Dra. Martha Beatriz Tinini Heredia

Es el período que se inicia inmediatamente después del alumbramiento. Se caracteriza por la involución paulatina anatomo funcional de todas las modificaciones gravídicas (modificaciones locales – generales) hasta casi restituirlas a su estado previo al embarazo.

excepto la glándula mamaria

Este período se extiende hasta 45-60 días   

Reconocer cada una de las etapas que constituyen el periodo del puerperio

Actualizar las pautas de atención de la puérpera.

Identificar las patologías que pueden presentarse, su sintomatología y las pautas para un adecuado diagnóstico y tratamiento.

a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs.

 b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día.

 c) Puerperio Alejado: Se extiende hasta los 45 días el retorno de la menstruación indica su finalización. 

d) Puerperio Tardío: Desde los 45 días hasta los 60 días.

Pared abdominal flacidas, falta de tonicidad de los musculos …. Se aprecia diastasis de los rectos abdominales,

Estrias cambian de color de rosadas a nacaradas

INVOLUCION UTERINA. Reducción de peso y tamaño por un proceso

de autolisis de las células miometriales.. Disminuye de volumen pero no en numero

El calibre de arterias y venas del útero disminuye.

- Son obliterados por hialinización - Reemplazados por vasos de < tamaño.

Una vez caida la decidua por necrosis coadyuvada por la barrera leucocitaria, el endometrio tiene lenta regeneracion, que se completa a los 45 dias

Involucion del lecho placentarioPuerperio inmediato: mide 9 a 12cm.A los 7 dias: mide 3a 4cmA la semana 6: mide 2cm

10 primeros días el útero tiene una ubicación abdominal.- 1er d. a nivel del

ombligo (12 a 15 cm de la sínfisis pubiana)

- 6to d. a mitad de la distancia entre el ombligo y borde sup. Del pubis.

- Después de 10 d. desaparece a la palpación (intrapelvico)

- Este descenso es por lo general de 1 a ½ cm dia

Puerperio inmediato pesa 1000g A los 7 días: 500g 15 días: 300g Al final del puerperio recupera peso 60 a

70grs*Los entuertos son contracciones uterinas

dolorosas muy frecuentes en las multiparas durante primeros dias puerperio

El cuello uterino, dilatado, congestivo, recupera su consistencia por desaparición del edema y alcanza su longitud casi normal al 3er día

El OCI se cierra a los 12 días EL OCE se estrecha mas lentamente,Genitales Externos:Retornan a su aspecto normal con rapidezVarices vulvares se borranLa vagina recupera su tonicidad, capacidad

disminuyeMúsculos elevadores recuperan su resistencia

Exudado genital formado por hematíes, leucocitos, células deciduales, descamaciones cervicales , vaginales y bacterias saprofitas

Bacilos doderlein, estafilococo aureus, estreptococo hemolitico,proteus,colibacilos)

Importante su tiempo de duracion, cantidad,aspecto, composicion, olor , y significacion clinica.

< 3 días : loquios rojos (sangre, hunto sebáceo, lanugo, restos menbranosos) >3-5 días loquios seroso sanguinolentos color rosado formado hematies, leucocitos cel.deciduales> 6- 10 días loquios blancos alba o serosos (leucocitos, cel. Epiteliales, germenes saprofitos.Loquios desaparecen a los 15 dias.

Olor: hipocloritoFetidez:signo de infeccion

Alrededor de la tercera semana puerperal se aprecia una perdida sanguinea de 1 a 2 dias de duracion denominada ‘pequeno retorno”

*Loquiometra …..Ausencia de loquios,por retencion en la cavidad uterina

SISTEMA CARDIOVASCULAR:• La posición del corazón se recupera• El GC y Vol. Plasmático recuperan su

normalidad en la 2ª semana.

APARATO DIGESTIVO:• Hipotonía de tubo digestivo• Retardo en tránsito intestinal, falta de

tonicidad pared abdominal, hemorroides ….• Estreñimiento.

Poliurea hasta el 3er día, por Pérdida de la hipervolemia residual del embarazo.

Mayor capacidad vesical, distensión y vaciamiento incompleto: Retención urinaria, por compresion del trigono vesical , uretra

Incontinencia por hipotonia del esfinter vesical Dilatación de las vías urinarias mejoran entre 2 a

4 semanas. La miccion normal se recupera hasta los 3 meses

SISTEMA ENDÓCRINO:• HGC disminuye en el 2º a 3er día• Es negativa 11 a 16 días posparto• la hipófisis secreta prolactina, que estimula

la producción de leche.• En la mujer que no amamanta, la ovulación

se presenta después de unos 40 días (75%)• En la que amamanta, experimenta un

retraso (amenorrea de la lactancia) 25%.

F. Gary Cunninghan, Kenneth J. Leveno et. al. "obstetricia Williams" 22a edición. ed. Mac Graw Hill

Leucocitosis 15. 000 - Predominio de granulocitos Linfopenia Eosinopenia absoluta Trombocitosis (factores de coagulacion

aumentan… hipercoagulabilidad)

~ 1 semana valores normales

4-6 kg : evacuación del útero y pérdida normal de sangre

2-3 kg por diuresis

Recuperación del peso ~ 8 meses.

