TÜRK HİPERTANSİYON UZLAŞI RAPORU

2019

NİSAN2019

ANKARA

2019 UZLAŞI RAPORU KURULUTürk Kardiyoloji Derneği (TKD)

Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TİHUD)

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD)

Türk Nefroloji Derneği (TND)

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

Prof. Dr. Sinan Aydoğdu  Prof. Dr. Adnan Abacı  Prof. Dr. Lale Tokgözoğlu Prof. Dr. Atila Bitigen

Prof. Dr. Kerim Güler  Prof. Dr. Tufan Tükek Prof. Dr. Bülent Özin

Prof. Dr. Fahri Bayram  Prof. Dr. Tevfik Sabuncu  Prof. Dr. İbrahim Şahin 

Prof. Dr. Bülent Altun Prof. Dr. Mustafa Arıcı 

Prof. Dr. Yunus Erdem  Prof. Dr. Şehsuvar Ertürk  Prof. Dr. Ülver Derici 

UZLAŞI RAPORU NİÇİN GEREKLİ ?NEDEN GÜNCELLENDİ ?

• Yapılan çalışma ve klavuzların ülkemiz için uyumu

• Ülkemizde klinik bir rehber ihtiyacı

• Yeni çalışmalar (SPRINT,HOPE3 vb Metaanalizler)

• Yenilenen klavuzlar (ACC/AHA,ACP,ESC)

ACC/AHA 2017 Kan Basıncı Sınıflaması

KB Kategorisi SKB DKB

Normal <120 mm Hg ve <80 mm Hg

Yükselmiş 120–129 mm Hg ve <80 mm Hg

Hipertansiyon

Evre 1 130–139 mm Hg veya 80–89 mm Hg

Evre 2 ≥140 mm Hg veya ≥90 mm Hg

HT algoritma

Tan ım ve S ın ıfland ırmaTan ı

Tıbbi öyküStandart kan basıncı ölçümü, evde kan basıncı ölçümü,

ambulatuar kan basıncı ölçümüLaboratuvar tetkikleriSekonder HT

TedaviYaşam tarzı değişiklikleriİlaç tedavisiRisk temelli yaklaşımİlaç SeçimiÖzel hasta gruplarında hipertansiyon tedavisi

YaşlılarDiyabetiklerKoroner arter hastalarıKronik böbrek hastalarıGebelik ve laktasyon

Antihipertansif ilaç kullanan hastaların takibi İ laç uyumu ve kan bas ınc ı kontrolünün iyileştirilmesi

İÇERİK

Erişkinlerde hekim tarafından yapılan tekrarlanan klinik ölçümler ile

Sistolik KB ≥140 mmHg

ve/veya

Diyastolik KB ≥90 mmHg

olması HT olarak tanımlanır

HİPERTANSİYON TANIMI

HİPERTANSİYON SINIFLAMA

Erişkinlerde her klinik muayenede KB mutlaka ölçülmeli ve 30 saniyeden daha kısa olmamak koşulu ile nabız sayılmalıdır

Hastanın risk faktörlerini belirlemek ve sekonderHT nedenlerini sorgulamak amacıyla mutlaka

Ayrıntılı tıbbi öykü alınmalı,

Sistemik fiziksel muayene yapılmalı,

Gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır

TANI

Ölçüm oranı % 37 Ölçülmeyenlerde HT % 18.9

Risk skorlaması % 0

Önceki KB ölçümleri,

Geçirilmiş ve/veya eşlik eden hastalıklar,

KVH risk faktörleri

Ailede kalp ve damar hastalığı öyküsü,

HT tedavisi için kullanılmış veya kullanılmakta olan ilaçlar,

Sekonder HT nedenlerine ve organ hasarına yönelik belirtiler sorgulanmalıdır

TIBBİ ÖYKÜ

Ölçüm öncesi hasta oturur durumda en az 5 dkdinlenmeli, avuç açık, kol kalp seviyesinde ve bir seferde en az iki ölçüm yapılarak (en az 2 dakika ara ile) ortalaması kaydedilmelidir

