UPDATE CARDIOLOGIA 2009UPDATE CARDIOLOGIA 2009 UPDATE CARDIOLOGIA 2009UPDATE CARDIOLOGIA 2009

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

(SCASEST)

Lorenzo Silva Melchor

Hospital Puerta de Hierro-

Majadahonda

Madrid

Fuengirola 23-24 Enero 2008

ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia

antiplaquetaria y AINESantiplaquetaria y AINES

ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia

antiplaquetaria y AINESantiplaquetaria y AINES

Historia de complicaciones de ulceras

o enfermedad ulcerosa (no sangrante)

Valorar riesgo gastrointestinal

Necesidad de antiplaquetarios

Sangrado gastrointestinal

Doble terapia antiplaquetaria

Terapia anticoagulante concomitante

Test para H.Pylori

y tratamiento si

infección

IBP

Mas de un factor de riesgo

Edad mas de 60 años

Uso de esteroides

Dispepsia o reflujo

Si

Si No

IBP

Si

IBP= Inhibidor bomba de protones

Circulation 2008;118:1854-1909

Ergometría antes de ICP regladaErgometría antes de ICP reglada Ergometría antes de ICP regladaErgometría antes de ICP reglada

•Factores asociados a ergometría

– Historia de dolor torácico– Raza negra

•Factores asociados a no ergometría

– Sexo femenino– Edad>85 años– Historia de ICC– Cateterismo previo– Médicos con más de 150

cateterismos anuales

JAMA 2008;300:1765-1773

23887

10629 13258

COURAGE: Subestudio NuclearCOURAGE: Subestudio Nuclearn:314/2287n:314/2287

COURAGE: Subestudio NuclearCOURAGE: Subestudio Nuclearn:314/2287n:314/2287

•SPECT Seriado reposo/stress•Medida cuantitativa de extensión del defecto (MC)•% isquemia=(MC en Stress – MC en reposo)

<5% Minima (no isquemica)5-9.9% Leve>10 Moderada –severa

Circulation 2008;117:1283-1291

PCI + TMO = 159 TMO = 155

-Basal

-6-18 meses (370± 50 dias )

5

COURAGE Subestudio NuclearCOURAGE Subestudio Nuclear COURAGE Subestudio NuclearCOURAGE Subestudio Nuclear

Circulation 2008;117:1283-1291

COURAGE-Calidad de VidaCOURAGE-Calidad de VidaSAQ RAND-36SAQ RAND-36

COURAGE-Calidad de VidaCOURAGE-Calidad de VidaSAQ RAND-36SAQ RAND-36

17-1 en 6 meses

* = p< 0.01

NEJM 2008;359:677-87

Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina estableestable

Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina estableestable

•17 estudios•7513 pts

3675 -PCI3838 -TM

•Seguimiento12-122 mesesMedia 51 meses

JACC 2008;52:894-904

Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina estableestable

Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina estableestable

JACC 2008;52:894-904

Estudio FAMEEstudio FAMEEstudio FAMEEstudio FAME“PCI guiada por FFR reduce significativamente los eventos clínicos” Pacientes multivaso

Estenosis > 50% en al menos 2 de 3 coronarias mayoresFFR <0.80 DESFFR > 0.80 no STENT63% de lesiones FFR de < 0.80Reducción de costes 700$Tiempo de procedimiento equivalente

NEJM 2009;360:213-224

Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”

•Sigue preocupando la luminografía

•Revascularizar lesiones “funcionales”

•Recuerde que al reflejo oculo estenóticono se traduce en supervivencia

•No se olvide de emplear IBP

•Estudio BEAUTIFUL Lancet 2008;372:807-16

•FDA Ranolazina6 nov 2008. Theheart .org

•Estudio IBIS-2Darapladib (Lp-PLA2)Circ 2008;118:1172-1182

Principales Hitos del SCA

ESTUDIO VASPESTUDIO VASPESTUDIO VASPESTUDIO VASPPCI no emergente: SCA y angina estable (n=406)

