Referat Karsinoma Tiroid Edited by dr.Hilmiyah SyamREFERATDESEMBER 2011

KARSINOMA TIROID

ANWAR SADAQ110 203 LYSIA KUSUMAWATI110 205 0101

PEMBIMBINGDr. HILMIYAH SYAM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN ILMU THT-KLFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR2011

PENDAHULUANPenyakit tiroid pada umumnya terjadi oleh karena adanya kelainan pada ukuran dan bentuk dari kelenjar tiroid (gondok) dan kelainan sekresi tiroid. Penyakit non tiroidal yang disertai oleh adanya perubahan dalam fisiologi tiroid akan dapat mempersulit penilaian terhadap keadaan penyakit tiroid yang diderita oleh seseorang Cumming, 2005Pada kenyataannya, fungsi kelenjar tiroid terhadap metabolisme memiliki efek penting terhadap semua fungsi tubuh. Untuk dalam manajemen penyakit tiroid, seorang dokter selayaknya memiliki pengetahuan tentang semua tahapan embriologi, anatomi, fungsi endokrin, implikasi genetik, dan faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi tiroid, selain itu dengan melihat gejala klinis yang muncul.Cumming, 2005Meskipun kanker tiroid relatif jarang, kejadian nodul tiroid secara signifikan lebih tinggi, mempengaruhi sekitar 4% sampai 7% dari populasi Amerika Serikat. Sementara mayoritas nodul yang jinak, tantangannya adalah untuk mengidentifikasi 5% atau sehingga dari pasien dengan lesi ganas. Selanjutnya. Tidak ada indikator yang dapat diandalkan saat ini tersedia untuk menentukan pasien akan mengembangkan penyakit agresif atau berulang, meskipun risikonya kategori berdasarkan kriteria klinis dan patologis tidak memberikan informasi prognostik penting. Sejarah medis dapat mengungkapkan riwayat agenesis tiroid, operasi tiroidektomi sebelumnya, iradiasi terapi dengan iode-131, terapi radiasi eksternal, tiroiditis Hashimoto, riwayat kanker laring atau operasi laryngectomy, riwayat kanker di tempat lain dengan metastasis mungkin dengan tiroid, dan riwayat lain infeksi kepala dan leher terakhir, yang mungkin telah mengakibatkan proses inflamasi dalam kelenjar tiroid.Cumming,2005 Presentasi yang paling umum dari kanker tiroid adalah pengembangan dari suatu massa atau nodul tiroid. Penilaian lesi memerlukan sejarah yang cermat, pemeriksaan fisik, baik sitologi aspirasi jarum (FNAC), dan mungkin studi pencitraan. Dengan diagnosis yang tepat dan manajemen, sebagian besar pasien dengan baik dibedakan karsinoma tiroid memiliki prognosis yang sangat baik. Memang, tahun 10-penyakit-spesifik angka kematian kurang dari 7% untuk kanker tiroid papiler dan kurang dari 15% untuk kanker folikular tiroid. Cumming,2005EPIDEMIOLOGIKanker tiroid mewakili hanya 1% dari semua kanker, dengan kejadian diperkirakan 19.500 kasus baru pada tahun 2001. Dalam tiga dekade terakhir, kejadian kanker tiroid telah meningkat hampir 50%, namun angka kematian telah menurun sebesar 20%. Hal ini mungkin karena deteksi lebih cepat oleh FNA dan pengobatan selanjutnya. Ada empat patologi utama yang dihadapi pada kanker tiroid : papiler , folikuler, meduler, dan karsinoma anaplastik Lawlani 2007,Sharma 2011Tabel persentase kejadian kanker tiroid Lalwani 2007Jenis kankerPersentase

Karsinoma tiroid papiller75%

karsinoma tiroid folikuler16 %

karsinoma tiroid medular5%

Undifferentiated3%

karsinoma jenis lainnya1%

Insidens kanker tiroid 1,5% dari semua kanker di Amerika Serikat. Kanker tiroid menimbulkan kurang lebih 92% berasal dari gangguan kelenjar endokrin. Ada Sekitar 12.000 kasus baru kanker tiroid di Amerika Serikat setiap tahunnya. Insiden munculnya kanker tiroid adalah sekitar 2-3 kali lebih besar pada wanita dibandingkan pada pria.Lalwani, 2007Spektrum gangguan tiroid berkisar dari tumor ganas yang perkembangannya cukup lamban, misalnya yang paling sering pada karsinoma papiler. Karsinoma papiler biasanya terlihat pada orang dewasa muda dan sering bermetastasis regional ke limfatik leher, namun pada pasien dengan karsinoma papiler memiliki tingkat mortalitas sangat rendah. Sebaliknya, pasien biasanya dalam dekade keenam atau ketujuh mereka ketika diagnosis kanker tiroid anaplastik dibuat. Hanya 10% pasien dengan kanker tiroid anaplastik akan bertahan satu tahun setelah diagnosis, dengan kelangsungan hidup rata-rata sekitar 6 bulan. Lalwani,2007AnatomiKelenjar tiroid tumbuh dari invaginasi dasar faring, yang terjadi pada minggu ke-4 kehamilan. Primordial kelenjar tiroid bermigrasi kearah kaudal dan bergabung dengan sebagian dari kantong faring keempat. Bentuk ini disebut badan postbrankial. Ballenger,2001Berat rata-rata kelenjar tiroid kira-kira 20 gram dan terletak di 1/3 bawah leher. Kelenjar ini menutupi sebagian trakea antara cincin trakea pertama sampai kelima. Kelenjar itu juga berhubungan dengan kartilago krikoid dan ala tiroid. Kelenjar tiroid ditutupi oleh otot melingkar infrahyoid dan terdiri dari 2 lobus berbentuk buah pear yang dihubungkan oleh ismus, yang biasanya menutupi cincin trakea kedua dan tiga, ukuran lobus yaitu panjangnya 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan ketebalannya 1-1,5 cm. Selain itu, pada sekitar 50% pasien, terdapat lobus piramidalis kecil pada ismus atau bagian yang dekat dengan lobus. Kelenjar tiroid juga berhubungan di medial dengan esophagus dan nervus laring rekurens dan di lateral dengan Carotid Sheeth. Ballenger 2001,Lalwani 2007

