะทำาในระยะสปดาหแรกหลงเกด โดยการทำาหตถการสบเปลยนทางเดนหลอดเลอดแดง และหลอดเลอดพลโมนารใหอยในภาวะปกต หลกการคอยายหลอดเลอดแดงโคโรนารขวา-ซายมาไวทโคนหลอดเลอดแดงพลโมนาร และตดหลอดเลอดพลโมนารนำาไปตอกบหลอดเลอดแดงใหญสวนปลาย สลบกบหลอดเลอดแดงใหญสวนตน

๒.๒ การผาตดซอมแซมภายในหลอดเลอดแดง (Intra-aterial Baffle Repairs) ในทารกแรกเกดมหลกการทำาคอ เปลยนทางเดนใหเลอดดำาทกลบจากไปเลยงรางกายสวนตางๆ ใหไหลผานลนหวใจไมตรลไปยงหวใจหองลางซาย ซงมหลอดเลอดแดงพลโมนาร เลอดจะไดไหลไปฟอกทปอด เมอฟอกแลวเลอดจะไหลเขาหวใจ


31

หองบนขวาผานลนหวใจไตรคสปด เขาสหวใจหองลางขวา แลวออกทางหลอดเลอดแดงใหญไปเลยงสวนตางๆ ของรางกาย

๒.๓ การทำาหตถการแรสทล (Rastelli Procedure) ทำาในรายทมการอดตนของทางออกของเลอดจากหวใจหองลางซายมาก หลกการคอ การทำาผาตดปดรทะลระหวางหวใจหองลางซาย-ขวา โดยใหเลอดออกจากหวใจหองลางซายไหลออกทางหลอดเลอดแดงใหญ และใชทอตอจากหวใจหองลางขวาไปยงหลอดเลอดแดงปอด การผาตดวธนนยมทำาเมอผปวยเดกมอายมากกวา ๒ ปขนไป เนองจากไมมภาวะความดนเลอดในปอดสง

ภาวะแทรกซอน : การเกดภาวะแทรกซอน พบวาระบบการทำาหนาทของหวใจหองลางขวาผดปกตหรอมอาการแสดงของหวใจเตนไมเปนจงหวะ (arrhythmia)

การพยากรณโรค : ถาไมมทางตดตอกนของระบบการไหลเวยนเลอดในรางกาย และการไหลเวยนเลอดทปอดผปวยจะเสยชวตตงแตแรกเกด ยกเวนหากไดรบการผาตด ซงมากกวารอยละ ๙๕ ประสบความสำาเรจในการทำาผาตดในระยะแรกเกด อตราตายจากการรกษาดวยการผาตดประมาณรอยละ ๕-๑๐ จากการทหวใจมความผดปกต และการทำาหนาทของหวใจหองลางผดปกต

การพยาบาลเดกโรคหวใจแตกำาเนดชนดเขยววนจฉยการพยาบาล ๑ เสยงตอการเกดอนตรายจากภาวะหมดสต เนองจาก สมองขาดออกซเจน ขอมลสนบสนน

๑. มประวตเปนลมหมดสตบอยๆ หลงการออกกำาลงกาย ภายหลงการตนนอนรองไหหรอหลงกจกรรม

๒. มประวต เมอดดนมตองหยดพกบอยๆ เหนอยหอบ หรอชอบนงยองๆ ในระหวางเลนกบเพอน และมกชอบนอนในทานอนควำาเขาชดอกเปนประจำา

๓. มอาการเขยวทวตวและเขยวมากขนเมอมกจกรรม หายใจเรว หอบเหนอยมากขน นวมอ นวเทาปม

๔. ฮมาโตครมากกวารอยละ 65 ความอมตวของออกซเจน ตำากวารอยละ ๙๐ ภาพรงสทรวงอก พบลกษณะของหวใจรปรางเหมอนรองเทาหมขอ


32

เปาหมาย ไมมภาวะหมดสต ผลลพธทคาดหวง

๑. การเตนของหวใจและการหายใจปกตทงอตราและจงหวะ ปรมาณเลอดออกจากหวใจเพยงพอสำาหรบเนอเยอ ผวหนงปลายมอปลายเทาอน

๒. ไมมอาการแสดงของภาวะขาดออกซเจน เชน ไมเขยว ไมมการดงรงของกลามเนอชวยในการหายใจปกจมกไมบาน ไมกระสบกระสาย ความอมตวของออกซเจนอยในชวง ๙๐ ๙๕– %

๓. ไมมอาการออนเพลย พกผอนได รบประทานอาหารได๔. ไมมภาวะอณหภมรางกายตำา อณหภมอยในชวง 36.5 - 37.5 องศา

เซลเซยส (วดทางปาก) กจกรรมการพยาบาล

๑. ดแลผปวยอยางใกลชดเพอปองกนภาวะหมดสต สงเกตอาการเรมแรกของภาวะหมดสต คอ มอาการหายใจเหนอยหอบมากขน มอาการเขยวมากขน เพอจะไดใหการชวยเหลอไดทนทวงท ประเมนอาการของการมปรมาณเลอดออกจากหวใจลดลง เชน หวใจเตนเรว การไหลเวยนโลหตสสวนปลายลดลง เสนเลอดตามผวหนงหดตว โดยมอาการตวเยน แขนขาเยน ชพจรสวนปลายเบาลง ปสสาวะออกนอย (นอยกวา 1 มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง)

2. ประเมนระบบการหายใจ ทงอตรา จงหวะ ความสมำาเสมอ การขยายตวของปอด ฟงเสยงปอด ประเมนสภาวะการแลกเปลยนกาซของปอด เฝาระวงการหายใจผดปกต เชน หายใจเรว (tachypnea) หายใจใชแรงมากกวาปกต อกบม จมกบาน ภาวะเขยวตามปลายมอปลายเทา รมฝปาก จำากดกจกรรมตางๆ ททำาใหผปวยตองออกแรงมาก เชน การเลนทตองใชกำาลงมาก การเดนไปอาบนำาเองทงๆ ทยงมอาการเหนอยหอบอย กำาจดสงททำาใหผปวยตนเตน ตกใจ หวาดกลว เสยใจ เครยด วตกกงวล มความเจบปวด รวมทงไมใหผปวยดดนมนานเกนไปจนเหนอย เปนตน

3. ดแลใหพกผอนหรอลดการทำางานของหวใจ วางแผนใหการพยาบาลโดยรบกวนใหนอยทสด ไมใหเกดอาการทองผก เพอปองกนไมใหเดกออกแรงมากในการเบงถายอจจาระ โดยการดแลใหรบประทานอาหารทมกากมาก ผก ผลไม เชน ผกกาดขาว ผกบง ผกคะนา ผกกวางตง กลวย มะละกอ สปปะรด เปนตน ดแลใหดมนำาอยาง


33

เพยงพอและกระตนใหมการเคลอนไหวรางกายเพอใหการทำางานของลำาไสดขน ตดตามการเจาะเลอดดความเขมขนของเลอดถาพบภาวะซด มฮมาโตครต นอยกวารอยละ 50 พยาบาลจะตองดแลใหไดรบยาเสรมธาตเหลกตามแผนการรกษา เชน ferrous sulfate และใหอาหารทมธาตเหลกสง เชน ไขแดง นม ตบ ผกใบเขยว เปนตน รวมทงในอาหารทมโปรตนสง เชน ไข นม เนอสตว อาหารประเภทถว การดแลทำาความสะอาดปากฟน หากมฟนผตองรบปรกษาทนตแพทยและหลกเลยงการอยใกลชดกบผปวยโรคตดเชอทางเดนหายใจ เปนตน รวมทงใหการพยาบาลโดยใชหลกปราศจากเชอ

๔. หยดกจกรรมทใหเกดภาวะหมดสต ถาเกดอาการกระสบกระสาย กระวนกระวายรบชวยใหเดกสงบโดยเรวทสด รบใหหยดรองไหโดยการปลอบโยน หรอหาสาเหตททำาใหเดกรองไห เพราะการรองไหจะทำาใหความดนในทรวงอกเพมขน สงผลใหเลอดไปปอดนอยลง ถาเดกยงไมสงบ ควรรายงานแพทยเพอใหยากลอมประสาท เชน chloral hydrate หรอ diazeparm แตตองใหในขนาดตำาและดแลสงเกตอาการขางเคยงของยาทอาจเกดขนได

5. ถาพบภาวะหมดสต ตองรบจดทำา knee chest ใหแกผปวยโดยจดใหนอนหงายหรอนอนตะแคงหรอนอนควำา แลวงอเขาชดอก หรอถาเปนเดกเลกๆ อมใหเขางอทบทองกได ถาเปนเดกโตตองบอกใหนงยองๆ (squatting position) จะชวยใหเดกทมอาการรนแรงนนดขน อาการเขยวลดลง อาการหอบเหนอยดขน

6. ตดตามผลการตรวจความเปนกรดดางของเลอดแดง หรอ aterial blood gas (ABG) และความเขมขนของออกซเจนในเลอด ถาผดปกตตองรบรายงานแพทย

7. ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษา ขณะเกดภาวะหมดสต เชน เพมปรมาณออกซเจนทละลายอยในพลาสมาได การเลอกวธใหออกซเจนในเดกนน ตองเลอกใหเหมาะสมกบวยเดก และความรนแรงของโรคดวย เพอใหเดกยอมรบและรวมมอในขณะใหออกซเจน เชน ให oxygen cannula 2 – 3 ลตร/นาท เปนตน

8. ในกรณทใหการชวยเหลอดงกลาวแลวไมดขน ควรรบรายงานแพทย อาจพจารณาใหยา propanolol เพอลดการหดเกรงของกลามเนอ อนฟนดบลม หรอยา


34

เพมความดนเลอดในขณะทเดกไดรบยาเพมความดนเลอดพยาบาลตองคอยสงเกตอาการและบนทกสญญาณชพเปนระยะๆ

9. ถาผปวยยงไมดขน แพทยอาจพจารณาทำาผาตด modified blalock-taussig shunt ซงพยาบาลควรเตรยมผปวยใหพรอมทงรางกายและจตใจ เพอรบการผาตด

10. อธบายใหบดามารดาเขาใจเกยวกบการเกดภาวะหมดสต สงเกตอาการและการชวยเหลอบตรเมอเกดภาวะขาดออกซเจนขนอยางกะทนหน โดยการจดใหนอนทาเขาชดอกและแจงพยาบาลหรอแพทยใหทราบโดยดวน วนจฉยการพยาบาล 2 มโอกาสเกดภาวะอดตนของหลอดเลอดฝอยในสมอง เนองจากภาวะเลอดขน (polythemia) ขอมลสนบสนน

