บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง...

12
1 Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016 บทปริทัศน์ บทคัดย่อ วัณโรคเป็นโรคติดเชื้อที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยเฉพาะผู้ป่วยไตวายที่ต้องฟอกไตระยะยาวหรือได้รับการผ่าตัด ปลูกถ่ายไตโดยมีปัจจัยเสี่ยงที่สำาคัญคือสภาวะภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่เป็นวัณโรคปอดนั้นพบว่าร้อยละ ๓๘ - ๘o ของผู้ป่วยจะมีวัณโรคนอกปอดร่วมด้วย โดยมักจะมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไปและไม่จำาเพาะทำาให้การวินิจฉัยล่าช้าและส่งผลเพิ่ม อัตราการเสียชีวิต สูตรยามาตรฐานแรกที่ใช้รักษาคือสูตรยาต้านวัณโรคระยะสั้น ๖ เดือนประกอบด้วยยา isoniazid (H), rifam- picin (R), pyrazinamide (Z) และ ethambutol (E) ใน ๒ เดือนแรกตามด้วย isoniazid และ rifampicin อีก ๔ เดือน (2 HRZE/4 HR) ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะ ๔, ๕ และผู้ป่วยฟอกไตมีโอกาสเกิดอาการข้างเคียงจากยาต้านวัณโรคสูง ดังนั้นควรลดขนาดยา ethambutol และ pyrazinamide เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อไต ตา เส้นประสาทและข้อ ตามลำาดับ สำาหรับยา isoniazid และ rifampicin นั้นสามารถใช้ได้ในขนาดปกติและควรให้ pyridoxine ร่วมด้วยเพื่อลดผลข้างเคียงต่อเส้นประสาท กรณีจำาเป็นต้องใช้ยา ต้านวัณโรคสูตรสำารองควรเลือกยากลุ่ม quinolones หรือ ethionamide/protionamide เนื่องจากประสิทธิภาพดีและมีความปลอดภัย ต่อไต ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา aminoglycosides, cyclocerine, para-aminosalicylic acid และ thiacetazone เพราะมีพิษต่อไตสูง คำ�สำ�คัญ: วัณโรค, โรคไตเรื้อรัง, การดูแลรักษา, ยาต้านวัณโรค วันที่รับบทคว�ม: ๒ กันย�ยน ๒๕๕๘ วันที่อนุญ�ตให้ตีพิมพ์: ๒ ธันว�คม ๒๕๕๘ * สาขาวิชาโรคระบบหายใจและภาวะวิกฤตระบบหายใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ** สาขาอายุรกรรมทางเดินอาหาร โรงพยาบาลกรุงเทพหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา แนวทางการดูแลรักษาวัณโรคในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง วรางคณา กีรติชนานนท์*, สุริยา กีรติชนานนท์** 012.indd 1 2/19/16 9:58 AM

Transcript of บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง...

Page 1: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

1Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016

บทปรทศน

บทคดยอ

วณโรคเปนโรคตดเชอทพบบอยในผปวยโรคไตเรอรงโดยเฉพาะผปวยไตวายทตองฟอกไตระยะยาวหรอไดรบการผาตด

ปลกถายไตโดยมปจจยเสยงทสำาคญคอสภาวะภมคมกนทบกพรอง ผปวยโรคไตเรอรงทเปนวณโรคปอดนนพบวารอยละ ๓๘ - ๘o

ของผปวยจะมวณโรคนอกปอดรวมดวย โดยมกจะมอาการแบบคอยเปนคอยไปและไมจำาเพาะทำาใหการวนจฉยลาชาและสงผลเพม

อตราการเสยชวต สตรยามาตรฐานแรกทใชรกษาคอสตรยาตานวณโรคระยะสน ๖ เดอนประกอบดวยยา isoniazid (H), rifam-

picin (R), pyrazinamide (Z) และ ethambutol (E) ใน ๒ เดอนแรกตามดวย isoniazid และ rifampicin อก ๔ เดอน (2 HRZE/4

HR) ในผปวยโรคไตเรอรงระยะ ๔, ๕ และผปวยฟอกไตมโอกาสเกดอาการขางเคยงจากยาตานวณโรคสง ดงนนควรลดขนาดยา

ethambutol และ pyrazinamide เพอลดความเสยงในการเกดพษตอไต ตา เสนประสาทและขอ ตามลำาดบ สำาหรบยา isoniazid และ

rifampicin นนสามารถใชไดในขนาดปกตและควรให pyridoxine รวมดวยเพอลดผลขางเคยงตอเสนประสาท กรณจำาเปนตองใชยา

ตานวณโรคสตรสำารองควรเลอกยากลม quinolones หรอ ethionamide/protionamide เนองจากประสทธภาพดและมความปลอดภย

ตอไต ควรหลกเลยงการใชยา aminoglycosides, cyclocerine, para-aminosalicylic acid และ thiacetazone เพราะมพษตอไตสง

คำ�สำ�คญ: วณโรค, โรคไตเรอรง, การดแลรกษา, ยาตานวณโรค

วนทรบบทคว�ม: ๒ กนย�ยน ๒๕๕๘ วนทอนญ�ตใหตพมพ: ๒ ธนว�คม ๒๕๕๘

* สาขาวชาโรคระบบหายใจและภาวะวกฤตระบบหายใจ ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ** สาขาอายรกรรมทางเดนอาหาร โรงพยาบาลกรงเทพหาดใหญ จงหวดสงขลา

แนวทางการดแลรกษาวณโรคในผปวยโรคไตเรอรงวรางคณา กรตชนานนท*, สรยา กรตชนานนท**

012.indd 1 2/19/16 9:58 AM

Page 2: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

2 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙

บทน�ำปจจบน เปนททราบกนดแลววาสาเหตหลกของ

การเสยชวตในผปวยโรคไตเรอรง (chronic kidney disease,

CKD) นนเกดจากความรนแรงของโรคไตทเปนอย (severity

of renal disease), โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular

diseases) และโรคตดเชอ (infectious diseases)๑, ๒ วณโรค

(Tuberculosis, TB) เปนโรคตดเชอทมความสำาคญและพบบอย

ในผปวยโรคไตเรอรง จากขอมลวจยทางระบาดวทยาตงแตป

พ.ศ. ๒๕๑๗ จนถงปจจบนพบวา ผปวยโรคไตเรอรงมโอกาส

ปวยเปนวณโรคไดตงแตรอยละ ๒ ถง ๑๑ หรอคดเปน ๖ ถง

๓o เทาเมอเทยบกบประชากรทวไป โดยเฉพาะผปวยโรคไต

ทไดรบการฟอกไตในระยะยาว (long term dialysis) หรอได

รบการผาตดปลกถายไต (renal transplant) ยงมโอกาสเปน

วณโรคสงขนอก (คดเปนรอยละ ๒ ถง ๒๕ หรอประมาณ

๖ ถง ๕๒ เทาของประชากรทวไป) และพบวา การเปนวณโรค

ถอเปนปจจยเสยงตอการเสยชวตทเพมสงขนของผปวยโรคไต

เรอรง๓ – ๑๖

พยาธก�าเนดของวณโรคในผปวยโรคไตเรอรง(pathogenesis of TB in CKD)

ในตางประเทศมขอมลศกษาวจยทใชวธทดสอบการ

ตดเชอวณโรคโดยตรวจทางผวหนง (tuberculin skin test, TST)