Gambar : kelenjar tiroid tampak depan Putz,2006

Gambar : Kelenjar tiroid, potongan horizontal melalui isi bagian dalam leher setinggi tulang rawan trakea kedua tampak bawah Putz,2006

Perdarahan kelenjar tiroid berasal dari arteri karotis eksterna, yang membentuk arteri tiroid superior sebagai cabang pertama, dan dari trunkus tiroservikal yang membentuk arteri tiroid inferior. Ima tiroid merupakan cabang yang kadang-kadang tumbuh dari arteri inominata dan memperdarahi ismus. Arteri tiroid superior mempunyai banyak cabang, termasuk sebuah yang memasuki laring bersama dengan nervus laring superior. Saraf ini mudah terpotong jika melakukan diseksi kutub superior terlalu jauh dari kelenjar. Arteri tiroid superior didampingi oleh vena tiroid superior yang mengalir ke dalam vena jugularis. Vena tiroid media juga mengalir ke dalam vena jugularis interna. Sedangkan vena tiroid inferior mengalir ke dalam vena inominata. Vena-vena ini membentuk pleksus yang terletak di bawah kapsul kelenjar yang asli dan juga meluas ke bawah ismus di depan trakea. Arteri tiroid inferior terletak di belakang carotid sheeth. Arteri ini membelok ke medial setinggi kartilago krikoid dan vertebra servikal ke-6. Ballenger,2001

Gambar : Perdarahan dan inervasi kelenjar tiroid Micheau,2010

Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpati yang berasal dari ganglion servikalis yang berjalan bersama dengan arteri, saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah sesuai kebutuhan produksi hormon. Nervus laringeus di belakang tiroid menyusuri sulcus trakeoesofagikus sepanjang jugular chain, terdiri dari cabang eksterna laringeus superior yang menginervasi musculus krikotiroid, yang akan menegangkan korda vokalis dengan mendorong bagian dari kartilago tiroid, cabang interna laringeus superior yang masuk dan menginervasi mukosa laring, nervus rekuren laringeus inferior yang perjalanannya disebelah kanan dan kiri berbeda. Nervus rekuren laringeus inferior kanan langsung menyilang dari lateral ke medial, sedangkan yang kiri masih turun dulu sampai arcus aorta baru kemudian kembali ke cranial melalui sulcus trakeoesofageal. Sabiston,1991Persarafan kelenjar berasal dari system saraf otonom. Saraf simpatis berasal dari ganglion servikal dan memasuki kelenjar bersama dengan pembuluh darah. Saraf parasimpatis melalui saraf-saraf otonom nervus vagus dan bersama-sama masuk ke kelenjar dengan nervus laring. Ballenger,2001HistologiSel-sel sekretorik utama tiroid tersusun menjadi gelembung-gelembung berongga, yang masing-masing membentuk unit fungsional yang disebut folikel. Dengan demikian sel-sel sekretorik ini sering disebut sebagai sel folikel. Pada potongan mikroskopik, folikel tampak sebagai cincin-cincin sel folikel yang meliputi lumen bagian dalam yang dipenuhi koloid, yaitu bahan yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstrasel pedalaman untuk hormone-hormon tiroid. Sherwood,2001

