Toxicidad de fármacos antihipertensivos.

Beta bloqueantes.

Toxicocinetica

Absorción: Los β-bloqueadores son absorbidos rápidamente luego de su ingestión y su peak puede ocurrir entre 1 a 4 horas post ingesta. Las formulaciones de liberación prolongada presentan una absorción más lenta.

Metabolismo: Hepático

Eliminación: Renal

Vida media: La vida media de la mayoría de ellos es breve con un promedio de 6 horas. Pero pueden ir desde 10 minutos (esmolol) hasta 24 horas (nadolol).

  La duración de acción del medicamento puede alterarse en

pacientes con falla hepática o renal.

En sobredosis sus propiedades farmacocinéticas pueden alterarse. Por ejemplo en medicamentos de liberación inmediata los signos de toxicidad pueden aparecer dentro de 30 minutos, en cambio en los de liberación retardada pueden aparecer 20 horas post ingestión.

Debido a que algunos de estos agentes son liposolubles, atraviesan la barrera hematoencefálica, se depositan en el SNC y esto influencia significativamente los signos y síntomas que se pueden observar luego de sobredosis.

Mecanismo de toxicidad

los principales efectos farmacológicos incluyen una disminución de la presión arterial, efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos y depresión de la conducción aurículo-ventricular.

El antagonismo del receptor b1 es el objetivo mecánico de la mayoría de los bloqueadores betas. Sin embargo, algunas veces participan otros receptores beta, incluso los receptores alfa, sobre todo en caso de sobredosis.

Cuadro clínico

En sobredosis se pueden observar bloqueos A-V, retraso en la conducción intraventricular, cambios no específicos de la onda T y segmento ST, prolongación del QT y asistolia. Además de anormalidades en la depolarización y repolarización ventricular.

La mayoría de los pacientes intoxicados presentan hipotensión y bradicardia, pero la ingestión de agentes con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI), pueden producir taquicardia e hipertensión.

A nivel neurológico de puede presentar depresión del SNC, coma y convulsiones, lo cual es directamente proporcional a la severidad de la intoxicación. Esto puede ir acompañado de una depresión respiratoria. Y es independiente efectos cardiovasculares.

El broncoespasmo es un efecto adverso propio del medicamento y puede presentarse en pacientes intoxicados con alguna enfermedad pulmonar de base. 

La hipoglicemia aparece generalmente en niños y pacientes diabéticos.

  El comienzo de los síntomas suele ser dentro de

las primeras 6 horas, pero se han visto manifestaciones tempranas a los 20 minutos post exposición y más tardías con las formulaciones de liberación prolongada.

Tratamiento

Reanimación cardiopulmonar   Prevención de la Absorción: Se

recomienda realizar lavado gástrico seguido de la administración de una dosis de carbón activado, administración profiláctica de atropina

La irrigación intestinal total se recomienda luego de grandes ingestiones de agentes β-bloqueadores de liberación retardada.

En exposiciones oculares se recomienda un lavado ocular por arrastre, idealmente con suero fisiológico

Hipotensión y bradicardiaInicialmente administrar fluidos isotónicos intravenosos con prudencia para evitar una sobrecarga con volumen y atropina para aquellos pacientes que cursen con bradicardia sintomática. Si esto no es suficiente, se deben administrar agentes vasopresores. Finalmente en pacientes que no responden a estos últimos se debe considerar el uso de Glucagón, Insulina/Dextrosa, calcio e Inhibidores de la Fosfodiesterasa.

  Hipoglicemia

Se maneja con dextrosa E.V.   Broncoespasmo

 En el caso de intoxicaciones se pueden utilizar agonistas β – 2 adrenérgicos y agentes anticolinérgicos, como en el tratamiento de rutina del broncoespasmo.

ArritmiasEn pacientes que presentan prolongación del complejo QRS o taquicardia ventricular se puede administrar bicarbonato de sodio E. V. para revertir los efectos. Si el Bicarbonato de sodio no es efectivo se puede recurrir al uso de lidocaína E.V.

Antídoto: 

Glucagón , regula el metabolismo de la glucosa, además posee efectos inotrópicos y cronotrópicos , activa procesos de transducción de señales en el que están involucrados los receptores β – adrenérgicos, así aumenta la síntesis de AMPc resultando en un aumentando la fuerza de contracción y la frecuencia cardíaca. Por lo cual es el agente más útil para revertir la bradicardia e hipotensión que no responden a las medidas habituales. Sin embargo se requiere la terapia con varios agentes simultáneamente.

IECAs

Fármacos son relativamente seguros con dosis tóxicas muy elevadas y provocan mínimas consecuencias, siendo más importantes los efectos adversos.

Toxicocinetica

Son medicamentos generalmente bien absorbidos a nivel gastrointestinal y su peak plasmático se observa dentro de la primera y a la cuarta hora luego de la ingesta. La vida media de eliminación va en un rango entre 2 a 12 horas, dependiendo el agente.

Con excepción del captopril y lisinopril, los IECA son administrados como prodrogas. A nivel hepático, cada una de estas prodrogas son metabolizadas, convertidas a sus metabolitos activos, a través de una desesterificación. Son eliminados principalmente por vía renal.