หรอการตรวจวดระดบภมตานทานตอเชอวณโรคดวยวธการ

ตรวจวดระดบสาร interferon gamma ในเลอด (interferon-

gamma released assays, IGRA) พบวา ผปวย CKD ทเปน

TB โดยสวนใหญจะดำาเนนจากวณโรคระยะแฝง (latent TB

infection, LTBI) แลวเกดเปนวณโรคกำาเรบในระยะตอมา

(reactivated TB) มากกวาทจะเปนวณโรคชนดปฐมภม (primary

TB)๑๗ - ๑๘ ปจจยเสยงตอการเปน TB ในผปวย CKD มหลาย

ประการไดแก สงอาย เพศชาย ทพโภชนาการ โลหตจาง

สบบหร ใชสารเสพตด, โรคประจำาตวรวมบางชนด (เชน

เบาหวาน ถงลมปอดโปงพอง หลอดเลอดหวใจตบตนหรอ

silicosis), long term dialysis (โดยเฉพาะใน ๒ ปแรก),

ผลการตรวจ TST หรอ IGRA ใหผลบวก, มรองรอยแผลเกา

ของวณโรคในภาพรงสทรวงอก (old healed TB scar on chest

X-ray), อาศยอยในถนระบาด (endemic area), ชมชนแออด

หรอมเศรษฐานะยากจน๑๒, ๑๕, ๑๙, ๒๐ - ๒๒ นอกจากนปจจยเสยง

ทสำาคญมากอกประการหนงคอ การทผปวย CKD มสภาวะ

ภมคมกนทบกพรอง (acquired immunodeficiency) ซงเกดได

จากหลายสาเหต ดงน

- มการคงคางของสาร nitrogen wastes และ

uremic toxins ในผปวย CKD กอใหเกดภาวะ azotemia และ

uremia ขน ทำาใหเมดเลอดขาวชนด granulocytes, monocyte

และ macrophage ในรางกายมการตายของเซลลเรวขน (โดย

ผานกระบวนการ apoptosis) ทำาใหปรมาณเมดเลอดขาว

เหลานลดลง (leucopenia) ภาวะ uremia ยงทำาใหเกดความ

บกพรองในหนาทเกยวกบ chemotaxis, adherence และ

phagocytosis ของเซลลเหลานในการกำาจดเชอโรค (impaired

cellular innate immune response), มการลดลงของ antigen

presenting dendritic cells, เกดความบกพรองในหนาทของ

antigen presenting cells นอกจากนยงพบดวยวาผปวย

CKD จะมปรมาณเมดเลอดขาวชนด lymphocytes ลดลงเชน

กนจากการเกด apoptosis, ภาวะ secondary hyperparathy-

roidism และ T-cell turnover rate เพมขน (โดยเฉพาะการ

ลดลงของ type 1 helper T-cell lymphocytes สงผลตอการ

หลงสาร interleukin (IL-12) และทำาใหมการสราง interferon

gamma เพมสงขน) รบกวนตอกระบวนการกำาจดเชอโรคชนด

ทอยภายในเซลล (intracellular organism โดยเฉพาะเชอ M.

tuberculosis) สงผลลดระดบภมคมกนของรางกายชนดอาศย

เซลลล (cell mediated immune response, CMIR) จงเปนตน

เหตของการเกดวณโรค๒๓ - ๒๗

- การฟอกไตทางกระแสเลอด (hemodialysis, HD)

ทใชสารบางอยาง เชน cellulose membrane, cuprophane

membrane ทำาใหเกด leucopenia, รบกวนหนาท phagocytosis

ของเซลลเมดเลอดขาว๒๗

- รบประทานยากดภมคมกน (immunosupressive

agents) เพอรกษาโรคตนเหตททำาใหเกด CKD หรอภายหลง

จากผาตดปลกถายไตแลว เชน ยา corticosteroids,

tacrolimus, mycophenolate mofetil, cyclosporine เปนตน

ยาเหลานสงผลใหระบบภมคมกนของรางกายทงชนด CMIR

และภมคมกนชนดสรางแอนตบอด (humoral immune

response, HIR) เกดความบกพรอง

- ปจจยอนๆ ทสงผลลดระดบภมคมกนของผปวย

CKD เชน มโรคประจำาตวเปนเบาหวาน ทพโภชนาการ ขาด

วตามนดและภาวะ hyperparathyroidism๒๘ - ๓๑

อาการและการพยากรณโรคของวณโรคในผปวยโรคไตเรอรง

(symptoms and prognosis of TB in CKD)จากการศกษารวบรวมขอมลผปวย CKD ทเปน

วณโรคปอดพบวารอยละ ๓๘ - ๘o ของผปวยจะมวณโรคนอก

ปอดรวมดวย (extra-pulmonary TB, EPTB) โดยเฉพาะวณโรค

012.indd 2 2/19/16 9:58 AM

Page 3: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

3Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016

เยอบชองทองและตอมนำาเหลอง (tuberculous peritonitis and

lymphadenitis)๗-๑๐ สำาหรบผปวยฟอกไตระยะยาวนนพบวา

การฟอกไตทางหนาทอง (peritoneal dialysis, PD) มโอกาส

เปนวณโรคสงกวาการฟอกไตทางหลอดเลอด (HD) ผปวยท

เปนวณโรคปอด (pulmonary tuberculosis, PTB) มกมอาการ

ไข ไอเรอรงอยางนอย ๒ - ๓ สปดาห, หอบเหนอย ไอเปน

เลอดและภาพรงสทรวงอกเขาไดกบ PTB๑๕-๑๖ แตสวนใหญของ

ผปวย TB ใน CKD มกมอาการไมจำาเพาะ (non-specific symp-

toms) เชน ออนเพลย เบออาหาร นำาหนกลด ไข เหงอออก

ตอนกลางคน (night sweat) ตอมนำาเหลองโต มนำาในเยอหม

ปอด (pleural effusion) ปวดทองมทองมาน (ascites) นำาลาง

ทองขน (cloudy peritoneal fluid) หรอตบมามโต โดยอาการ

เหลานมกคอยเปนคอยไป (insidious onset and chronicity)

ทำาใหการวนจฉย TB ลาชา๗, ๑๓, ๓๒-๓๗ สงผลตอการรกษาทดอย

ประสทธภาพนอกจากนยงพบวา ผปวยไตวายหรอผปวย long

term dialysis มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนโดยรวมจากยาตาน

วณโรคสงถงรอยละ ๔๖ - ๕๖ (โดยเฉพาะพษตอตา ระบบทาง

เดนอาหารและระบบประสาท)ข13 และมอตราการเสยชวตจาก

วณโรคทสงกวาผปวย TB ทไมเปน CKD๗, ๓๕, ๓๘-๔๐

แนวทางการรกษาการดแลรกษา TB ในผปวย CKD อางองจาก ๔

สถาบนหลกคอ สมาคมอรเวชชแหงระเทศไทย๔๑, สมาคมโรค

ทรวงอกแหงสหราชอาณาจกรและสหรฐอเมรกา๔๒, ๔๓ และ

องคการอนามยโลก๔๔ ปจจบนสตรยาตานวณโรค (antituber-

culosis) สตรมาตรฐานทถกเลอกใชเปนลำาดบแรก (first -line

regimen) สำาหรบผปวยวณโรครายใหมซงนยมเรยกกนวา สตร

ยามาตรฐานระยะสน ๖ เดอน (six-month short-course regi-

men) คอ สตรยาทประกอบดวยยา ๔ ขนาน ดงน

- Isoniazid (INH หรอ H) ขนาด ๔ - ๖ มลลกรม

ตอกโลกรมตอวน (สงสดไมเกน ๓๐๐ มลลกรมตอวน)

- Rifampicin (RMP หรอ R) ขนาด ๘ - ๑๒

มลลกรมตอกโลกรมตอวน (สงสดไมเกน ๖๐๐ มลลกรมตอ

วน)