Gambar : Histologi Tiroid Harper,2008Konstituen utama koloid adalah molekul besar molekul besar dan kompleks yang dikenal sebagai tiroglobulin, yang didalamnya berisi hormon-hormon tiroid dalam berbagai tahapan pembentukannya. Sel-sel folikel menghasilkan 2 hormon yang mengandung iodium, yang berasal dari asam amino tirosin: tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) dan triiodotironin (T3). Awalan tetra dan tri serta angka 3 dan 4 menandakan jumlah atom iodium yang masing-masing terdapat di dalam setiap molekul hormon. Kedua hormone ini, yang secara kolektif disebut sebagai hormone tiroid, merupakan regulator penting bagi laju metabolisme basal keseluruhan. Sherwood,2001Di ruang interstisium diantara folikel-folikel terdapat sel-sel sekretorik jenis lain, yaitu sel c (disebut demikian karena mengeluarkan hormone peptide calsitonin) yang berperan dalam metabolisme kalsium. Sherwood,2001FisiologiPemantauan terhadap sekresi tiroid dilakukan oleh sel basofilik hipofise yang mengeluarkan TSH (Thyroid Stimulating Hormone). Melalui beberapa seri lingkaran umpan balik negatif, hipotalamus dan kelenjar hipofise memantau kelenjar tiroid dengan mengatur jumlah TSH yang dikeluarkan oleh hipofise. Langkah penting pada biosintesis hormone tiroid ialah pengikatan yodium dan konversi menjadi ikatan yodium organic. Hasil akhir dari langkah ini adalah triyodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Kedua yodida ini disimpan dalam bentuk tiroglobulin, ikatan koloid utama dalam folikel tiroid. Di dalam aliran darah, kebanyakan T3 dan T4 terikat untuk mengangkut protein, tetapi masih dalam keadaan seimbang dengan T3 dan T4 bebas. T3 dan T4 bebas adalah komponen aktif yang mengontrol metabolism sel dan merupakan umpan balik dari hipotalamus ke hipofise. Hipotalamus mengawasi kadar T3 dan T4 dan mengatur sekresi TSH dengan mengeluarkan TRF (Thyrotropin Release Factor- faktor pelepas tirotropin). Ballenger,2001Ada macam-macam obat yang juga mempengaruhi sekresi tiroid dengan mengganggu reaksi biosintesis T3 dan T4. Jumlah yodium dalam makanan sangat berpengaruh pada kelenjar yang tergantung keadaan kelenjar dan jumlah relatif yodium yang dapat diperoleh kelenjar. Karenanya kekurangan yodium dalam makanan dapat menyebabkan efek goitrogenik. Obat lain seperti lithium, yang menghalangi pengikatan yodium dan penglepasan hormone juga mempunyai pengaruh terhadap hormone tiroid. Propyltiouracil menghalangi reaksi oksidasi yang membentuk T3 dan T4. Sulfonamide, phenytoin dan nitrophenal juga mempunyai reaksi antitiroid. Ballenger,2001PATOGENESISAda dua sel utama yang diduga merupakan pencetus munculnya karsinoma tiroid .Yang pertama adalah sel yang menghasilkan sel folikular yang disebut dengan predominan sel dan yang kedua adalah yang menghasilakn parafolikular sel atau yang disebut dengan C sel, disebut demikian sebab sel tersebut mengahasilkan hormone peptide yang disebut dengan Calcitonin. Sel folikullar adalah sel yang paling sering menimbulkan adanya keganasan, kurang lebih antara 80% - 90%, sedangkan C sel hanya sekitar 5% - 10% dapat berubah kearah keganasan. Yang cukup berperan pada gangguan molekular genetik adalah adanya teraktivasinya ret protoonkogen.Randolph 2003,Lawlani 2007Ret protoonkogen adalah ekson gen yang terletak pada ikatan kromosom 10 yang merupakan kode reseptor untuk enzim tironsikinase. Sel ret protoonkogen ditemukan secara kebetulan pada tahun 1986 pada skrining tumor yang dihubungkan dengan adanya perubahan rantai DNA pada tumor. Sel ret protoonkogen yang pertama kali diidentifikasi adalah adanya perubahan rantai DNA pada karsinoma tiroid papiler Randolph, 2003Penyebab timbulnya keganasan tiroid pada umumnya tidak diketahui. Namun, pasien yang kelenjar tiroidnya telah terkena dosis rendah dari terapi radiasi memiliki peningkatan risiko untuk mengarah terjadinya kanker tiroid. Secara umum, ada periode laten yang panjang (> 20 tahun) antara paparan radiasi dan terjadinya karsinoma. Anak-anak yang menerima radiasi pengion (sebagai sedikit sebagai 10 cGy) lebih mungkin untuk mengakibatkan terjadinya karsinoma tiroid di kemudian hari daripada orang dewasa yang menerima jumlah yang sama dari radiasi pengion.Tenaga medis yang sering terkena radiasi memiliki prevalensi lebih tinggi untuk terjadinya keganasan tiroid.Lalwani,2007Asupan diet rendah yodium tidak meningkatkan kejadian kanker tiroid secara keseluruhan. Namun populasi dengan asupan yodium rendah makanan memiliki proporsi yang tinggi dan karsinoma anaplastik folikel. Sharma, 2011 Pemeriksaan FisikBiasanya, satu-satunya gejala yang diduga sebagai keganasan pada pasien dengan kanker tiroid adalah adanya massa tiroid teraba atau serviks kelenjar getah bening yang membesar . Terkadang, pasien datang dengan gejala dan tanda-tanda lebih bermasalah, yang perlu diwaspadai untuk kemungkinan kondisi ganas. Gejala dan tanda tersebut misalnya suara serak, nyeri lokal disfagia, sesak napas, hemoptisis, dan nodul atau massa pada leher. Meskipun gejala-gejala ini juga dapat terjadi dengan penyakit jinak munculnya gejala tersebut dapat menjadi kecurigaan pertumbuhan ganas.Lalwani,2007Nodul tiroid soliter dapat bervariasi dari lembut hingga keras. Nodul keras dan menetap lebih sugestif keganasan daripada nodul yang terasa kenyal. Karsinoma tiroid biasanya tidak nyeri tekan untuk palpasi. Massa serviks perusahaan sangat sugestif dari metastasis kelenjar getah bening regional. Kelumpuhan vokal menyiratkan keterlibatan nervus laringeal rekuren. Sharma ,2011Pada pasien dengan hipotiroid atau hipertiroid, gondok nodular yang difus jarang terlihat di leher pada pemeriksaan biasa. Pasien mungkin memiliki kelainan suara. Pasien dengan hipotiroidisme dengan infiltrasi mixedematous dari pita suara akan memiliki suara serak. Di sisi lain akibat tekanan atau infiltrasi tumor akan menimbulkan kelumpuhan nervus laryngeal rekuren yang mengakibatkan paralisis pita suara,suara yang akan terdengar biasanya mendesah, nyaris tak terdengar. Dalam keadaan lain, suara mungkin memiliki kualitas yang parau, ini menandakan adanya obstruksi dari lorong aerodigestive, biasanya pada tingkat dasar lidah. Sindrom Horner biasanya didapatkan dengan penyakit tiroid baik jinak atau ganas. Pembengkakan wajah dan distensi vena jugularis dapat menandakan obstruksi vena kava superior dari penyakit tiroid jinak atau ganas substernal. Pemberton sign dapat ditemukan pada pasien dengan gondok besar. Pemberton sign yang dilihat dengan cara meminta pasien memperpanjang kedua lengan ke atas kepala untuk mengamati wajah eritema, bengkak atau distensi vena jugularis yang mengindikasikan obstruksi saluran masuk cervicothoracic. Cummings,2005 Pemeriksaan fisik pasien dengan kanker tiroid kemungkinan harus mencakup pemeriksaan menyeluruh dari kepala dan leher. Laringoskopi adalah penting untuk mengevaluasi fungsi pita suara karena kanker invasif dapat menyerang