DİRENÇLİ HİPERTANSİYON

MEDİKAL TEDAVİ ?

GİRİŞİMSEL TEDAVİ ?

Dr. Gültekin Gençtoy

Başkent Üniversitesi T.F

İç Hastalıkları / Nefroloji A.D

ANLATIM HEDEFLERİ

Dirençli hipertansiyonun tanımı,nedenleri

ve ayırıcı tanısı.

Farmakolojik tedavi

Deneysel giriĢimsel tedaviler» Uzun ve kısa dönem etkinlik

» Güvenilirlik ve yan etki

» Ġkincil sonlanım noktaları üzerine etki.

Dirençli Hipertansiyon-1

Farklı üç antihipertansif ajanın eĢzamanlı kullanımına rağmen hedef KB değerine ulaĢılamaması veya ≥4antihipertansif ajanla kontrol edilebilen KB. (AHA 2008; ESH/ESC 2013)

Tolere edilebiliyorsa biri diüretik ve her ilaç optimal dozda olmalı.

Hedef KB <140/90 (ortalama riskli hasta); yüksek riskli hasta (KBH, ASKVH,DM) daha düĢük hedefler.

Dirençli HT: Ġzole sistolik HT olarak daha sık. ALLHAT çalıĢması 33000 HT hastası SKB<140 mmHg olan >> %67, DKB< 90 mmHg >> %92 si.

(JAMA. 2002;288(23):2981.)

Dirençli Hipertansiyon-2

Refrakter HT: • Hipertansiyon uzmanı kontrolünde 6 veya daha fazla ilacın maksimum

dozuna rağmen kontrol edilemeyen HT.

• Dirençli Ht tanısı ile HT kliniğine sevk edilen 304 hastalık kohort: Bu

grupta en az 6 ay, 3 klinik vizit ve en az 6 ilaca rağmen KB>140/90

mmHg olanlar>> REFRAKTER HT olarak tanımlanmıĢ.

• Bu grup dirençli HT vakalarının % 10’u

• Ortalama 6 ilaç ve 7 klinik vizit sonrası OKB: 168/94 mmHg

• Kontrol edilebilen vakalarla kıyasla kalp hızı daha yüksek (81vs70/dk)

• Spironolakton tedavisine daha az yanıt (-13 vs -24 mmHg)

• Sebep >>> Sempatik Hiperaktivite ?

(Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14(1):7-12)

Kontrolsüz KB: Görünen dirençli HT+Gerçek dirençli HT+ pseudoresistance

Görünen Dirençli HT: Ofis KB >140/90 ancak ABPM: N

Gerçek Dirençli HT: ABPM ile konfirme edilmiĢ yüksek ofis KB (>140/90 mmHg)

140 Kontrolsüz HT vakasının %45 inde gerçek dirençli HT saptanmıĢ

(J Am Soc Hypertens. 2013;7(6):471)

Pseudoresistance: En sık 5 sebep

1. YanlıĢ KB ölçümü

2. Antihipertansif tedaviye uyumsuzluk

3. Suboptimal antihipertansif tedavi

4. YaĢam tarzı ve diyet önerilerine uyumsuzluk

5. Beyaz önlük hipertansiyonu.

BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU

Ofis hipertansiyonu veya izole klinik hipertansiyon

Ofis KB>140/90 mmHg; ofis dıĢındaki güvenilir

ölçümlerde <140/90 mmHg

HemĢire veya teknisyen ölçümleri riski azaltır

Dirençli HT vakalarında daha sık; prevalansı %37-44 .

(Hypertension. 2011;57(5):898; Hypertens. 2012;30(6):1211-6.Am J Hypertens. 2005;18:1534)

Persistan HT olan vakalara göre daha düĢük KV risk ve

hedef organ hasarı.

Effect of physician and nurse measurement of blood pressure during an office visit

• 30 hipertansif hasta intraarteriyel KB ölçümü

• Tanıdık olmayan doktor ve hemşirenin sphygmomanometre ile KB ölçümünün etkisi

• Data from Mancia G, Parati G, Pomidossi G, et al. Hypertension 1987; 9:209.