Randomización n:162

Control n=84 VASP guiado DC n=78

Hasta 3 dosis adicionales de 600 mgr de Clopidogrel cada 24 horas hasta VASP<50%

antes de >PC I

VASP ≥ 50%

•MACE a 30 dias

•TIMI mayor y menor a 30 días

Dosis de carga

AAS 250 mgr

Clopidogrel 600 mgr

JACC 2008;51:1404-11

Estudio VASPEstudio VASPEstudio VASPEstudio VASP

11 (14%)

JACC 2008;51:1404-11

Cambio de politica de dispensación Cambio de politica de dispensación ClopidogrelClopidogrel

Cambio de politica de dispensación Cambio de politica de dispensación ClopidogrelClopidogrel

•Estudio retrospectivo desde 1 abril de 2000 a marzo 2005

•Pacientes de > 65 años

•Con IAM que reciben PCI con stent

•Ontario – Canadá

•Objetivo compuesto de muerte, IAM recurrente, PCI y CABG en 1 año

NEJM 2008;359:1802-10

Cambio de política de dispensación de Cambio de política de dispensación de ClopidogrelClopidogrel

Cambio de política de dispensación de Cambio de política de dispensación de ClopidogrelClopidogrel

35%

88%

9 dias0 dias

15% 11%

NEJM 2008;359:1802-10

Variantes genéticas ligadas a la acción del Variantes genéticas ligadas a la acción del ClopidogrelClopidogrel

Variantes genéticas ligadas a la acción del Variantes genéticas ligadas a la acción del ClopidogrelClopidogrel

•Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. Investigadores FAST-MI 2208 pts•10.1056/NEJM oa0808227. Publicado “on line” 22 diciembre 2008 (NEJM 2009;360:363-

375)

•Citocromo P450 polimorfismos y respuesta al clopidogrel. 1477 pts del TRITON TIMI 38. 162 pacientes sanos.•10.105/nejm oa0809171 publicado “on line” el 22 de dicimbre 2008 (NEJM

2009;360:354-362)

•Citocromo P4502C19 polimorphism in young patients trated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study•10.1016/50140-6736. Publicado “on line” 23 diciembre 2008 Lancet

CYP2C19*2

Objetivo PrimarioObjetivo PrimarioObjetivo PrimarioObjetivo Primario

Days since randomizationDays since randomization

Pri

mar

y E

ffic

acy

Ou

tco

me

(%)

Pri

mar

y E

ffic

acy

Ou

tco

me

(%)

12.1% vs. 8.0%; HR for Carriers: 1.53; 95% 12.1% vs. 8.0%; HR for Carriers: 1.53; 95% CI: 1.07-2.19; p=0.01CI: 1.07-2.19; p=0.01

Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print]Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print]

Objetivo secundarioObjetivo secundarioObjetivo secundarioObjetivo secundario

Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of printMega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print ]]

2.6% vs. 0.8%; HR for Carriers: 3.09; 95% 2.6% vs. 0.8%; HR for Carriers: 3.09; 95% CI: 1.19-8.00; p=0.02CI: 1.19-8.00; p=0.02

Days since randomizationDays since randomization

Def

init

e o

r P

rob

able

Ste

nt

Th

rom

bo

sis(

%)

Def

init

e o

r P

rob

able

Ste

nt

Th

rom

bo

sis(

%)

•VA SCA. 3137 pacientes. 127 hospitales– Admitidos desde 10/03 -3/05– Dados de alta con clopidogrel– Libres de eventos antes de suspender el clopidogrel– Tasas de incidencias de eventos adversos por cada 90

días de intervalo después de suspender el clopidogrel (Muerte e IAM)

– Tratamiento médico 1568 PCI 569

JAMA 2008;829:5342-539

Retirada de ClopidogrelRetirada de Clopidogrel Retirada de ClopidogrelRetirada de Clopidogrel

Tratamiento médico Tratamiento PCI

JAMA 2008;299:532-539

Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero” Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”

•¿Se esta quedando obsoleto el clopidogrel?