saraf laring berulang dan menyebabkan kelumpuhan pita suara. Penting untuk mendokumentasikan setiap kelainan fungsional yang didapatkan pada pita suara sebelum tiroidektomi. Lalwani, 2007 DIAGNOSAFNA biopsi adalah tes diagnostik yang sangat akurat dan merupakan tes diagnostik utama untuk evaluasi nodul tiroid. Faktor yang paling penting yang mempengaruhi keakuratan FNA untuk nodul tiroid adalah pengalaman dari klinisi itu sendiri dan kecukupan dari spesimen sitopatologik.. Jika biopsi FNA dianggap tidak cukup, harus diulang. Lawlani, 2007Beberapa penulis merekomendasikan melakukan setidaknya 3 aspirasi untuk memastikan kecukupan spesimen dan untuk meminimalkan hasil negatif palsu . penggunaan ultrasonografi dapat membantu untuk meningkatkan keakuratan FNAB. Danese dkk melaporkan peningkatan angka negatif palsu dengan FNAB palpasi dibandingkan dengan dipandu ultrasonografi. Sharma, 2011 Pasien dengan neoplasma tiroid biasanya eutiroid. Namun, hormon thyroid-stimulating serum (TSH) dan kadar kalsium serum harus diperiksa sebelum operasi dalam rangka untuk menentukan fungsi tiroid dan paratiroid.Lawlani, 2007Hasil FNAB menentukan langkah berikutnya dalam mengelola nodul tiroid. Diagnosis definitif diperoleh dalam sebanyak 50% dari biopsi ulang. Pasien yang temuannya nondiagnostic meskipun biopsi ulang dapat menjalani operasi lobektomi untuk diagnosis jaringan, atau mereka dapat dipantau secara klinis. Dalam situasi ini, scan radioiod dapat berguna untuk menentukan status fungsional nodul. Sharma, 2011Hasil diagnosa dengan keganasan memerlukan intervensi bedah. Papiler tiroid karsinoma dan karsinoma tiroid medullar sering positif hanya dengan identifikasi berdasarkan hasil FNAB saja. Pada pasien dengan karsinoma, perencanaan bedah definitif dapat dilakukan di awal. Namun, hampir mustahil untuk membedakan adenoma folikular dari karsinoma folikular berdasarkan temuan FNAB. Pasien dengan neoplasma folikular, seperti yang ditentukan dengan hasil FNAB, harus menjalani operasi untuk lobektomi tiroid untuk diagnosis jaringan. Pasien-pasien ini memerlukan tiroidektomi lengkap jika keganasan yang ditemukan di review patologi. Ada beberapa kontroversi mengenai tingkat tiroidektomi (tiroidektomi total, tiroidektomi subtotal, atau lobektomi) untuk diagnosis patologis tertentu.Sharma,2011Komplikasi FNAB umumnya kecil. Komplikasi yang paling umum adalah hematoma kecil, ekimosis, dan ketidaknyamanan lokal. Hematoma klinis yang signifikan dan pembengkakan sangat jarang. Tusukan biopsi yang mengenai trakea, arteri karotis, vena jugularis atau biasanya tidak menyebabkan masalah klinis yang signifikan dan dikelola dengan kompresi lokal. . Sharma, 2011Pencitraan radionuklidaJika biopsi FNA tidak cukup untuk menetukan diagnosis, studi pencitraan lain dapat digunakan untuk membantu menentukan kemungkinan nodul tiroid yang ganas. Pencitraan radionuklida dengan radioiod (131I) menunjukkan kemampuan untuk berkonsentrasi nodul tiroid. Nodul yang secara aktif berkonsentrasi yodium radiolabeled dianggap "hot" nodul. Hampir semua "hot" nodul (99,6%) adalah jinak. "cold" nodul, yang tidak mengambil 131I radioiod, lebih mungkin menjadi ganas. Lawlani, 2007Penentuan karsinoma tidak dapat hanya didasarkan pada scan radioiod. Oleh karena itu, radioiod scan biasanya kurang membantu untuk evaluasi rutin nodul tiroid. Dalam kondisi tertentu, penggunaan radioiod dapat berarti sebagai diagnostik, ketika hasil FNAB.Sharma, 2011Pencitraan radioiod dapat membantu dalam menentukan status fungsional suatu nodul. Nodul nonfunctional tidak mengambil radiolabeled iodin-123 dan muncul sebagai titik-titik cold di tiroid (coldnodul. Nodul hiperfungsional mengambil radioiod dan muncul sebagai hot spot (hotnodul ). Hot Nodul mirip dengan jaringan sekitarnya yang normal tiroid. Hot nodul secara historis dianggap jinak, sehingga tidak memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk keganasan. Namun, dalam review 5000 pasien yang menjalani tiroidektomi terlepas dari temuan radioimaging, Ashcraft dan Van Herle (1981) menemukan bahwa 4% dari hotnodul mengarah ke arah keganasan. Sharma, 2011UtrasonografiUltrasonografi adalah salah satu pencitraan yang paling umum digunakan untuk mengevaluasi penyakit tiroid.pemeriksaan ini noninvasif memungkinkan evaluasi yang akurat dari kelenjar tiroid. Namun, kegunaan USG untuk membedakan antara nodul ganas dan jinak terbatas. Mikrokalsifikasi dicatat pada sonogram berhubungan dengan keganasan tiroid. Ultrasonografi sangat sensitif untuk nodul tiroid dan dapat menggambarkan nodul hanya beberapa milimeter dalam ukuran. Penggunaan USG-dipandu FNAB dapat berguna untuk biopsi kecil atau sulit-untuk-meraba nodul tiroid serta untuk FNAB dari nodul pada anak-anak. USG juga dapat berguna untuk pengukuran akurat dari nodul tiroid yang sedang dipantau secara berseri. USG dapat membedakan lesi kistik dari padat secara akurat menemukan dan mengukur nodul. Ini menentukan apakah nodul soliter atau merupakan bagian dari kelenjar multinodular. Dengan menggunakan pemeriksaan USG serial, seseorang dapat memantau perkembangan penyakit, respon terapi, dan mengidentifikasi kekambuhan. USG juga mampu meningkatkan keakuratan FNA untuk lebih dari 95% dengan memastikan posisi jarum dalam lesi selama aspirasi. Sharma 2011,Bayley 2006MRI dan CT ScanUntuk evaluasi lebih lanjut dengan menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) penting untuk menentukan sejauh mana metastasis regional di kanker tiroid,. Secara umum, computed tomography (CT) scan dengan kontras harus dihindari karena bahan kontras iodinasi dapat mengganggu dengan pemindaian 131I berikutnya atau terapi. Sharma,2011Dalam evaluasi dari kelenjar tiroid, CT Scan adalah sangat berguna dalam mengidentifikasi dan menggambarkan sepenuhnya dari setiap limfadenopati servikal dan hubungan dari tiroid sekitarnya visera serviks. CT Scan dengan menggunakan zat kontra harus digunakan secara tepat karena kontras iodinasi dapat mengganggu fungsi tiroid dengan pengujian, scanning, dan pengobatan yodium radioaktif hingga 6 sampai 8 minggu. Hal ini juga dapat memprovokasi hipertiroidisme dengan goiter multinodular dan hipertiroidisme subklinis karena paparan yodium yang cukup besar. Jika perlu, CT harus dilakukan tanpa pemberian intravena (IV) atau kontras gadolinium MRI ditingkatkan dapat dilakukan. Sangat direkomendasikan penggunaan CT pencitraan dari setiap pasien yang menyajikan terkait dengan limfadenopati pada pemeriksaan atau USG, dan setiap pasien yang FNA kembali positif untuk karsinoma papiler. Kami menggunakan USG untuk menilai kelenjar leher pusat dan CT Scan untuk informasi mengenai hubungan tiroid untuk visera leher pusat maupun status nodal leher lateral. USG dan CT digunakan untuk membuat peta nodal pra operasi yang mengarahkan diseksi nodal pada saat tiroidektomi.Bailey, 2006 Clinical Evaluation of Thyroid Nodules Lawlani, 2007

