TORAKS TRAVMALARI VE ACİL

BAKIM

İSTANBUL GELİŞİM ÜNİVERSİTESİHEMŞİRELİK BÖLÜMÜ

ACİL HEMŞİRELİĞİ DERSİDR.ÖĞR.ÜYESİ ASLI GENÇ

Toraks Anatomi ve Fizyolojisi

• Toraks boşluğu sternum, kostalar, diafragmave vertebral kolon ile sınırlanmış olup dört bölümden oluşmaktadır:

1. Sağ akciğer, viseral ve pariyetal plevradan oluşan sağ pulmoner alan,

2. Sol akciğer, viseral ve paryetal plevradan oluşan sol pulmoner alan,

3. Perikardiyak alan,

4. Özefagus, trakea, büyük damarlar ve kalbin yer aldığı iki akciğer arasında kalan mediastinal alan.

• Kostalar

• Sternum

• Akciğerler

• Diyafragma

• Plevra

Priyetal ve viseral plevra

Her iki plevra arasında normalde hava yok

Plevra boşlukları arasında normalde 50 ml

sıvı bulunur.

Toraks Travmalarının

Epidemiyolojisi

• Tüm travmalar içinde toraks

travmalarının oranı %10,

• Travmaya bağlı ölümlerin %20-25’inden

toraks travmaları sorumludur,

• Travma sonrası ilk 30 dk ile 3 saat

içerisinde oluşan ölümler kardiyak

tamponad, hava yolu obstrüksiyonu ve

aspirasyona bağlı olarak gelişir.

Toraks Travmalarının Nedenleri

• Motorlu araç kazları

• Yüksekten düşme, göçük altında kalma

• Ateşli silah yaralanmaları

• Delici, kesici aletler ile yaralanmalar

Yaralanma Mekanizması

TORAKS TRAVMALARI

PENETRAN TRAVMALAR

KÜNT TRAVMALAR

Penetran Travmalar

• Kesici, delici alet yaralanmalarını, ateşli silah yaralanmalarını ve yabancı cisim saplanması ya da batmasına bağlı oluşan yaralanmaları içerir.

• Atmosfer havası plevral boşluğa girer. Pnömotoraks ve hematoraks gelişme olasılığı yüksektir.

• Hastaların %80’inden fazlasında hematoraks, hemen hemen tamamında pnömotoraksgelişir.

Künt Travmalar

• Primer çarpmanın bir sonucu olarak

toraks içindeki organlarla dış ortam

arasında herhangi bir ilişki yoktur.

• Kosta kırığı künt toraks travmalarının en

sık görülen belirtisidir.

• Çocuklarda pulmoner kontüzyon görülme

sıklığı, kosta kırıklarına göre daha

fazladır.

1.Blastik Travmalar

• Patlama sonucu oluşan ses dalgalarının

neden olduğu travmalardır.

• Toraks içindeki organlarda yırtılmaya

neden olurlar.

• Ayrıca toraks travmaları cilt üzerinde

lezyonun varlığına göre açık ya da kapalı

olarak sınıflandırılırlar.

2.Ezilme (Crush)

• Vücut iki cisim arasında sıkışmıştır veya

direkt travma vardır.

3.Deselerasyon• Trafik kazalarında, yüksekten düşmelerde

olduğu gibi hareketli vücut sert yüzeye

çarpar. İç yapılar harekete devam ettiği

için hasar gelişir.

Belirti ve Bulgular

• Solunum karakterinde değişiklik

Solunum sayısının dk’da 24’ün üzerine

çıkması solunum zorluğunu gösterir.

Toraks yaralanması olan hastada

hipoksemi, hipovolemi ve miyokard

yetersizliği solunum karakterini

etkileyerek hızlı ve yüzeyel solunuma

neden olur.

Hipoksemi: hava yolu tıkanması, pnömotoraks, yelken göğüs, pulmonerkontüzyon, trakeobronşiyal yaralanma ve diyafragma rüptürü sonucunda gelişebilir.

Hipovolemi: kanamaya bağlı hipovolemisık karşılaşılan bir durumdur.

Miyokard yetersizliği: künt ve penetrantravmalardan sonra miyokard yetersizliği gelişebilir.