Calostro: líquido de color amarillento Contiene: - Minerales - Proteínas - Corpúsculos calostro (grasa) - IgA, G,Aminoacidos• 3 a 5días convierte gradualmente en

leche

600mL/día Isotónica (plasma) : 50% presión osmótica Lactosa α-lactalbúmina Β-lactoglobulina • CaseínaIL-6 , factor de crecimiento epidérmico - Crecimiento y maduración de la mucosa intestinal. • 30-40hrs hay un aumento súbito de lactosa• Se encuentran todas las vitaminas excepto “K”

Higiene Control de fisuras Lavar aréola con agua y jabón

Fiebre puerperal por turgencia de las mamas

Mastitis : unilateral, fiebre, taquicardia, turgencia, dolor.

- S. aureus (absceso)

Las primeras 2 horas después del alumbramiento son de máximo riesgo ya que se puede presentar una muerte materna por hemorragia.

Aquí la mujer experimenta una sensación de alivio y bienestar post-parto (periodo de satisfacción)

Aumento de la Temp. Leucocitosis.

Se deberá controlar: Temperatura Frecuencia del pulso y TA Involución uterina Formación y persistencia del globo de

seguridad de Pinard Características volumen de la pérdida

sanguinea

Por qué ? En este momento se produce la mayoría de las hemorragias del posparto, causadas principalmente por:

Atonía uterinaRetención de restos placentariosDesgarros cervicales o vaginales

Consideraciones: No se recomienda uso profiláctico de

oxitócicos Utero aumentado de tamaño y blando:expresión uterinacolocar bolsa de arena en hipogastriomasaje uterino continuoadministrar oxitócicos, ergometrinico

previa toma PA

Usar la vacuna anti RH (-) anti inmunoglobulina anti D a toda mujer que tiene factor RH – , con producto o RN RH +, siempre y cuando la mujer no sea sensibilizacion.

Higiene genital

Comienzo de la deambulaciónpuérpera normalprecoz y temprana (entre las 12 y 24 horas)evita éstasis sanguínea, trombosis y favorece la función intestinal,vesical, involución uterina, etc

Período de máxima involución de los órganos genitales

Mayor derrame loquial Instalación de la secreción láctea y

evolución lactancia…… mastitis Control involución uterinaControl SV, especial Temperatura,

>38C ..sepsisEvaluar estado emocional madre…

depresion post parto

Controles a realizar: Signos vitales Evaluación de loquios Involución uterina Genitales externos…control

epsiorrafia Región anoperineovulvar Abdomen Diurésis y catársis Instalación de la secreción láctea

Signos de inflamacion S. Aureus(50%)

S.Epidermides, Estreptococos del grupo A o B, Hemophilus

Tratamiento:- Medidas locales- Seguir lactancia- No lactar en absceso,

extraer.

VO: Dicloxacilina o cefalexina 500 mg cada 6 horas por 7-10

Drenaje de absceso.

F. Gary Cunninghan, Kenneth J. Leveno et. al. "obstetricia Williams" 22a edición.

ed. Mac Graw Hill

Endometritis.

Endomiometritis.

Endoparametritis.

Hipersensibilidad uterina.

Subinvolución del útero.

Loquios fétidos

Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar general y anorexia , taquicardia y leucocitosis .

En endometritis , íleo adinámico, peritonitis y absceso pélvico, obstrucción intestinal, necrosis del segmento uterino

Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3%

Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10 veces mas frecuente la bacteremia, y el riesgo de muerte por sepsis 80 veces.

40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo D y enterococo.

22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%) …

38% anaerobias: Peptococo, bacteroides.

Chlamydia 2-4 %.

Concluye la involución genital y se alcanza el estado pregravídico.

Control puerperal a los 30 días: incluye asesoramiento y concurrencia a consultorio de planificación familiar.

Exámenes: Clínico general Ginecológico Laboratorio

Descartar: desgarro cervical o rectovaginal, fístula, dispareunia, algias pubianas, sacrolumbares, insuficiencia piso pelviano, incontinencia orina, hemorroides, anemia, depresión, psicosis

Es el único momento en que es posible reconocer ciertas alteraciones neuropsiquiátricas de evolución tardía en el puerperio, con cuadros graves como:

Psicosis puerperalDepresión psicótica posparto

Suicidio o infanticidio

Contraindicaciones para la lactancia:-Causas R.N: Labio leporino, paladar hendido-Cazusas Maternas: TB Actica sin tto, Hepatitis A,B,C , VIH.-Sustancias ilícitas..heroina, cocaina,-OBITO FETAL

Bromocriptina : 2,5 MG VO CADA 12HRS POR 10DIAS

- Cabergolina : 0,5MG VO CADA 12hrs

Sin amamantar la menstruación se restablece en un lapso de 6 a 8 semanas.

Ovulación se da en promedio de los 36 a 42 días PP.

Anticonceptivos a base de progestágenos.