•Se intuye la posibilidad de farmacogenómica

•“No le haga caso al inspector”

•Sigue en interrogante el tratamiento guiado por pruebas de resistencia plaquetaria

•Estudio OCLA JACC 2008;51:256-60

•Estudio OPTIMUS-2EHJ 2008;29:2202-2211

•Estudio ARMIDA-PROJACC 2008;52:1128-33

•Estudio PREPAIRJACC 2008;51:1066-72

Evolución en el SCAEvolución en el SCAEvolución en el SCAEvolución en el SCA

Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3

4570 con angina estable e inestable con biomarcadores negativos

• Clopidogrel 600 mgr al menos 2 horas previas a PCI

• AAS 325 mgr oral o intravenosa

• Bolus de 0.75 mgr/Kg

• Infusión de 1.75 mgr/K/h

2298

• Bolus de140/Kg

• Infusión de placebo

2281

PCI

30 días

Bibalirudina

• Bolus de 0.75 mgr/Kg

• Infusión de 1.75 mgr/K/h

HNF

1. Muerte, IAM, Revascularización urgente, sangrado mayor

2. Muerte, IAM, Revascularización urgente NEJM 2008;359:668-96

Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3

5.9%

5.0%

8.7%

8.3%

NEJM 2008;359:688-96

Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes

TFPI (tifacogin)

FondaparinuxIdraparinux

RivaroxabanApixabanLY517717YM150DU-176bPRT-054021 Ximelagatran

Dabigatran

ORAL PARENTERAL

DX-9065a

Otamixaban

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

II

FibrinFibrinogen

AT

APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)

TTP889

Phase B = 1168

Study DesignRecent (7 days) Acute Coronary Syndrome

plus at least one additional risk factor

Apixaban20 mg QD

n=221

Apixaban20 mg QD

n=221

Apixaban10 mg BID

n=248

Apixaban10 mg BID

n=248

Phase A = 547

Apixaban 10 mg QD

n=184

Apixaban 10 mg QD

n=184

Placebon=184

Placebon=184

•Randomized, double-blind. •Study drug for 6 months. •Aspirin 165 mg/d. •Clopidogrel per MD discretion (stratified randomization)

•Randomized, double-blind. •Study drug for 6 months. •Aspirin 165 mg/d. •Clopidogrel per MD discretion (stratified randomization)

Phase A1:1:1

Phase A1:1:1

Apixaban2.5 mg BID

n=179

Apixaban2.5 mg BID

n=179

Interim analysis (DSMB review)

Phase B3:1:1:2:2Phase B3:1:1:2:2

Placebon=427

Placebon=427

Apixaban2.5 mg BID

n=138

Apixaban2.5 mg BID

n=138

Apixaban10 mg QD

n=134

Apixaban10 mg QD

n=134Total = 1715Total = 1715

Apixaban20 mg QD

n=221

Apixaban20 mg QD

n=221

Apixaban10 mg BID

n=248

Apixaban10 mg BID

n=248

Primary safety outcome: ISTH major or clinically relevant non-major bleeding (ISTH)Secondary efficacy outcome: cardiovascular death, MI, severe recurrent ischemia or ischemic stroke

Discontinued early due to excess bleeding in patients receiving apixaban and dual antiplatelet therapy

Estudio APPRAISE-1

ESC Septiembre 2008

3.0%

5.7%

7.9%

0.8%

1.6%1.9%

0.8%1.0%

1.3%

0.3%0.0%

1.0%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

ISTH Major/CRNM ISTH Major TIMI Major/Minor TIMI Major

Placebo, n=599

Apixaban 2.5 mg BID, n=315

Apixaban 10 mg QD, n=315

Bleeding Bleeding ISTH and TIMI ScalesISTH and TIMI Scales

Estudio APPRAISE-1

ESC Septiembre 2008

Hazard ratio (95% CI)*

2.45 (1.31-4.61)

1.78 (0.91-3.38)

8.7%

7.6%

6.0%

5.2%5.4%

3.1%

1.8%

3.5%

1.3%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

CV Death, MI, SRI, Stroke CV Death, MI, Stroke CV Death

Placebo, n=611

Apixaban 2.5 mg BID, n=317

Apixaban 10 mg QD, n=318

Ischemic OutcomesIschemic Outcomes Estudio APPRAISE-1

ESC Septiembre 2008

Hazard ratio (95% CI)

0.61 (0.35-1.04)

0.73 (0.44-1.19)

DISEÑO del ESTUDIODISEÑO del ESTUDIO

NO YES

Recent ACS PatientsRecent ACS PatientsStabilized 1-7 Days Post-Index EventStabilized 1-7 Days Post-Index Event

Treat for 6 Months Treat for 6 Months

MD Decision to Treat with ClopidogrelMD Decision to Treat with Clopidogrel

N = 3,491

Aspirin 75-100 mg

STRATUM 1ASA Alone

N=761

STRATUM 1ASA Alone

N=761

STRATUM 2ASA + Clop.