• Ağrı

Yaralanma bölgesinde ezilme ve kırıklara

bağlı olarak ağrı vardır. Ancak burada

solunumla artan bir ağrı vardır. Bu tarz

ağrıya plöritik ağrı denir.

• Dispne

Toraksı innerve eden sinirlerin hasarı,

hava yolunun tıkanması, toraks

boşluğunda toplanan kanın ve havanın

akciğerleri baskılaması nedeniyle görülür.

• Toraksta asimetri

İnhalasyon sırasında göğüs duvarının

ekspansiyonu izlenmelidir. Yetersiz olması

interkostal kasların çalışma yeteneğini

kaybetmesi anlamına gelir.

• Hemoptizi

Akciğerlerin laserasyonunu düşündürür.

• Siyanoz

Yetersiz ventilasyona bağlıdır ve kanın iyi

oksijenlenemediğini gösterir.

Toraks Travmalarının

Sınıflandırılması

Primer Toraks Travmaları

Kosta ve sternum kırıkları

Akciğer parankim doku lezyonları

Trakea ve ana bronş yaralanmaları

Özefagus, diyafragma, kalp ve büyük

damarların hasarı

Kosta Kırıkları

• En sık karşılaşılan primer travmadır.

• Kırığa bağlı olarak etkin solunum

yapamama, sekresyonların çıkarılamaması

atelektazi ve pnömoniye neden olur.

• Kostalar içinde en dirençli olan kostalar

1. ve 2. kostalardır.

• Akciğer plevra penetrasyonu yoksa kosta

kırıklarının tedavisi semptomatiktir.

Acil Bakım• CAB değerlendirilip kontrol altına alınır.

• Tek kaburga kırığında eksternal fiksasyona

gerek kalmayabilir. Hasta rahat pozisyonda

yatırılır.

• Multiple kırıklarında göğüs duvarı dışarıdan

immobilize edilerek, hastanın daha rahat

solunumunu sürdürmesi sağlanır.

• Yaşam bulguları değerlendirilir.

• Ağrı giderilir ancak narkotik analjezikler

kullanılmaz.

Sternum Kırığı

• Künt bir travma sonucu oluşur.

• Bıçak saplanırcasına ağrı, hassasiyet,

şişlik, çıtırtı sesi sternum kırığının belirti

ve bulgularıdır.

• Tedavi genelde semptomatik olmakla

birlikte ciddi kırıklarda cerrahi tedavi

gerekebilir.

Akciğer Parankim Lezyonları

• Hematom ve kontüzyon: akciğere yönelik

direkt kuvvet parankimde kanama ve

ödeme neden olur. Ödem alveoler

fonksiyonun etkilenip ventilasyon ve

oksijenasyonun bozulmasına ve

hipoksemiye neden olur.

• Laserasyon: sıklıkla penetran tip

yaralanmalarda görülür. Bu tabloya

hematoraks ve pnömotoraks eşlik eder.

• Hava embolisi en korkulan

komplikasyondur. Arteryal kanülden

köpüklü hava gelmesi ile tanı koyulur. Acil

torakotomi ile kaparcıklı havanın

aspirasyonu yapılır.

Trakea ve Ana Bronş Yaralanmaları

• En sık boyun ve karina bölgesinden yaralanır.

• Boyun bölgesinde trakeanın küntyaralanması boyunda ani ve şiddetli travma sonrası gelişir.

• Kesin tanı bronkoskopi ile koyulur.

• Küçük yaralanmalar kendiliğinden iyileşir. ancak büyük yaralanmalar onarım gerektirir.

Özefagus Yaralanması• En sık kostik madde içimleri neden olur.

Penetran yaralanmaları da olabilir.

• kuvvetli kusmalar ve gaz çıkarmalar

sonucu özefagial yırtıklar oluşabilir.

• Özefagus yaralanmalarının patofizyolojisi

mideden gelen gazın özefagus içinde

oluşturduğu ani basınçtır.

• Özefagus perforasyonları ateş, taşikardi ve

göğüs ağrısı yaratır.

