PREPARACIN PREANESTSICA DEL PACIENTE CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS.Dr . Arnoldo Gonzlez Dr. Walter Rebolledo Dra. Verania ChvezMAYO 2009

Las complicaciones respiratorias, continan siendo un problema para el anestesilogo; se presentan en:10% de todas las cirugas 25-50% de todas las cirugas de abdomen alto

Causando el 25% de todas las muertes en ciruga.

PATOLOGIA RESPIRATORIADEFINICION

Son un grupo de enfermedades del pulmn que conllevan a la limitacin de las actividades usuales de los pacientes que la padecen.REDUCCION FUNCIONAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MARCADA INCAPACIDAD E INVALIDEZ

PATOLOGIA RESPIRATORIACLASIFICACION Obstructivas:Son el resultado de la presencia de un obstculo en la va area que impide el flujo de aire, especialmente durante la espiracin Ej.: broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial o las secreciones pulmonares viscosas Se caracterizan por: del flujo espiratorio de la capacidad pulmonar total

CARACTERISTICAS Obstructivasde los volmenes espiratorios forzados resistencia de las vas respiratorias Hiperinflacin pulmonar y torcica en el trabajo respiratorio Cambios en la retraccin elstica

PATOLOGIA RESPIRATORIA Obstructivas:

Asma EPOC (Bronquitis crnica, enfisema) Bronquiectasias Fibrosis Qustica Bronquiolitis

E.P.O.C DEFINICIONEspectro de enfermedades. Incremento progresivo de la resistencia a la

respiracin. Limitacin del flujo areo puede ser por perdida de la recuperacin elstica o la obstruccin de las vas areas pequeas.

FACTORES DE RIESGO PULMONARES PREOPERATORIOS Ciruga Torcica o abdominal superior. Tabaquismo. Obesidad. Edad > 60 aos. Anestesia General prolongada (>3 horas). Clasificacin del Asa. Enf pulmonar preexistente

HERRAMIENTAS CLINICAS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIO

HISTORIA CLINICA Antecedentes de fumador.

Disnea, sibilancias,produccin de tos,ejercicio. Hospitalizaciones por EPOC Medicacin. Infecciones pulmonares recientes exacerbaciones(esputo) Perdida de peso Insuficiencia cardiaca derecha

HALLAZGOS CLINICOS Taquipnea y uso de msculos accesorios Ruidos respiratorios disminuidos, sibilancias o roncus.

HALLAZGOS FISICOS AUSCULTACION

Murmullo vesicular SIGNOS CARDIOVASCULARES

Pulso Paradjico: Pres Sang. + 10mmhg en inspiracin Hipertensin Pulmonar: R.V.P. , H.V.D, Cor. Pulmonar Clnica: Desdoblamiento 2do. Ruido, distensin venosa yugular,

hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema perifrico Sopladores rosados Congestivos azules

PRUEBAS DE LABORATORIO UTILESRecuento de leucocitos Hematocrito Electrolitos Radiografia toracica Electrocardiograma Gasometria en sangre

arterial

RADIOGRAFIA TORACICA

Hiperinsuflacin pulmonar. Diafragma aplanados Incremento del espacio areo retroesternal,

atelectasias Cardiomegalia, derrame Masas o neumotorax

HIPERINSUFLACION PULMONAR

MECANICA DEL DIAFRAGMA EN LA HIPERINSUFLACION PULMONAR

ELECTROCARDIOGRAMA

Bajo Voltaje y Progresin inadecuada de la onda R Signo de Hipertensin Pulmonar / Cor Pulmonar: Desviacin del eje a la derecha P.Pulmonar Hipertrofia ventrculo derecho Bloqueo de Rama derecha

GASOMETRIA

Ph arterial Ph Unidades PCO2 (mmHg) PO2 (mmHg) SO2% HCO3 (mEq/lt) TCO2

Normal 7,35 40 100 97 24 25

Rango 7,35 7,45 35 40 80 100 95 100 22 26 23 - 27

PRUEBAS PULMONARES Todos los pacientes que sern sometidos a reseccin pulmonar. Historia de tabaquismo o disnea en pacientes candidatos a ciruga

cardaca o abdominal alta.

Disnea inexplicable o sntomas respiratorios en pacientes candidatos a

ciruga de cabeza, cuello, traumatolgica o abdominal inferior.

Antecedentes o sospecha de asma o EPOC a los efectos de evaluar la

presencia, severidad y respuesta teraputica de la patologa.