GERÇEK DİRENÇLİ HT

Prevalansı tam olarak bilinmiyor (neden?: hasta

uyumsuzluğu, suboptimal tedavi, Kb yükselten ilaç

kullanımı, volüm fazlalığı, BÖH ve sekonder HT

nedenlerinin tam olarak dıĢlanamaması)

Tüm hipertansif hastaların %8.9’unda, antihipertansif ilaç

kullananların %12.8’inde saptanmıĢ. (Hypertension. 2011;57(6):1076)

Dirençli hipertansiyon prevalansının 1994-2004 yılları

arasında %14 >>%24’e yükseldiği gözlenmiĢ, bunun artan

yaĢ ve VA ortalaması ile iliĢkili olduğu düĢünülmüĢ.

(Hypertension. 2006;48(5):846)

PatenT 2 2012

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği 2012

ANTİHİPERTANSİF İLAÇ SAYISI VE HT KONTROLÜ

PatenT 2 2012

Türk Hipertansiyon

ve Böbrek Hastalıkları

Derneği

2012

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

Sekonder HT nedeni araĢtırma ve tedavisi

Biri diüretik olmak üzere üç veya daha fazla

antihipertansif kombinasyonu

Ġlaç seçimi: Özel yarar, yan etki öyküsü ve

ihtimalleri, fiyat, eĢlik eden hastalık

(KBH,DM,KAH,BPH) durumuna göre

kiĢselleĢtirilmeli.

Tek dozluk uzun etkili kombinasyonlar hasta

uyumunu artırma açısından tercih edilebilir.

DİÜRETİKLER Ödem olmaksızın volüm geniĢlemesi dirençli HT >> sık.

279 hasta, %85’i tiyazid diüretik kullanmakta olan dirençli HT vakası,

kontrol grubuna (dirençli olmayan HT) göre ANP,BNP ve aldosteron

atılımı yüksek.> Volüm geniĢlemesi. (Arch Intern Med. 2008 ;168(11):1159)

Hafif renal yetmezlik: Klortalidon, HCTZ.

Doz: diüretik YE oluĢana kadar artırılabilir, klortalidon (12.5 >> 25 mg).

Hipokalemi dirençli hipertansiyon vakalarında daha sık.

eGFR<30 ml/dk ise loop diüretik: furosemid, torsemid, bumetanide.

Furosemid kısa etkili olup günde 2 doz gerekebilir, torsemid uzun etkili

tek doz kullanılabilir.

Elektrolit dengesizliği için en riskli dönem ilk 14 gün.

Daha dirençli veya ödemli hastalarda tiyazid+loop diuretik,

tiyazid+spironolakton, eplerenon veya amilorid kombine edilebilir.

RENAL SEMPATİK

DENERVASYON

Dirençli hipertansiyon vakalarında KB kontrolü

için alternatif bir yöntem olarak deneysel

çalıĢmalarda kullanılmıĢ giriĢimsel tedavi

yöntemi.

Renal arter çevresi sonlanan afferent ve efferent

sinir uçlarının radyofrekans enerji ile ablasyonu

esasına dayanır.

SIMPLICITY HTN-3

*** SIMPLICITY HTN-1 VE 2 DEN FARKLI OLARAK ÇİFT KÖR VE SHAM

OPERE GRUP İLE KARŞILAŞTIRMALI OLARAK DİZAYN EDİLMİŞ..

SIMPLICITY HTN-3

DĠÜRETĠK DAHĠL 3 VEYA FAZLA ANTĠHT ĠLE KONTROLE

ALINAMAMIġ 535 DĠRENÇLĠ HT: SKB>160 MMHG. ÇĠFT KÖR

OLARAK RDN VE SHAM OPERE GRUPLARA ALINMIġ.

6 AYLIK ĠZLEM SONUNDA RDN GRUBU ĠLE SHAM OPERE

GRUP ARASINDA OFĠS VE ABPM ĠZLEMĠNDE SĠSTOLĠK VE

DĠYASTOLĠK KB ARASINDA ANLAMLI FARK YOK.

6 AYLIK ĠZLEMDE SEKONDER SONLANIM NOKTALARI

ARASINDA ANLAMLI FARK YOK >> 5 YILLIK AÇIK UÇLU ĠZLEM

DEVAM EDĠYOR.

