Angela Torreblanca

Matrona-Docente

Puerperio (cuarentena) es el período que sigue inmediatamente al parto.

Comienza después de la expulsión de la placenta y se extiende hasta la recuperación anatómica y fisiológica de la mujer.

Es una etapa de transición de duración variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que se inician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de adaptación entre la madre, su hijo/a y su entorno

Durante este periodo se inicia la adaptación psicológica y emocional entre la madre y el hijo.

La madre rompe la imagen del feto ideal que creó durante el embarazo para encontrarse frente al feto real que se obtuvo, aceptarlo y comenzar la formación del vínculo.

Además comienza el periodo de la lactancia materna natural en la gran mayoría de los casos. De lo contrario se inicia la lactancia artificial

Se exceptúan los casos en que la madre esta imposibilitada de entregar su leche al recién nacido o que el RN no esta en condiciones de aceptar la leche materna

Si los fenómenos suceden naturalmente y sin alteraciones, el puerperio será denominado fisiológico, en caso de presentar alguna alteración o complicación será patológico.

Desde el punta de vista clínico se divide en 3 etapas:

◦ Puerperio inmediato: <24 hrs.

◦ Puerperio temprano: <7 días.

◦ Puerperio tardío: abarca el tiempo necesario para la involución completa de los órganos genitales y el retorno de la mujer a su condición pregestacional.

Durante el puerperio, los órganos y sistemas maternos que sufrieron transformaciones durante el embarazo y parto, presentan modificaciones que los retornan o involucionan a las condiciones pregestacionales.

Útero: Después de la salida de la placenta

continúan las contracciones uterinas, las que pueden ser muy intensas. Estas contracciones son esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos sanguíneos del lecho placentario y lograr su obliteración.

Contracción permanente o retracción uterina: Ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Dolorosas

Contracciones rítmicas espontáneas: Se denominan

"entuertos". Ocurren los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24 horas postparto estas contracciones son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia.

Contracciones inducidas: Se producen durante la

succión debido a la liberación de oxitocina. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia.

El peso del útero disminuye abruptamente de 1 kilo post alumbramiento a 500 gramos a la semana postparto y cae a 100 gramos a las 6 semanas post parto.

Esta disminución de tamaño es principalmente por atrofia celular

Al 7º día post parto a penas se hace palpable sobre la sínfisis púbica y comienza su retorno a la posición intrapélvica.

El endometrio se reconstituye rápidamente exceptuando el lecho placentario. Al 7º día ya hay una superficie epitelial bien definida y el estroma muestra características pregestacionales. Al 16º día postparto el endometrio es proliferativo, casi similar al de una mujer no gestante. El lecho placentario requiere de 6 a 8 semanas para su total restauración.

Cuello uterino

Está edematoso y con presencia de sangrado.

Está hiperplásico e hipertrófico, situación que regresa a las 6 semanas post parto.

Entre las 6 a 12 semanas se observa reepitelización completa del cuello.

Loquios Se denomina "loquios" al contenido líquido

normal expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario.

Los primeros tres días contienen una mezcla de

sangre fresca y decidua necrótica. Luego disminuye el contenido sanguíneo tornándose más pálido (serosa). Ya en la segunda semana el líquido se aclara transformándose a color blanco amarillento.

Trompa

Los cambios puerperales en las trompas son histológicos. Las células secretoras se reducen en número y tamaño y hacia la 6º semana ya han recuperado los cilios retornando a la estructura epitelial de la fase folicular.

Vagina En el puerperio inmediato se observa lisa, edematosa y

fláccida.

En la 3era semana, disminuye la vascularización y edema, retornando las rugosidades.

Las laceraciones del 1/3 inferior de la vagina se recuperan a la 3era semana.

Se observa cierto grado de relajación perineal que produce un leve grado de cistocele y rectocele por mayor apertura del introito vaginal.

Algunas zonas remanentes del himen se terminan de desgarrar durante el parto vaginal y al cicatrizar forman papilas llamadas: carúnculas mirtiformes.

Mamas.

Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Después del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lactógeno placentarios. Esto elimina la inhibición de la acción de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la síntesis de leche. Las células presecretoras se transforman en secretoras.

Tiene estrecha relación con la dinámica de la lactancia materna natural.

