ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. B DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN

JALAN NAFAS DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

DI SUSUN OLEH :

RENI DWI AGUSTINA

A1. 0900541

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn. B dengan Masalah Keperawatan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas di IGD RSUD SARAS HUSADA

Purworejo

Telah disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Widodo ) ( Reni Dwi Agustina )

Pembimbing Akademik

( Oci , S. Kep. Ns )

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................... i

DAFTAR ISI........................................................................................... ii

BAB I : TINJAUAN PUSTAKA

A.    Pengertian........................................................................................ 1

B.    Etiologi............................................................................................ 1

C.    Batasan Karakteristik....................................................................... 1

D.    Patofisiologi dan Pathway Keperawatan......................................... 1

E.    Intervensi Keperawatan................................................................... 1

BAB II : TINJAUAN KASUS

A.   Dokumentasi Asuhan Keperawatan................................................. 2

BAB III : PEMBAHASAN

A.   Kajian Kasus .................................................................................... 5

BAB IV : Daftar Pustaka......................................................................... 6

Lampiran................................................................................................. 6

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran

nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.

( Nanda, 2009-2011:356 )

B. Etiologi

1. Lingkungan

Perokok pasif

Menghisap asap

Merokok

Sekresi yang tertahan / sisa sekresi

Sekresi terbuka lebar

2. Obstruksi jalan nafas

Spasme jalan nafas

Mucus dalam jumlah berlebihan

Eksudat dalam alveoli

Benda asing dalam jalan nafas

Adanya jalan nafas buatan

3. Fisiologis

Jalan nafas alegik

Asma

Penyakit paru obstruksi kronis

Hyperplasia dinding bronchial

Ineksi

Disfungsi neuromuskular

(Nanda, 2009-2011:356)

C. Batasan Karakteristik

1. Tidak ada batuk

2. Suara nafas tambahan

3. Perubahan frekuensi nafas

4. Perubahan irama nafas

5. Sianosis

6. Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara

7. Penurunan bunyi nafas

8. Dipsnea

9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan

10. Batuk yang tidak efektif

11. Ortopnea

12. Gelisah

13. Mata terbuka lebar

(Nanda, 2009-2011: 356)

D. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan

1. Pengertian Asma Bronkheal

Asma adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respons

trachea dan bronchus terhadapberbagai rangsangan dengan manifestasi

adanya penyempitan jalan napas yang luas danderajatnya dapat berubah-

ubah secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan (theAmerican

thoracic society 1962 dalam Arief, 2008)

Asma adalah penyakit jalan napas obstruktif intermiten, reversible

dimana trakea dan bronkus berespon dalam secara hiperaktif terhadap

stimuli tertentu, dan dimanifestasikan dengan penyempitan jalan napas,

yang mengakibatkan dispnea, batuk dan mengi. (Brunner & Suddarth,

Edisi 8, Vol. 1, 2001. Hal. 611).

Asma adalah suatu penyakit peradangan kronik pada jalan napas

yang mana peradangan ini menyebabkan perubahan derajat obstruksi pada

jalan napas dan menyebabkan kekambuhan.(Lewis, 2000, hal. 660).

2. Etiologi

Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi

timbulnya serangan asthma bronkhial.

1. Faktor predisposisi

Genetik

Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum

diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan

penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita

penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah

terkena penyakit asthma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus.

Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan.

2. Faktor presipitasi

Alergen

Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

1. Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan.

Seperti : debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan

polusi.

2. Ingestan, yang masuk melalui mulut.

Seperti : makanan dan obat-obatan.

3. Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit.

seperti : perhiasan, logam dan jam tangan.

Perubahan cuaca.

Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi

asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu

terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan

musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini

berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.

Stress

Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu

juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala

asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami

stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah

pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya

belum bisa diobati.

Lingkungan kerja

Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma.

Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja

di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas.

Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.

Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat

Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan

aktifitas jasmani atau aloh raga yang berat. Lari cepat paling mudah

menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya

terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.

