PRESENTASI KASUSSTRUMA MULTINODOSA NON TOKSIS

Disusun oleh:MARITA PUSPITASARI20100310030

Pembimbing:Dr. Esdianto Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARSUD KOTA SALATIGASTATUS PASIEN

IDENTITASNama:Ny. SugiyemJenis Kelamin:PerempuanUsia:41 tahunAlamat:Cabean WetanTgl. Masuk RS: 23 Maret 2015

1. ANAMNESIS Keluhan UtamaBenjolan di leher depan sejak 4 tahun yang lalu.Riwayat Penyakit SekarangPasien wanita, berusia 41 tahun, datang ke poli bedah dengan keluhan adanya benjolan yang muncul di leher depan sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, tapi seiring berjalannya waktu, benjolan semakin membesar. Kadang-kadang leher terasa kaku atau kenceng jika pasien merasa kelelahan. Pasien tidak merasakan adanya nyeri di daerah leher. Tidak ada keluhan gangguan bernapas atau gangguan menelan. Pasien tidak mengeluhkan suara serak, sering berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada keluhan demam, cepat haus, gangguan buang air besar, gangguan siklus menstruasi, rasa berdebar-debar, cepat lelah, rasa cemas dan sulit tidur. Pasien mengaku tidak pernah tinggal didaerah yang penduduknya banyak menderita penyakit gondok. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan sebelumnya.

Riwayat Penyakit DahuluHipertensi: DisangkalAsma: DisangkalDiabetes mellitus: DisangkalAlergi: DisangkalRiwayat Penyakit KeluargaPasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.2. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan umum/Kesadaran:Tampak tidak sakit/compos mentisTanda-tanda vitalTekanan darah: 140/100 mmHgNadi: 80 x/menitPernapasan: 24 x/menitSuhu: 36,5 CKepala: dbnMata:Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, eksoptalmus -/-Telinga:dbnHidung:dbnTenggorokan:Faring tidak hiperemis, T1-T2 tenang.Mulut:Bentuk normal, sianosis (-).Leher:Lihat status lokalisThoraksCor:S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)Pulmo:Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen:Inspeksi :Datar (+), jejas (-)Auskultasi:Bising usus (+) normalPerkusi : TimpaniPalpasi :Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-), massa (-), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas:Akral hangat , edema , tremor

Status LokalisRegio Colli anteriorInspeksi:Tampak benjolan di leher depan, berbatas tegas, berukuran + 7 x 3 cm. Warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar. Benjolan tidak ikut bergerak pada saat menelan.Palpasi:Benjolan teraba kenyal, non mobile (tidak mudah digerakkan), nyeri tekan (-). Tinjauan Sistem: Kepala leher : leher terasa kaku atau kenceng saat kelelahan Kulit: tidak ada keluhan THT: tidak ada keluhan Respirasi: tidak ada keluhan Gastrointestinal: tidak ada keluhan Kardiovaskular: tidak ada keluhan Perkemihan : tidak ada keluhan Sistem Reproduksi: tidak ada keluhan Ekstremitas: tidak ada keluhan

3. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumTanggal pemeriksaan:23 Maret 2015Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

HematologiDarah rutinHemoglobinHematokritEritrositLekositTrombositMCVMCHMCHCPTTAPTTRatioINRKimiaT3T4TSHGDSImuno / serologiHbsAg (rapid)

13.942.54.809.5132888.629.032.714.029.21.141.21

1.0269.9352.39580

negative

12 - 16 g/dL38.00 47.00 %4 - 5 10 6/uL4.5 - 11 10 3/uL150 45 10 3/ul86 - 108 fL28 - 31 pg30 35 g/dl11.5 15.5 detik24 36.2 detik

0.79 1.49 ng/mL4.5 12 ng/mL0.35 5.5 ng/mL80 144 mg/dL

negative

4. Diagnosis KerjaStruma multinodosa non-toksik (SNNT) c/ jinak

5. Diagnosis BandingKarsinoma tiroidTiroiditisGraves disease

6. Penatalaksanaan operasiSub total tiroidektomi

TINJAUAN PUSTAKASTRUMADefinisi Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.EmbriologiKelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. Kelenjar tiroid mulai terlihat terbentuk pada janin dengan ukuran 3,4 - 4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tiroid yang letaknya abnormal, seperti persisten duktus tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tiroid, merupakan asal sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin. AnatomiKelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang.

Tiroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak. Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna), a. Tiroidea Inferior (cabang a. Subklavia) dan a. Tiroidea Ima (cabang arcus aorta). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular.HistologiPada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 25 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin.Fisiologi Hormon TyroidKelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA).

Pengaturan faal tiroid : Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid : 1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone)Tripeptida yang disentesis oleh hipothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi.2. TSH (thyroid stimulating hormone)Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). meningkatkan sekresi hormon tiroid dan juga mempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid. Tanpa adanya TSH, tiroid mengalami atrofi dan mengeluarkan hormon tiroid yang sangat rendah. 3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback). Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TSH. 4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid.

Efek metabolisme Hormon Tyroid : 1. Kalorigenik2. Termoregulasi 3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat.5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme. Klasifikasi Struma.Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan).Menurut American society for Study of Goiter membagi :1. Struma Non Toxic Diffusa 2. Struma Non Toxic Nodusa3. Stuma Toxic Diffusa4. Struma Toxic NodusaIstilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.1. Struma non toxic nodusa Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : 1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun 3. Goitrogen : Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara. Sayuran jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid. 5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna. 2. Struma Non Toxic DiffusaEtiologi :1. Defisiensi Iodium.2. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis.3. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.4. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin5. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid.6. Terpapar radiasi.7. Penyakit deposisi.8. Resistensi hormon tiroid. 9. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis).10. Silent thyroiditis.11. Agen-agen infeksi.12. Suppuratif Akut : bacterial.13. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit.14. Keganasan Tiroid. 3. Struma Toxic Nodusa Etiologi : 1. Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4.2. Aktivasi reseptor TSH.3. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G.4. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor. 4. Struma Toxic DiffusaYang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave disease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya. Patofisiologi : Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa. Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen. Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin.DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAANDiagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma.Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi :1. Bentuk kista : Struma kistik Mengenai 1 lobus Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan Kadang Multilobaris Fluktuasi (+)2. Bentuk Noduler : Struma nodusa Batas Jelas Konsistensi kenyal sampai keras Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea3. Bentuk diffusa : Struma diffusa Batas tidak jelas Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek4. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa Tampak pembuluh darah Berdenyut Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular veinDari faalnya struma dibedakan menjadi : 1. Eutiroid2. Hipotiroid3. HipertiroidBerdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi : 1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid2. Toksik : HipertiroidPemeriksaan Fisik :Status Generalis :1. Tekanan darah meningkat2. Nadi meningkat3. Mata : Exopthalmus Stelwag Sign : Jarang berkedip Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah Morbus Sign : Sukar konvergensi Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup4. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus5. Jantung : TakikardiStatus Lokalis :1. Inspeksi Benjolan Warna Permukaan Bergerak waktu menelan2. Palpasi Permukaan, suhu Batas : Atas : Kartilago tiroidBawah : incisura jugularisMedial : garis tengah leherLateral : M. SternokleidomastoideusWHO grading Grade 0 : Tidak ada goiter Grade 1A: Goiter terpalpasi tetapi tidak terlihat pada posisi ekstensi penuh Grade 1B : Goiter terpalpasi dan terlihat pada posisi ekstensi penuh Grade 2: Goiter terlihat pada posisi primer Grade 3: Goiter terlihat dari kejauhan