1. มความผดปกตของระบบประสาท เชน ในเดกโตจะบนมน หรอปวดศรษะ แขนขาออนแรง

2. กระวนกระวาย กระสบกระสาย ซม ชกเกรง อาเจยนพง มฮมาโตครตมากกวารอยละ 65 เปาหมาย ไมเกดภาวะอดตนของหลอดเลอดฝอยในสมอง ผลลพธทคาดหวง

1. ไมมอาการแสดงทางประสาท เชน ชก อาการอมพาตของแขนขา ระดบความรสกตวลดลง ปฏกรยาของรมานตาเปลยนแปลง

2. ไมมอาการและอาการแสดงของภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงขน เชน กระวนกระวาย ปวดศรษะ อาเจยน ซม เบออาหาร เสนรอบศรษะโตขน กระหมอมโปงตง (ในทารก) และสญญาณชพเปลยนแปลง ความดนโลหตสงหวใจเตนชา ชพจร pulse pressure กวาง

3. ญาตและเดกบอกไดถงการสงเกตอาการผดปกตตางๆ ทางระบบประสาทไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล

1. กระตนใหเดกมอาการออกกำาลงเบาๆ หรอเคลอนไหวรางกายบาง หากไมยอมเคลอนไหวรางกายเลยนอนอยในทาเดยวนานๆ พยาบาลควรชวยเหลอเดกในการ


35

เปลยนทานอน หรอพลกตะแคงตวใหทก 2 ชวโมง เพอชวยใหการไหวเวยนของโลหตขน

๒. ปองกนไมใหเดกมภาวะขาดนำา เพราะภาวะขาดนำาจะทำาใหเลอดขนยงขน มความหนดมากไหลเวยนชา ในรายทไมมอาการหอบเหนอย ควรดแลใหดมนำาในปรมาณทเพยงพอเพอใหเกดสมดลนำาในรางกาย

3. ตดตามนำาหนกตวของเดก และคำานวณปรมาณนำาทควรไดรบอยางเพยงพอ พรอมทงหาวธทจะชวยใหเดกไดรบนำาตามจำานวน เชน ใหดมนำาตามหลงรบประทานอาหาร/ระหวางมออาหาร เปนตน อาจใหเปนนำาหวาน นำาผลไม หรอนม เพอใหเดกดมนำาไดมากขน

4. หากเดกไมสามารถรบนำาทางปากไดอยางเพยงพอ หรอมการสญเสยนำา ควรรายงานแพทยพจารณาใหสารนำาทางหลอดเลอดดำาเพยงพอ เพอปองกนภาวะเลอดขน และปองกนแกไขภาวะขาดนำาใหทน เชน การลดไขแกไขอาการอาเจยนและภาวะทองเดน ซงทำาใหเสยงตอการเกดภาวะเลอดขนหนด

5. ประเมนความสมดลของนำาในรางกาย โดยการบนทกปรมาณนำาทไดรบและขบออกมาใน 24 ชวโมง

6. สงเกตและบนทกสญญาณชพอยางสมำาเสมอ รวมถงสงเกตอาการและอาการแสดงของการอดตนของหลอดเลอดฝอยในสมอง เชน ปวดศรษะ กลามเนอแขนขาออนแรง ยกแขนไมได เปนตน

7. ตรวจประเมนอาการทางระบบประสาทและสงเกตอาการเปลยนแปลงทางประสาทสมผส ระดบความรสกปฏกรยาของรมานตา ประเมนการเคลอนไหว และการตอบสนองตอสงเราตางๆ ของผปวย หากพบวาผดปกตตองรบรายงานแพทย

8. ตรวจดอาการของการมภาวะความดนในกะโหลกสง คอ กระวนกระวาย ปวดศรษะ อาเจยน ซม เบออาหาร เสนรอบศรษะโตขน กระหมอมโปงตง (ในทารก) และสญญาณชพเปลยนแปลง ความดนโลหตสงหวใจเตนชา ชพจร pulse pressure กวาง

๙. ตดตามผลการตรวจเลอดหาความเขมขนของเลอด ถาฮมาโตครตสงมากกวารอยละ 65 หรออาจมากกวา รอยละ 70 รวมกบการมอาการของการไหลเวยนเลอดไปเลยงสมองไมด เชน ปวด มนศรษะ จะตองรายงานแพทยทราบ แพทย


36

อาจพจารณาชวยเหลอแกไขภาวะเลอดขน โดยการดดเลอดออกจากรางกาย (blood letting) ซงพยาบาลตองเตรยมเดกใหพรอม ชวยแพทยและอยกบเดกตลอดเวลาขณะทำา รวมทงดแลเดกหลงทำาหตถการดงกลาวดวย เชน สงเกต การมเลอดออกมการอกเสบการบวมแดงบรเวณหลอดเลอด เปนตน

10. แนะนำาญาตเกยวกบการสงเกตอาการผดปกตตางๆ ทางระบบประสาททตองรายงานแพทยทราบ เชน มไข ปวดศรษะ อาเจยน ซมลง เบออาหาร ศรษะโตขนผดปกต กระหมอมโปงตง เปนตน วนจฉยการพยาบาล ๓ มโอกาสเกดการตดเชอในสมอง (brain abscess) และการอกเสบของเยอบหวใจชนใน (endocarditis) เนองจากการไหลเวยนของเลอดดำาบางสวนไมผานปอด (by pass) ขอมลสนบสนน

1. มอาการเขยว นวมอนวเทาปม 2. ความอมตวของออกซเจนในเลอดนอยกวารอยละ 90 3. ฮมาโตครตมากกวารอยละ 654. มไขสง ซม 5. เจบหนาอก

6. ผลการตรวจเลอดพบเมดเลอดขาวสง พบเชอจากการเพาะเชอในเลอด/เสมหะ เปาหมาย ไมมการตดเชอในสมองและการอกเสบของเยอบหวใจชนใน ผลลพธทคาดหวง

1. สญญาณชพอยในเกณฑปกต อณหภมอยระหวาง 36.5 – 37.5 องศาเซลเซยส

2. ระดบการรสกตวปกต ไมซม ไมเจบหนาอก3. ผลการตรวจเลอดและปสสาวะปกต ผลการเพาะเชอไมพบเชอจลนทรย

4. ภาพรงสปอดปกต ฟงปอดเสยงปกต5. ญาตและเดกบอกไดถงแผนการปฏบตตนเพอปองกนการตดเชอไดถกตอง

กจกรรมการพยาบาล


37

1. สงเกตและประเมนภาวะการตดเชอโดยการตรวจวดสญญาณชพตางๆ อยางสมำาเสมอ สงเกตอาการแสดงของการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ เชน นบอตราการหายใจ ฟงเสยงปอดและการขยายตวของทรวงอก อาการแสดงของการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ เชน ปสสาวะออกนอย ปสสาวะขนสเขม ปสสาวะกะปรบกะปรอยแสบขด เปนตน โดยบนทกปรมาณลกษณะและสของปสสาวะ สงเกตการตดเชอในสมอง เชน กลามเนอออนแรงครงซก (hemiparesis) อาการชกเกรง (seizures) รวมถงระดบความรสต ซม การอกเสบตดเชอของเยอบหวใจชนใน เชน ไขตำา ออนเพลย ไมมแรง เบออาหาร นำาหนกตวลด เจบหนาอก เปนตน

2. ดแลใหไดรบอาหารนำาอยางเพยงพอ เพอลดภาวะเลอดขน3. ดแลสภาพแวดลอม โดยการจดสงแวดลอมรอบตวเดกใหสะอาด อยในท

อากาศถายเทสะดวก4. แยกเดกออกจากผปวยโรคตดเชออน เชนโรคตดเชอทางเดนหายใจและ

แยกของใช5. ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาลทกครง6. ในเดกทตองไดรบยาปฏชวนะ ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษาและสงเกต

อาการขางเคยงทอาจเกดขนจากการใหยา หากมอาการผดปกตตองหยดยาและรายงานแพทยทราบ

7. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการและผลการถายภาพรงสปอด หากผดปกตตองรายงานแพทย

8. สอนสขศกษาแกบดามารดาหรอเดกในการปฏบตตนเพอปองกนภาวะตดเชอ………………………………………………………………………………………………………………………………

ข. ผปวยเดกโรคหวใจทเกดภายหลง (Acquired Heart Disease: AHD)

โรคหวใจทมการดำาเนนโรคหรอความผดปกตของหวใจทเกดขนภายหลงเกด โดยไมเกยวของกบความผดปกตของยนบนโครโมโซมของเดกตงแตแรกเกดและอาจ


38

พบไดทงในเดกทมโครงสรางของหวใจปกต และในเดกทมความผดปกตของหวใจแตกำาเนด โรคหวใจทเกดภายหลงทพบบอยคอ โรคหวใจรหมาตค (Rheumatic Heart Disease) มกเกดตามหลงไขรหมาตค (rheumatic fever) ซงมการตดเชอททำาใหเกดการเปลยนแปลงทางพยาธสภาพของอวยวะตางๆ โดยเฉพาะเกดการอกเสบของหวใจ สงผลใหเกดภาวะหวใจวายตลอดจนลนหวใจรวหรอตบตามมา เพอใหเขาใจเนอหาไดตอเนอง จงกลาวถงไขรหมาตคดงน

ไขรหมาตค (Rheumatic Fever)

โรคทมการอกเสบของเนอเยอเกยวพน เชน หวใจ เนอเยอของขอสมอง เนอเยอใตผวหนง และผวหนง เปนผลจาก autoimmune reaction มกเกดตามหลงคออกเสบจากการตดเชอ อาจทำาใหมภาวะหวใจวาย และลนหวใจมกถกทำาลาย ทำาใหการทำางานของลนหวใจผดปกต เกดเปนโรคหวใจรหมาตคซงเปนภาวะแทรกซอนทสำาคญของไขรหมาตค (อภชาต นานา, 2540; Ball & Bindler, 2003; Hockenberry, 2003 อางใน วนดา เสนะสทธพนธ, 2552)

สาเหต : ไขรหมาตคเปนโรคทมกเกดตามหลงการตดเชอในทางเดนหายใจสวนบน เชน คออกเสบหรอตอมทอมซลอกเสบ จากเชอ B-hemolytic streptococcus group A และไมไดรบการรกษาอยางถกตองภายในเวลา 1-5 สปดาห จงเกดการอกเสบตามอวยวะตางๆ ของรางกาย ไขรหมาตคมกพบในเดกวยเรยนอาย 5-15 ป เดกทอยในสภาพแวดลอมแออดเชนสถานรบเลยงเดก หรอมผตดเชอโรคนอยดวยทำาใหเกดการแพรกระจายเชอไดงาย