YÖNTEMLE ĠLGĠLĠ ÖNEMLĠ YAN ETKĠ YOK.

SIMPICTY HTN 1 VE 2 DE ELDE EDĠLEN SONUÇLARIN

PLASEBO ETKĠSĠ OLDUĞU,ÇALIġMADA OLAN HASTALARIN

YAġAM TARZI VE ĠLAÇ UYUMUNDA GERÇEKLEġEN

ĠYĠLEġMEDEN KAYNAKLANABĠLECEĞĠ DÜġÜNÜLMÜġ.

•SIMPLICITY HTN-3 eleĢtirisi.

•Spironolacton’ a dirençli vakalardaki etkinlik açıklanamamıĢ

•Afro-Amerikan gruptaki etkinlik açıklanamamıĢ.

•Hastaların RDN 1-2 ay öncesi yoğun ilaç tedavisi baĢlanmıĢ olması

alınmıĢ olması uzun süreli stabil KB sağlamıĢ olabilir

•RDN sonrası anjiografide % 60 hastada 0-1 notching oluĢması, yetersiz

ablasyon uygulandığının iĢareti

•Çepeçevre en az 8 kez yeterli uygun teknik ile ablasyon yapılamamıĢ.

SIMPLICITY HTN-4

DAHA FAZLA HASTA SAYISI ĠLE DEVAM

ETMEKTE ĠKEN SIMPLICITY HTN -3

ÇALIġMASIDA YARAR

GÖSTERĠLEMEDĠĞĠNDEN ERKEN

SONLANDIRILMIġ.

Eur J Prev Cardiol. 2014 Oct 17.

Effects of renal denervation on end organ damage in hypertensive patients.Verloop WL1, Vink EE2, Spiering W3, Blankestijn PJ2, Doevendans PA1, Bots ML4, Vonken EJ5, Voskuil

M1, Leiner T6.

AbstractBACKGROUND:

Renal denervation (RDN) is believed to reduce sympathetic nerve activity and is a potential treatment

for resistant hypertension. The present study investigated the effects of RDN on end organ damage (EOD).

DESIGN: The present study was a prospective cohort study (registered as NCT01427049).

METHODS:

Uncontrolled hypertensive patients underwent a work-up prior to and one year after RDN. Cardiac magnetic resonance

(CMR) imaging was used to determine left ventricular (LV)-mass; pulse wave analysis and pulse wave velocity

(PWV) were used for evaluation of central blood pressure (BP) and arterial stiffness and 24-hour urine was

collected for assessment of urinary albumin excretion. The 24-hour ambulatory BP measurement (ABPM) was used to

evaluate the effect of RDN on BP.

RESULTS: Fifty-four patients gave informed consent for study participation. Mean age was 58 ± 10 years, 50% were male.

One year after RDN, mean ABPM decreased by 7 ± 18/5 ± 11 mm Hg (p = 0.01/p < 0.01). In the patients followed-up in a

standardised fashion ABPM decreased by 5 ± 18/4 ± 12 mm Hg (n = 34; p = 0.11/p = 0.09). Mean body surface area indexed

LV-mass decreased by 3.3 ± 11.5 g/m2 (corresponding to a 3 ± 11% reduction; p = 0.09). PWV increased by 2.9 (-2.2 to +6.1)

m/s (p = 0.04). Augmentation index corrected for 75 beats per min did not change (median increase 3.0 (-7 to +17) mm Hg;

p = 0.89). Urinary albumin excretion did not change during follow-up (mean decrease 10 ± 117 mg/24 hour; p = 0.61).

CONCLUSION:

In the current study, we observed a modest effect from renal denervation.

Moreover, RDN did not result in a statistical significant effect on end organ

damage 12 months after treatment.

Curr Hypertens Rep. 2014 Dec;16(12):494. doi: 10.1007/s11906-014-0494-0.

The future of renal denervation in resistant hypertension.

Nathan S1, Bakris GL.