Low RiskHigh Risk

HistoryFamily history of goiterFamily history of medullary cancerHistory of head and neck radiationRecent growth of noduleHoarseness, dysphagia

EpidemiologyOlder womanYoung adult, male, or child

Physical examSoft noduleMultinodular goiterSolitary, firm noduleVocal cord paralysisFirm lymph nodes

Serum factorsHigh titer of thyroid antibodies, hyper- or hypothyroidism

123I Thyroid scan

"Hot nodule""Cold nodule"

Ultrasound of thyroidPure cystic lesionSolid or semicystic lesion

Thyroxine therapyRegressionIncrease in size of mass

STAGINGSecara umum ada tiga pembagian stage untuk well-differentiated thyroid carcinoma yaitu sistem MAICS, TNM, and AMES.MAICS staging system dinilai berdasarkan Metastasis, Age( umur), Invasion, Completeness (of surgical resection), and Size (ukuran tumor). Sistem ini memprediksi rata-rata kemampuan bertahan MAICS Scoring System

Prognostic VariablesScore

Presence of distant MetastasisYes = 3, No = 0

Age at the time of diagnosis< 39 years = 3.1, > 40 = 0.08 x age

Invasion beyond the thyroid glandYes = 1, No = 0

in Complete surgical resectionYes = 1, No = 0

Size of the tumor0.3 x size in centimeters

20-year survival rate according to MAICS score.

MAICS Score< 6.006.006.997.007.99> 8.00

20-year survival99%89%56%24%

TNM staging system didasarkan pada rekomendasi American Joint Committee on Cancer (AJCC) sistem ini disusun berdasarkan Tumor size, Nodal metastasis, and distant Metastasis TNM Staging System for Well-Differentiated Thyroid Carcinoma

StageAge < 45Age > 45Incidence of Local RecurrenceIncidence of Distant RecurrenceMortality

IAny T Any N M0T1 N0 M05.5%2.8%1.8%

IIAny T Any N M1T2 or T3 N0 M07%7%11.6%

IIIn/aT4 N0 M0 Any T Any N M127%13.5%37.8%

IVn/aAny T Any N M110%100%90%

Keterangan :Primary Tumor (T)TX : Jika Tumor primer tidak dapat dinilaiT0 : Tumor primerT1 :Tumor 2 cm atau kurang dalam dimensi terbesar terbatas pada tiroid(Gambar8.2)T2 : Jika Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm terbatas pada tiroid T3 : Tumor lebih dari 4 cm dalam dimensi terbesar terbatas pada tiroid atau setiap tumor dengan ekstensi extrathyroid minimal (misalnya, ekstensi untuk otot sternothyroid atau jaringan lunak perithyroid)T4a : jika ukuran tumor meluas hingga kapsula eksterna tiroid untuk menyebar ke jaringan lemak subkutan, laring, trakea, esofagus, atau saraf laryngeal rekuren.T4b : Tumor menginvasi fasia prevertebral atau melukai arteri karotis atau mediastinumSemua karsinoma anaplastik dianggap tumor dengan ukuran T4.T4a : karsinoma anaplastik pembedahan Intrathyroidal dioperasi T4b : karsinoma anaplastik-pembedahan Extrathyroidal dioperasi

Regional Lymph Nodes (N) Kelenjar getah bening regional adalah kompartemen pusat, serviks lateral, dan atas kelenjar getah bening mediastinum. NX: jika Daerah regional kelenjar getah bening tidak dapat dinilaiN0 : Tidak ada metastasis N1 : sudah terjadi metastasisN1a : Metastasis keLeve lV (pretracheal , paratrakeal , dan prelaryngeal).N1b : Metastasis ke unilateral, bilateral, atau kontralateral serviks atau kelenjar getah bening mediastinum superior.

Distant Metastasis (M)MX : penyebaran metastasis tidak dapat dinilaiM0: Tidak ada metastasis M1 : metastasis sudah menyebar

AMES staging system menggunkan Age(umur), Metastases, Extent of the primary tumor, and Size of the tumor . Dalam sistem ini, pasien diklasifikasikan sebagai risiko rendah dengan tingkat mortalitas 1,8%, atau risiko-tinggi dengan tingkat mortalitas 46%. Lalwani, 2007 AMES Staging System Lalwani,2007

Low Risk = 1.8% Mortality RateHigh Risk = 46% Mortality Rate

Men < 41 years old and women < 51 years oldAll patients with distant metastases

All patients without distant metastases

All men > 41 years old and women > 51 years old with:1. Intrathyroidal papillary carcinoma OR2. Follicular carcinoma with minor capsular involvement AND3. Primary tumor < 5 cm in diameter AND4. No distant metastasesAll men > 41 years old and women > 51 years old with:1. Extra-thyroidal papillary carcinoma OR2. Follicular carcinoma with major capsular involvementAND/OR3. Primary cancer 5 cm in diameter

Jenis-jenis Karsinoma tiroid Karsinoma Papilar Bailey,2006Gambaran dari karsinoma tiroid papilar khususnya yang menampakkan massa yang berbeda-beda ukurannya, berbatas tegas, konsistensi keras, berwarna keputihan, dan permukaan granular tajam. Secara histologis, karsinoma ini berbentuk papilla dan memiliki perubahan inti sel yang cukup dikenal secara diagnostic. Gambaran inti sel termasuk ukuran serta konturnya yang tidak beraturan dan halus, lekuk inti sel yang dalam, serta pseudo inklusi yang berasal dari invaginasi sitoplasma. Karakteristik inti sel seperti ini memungkinkan diagnosis karsinoma tiroid papillar pada hapusan sitologi dihasilkan melalui biopsy FNA.Faktor risiko utama (22% kasus) karsinoma tiroid papilar adalah adanya riwayat paparan radiasi, khususnya pada bagian kepala dan leher pada waktu anak-anak.Umumnya Karsinoma tiroid papillaris didapatkan pada wanita muda dengan massa yang palpable di kelenjar tiroid atau teraba kelenjar limfe servikal.