พยาธสรรภาพ : เมอเกดการตดเชอ B-hemolytic streptococcus group A ในรางกาย เชน การตดเชอทห การตดเชอทตอมทอมซล โดยเฉพาะการตดเชอทลำาคอ ซงมกพบไดบอย ประมาณ 1 – 5 สปดาห ผปวยจงแสดงอาการ สำาหรบกลไกการเกดโรคเชอวา เมอเชอโรคเขาไปสรางกาย รางกายจะมปฏกรยาทางภมคมกนตอเชอโรค (antigen-antibody reaction) โดยจะสรางแอนตบอดจำาเพาะตอเชอโรค แตเนองจากสวนตางๆ ของเชอโรคมความคลายคลงกนทางระบบภมคมกนกบเนอเยอของอวยวะตางๆ ในรางกาย แอนตบอดจำาเพาะตอเชอโรคดงกลาวกจะมปฏกรยากบเนอเยอของอวยวะตางๆ ดวย จงทำาใหเนอเยอเหลานถกทำาลาย เชน หวใจ


39

เนอเยอของขอ สมอง เนอเยอใตผวหนง และผวหนง โดยทำาใหเนอเยอของอวยวะตางๆ มการอกเสบเกดขน การอกเสบเหลานถาไดรบการรกษาทถกตองกจะหายขาดได แตในรายทมการอกเสบของหวใจ ซงเกดขนไดทกชนไดแก pericarditis, myocarditis และ endocarditis และรวมไปถงลนหวใจดวย ทำาใหลนหวใจถกทำาลาย ตำาแหนงทพบไดบอยไดแก ลนไมตรล (mitralvalve) และลนเอออรตค (aortic valve) โดยทำาใหเกดแผลขน เกดแผลขน เกดเปนลนหวใจรวและตบตามมา

ลกษณะอาการทางคลนค : ไขรหมาตคเปนโรคทมการอกเสบอยางเฉยบพลนของหวใจ เนอเยอของขอสมอง เนอเยอใตผวหนงและผวหนง ทำาใหผปวยมอาการหลก (major criteria) โดยสมาคมแพทยโรคหวใจแหงสหรฐอเมรกาไดใช Jone’s criteria เปนหลกในการวนจฉยจากอาการและสงทตรวจพบ ดงน

1. อาการหลก (major criteria) ไดแก

1.1 carditis เปนการอกเสบของหวใจ ซงพบไดทกชนของเนอเยอหวใจ เชน pericarditis myocarditis และ endocarditis ซงรวมถงลนหวใจดวย โดยลนทถกทำาลายบอยไดแก ลนไมตรล และลนเอออรตค ซงทำาใหเกดการรวเปน mitral insufficiency และ aortic insufficiency และอาจเกดลนตบตามมาภายหลง คอ mitral stenosis และ aortic stenosis ทงนเนองจากมกระบวนการซอมแซม ม fibrosis เกดขนทลนหวใจและใตลนหวใจ เมอมการรวหรอตบของลนหวใจอาจตรวจพบเสยงฟของหวใจ การเตนของหวใจชวงพกเรวกวาปกต ขนาดของหวใจอาจโตกวาปกต (cardiomegaly) อาจตรวจพบ pericardia friction rub หรอ อาการของ effusion บางรายอาจมภาวะหวใจวาย carditis พบประมาณรอยละ 50-70 และพบรวมกบ arthritis ประมาณ 1-2 สปดาห

1.2 polyarthritis การอกเสบของ synovial membrane ทำาใหขอ เนอเยอทขอและรอบๆ ขอจะบวม ทำาใหผปวยมอาการปวดขอ ซงมกเกดภายหลงการตดเชอประมาณ 1-3 สปดาห อาการปวดขอมกจะเปนกบขอใหญๆ ของแขนและขาอยางนอยตงแต 2 ขอขนไป เชน ขอมอ ขอศอก ขอไหล ขอเขา และขอเทา ทเปนบอยไดแก ขอเขาและขอเทา โดยมลกษณะของอาการอกเสบทขอคอ เปนตอเนองกน ม


40

การอกเสบทขอหนงกอนแลว ประมาณ 1-2 วน จนมอาการทเลา จงมการอกเสบอกขอหนงตอไป พบประมาณรอยละ 40-70

1.3 chorea หรอ Sydenham’s chorea มการอกเสบของเนอเยอสมอง (brain tissue) โดยทำาใหมความผดปกตทางระบบประสาทได หรออาการ chorea ซงประกอบดวยการเคลอนไหวของกลามเนอโดยผปวยไมไดตงใจ รวมทงมกลามเนอออนแรง และมการเปลยนแปลงทางอารมณ มกพบในเดกหญงกอนเคลอนไหวทผดปกตนจะเกดขนทนททนใด โดยไมมจดมงหมายและไมมจงหวะแนนอน ผปวยจะมแขนขาออนแรงและมสหนาแปลกๆ ทไมเหมาะกบกาลเทศะ หรอแสดงหนาแสยะ มลกษณะการพดทผดปกตคอ พดไมชด มอารมณเปลยนแปลงงาย ผปวยบางรายอาจมอารมณเสยหรอโกรธงาย ผปวยทมอาการ chorea รนแรงอาจนงไมไดหรอเดนไมได เขยนหนงสอเลวลง อาการ chorea มกพบภายหลงตดเชอประมาณ 2-6 เดอน โดยเรมมอาการทละนอย และจะมอาการมากทสดใน 2 สปดาห หลงจากนนอาการจะทเลาลง อาการ chorea พบประมาณรอยละ 15-19

1.4 subcutaneous nodules มการอกเสบของเนอเยอใตผวหนง ทำาใหเกดเปนตมแขงใตผวหนงคลายกบปมกระดก ประกอบดวยสารพวก fibrinoid ตมแขงมลกษณะรปรางกลมหรอรเสนผาศนยกลาง 0.5-2 มลลเมตร ถง 2 เซนตเมตร เนอเยอใตผวหนงมลกษณะของการบวม แตกดไมเจบ สามารถคลำาจบเคลอนไหวไปมาใตผวหนงได ตมแขงใตผวหนงอาจพบในบรเวณปมกระดก เชน บรเวณหลงขอมอ หลงขอศอก หนาเขา หลงเทา ทายทอยและตามแนวกระดกสนหลง พบไดประมาณรอยละ 1-5 มกพบรวมกบภาวะ carditis ทเปนรนแรง

1.5 erythema marginatum มอาการอกเสบของผวหนง ทำาใหเกดผนเปนวงแดงทผวหนง ผนอาจนนเลกนอย ขอบผนจะหยกและมสแดงชดเจน แตภายในผนจะมสเหมอนผวหนงปกตหรอมสจางลง ถากดผนจะซดลง ผนนจะแผออกไปโดยรอบ และไมมอาการคน ผนมกพบในระยะแรกของโรคตามลำาตว บรเวณกนและสวนตนของแขนและขา พบประมาณรอยละ 5

2. อาการรอง (minor criteria) ไดแก


41

2.1 มไขตำา ประมาณ 38 องศาเซลเซยส บางครงไขอาจสงได แตมกไมเกน 39 องศาเซลเซยส

2.2 polyarthragia มอาการปวดขอหลายขอโดยไมมการอกเสบ คอ บวม แดง รอน ทำาใหขยบขอไดลำาบาก

2.3 เลอดกำาเดาไหลโดยไมทราบสาเหต เกดจากการอกเสบของหลอดเลอด

2.4 ปวดทอง อาจเกดจากหวใจวายรวมกบมตบโต

2.5 อาการอนๆ ทอาจพบไดคอ รสกไมสบาย ออนเพลย ปวดเมอย เหงอออกมาก เจบหนาอก ซด และนำาหนกลด

2.6 มประวตเคยเปนไขรหมาตคมากอน หรอมประวตเปนหวด หรอเจบคอบอย

การตรวจทางหองปฏบตการ :

1. การตรวจทชวยบงชวาผปวยมการตดเชอสเตรปโตคอคคส ไดแก

1.1 การเพาะเชอจากบรเวณคอ (thoat swab culture) อาจพบเชอ B-hemolytic streptococcus group A ได แตถาการเพาะเชอทำาภายหลงการตดเชอทคอนานเกนกวา 1-5 สปดาห หรอในบางรายทอาจไดรบยาตานจลชพกอน อาจจะตรวจพบเชอไดนอย

1.2 antistreptolysin O (ASO) เมอมการตดเชอ คา ASO ในเลอดจะสงขนเพราะมการสรางแอนตบอดตอเชอมากอน (คาปกต ASO = 0-120 Todd unit) ถาพบคา ASO สงขนเทากบหรอมากกวา 333 Todd unit ในเดกถอวาผดปกต ซงบงชวามการตดเชอ B-hemolytic streptococcus group A เมอเรวๆ น ปกตระดบ ASO จะเพมขนใน 1-2 สปดาห หลงจากตดเชอทคอ คา ASO จะคอยๆ เพม จนสงสดใน 3-6 สปดาห ตอไปจะคอยลดลงจนปกตในเวลาหลายเดอน ดงนนถาพบคา ASO titer สงกวาปกตอยางนอย 2 ครงหรอเพมมากกวา 2 เทา ถอวามคาบวก


42

2. การตรวจทชวยบงชวาผปวยกำาลงอยในภาวะอกเสบอย

2.1 เมดเลอดขาวสงมากกวาปกต

2.2 erythrocyte sedimentation rate เพมขน แต ESR อาจไมเพมขนในไขรหมาตคถาผปวยมอาการหวใจวายรวมดวย (คาปกต ESR: ทารก 0 - 2 mm/hr, เดก วยรน – 3 - 13 mm/hr)

2.3 การตรวจหา C-reactive protein (CRP) ในเลอดใหผลบวก ซงนาเชอถอกวา ESR เพราะในคนปกต การตรวจ CRP จะไดผลลบ

3. การตรวจทางภาพถายรงสและคลนไฟฟาหวใจ

3.1 ภาพถายรงสทรวงอก (teleheart) ในผปวยทมการอกเสบของหวใจ พบหวใจโต อาจพบเงาหวใจโตกวาปกต และมลกษณะการคงของเลอดในปอด สวนภาพรงสของขอทอกเสบจะแสดงวามนำาในขอ

3.2 คลนไฟฟาหวใจ ความผดปกตทสำาคญคอ P-R interval ทยาวกวาปกต (first degree A-V block)