Hastada aritmi varsa otomatik cihazlarla kan basıncı ölçümü hatalı sonuç verebilir. Bu nedenle mutlaka palpasyonla nabız değerlendirilmeli ve düzensizlik varsa stetoskop kullanılarak kan basıncı klasik yöntemle ölçülmelidir

STANDART KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

Hekim tarafından, uygun manşon ile oskültatuar veya otomatik (dijital göstergeli) tansiyon ölçüm aletleri kullanılarak her iki koldan ölçüm yapılmalıdır

Ölçümler arasında fark varsa ölçümler tekrarlanmalı ve tekrarlanan ölçümlerde sistolik KB farkı >15 mmHg ise nedeni araştırılmalı

Her durumda, sonraki ölçümler KB yüksek olduğu koldan yapılmalıdır

STANDART KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

Evde KB takibi yapılamıyorsa sağlık çalışanı tarafından tercihen otomatik ölçüm cihazları ile ölçüm önerilmelidir

Tanı doğrulaması imkan olan durumlarda ambulatuar kan basıncı ölçümü ile de yapılabilir

Evde KB takibi veya ambulatuar kan basıncı ölçümü imkanı yoksa kontrol muayenesi sırasında tanı konulabilir

STANDART KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

Evde KB ölçümü en az 5 dk dinlendikten sonra yapılmalı ve ölçümden önceki 30 dk içinde sigara veya kahve içilmemeli, egzersiz yapılmamalıdır. Bir dk arayla iki ölçüm alınarak bu iki ölçümün ortalaması kaydedilmelidir

En az 5 gün sabah ve akşam yapılan KB ölçümlerinde, ortalama sistolik KB ≥135 mmHg veya diyastolik KB≥ 85 mmHg üzerinde olması durumunda tanı konulur

EVDE KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

Evde KB ölçümünde kol için uygun manşonlu ve onaylı otomatik tansiyon ölçüm aleti kullanılır

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği tarafından tavsiye edilen tansiyon ölçüm aletleri listesine aşağıdaki linkten ulaşılabilir

http://www.turkhipertansiyon.org/pdf/Onayli_Aletler_2017.pdf

Ev ölçümleri en az 5 gün yapılmalıdır

EVDE KAN BASINCI ÖLÇÜMÜEVDE KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

Ambulatuar kan basıncı ölçümü HT tanısında ve takibinde ideal bir yöntemdir ve imkan olan her durumda kullanılmalıdır

İmkanlar kısıtlı ise şu durumlar için ambulatuar ölçüm endikedir:

Klinik KB ve evde ölçülen KB arasında belirgin uyumsuzluk,

Dipping (normalde uykuda KB düşmesi) varlığı araştırılması,

Nokturnal HT şüphesi,

KB değişkenliklerinin saptanması

Ambulatuar kan basıncının 24 saatlik ortalaması ≥130/80 mmHg veya gündüz ortalaması ≥135/85 mmHg ise HT tan ısı konulur

AMBULATUAR KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

Ölçüm Yöntemleri

LABORATUVAR TETKİKLERİ

• Tam kan sayımı• Tam idrar tetkiki• Açlık kan glukozu• Kanda sodyum, potasyum ve ürik

asit• Lipid profili• Kreatinin ve tahmini glomerüler

filtrasyon hızı (eGFR)• Elektrokardiyografi• DM’li hastalarda idrar albümin

atılım oranı (yıllık takip)

Tetkikler

• İdrar albümin atılım oranı• ALT/AST• Kalsiyum• TSH• OGTT• Ekokardiyografi

Kliniğe göre

HT bilinen bir etiyolojik nedene bağlı ise sekonder HT olarak kabul edilmektedir

HT hastalarının hepsinin sekonder hipertansiyon açısından değerlendirmesi hem zaman hem de maliyet açısından uygun olmayacağından klinik ipuçlarıyla kimlerin araştırılacağına karar verilmesi daha uygundur