Si se mantiene un patrón de amamantamiento frecuente (cada 4 horas), durante el día y la noche, con ausencia absoluta de sangrado genital, se obtiene la amenorrea y anovulación del puerperio, sin embargo no se garantiza la anovulación efectiva en todos los casos.

La volemia disminuye 16% en el 3er día post

parto, hasta el 40% a la 6ta semana. La resistencia periférica aumenta desde la

obliteración de la irrigación útero placentaria, trayendo de vuelta los valores normales de PAS y PAD en las primeras 2 semanas post parto.

Desde el punto de vista hematológico, existe un aumento de la masa eritrocítica. Esta aumenta en un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4 meses después.

En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera semana postparto.

Las plaquetas también aumentan significativamente en la primera semana después del parto.

El fibrinógeno y el factor VIII aumentan a partir del segundo día manteniéndose elevados durante la primera semana post parto. Otros factores de coagulación disminuyen desde el primer día. La actividad fibrinolítica del plasma materno aumenta rápidamente después del parto retornando a sus niveles normales y de esta forma mantiene el equilibrio en el sistema de coagulación.

La función respiratoria que sufre cambios

postparto son las que fueron modificadas por el aumento de volumen abdominal y la capacidad de la caja toráxica.

El volumen residual aumenta post parto inmediato, y el resto de los parámetros se recupera en los 6 primeros meses.

Reordenamiento de la distribución de

vísceras intraabdominales En las primeras semanas continua la

relajación de músculo liso gastrointestinal por acción de progesterona

Cuando se recupera la tonicidad muscular

se detiene el RGE, pirosis, retardo del vaciamiento gástrico y aumenta la motilidad intestinal

Los riñones se mantienen aumentados de

tamaño los primeros días y los ureteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes.

La función renal retorna a su condición pregestacional en las primeras semanas del puerperio.

Las hormonas placentarias descienden abruptamente hasta hacerse indetectables (lactógeno placentario y gonadotrofina coriónica).

Los niveles de β-HCG se hace negativa a los 11 a 16 días.

Los valores normales (no gestante) de Estrógeno y Progesterona se alcanzan a los 21 días. Valores que se retrasan en variar a normales en las mujeres en lactancia, esto ocurre a las 13 semanas.

El inicio de la lactancia se relaciona con la secreción de prolactina y sus efectos son: secreción láctea y amenorrea.

La prolactina plasmática aumenta debido a la succión del pezón, aumentando en las primeras 10 semanas post parto con lactancia materna exclusiva.

Durante la hospitalización la puerpera pierde

de 5 a 6 kilos.

En los próximos 7 días la paciente pierde 2 a 3 kilos.

A las 24 horas después del parto, el útero se palpa a nivel del ombligo.

En los 10 días siguientes, desciende clínicamente alrededor de un través de dedo por día. Al 5º día del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la sínfisis pubiana. En el 10º día se palpa a nivel de la sínfisis.

Posteriormente no debe palparse por el examen abdominal.

El útero regresa a su tamaño normal entre 5 y 6 semanas después del parto.

En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reducción del compartimiento extracelular.

1. Hematuria

2. Retención urinaria

3. Infección urinaria

Habitualmente se produce constipación los primeros días del puerperio (molestias perineales secundarias a la sutura de la episiotomía)

Es muy frecuente que debido a la

extenuante actividad muscular en el parto, en el post parto ocurre una relajación muscular aumentada, junto a ello ocurren calofríos leves a intensos, justificados por la gran actividad muscular, pérdida de calor y los cambios de temperatura.

Éstos cesan espontáneamente en las 2 horas post parto.

Recuperación post parto

La puérpera es trasladada a la unidad de recuperación entre 1 a 2 horas en parto vaginal.

En el caso de la cesarizada el periodo se extiende tres horas (recuperación movilidad extremidades inferiores y/o recuperación conciencia)

Durante este periodo la atención se centra en: ◦ CSV ◦ Vigilar retracción uterina ◦ Vigilar y cuantificar sangrado vaginal. ◦ Recuperación de la anestesia ◦ Alivio del dolor ◦ Control de eliminación ◦ Realimentación ◦ Fomento del apego y lactancia ◦ Evaluar signos y síntomas de alarma

Luego la paciente se traslada a la Unidad de

Puerperio, donde la actividades se centran en: 1. Control de la evolución de la madre y el recién

nacido diariamente en búsqueda precoz de patologías o alteraciones

2. Velar por el desarrollo del vínculo madre-hijo-padre, también observar la relación del resto de la familia con la triada

3. Fomentar y corregir técnica de lactancia

4. Educación

Tipos de loquios:

◦ Loquios hemáticos: 1er a 2do día post parte, son mezcla de

sangre fresca y decidua necrótica.