4. การตรวจดวยคลนเสยงสะทอนหวใจความถสง ชวยวนจฉยการมนำาในเยอหมหวใจ แลวยงบอกถงขนาดของสวนตางๆ ของหวใจและหลอดเลอด การทำางานของกลามเนอหวใจ การรวของลนหวใจถาพบทลนไมตรลและ ลนเอออรตค นาจะมสาเหตใหญมาจากไขรหมาตค

เกณฑการวนจฉยโรค : การวนจฉยโรคไขรหมาตคโดยอาศย Jone’s criteria ไดแก

1. ม 2 major criteria หรอ

2. ม 1 major criteria และ 2 minor criteria พรอมทงมหลกฐานอนๆ ทบงชวาผปวยมการตดเชอ B-hemolytic streptococcus group A หรอในบางกรณทม criteria ไมครบ อาจวนจฉยโรคไดดงน

3. มอาการ chorea หรอ


43

4. การเกดเปนไขรหมาตคซำาในผปวยทเคยเปนไขรหมาตค หรอโรคหวใจรหมาตคมากอน โดยมอาการและแสดงอาการของการเกดซำาของไขรหมาตค เชน มไข ปวดขอ และมหลกฐานการตดเชอสเตรปโตคอคคสรวมดวย


1. ยาปฏชวนะสำาหรบกำาจดเชอ B-hemolytic streptococcus group A ไดแก

1.1 ยาฉดเขากลามเนอ benzathine penicillin G 600,000 หนวยในผปวยนำาหนกนอยกวา 27 กโลกรม และ 1,200,000 หนวย ในผปวยนำาหนกมากกวา 27 กโลกรม ฉดเขากลามเนอครงเดยว หรอ

1.2 การใหยารบประทาน โดยให penicillin V 250-500 มลลกรมโดยใหวนละ 2-3 ครง รวม 10 หรอใหamoxicillin 50 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงให 2-3 เปนเวลา 10 วน แตไมเกนวนละ 1.5 กรม หรอในกรณผปวยแพ penicillin ใหรบประทาน erythromycin 20-40 มลลกรม/กโลกรม/วนแทน

2. ยาตานการอกเสบของหวใจและขอ ไดแก salicylate, steroid

2.1 ผปวยทม arthritis และ/หรอ carditis ทไมมหวใจโต ใหยา salicylate ขนาด 80-100 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงรบประทาน 3-4 เวลา นาน 2 สปดาห จนกวาอาการจะดขนหรอคา ESR ปกตแลวคอยลดลงจนหยดภายใน 4-6 สปดาห

2.2 ผปวยทม carditis ทมหวใจโตหรอมอาการหวใจวาย ควรใชยาเพรดนโซโลน 2 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหวนละ 3-4 ครง นาน 2 สปดาห หลงจากนนคอยๆ ลดขนาดของยาลงจนหยดภายใน 2 สปดาห เมอลดขนาดยาลงไดครงหนงใหเรม salicylates ขนาด 80-100 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงรบประทาน 3-4 เวลา จนกวาอาการดขนหรอคา ESR ปกต แลวคอยลดลงจนหยดภายใน 4-6 เดอน

3. ใหนอนพกโดยทวไปผปวยทม carditis และอาการหวใจวาย ใหพกจนกวาควบคมภาวะหวใจวายได ตอมาคอยๆ เพมการเคลอนไหวมากขนในเวลา 3 เดอน


44

4. ในผปวยทมภาวะหวใจวายใหยา digitalis เชน digoxin ยาขบปสสาวะ ยาลด afterload

5. ถาควบคมภาวะหวใจวายไมไดโดยการรกษาทางยา อาจตองผาตด

6.การรกษา chorea เชน Phenobarbital, haloperidol

การปองกนการกลบเปนซำา

1. primary prevention ในคนทไมเคยเปนไขรหมาตคมากอน/หรอเปนครงแรก โดยใหยาปฏชวนะสำาหรบกำาจดเชอ B-hemolytic streptococcus group A

2. secondary prevention ในคนทเคยเปนไขรหมาตคมากอน โดย

- benzathine penicillin G ขนาด 1,200,000 หนวย ฉดเขากลามเนอทก 4 สปดาห

- penicillin V ขนาด 250 มลลกรม ใหรบประทานวนละ 2 ครงทกวน

- sulfadiazine ขนาด 0.5 กรม ใหรบประทานวนละครง ทกวน

- ถาแพ penicillin และ sulfadiazine ให erythromycin แทน

ขอพจารณาในการใหยาสำาหรบ secondary prevention ในรายทม carditis และม residual heart disease ใหยาเปนเวลาอยางนอย 10 ป หรออยางนอยจนถงอาย 40 ป บางรายอาจจำาเปนตองใหตลอดชวต

การพยาบาลผปวยเดกไขรหมาตค

วนจฉยการพยาบาล 1 มการอกเสบของกลามเนอหวใจ เนองจากมการตดเชอ B-hemolytic streptococcus group A เปาหมายการพยาบาล ผปวยไมมการอกเสบของกลามเนอหวใจ

ผลลพธทคาดหวง


45

1. อตราการเตนของหวใจอยในเกณฑปกต 2. เจบหนาอกลดลง(ถาม) 3. เสยงฟของหวใจลดลง 4. ไมมไข ผลตรวจทางหองปฏบตการ เชน ASO ESR CRP อยในเกณฑ

ปกต กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลใหยาปฏชวนะตามแผนการรกษา และอธบายใหผปวยและบดามารดาใหเขาใจถงเหตผลของการใหยา

2. ดแลใหพกผอนอยางเตมทและจำากดกจกรรมตางๆ ทตองออกแรง เพอลดการทำางานของหวใจ โดยดแลใหผปวยพกผอนบนเตยง เปนเวลาอยางนอย 4 สปดาห จดกจกรรมการเลนทไมตองออกแรงมาก เชน เลนเกม ตอภาพ สงเสรมใหบดามารดามสวนรวมในการดแลผปวย

3. ดแลใหยาแอสไพรน หรอ ASA (Acetyl Salicylic Acid) ตามแผนการรกษา เพอลดการอกเสบของหวใจและลดไขในกรณทมไขสงกวา 38.5 องศาเซลเซยส

4. ดแลใหยาเพรดนโซโลน ในรายท severe carditis หรอมภาวะหวใจวายรวมดวย จะชวยลดการอกเสบของกลามเนอหวใจ

5. ทำา tepid sponge ในรายทไขสงเกน 38.5 องศาเซลเซยส เพอระบายความรอนออกจากรางกาย

6. สงเกตและบนทกสญญาณชพทก 4 ชวโมง และชพจรขณะนอนหลบ (sleeping pulse)

7. ตดตามฟงเสยงฟของหวใจ และการตรวจคลนไฟฟาหวใจ ตลอดจนผลตรวจทางหองปฏบตการ เชน throat swab culture, ASO titer, ESR, CRP เพอทราบความกาวหนาการดำาเนนของโรคและผลของการรกษา วนจฉยการพยาบาล 2 มการอกเสบของขอ เนองจากมการตดเชอ B-hemolytic streptococcus gr. A เปาหมายการพยาบาล ไมมการอกเสบของขอ ผลลพธทคาดหวง

1. อาการบวม แดง รอนของขอลดลง


46

2. อาการปวดทเลาลง 3. ไมมไข ผลตรวจหองปฏบตการปกต

กจกรรมการพยาบาล1. ดแลใหยาแอสไพรน ตามแผนการรกษาเพอลดการอกเสบของขอ2. ดแลใหผปวยไดพกขอทมการอกเสบ และอยในลกษณะทาทผอนคลายมาก

ทสด โดยหาหมอนหรอผาหนนรองใตขอนนๆ เพอลดอาการเจบปวดของขอ3. ชวยเหลอผปวยในการทำากจกรรมเนองจากไมสามารถเคลอนไหวรางกายได

สะดวกจากอาการปวดขอ4. ควรระวงอบตเหต ซงอาจเกดขนไดเนองจากมความจำากดในการเคลอนไหว5. สงเกตและบนทกอาการอกเสบของขอ เชน บวม แดง รอน ปวดหรอกดเจบ6. เจาะเลอดหา salicylate เพอตดตามประเมนระดบของยาในการรกษา

ระวง/ปองกนอาการพษจากยาวนจฉยการพยาบาล 3 อาจเกดการกลบเปนซำา rheumatic fever จากเชอ B-hemolytic streptococcus group A เปาหมายการพยาบาล ไมเกดการกลบซำาของ rheumatic fever ผลลพธทคาดหวง

1. ไมมการตดเชอในระบบหายใจ เชน เปนหวด เจบคอ คอแดง ไอ มนำามก 2. ไมมไข 3. ไมมอาการหวใจอกเสบ ปวดขอ

กจกรรมการพยาบาล1. ดแลใหผปวยไดรบยาปฏชวนะตามแผนฯเพอปองกนการตดเชอ B-

hemolytic streptococcus group A 2. แนะนำาบดามารดา/ผปวยใหเขาใจความจำาเปนของการใหยาปฏชวนะจนถง

วยผใหญ เพอปองกนการตดเชอและการทำาลายเนอเยอหวใจจากการเกดกลบซำาของไขรหมาตค

3. แนะนำาใหผปวยดแลรกษาความสะอาดปากฟนเพอลดการสะสมของเชอโรคภายในชองปาก ซงอาจทำาใหเกดการตดเชอในระบบหายใจสวนตนได

4. ดแลใหผปวยมสขวทยาสวนบคคล เพอใหมสขภาพแขงแรง ลดโอกาสการเปนหวดหรอการตดเชอในรางกาย


47

5. แนะนำาใหจำากดกจกรรมเพอออกแรงมากโดยเฉพาะรายทสงสยวามการทำาลายหวใจ

6. แนะนำาใหผปวยหลกเลยงการอยใกลชดผทมอาการตดเชอ เชน มไข เจบคอ คอแดง

7. แนะนำาใหบดามารดาสงเกตอาการผดปกต เชน มไข เหนอยหอบ ปวดขอ หรอเจบคอ ไมควรซอยารบประทานเอง ควรพามาพบแพทย

8. ควรแจงทนตแพทยเกยวกบประวตไขรหมาตคเพอใหไดรบยาปฏชวนะกอนทำาฟน

9. ในผปวยทมอาการ chorea ควรดแลดานจตใจ เนองจากมการเคลอนไหวทไมไดตงใจและไมมจดมงหมายซงอาจนานถง 5-15 สปดาห อาจทำาใหผปวยเกดความกงวลใจได

10. ควรมการคดกรองขนตนในเดกนกเรยนทมอาการเจบคอจากเชอ B-hemolytic streptococcus group A ควรทำาโปรแกรมการคดกรอง throat swab culture ในเดกนกเรยน หรอการสงตอเดกทสงสยวาอาจเกดการตดเชอไปโรงพยาบาล เพอรบการตรวจเพอวนจฉยเพมเตม