• Akciğer grafi ve tomografilerinde mediastinal ve intraplevral alanda hava görülebilir.

• Tanı suda çözülen opaklı grafi veya endoskopi ile koyulur.

• 12 saat içinde tanı koyulduğunda en iyi tedavi yöntemi torakotomi ile primeronarımdır.

• Geç tanı koyulursa özefagostomi, gastrostomi ve toraks drenajı gerekebilir.

Diyafram Yaralanması

• En sık batına yönelik bir etki ve penetran

yaralanmalarda olur.

• Asemptomatik olabileceği gibi bazen de

omuz ağrısı olabilir.

• Tanıda en değerli işlem direkt grafidir.

• Şüphe halinde seri grafiler çekilmelidir.

• Diğer yaralanmalar ön planda olduğu için

geç tanı oldukça sıktır.

• Erken dönemde bulgu vermeyebilir. Ancak

geç dönemde toraks içi negatif basıncın

etkisi ile abdominal organlar toraks içine

çekilir.

• Grafi ile tanı koyulamıyorsa kontrastlı

grafi çekilmelidir. Ancak acil durumda

uygun değildir.

Kalp ve Büyük Damar Yaralanması

• Genelde erken dönemde mortalite ile

seyrettiklerinden çoğu zaman hastanın

hastaneye ulaşmasına bile zaman tanımaz.

• Hastaneye ulaşabilen olgularda bile sağkalım

%25 oranındadır.

• Daha sık görülen kardiyak kontüzyon ise

toraks travması ile acil bölüme başvurup

disritmi problemi olan hastalarda akla

gelmelidir. Hastanın bakımında destek

tedavisi yeterli olur.

• Ancak kardiyak tamponad acil müdahale

gerektiren bir durumdur.

• Juguler venöz basınçta artış, sistemik

hipotansiyon, kalp seslerinin derinden

gelmesi (Beck triadı) tanıda aranan

bulgulardır.

• Tanıda en güvenilir yöntem ekokardiyografi

iken, acil şartlarda yapılan perikardiyosentez

çoğu zaman hastayı ameliyata alana kadar

zaman kazandırdığından yaşam kurtarıcıdır.

• Travmatik aort rüptürleri genellikle ölümcül

seyreder.

Sekonder Toraks Travmaları

Pnömotoraks

Hematoraks

Tansiyon pnömotoraks

Pulmoner kontüzyon

Pnömotoraks

• Plevral boşluğa hava toplanmasıdır.

• Bu durumda akciğerlerin göğüs

duvarından ayrılmasına kollaps denir.

• Akciğerin hacmi ve inhale edilen hava

miktarı azalır.

• Künt ya da penetran travmalar sonucu

açık pnömotoraks ya da kapalı

pnömotoraks olabilir.

• Açık pnömotoraksta , atmosfer havası

inspiryumda toraks duvarındaki bir

açıklıktan girer, ekspiryumda çıkar.

• Kapalı pnömotoraksta ise atmosfer havası

bronş, bronşiyol ya da alveol gibi

solunumla ilgili internal yapılardan

plevral alan girer ve çıkamaz.

Belirtileri

• En önemli belirtisi yaralının solunumu

sırasında yaradan girip çıkan havanın

çıkardığı sesin duyulmasıdır.

• Ani göğüs ağrısı

• Taşipne

• Taşikardi

• Göğüs hareketlerinde asimetri

• Etkilenen tarafın solunum seslerinde azalma

Acil Bakım• Açık pnömotoraksta yara derhal kapatılır.

Bu amaçla varsa steril yoksa temiz örtü

kullanılır.

• Hastanın bilincini açık tutmak için onunla

konuşulur.

• Açık pnömotoraksa neden olan penetran

yara kapatılınca uygun tedavi

başlayıncaya kadar hasta tansiyon

pnömotoraks yönünden izlenir.

Hemotoraks

• Plevral boşlukta kan toplanmasıdır.

• Penetran veya künt travmalara bağlı

olarak en sık gelişen sekonder

yaralanmalardan birisidir.

• Sıklıkla pnömotoraks ile birliktedir.