Abstract

Resistant hypertension, defined as inadequate blood pressure control despite three or more

antihypertensive medications at maximally tolerated doses, is strongly linked to increased

cardiovascular morbidity and mortality. Increased renal afferent and efferent sympathetic activity

carried by nerves which arborize the adventitia of the renal arteries, appears to be central to the

pathobiology of resistant hypertension. Historical experience indicates that surgical denervation

and/or sympathectomy often dramatically reduced blood pressure in patients with

malignant hypertension. Catheter-based radio-frequency renal denervation was developed in the

past decade as a percutaneous adaptation of surgical denervation. Percutaneous renal denervation

using a variety of systems has demonstrated to date, in non-randomized and unblinded studies,

dramatic reductions in office-based blood pressure, but more modest impact on ambulatory blood

pressure. The only single, appropriately powered, blinded, sham-controlled study

of renal denervation conducted to date, however, failed to meet its primary

endpoint, casting doubt on the value of the therapy. Ancillary benefits of renal

denervation have been described in such conditions as diabetes mellitus, heart

failure, and sleep apnea but require further study. While renal denervation is already

widely available outside of the USA for commercial use, its utility

in resistant hypertension must be vetted by further rigorous

investigation before its use can be routinely recommended.

SONUÇ

Renal sempatik denervasyon ile ilgili son

veriler hayal kırıklığı yaĢatmıĢ olsada uzun

dönem sonlanım noktalarına etkisi veya

metabolik olumlu etkisi açısından

çalıĢmaların ileri dönem souçları da

beklenmelidir.

* İlk 1 ayda prosedüre bağlı veya cihaza bağlı sinir

hasarı dahil yan etki %35, mortalite %3 ancak

cihazla ilişkili değil.

Rheos Pivotal Trial Uzun

Dönem Ġzlem Bulguları:• 22-53 (ortalama 28) aylık izlem

• Hastaların % 76’sında anlamlı kan basıncı

düĢüĢü devam ediyor (-35/16 mmHg)

• Hastaların % 55’i hedef kan basıncına

ulaĢmıĢ.

• % 10 luk kısım indeterminate düĢüĢ

sağlamıĢ

• Sekonder sonlanım noktalarına etki?(J Am Soc Hypertens. 2012 Mar;6(2):152-8)

Hypertension. 2014 Oct 20. HYPERTENSION AHA.114.04492.

Bilateral or Unilateral Stimulation for Baroreflex Activation Therapy.de Leeuw PW1, Alnima T2, Lovett E2, Sica D2, Bisognano J2, Haller H2, Kroon AA2.

AbstractPrevious trials have shown that in patients with resistant hypertension device-based baroreflex

activation therapy (BAT) can substantially reduce blood pressure. However, the fact that electrodes

had to be implanted bilaterally may be a drawback for further development of the technique. In this

study, we explored whether unilateral stimulation would produce comparable results as bilateral

stimulation. In the Pivotal trial, treatment-resistanthypertensive patients were randomized to receive

either immediate BAT or deferred BAT, that is, 6 months after implantation. We adjusted stimulation

parameters individually so as to provide optimal baroreflex activation. Unilateral stimulation was

applied unless bilateral stimulation resulted in a greater blood pressure reduction. When we pooled

the 6-month data for the group with immediate BAT and the 12-month data for the group with

deferred BAT, a total of 215 patients had been stimulated on one side only (127 at the right side and

88 at the left side), whereas 80 patients had been stimulated bilaterally. Although blood pressure

and heart rate did not differ between the 2 groups at baseline, all these variables were significantly

lower in the unilateral than in the bilateral group after the 6-month period. When we compared the

effect of right-sided stimulation with those of either left-sided or bilateral stimulation, we found right-

sided stimulation to be the most effective.

We conclude that unilateral and in particular right-sided BAT has a

more profound effect on blood pressure than bilateral or left-sided BAT.

TARTIġMA / SONUÇ

• Devam etmekte olan deneysel tedavi

yaklaĢımlarının dirençli hipertansiyonda

primer ve sekonder sonlanım noktaları

üzerine etkinliklerinin değerlendirmesi

daha uzun takip sonuçları ile belirlenecek

olup mevcut tedavi yaklaĢımlarını

değiĢtirecek kanıt düzeyi sağlanabilmiĢ

değildir.

SABRINIZ İÇİN

TEŞEKKÜRLER..