N=2,730

STRATUM 2ASA + Clop.

N=2,730

PLACEBON=253

5 mg (77)10 mg (98)20 mg (78)

RIVA QD N=254

5 mg (77)10 mg (99)20 mg (78)

RIVA BID N=254

2.5 mg (77)

5 mg (97)10 mg (80)

PLACEBON=907

5 mg (74)10 mg (428)15 mg (178)20 mg (227)

RIVA QDN=912

5 mg (78)10 mg (430)15 mg (178)20 mg (226)

RIVA BIDN=911

2.5 mg (76)5 mg (430)

7.5 mg (178)10 mg (227)

Gibson CM, AHA 2008

ATLAS TIMI - 46ATLAS TIMI - 46ATLAS TIMI - 46ATLAS TIMI - 46Objetivo primario eficacia

•Muerte

•IAM

•ACVA

•Isquemia severa recurrente que requiere revascularización

Objetivo secundario eficacia

•Muerte

•IAM

•ACVA

Gibson CM. AHA 2008

Days After RandomizationDays After Randomization

PRIMARY EFFICACY ENDPOINT: PRIMARY EFFICACY ENDPOINT: Death / MI / Stroke / Severe Ischemia Req. RevascularizationDeath / MI / Stroke / Severe Ischemia Req. Revascularization

All RivaroxabanAll Rivaroxaban(n = 2331)(n = 2331)

All PlaceboAll Placebo(n = 1160)(n = 1160)

HR 0.79 HR 0.79 (0.60-1.05)(0.60-1.05)

p = 0.10p = 0.10

7.0%7.0%

5.6%5.6%

22

44

66

88

Dea

th /

MI

/ S

tro

ke /

Se

vere

Isc

hem

ia R

eq.

Re

vasc

. (%

)D

eath

/ M

I /

Str

oke

/ S

eve

re I

sch

emia

Req

. R

eva

sc.

(%)

Cumulative Kaplan-Meier estimates of HR and the rates of key study end points during the 180 day period; Cumulative Kaplan-Meier estimates of HR and the rates of key study end points during the 180 day period; Death=All Cause Death ; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction; Death=All Cause Death ; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction;

0000 3030 6060 9090 120120 150150 180180

Gibson CM, AHA 2008

Days After RandomizationDays After Randomization

ARR = 1.6% NNT ARR = 1.6% NNT = 63 = 63

5.5%

3.9%

22

44

66

De

ath

/ M

I / S

tro

ke

(%

)D

ea

th /

MI /

Str

ok

e (

%)

Kaplan-Meier estimates for cumulative events ,HR(CI), for rates of key study end points during the 180 day period; Death=All Kaplan-Meier estimates for cumulative events ,HR(CI), for rates of key study end points during the 180 day period; Death=All Cause Death; HR=Hazard Ratio; CI=Confidence Interval; MI=Myocardial Infarction; NNT=Number Needed to Treat per 6 Cause Death; HR=Hazard Ratio; CI=Confidence Interval; MI=Myocardial Infarction; NNT=Number Needed to Treat per 6 months to prevent 1 event; ARR=Absolute Risk Reductionmonths to prevent 1 event; ARR=Absolute Risk Reduction

0000 3030 6060 9090 120120 150150 180180

SECONDARY EFFICACY ENDPOINT: SECONDARY EFFICACY ENDPOINT: Incidence of Death / MI / StrokeIncidence of Death / MI / Stroke

All RivaroxabanAll Rivaroxaban(n = 2331)(n = 2331)

All PlaceboAll Placebo(n = 1160)(n = 1160)

HR 0.69 HR 0.69 (0.50-0.96)(0.50-0.96)