◦ Loquios serosos: 2do a 7mo día, disminuye la sangre presente y se tornan más pálidos.

◦ Loquios albos: al 7mo día se observan de color amarillento, cicatrización de lecho placentario.

◦ Loquios (-): cesan entre la 2da y 3era semana post parto.

Como procedimiento de rutina no se utiliza exámenes de control, sin embargo se podría realizar según clínica de paciente (Taquicardia, mareos y nauseas persistentes, hipotensión, palidez, sudoración, fiebre, etc)

Toda paciente con patología asociada deben ser controlada con exámenes según patología

El plan de atención de la puérpera se desarrolla en torno al reposo, dieta, medicamentos, cuidados personales, lactancia materna y vinculo con el RN.

Se modificará el plan según la patología de la paciente y requerimientos especiales de cada una.

Reposo y deambulación

Levantar a la paciente de forma precoz, en el parto vaginal se puede levantar luego de las primeras 6 y en el caso de la cesárea 12 a 24 horas post parto

La deambulación otorga bienestar a la paciente, independencia, promueve el autocuidado, recobra las actividades de aseo personal y de confort, ayuda a drenar los loquios, disminuye la estasia urinaria y necesidades de cateterismo, ayuda a recuperar la motilidad intestinal, previene embolias y trombos por reposo prolongado

Dieta

En la puérpera de parto vaginal la realimentación (régimen completo) puede ser inmediatamente post parto.

En la puérpera de cesárea se recomienda dieta hídrica desde las 6 a 12 horas post parto debido a que recibió anestesia y su motilidad gastro-intestinal está disminuida. Luego régimen liviano

Se recomienda el régimen completo desde el 4to día post operatorio.

Se recomienda que la dieta sea alta en proteínas y fierro, para la recuperación de la masa eritrocitaria luego de la pérdida hemática del parto.

Se recomienda el fierro profiláctico post parto para ayudar a la recuperación de las reservas de fierro post parto.

Retractores uterinos

A la puérpera de parto vaginal 1. Oxitocina 5 UI ev directo (postalumbramiento) 2. Suero glucosado 5% 500 cc + 10 UI de Oxitocina (dos

matraces mientras permanezca en recuperación)

A la puérpera de casarea

1. Oxitocina 5 UI directo (postalumbramiento) 2. Suero Glucosalino 500 cc + 10 UI de Oxitocina+

Analgesicos (12 horas postparto)

Cuidado de la episiorrafia

Debe realizarse aseo genital cada 6 horas para promover el arrastre mecánico de bacterias desde la episiorrafia, no requiere técnica estéril ya que la herida es limpia-contaminada.

Se utilizan los apósitos genitales de adulto (mimi) para mantener la zona seca y absorver loquios.

Analgésicos orales y frío local para descongestionar la zona y aliviar el dolor.

En cuanto a la promoción de la cicatrización, es bueno el calor local seco.

Cuidado de las mamas

Para prevenir las grietas del pezón y el ingreso de bacterias a través de ellas, se recomienda limpiar el pezón luego de amamantar con agua sola, para eliminar los restos de leche y saliva del RN.

En caso de presentar grietas se utiliza la crema/infusión de matico que ayuda a la cicatrizacion.

Para la prevención de mastitis puerperal se recomienda dar de mamar y/o extraer la leche cada 3 a 4 horas.

Higiene de la paciente

No hay contraindicación para la ducha y lavado de pelo

En la zona genital de pacientes postparto vaginal no se recomienda el uso de jabón, solo agua y arrastre mecánico.

Alta Dar instrucciones de reposo, dieta, aseo, lactancia

y control obstétrico, generalmente se control a la madre a día siguiente del alta en atención primaria, o dentro de los primeros 7 días.

Todas estas instrucciones se entregan de manera escrita en el carnét de alta de la paciente y se llenan los datos en la libreta de control prenatal (ChCC).

Además se debe instruir a la madre para que consulte al servicio de urgencia en caso de presentar: ◦ Fiebre >38 grados ◦ Hemorragia genital ◦ Dolor ◦ Problemas mamarios. ◦ Loquios fétidos.