- Pyrazinamide (PZA หรอ Z) ขนาด ๒o - ๒๕

มลลกรมตอกโลกรมตอวน

- Ethambutol (EMB หรอ E) ขนาด ๑๕ - ๒o

มลลกรมตอกโลกรมตอวน

โดยตองรบประทานยาทง ๔ ขนานเปนประจำา

ทกวนในชวง ๒ เดอนแรก (intensive phase: 2HRZE) หลงจาก

นนจะรบประทานยาเพยง ๒ ขนาน คอ INH และ RMP ทกวน

เปนระยะเวลาอก ๔ เดอน (continuation phase: 4HR) จงครบ

ระยะเวลารกษาทงหมด ๖ เดอน (2HRZE/4HR) แตสำาหรบ

ผปวยวณโรคเยอหมสมองควรใหยาในระยะ continuation

phase นาน ๑๐ เดอน (10HR) รวมระยะเวลารกษาทงหมด

๑๒ เดอน ในสตรยามาตรฐานนมยาทมคณสมบตในการฆาเชอ

วณโรคไดด (bactericidal drugs) ถง ๓ ขนานคอ INH, RMP

และยา PZA เพอกำาจดเชอใหมากทสด ปองกนการดอยา

และลดการแพรกระจายเชอไปยงผอน จากการศกษาพบวา

เชอวณโรคจะถกกำาจดไดดหากไดรบยาตอครงในขนาดทสง

เปนระยะๆ (concentration dependent bactericidal action)

ดงนนหากมความจำาเปนตองปรบลดขนาดยาตานวณโรค

สตร first-line regimen ในผปวย CKD ทมการสญเสยหนาท

ของไตคอนขางมากควรใหยาตอครงในขนาดเดม (standard

dose) แตปรบลดความถของการรบประทานยาในหนง

สปดาหลง (increase dosing interval rather than daily dose

adjustment)๔๕ - ๔๗ สำาหรบผปวย TB ทม CKD (ตามคำานยาม

ของ Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)

ป พ.ศ. ๒๕๕๕, ตารางท ๑)๔๘ เปนโรคประจำาตวนน พบวา

ยาตานวณโรคหลายชนดมฤทธทางเภสชจลนศาสตร (pharma-

cokinetics) แตกตางไปจากผทไตปกต โดยมรายละเอยดเกยว

กบเภสชจลนศาสตร วธปรบขนาดยาและขอควรระวงในการใช

ยาตานวณโรคแตละชนด ดงน๔๕, ๔๙, ๕๐ - ๕๕

012.indd 3 2/19/16 9:58 AM

Page 4: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

4 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙

ต�ร�งท ๑ คำานยามและระดบความรนแรงของโรคไตเรอรง (definition and staging of CKD) ตาม Kidney Disease Improving

Global Outcomes (KDIGO) ป พ.ศ. ๒๕๕๕

โรคไตเรอรง (CKD) คอ สภาวะทมความผดปกตในโครงสรางหรอหนาทของไตและสงผลตอสขภาพของผปวยเปนระยะเวลา

ตอเนองอยางนอย ๓ เดอน จดระดบความรนแรงของ CKD ได ๕ ระดบ ดงน

Stage 1 CKD: มอตราการกรองของไตอยในเกณฑปกต (โดยวดจาก estimated glomerular filtration rate, eGFR หรอ creatinine

clearance, CrCl*) แตมดชนทบงชวาไตไดรบภยนตรายมาแลว ดงขอใดขอหนง เชน

- ตรวจพบระดบแอลบมนในปสสาวะสงเกนเกณฑ (albumin excretion rate ≥ 30 mg/24 ชม.; albumin-to-creatinine

ratio ≥ 30 mg/g (≥ 30 mg/mmol)

- ตรวจพบ urine sediments ทผดปกต เชน cellular casts, oval fat bodies, fatty casts

- ตรวจพบเกลอแรในรางกายผดปกตหรอมความผดปกตทบงชถงความผดปกตของ renal tubules

- ตรวจภาพรงสวทยาพบโครงสรางของไตผดปกต

- ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจพสจนชนเนอไต

- เคยผาตดปลกถายไตมากอน (post renal transplant)

Stage 2 CKD: มอตราการกรองของไตลดลงเลกนอยโดยมคา CrCl 60-89 ml/min หรอคา eGFR 60 - 89 ml/min/1.73m2

Stage 3 CKD: คา CrCl 30 - 59 ml/min หรอ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73m2

Stage 4 CKD: คา CrCl 15 - 29 ml/min หรอ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73m2

Stage 5 CKD: คา CrCl < 15 ml/min หรอ eGFR < 15 ml/min/1.73m2 และ/หรอไดรบการฟอกไต

* eGFR คำานวณจากสตร Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

หากไมสามารถคำานวณ eGFR ดวยสตร MDRD ได สามารถประเมน eGFR ในรปของ CrCl ไดจาก Crockcoft-Gault equation

โดยปรบมาตรฐานตามพนทผวกาย 1.73 m2 ดงน

ClCr (ml/min) = (140 –age (year) x body weight (kg) x 0.85 (ถาเปนเพศหญง)

72 x SCr (mg/dL)

๑. Ethambutol ออกฤทธยงยงการแบงตวของเชอ

วณโรค (bacteriostatic) ชวยปองกนการดอยา HRZ ในชวง ๒

เดอนแรกของการรกษา หลงจาก EMB ถกดดซมจะมระดบ

ยาในเลอดสงสดท ๒ - ๔ ชวโมง (ชม.) และมคาครงชวตของ

ยา (T1/2) ท ๓ - ๔ ชม. ยา EMB ถกเมแทบอไลตเพยง

เลกนอยทตบไดเปน aldehyde และ dicarboxylic acid จาก

นนรอยละ ๘o ของยาตนแบบและเมแทบอไลตจะถกขบออก

ทางไตเปนหลก ในผปวย CKD ทมอตราการกรองของไตลด

ลง (eGFR หรอ CrCl 30 - 50 ml/min) พบวา T1/2 ของยา

จะนานขนเปน ๑๐ - ๒๐ ชม. ทำาใหยาอยในรางกายนานและ

มความเขมขนสงซงเสยงตอการเกดพษตอไตและตา (ocular

toxicity ทเรยกวา retrobulbar neuritis) ซงโดยทวไปโอกาส

เกดพษตอตาพบเพยงรอยละ ๐.๑ - ๐.๒ แตสำาหรบผปวยไต

วายมโอกาสเกดพษตอตาไดสงถงรอยละ ๑๘ (ขนกบขนาด

ยา EMB ทใช)๕๖ - ๖๑ อาการผดปกตทางตาในชวงแรกนน

จะเปนความผดปกตในการมองเหนส (dyschromatopsia) โดย

เฉพาะสเขยว-แดงหรอนำาเงน-เหลอง ตอมาจะเกดตามวมอง

ไมชดเรมในชวงกลางคน กลอกตาแลวเจบ ภาพตรงกลาง

ดำามด (scotoma) และอาจเกดความผดปกตของลานสายตา

ไดนอกจากนยงพบวา EMB สามารถทำาใหเกดเสนประสาท

สวนปลายอกเสบ (peripheral neuropathy) ไดเชนเดยวกบยา

INH ดงนนหาก CrCl อยระหวาง 10 - 30 ml/min (stage 4

CKD) ควรปรบยา EMB เปน ๑๕ - ๒o มลลกรมตอกโลกรม

ตอครงและรบประทานเพยง ๓ ครงตอสปดาห (ยาในขนาด

นมโอกาสเกด retrobulbar neuritis เพยงรอยละ ๑ เทานน)