INDIKASI PEMBEDAHAN Kosmetik tiroidektomi sub total

Struma multinodular yang berat Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain Struma retrostrenal yang menyebabkan kompresi trakhea atau struktur lainSTRUMA NON TOKSIKStruma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular.Hampir semua struma diduga sebagai hasil dari stimulasi TSH sekunder yang menyebabkan kurangnya sintesis hormon tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid tersebut berguna untuk mempertahankan pasien dalam keadaan eutiroid. Struma dapat berbentuk difus, uninodular, atau multinodular. Struma familial diakibat oleh kurangnya enzim yang diperlukan untuk sintesis hormon tiroid secara keseluruhan atau parsial dan bersifat genetik. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Rontgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator. Manifestasi klinisStruma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal:1. Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas.3. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.Hampir semua pasien struma nodusa non toksis tidak memiliki keluhan. Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas). Jika ada pasien yang datang dengan keluhan kelumpuhan nervus rekuren laringeal seperti suara parau sebaiknya dicurigai kearah keganasan.Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium. DiagnosisAnamnesa sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler).Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai :1. jumlah nodul2. konsistensi3. nyeri pada penekanan : ada atau tidak4. pembesaran gelenjar getah beningInspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemis, seperti kulit jeruk, ulserasi.Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.Pada palpasi harus diperhatikan : lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya) ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter) konsistensi mobilitas infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal)Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler. Pemeriksaan penunjang meliputi :1. Pemeriksaan sidik tiroid.Pemeriksaan tiroid dilaksanakan dengan menggunakan radiofarmaka Tc99m per technetate untuk angka penangkapan tiroid (uptake) dan sidik tiroid, serta pemeriksaan in vitro menggunakan I125 untuk T3, T4, dan TSH.Hasil pemeriksaan dengan radioisotop yang utama ialah mengetahui fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk : Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan keadaan sekitarnya. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG : kista adenoma kemungkinan karsinoma tiroiditis3. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul. Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

4. Petanda Tumor.5. Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.PenatalaksanaanIndikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah:1. keganasan2. penekanan3. kosmetikTindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher fungsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening.Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang :1. inoperabel2. kontraindikasi operasi3. ada residu tumor setelah operasi4. metastase yang non resektabelHormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). Terapi supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel.STRUMA TOKSIKStruma difus toksik (Graves Disease)Graves disease adalah bentuk umum dari tirotoksikosis. Penyakit Graves terjadi akibat antibodi reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang merangsangsang aktivitas tiroid itu sendiri. Manifestasi klinisPada penyakit Graves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal. Keduanya mungkin tidak tampak. Ciri- ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan dan otot-otot mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokuler. DiagnosisSebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus-kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan Thyroid Stimulating Hormone sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4) meningkat PenatalaksanaanTujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).1. Obat antitiroidIndikasi :1. terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.2. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.3. Persiapan tiroidektomi4. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia5. Pasien dengan krisis tiroidObat antitiroid yang sering digunakan :ObatDosis awal (mg/hari)Pemeliharaan (mg/hari)