โรคหวใจรหมาตค (Rheumatic heart disease: RHD)

โรคหวใจในเดกทเกดภายหลง มกเกดตามหลงไขรหมาตค ซงทำาใหมการอกเสบของหวใจทกชน รวมทงเยอบหวใจและลนหวใจดวย อาจทำาใหเกดลนหวใจรว หรอลนหวใจตบได พบไดมากในเดกอายระหวาง 5 – 15 ป โดยเฉพาะในประเทศไทยกำาลงพฒนา

สาเหต : โรคหวใจรหมาตคเปนผลหรอภาวะแทรกซอนของไขรหมาตค เนองจากรางกายไดรบเชอ B-hemolytic streptococcus group A ประมาณ 1 – 5 สปดาห แลวไมไดรบการรกษาทถกตองหรอทนทวงท จงทำาใหเกดหวใจอกเสบ และจะมการทำาลายลนหวใจดวย

พยาธสรรภาพ : ภายหลงทเดกเปนไขรหมาตคแลว จะมการอกเสบของหวใจทกชน รวมถงลนหวใจดวย ซงประกอบดวยแผนลน (cusp) เนอเยอเอนยดลน


48

(chordae tendinae) และกลามเนอ papillary ในรายทเปนไขรหมาตคซำาหลายๆ ครงจะสงผลทำาใหลนหวใจถกทำาลายมากขน โดยมการหดตวหรอแขงตว ทำาใหเกดมความผดปกตของลนหวใจขนอาจเปนการรวหรอการตบ จงเรยกวาโรคหวใจรหมาตค ซงในทนจะกลาวถงความผดปกตของลนหวใจทพบบอยไดแก ลนไมตรลรว ลนไมตรลตบและลนเอออรตครว

1. ลนไมตรลรว (พบบอยทสด)

พยาธสรรภาพ : เกดจากการทลนไมตรลอกเสบ และมการทำาลายจนทำาใหลกษณะของลนไมตรลเปลยนแปลงไป เชน ลนหวใจมการหดตวและแขงตวขน และมกพบวาเนอเยอเอนยดลนและกลามเนอ papillary ทยดตดกนกบลนจะมการหดตวสนลงเชนกน ทำาใหเกดการดงรงของสวนประกอบของลนหวใจ สงผลใหลนหวใจทำางานปดไมสนท เรยกวาเกดลนหวใจรว

2. ลนไมตรลตบ

พยาธสรรภาพ : ลนไมตรลตบเกดจากการเชอมตดกนของ commissures แผนลน และเนอเยอเอนยดลนของหวใจ ทำาใหมพงผดเกดขน และแผนลน anterior และ posterior leaflets จะหนาตวขน และจะมการเชอมตดกนตงแตขอบลน ทำาใหเกดเปนรเปดของแผนลนมขนาดเลกลง และมรเปดคลายปากปลา เรยกวามการตบของลนหวใจไมตรล

3. ลนเอออรตครว

พยาธสรรภาพ : ในผปวยทเปนไขรหมาตคทมอาการอกเสบของลนเอออรตค leaflet ของลนจะถกทำาลายทำาใหเกดเนอเยอพงผด โดยจะไปแทรกในแผนลน ทำาใหลนหวใจหดตวและหนาตวขน จนทำาใหแผนลนทงสามของลนเอออรตคไมสามารถประกบกนไดสนท จงเกดรรวขนตรงกลางระหวางแผนลน

2.2 ภาวะตดเชอทลนและผนงภายในหวใจ(Infective Endocarditis: IE) ใหศกษาในเอกสารการสอนวชาการพยาบาลผใหญและผสงอาย

การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจรหมาตค


49

วนจฉยการพยาบาล 1 ผปวยเสยงตอการตดเชอ B-hemolytic streptococcus group A ซำา และมการตดเชอเยอบหวใจจากการเปนโรคหวใจรหมาตคมากอน (ดรายละเอยดในเรองไขรหมาตค) วนจฉยการพยาบาล 2 ผปวยเสยงตอเนอเยอของรางกายขาดออกซเจน เนองจากมภาวะหวใจวาย เพราะมการอกเสบของหวใจและพยาธสภาพของลนหวใจ (ดรายละเอยดในเรองการพยาบาลผปวยเดกทมภาวะหวใจวาย) และเพมเตมกจกรรมการพยาบาล ดงน

- ดแลใหผปวยใหไดรบยาลดการอกเสบของกลามเนอหวใจ เชน เพรดนโซโลน (5 mg.) และ ASA (gr.V) โดยใหรบประทานหลงอาหารทนทหรอหลงดมนม เพอปองกนการระคายเคองตอเยอบกระเพาะอาหาร วนจฉยการพยาบาล 3 มความเครยดจากการถกจำากดกจกรรมบนเตยงและอยโรงพยาบาลเปนระยะเวลานาน

เปาหมายการพยาบาล ไมเกดความเครยด/ความเครยดลดลงผลลพธทคาดหวง สหนาสดชนขน หลบพกผอนไดมากขน

กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวย เพอใหเกดความคนเคยและไววางใจ2. เปดโอกาสใหซกถามขอมลเกยวกบความเจบปวยหรอกจกรรมการรกษา

พยาบาลทไดรบ3. อธบายใหผปวยและบดามารดาใหเหนถงความจำาเปนของการตองถกจำากด

กจกรรม 4. สนบสนนใหบดามารดาไดเขาเยยมผปวยอยางสมำาเสมอเพอใหผปวยรสก

อบอนใจ5. แนะนำาผปวยขางเตยงใหพดคยกน สรางความสมพนธทดกบเพอนขาง

เตยง6. จดกจกรรมการเลนทเหมาะสมกบวยของผปวย เชน อานการตน ระบายส

วาดภาพ ตอภาพ วนจฉยการพยาบาล 4 บดามารดาขาด / พรองความรในการดแลบตรทบาน เปาหมายการพยาบาล บดามารดามความรในการดแลบตรทบาน


50

ผลลพธทคาดหวง บดามารดาสามารถบอกไดถงอาการ แนวทางการดแล กจกรรมการพยาบาล รายละเอยดดงทกลาวมาแลว และเพมเตมกจกรรมการพยาบาลแกบดามารดาในการดแลผปวยเมอกลบบาน ดงน

1. การพกผอนอยางเพยงพอและทำากจกรรมทออกกำาลงกายแขนขาเบาๆ 2. ใหรบประทานอาหารรสจด เปนอาหารทมแคลอรและโปรตนสง3. การปองกนการเปนไขรหมาตคซำา เชน การแปรงฟนหลงมออาหาร ตอง

แจงทนตแพทยทกครงวาบตรเปนโรคหวใจ เพอจะไดพจารณาใหยาปฏชวนะกอนทำาฟน เพอปองกนการเกดเยอบหวใจอกเสบ

4. การใหยาตามแผนการรกษาโรค เชน ASA หรอฉด benzathine penicillin G. sodium เขากลามทกเดอน

5. การพาบตรมาตรวจตามนดทกครง และสงเกตอาการผดปกตทควรรบมาพบแพทย เชน มไข เจบคอ หวใจเตนแรงเรว หายใจเรว หอบ เขยว เปนตน

ผปวยเดกโรคคาวาซาก (Kawasaki disease)

กลมอาการของโรคทเกดการอกเสบของหลอดเลอดและ/ตอมนำาเหลอง พบบอยในเดกอายตำากวา 5 ป คนพบโดยนายแพทย Tomisaku Kawasaki

สาเหต : ปจจบนยงไมทราบสาเหต แตจากลกษณะของโรคทเปนเฉยบพลน มไข ผน ตอมนำาเหลองโตและตาแดง มกเปนชวงฤดหนาวและฤดใบไมผล นาจะเกดจากการตดเชอไวรสมากทสด เชอวาโรคนเกยวของกบสามปจจยคอ genetics, environment และ infectious organism

ลกษณะอาการทางคลนค : เนองจากยงไมทราบสาเหต และยงไมมการตรวจทเปนเครองชเฉพาะของโรคนได จงตองอาศยกลมอาการของโรค ใชเกณฑในการวนจฉยแยกโรคดงน

1. ไขสงเฉยบพลนอยางนอย 5 วน อาจเปนเวลา 1-2 สปดาห ถง 3-4 สปดาห

2. มอาการ 4 ขอจาก 5 ขอ ดงตอไปน


51

2.1 ตาแดง : ตาแดงโดยไมมขตา เกดหลงจากมไขประมาณ 1-2 วนและเปนอยนานประมาณ 1-2 สปดาห

2.2 รมฝปาก : รมฝปากแดง แหง และแตกลอก ตอมาลนแดงคลายลกสตรอเบอรร (strawberry tongue)

2.3 ฝามอและฝาเทา : จะบวมแดง ไมเจบ ตอมาจะมการลอกของผวหนงบรเวณปลายเลบมอและเทา และลามไปทฝามอ ฝาเทา บางรายอาจมเลบหลด อก 1-2 เดอนตอมาจะมรอยขวางทเลบ (transverse groove; beau’s line) ซงจะชวยในการวเคราะหโรคไดมาก

2.4 ผนตามตวและแขนขา : มกเกดหลงจากมไข 2-3 วน โดยผนมไดหลายแบบ ไมคน

2.5 ตอมนำาเหลองทบรเวณคอโต : พบประมาณครงหนงของผปวย ไมเจบ อาจพบขางเดยวหรอสองขางของลำาคอ โดยมขนาดเกนกวา 1.5 เซนตเมตร

3. หาสาเหตอนไมได

การตรวจทางหองปฏบตการ :

1. คลนไฟฟาหวใจ : ในรายทเปนมาก คลนไฟฟาหวใจอาจผดปกต

2. ถายภาพรงสทรวงอก : บางรายเงาหวใจโตเนองจากมนำาในชองเยอหมหวใจหรอกลามเนอหวใจอกเสบ

3. Echocardiogram : ถาลกลามไปทหลอดเลอดแดงของหวใจ จะพบการโปงพองของหลอดเลอด (aneurysm) และอาจมการรวของลนหวใจ

4. ผลเลอดพบมการอกเสบ หรอการดำาเนนของโรค เชน เกลดเลอดสง ESR หรอ CRP สงกวาปกต ระดบ albumin ตำาผดปกต เปนตน

การดำาเนนโรค : แบงออกเปน 3 ระยะ ดงน


52

1. Acute febrile phase: ระยะไขสง ประมาณ 7-14 วน เปนระยะทผปวยมไข ตาแดง ผนตามตว รมฝปากแดงแหง และภายในชองปาก แดง ลนแดง ฝามอและฝาเทาบวมแดงรวมกบตอมนำาเหลองทคอโต