Belirtileri

• Etkilenmiş tarafta solunum seslerinin

olmaması

• Dispne

• Hemoptizi

• Siyanoz

• Hipovolemik şok belirtileri

Acil Bakım• CAB değerlendirilir ve sürdürülür.

• Hipovolemi düzeyi değerlendirilerek soruna yönelik girişilerde bulunulur.

• Damar yolu açılır ve sıvı-kan perfüzyonunabaşlanır.

• Plevral drenaj göğüs yan duvarından 6. ve 7. interkostal aralıktan konulan ve ucu apekse kadar ilerletilen göğüs tüpü ile gerçekleştirilir. Hematorakslı hastaların %80’inde bu işlem yeterli olabilir. Ancak penetran ya da künt travmayı izleyerek oluşan hızlı ve kontrol altına alınamayan kanamalarda torakotomi için hazırlıklı olunur.

Tansiyon Pnömotoraks

• Genellikle pnömotoraks zamanında

tanılanıp müdahale edilmediğinde olur.

• Bunun temelinde inspiryumda havanın

plevral alana girmesi ancak ekspiryumla

çıkmaması ve gittikçe artması sonucu

yaralanmış akciğere ve sağlam akciğer ile

kalbe ve büyük damarlara bası yapması

vardır.

Belirtileri• Dispne, siyanoz, taşipne, öksürük

• Cilt altı amfizemi

• Boyun venlerinde dolgunluk

• Etkilenen tarfta göğüs ağrısı, akciğer seslerinde azalma, göğüs duvarı hareketlerinde asimetri

• Nabız ve solunum sayısında artma, kan basıncında düşme

• Hastada ajitasyon, huzursuzluk ve göğüs içinde basınç hissi

Acil Bakım• CAB değerlendirilip sürdürülür.

• CAB’nin sürdürülmesini engellemiyorsa hasta fawler ya da semi fawler pozisyona getirilir.

• Tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraksadönüştürülür. Böylece giren havanın etkilenen tarftan çıkması sağlanır. Bunun için etkilenmiş bölgeye büyük delikli bir iğne yerleştirerek dekompresyon uygulanır.

• Eğer tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraksyarası örtüldükten sonra oluştuysa, bu örtünün çıkarılmasıyla plevral boşlukta basınçlı olarak biriken hava yaradan dışarı çıkacaktır.

Pulmoner Kontüzyon

• Akciğer parankim dokusunun harabolmasıdır.

• Künt ya da blast travma sonucu oluşur.

• Akciğerler çok frajil ve kontüzyonaduyarlıdır.

• İntertisyel ve alveoler kanama ile pulmoner ödem, kontüzyonlu bölgede alveol ve kapiller arasındaki karbondioksit değişimi azalır.

Belirtileri

• Hızlı solunum ve siyanoz ile karakterize

respiratuvar disteres

• Dispne

• Takipne

• Hemoptizi

• Huzursuzluk

Acil Bakım

• Uygun ventilasyon desteği ve oksijen

tedavisi

• Acil bölümde PO2 60mmHg’dan az

olduğunda mekanik solunum aleti ile

pozitif basınçlı oksijen tedavisi yapılır

• Pulmoner kontüzyon başta enfeksiyon

olmak üzere ciddi komplikasyonlara yol

açabilir.

Toraks Travmalarında Acil Bakım

İlkeleri• Hava yolu temizlenir ve açık tutulur.

• Yeterli ventilasyon sağlanır ve sürdürülür.

• Açık toraks yaraları kuru, steril bir örtüyle örtülür.

• Kanama kontrolü sağlanır. Göğüs duvarında kanama varsa direkt el basıncı ile kontrol edilmelidir.

• Gömülmüş ya da dışarı çıkıntı yapmış cisimler hasarı azaltmak için bulunduğu yerde tespit edilmelidir.

• Kosta kırığından şüphe ediliyorsa, hastanın rahat ve hareketsiz olması sağlanarak, komşu organlara olabilecek hasar önlenmelidir.

• Kosta kırıkları eksternal bir destekle bağlanır. Ancak sıkı bağlama göğüs duvarınınınekspansiyonunu sınırlayacağından dikkatli olunmalıdır.

• Yaşam bulguları ölçülüp değerlendirilmelidir.