P=0.028P=0.028

P = 0.028P = 0.028

Gibson CM, AHA 2008

ATLAS 1 Outcomes in Doses to be Taken Forward in ATLAS 1 Outcomes in Doses to be Taken Forward in Phase 3 TrialPhase 3 Trial

Stratum 1: ASA AloneStratum 1: ASA Alone

Placebo

Riva 2.5 & 5.0 mg BID

Death, MI, Stroke

TIMI Major Bleed

11.9%11.9%

6.6%6.6%

1.2%1.2%

0.0%0.0%

HR=0.54HR=0.54(0.27-1.08)(0.27-1.08)

p=0.17p=0.17

15%

12%

9%

6%

3%

0%

0 90 180

5%

4%

3%

2%

1%

0%

Stratum 2: ASA + Clop.Stratum 2: ASA + Clop.

0 90 180

3.8%3.8%

2.0%2.0%

1.2%1.2%

0.2%0.2%

HR=0.55HR=0.55(0.27-1.11(0.27-1.11))

p=0.03p=0.03

Placebo

Riva 2.5 & 5.0 mg BID

Death, MI, Stroke

TIMI Major Bleed

*

Gibson CM, AHA 2008

P=0.08P=0.09

ESTUDIO TRIRON TIMI – 38ESTUDIO TRIRON TIMI – 38Pacientes tratados con PCI y al menos 1 STENTPacientes tratados con PCI y al menos 1 STENT

ESTUDIO TRIRON TIMI – 38ESTUDIO TRIRON TIMI – 38Pacientes tratados con PCI y al menos 1 STENTPacientes tratados con PCI y al menos 1 STENT

Randomización 13608

Implantación de STENTS 12844(94%)

Ambos

640(5%)

Solo PES

2766(20%)

DES

5743(42%)

Solo SES

2454(18%)

BMS

6461(47%)

Otros / mixto

523(4%)

Lancet 2008;371:1353-63

Definitiva/Probable Trombosis del STENT-TS Definitiva/Probable Trombosis del STENT-TS (N=12844)(N=12844)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

% d

e S

ujet

os

HR 0.48 [0.36-0.64] P<0.0001

1 year: 1.06 vs 2.15%HR 0.48 [0.36-0.65], P<0.0001

2.35%

1.13%

52%

STENT ANALYSIS

DAYS

CLOPIDOGREL

PRASUGREL

Definitiva/Probable TS.Solo DES (N=5743)Definitiva/Probable TS.Solo DES (N=5743)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

% d

e S

uje

tos

HR 0.36 [0.22-0.58]P<0.0001

1 year: 0.74% vs 2.05% HR 0.35 [0.21-0.58], P<0.0001

2.31%

0.84%

64%

STENT ANALYSIS

DAYS

CLOPIDOGREL

PRASUGREL

2.41%

1.27%

0

0.5

1

1.5

2

2.5

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Definitiva/Probable TS.Solo BMS (N=6461)Definitiva/Probable TS.Solo BMS (N=6461)%

de

Su

jeto

s

HR 0.52 [0.35-0.77] P=0.0009

1 year: 1.22 vs 2.27%HR 0.53 [0.36-0.79], P=0.0014

48%

STENT ANALYSIS

DAYS

CLOPIDOGREL

PRASUGREL

Mortalidad tras TSMortalidad tras TSSTENT ANALYSIS

N=210 N=12634

HR 13.1 (9.8 – 17.5) P<0.0001

% d

e S

uje

tos

FDA – BivalirudinaFDA – Bivalirudina FDA – BivalirudinaFDA – Bivalirudina

•FDA no aprueba bivalirudina como indicación ACUITY•Criterio de no inferioridad (mayor del 25%)•No cumple guías CONSORT (solo 2 de los 10)“Consolidated Standar of Reposting Trials

Robert Harrington (Duke Clinical Research Institute, Durlam, NC)

“Bivalirudina puede ser una elección razonable, como anticoagulante en pacientes con SCASEST, que van al laboratorio de hemodinámica muy rápidamente (menos de 6 horas) y a los que se

prescribe AAS y Clopidogrel”

Mayo 2008

Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria “Se quedan en el tintero” Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”

•¿Estamos en el camino de un “tercer fármaco”?