Se extiende la primera licencia post natal por 84

días, luego de ellos deben ir a donde su empleador e inspección del trabajo a seleccionar el modo como continuará su licencia según las nuevas leyes

Control post parto en APS

El primer control post parto en consultorio se realiza desde el día posterior al alta hasta los primeros 7 días post parto.

El objetivo es detectar anomalías del puerperio y verificar técnica de lactancia.

Luego le sigue el control a los 40 días para inicio de Método Anticonceptivo.

Las complicaciones del puerperio pueden llegar a comprometer la vida de la paciente, por lo que es esencial la EDUCACION de la paciente en cuando a los cambios fisiológicos del cuerpo y los signos de alarma para consultar al servicio de urgencia.

En el puerperio inmediato las causas de

hemorragia suelen relacionarse con desgarros del canal blando, inercia uterina, atonía uterina.

En este caso se recurre a Uterotónicos (Oxitocina, Methergin, Misotrol, Carbetocin)

En el puerperio temprano la causa de la hemorragia suele ser la retención de restos ovulares dentro del útero por lo que suele indicarse la revisión instrumental.

Otra de las causas de este tipo de hemorragia es la endometritis puerperal. En estos casos se realiza tratamiento antibiótico (Penicilina-Gentamicina-Metronidazol)

Endometritis puerperal

Ésta ocurre en el 4,1% se las cesáreas y en el 0,4% de los partos vaginales.

Se relacionan como factor de riesgo: ◦ Infección ovular ◦ RPO ◦ >6 TV ◦ Revisión manual ◦ Parto con fórceps ◦ Cesárea de urgencia ◦ Mala técnica de asepsia ◦ Hemorragia, desgarros del canal blando.

ITU

Pielonefritis

Mastitis

Infecciòn de herida operatoria

Infección episiorrafia

Shock hipovolémico

22% de las muertes maternas se relaciona con esta emergencia obstétrica.

Con pérdidas hemáticas >1.500 ml, la paciente se ve clínicamente comprometida: taquicardica, hipotensa, piel fría, pálida, sudorosa, compromiso sensorial.

Estos síntomas reflejan la redistribución de la volemia a los órganos más sensibles a la isquemia, preparándose para el shock.

La hipoperfusión y vasocontricción de los

órganos y tejidos menos nobles pueden llevar a acidosis metabólica, daño capilar y coagulopatía intravascular diseminada (CID), aumentando la pérdida plasmática, aumentando la hipovolemia.

La paciente en shock debe ser manejada de

manera intensiva en pre partos o unidad de cuidados intensivos para revertir el cuadro antes de que llegue a la fase de irreversibilidad.

Las actividades se centran en:

◦ Montorización hemodinámica intensiva. ◦ 2 vías venosas permeables (1 para hidratación y la otra para

reponer elementos figurados, factores de coagulación, plaquetas, UPFC, albúmina, etc.

◦ Expansores de volumen sanguíneo: Suero Ringer Lactato. ◦ Drogas vasoactivas para restaurar la PA. ◦ Balance hídrico. ◦ Sonda Foley para cuantificar diuresis. ◦ Retractores uterinos. ◦ Revisión uterina o del canal del parto.

Complicaciones quirúrgicas

Son derivadas del parto y las técnicas utilizadas: ◦ Dehiscencia de CCA ◦ Rotura uterina ◦ Desgarros por Fórceps ◦ Inversión uterina ◦ Lesión del tracto urinario en la cesárea.

El abdomen agudo en el puerperio debe ser

inspeccionado de inmediato ya que puede enmascarar un sin numero de situaciones traumática e infecciosas internas.

Complicaciones anestésicas

El uso de anestesia epidural en el T de P, y raquídea en la cesárea, conlleva la presencia de cefalea postraquídea.

Cefalea post raquídea

En un 10% de la usuarias de la técnica. Por pérdida de LCR en la punción o error en la técnica.

Síntomas: cefalea frontal con irradiación a temporal y occipital, que se incrementa al ponerse de pie y se alivia con posición horizontal y maniobra de valsalva.

Aparece al 2do día post parto (previo al alta).

En cuadros leve y moderado: dura hasta 3 días y cede con analgesia e hidratación abundante.

En caso intenso: realizar parche de sangre autóloga, o solución hipertónica en el espacio peridural.