SEKONDER HİPERTANSİYON

1. Anamnezde sekonder HT düşündürecek durumlar:

Ailede böbrek hastalığı öyküsü,

İlaç alımı: NSAİD, dekonjestanlar, OKS, meyan kökü, karbenoksolon, kokain, amfetamin, epo, siklosporin,

glukokortikoidler,

Kas güçsüzlüğü gibi hiperaldosteronizm belirtileri,

Horlama; uyku-apnesi (partnere danışılması),

Terleme epizodları, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı gibi feokromositoma belirtileri

2. Dirençli HT olan hastalar

KİMLERDE SEKONDER HİPERTANSİYON ARAŞTIRILMALIDIR?

3. Antihipertansif tedavi altındayken KB kontrolü aniden bozulan hastalar

4. Otuz yaşından önce HT tanısı alan hastalar

5. KB düzeyine göre beklenenden daha ağır hedef organ hasarı gelişmiş hastalar

6. ACEİveya ARB kullanımı sonrası kreatinin düzeylerinde ciddi yükselme (%30 üzerinde) olan hastalar

7. Rutin laboratuvar incelemelerinde hipokalemi tespit edilen hastalar

KİMLERDE SEKONDER HİPERTANSİYON ARAŞTIRILMALIDIR?

Tedavi

Yaşam Tarzı Değişiklikleri:

Toplum sağlığı açısından erişkin bireyin kan basıncı hangi evrede olursa olsun uygun yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir

Eğer bireyin kan basıncı Artmış ise (sistolik 120–139 mmHg, diyastolik 80–89 mmHg) bu öneriler ısrarla vurgulanmalıdır

Eğer hasta hipertansif ise yaşam tarzı değişikliği önerileri mutlaka uygulanmalıdır

TEDAVİ

İdeal vücut ağırlığı

Tuz kısıtlaması

Sağlıklı beslenme

Sigaranın bırakılması

Alkol kısıtlaması

Hareketli yaşam

Stres yönetimi

KB 130-139/80-89 mmHg aralığında olan ve yaşı <65 olan bireylerde “risk temelli” yaklaşım savunulmaktadır

Risk ideal olarak SCORE puanlaması kullanılarak yapılsa da klinik pratikte çok da yaygın kullanılmamaktadır

Bazı hasta özellikleri temelli bir risk belirleme metodu ile SCORE puanı >%5 olan bir hasta popülasyonu saptanabilir

Risk değerlendirmesine göre KB 130-139/80-89 mmHgolan olgularda "yüksek riskli" olarak tanımlananlarda, 6 aylık yaşam tarzı değişikliği sonrası ilaç düşünülmelidir

RİSK TEMELLİ YAKLAŞIM

Risk değerlendirme

Eşik ve Hedef Değerler

Eşik ve Hedef Değerler

HİPERTANSİYONDA TEDAVİ YAKLAŞIMI

Artmış KB(SKB=130-139 mmHgDKB=84-89 mmHg)

Yaşam tarzı değişikliği6 ay sonra kan basıncı

halen 130-139/80-89 mmHgolan yüksek riskli

hastalarda ilaç tedavisi başlanabilir

Evre 1 HT (SKB=140-159 mmHg DKB=

90-99 mmHg)

Evre 2 HT (SKB ≥160 mmHgDKB ≥100 mmHg)

Yaşam tarzı değişikliği ile beraber hemen ilaç tedavisi

başlanır

Yaşam tarzı değişikliği3 ay sonra halen kan

basıncı kontrol altında değilse ilaç tedavisi

başlanır

DM, KBY veya KAH varlığında hemen ilaç

tedavisi başlanır

KB: Kan basıncı; SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; HT: Hipertansiyon; DM: Diyabetes mellitus; KBY: Kronik böbrekyetersizliği; KAH: Koroner arter hastalığı