•Esperamos antiagregantes mas potentes

•Se abre la vía antiinflamatoria

•Estudio ACUITY a 1 añoJACC 2008;52:807-14

•Estudio 3T/2RESC Sept 2008

•Estudio ARISE. SuccinilbucolLancet 2008;371:1761-68

•Estudio VIA 2291 Inhibidor 5lipoxigenasaAHA Nov 2008

Impacto del SangradoImpacto del SangradoImpacto del SangradoImpacto del Sangrado

•ISAC-REACT 1- 2 – SWEET – SMART-2 – n=5384•EVENTOS A 30 DÍAS:

– Muerte (0,8%) IAM (5,8%)– Revascularización urgente (1%)– Sangrado mayor/menor (4%)

•Mortalidad a 1 año: 3.6% (197 muertos)– 501 pacientes tienes IAM, revascularización urgente o TIMI

mayor/menor en los 30 primeros días– 58/501 (11.6%) de pacientes CON EVENTOS 30 DIAS mueren vs

139/4883(2.8%) SIN EVENTOS A LOS 30 DÍAS (OR[95% CI]=4-46 [3.23-6-16] P<0.001)

– 58 de 197 muertos (29.4%) en un año ocurre en pacientes con uno o mas de estos eventos a 30 días

JACC 2008;51:680-7

Predictores independientes de Mortalidad

a 1 año

JACC 2008;51:690-97

“El acceso radial mejor que cualquier droga”

Acceso RadialAcceso RadialAcceso RadialAcceso RadialMetaanalisis de 5600 pts

21 estudios

National Cardiovascular Data

Registry

593.094 pts de Enero 2004-Marzo2007

1.32% usan acceso radial

Canadian Cardiovascular Congress 2008 JACC Inter 2008;1:1379-86

Estudio TIMACSEstudio TIMACSEstudio TIMACSEstudio TIMACSAI o NSTEMI

2 de 3 criterios Edad>60

Isquemia o biomarcador

e indicado revascularización

ESTRATEGIA

INVASIVA

< 24 horas

n=1593

(14 horas) (3-21) media

ESTRATEGIA

CONSERVADORA

>36 horas

n=1438

(50 horas) (41-81) media

Seguimiento 180 días

Objetivos Primario

•Muerte, IAM o ACVA

Objetivos secundarios

•Muerte, IAM, isquemia refractaria

•Muerte. IAM isquemia refractaria o nueva revascularización

•ACVA

AHA 7 Nov 2008

Estudio TIMACSEstudio TIMACSEstudio TIMACSEstudio TIMACS

AHA 7 de Nov 2008

Estudio TIMACS

p =0.0002P = 0.00001

Estudio TIMACSScore Grace > 140

p =0.005

Metanálisis Invasiva vs ConservadoraMetanálisis Invasiva vs Conservadora Metanálisis Invasiva vs ConservadoraMetanálisis Invasiva vs Conservadora

3075 Mujeres

7075 Hombres

JAMA 2008;300:71-80

Metanálisis Invasiva vs ConservadoraMetanálisis Invasiva vs Conservadora Metanálisis Invasiva vs ConservadoraMetanálisis Invasiva vs Conservadora

12 meses

JAMA 2008;300:71-80

Metanálasis Invasiva vs ConservadoraMetanálasis Invasiva vs Conservadora Metanálasis Invasiva vs ConservadoraMetanálasis Invasiva vs Conservadora

12 meses

33%

Mujeres con Biomarcador Negativo 35% mayor OR de Muerte-IAM con

estrategia invasiva (OR,1.35;95%,0.78-2.35;P por interaccion=.08)

JAMA2008;300:71-80

Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria “Se quedan en el tintero” Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”

•El sangrado puede ser tan importante como el IAM con respecto al riesgo

•El abordaje radial el “mejor antitrombotico”

•Podemos estar en camino de ICP primaria en NSTEMI

•Sea prudente con su estrategia invasiva

•Uso de antiplaquetarios tras sangrado hospitalario.

Circulation 2008;118:2139-45

•Formulas renales y antritromboticos (C-G y MDRD)JACC 2008;51:991-6

•Estudio LUNARJACC 2008;51:1440-5

Gracias por su atención