(Suriadi, 2001 : 7) 

3. Tanda dan Gejala

Manifestasi Klinik pada pasien asthma adalah batuk, dyspne, dari

wheezing. Dan pada sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada

pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis,

sedangkan waktu serangan tampak penderita bernafas cepat, dalam,

gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke depan serta tampak otot-otot

bantu pernafasan bekerja dengan keras. Ada beberapa tingkatan penderita

asma yaitu :

1. Tingkat I :

Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru.

Timbul bila ada faktor pencetus baik di dapat alamiah maupun dengan

test provokasi bronkial di laboratorium.

2. Tingkat II :

Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru

menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas.

Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.

3. Tingkat III :

Tanpa keluhan.

Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi

jalan nafas.

Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah

diserang kembali.

4. Tingkat IV :

Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing.

Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan

nafas.

5. Tingkat V :

Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan

asma akut yang berat bersifat refrator sementara terhadap pengobatan yang

lazim dipakai.

Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang

reversibel. Pada asma yang berat dapat timbul gejala seperti : Kontraksi

otot-otot pernafasan, cyanosis, gangguan kesadaran, penderita tampak

letih, takikardi.

4. Patofisiologi

Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus

yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah

hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara.

Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara

sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk

membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal dalam jumlah besar dan

antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen

spesifikasinya.

Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang

terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus

dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig

E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah

terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan

berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi

lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan

bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan

menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun

sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot

polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi

sangat meningkat. Pada asma , diameter bronkiolus lebih berkurang

selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan

dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus.

Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya

adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat

terutama selama ekspirasi.

Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan

baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini

menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu

paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran

mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel

chest.

5. Pathway

E. Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi

jalan nafas

Intervensi :

NIC : (manajemen jalan nafas) :

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahan

Monitor respirasi dan status 02

(Suction jalan Nafas)

Pastikan kebutuhan oral/trakhel suction

Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctions

Informasikan pada klien dengan keluarga tentang suctions

Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction

nasotrakeal

Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan

Monitor status oksigen

Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan

status o2.

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Identitas Klien

Nama : Tn. B

Umur : 75 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Cokroyasan, Ngombol, Purworejo

Tanggal masuk : 16 November 2012

Jam masuk : 07.40 WIB

No. RM : 1036804

Diagnosa Medis : Asma Bronkheal

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 66 tahun

Alamat : Cokroyasan,Ngombol, Purworejo

Hubungan dengan klien : Istri klien

2. Triage : Kuning

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh sesak nafas

b. Pengkajian Primer

Airway Jalan nafas klien tidak efektif, terdapat sumbatan jalan

nafas, klien tampak sesak nafas.

Breathing RR : 28x/menit, klien tampak sianosis, terpasang O2

binasal kanul 4 L/menit.

Circulation TD : 220/110 mmHg, N : 100 x/menit, CRT : > 2

detik, membran mukosa tampak pucat, akral hangat

saat diraba pada ekstremitas atas.

Disability GCS 15 : E4M6V5, kesadaran composmentis

c. Pengkajian Sekunder

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke IGD RSUD Saras Husada Purworejo pada

tanggal 16 November 2012 pukul 07.40 WIB dengan keluhan

dadanya sesak dan batuk, klien juga mengatakan tubuhnya

lemas.Berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign TD : 220/110

mmHg, N : 100x/m, RR : 28x/m, S : 37ºC.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya klien pernah dirawat di RS dengan penyakit yang

sama. Klien juga mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 3

tahun yang lalu, klien berobat ke puskesmas, tidak teratur,

berobat jika ada keluhan, jenis obat tidak tahu

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita

asma, yaitu bapak dari pasien. Bapak pasien telah meninggal

karena asma sudah lebih dari 14 tahun.

4) Riwayat Alergi : klien tidak mempunyai riwayat alergi.

5) Keadaan Umum : baik

6) Kesadaran : composmentis

7) Vital Sign : TD :220/110 mmHg

N : 100x/menit

RR : 28x/menit

S : 37oC

8) Pengkajian Head to Toe

Normal Tidak Normal

Kepala Normal

Mata Normal

Mulut Normal

Leher Normal

Dada Terdapat penggunaan otot bantu

pernafasan,suara wheezing.

Perut Normal

Ekstremitas Normal

Genetalia Normal

a. Pemeriksaan Fisik1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak

kotor, tidak ada lesi.