พรอมทงควรเฝาตดตามอาการและสงตรวจตากบจกษแพทย

เปนระยะ หากเกด ocular toxicity ควรรบหยด EMB อาการ

ผดปกตทางตามกดขนหลงหยดยาและหากเกด peripheral

neuropathy ควรรกษาดวย pyridoxine ๑๐๐ - ๒๐๐ มลลกรม

สำาหรบผปวยท CrCl < 10 ml/min (stage 5 CKD) หรอผ

ปวยฟอกไตควรหลกเลยงการใชยา EMB เนองจากมความ

เสยงตอ ocular toxicity สง ควรเลอกใชยาตานวณโรคกลม

012.indd 4 2/19/16 9:58 AM

Page 5: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

5Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016

quinolones เชน moxifloxacin แทน EMB ในชวง intensive

phase (2HRZmoxi, เนองจากยา moxifloxacin มประสทธภาพ

สงกวา EMB, ไมมพษตอไตและไมตองปรบขนาดยาในผปวย

CKD แตหากจำาเปนตองใช EMB ใหใชในขนาดเดยวกบขาง

ตนแตตองตรวจตาทกเดอนพรอมทงสงเลอดตรวจวดระดบยา

และปรบยาใหอยในชวงทปลอดภย๖๒ สำาหรบผปวยฟอกไตควร

รบประทานยา EMB ภายหลงการฟอกไต(เนองจาก EMB ถก

ขบออกจากรางกายทงวธฟอกแบบ PD และ HD) และยงชวย

เสรมการทำา directed observed therapy (DOT) ตอมาหาก

พบวาผปวยไมสามารถทนยา EMB หรอ quinolone ไดและ

ผลเพาะเชอไมพบเชอทดอตอยา HRZ สามารถพจารณาหยด

EMB และ quinolone ได

๒. Pyrazinamide (PZA) หลงจากถกดดซมระดบยา

ในเลอดจะสงสดท ๑ - ๒ ชม., ม T1/2 ๙ – ๑๐ ชม. ถก

เมแทบอไลตทตบเปนหลกไดเปน pyrazinoic acid (POA),

5-hydroxypyrazinoic acid จากนน เมแทบอไลตดงกลาวจะถก

ขบออกทางไตเปนหลก สวนยาตนแบบของ PZA ถกขบออก

ทางไตเพยงรอยละ ๓ - ๔ เทานน ดงนนไมจำาเปนตองปรบยา

นในผปวย CKD ระยะตนท CrCl > 30 ml/min แตเนองจาก

PZA จะลดการขบกรดยรก (uric acid) ออกจากรางกายทาง

ไตจงทำาใหระดบ uric acid ในเลอดสง (พบผปวยทใชยา PZA

แลวทำาให serum uric acid สงไดรอยละ ๔๓ - ๘๗ แตมกไม

อาการแทรกซอน)๖๓, ๖๔ แตในผปวย CKD stage 4, 5 และ

ผปวยฟอกไตพบวายา PZA และเมแทบอไลตจะอยในรางกาย

นานขน (T1/2 ๒๖ ชม.) และในขนาดทสงขนทำาใหเพมความ

เสยงตอการตกตะกอนของ uric acid และเกดอาการปวดขอ

หลายๆ ตำาแหนง (polyarthalgia) หรอเกดขออกเสบเฉยบพลน

ชนดเกาท (gouty arthritis) ขนทำาใหตองหยดใชยา PZA (พบ

ไดรอยละ ๐.๒ - ๒) ดงนนผปวย CKD stage 4 หรอ 5 และ

ผปวยทฟอกไตควรใหยา PZA ในขนาด ๒๐ - ๒๕ มลลกรม

ตอกโลกรมตอครง แตรบประทานเพยง ๓ ครงตอสปดาหและ

ควรรบประทานหลงฟอกไตเนองจากรอยละ ๔๕ ของ PZA ถก

ขบออกโดย HD๖๔ - ๖๖ แตหากทนยา PZA ไมไดใหพจารณาใช

ยาสตร 2HRE/7HR แทน

๓. Isoniazid (INH) เมอถกดดซมแลวจะถกเม

แทบอไลตทตบเปนหลกโดยอาศยปฏกรยา acetylation และ

hydrolysis และถกขบออกทางไตในรปของสารทมฤทธทางยา

นอย โดยทวไป INH เปนยาทปลอดภยตอผปวย CKD และ

ผปวยไตวายทฟอกไตในระยะยาว สามารถใหยาไดในขนาด

ปกตและรบประทานกอนหรอหลงฟอกไตกได๖๕, ๖๗แตควรให

pyridoxine ๕๐ – ๑๐๐ มลลกรมตอวนเพอปองกน peripheral

neuropathy รวมดวย แตในผปวยทมภาวะ slow acetylation

และ CrCl < 10 ml/min หรอผปวยฟอกไตอาจเกดการคงคาง

ของ INH และสารเมแทบอไลตทเปนพษซงเพมความเสยงตอ

การเกดพษตอตบ, peripheral neuropathy และเพมโอกาส

เกดความผดปกตในระบบประสาททเรยกวาneuropsychiatric

disorders (มอาการไดตงแตซมเศรา ฝนราย มนงงสบสน

ประสาทหลอน กลามเนอกระตก ชก และโคมาได ซงในคน

ทวไปมโอกาสเกดกลมอาการนเพยงรอยละ ๐.๗ - ๑.๕ แตใน

ผปวยไตวายพบภาวะนไดสงถงรอยละ ๓๐ - ๗๐ โดยมกเกด

ในสปดาหท ๒ - ๙ ของการใชยา) นอกจากนยงพบรายงาน

วา INH สามารถทำาใหเกดพษตอเสนประสาทห (ototoxicity)