Monoterapi ile kan basıncı hedef değerlerine ulaşma oranının düşük olması nedeniyle kan basıncı >150/90 mmHg olanlarda ilk basamakta tedaviye kombinasyon tedavisi ile başlanması önerilir

Hasta uyumu açısından tek tablette kombinasyon tedavisi tercih edilmelidir

Tedavide birden fazla tablet kullanılıyorsa, en az birinin akşam saatlerinden sonra verilmesi önerilir

İLAÇ SEÇİMİ

İlaç seçiminde kontrendikasyonları, hasta cevabı ve tolereedilebilirlik dikkate alınmalıdır

Eğer KB yeterli dozda verilen ve biri diüretik olan en az üç ilaçla kontrol edilemiyorsa, hastada

Dirençli HTveya sekonder HT

olduğu düşünülmeli ve bu durumda uzman hekime sevk veya diğer tetkik ve tedaviler gündeme alınmalıdır.

İLAÇ SEÇİMİ

İLAÇ SEÇİMİEk bir hastalığı olmayan HT da ilaç tedavisine aşağıdaki

dört grup ilaçtan [tarihsel geliş im s ıras ıyla]

Diüretikler

KKB

ACEİ

ARBherhangi biri ile veya kombinasyonu ile (ACE inhibitörü ve ARB kombinasyonu hariç) başlanabilir

Beta blokerler,AF, KY veya KAH gibi hastalıklarda HT tedavisi için ilk seçenek olarak kullanılabilir.

HİPERTANSİYON TEDAVİSİNDE İLAÇ SEÇİMİ AKIŞ ŞEMASI

1 Kan basıncı hedefinin ≤130 mmHg olduğu durumlarda doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir.2 Betablokerler spesifik bir neden olması durumunda (KKY, KAH, angina pektoris veya gebelik planlayan hasta) başlanabilir.3 3 veya 4 ilaç gerektiren durumlarda tedavi etkinlik ve uyumunu artırmak için ilaçlardan en az birinin serbest doz kombinasyonu şeklinde vesabit doz kombinasyondan farklı zamanda uygulanması (biri sabah diğeri akşam) önerilir.HT: Hipertansiyon; ACE: Anjiyotensin dönüştürücü enzim; ARB: Anjiyotensin reseptör blokerleri; KKB: Kalsiyum kanal blokerleri

Kan Basıncı hedefte değil

Kan Basıncı hedefte değil

Kan basıncı hedefte değil

Antihipertansif Tedavi

Evre 1 HT Evre 2 HT

Monoterapi Kombinasyon Tedavisi 3

ACE inh/ARBveyaKKBveya

diüretikler

ACE inh/ARB+KKB+diüretik+spironolakton

ACE inh/ARB+KKB veya ACE inh/ARB+diüretik

ACE inh/ARB+KKB+diüretik

<150/90 mmHg 1

≥150/90 mmHg

Beta blokerleri 2

Yaş ≥80 ise tedavi başlama eşiği sistolik KB ≥150 mmHg, tedavi hedefi 130-140 mmHg’dir

Yaşı ≥65 ise 4 grup ilaçtan (diüretikler, KKB, ACE inhibitörleri ve ARB) herhangi biri veya kombinasyonu (ACE inhibitörü ve ARB hariç) kullanılabilir

Özellikle düşkün yaşlılarda veya ortostatik hipotansiyon riski olan yaşlılarda tedaviye tek ilaçla başlanması, doz artışlarının ve kombinasyona geçişlerin daha yavaş yapılması (düşük başla yavaş artır) önerilir

YAŞLILAR

KB ≥140/90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalı

Tedavide,

Diyastolik KB hedefi:

• tüm yaş gruplarında 70–80 mmHg’dır

Sistolik KB hedefi:

• >65 yaş olgularda 130–140 mmHg,

• ≤65 yaş olgularda ise 120–130 mmHg’dır

Tedaviye tek ilaçla başlanacaksa ACEİ veya ARB

DM VE HT

KB≥140/90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır

Tedavide,

Diyastolik KB hedefi:

• tüm yaş gruplarında 70–80 mmHg’dir

Sistolik KB hedefi:

• >65 yaş olgularda 130–140 mmHg

• ≤65 yaş olgularda ise 120–130 mmHg’dir

Tedavide tercih edilecek ilaç grupları Beta bloker, ACEİ, ARB veya KKB’dir

KORONER ARTER HASTALIĞI VE HT

KB ≥140/90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır

Tedavide,Diyastolik KB hedefi:

• Tüm yaş gruplarında 70–80 mmHgSistolik KB hedefi:

• >65 yaş olgularda 130–140 mmHg,• ≤65 yaş olgularda ise 120–130 mmHg

Yaş, DM ve/veya KVH varlığı ve diyaliz durumu göz önünde bulundurularak tedavi bireyselleştirilmesi unutulmamalıdır

Tedaviye ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlar ile başlanması önerilir

Böbrek fonksiyon testleri ve potasyum düzeyi yakından takip edilmelidir.

KBH VE HT

Gebelikte HT 3 farklı şekilde izlenmektedir:

1. Daha önce HT tanısı olan hastada gebelik,

2. Gebelikte tanı alan HT,

3. Preeklampsi (fetal ve maternal risklerde ciddi artış ve proteinüri ile beraber seyreden hipertansiyon)

Gebede HT tanısı gebe olmayanlarla aynı şekilde konur

Gebelik süresince her prenatal vizitte KB ölçümü yapılarak preeklampsi taraması önerilmektedir.

ÖZEL HASTA GRUPLARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİGEBELİK VE LAKTASYON

Gebelikte antihipertansif tedavinin ne zaman başlanması gerektiği tartışmaları devam etmektedir

Sistolik kan basıncının ≥150 mmHg ve/veya diyastolikkan basıncının ≥95 mmHg olduğu gebelerde antihipertansif tedavinin başlanması önerilir

Gebelikte farklı etkileri olabileceğinden grup etkisi değil ilaç etkisi temel alınarak öneride bulunulmalıdır

GEBELİK VE LAKTASYON

Antihipertansiflerin laktasyonda kullanımlarıyla ilgili çok önemli kısıtlamalar yoktur

Tüm antihipertansif ilaçlar anne sütüne geçmektedir. Ancak geçiş çok düşük konsantrasyondadır

Propranolol ve nifedipin’in anne sütünde maternalplazma ile aynıdır.Dolayısıyla bu iki ilaç laktasyondamümkünse kullanılmamalıdır

Metildopa’nın postpartum depresyonla ilişkili olabileceği gösterildiğinden bu ilaç laktasyondakullanılmamalıdır

GEBELİK VE LAKTASYON

HT tanısı olan ve gebelik oluşan veya planlanan hastalarda antihipertansif tedavidemetildopa, labetolol veya Nifedipin

Zorlayıcı endikasyonlar olmadıkça diüretikkullanımından kaçınılmalıdır

ACE inhibitörü ve ARB grubu ilaçların gebelik süresince kullanımları fetotoksik olmaları nedeniyle kontrendikedir

ÖZEL HASTA GRUPLARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ

GEBELİK VE LAKTASYONGEBELİK VE LAKTASYON

ANTİHİPERTANSİF İLAÇ KULLANAN HASTALARIN TAKİBİ

İlaç tedavisi başlanan veya tedavi değişiklik yapılan hastalarda KB kontrolü 3–4 hafta sonra yapılmalıdır

Bu sürede etki yoksa, başka bir antihipertansif gruba veya kombinasyon tedavisine geçilmesi önerilir

Hastalar, imkanları varsa ev kan basıncı ölçümlerini yaptırarak kontrole çağrılmalıdır

Kontrolde ilaçların yan etkileri değerlendirilmelidir.