2. Mata : Bentuk simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil

isokor

3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, ada

secret, terpasang oksigen

4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada infeksi.

5. Mulut : Bibir kering, sianosis, gigi bersih, dan terdapat karies

tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan

gusi.

6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak

ada pembesaran venajugularis.

7. Paru :

I : bentuk simetris,tetapi saat klien bernafas klien terlihat

pengembangan dada yang tidak simetris.

A : terdapat bunyi wheezing(mengi)

P : bunyi pekak,menunjukan adanya penumpukan   secret.

P : saat dilakukan palpasi taktil fremitus dapat terasa getaran yang

berat.

8. Jantung :

I : bentuk simetris

Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral

kiri

Pe : suara pekak

A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler

9. Abdomen

I = Tidak ada lesi, cembung

A = terdengar bising usus 10 x/m.

P = tidak ada nyeri tekan

P = tympani

10. Inguinal : tidak terpasang DC

11. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, kulit

pucat,tekstur lembut, tidak ada lesi.

12. Extermitas

Akral dingin, edema -/-, gerak yang tidak disadari -/-, atropi-/-. Perifer

tampak pucat. CRT . 2 detik

Tulang belakang

Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada benjolan.

b. Pola Fungsional

Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi

Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt,

tanpa alat bantu pernafasan

Saat di kaji : Pasien dengan RR=30x/mnt, menggunakan alat

bantu pernafasan, terpasang O2 binasal kanul 2-4 l/m

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan

komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum

6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan

kadang-kadang susu.

Saat dikaji : Pasien makan ½ porsi dari RS.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi

Warna kuning jernih

Frekwensi 6 -7/24 jam

Kesulitan tidak ada

Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk

lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih

Saat dikaji : pasien belum BAB, BAK 1 x.

4. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara

mandiri tanpa bantuan orang lain.

Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan

dibantu oleh keluarga.

5. Pola istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7 – 8 jam / hari

tanpa ada keluhan di malam hari.

Saat dikaji : pasien bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang tidak bisa

tidur karena sesak nafas.

6. Personal hygine

Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi

dan keramas.

Saat dikaji : pasien belum mandi.

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman

di dekat keluarga dan teman-temannya.

Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman karena sesak

dan lemas..

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur

Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin

dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap

keringat jika merasa panas.

Saat dikaji : pasien menggunakan baju dan jaket..

9. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa

bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah

mandi.

Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu keluarga

10. Kebutuhan berkomunikasi

Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar

menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.

Saat dikaji : pasien dapat bekomunikasi

11. Kebutuhan bekerja

Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti

biasanya sebagai seorang buruh bangunan.

Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat

melakukan kegiatan seperti biasanya.

12. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan

rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-

saudaranya.

Saat dikaji : pasien tidak pernah berekreasi ,juga tidak dapat

melihat keluar ruangan

13. Kebutuhan belajar

Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV

atau radio.

Saat dikaji : pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang

penyakit yang dideritanya.

14. Pola Spiritual

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.

Saat dikaji: pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil

tiduran

d. Therapi Medis

- Infus RL 20 tpm

- Aminophilin

- Methylpread

- Terapi Oksigen 2-4 l/m

- Nebulizer ventolin

- Interasik

4. Analisa Data

No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem1. 16 Nov 2012

Jam 19.45 DS :

- Pasien ketidakefektifan bersihan jalan

WIB mengatakan

batuk sering

terjadi pada

malam hari

- Pasien mengatakan

dahak tidak bisa

keluar

DO :- TD : 220/110

mmHg- N : 100 x/m- S :37 C- RR : 28 x/m- Batuk pasien

terdengar grok-grok

- Pasien tidak dapat mengeluarkan dahak

- Auskultasi suara nafas whezing (+),ronkhi (+)

DS :

-Pasien mengatakan

nafas terasa sesak

DO :

-Pasien terlihat

kesulitan dalam

bernafas

-RR:28x/m

-Terlihat adanya

nafas

Ketidakefektifan pola nafas

retraksi dada

-Pasien terlihat

bernafas cepat dan

dalam

-Terpasang oksigen

3L/menit

DS :

-Pasien mengatakan

badan terasa lemas.