ในผปวยไตวายทฟอกไตไดเชนกน จงควรเฝาระวงภาวะแทรก

ซอนดงกลาวอยางใกลชด ไมแนะนำาใหเลอกใชยา INH ใน

ขนาด ๙๐๐ มลลกรมตอครงโดยรบประทาน ๓ ครงตอ

สปดาห เนองจากจะยงเพมความเสยงตอ neuropsychiatric

และไมแนะนำาใหปรบลดขนาดยา INH ลงในผท CrCl <

10 ml/min หรอกำาลงฟอกไตเนองจากจะทำาใหประสทธภาพ

การรกษาดอยลงและเพมความเสยงตอการเกดวณโรคดอ

ยา๔๒, ๖๘, ๖๙ หากไมสามารถทนตอยา INH พจารณาเลอกใช

สตร 6RZE แทน

๔. Rifampicin (RMP) จดเปนยาตานวณโรคทด

ทสดใน first-line regimen หลงจากถกดดซมจะถกเมแทบ

อไลตทตบเปนหลกไดสารเมแทบอไลตสำาคญ ๒ ชนด คอ

desacetyl-RMP (เปนสารออกฤทธหลกซงถกขบออกทาง

นำาด) และสาร formylrifampicin ซงเปนสารไมออกฤทธ จาก

นน formylrifampicin และรอยละ ๑๐ - ๓๐ ของยา RMP จะ

ถกขบออกทางไต ในผปวยไตวายจะม T1/2 ของ RMP นาน

ขนทำาใหระดบยาเพมขนแตไมถงขนอนตราย ดงนนในผปวย

CKD ทกระยะสามารถใหยา RMP ไดในขนาดปกตและรบ

ประทานกอนหรอหลงฟอกไตกได๖๕, ๖๗ แตใหเฝาสงเกตอาการ

ขางเคยงตอตบเปนหลก ถงแมในอดตจะมรายงานการเกดไต

วายเฉยบพลน (acute renal failure, ARF) จากยา RMP อน

เปนผลจากความผดปกตดานภมตานทาน (immunological

reactions) ซงทำาใหเกด acute tubulointerstitial nephritis

และหรอ acute tubular necrosis ตอไต (ชวงแรกผปวยจะ

มอาการทไมจำาเพาะเชน คลนไสอาเจยน ปวดทอง ทองเสย

ไขปวดเมอยตามรางกาย (flu-like) ตอมาปสสาวะจะออกนอย

เกด ARF, เมดเลอดแดงแตกชนด autoimmune intravascu-

lar hemolytic anemia, เกลดเลอดตำาชนด immune induced

thrombocytopenia และการทำางานของตบทรดลง) ภาวะดง

กลาวนพบไดนอยมากแตอนตรายจงควรเฝาระวงและหาก

012.indd 5 2/19/16 9:58 AM

Page 6: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

6 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙

เกดขนตองรบหยดการใชยา RMP๗๐ - ๗๑ ไดสรปแนวทางการ

ปรบยาตานวณโรคสตร first-line regimen สำาหรบผปวย CKD

ไวดงตารางท ๒ สำาหรบผปวยฟอกไตทางหนาทองและเปน

tuberculous peritonitis นนพบวา ยา RMP ถกขบออกมาใน

นำาลางทองในปรมาณทนอยมากจงควรตดตามผลการรกษา

อยางใกลชด (ผเชยวชาญบางทานแนะนำาใหยดระยะเวลา

การรกษาในผปวย tuberculous peritonitis เปน ๙-๑๒

เดอน)๙, ๑๐, ๗๒, ๗๓ สำาหรบผปวย CKD ทผาตดปลกถายไตและ

ไดรบยา immunosuppressive อยางตอเนองแลวปวยเปน TB

สามารถใชสตรยา first-line regimen ไดในขนาดปกต แต

เนองจากยา RMP เปน potent enzymes inducer ซงจะไป

ลดระดบของยา corticosteroid และ immunosuppressive

บางชนด เชน tacrolimus, mycophenolate mofetil และ

cyclosporine เปนตน๔๒, ๖๙ ดงนนควรเพมขนาดยา corticoste-

roid และเฝาวดระดบยา immunosuppressive อยางใกลชด

เพอปองกนภาวะรางกายตานไตใหม (graft rejection)

ต�ร�งท ๒ ขนาดยาตานวณโรคสตรมาตรฐาน (first-line regimen) สำาหรบผปวยโรคไตเรอรง (CKD) และผปวยฟอกไตระยะยาว (long term dialysis)

ชอย� CKD stage 1-3 CKD stage 4,5 หรอ long term dialysis Renal transplant recipients

Isoniazid (H) ๓๐๐ มลลกรมตอวน ๓๐๐ มลลกรมตอวน ๓๐๐ มลลกรมตอวนRifampicin (R) นำาหนก < ๕๐ กโลกรม :

๔๕๐ มลลกรมตอวนนำาหนก < ๕๐ กโลกรม :

๔๕๐ มลลกรมตอวนนำาหนก < ๕๐ กโลกรม : ๔๕๐

มลลกรมตอวนนำาหนก ≥ ๕๐ กโลกรม: ๖๐๐ มลลกรมตอวน

นำาหนก ≥ ๕๐ กโลกรม : ๖๐๐ มลลกรมตอวน

นำาหนก ≥ ๕๐ กโลกรม: ๖๐๐ มลลกรมตอวน

Pyrazinamide (Z) ๒๐ - ๒๕ มลลกรมตอกโลกรมตอวน

๒๐ - ๒๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครงรบประทาน ๓ ครงตอสปดาห

(รบประทานหลงฟอกไต)

๒๐ - ๒๕ มลลกรมตอกโลกรมตอวน

Ethambutol (E) ๑๕ - ๒๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน

๑๕ - ๒๐ มลลกรมตอกโลกรมตอครง, รบประทาน ๓ ครงตอสปดาห (สงสดไมเกน ๒.๕ กรมตอสปดาห), รบประทานหลงฟอกไต

๑๕ - ๒๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน

สำาหรบผปวย TB ทมความจำาเปนตองใชยาตาน

วณโรคสตรสำารอง (second-line drugs) รวมดวยเชน ยากลม

quinolones (moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, ofloxa-

cin), aminoglycosides (streptomycin, amikacin, kanamycin,

capreomycin), thiacetazone, ethionamide/protionamide,

cyclocerine หรอยา para-aminosalicylic acid (PAS) พบวายา

กลม quinolones (เชน moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxa-

cin) และ ethionamide/protionamide เปนยาทมประสทธภาพ

ดสำาหรบการรกษา TB และมความปลอดภยสำาหรบผปวย

CKD แตขนาดยาทใหในครงแรก (loading dose) และการ

ปรบขนาดยาในวนถดมา (daily dose adjustment) มผลตอ

ประสทธภาพของยากลม quinolones นอกจากนควรหลกเลยง

การใชยา PAS และ thiacetazone เนองจากมประสทธภาพตำา

และโอกาสเกดพษตอไตสง

ควรหลกเลยงยากลม aminoglycosides เชนกน

เนองจากเพมพษตอไตและตอห แตหากจำาเปนตองใชควร

เลอก streptomycin เนองจากพษตอไตตำากวายาชนดอนใน

กลมเดยวกนโดยใชยาในขนาด ๑๒ - ๑๕ มลลกรมตอกโลกรม

ตอครง (สงสดไมเกน ๑ กรม) และใหเพยง ๒ - ๓ ครงตอ

สปดาหและควรตรวจวดระดบยาเพอความปลอดภยในการ

รกษา สวนยา cyclocerine เปนยาทมพษตอไตเชนกนหาก

จำาเปนตองใชควรมการตรวจวดระดบยา (ตารางท ๓ - ๕

ไดสรปวธปรบขนาดยาตานวณโรคสตร second-line สำาหรบ

ผปวย CKD)๔๓, ๔๕, ๕๕, ๖๙, ๗๔, ๗๕ อยางไรกตาม ควรสงตอผปวยท

มความจำาเปนตองใชยาในกลม second line ใหอยในการดแล

ของแพทยผเชยวชาญเนองจากเปนผปวยทซบซอน, มโอกาส

เกดอาการขางเคยงและการดอยาทสง

012.indd 6 2/19/16 9:58 AM

Page 7: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

7Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016

ต�ร�งท ๕ ขนาดยาตานวณโรคสตรสำารองชนดอนๆ สำาหรบผปวยโรคไตเรอรง (CKD)

ชอย� ผปวยไตปกต CKD stage 4,5 หรอ long term dialysis

Ethionamide/Prothionamide ๒๕๐ - ๕๐๐ มลลกรม

รบประทานทก ๑๒ ชม.