Gambar : Karsinoma papilar pada tiroid: A.memperlihatkan struktur papilar yang tampak jelas, B.Contoh kasus yang mengandung bentuk papilar yang sempurna, C. dilapisi oleh sel dengan karakteristik nucleus yang tampak kosong, D. Memperlihatkan sel yang diambil dari FNA dari karsinoma papiler. Tampak badan inklusi intranukleus pada sebagian sel yang teraspirasi. Kumar,2004

Karsinoma Folikularis Bailey,2006Karsinoma tiroid folikularis meliputi 13% dari kasus karsinoma tiroid. Dan merupakan jenis karsinoma berdiferensiasi baik yang lebih agresif dibandingkan dengan karsinoma papillar.Gambaran karsinoma folikularis yaitu tumor soliter yang bervariasi ukuran dan memiliki permukaan berwarna coklat dengan kapsul fibrous yang tebal. Secara mikroskopis, terdapat invasi kapsular dan/atau vaskular yang membedakan lesinya dengan adenoma yang jinak. Sayangnya karena tidak ada karakteristik sitologi yang khas untuk karsinoma folikularis, diagnosis definitif dengan frozen section cukup sulit dan tidak mungkin dengan FNA. Dibanding karsinoma papillar, karsinoma folikular lebih umum didapatkan metastasis hematogen.Faktor resiko dari karsinoma folikular dihubungkan dengan paparan radiasi seperti halnya karsinoma papillar. Umumnya karsinoma folikular didapatkan sebagai massa atau nodul tunggal pada leher. Terdapat 10-15% metastasis jauh saat diagnosis ditegakkan.

Gambar: Karsinoma folikular memperlihatkan invasi pada kapsul (tanda panah) Kumar,2004Karsinoma Medular Kumar, 2004Karsinoma medular dapat timbul sebagai nodul soliter atau lesi multiple yang mengenai kedua lobus tiroid. Pada kasus familial, sering ditemukan multisentrisitas. Lesi besar sering mengandung daerah nekrosis dan perdarahan serta dapat meluas menembus kapsul tiroid. Secara mikroskopis, karsinoma medular terdiri atas sel berbentuk polygonal hingga gelendong, yang mungkin membentuk sarang-sarang, trabekula dan bahkan folikel. Pada banyak kasus, endapan amiloid aselular, yang berasal dari molekul kalsitonin yang mengalami perubahan, terdapat pada stroma di sekitarnya dan merupakan gambaran khusus pada tumor ini. Kalsitonin mudah ditemukan, baik dalam sitoplasma sel tumor maupun di amiloid stroma dengan metode imunohistokimia. Salah satu gambaran unik pada karsinoma medular familial adanya hyperplasia sel c multisentrik di sekitar parenkim tiroid.

Gambar : Karsinoma medular tiroid. Tumor ini biasanya mengandung amiloid, yang disini tampak sebagai bahan ekstrasel homogen, berasal dari molekul kalsitonin yang dikeluarkan sel neoplastik Kumar,2007

Karsinoma Anaplastik Bailey, 2006Merupakan karsinoma dengan agresifitas yang tinggi, metastasis jauh umumnya ditemukan, dan terjadi lebih banyak ke paru-paru.; namun bagaimanapun penyebaran dapat terjadi pada organ yang lain seperti otak, tulang dan saluran cerna. Secara Mikroskopik, karsinoma ini ditandai dengan teridentifikasinya banyak tipe sel. Yang paling umum ialah spindle, sel raksasa, pleomorfik, fibrous malignan, histiositik dan sel berbentuk squamous. Penatalaksanaan Randolph