2. Sub-acute phase ระยะไขลดลง ผนหาย ตอมนำาเหลองทคอยบ เบออาหาร ตายงแดงแตนอยลง ระยะทายๆ ของชวงนจะมการลอกของผวหนงทปลายนวมอและนวเทา บางรายมอาการปวดขอ และเกลดเลอดสง ระยะนประมาณ 10-25 วน

3. Convalesvent phase: อาการจะดขน จนกระทง ESR กลบสปกต ระยะนประมาณ 6-8 สปดาห

โรคแทรกซอน ทสำาคญเกดกบระบบหวใจและหลอดเลอดไดแก

1. perivasculitis และ vasculitis ของ coronary artery ทำาใหเกด coronary arteritis และเกด coronary aneurysm ตามมา

2. carditis โดยพบ myocarditis และ endocarditis อาจทำาใหเกดการรวของลนหวใจและอาจเกด pericarditis ทำาใหเกด pericardial effusion

3. หวใจเตนผดปกต เนองจากมการอกเสบของ conduction system

4. coronary thrombosis 5. congestive heart failure 6. myocardial infarction


โรคนยงไมทราบสาเหต จงยงไมมยาเฉพาะรกษาโรค แตการรกษาดวยอมมโนโกลบลนชนดฉด (Intravenous immunoglobulin, IVIG) สามารถลดความรนแรงและอบตการณโรคแทรกซอนทหวใจและหลอดเลอดลงได การรกษาแบงออกเปน 2 ระยะไดแก

1. การรกษาในระยะเฉยบพลน : ให IVIG ขนาด 2 กรม/นำาหนกตว 1 กก. รวมกบรบประทานยาแอสไพรน (aspirin) ขนาด 80-120 มก./กก./.วน


53

2. การรกษาในระยะไมเฉยบพลนและตอเนอง : ให aspirin ขนาด 3-5 มก./กก./วน รบประทานหลงไขลดลงนานประมาณ 2 เดอน ถาผปวยมเสนเลอดโปงพอง จะตองใหนานตดตอไปนานจนกวาเสนเลอดโปงพองจะกลบไปเปนปกต บางรายตองไดรบยานานหลายป

การพยาบาลผปวยเดก Kawasaki disease

ปญหาการพยาบาลทพบในผปวยเดก Kawasaki disease มดงน

วนจฉยการพยาบาล 1. อณหภมรางกายสงเนองจากกระบวนการอกเสบของหลอดเลอด

วนจฉยการพยาบาล 2. ความสามารถทำากจกรรมลดลง เนองจากมการอกเสบของหลอดเลอด

วนจฉยการพยาบาล 3. เสยงตอภาวะไดรบสารอาหารไมเพยงพอ เนองจาก เยอบชองปากอกเสบ/ เปลยนแปลง

วนจฉยการพยาบาล 4. มโอกาสเกดปรมาณเลอดออกจากหวใจ 1 นาทลดลง / มโอกาสเกดภาวะหวใจ

ขาดเลอด / การกำาซาบของเนอเยอลดลง เนองจากมความผดปกตของหลอดเลอดทเลยงหวใจ

วนจฉยการพยาบาล 5. มการเปลยนแปลงของผวหนงเนองจากการอกเสบของหลอดเลอดในรางกาย

หลกการพยาบาลทสำาคญ

1. การตดตามอาการทางคลนคทสำาคญดงน1.1 วดสญญาณชพโดยเฉพาะอณหภมรางกาย และชพจร ความดนโลหต1.2 ตดตามความยดหยนของผวหนง เยอบ กระหมอมหนา (กรณเดกอาย

ตำากวา 18 เดอน) 1.3 การบนทกจำานวนนำาและปสสาวะเปนชวโมง


54

1.4 การตรวจ / ตดตามคาความถวงจำาเพาะของปสสาวะ1.5 การตดตามลกษณะ / จำานวนอจจาระ1.6 การตรวจดลกษณะของเยอบชองปาก1.7 การตรวจดผนทผวหนง

2. การลดไขดวยวธการอยางเหมาะสม เชน2.1 การเชดตวลดไข2.2 การใหยาลดไขเมออณหภม ≥ 38 องศาเซลเซยส2.3 การอธบายถงกลไกการเกดไขทอาจสงมากกวาปกตแกบดา-มารดา

ตลอดจนการดแลบตรเมอมไขสง3. การเฝาระวงตดตามสงเกตอาการภาวะแทรกซอนของโรคหวใจ

3.1 การตดอปกรณประจำากายตามแผนการรกษาเพอตดตามอาการหวใจเตนผดปกตใน acute / subacute phase เชน ECG , echocardiogram

3.2 การอธบายบดา-มารดาและผปวยเดกเกยวกบความจำาเปนในการตดอปกรณประจำากายเพอลดความกงวล / ความรวมมอทดตอการรกษา

4. การเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการไดรบยา ไดแก การให IVIG รวมกบรบประทานยาแอสไพรน (aspirin)4.1 เมอไดรบ IVIG ตดตามอาการแสดง เชน ความดนโลหตตำา เหงอออก

คลนไส อาเจยน หนาวสน ถาพบใหหยดยาและรายงานแพทย4.2 เมอไดรบยา aspirin ตดตามอาการแสดง เชน เลอดออกตามรางกาย

เชน เลอดกำาเดาไหล เหงอก ไรฟน ปสสาวะ อจจาระ ปวดทอง ใหรายงานแพทย

5. สงเสรมภาวะโภชนาการ โดยการปฏบตดงน5.1 การทำาความสะอาดปากฟน5.2 เรมใหอาหารออนยอยงาย ทละนอยแตบอยครง5.3 หลกเลยงอาหาร/เครองดมทรอนหรอเจอปนดวยเครองเทศ5.4 ใหอาหาร / เครองดมทมแคลอรสง

6. การปองกนอาการขอตดแขง การทำา passive exercise ในระยะทมอาการบวม active exercise หากสามารถทำาได


55

7. ในรายทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดเชน Warfarin (Coumalin) เพอปองกนภาวะ aneurysm ตดตามผลขางเคยงของยา เชน เลอดออกรางกาย ผปวยเดกควรมบตรประจำาตวพกตดตวไวเสมอ หลกเลยงกฬาหกโหม รนแรง ฯ

8. การตดตามอาการของโรคหวใจและหลอดเลอดโดยการสงตรวจ Echocardiogram,ECG

9. การตดตามไขและผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน CBC, ESR, CRP, Plt, Albumin, LDH

10. การลดความวตกกงวล การใหกำาลงใจแกบดา-มารดา เนองจากเปนโรคทพบไดนอย

ค. ผปวยเดกภาวะหวใจวาย (Heart failure)

ภาวะหวใจวาย / หวใจลมเหลว / ภาวะหวใจวายชนดเลอดคง เปนภาวะทพบบอยในเดกโรคหวใจซงเปนสาเหตการตายทสำาคญ เปนกลมอาการหรอความผดปกตทเกดในระบบไหลเวยนเลอด / ภาวะทหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไปตามระบบไหลเวยนเลอดเพอนำาออกซเจนไปเลยงอวยวะและเนอเยอตางๆ ของรางกายไดเพยงพอกบความตองการของรางกาย

อบตการณ พบไดรอยละ 90 ของเดกโรคหวใจทมภาวะหวใจวายในชวงขวบปแรก โดยเฉพาะในชวง 6 เดอนแรก มกมสาเหตจากโรคหวใจแตกำาเนด

สาเหต :

1. ความผดปกตของหวใจททำาใหหวใจทำางานมากขน เนองจากมปรมาณเลอดในหวใจเพมขนมากเกดจากมการรวไหลของเลอด ทำาใหมปรมาณเลอดในเวนตรเคลมากขน สงผลใหเวนตรเคลตองบบเลอดในปรมาณทสงขน หรอมความผดปกตของโครงสรางหวใจ ทำาใหมปรมาณเลอดไปปอดมากขน สงผลทำาใหหวใจตองทำางานเพมขน เรยกภาวะนวา preload หรอ volume overload ซงแบงได 3 กลมไดแก

1.1 กลมทมเลอดไหลลดจากหวใจซกซายไปซกขวา เชน VSD, ASD และ PDA


56

1.2 กลมทมการรวของลนหวใจ มกพบในโรคหวใจรหมาตค

1.3 กลมทมเลอดไปปอดมากขน มกพบในโรคหวใจแตกำาเนดชนดเขยว DORV, TGA

2. ความผดปกตของหวใจททำาใหหวใจทำางานมากขนเนองจากมความดนในเวนตรเคลสงกวาปกต เกดจากการอดกนของทางออกของเวนตรเคล ทำาใหมเลอดไหลออกจากเวนตรเคลไดยากขน เรยกภาวะนวา afterload หรอ pressure overload ซงแบงไดเปน 2 กลมไดแก

2.1 กลมทมการอดกนของการไหลเวยนเลอดจากเวนตรเคล เชน AS, PS และ CoA

2.2 กลมทมแรงตานทานการไหลเวยนของเลอดออกจากเวนตรเคลมากขน เชน systermic hypertention และ primary pulmonary hypertention

3. ความผดปกตของกลามเนอหวใจ (myocardial factor) ทำาใหประสทธภาพในการทำางานของหวใจลดลงเนองจากการหดรดตวของกลามเนอหวใจลดลง

4. จงหวะการเตนของหวใจผดปกต สงผลใหปรมาณเลอดไหลออกจากหวใจลดลง


เดกทมความผดปกตในระบบหวใจและหลอดเลอด จะสงผลใหปรมาณเลอดทไหลออกไปเลยงรางกายตอนาทลดลง อวยวะและเนอเยอของรางกายไปรบออกซเจนไมเพยงพอ ทำาใหหวใจทำางานหนกขน จงมการปรบตวในระบบตางๆ เพอคงปรมาณเลอดทไปเลยงรางกายใหเพยงพอดงน


57

1. การกระตนระบบประสาทซมพาเธตค ทำาใหมการหลงของ catecholamine สงผลใหหวใจเตนเรวและกลามเนอหวใจบบตวแรงขนและมการหดตวของหลอดเลอดดำา ทำาใหมเลอดไหลกลบสหวใจ (venous return) มากขน