Karbimazol30-605-20

Metimazol30-605-20

Propiltourasil300-6005-200

2. Pengobatan dengan yodium radioaktifIndikasi :1. pasien umur 35 tahun atau lebih. 2. hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi. 3. gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.4. adenoma toksik, goiter multinodular toksik.3. OperasiTiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi :1. pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid.2. pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar.3. alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.4. adenoma toksik atau struma multinodular toksik.5. pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.Struma nodular toksikStruma nodular toksik juga dikenal sebagai Plummers disease. Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik. Manifestasi klinisPenderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves. Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit Graves. Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan didukung oleh tingkat TSH serum menurun dan tingkat hormon tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan. PenatalaksanaanTerapi dengan pengobatan antitiroid atau beta bloker dapat mengurangi gejala tetapi biasanya kurang efektif dari pada penderita penyakit Graves. Radioterapi tidak efektif seperti penyakit Graves karena pengambilan yang rendah dan karena penderita ini membutuhkan dosis radiasi yang besar. Untuk nodul yang soliter, nodulektomi atau lobektomi tiroid adalah terapi pilihan karena kanker jarang terjadi. Untuk struma multinodular toksik, lobektomi pada satu sisi dan subtotal lobektomi pada sisi yang lain adalah dianjurkan. PROGNOSIS Pada ibu hamil dengan goiter dapat menyebabkan kreatinisme pada anak. Prognosis apabila tidak dioperasi dan di terapi farmakologi : Pada beberapa kasus terjadi multinodular goiter dan pertambahan ukuran nodul apabila tinggal di daerah endemis. Prognosis baik apabila segera ditangani : ad bonam Prognosis juga dapat dinilai berdasarkan ukuran kelenjar tiroid. PENYAKIT TIROID YANG LAINTiroiditisDitandai dengan pembesaran, peradangan dan disfungsi kelenjar tiroid. 1. Akut (supuratif)Penyakit ini jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan infeksi saluran perafasan atas. Disebut juga infective thyroiditis, infeksi oleh bakteri atau jamur. Bentuk khas infeksi bakterial ini ialah tiroiditis septik akut. Kuman penyebab antara lain Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus, dan Pneumococcus. Infeksi terjadi melalui aliran darah, penyebaran langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung dan duktus tiroglosus yang persisten. Kelainan yang tejadi dapat disertai abses atau tanpa abses. Gejala klinis berupa nyeri di leher mendadak, nyeri menelan, malaise, demam, menggigil, dan takikardi. Nyeri bertambah pada pergerakan leher dan gerakan menelan. Daerah tiroid membengkak dengan tanda-tanda radang lain dan sangat nyeri tekan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, LED meninggi, sidikan tiroid menunjukkan nodul dingin. Pengobatan utama adalah antibiotik. Kokus gram positif biasanya diatasi dengan penisilin atau derivatnya, tetrasiklin atan kloramfenikol. Apabila terjadi abses melibatkan satu lobus diperlukan lobektomi (dengan lindungan antibiotik). Jika infeksi sudah menyebar melalui kapsul dan mencapai jaringan sekitarnya, diperlukan insisi dan drainage.2. SubakutEtiologi umumnya diduga oleh virus. Pada beberapa kasus dijumpai antibodi autoimun. Pasien mengeluh di leher bagian depan menjalar ke telinga, demam, malaise, disertai hipertiroidisme ringan atau sedang. Pada pameriksaan fisik ditemukan tiroid membesar, nyeri tekan, biasanya disertai takikardi berkeringat, demam, tremor dan tanda-tanda lain hipertiroidisme. Pemeriksaan laboratorium sering di jumpai leukositosis, laju endap darah meningkat. Pada 2/3 kasus kadar hormon tiroid meninggi karena penglepasan yang berlebihan akibat destruksi kelenjar tiroid oleh proses inflamasi. Penyakit ini biasanya sembuh sendiri sehingga pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis. Dapat diberikan asetosal untuk mengurangi nyeri. Pada keadaan berat dapat diberikan glukokortokoid misalnya prednison dengan dosis awal 50 mg/hari.3. MenahunLimfositik (Hashimoto)Merupakan suatu tiroiditis autoimun dengan nama lain yaitu struma limfomatosa, tiroiditis autoimun. Umumnya menyerang wanita berumur 30-50 tahun. Kelenjar tiroid biasanya membesar lambat, tidak terlalu besar, simetris, regular dan padat. Kadang-kadang ada nyeri spontan dan nyeri tekan. Bisa eutiroid atau hipotiroid dan jarang hipertiroid. Kelainan histopatologisnya antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid dan fibrosis. Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pasti secara histologis melalui biopsi. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan pengangkatan, tetapi operasi ini sebaiknya ditunda karena kelenjar tiroid dapat mengecil sejalan denagn waktu. Pemberian tiroksin dapat mempercepat hal tersebut.

PEMBAHASANPada kasus ini pasien wanita datang ke poli bedah dengan keluhan adanya benjolan yang muncul di leher depan sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, tapi seiring berjalannya waktu, benjolan semakin membesar. Kadang-kadang leher terasa kaku atau kenceng jika pasien merasa kelelahan. Pasien tidak merasakan adanya nyeri di daerah leher. Tidak ada keluhan gangguan bernapas atau gangguan menelan. Pasien tidak mengeluhkan suara serak, sering berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada keluhan demam, cepat haus, gangguan buang air besar, gangguan siklus menstruasi, rasa berdebar-debar, cepat lelah, rasa cemas dan sulit tidur. Pasien mengaku tidak pernah tinggal didaerah yang penduduknya banyak menderita penyakit gondok. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan sebelumnya. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pembedahan didapatkan diagnosis struma multi nodosa non toksik. Penanganan pasien tersebut adalah dilakukan tindakan pembedahan tiroidektomi sub total. Tindakan yang dilakukan sudah sesuai.

DAFTAR PUSTAKA1. De Jong, W, Sjamsuhidajat. R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta : EGC.2. Mansjoer A et al (editor). 2001. Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius. FKUI. Jakarta :EGC3. Djokomoeljanto. 2001. Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya., Dalam : Suyono, Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.,FKUI. Jakarta : EGC4. Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999. Thyroid and Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999. Principles of Surgery. Vol 2., 7th Ed., McGraw-Hill., New york.