• Tansiyon pnömotoraks varsa göğüs ön duvarına iğne ile girilir ya da göğüs tüpü yerleştirilir.

• Damar yolu açılır ve sıvı perfüzyonuna başlanır.

• Gerekli ise perikardiyosentez yapılır.

• Kosta kırıkları multiple travma olarak kabul edilir ve başka yaralanmalar araştırılır.

TORAKS TRAVMALI HASTANIN

BAKIMI

Amaç;

• Solunum ve dolaşım bozukluklarını

düzeltmek

• Etkin doku perfüzyonu ve pulmoner

ventilasyon sağlamak

• Sıvı volüm açığını kapatmak

Hava Yolu Tıkanıklığı

Belirtileri

• Anormal solunum sesleri

• Etkisiz öksürük

• Solunum derinliğinde değişme

• Dispne, siyanoz

• Kan gazlarında değişme

Girişimler • Hava yolunun tıkanma nedenleri araştırılır ve

etken ortadan kaldırılır.

• Ağız içi temizlenir.

• Yaşam bulguları değerlendirilir.

• Uygun pozisyon verilir. Akciğerlerin ekspansiyonunu kolaylaştırmak için baş 30 cm kadar yükseltilir.

• Oral sekresyonlar aspire edilir.

• Hastaya yüksek akımlı oksijen verilir. Olanaklar elverişliyse kan gazları ölçülerek oksijen verilir, değilse hastayı hipoksik olarak değerlendirip, hasta rahat solunum yapana dek oksijen verme sürdürülür.

Etkisiz Solunum

Nedenleri

Ağrı

Pnömotoraks

Hematoraks

Tansiyon pnömotoraks

Diyafragma rüptürü

Belirtileri

• Dispne, taşipne, siyanoz

• Anormal göğüs duvarı hareketi

• Yedek solunum kaslarının kullanımı

• Etkilenmiş tarafta solunum seslerinin

duyulmaması

• Jugular venlerde dolgunluk

• Arter kanında PO2 seviyesinde düşme

Girişimler

• Oksijen verilir.

• Pnömotoraks ya da hematorakstan şüphe ediliyorsa göğüs tüpü için hasta hazırlanır.

• Ağrı kontrol altına alınır. Bu nefes alma ve öksürük egzersizlerini kolaylaştıracaktır.Narkotikanaljezikler kullanılmamalıdır.

• Yaşam bulguları ve kan gazları takip edilir.

• NGT takılarak mide dekompresyonu sağlanır. Böylece torasik basınç düşürülür.

• Yapılan işlemler hasta ve ailesine açıklanır.

Gaz Değişiminde Bozulma

Nedenleri;

Akciğerlerin ya da hemodinamik durumun

bazen de her ikisinin bozulmasına bağlı

etkisiz ventilasyon ve perfüzyon

Kalp tamponadı

Belirtileri

• Dispne, siyanoz

• Ajiyasyon, konfüzyon, uyuklama

• Solunum sayısında artma

• Nabız sayısında artma

• Kan basıncında düşme

• Kan gazlarında değişim

Girişimler

• Gerekliyse öncelikle solunum yolları temizlenmeli

• Oksijen tedavisi

• Hiovoleminin düzeltilmesi

• Kalp tamponadından şüphe ediliyorsa hastanın perikardiyosentez için hazırlanması

• NGT takılarak mide dekompresyonunsağlanması ve böylece torasik basıncın düşürülmesi

Kardiyak Outputta Azalma

Nedenleri;

Kalp tamponadı

Hemorajik şok

Tansiyon pnömotoraks

Belirtileri

• Nabız sayısında azlama

• Kan basıncında düşme

• Ajitasyon, konfüzyon

• Soğuk nemli bir cilt

• Siyanoz

• Bilateral ya da lateral solunum seslerinde

azalma

Girişimler

• Yaşam bulguları değerlendirilir.

• Aritmi ve miyokard enfarktüsüne bağlı,

kardiyojenik şok belirtileri izlenir

• Kalp tamponadı varsa perikardiyosentez

için hazırlanır.

• Acil cerrahi girişim için hasta hazırlanır.