ANTİHİPERTANSİF İLAÇ KULLANAN HASTALARIN TAKİBİ

Takip Önerileri

İLAÇ UYUMU VE KAN BASINCI KONTROLÜNÜN İYİLEŞTİRİLMESİ

HT tedavisinde başarılı olabilmenin temel şartları:

Hastaların zamanında ve doğru tanı almasını sağlama

Yaşam tarzı değişikliklerini etkin uygulamak,

İlaç tedavisini zamanında başlamak,

İlaç uyumunu sağlamaktır.

İLAÇ UYUMU VE KAN BASINCI KONTROLÜNÜN İYİLEŞTİRİLMESİ

Dikkat edilmesi gereken hususlar:

1. Hastayı bilgilendirme, hastalığını anlatma

1. Yaşam tarzı önerilerinin önemi vurgulanmalı

2. Hastalığın kronik, ilaçların sürekli alınması ve düzenli kontrollere gelinmesi gerektiği anlatılmalıdır.

3. KB kontrolde hastalarda gerekçe olmadıkça ilaç değişikliği yapılmamalıdır.Tedavi uyumunu bozar

İLAÇ UYUMU VE KB KONTROLÜNÜN İYİLEŞTİRİLMESİ

Dikkat edilmesi gereken hususlar:

5. KB kontrolde değilse ilaç eklemekten kaçınılmamalı

6. Hastaya zaman ayrılmalı, kendini anlatmasına izin verilmeli ve iyi bir iletişim kurulmalıdır

7. “Tele-tıp” uygulamalarının KB kontrolü ve ilaç uyumu için kullanılmaya başlanması önerilir.

İLAÇ UYUMU VE KAN BASINCI KONTROLÜNÜN İYİLEŞTİRİLMESİ

2019 RAPORUNDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

HT Uzlaşı Raporu 2015 HT Uzlaşı Raporu 2019KB 130-139/85-89 mmHg ise "yüksek normal kanbasıncı"

Kan basıncı120-139/80-89 mmHg ise"artmış kanbasıncı"

Antihipertansif ilaç tedavisinde monoterapide ilkbasamakta 5 grup ilaçtan (ACE inhibitörü, ARB, KKB,diüretik, betabloker) biriyle başlanabilir.

Antihipertansif monoterapide ilk basamakta 4 grupilaçtan (ACE inhibitörü, ARB, KKB, diürerik) biriylebaşlanabilir. Betablokerleri spesifik durumlar (atriyalfibrilasyon, kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığıgibi) dışında ilk basamakta tercih edilmiyor

Kan basıncı ≥160/10 mmHg ise tedaviyekombinasyon tedavisiyle başlanılması önerilir.

Kan basıncı ≥150/90 mmHg ise tedaviyekombinasyon tedavisiyle başlanılması önerilir.

Yüksek normal kan basıncı grubunda yaşam tarzıdeğişikliği önerilir.

Artmış kan basıncı grubunda risk temelli yaklaşımagöre ilaç tedavisi düşünülebilir.

Sekonder hipertansiyon, gebelik ve laktasyonkonularında bilgi yok.

Sekonder hipertansiyon, gebelik ve laktasyonkonuları eklendi.

Yaşı ≥80 olanlarda ilaç tedavisi başlanması için eşikklinik sistolik kan basıncı düzeyi 160 mmHg’dir.

Yaşı ≥80 olanlarda ilaç tedavisi başlanması için eşikklinik sistolik kan basıncı düzeyi 150 mmHg’dir.

Yaş ve komorbid durumlara göre kan basıncı hedefdeğerleri yeniden detaylı şekilde tarif edilmiştir.