Cuadro Clínico

La hipotensión es el efecto más común de estos medicamentos, aparece dentro de la primera a la sexta hora post ingesta; puede ser severa en pacientes deshidratados y con enfermedad renovascular. Alteración de electrolitos e insuficiencia renal transitoria se ha reportado en pacientes con hipotensión severa.

Otros efectos:somnolencia, letargia, confusión, proteinuria, hiperkalemia, hiponatremia, broncoespasmo, pancreatitis, hepatotoxicidad, insuficiencia renal y leucopenia, tos seca, angioedema

Tratamiento

Sintomático, vigilar flujo urinario.

Lav gástrico, riesgo beneficio. Carbón activado, pacientes sin

compromiso de conciencia, dentro de la primera hora.

Antagonistas canales de Calcio

Se utilizan en múltiples indicaciones clínicas, dentro de las cuales se encuentran: taquicardia supraventricular, angina de pecho, migraña, hipertensión arterial sistémica y pulmonar, crisis hipertensivas, miocardiopatía hipertrófica, entre otras. Esta heterogeneidad es explicable si se tiene en cuenta la gran variedad de funciones fisiológicas reguladas por el calcio.

Toxicocinetica

Son absorbidos rápida y casi completamente desde el tracto gastrointestinal. Poseen un extenso metabolismo de primer paso y los peaks plasmáticos se alcanzan rápidamente.

Existen varias formulaciones con liberación retardada, lo que retarda sus peak plasmáticos entre 3 a 7 horas post- ingesta.

Mecanismo Toxico

Los efectos cardiovasculares más importantes que se producen en sobredosis son: vasodilatación, supresión cronotrópica (nodo SA), supresión de la conducción AV y efecto inotrópico.

Vasodilatación - Dihidropiridinas > Fenilalkilaminas > Benzotiazepinas.  Supresión cronotrópica (nódulo SA) - Fenilalkilaminas = Benzotiazepinas >>> Dihidropiridinas.  Supresión de la conducción (nodo AV) - Fenilalkilaminas = Benzothiazepinas >>> Dihidropiridinas.  Efecto inotrópico (contractilidad) - Fenilalkilaminas >> Benzothiazepinas> Dihidropiridinas

Cuadro clínico

La presentación clínica en intoxicaciones se caracteriza por hipotensión, depresión miocárdica y del nodo sinusal, bloqueo atrioventricular, arritmias y cambios del estado mental. Otros efectos comúnmente descritos son paro respiratorio, convulsiones, gastroenteritis, hiperglicemia, edema pulmonar no-cardiogénico y acidosis láctica.

Dentro de estos agentes el verapamilo es el que se asocia a la mayor incidencia de efectos tóxicos en sobredosis. Los efectos clínicos en intoxicaciones pueden aparecer hasta 6 horas post-ingesta aguda

Tratamiento

Manejo agresivo de síntomas en pacientes ingesta ff acción prolongada o toxica.

Reanimacion cardiopulmonar.

Prevencion absorcion:

Se recomienda el lavado gástrico, sólo en pacientes con riesgo vital dentro de la primera hora post- ingesta. Debido a que, este procedimiento médico, puede ocasionar estimulación vagal, provocando incluso la muerte en pacientes por bloqueo cardíaco y bradiarrítmias.

  El carbón activado es generalmente la mejor opción y se utiliza en ingestiones

recientes de estos medicamentos, en pacientes sin compromiso de conciencia.

La irrigación intestinal total se recomienda luego de ingestiones de formulaciones de liberación sostenida. En el caso que no se pueda realizar, el carbón activado en dosis múltiple (CADM) puede considerarse, aunque no hay evidencia clínica que demuestre su efectividad.

 

Antídoto:

4-aminopiridina: (Terapia experimental) 

Es un antagonista de los canales de potasio que causa un incremento en el calcio intracelular por un incrementando del flujo a través de los canales tipo L (“canales lentos”) y aumentando la liberación desde el retículo sarcoplásmico. Se ha reportado su uso en humanos, pero la seguridad y eficacia no han sido establecidas.

  Calcio  Las sales de calcio son utilizadas frecuentemente en el manejo de sobredosis

por antagonistas de los canales de calcio. revierte la hipotensión. Se deben tener precauciones durante la terapia con este agente, controlando al paciente con monitorización cardíaca continua, para prevenir arritmias. containdicado en el caso que se sospeche el uso o ingesta concomitante de glicósidos cardíacos, por el riego de precipitar arritmias severas.

 

Insulina Se sabe que revierte la hiperglicemia producida en intoxicaciones por

bloqueadores de los canales de calcio, aumentando la captación celular de glucosa. Además de poseer efectos inotrópicos.

Existen reportes de pacientes que no han respondido a terapias con calcio, glucagón y si a tratamiento de soporte agresivo y a terapia con insulina.

  Glucagón  Polipéptido que actúa a nivel pancreático regulando el metabolismo de

la glucosa. Además, posee efectos inotrópicos y cronotrópicos. Se cree que activa el proceso de transducción de señales, así aumenta la síntesis de AMPc resultando en un aumento en la entrada de calcio desde el exterior hacia el interior del miocito, a través de los canales de calcio dependientes de voltaje. Por lo cual, es el agente más útil para revertir la bradicardia e hipotensión que no responden a las medidas habituales.