2. เมอเลอดไปเลยงไตลดลง ไตจะตอบสนองโดยกระตน rennin-angiotensin-angiotensin-aldosterone system ทำางานมากขน และมการหลงของ antidiuretic hormone (ADH) เพมขน ทำาใหมการดดกลบของนำาทไตเพมขนเปนผลใหปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนเลอดเพมขน มการคงของนำาและโซเดยมมากขน ซงเปนการเพม preload ตอหวใจ ความดนของเลอดดำาในปอดจะสงขน ทำาใหเกดภาวะเลอดคงในปอด (pulmonary congestion) และสงผลตอเนองในเกดภาวะเลอดดำาคงในหลอดเลอดทวรางกาย ความดนของหลอดเลอดดำาสง จงเกดอาการหลอดเลอดดำาทคอโปงพอง ตบโตและบวม

3. การเพมขนาดของกลามเนอหวใจ เพอชดเชยการทำางานของหวใจ เซลลกลามเนอหวใจมขนาดใหญขน ทำาใหหวใจโตขน ผนงหนาขน เพอใหหวใจสามารถบบตวไดแรงกวาปกต

4. การขยายตวของหวใจ โดยผนงกลามเนอของเวนตรเคล จะยดขยายออกเพอรบปรมาณเลอดทเพมขน ทำาใหความดนในเวนตรเคลสงขน

หมายเหต ภาวะปกต หวใจทำางานบบตวสงเลอดไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายไดเพยงพอขนอยกบปจจย 4 ประการ ไดแก 1) ปรมาณเลอดในเวนตรเคลกอนบบตว (preload) 2) การหดตวของกลามเนอหวใจ (myocardial contractility) 3) แรงตานทานการไหลเวยนของเลอดขณะหวใจบบตว (afterload) 4) อตราการเตนของหวใจ (heart rate) ปจจยเหลานจะมการปรบตวอยตลอดเวลาเพอใหมปรมาณเลอดทไหลออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) เพยงพอกบความตองการของรางกาย


1. อาการของหวใจซกซายวาย ไดแก หายใจเรว ปกจมกบาน หายใจลำาบาก หนาอกบม และมการหดตวของกลามเนอทชวยในการหายใจ นอนราบไมได มอาการ


58

เหนอยหอบในชวงกลางคน มเสมหะเปนฟองหรอมเลอดปนและฟงเสยง crepitation เนองจากม pulmonary congestion

2. อาการของหวใจซกขวาวาย ไดแก หลอดเลอดดำาทคอโปงพอง หนาบวม ตาบวม ตบโต บางรายอาจมมามโต คลนไส อาเจยน เบออาหาร ปวดทอง แนนอดอดทอง แขนขาเยน บวม และมนำาในชองทอง ในผปวยเดกโรคหวใจ อาการสำาคญทบงชวามภาวะหวใจวาย (cardinal signs) 4 ประการไดแก 1) หวใจโต 2) หวใจเตนเรว 3) หายใจเรว 4) ตบโต

การวนจฉย :

1. ซกประวตและการตรวจรางกาย ตรวจพบอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจวาย เชน ออกแรงแลวเหนอยงายเมอทารกดดนม นำาหนกขนเนองจากการคงของนำาในรางกายพบ cardinal signs เชน หายใจเรวและหวใจเตนเรวในชวงพก และอาการตบโต บางรายอาจฟงไดยนเสยงหวใจผดปกตหรอเสยงฟ (cardiac murmur)

2. ภาพรงสทรวงอกพบหวใจโต รวมกบมเลอดไปปอดมากขน พบ pulmonary venous congestion หรอ pulmonary edema

3. การตรวจคลนไฟฟาหวใจอาจพบ หวใจเตนเรว/เตนชา หรอเวนตรเคลโต

4. การตรวจ echocardiography อาจพบ cardiac function ผดปกตหรอการทำาหนาทของเวนตรเคลลดลง


1..ยากลมกลยโคไซด (digitalis glycosides) ในเดกนยมใหยา digoxin (lanoxin) สรรพคณคอเพมแรงในการบบตวของกลามเนอหวใจ แตทำาใหหวใจเตนชาลง สงผลใหม cardiac output เพมขน เลอดไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายมากขน และสงผลตอเนองคอลดการคงของเลอดในหลอดเลอดฝอยในปอด และยงมผลเพมการขบปสสาวะ ทำาใหลดแรงตานทานของหลอดเลอดสวนปลาย (afterload) หวใจจงสามารถบบเลอดไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายไดงายขน


59

2. ยากลม beta-adrenegic receptor blocking agents) เชน propranolol (inderal) ทำาให epinephrine และ norepinephrine ออกฤทธไมได ทำาใหอตราการเตนของหวใจและแรงบบตวของกลามเนอหวใจลดลง ความดนโลหตจะลดลงชาๆ

3. ยาขยายหลอดเลอด (vasodilators) เชน hydralazine (apresoline) ทำาใหลด afterload / preload และเพม cardiac output เนองจากมฤทธขยายหลอดเลอดแดงจงลดแรงตานทานหลอดเลอดสวนปลาย

4. ยา ACEI (angiotensin-cinverting enzyme inhibitors เชน captoril และ enalapril มฤทธยบยงการทำางานของเอนไซมททำาลายแดงจโอเทนซน เพอใหหลอดเลอดขยายตวและลดแรงตานทานของหลอดเลอดสวนปลาย

5.ยาขบปสสาวะเชน furosemidel(lasix), thiazides (hydrochlorothiazide/HCTz), spironolactone (aldactone) โดยยบยงการดดกลบของนำาและโซเดยมทไต สงผลใหปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนลดลง จะชวยลด pulmonary congestion เปนการลด preload

6. ลดอาหารเคม บางรายอาจกำาจดโซเดยม/สารนำาในแตละวน เพอลดภาวะคงของนำาในหลอดเลอด โดยทวไปจะจำากดรอยละ 60-80 ของปรมาณปกต ซงจะปรบตามสภาพรางกาย

7. ใหออกซเจน ในรายทมภาวะปอดบวมนำา ถามอาการเหนอยหอบมากควรใหออกซเจนเพอเพมปรมาณออกซเจนใหรางกาย (oxygenation)

8. รกษาสาเหตของการเกดภาวะหวใจวาย เชน การผาตด หรอการรบการตรวจสวนหวใจ

การพยาบาลผปวยเดกภาวะหวใจวาย

วนจฉยการพยาบาล 1 ปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาทลดลง /ปรมาณเลอดไปเลยงรางกายลดลง เนองจากความปกตของหวใจหรอหลอดเลอด เปาหมายการพยาบาล มปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาทเพยงพอ


60

ผลลพธทคาดหวง1. หวใจเตนแรงและสมำาเสมอ อตราการเตนของหวใจปกตตามเกณฑ2. อตราการหายใจ ความดนโลหต ปกตตามเกณฑ3. อาการบวมลดลง สผวปกต


1. จำากดกจกรรมของผปวย ดแลใหไดพกผอนเตมท ใหการพยาบาลอยางนมนวลและรวดเรวเพอลดความตองการใชออกซเจนของรางกาย

2. จดใหผปวยนอนศรษะสงประมาณ 30-45 องศา เพอชวยใหปอดขยายตวอยางเตมท ลดปรมาณเลอดดำาทไหลกลบเขาสหวใจ

3. ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษาเพอประสทธภาพการทำางานของหวใจรวมทงสงเกตและบนทกอาการขางเคยงของยาและรายงานแพทยหากพบอาการผดปกต

4. ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษาในรายทเหนอยหอบเพอเพมออกซเจนในกระแสเลอด

5. ดแลใหอาหารรสจดเพอลดการสะสมของนำาและโซเดยมภายในรางกาย6. บนทกปรมาณนำาและปสสาวะ ชงนำาหนกทกวน เพอตดตามการ

เปลยนแปลงของสมดลนำาวนจฉยการพบาบาล 2 มภาวะนำาเกน เนองจากมการคงของนำาในรางกายทำาใหหวใจทำางานเพมขน เปาหมายการพยาบาล ไมมภาวะนำาเกน ผลลพธทคาดหวง นำาหนกตวลดลง อาการบวมลดลง กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลใหยาขบปสสาวะตามแผนการรกษา ดแลใหไดรบอาหารทมแคลอรเพยงพอและรสจดเพอลดการสะสมของนำาและโซเดยมในรางกาย

2. ตดตามและบนทกปรมาณนำาดมและปสสาวะในรอบ 24 ชวโมง และชงนำาหนกเพอทราบการเปลยนแปลงความสมดลของปรมาณนำาในรางกาย


61

3. ประเมนอาการบวม ดแลรกษาความสะอาดผวหนงและพลกตะแคงตวเปลยนทาบอยๆ เพอปองกนการฉกขาดของผวหนง เนองจากอาการบวม วนจฉยการพยาบาล 3 เสยงตอการไดรบสารอาหารไมเพยงพอ เนองจากมอตราการเผาผลาญพลงงานสง เปาหมายการพยาบาล ไดรบสารอาหารอยางเพยงพอ ผลลพธทคาดหวง

1. ไดรบปรมาณนม/อาหาร จำานวนแคลอรเพยงพอตามแผนการรกษา 2. นำาหนกอยในเกณฑปกต 3. ผวหนงมความชมชน


1. ดแลใหไดรบอาหารทมแคลอรสงเพอทดแทนอตราการเผาผลาญพลงงานทสงกวาปกต เชน มากกวา 100-120 แคลอร/กโลกรม/วน / อาจใหสงถง 130-180 แคลอร/กโลกรม/วน

2. การดแลใหนมเดกควรปฏบตดงน ใหดดนมทละนอยแตบอยครง เลอกจกนมทมขนาดเหมาะสมหากดดนมมารดาแลวเหนอยควรใหมารดาบบนำานมใสขวด หากดดนมขวดแลวยงมอาการเหนอยควรใชชอน / medicine dropper / syringe ใหนมทางปาก สวนในรายทมหายใจเรว /เหนอยหอบมาก ควรงดการดดนม พรอมรายงานแพทยและใหนมทางสายยางตอไป เดกบางรายอาจไดรบนมทมแคลอรสง 24-30 แคลอรตอออนซ อาจไดรบนำามนขาวโพด / medium chain triglyceride: MCT oil (1 cc.=8.4 แคลอร) อยางไรกตาม ควรเพมปรมาณแคลอรทละนอย เชน 2 แคลอร/ออนซ/วน เพอใหกระเพาะอาหารมการปรบตวได

3. แนะนำาบดามารดาใหทราบเทคนคของการใหนมหรออาหารแกเดก ควรพจารณาตามอาการของเดกเปนหลก เพราะโดยทวไปทารกทดดนมมารดาจะใชแรงในการดดมากกวาการดดนมจากขวด