Tiroidektomi Unilateral Randolph, 2003 Tatanama dari tiroidektomi bervariasi. Dimana nama dari tiap-tiap prosedur mewakili luasnya reseksi yang dilakukan. Lobektomi parsial, dilakukan pada kasus-kasus jarang, dimana suatu bagian dari lobus diangkat Lobektomi, yaitu diangkatnya seluruh lobus dengan kapsulnya yang intak tanpa reseksi ismus Hemitiroidektomi, yaitu diangkatnya seluruh lobus, disertai pengangkatan kira-kira 50% ismus dan biasanya berhubungan dengan lobus piramidalis Tiroidektomi subtotal yaitu diangkatnya seluruh lobus beserta ismus dan pengangkatan sebagian lobus kontralateral, biasanya pada bagian medial. Tiroidektomi near-total, yaitu diangkatnya seluruh seluruh jaringan tiroid kecuali disisakan beberapa gram pada satu sisi, yang khususnya dilakukan untuk membantu mempertahankan kelenjar paratiroid yang berdekatan atau pada kasus bedah hipertiroidisme hal ini dilakukan untuk mempertahakan pasien tetap eutiroid. Bagian sisa pada operasi tiroidisme near total untuk kasus malignansi,lebarnya kurang dari 10% dari ukuran lobus, umumnya seberat 2 gram atau kurang. Bagaimanapun jenis operasi ini tidak dianjurkan untuk kasus malignansi. Tiroidektomi total, yaitu diangkatnya seluruh jaringan tiroid Ismusektomi, yaitu diangkatnya seluruh ismus, khususnya sebagai teknik biopsi untuk limfoma tiroid atau karsinoma anaplastikHemitiroidektomi (total unilateral, lobektomi ekstrakapsular dan ismusektomi), merupakan prosedur minimal untuk kanker tiroid berdiferensiasi baik unilobular.Lobektomi parsial untuk kanker tiroid tidak dianjurkan, karena reoperasi pada bagian yang sebelumnya dipotong sangat beriko untuk nervus laringeus rekurens dan kelenjar paratiroidTiroidektomi Bilateral Randolph, 2003Tiroidektomi total merupakan tindakan bedah terpilih untuk pasien-pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi jika prosedur operasinya dapat dilakukan secara aman, dengan tingkat komplikasi yang rendah.Perdebatan seputar apakah akan melakukan lobektomi atau tiroidektomi total terjadi pada kasus dengan resiko rendah. Hal ini dikarenakan tingkat mortalitas dan rekurensi yang rendah pada kasus ini. Mereka yang memilih melakukan lobektomi berpendapat bahwa prosedur tersebut sudah cukup. Namun ahli bedah lainnya yang memilih melakukan tiroidektomi total yakin bahwa tiroidektomi total merupakan tindakan bedah yang dibutuhkan, hal ini terutama karena pada pasien resiko rendah dengan rekurensi, sebanyak 30% hingga 50% diantaranya akan meninggal karena kanker tiroid.Dalam rangkaian retrospektif yang luas, pasien yang sebelumnya menjalani tiroidektomi total atau near-total dengan terapi radioaktif iodin dan supresi TSH post operasi, memiliki tingkat rekurensi yang lebih rendah dan survival yang lebih baik dibanding pasien yang tidak menjalani prosedur tersebut.Dengan pertimbangan keamanan kelenjar paratiroid dan nervus laringeus rekurens pada sisi awal pemotongan, membuat seorang ahli bedah melakukan reseksi pada sisi kontralateral untuk menjaga jaringan paratiroid dan nervus laringeus rekurens. Sehingga dapat disimpulkan bahwa, teknik ini aman jika nervus laringeus rekurens dapat terlihat, sebuah clamp tidak boleh ditempatkan pada daerah yang relatif tidak jelas pada parenkim tiroid. Tindakan reseksi bilateral subtotal tampaknya mengalami keterbatasan pada reseksi tiroid pada kasus-kasus malignansi, karena ahli bedah tidak boleh memotong sepanjang jaringan tiroid yang berdekatan dengan kanker atau dicurigai kanker.Pembedahan Tiroidektomi total dengan reseksi lobus piramidalis dan leher tengahPasien dibaringkan dengan posisi semi Fowler dengan bahu dinaikkan dan leher diekstensikan. Insisi mengikuti garis kulit kira-kira dua jari di atas kepala supraklavikula. Jabir kulit standar diangkat sampai di atas batas kartilago krikoid sebagai batas atas dan klavikula sebagai batas bawah. Lobus tiroid dilepaskan secara tumpul dari perlekatan inferolateral dan dilakukan pencarian nervus rekurens pada segitiga yang dibentuk oleh lobus tiroid, trakea dan selubung karotis. Setelah identifikasi terhadap nervus dibuat dengan pasti, maka dilakukan diseksi tumpul di atas nervus. Jangan melakukan jepitan atau ikatan pembuluh darah besar atau yang diduga sebagai pembuluh darah besar sebelum identifikasi nervus dipastikan. Sementara diseksi dilakukan menuju ke atas, lobus diputar ke medial, harus hati-hati agar tidak meregangkan atau menarik nervus rekurens. Ballenger,1997Harus digunakan diseksi tumpul sampai nervus terlihat masuk ke dalam laring. Pada saat ini kutub superior dilonggarkan, diseksi tetap rapat dengan kelenjar untuk mencegah kerusakan pada nervus laring superior. Disini lebih baik melakukan diseksi tumpul daripada menjepit secara buta jaringan pada kutub superior dengan klem siku. Setelah pembuluh-pembuluh darah kutub superior diikat, ismus dibelah dan kelenjar dilepaskan secara tajam dari trakea, dengan selalu memperhatikan nervus rekurens, tidak lepas dari pandangan. Ballenger, 1997Frozen Section penting dalam memutuskan tindakan ini apabila kanker tiroid belum dapat dibuktikan sebelum pembedahan. Jika diagnosis ditegakkan berdasarkan Permanent Section, maka penyelesaian tiroidektomi dilakukan 4-8 minggu kemudian. Lore, 2005Diseksi leher ( biasanya dimodifikasi)Lore, 2005Tindakan ini dilakukan pada kondisi :1. Jika terdapat bukti adanya metastasis ke kelenjar servikal lateral berdasarkan pemeriksaan fisis dan/atau pencitraaan (CT atau MRI)- jika memungkinkan dikonfirmasi dengan FNA. Jika aspirasi dari kelenjar lateral serosanguinous, kemungkinan 90-99% metastasis jika berwarna kekuningan.2. Jika ada kelenjar yang membesar secara signifikan pada diseksi leher tengah, dan terdapat bukti penting lain dari penyakit.Diseksi radikal leher ini dilakukan jika leher telah terkena sebelumnya dan/atau telah terjadi invasi ke kelenjar limfe luar yang signifikan.Reseksi otot-otot jika terinvasi tumor Lore,2005Musculus Sternohyoideus, bagaimanapun, sering ditranseksi pada insersio superiornya untuk memfasilitasi penanganan pada bagian atas dari lobus tiroid.Reseksi dari Trakea, laring, esophagus dan hipofaring Lore, 2005Tindakan ini pada awalnya sangat jarang dilakukan. Namun reseksi ini dilakukan sebagai penganan post operatif jika terapi I131 gagal.

Komplikasi post operatif yang dapat terjadi : Lore,2005Perdarahan dan HematomPerdarahan jarang terjadi post tiroidektomi namun masih merupakan faktor resiko penting yang berhubungan dengan operasi. Perdarahan kemungkinan disebabkan oleh hipertensi vena, pembesaran kelenjar dengan vaskularisasi yang meningkat serta posisi kelenjar yang substernal atau intrathorax. Perdarahan dapat dicegah dengan memperhatikan setiap detail dari pembedahan dengan inspeksi yang hati-hati dengan maneuver valsava pada saat operasi.