DO :

-KU klien lemah,

klien terlihat hanya

berbaring di tempat

tidur, sebagian besar

aktivitas klien

dibantu keluarganya.

Intoleransi aktivitas

5. Diagnosa Keperawatan yang muncul

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.

Ketidakefektifan pola nafas b.d

Intoleransi aktivitas

6. Intervensi keperawatan

No Tgl/jam Dx Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi keperawatan (NIC)

1. 14 Nov 201211.15 WIB

Ketidakefektif

an bersihan

jalan nafas b.d

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 7 jam

diharapkan bersihan jalan nafas

1. Identifikasi

pasien perlunya

pemasangan alat

2.

obstruksi jalan

nafas.

efektif

Indicator

Frekuensi

pernapasan sesuai

yang di harapkan

Irama nafas

sesuai yang di

harapkan

Tidak di

dapatkan

penggunaan otot2

tambahan

Perkusi suara

sesuai yang di

harapkan

Auskultasi

suara nafas sesuai

yang di harapkan

2

2

2

2

2

4

4

4

4

4

Ket :

1. Keluahan ekstrim

2. Berat

3. Sedang

4. Ringan

5. Tidak ada keluhan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 7 jam

diharapkan Tn. B dapat mencapai

indikator :

a.Respiratory status : ventilation

Indikator Awal tujuan

jalan napas buatan

2. Monitor respirasi

dan status o2

3. Posisikan semi

fowler pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi(15-300C)

4. Auskultasi suara

nafas, catat adanya

suara tambahan.

5. Keluarkan secret

dengan batuk atau

suction/nebulizer.

1. Identifikasi

pasien perlunya

pemasangan alat

jalan nafas buatan

2. Keluarkan

sekret dengan

batuk atau suction.

dikaji

Frekuensi

pernafasan

sesuai yg

diharapkan

2 4

Bernafas

mudah

2 4

Tidak

didapatkan

suara nafas

tambahan

2 4

Keterangan:

1. Severe

2. Subtansial

3. Moderate

4. Mild

No

3. Auskultasi

suara nafas, catat

adanya suara

tambahan.

4. Atur intake

untuk

mengoptimalkan

keseimbangan

cairan.

5. Monitor

respirasi dan status

oksigen.

7. Implementasi

No Tgl/jam Implementasi Respon1. 14 Nov 2012

07.40 WIB- Melakukan anamnesa- Melakukan TTV

DS : klien mengatakan sesak dan batuk

07.45 WIB

08.00 WIB

11.15 WIB

- Mengkaji airway, breathing, circulation

- Mengkaji keadaan umum klien

- Memasang oksigen via binasal kanul 2-4 l/m

-Memasang infus RL

- Melakukan terapi nebulizer

DO : TD : 220/110 mmHg N : 100 x/menit RR : 28 x/menit S : 37oC Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan.Auskultasi paru wheezing

DS : klien mengatakan tubuhnya lemasDO : KU : baik Kesadaran : CM

DS : Klien mengatakan sesak berkurang.

8. Evaluasi

No Tgl/jam Dx Evaluasi Ttd

1. 14 Nov 201219.55 WIB

S :

O :.

A : masalah nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi- Mengobservasi vital sign- Mengobservasi KU klien

BAB III

PEMBAHASAN

Bab ini berisi uraian tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn.

B dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Pembahasan

mencakup bagaimana masalah keperawatan pada kasus tersebut muncul, mengapa

diperlukan tindakan keperawatan pada kasus tersebut, efisiensi dan efektifitas

tindakan keperawatan. Berikut adalah masalah keperawatan aktual yang  muncul

menurut prioritas intervensi, implementasi, serta evaluasi yang telah dilakukan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk

mempertahankan bersihan jalan nafas. ( Nanda, 2009-2011:356 )

Dengan batasan karakteristik tidak ada batuk, suara nafas

tambahan,perubahan frekuensi nafas,perubahan irama nafas,sianosis,kesulitan

berbicara / mengeluarkan suara,penurunan bunyi nafas,dipsnea,sputum dalam

jumlah yang berlebihan,batuk yang tidak efektif,ortopnea,gelisah,mata

terbuka lebar

Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien mengatakan sesak

dan batuk. Data objektif : klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan,

berdasarkan pemeriksaan vital sign didapatkan TD : 220/110 mmHg, N :

100x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37oC.

Diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas diprioritaskan pertama

karena merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini

harus segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan akan menimbulkan

tanda-tanda seperti : pneumotoraks, pneumodiastinum dan erofirema

subkuti,  atelektasis, gagal nafas, bronkitis dan fraktur iga

Jika masalah tersebut tidak segera ditangani maka akan berlangsung terus

menerus dan ditandai spasme yang mengakibatkan otot-otot sekitar tegang,

mengganggu kemampuan seseorang untuk beristirahat, konsentrasi dan

kegiatan-kegiatan atau aktifitas yang biasa dilakukan serta dapat

menyebabkan peranan tidak berdaya atau depresi (Mustagfir, 2000).

Tindakan yang telah dilakukan adalah :

a. Mengukur  tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII

Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital adalah

untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah, nadi, suhu,

pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk mencegah adanya

kondisi klien yang tidak stabil. Rasionalnya untuk mengetahui setiap

kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi yang tidak stabil.

Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui secara langsung dari

pemeriksaan tanda- tanda vital klien. Kelemahannya adalah pada setiap

kondisi klien hasil dapat berbeda-beda dan harus benar- benar paham dan

mengerti cara mengukur tanda-tanda vital agar tidak terjadi kesalahan.

b. Memasang terapi Oksigen via binasal kanul

Pemberian oksigen pada klien yang memerlukan oksigen secara kontinyu

dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta konsentrasi 20-40%, dengan

cara memasukan selang yang terbuat dari plastik ke dalam hidung dan

mengaitkannya di belakang telinga. Panjang selang yang dimasukan ke

dalam lubang dihidung hanya berkisar 0,6 – 1,3 cm. Pemasangan nasal

kanula merupakan cara yang paling mudah, sederhana, murah, relatif

nyaman, mudah digunakan cocok untuk segala umur, cocok untuk

pemasangan jangka pendek dan jangka panjang, dan efektif dalam

mengirimkan  oksigen. Pemakaian nasal kanul juga tidak mengganggu 

klien untuk melakukan aktivitas, seperti berbicara atau makan. (Aryani,

2009:54)

c. Melakukan terapi nebulizer

Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan

menjadi aerosol secara terus- menerus dengan tenaga yang berasal dari

udara yang dipadatkan atau gelombang ultrasonik.Mengenai nebulizer dan

penguapan merupakan suatu cara pemberian obat melalui inhalasi /

pernafasan. Fungsinya sama dengan seperti dengan pemberian obat

lainnya namun mempunyai daya effectivitas lebih tinggi dibandingkan

melalui mulut / oral. Sebagai contoh : yang biasa nya penyembuhan flu

selama 1 minggu, dengan terapi nebulizer sembuh dalam 3 hari. Cara kerja

terapi penguapan adalah obat-obat tersebut dilarutkan dalam bentu kcairan

yang diisikan ke nebulizer. Nebulizer mengubah partikel menjadi uap yang

di hirup sehingga langsung menuju paru-paru. Mampu menghancurkan

dahak / slem / plegm. Terapi untuk mengurangi sesak pada penderita

asma, untuk mengencerkan dahak, bronkospasme berkurang/ menghilang

Evaluasi dilakukan pada tanggal 16 November pukul 13.25 WIB

dengan data sebagai berikut :

DS : klien mengatakan sesak berkurang

DO : klien terlihat rileks, nyaman.

A : masalah belum teratasi

P : monitor keadaan umum, monitor tanda-tanda vital.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

Brooker. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC.

Carpenito. L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Alih Bahasa

Ester M. Jakarta: EGC.

Corwin, E.J. 2000. Patofisiologi, Alih Bahasa Brahn U, Pandit. Jakarta: EGC.

Dongoes, M.E. Moorhourse, M.F; Geissler, A. C. 2000. Rencana Asuhan

Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian

Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahas Karisa Dan Sumarwati. Jakarta:

EGC.

Mansjoer, A. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media

Aescculapius.

NANDA. 2009-2011. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2,

Alih Bahasa Kuncara, H.Y, dkk. Jakarta: EGC.

Wilkinson, J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC

dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.