๒๕๐ - ๕๐๐ มลลกรมตอวน

(รบประทานหลงฟอกไต ควรให pyridoxine

๕๐ - ๑๐๐ มลลกรมตอวน)Cyclocerine ๒๕๐ มลลกรมทก ๑๒ ชม. - ๒๕๐ มลลกรมตอวน หรอ - ๕๐๐ มลลกรมตอครง

รบประทาน ๓ ครงตอสปดาห

(ใหหลงฟอกไตและวดระดบยา)PAS ๒๐๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน

(สงสดไมเกน ๑๒ กรมตอวน)

- ๒๐๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน (สงสดไมเกน ๑๒ กรม

ตอวน) หรอลดขนาดเปน

- ๒ กรม รบประทานทก ๑๒ ชม. (รบประทานหลงฟอกไต

และเฝาระวงภาวะ acidosis)

ต�ร�งท ๓ ขนาดยาตานวณโรคกลม quinolones สำาหรบผปวยโรคไตเรอรง (CKD)

ชอย� ขน�ดย�ในผปวยไตปกต CKD stage 4,5 หรอ long term dialysisMoxifloxacin ๔๐๐ มลลกรมตอวน ๔๐๐ มลลกรมตอวน

(รบประทานหลงฟอกไต)Gatifloxacin ๔๐๐ มลลกรมตอวน ๔๐๐ มลลกรมครงแรกแลวตอดวย

๒๐๐ มลลกรมตอวนLevofloxacin ๕๐๐ - ๑,๐๐๐ มลลกรมตอวน

(๗.๕ - ๑๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน)

- ๗๕๐ - ๑,๐๐๐ มลลกรมตอครงรบประทาน

๓ ครงตอสปดาหหรอ

- ๗๕๐ มลลกรมครงแรกและตอดวย

๕๐๐ มลลกรมทก ๔๘ ชม.Ofloxacin ๔๐๐ - ๖๐๐ มลลกรมตอวน

(๑๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน)

๔๐๐ - ๖๐๐ มลลกรมตอครง

รบประทาน ๓ ครงตอสปดาห

(รบประทานหลงฟอกไต)

ต�ร�งท ๔: ขนาดยาตานวณโรคกลม aminoglycosides สำาหรบผปวยโรคไตเรอรง (CKD)

ชอย� ขน�ดย�สำ�หรบ CKD stage 4,5 หรอ long term dialysis

Streptomycin ๑๒ – ๑๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครง,

บรหารยา ๓ ครงตอสปดาหAmikacin ๑๒ – ๑๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครง,

บรหารยา ๓ ครงตอสปดาหKanamycin ๑๒ – ๑๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครง,

บรหารยา ๓ ครงตอสปดาหCapreomycin ๑๒ – ๑๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครง,

บรหารยา ๓ ครงตอสปดาห

012.indd 7 2/19/16 9:58 AM

Page 8: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

8 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙

การปองกนควรแยกผปวย TB ระยะแพรเชอทรกษาในโรง

พยาบาลเขาหองแยกชนด negative pressure room เมอ

กลบบานควรใหคำาแนะนำาถงวธปองกนการแพรเชอสผอน

จากการวจยพบวาผปวย CKD ทม การตดเชอวณโรคระยะ

แฝง (LTBI) ซงตรวจพบดวยวธ TST หรอวธ IGRA มโอกาส

เปน reactivated TB ในอนาคตสงกวาประชากรทไตปกตแต

ม LTBI เชนกนถง ๑๐ เทา๗๖, ๗๗ ในตางประเทศไดแนะนำาวา

ควรตรวจหา LTBI ในผปวย CKD (โดยเฉพาะผปวยไตวายท

ฟอกไตระยะยาว กำาลงรอหรอไดรบการผาตดปลกถายไตแลว)

จากนนควรใหยาปองกนวณโรค (chemoprophylaxis) เชน INH

๓๐๐ มลลกรมตอวนเปนเวลา ๙ เดอนหรอ RMP รบประทาน

ทกวนเปนเวลา ๓ - ๔ เดอนแกผปวย CKD ทม LTBI เพอ

ชวยปองกนการเปนวณโรค๗๘ อยางไรกตามสำาหรบประชากร

ไทยนนยงไมแนะนำาใหใชแนวทางปฏบตดงกลาวเนองจากยง

ไมมการศกษาวจยเกยวกบภาวะ LTBI ในคนไทยทเปน CKD

โดยสรป ผปวยโรคไตเรอรงมโอกาสปวยเปนวณโรค

สง การวนจฉยวณโรคมกลาชาเนองจากมอาการทไมจำาเพาะ

สงผลตอเสยประสทธภาพการรกษา นอกจากนผปวยไตวาย

และผปวยฟอกไตมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากยาตาน

วณโรคและมอตราการเสยชวตจากวณโรคทสงกวาผปวย

ไตปกต การวนจฉยทรวดเรว การเลอกใชยาตานวณโรคท

เหมาะสม การเฝาระวงและแกไขอาการแทรกซอนทเกดขน

ไดทนทวงทรวมถงมงเนนการปองกนจะชวยเพมประสทธผล

ของการรกษาวณโรคในผปวยโรคไตเรอรง

เอกสารอางอง๑. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat

C, Fok M, et al. Chronic kidney disease and mor-

tality risk: a systematic review. J Am Soc Nephrol

2006;17:2034-47.

๒. Wang HE, Gamboa C, Warnock DG, Muntner P.

Chronic kidney diseases and risk of death from

infection. Am J Nephrol 2011;34:330-6.

๓. Malhotra KK, Parashar MK, Sharma RK, Bhuyan

UN, Dash SC, Kumar R, et al. Tuberculosis in

maintenance haemodialysis patients: Study from an

endemic area. Postgrad Med J 1981;57:492-8.

๔. Belcon MC, Smith EK, Kahana LM, Shimizu AG.

Tuberculosis in dialysis patients. Clin Nephrol

1982;17:14-8.

๕. Garcia-Leoni ME, Martin-Scapa C, Rodeno P, Valder-

rabano F, Moreno S, Bouza E. High incidence of

tuberculosis in renal patients. Eur J Clin Microbiol

Infect Dis 1990;9:283-5.

๖. Shohaib SA, Scrimgeour EM, Shaerya F. Tuberculosis

in active dialysis patients in Jeddah. Am J Nephrol

1999;19:34-7.

๗. Hussein MM, Mooij JM, Roujouleh H. Tuberculosis

and chronic renal disease. Semin Dial 2003;16:38-44.

๘. Kayabasi H, Sit D, Kadiroglu AK, Kara IH, Yilmaz ME.

The prevalence and the characteristics of tubercu-

losis patients undergoing chronic dialysis treatment.

Renal Failure 2008;30:513-9.

๙. Lui SL, Tang S, Li FK, Choy BY, Chan TM, Low

WK, et al. Tuberculosis infection in Chinese patients

undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis.

Am J Kidney Dis 2001;38:1055-60.

๑๐. Waness A, Al Shohaib S. Tuberculous peritonitis

associated with peritoneal dialysis. Saudi J Kidney

Dis Transpl 2012;23:44-7.

๑๑. Yuan FH, Guang LX, Zhao SJ. Clinical comparisons

of 1,498 chronic renal failure patients with and

without tuberculosis. Ren Fail 2005;27:149-53.

๑๒. Kazancioglu R, Ozturk S, Gursu M, Avsar U, Aydin

Z, Uzun S, et al. Tuberculosis in patients on

hemodialysis in an endemic region. Hemodial Int

2010;14:505-9.

๑๓. Unsal A, Ahbap E, Basturk T, Koc Y, Sakaci T,

Sinangil Arar A, et al. Tuberculosis in dialysis pa-

tients: a nine-year retrospective analysis. J Infect

Dev Ctries 2013;7:208-13.

๑๔. Boubaker K, Gargah T, Abderrahim E, Abdallah TB,

Kheder A. Mycobacterium tuberculosis infection

following kidney transplantation. Biomed Research

International 2013;2013:347103.

๑๕. Golsha R, Kashani L, Okhly M, Keshtkar AA, Golshah

E, Momtaz NS. Pulmonary tuberculosis in patients

with chronic renal failure. Saudi J Kidney Dis Transpl

2014;25:428-31.

๑๖. Yousef AI , Ismael MF, Elshora AE, Abdou HE.

Pulmonary tuberculosis in patients with chronic

012.indd 8 2/19/16 9:58 AM

Page 9: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

9Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016

renal failure at Zagazig University Hospitals. Egyp-

tian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis

2014;63:187-92.