SeromaAda banyak kondisi pembedahan yang merupakan predisposisi bagi terbentuknya seroma, diantaranya operasi tiroid bilateral, khususnya jika reseksi subtotal tiroid dilakukan atau setelah pengangkatan goiter yang besar. Seroma, jika cukup besar dapat diaspirasi. Seroma yang disertai infeksi membutuhkan drainase yang adekuat dan segeraInfeksiInfeksi luka operasi tiroid atau paratiroid tidak umum terjadi. Jenis operasi ini dianggap sebagai prosedur yang bersih, dan antibiotik profilaksis tidak diindikasikan.Cedera N.laryngeus rekurensBeberapa faktor telah dianggap berperan dalam peningkatan insiden cederanya N.laryngeus rekurens diantaranya operasi di SSG, luasnya reseksi tiroid, pengalaman ahli bedah, perbaikan dari pembedahan tiroid atau paratiroid dan keganasan.Cedera N.Laryngeus superiorKarena sulitnya identifikasi dengan laringoskop, insiden sebenarnya dari cedera N.laryngeus superior sulit dinilai secara kuantitatif. Satu-satunya terapi untuk cedera N.laryngeus superior adalah terapi bicaraHipokalsemiaSatu dari komplikasi yang paling umum dari pembedahan tiroid dan paratiroid adalah hipokalsemia postoperative yang dipengaruhi oleh luasnya reseksi, diseksi bagian tengah, kasus revisi, pembedahan dalam SSG, karsinoma atau penyakit Graves.

PROGNOSISPrognosis dari kanker tiroid bergantung dari jenis kanker tiroid itu sendiri. Prognosis keseluruhan kanker tiroid adalah dinilai oleh pementasan awal dan kecukupan pengobatan. Tabel dibawah menggambarkan sistem TNM staging serta tingkat kelangsungan hidup. Dalam sistem ini, pementasan ini terkait dengan usia pasien, mengakui bahwa untuk pasien yang lebih muda dari 45 tahun pada saat diagnosis, tumor papiler relatif lamban. Tahap 1 pasien memiliki tingkat ketahanan hidup 5 tahun yang sangat baik dari 99% dan 10-tahun tingkat kelangsungan hidup dari 98%. Lawlani, 2007TNM Staging dan tingkat kelangsungan hidup untuk Dewasa dengan karsinoma tiroid diobati dengan tepat

StageUsiaKelangsungan hidup hingga umur 5 tahunKelangsungan hidup hingga umur 10 tahun

1Umur di bawah 45: any T, any N, no MDiatas 45: T < 1 cm, no N, no M99%98%

2Dibawah 45: any T, any N, any MOver 45: T > 1 cm, no M, no M99%85%

3Over 45: T beyond capsule, no N, no MDengan T, regional N, no M95%70%

4diatas 45: any T, any N, any M80%61%

Pengobatan yang memadai, termasuk jenis operasi, pengobatan dengan radioaktif, dan L-tiroksin yang memadai , juga mempengaruhi prognosis. Pasien dengan tumor> 1 cm yang menerima tiroidektomi parsial memiliki tingkat resiko kematian 2 kali lebih besar daripada pasien yang menjalani tiroidektomi total. Pasien yang tidak pernah mengalami radioablation memiliki resiko tingkat kematian meningkat dua kali lipat pada 10 tahun dibandingkan dengan pasien yang menerima radioablation. Terapi supresi yang memadai mengurangi angka kematian tetapi harus dipikirkan terhadap kemungkinan efek samping dari takikardia, aritmia, angina, dan osteoporosis. Lalwani, 2007Karsinoma tiroid anaplastik yang resistan terhadap semua jenis pengobatan. Pengobatan paliatif dan termasuk isthmectomy untuk mencegah kompresi trakea, dan terapi sinar radioaktif ditambah terapi supresif L-tiroksin. Meskipun kemoterapi umumnya tidak efektif dengan karsinoma anaplastik, doxorubicin mungkin berguna pada pasien yang tidak dapat menjalani bentuk-bentuk lain dari terapi. Karsinoma anaplastik membawa prognosis yang sangat buruk karena agresivitas penyakit dan kurangnya respon terhadap pengobatan.Lawlani, 2007

DAFTAR PUSTAKA

Bailey Byron J., Johnson J.T, Diagnosis and Treatment of Thyroid and Parathyroid Disorder in Head and Neck Surgery- Otolaryngology, Volume Two, Fourth Editon, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, pp 1632-4Ballenger, John Jacob M.S, Bedah Kelenjar tiroid in Penyakit Telinga,Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Volume One, 13th Edition, Binarupa Aksara, 1997, pp 397-400Cumming Charles W, Flint Paul W, Thyroid/Parathyroid in Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Fourth Edition, Elsevier Mosby, 2005, p 1Harper, Williams, Thyroid Disorders, 2008, avalaible at http://www.drharper.ca/new_page_12.htmHermans Robert, MD, Thyroid Gland in Head and Neck Cancer Imaging, Springer, 2006, p 283-4Johnson, J.T., Victor L schramm, Thyroid Cancer in Decision Making in Otolaryngology, 1983, B.C Decker Inc, p 119Kumar Vinay Md, Ramzi S Cotran, Stanley L Robbins,Robbins Buku Ajar Patologi, Volume Two, Seventh Edition, 2002, EGC, pp 820-23Lalwani, Anil K, Mallignant Thyroid Neoplasms in Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery, Second Edition, Mc Graw Hill, 2007, p 1Lore, Medina, An atlas of Head and Neck Surgery, Fourth Edition, 2005, Elsevier, p 919Micheau, Antoine, Anatomy of The Mediastinum: Illustration and Cross and Cross Sections, 2010, available at: http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Thorax-Abdomen-Pelvis/Mediastinum-IllustrationsPasha, R, MD, General Otolaryngology in Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Reference Guide, 2000, Singular Thomson Learning, pp 127-8, 134-7Putz, R, R.Pabst, Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Volume 1, 21st Edition, 2006, EGC, pp 134-5Randolph, Gregory W,M.D., Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Elsevier Science, 2003, pp 179,265-8,284-5Sabiston, David C, Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 1991, Saunders, p 556Sharma, K Pramod,MD, Thyroid Cancer, 2011, avalaible atSherwood, Lauralee, Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Second Edition,2001, EGC, p 645

Hal 33