4. สงเกตและบนทกปรมาณนมหรออาหารทผปวยไดรบเพอประเมนจำานวนแคลอรทไดรบ

5. ชงนำาหนกทกวน ชวยประเมนการเจรญเตบโต โดยจะตองแยกจากอาการบวม


62

6. ประเมนอาการของผปวยทอาจทำาใหมการสญเสยพลงงาน เชน ตวรอน มไข มการตดเชอหรอทองเสย ควรรบใหการชวยแหลอทนทวนจฉยการพยาบาล 4 มโอกาสเกดพฒนาการลาชา เปาหมายการพยาบาล มการพฒนาการสมวย / ใกลเคยงกบวย ผลลพธทคาดหวง พฒนาการสมวยตามเกณฑในแตละวย


1. ประเมนพฒนาการของเดก เพอเปนขอมลพนฐานในการวางแผนกจกรรมการพยาบาล

2. จดกจกรรมการเลนทเหมาะกบวย เพอสงเสรมการเรยนรและพฒนาการตามวยของเดก

3. จดใหเดกมปฏสมพนธ/พดคยกบเดกอนๆ ทมสขภาพด เดกจะเรยนรทกษะทางสงคมจากการตดตอสอสารกบเดกคนอนขอวนจฉยการพยาบาล 5 มโอกาสเกดภาวะเปนพษจากดจตาลส เปาหมายการพยาบาล ผปวยไมมภาวะเปนพษจากดจตาลส ผลลพธทคาดหวง

ไมมอาการและอาการแสดงของภาวะพษจากดจตาลส เชน คลนไส อาเจยน เบออาหาร วงเวยนศรษะ หวใจเตนชา/ไมสมำาเสมอ ระดบโพแทสเซยมในเลอดปกต


1. นบชพจรหรออตราการเตนของหวใจใหเตม 1 นาทกอนใหยา หากพบคาชพจรตำากวาเกณฑควรงดยาและรายงานแพทย

2. ดแลใหยาอยางถกตองตามหลกการใหยา ไมควรผสมยากบนมเพราะผปวยอาจดดนมไมหมดทำาใหยาไมครบตามขนาดทตองการ ถาเปนยานำาอาจผสมกบนำาผลไม / นำาหวานเฮลบลบอยเลกนอยเพอลดรสขมของยาและปองกนอาการระคายเคองของทางเดนอาหาร

3. หากผปวยอาเจยนหลงใหยาประมาณ 5-10 นาท ควรเตรยมใหยาใหมในมอนน หากอาเจยนนานกวานไมตองใหยาใหม


63

4. สงเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพษจากดจตาลส เชน คลนไส อาเจยน เบออาหาร วงเวยนศรษะ หวใจเตนชา / เตนไมสมำาเสมอ หากพบอาการรบหยดยาและรายงานแพทย

5. สงเกตอาการของโพแทสเซยมตำา เชน กลามเนอออนแรง ความดนเลอดตำา หวใจเตนไมสมำาเสมอ หวใจเตนเรว/เตนชา กระสบกระสาย งวงซม ตดตามผล serum electrolyte ถาระดบโพแทสเซยมตำาทำาใหเกดภาวะพษจากดจตาลสไดงายวนจฉยการพยาบาล 6 มโอกาสเกดการตดเชอในระบบทางเดนหายใจเนองจากมการคงของเลอดในปอด ทำาใหการแลกเปลยนกาซออกซเจนลดลง (ดรายละเอยดทกลาวมาแลว)วนจฉยการพยาบาล 7 บดามารดามความวตกกงวลเกยวกบการเจบปวย และสงแวดลอมในโรงพยาบาล (ดรายละเอยดทกลาวมาแลว)วนจฉยการพยาบาล 8 บดามารดาขาด /พรองความรในการจดการเกยวกบยาทบาน เปาหมายการพยาบาล บดามารดามความรในการดแลเกยวกบยาทบาน ผลลพธทคาดหวง บดามารดาสามารถ

1. บอกวธการเตรยมยา2. แสดงวธการใหยาไดถกตอง 3. บอกผลขางเคยงของยา4. บอกอาการแสดงของภาวะหวใจวายได


1. อธบาย พรอมสาธตวธการเตรยมยาและวธการใหยา lanoxin ยาขบปสสาวะ และยาอนๆ ภายใตการดแลอยางใกลชดของพยาบาล

2. อธบายผลขางเคยงของยาชนดตางๆ ในแผนพบ/คมอพรอมเบอรโทรศพททบดามารดาสามารถโทรถามเมอมขอสงสยหรอรายงานผลขางเคยงของยา เพอหลกเลยงภาวะแทรกซอนทรนแรงได

3. อธบายอาการเรมตนของภาวะหวใจวายและอาการแสดงตางๆ เชน ออนเพลยกระสบกระสาย ดดนมลำาบากหรอเหนอย ไอ หายใจลำาบาก บวม


64

สรปการพยาบาลเดกทมการทำางานผดปกตของหวใจและหลอดเลอด นอกจาก

พยาบาลจะมบทบาทในการดแลผปวยเดกและครอบครวแลว การใหคำาปรกษาแกบดามารดาในการดแลเมอกลบไปบาน โดยมสาระสำาคญกลาวคอ การเจรญเตบโตและพฒนาการ สงเสรมอาหารทมแคลอรสง ควรไดรบการทำาผาตดเพอแกไขความผดปกตของหวใจในกรณทมรรวขนาดปานกลาง/ใหญ สำาหรบรรวขนาดเลกอาจตองรอจนกวาจะปดไดเอง การตดตามอยางใกลชดจากแพทยเฉพาะทาง การไดรบวคซนตามวย ยกเวนกอนการสวนหวใจ หรอกอนผาตดควรเลอนการใหวคซนออกไป เชน MMR ควรเลอนออกไปอยางนอย 3 เดอน หลงจากการไดรบเลอดหรอพลาสมา เดกควรไดรบ influenza vaccine เพอปองกนไขหวด การพกผอน การใหเวลาพกระหวางรบประทานอาหาร การจดสงแวดลอมอากาศถายเท การปองกนการตดเชอระบบทางเดนหายใจ การฝกขบถายปสสาวะในเดกทไดรบยาขบปสสาวะ การปองกนการกลบเปนซำาหรอการสงเกตอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจวาย การเลยงตามปกต ไมเลยงแบบตามใจเกนไป การสงเสรมภาพลกษณเกยวกบโรค การไปโรงเรยนควรเลอกโรงเรยนใกลบาน ขอจำากดในการออกกำาลงกายหรอเลนกฬา การใหความรและใหกำาลงใจแกครอบครว การตรวจตามแพทยนด ทงนเพอใหผปวยไดรบการดแลทเหมาะสม สามารถดำาเนนชวตตลอดจนคงไวซงคณภาพชวตทด

……………………………………………………………………………………………………………………

บรรณานกรม

บญช ศรจงกลทองและคณะ. (2555). กมารเวชศาสตรโรคหวใจ. กรงเทพฯ: ไอกรป เพลส.

พรทพย ศรบรณพพฒนา. (2555) การพยาบาลเดก เลม 2. กรงเทพฯ: ธนาเพลส.

พรเทพ เลศทรพยเจรญและวชย เบญจชลมาศ. (2554). โรคหวใจแตกำาเนด. กรงเทพฯ: สขมวทการพมพ.


65

วนดา เสนะสทธพนธ. อางใน บญเพยร จนทวฒนา และคณะ บรรณาธการ. (2552) ตำาราการพยาบาลเดก เลม 2.

กรงเทพฯ: หางหนสวนจำากด พร-วน.

วชระ จามจรรกษ, ธารณ เบญจวฒนานนท, สนนทา สวรรคปญญาเลศและพรรณทพา โพธแสงดา (บรรณาธการ).

(2004). 5th BGH Critical Care for Nurse. กรงเทพฯ: ส.รงทพยออฟเซท.

สมบรณ จนทรสกลพร, อรชา ตรศรโชต, ชนาธป ลอวเศษไพบลย, โอฬาร พรหมาลขต, เกศรา อศดามงคล, และ

ไพโรจน จงบญญตเจรญ. (2555) กมารเวชศาสตร. กรงเทพฯ: นพชยการพมพ.

สนทร รตนชเอก.(2555). คมอการดแลผปวยเดกทางโภชนาการ. พมพครงท 3. กรงเทพ: ชยเจรญ

อรจรา เทยนนำาเงน. (2557) คำาแนะนำาเกยวกบการดแลเดกเพอปองกนภาวะตดเชอทลนและผนงภายในหวใจ. สบคน

วนท 15 สงหาคม 2557. เขาถงไดจาก http://th.md.chula.ac.th/dekheartchula/index.

อารรตน ฉวธรรมวฒน, ชนฤด คงศกดตระกลและ จฬารกษ กวววธชย. (2555) การพฒนาบทเรยนคอมพวเตอร ชวยสอนความรเรองโรคหวใจพการแตกำาเนดสำาหรบเดกวยเรยนทเปนโรคหวใจพการแตกำาเนด. วารสารเกอการณย, (19)2,118-134.อภชย คงพฒนะโยธนและ พระพฒน มกรพงศ. (2552) ภาวะวกฤตทางหวใจในเดกรวมถงการดแลเดกหลงผาตด


66

รกษาโรคหวใจแตกำาเนด. กรงเทพฯ: อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง.

Betz, CL & Sowden, LA. (2004). Mosby’s Pediatric Nursing Reference. 5th ed. St Louis: Elsevier Inc. Bernstein, D. The Cardiovascular System. (2016).In R. M. Kliegman, B.F.Stanton.,J.W. St Geme III., & N.F.Schor.(Eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. (pp 2194-2286). Philadelphia: Elsevier Inc.Brenna, L.B. (2005) Pediatric Nursing: incredibly Easy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Goldbloom.Hay, WW., Levin, MJ., Sondheimer, JM. Sondheimer, JM. & Deterding, RR. (2011) Current diagnosis &

Treatment Pediatrics. United States: McGraw Hill.Marcdante, K.J.,Kliegman, R.M., Jenson, H.B. & Behrman, R.E. (2011) Nelson essentials of pediatrics. 6th ed. Philadelphia: Elsvier Inc.R.B.(2011). Pediatric clinical skills. (4th ed). Philadelphia: Elsvier Inc.South, M. & Isaacs, D. (2012). Practical paediatrics. 7th ed. China: Clearance center.Usatine, RP.,Sabella,C.,Smith,MA.,Mayeaux, EJ.,Chumley, HS. & Appachi, EA. (Eds.) (2015). THE COLOR ATLAS OF PEDIATRICS. New York: McGraw Hill.


· Web viewพยาธ สร รภาพ : ในผ ป วยท เป นไข ร ห...

Documents

Transcript of · Web viewพยาธ สร รภาพ : ในผ ป วยท เป นไข ร ห...