๑๗. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of

latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No.

RR-6).

๑๘. Witwalli A. Tuberculosis in patients on maintenance

dialysis. Am J Kidney Dis 1991;18:579-82.

๑๙. Sen N, Turunc T, Karatasli M, Sezer S, Demiroglu

YZ, Oner Eyuboglu F. Tuberculosis in patients

with end-stage renal disease undergoing dialysis

in an endemic region of Turkey. Transplant Proc

2008;40:81-4.

๒๐. Klote MM, Agodoa LY, Abbott KC. Risk factors for

Mycobacterium tuberculosis in US chronic dialysis

patients. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3287-92.

๒๑. Christopoulos AI, Diamantopoulos AA, Dimopoulos

PA, Goumenos DS, Barbalias GA. Risk factors for

tuberculosis in dialysis patients: a prospective multi-

center clinical trial. BMC Nephrol 2009;10:36.

๒๒. Li SY, Chen TJ, Chung KW, Tsai LW, Yang WC,

Chen JY, et al. Mycobacterium tuberculosis infection

of end-stage renal disease patients in Taiwan: a

nationwide longitudinal study. Clin Microbiol Infect

2011;17:1646-52.

๒๓. Chatenoud L, Descamps-Latscha B: Immunological

disturbances in uremia. In: Massry SG, Glassock RJ

(eds). Textbook of Nephrology, 4th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2001:1433–1438.

๒๔. Kato S, Chmielewski M, Honda H, Pecoits-Filho R,

Matsuo S, Yuzawa Y, et al. Aspects of immune

dysfunction in end-stage renal disease. Clin J Am

Soc Nephrol 2008;3:1526-33.

๒๕. Cohen G, Horl WH. Immune dysfunction in uremia

– an update. Toxins (Basel) 2012;4:962-90.

๒๖. Vaziri ND, Pahl MV, Crum A, Norris K. Effect of

uremia on structure and function of immune system.

J Ren Nutr 2012;22:149-56.

๒๗. Sharif MR, Chitsazian Z, Moosavian M, Raygan F,

Nikoueinejad H, Sharif AR, et al. Immune disor-

ders in hemodialysis patients. Iran J Kidney Dis

2015;9:84-96.

๒๘. Stalenhoef JE, Alisjahbana B, Nelwan EJ, van der Ven-Jongekrijg J, Ottenhoff TH, van der Meer JW, et al. The role of interferon-gamma in the increased tuberculosis risk in type 2 diabetes mellitus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:97-103.

๒๙. Cegielski JP, McMurray DN. The relationship be-tween malnutrition and tuberculosis: evidence from studies in humans and experimental animals. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:286-98.

๓๐. Lang CL, Wang MH, Chiang CK, Lu KC. Vitamin D and the immune system from the nephrologist's viewpoint. ISRN Endocrinol 2014;2014:105456.

๓๑. Geara AS, Castellanos MR, Bassil C, Schuller-Levis G, Park E, Smith M, et al. Effects of parathyroid hormone on immune function. Clin Dev Immunol 2010;418695.

๓๒. Marques LPJ, Rioja LS, Pacheco GGCL, Nogueira SN, Fuck FBS, Santos OR, et al. Tuberculosis in hemodialysis patients in area of high incidence of Mycobacterium tuberculosis and Human Immuno-deficiency Virus infection. Dialysis & Transplantation 2008;37:486-90.

๓๓. Segall L, Covic A. Diagnosis of tuberculosis in dialysis patients: Current strategy. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1114-22.

๓๔. Kazancioglu R, Ozturk S, Gursu M, Avsar U, Aydinl Z, Uzun S, et al. Tuberculosis in patients on hemodialysis in an endemic region. Hemodialysis International 2010;14:505-9.

๓๕. Richardson RMA. The diagnosis of tuberculosis in dialysis patients. Seminar in Dialysis 2012;25:419-22.

๓๖. Patel ML, Sachan R, Verma AK, Gupta KK. Clinical spectrum of tuberculosis in chronic renal failure patients on hemodialysis-A single centre experience. IJSRP 2012;2.

๓๗. Quantrill SJ, Woodhead MA, Bell CE, Hardy CC, Hutchison AJ, Gokal R. Side-effects of antitubercu-losis drug treatment in patients with chronic renal failure. Eur Respir J 2002;20:440-3.

๓๘. Baghaei P, Marjani M, Tabarsi P, Moniri A, Rashid-farrokhi F, Ahmadi F, et al. Impact of chronic renal failure on anti-tuberculosis treatment outcomes. Int

J Tuberc Lung Dis 2014;18:352-6.

012.indd 9 2/19/16 9:58 AM

Page 10: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

10 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙

๓๙. Wu YC, Lo HY, Yang SL, Chou P. Factors correlated

with tuberculosis reported after death. Int J Tuber

Lung Dis 2014;18:1485-90.

๔๐. Igara H, Imasawa T, Noguchi N, Nagayoshi M,

Mizuno S, Ishikawa S, et al. Advanced stage of

chronic kidney disease is risk of poor treatment

outcome for smear-positive pulmonary tuberculosis.

J Infect Chemother 2015;21:559-63.

๔๑. นาฎพธ สงวนวงศ, มนะพล กลปราณต, บรรณาธการ.

แนวทางการรกษาวณโรคในผใหญ พ.ศ. ๒๕๕๖.

กรงเทพมหานคร: กรมควบคมโรค; ๒๕๕๖.

๔๒. British Thoracic Society Standards of Care Commit-

tee and Joint Tuberculosis Committee, Milburn H,

Ashman N, Davies P, Doffman S, Drobniewski T,

et al. Guidelines for the prevention and management

of Mycobacterium tuberculosis infection and disease

in adult patients with chronic kidney disease. Thorax

2010;65:557-70.

๔๓. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley

CL, Etkind SC, Friedman LN, et al. American

Thoracic Society/Centers for Disease Control and

Prevention/Infectious Diseases Society of America:

treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care

Med 2003;167:603-62.

๔๔. Treatment of Tuberculosis: guideline. 4th ed. Geneva,

World Health Organization, 2010 (WHO/HTM/

TB/2009. 420).

๔๕. Launay-Vacher V, Izzedine H, Deray G. Pharmacokinetic

considerations in the treatment of tuberculosis

in patients with renal failure. Clin Pharmacokinet

2005;44:221-35.

๔๖. Ellard GA. Chemotherapy of tuberculosis for patients

with renal impairment. Nephron 1993;64:169-81.

๔๗. Peloquin CA. Using therapeutic drug monitoring

to dose the antimycobacterial drugs. Drugs 2002;

62:2169-83.

๔๘. KDIGO. Chapter 1: Definition and classification of

CKD. Kidney Int Suppl 2013;3:19-62.

๔๙. Forget EJ, Menzies D. Adverse reactions to first-line

antituberculosis drugs. Expert Opin Drug Saf

2006;5:231-49.

๕๐. Malhotra KK. Treatment of tuberculosis in chronic renal

failure, maintenance dialysis and renal transplant.

Indian J Nephrol 2003;13:69-71.

๕๑. Bedi RS. Management of tuberculosis in special

situations. Lung India 2005;22:138-41.

๕๒. Mimi N, Medregoniu, Olteanu, Golli A, Olteanu

M, Maceseanu A, et al. Tuberculosis and chronic

renal failure; Therapy patterns. Curr Health Sci J

2011;37:106-8.

๕๓. Kang YA. Tuberculosis treatment in patients with

comorbidities. Tuberc Respir Dis 2014;76:257-60.

๕๔. Quantrill SJ, Woodhead MA, Bell CE, Hardy CC,

Hutchison AJ, Gokal R. Side-effects of antituberculosis

drug treatment in patients with chronic renal failure.

Eur Respir J 2002;20:440-3.

๕๕. Arbex MA, Varella Mde C, Siqueira HR, Mello FA.

Antituberculosis drugs: drug interactions, adverse

effects, and use in special situations. Part 1: first-

line drugs. J Bras Pneumol 2010;36:626-40.

๕๖. Varughese A, Brater DC, Benet LZ, Lee CS. Eth-

ambutol kinetics in patients with impaired renal

function. Am Rev Respir Dis 1986;134:34-8.

๕๗. Kwon SH, Kim JH, Yang JO, Lee EY, Hong SY.

Ethambutol-induced acute renal failure. Nephrol Dial

Transplant 2004;19:1335-6.

๕๘. Pablo S, Gathe J, Varon J. Ethambutoal-induced

nephrotoxicity: case report and review of the litera-

ture. Crit care & shock 2013;16:45-7.

๕๙. Citron KM, Thomas GO. Ocular toxicity from eth-

ambutol. Thorax 1986;41:737-9.

๖๐. Fang JT, Chen YC, Chang MY. Ethambutol-induced

optic neuritis in patients with end stage renal

disease on hemodialysis: two case reports and

literature review. Ren Fail 2004;26:189-93.

๖๑. Chai SJ, Foroozan R. Decreased retinal nerve fibre

layer thickness detected by optical coherence

tomography in patients ethambutol-induced optic

neuropathy. Br J Ophthalmol 2007;91:895-7.

๖๒. Peloquin CA, Therapeutic drug monitoring in the

treatment of tuberculosis. Drugs 2002;62:2169-83.

๖๓. Pham AQ, Doan A, Andersen M. Pyrazinamide-

induced hyperuricemia. P&T 2014;39:695-7.

012.indd 10 2/19/16 9:58 AM

Page 11: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

11Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016

๖๔. Qureshi W, Hassan G, Kadri SM, Khan GQ, Samuel

B, Arshad A. Hyperuricemia and arthralgias during

pyrazinamide therapy in patients with plumonary

tuberculosis. Lab Med 2007;38:495-7.

๖๕. Malone RS, Fish DN, Spiegel DM, Childs JM. The

effect of hemodialysis on isoniazid, rifampin, pyra-

zinamide, and ethambutol. Am J Respir Crit Care

Med 1999;159:1580-4.

๖๖. Gulbay BE, Gurkan OU, Yildiz QA, Onen ZP, Erkekol

FO, Baccioglu A, et al. Side effects due to primary

antituberculosis drugs during the initial phase of

therapy in 1149 hospitalized patients for tuberculosis.

Respir Med 2006;100:1834-42.

๖๗. Ramachandran G, Kumar H, Gurumurthy P, Prakash

KC, Venkatesan P, Bose SC, et al. Pharmacokinetics

of isoniazid and rifampicin in patients with renal

failure undergoing continuous ambulatory peritoneal

dialysis (CAPD). SAARC J TB L Dis & HIV/AIDS

2005;2:23-7.

๖๘. Siskind MS, Thienemann D, Kirlin L. Isoniazid-induced

neurotoxicity in chronic dialysis patients: report of

three cases and a review of the literature. Nephron

1993;64:303-6.

๖๙. Kundu S. Management of tuberculosis in presence

of chronic kidney disease. JACP 2013;1:12-7.

๗๐. Chiba S, Tsucjiya K, Sakashita H, Ito E, Inase

N. Rifampicin-induced acute kidney injury during

the initial treatment for pulmonary tuberculosis:

A case report and literature review. Intern Med

2013;52:2457-60.

๗๑. Civic A, Goldsmith DJA, Segall L, Stoicescu C,

Lungu S, Volovat C, et al. Rifampicin-induced acute

renal failure: a series of 60 patients. Nephrol Dial

Transplant 1998;13:924-9.

๗๒. Ahn C, Oh KH, Kim K, Lee KY, Lee JG, Oh M,

et al. Effect of peritoneal dialysis on plasma and

peritoneal fluid concentrations of isoniazid, pyrazin-

amide, and rifampici. Perit Dial Int 2003;23:362-7.

๗๓. Chiu CH, Lee CH, Chen TC, Chen JB, Lee CT,

Tsai YC, et al. Tuberculosis peritonitis in patients on

peritoneal dialysis: Experience in a medical center.

Acta Nephrologica 2011;25:17-21.

๗๔. Aronoff GR, Berns JS, Brier ME, Golper TA, Mor-

rison G, Singer I, et al. Drug prescribing in renal

failure: dosing guidelines for adults. 4th ed. Phila-

delphia (PA): American College of Physicians. 1999.

๗๕. Arbex MA, Varella Mde C, Siqueira HR, Mello FA.

Antituberculosis drugs: drug interactions, adverse ef-

fects, and use in special situations. Part 2: second

line drugs. J Bras Pneumol 2010;36:641-56.

๗๖. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of

latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49.

๗๗. Wit Walli A. Tuberculosis in patients on maintenance

dialysis. Am J Kidney Dis1991;18:579-82.

๗๘. World Health Organization. Guidelines on the man-

agement of latent tuberculosis infection. Geneva:

World Health Organization; 2015.

012.indd 11 2/19/16 9:58 AM

Page 12: บทปริทัศน์ - BHH...ในผ ป วยโรคไตเร อร ง จากข อม ลว จ ยทางระบาดว ทยาต งแต ป

12 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙

AbstractManagement of tuberculosis in adult patients with chronic kidney disease

Warangkana Keeratichananont*, Suriya Keeratichananont**

* Division of Respiratory and Respiratory Critical Care Medicine, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Song-

klanakarind Hospital, Prince of Songkla University

** Department of Medicine, Bangkok Hospital Hatyai, Songkhla

Tuberculosis (TB) is a common infectious problem in patients with chronic kidney disease (CKD), especially

in long term dialysis and renal transplantation recipients. Acquried immunodeficiency status is the main pathogenesis.

Thirty-eight to eighty percent of pulmonary-TB in CKD patients might coexist with extra-pulmonary TB. The insidious

onset, slow progressive and nonspecific symptoms are mainly clinical presentations and major drawback for TB diagnosis

resulting in a higher risk of mortality. Nowadays, six-month short-course chemotherapy containing isoniazid (H), rifampicin

(R), pyrazinamide (Z) and ethambutol (E) for the first 2 months followed by 4 months of isoniazid/rifampicin (2 HRZE/ 4

HR) has become the standard first-line treatment for newly diagnosed TB cases. The past data showed that there was

a high incidence in antituberculosis-related adverse events in CKD stage 4, 5 and long term dialysis patients. Ethambutol

and pyrazinamide are increase risk of nephrotoxicity, oculopathy, peripheral neuropathy and joint disorders, respectively.

Therefore, ethambutol and pyrazinamide dose adjustment are required in late-stage CKD and maintenance dialysis patients.

On the other hand, the usual dose of isoniazid and rifampicin are renal safety; however, hepatotoxicity and neuropsychiatric

disorders should be carefully monitored. Given of pyridoxine for preventing isoniazid-induced peripheral neuropathy is also

suggested. Whenever the second-line antituberculosis agents are needed, the quinolones and ethionamide/protionamide

are highly effective agents for TB without renal toxicity risk. Avoid aminoglycosides, cyclocerine, para-aminosalicylic acid

and thiacetazone in patients with CKD due to a potentially higher risk of nephrotoxicity.

Key words: Tuberculosis, Chronic kidney disease, Management, Antituberculosis

012.indd 12 2/19/16 9:58 AM