PRUEBAS DE FUNCIONALISMO PULMONARVOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL 1er SEGUNDO (VEF 1) Volumen de aire expulsado en forma brusca,luego de una inspiracin mxima, en el 1er segundo. Corresponde al 80% de la CV, aprox 3.2 lts. VALOR NORMAL: 80 A 100%Obstructivo Leve Obstructivo Moderado Obstructivo Severo Obsructivo Mu Severo 65 79 % 54 64 % 49 35 % < 35 %

MANEJO PREOPERATORIO EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES

Suspender hbito tabquico 4 semanas antes de IQ Optimizar el tratamiento farmacolgico Antibioticoterapia (en caso de infeccin respiratoria) Hidratacin y la fisioterapia torcica. Instaurar una analgesia postoperatoria efectiva.

MANEJO PERIOPERATORIO EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES

Oxigenoterapia Continuar con tto inhalatorio (si el paciente lo esta tomando) Antagonistas H2 (evitar uso) Opioides, benzodiazepinas (ajustar dosis) Agonistas Beta-adrenergicos Esteroides Anticolinergicos Metilxantinas Cromoglicato de Sodio

.Este $&%?*/% ser que se vale .que lo MATE !!

TRANSOPERATORIO EN LAS ENFERMEDADES PULMONARESTECNICA ANESTESICAAnestesia Regional Anestesia local Anestesia conductiva Anestesia General (inhalatoria) + conductiva

TRANSOPERATORIO EN LAS ENFERMEDADES PULMONARESANESTESICOS EN LA INDUCCION Y MANTENIMIENTO

Todos los agentes de induccin estndar. Ketamina produce bronco dilatacin secundaria a sus efectos

simpaticomimticos Propofol anecdtica La lidocana intravenosa antes de la intubacin. los anestsicos voltiles producen bronco dilatacin Oxido nitroso incrementa el volumen y la presin de bulas y flictenas

TRANSOPERATORIO EN LAS ENFERMEDADES PULMONARESANESTESICOS EN LA INDUCCION Y MANTENIMIENTO

Relajantes musculares: el Atracurio y la d-tubocurarina, succinilcolina Anticolinesterasicos (neostigmina y eudrofonio) tericamente pueden

ocasionar broncoespasmo y broncorrea. Opiceos mitigan los reflejos de la va area y profundizan la anestesia la morfina libera histamina.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO PERIOPERATORIO

ENFERMEDAD HIPERREACTORA DE LA VIA AEREAy Estado de susceptibilidad exagerada de los bronquios

para reaccionar frente a estmulos, provocando broncoespasmo.

y Asma, EPOC, Enfisema, Enf virales de vias

respiratorias superiores, y otros trastornos.

ENFERMEDAD HIPERREACTORA DE LA VIA AEREA

Caractersticas a destacar en Historia Clnica:

Duracin de la enfermedad Frecuencia, desencadenantes y duracin de las crisis Ha necesitado ingreso, UCI o intubacin ? Medicamentos usados (mantenimiento crisis)

PRUEBAS PREOPERATORIAS

Quienes se benefician ? Pacientes sintomticos sin evaluacin previa Espirometra FEV1, CVF, FV25-75%, Indice de Tifenou Prueba Broncodilatadora.

VOLUMENES PULMONARES

1.-Volumen Corriente: Es el volumen de aire inspirado o espirado en cada respiracin normal; Aproximadamente 500ml. (Fisiologa de Gayton, 11va edicin, 2004) (1). 2.- Volumen de Reserva Inspirado: Volumen de aire adicional mximo que se puede inspirar, por encima del volumen corriente inspirado normal. Aproximadamente 3000ml. (1). 3.- Volumen de Reserva Espirado: Cantidad adicional mxima de aire que se puede espirar mediante una espiracin forzada; despus de una espiracin corriente normal; 1100 ml. (1).

VOLUMENES PULMONARES

4.-Volumen Residual: volumen de aire que queda en los pulmones tras la espiracin forzada promedio. Aprox. 1200 ml. (1). 5.-Volumen Minuto Respiratorio: Cantidad total de aire nuevo que penetra en las vas respiratorias cada minuto. VMR = VC X FR. (1). 6.-Espacio Muerto Fisiolgico: Es la suma del espacio muerto anatmico mas el espacio muerto alveolar. Es decir, es la porcin total del volumen corriente que no realiza intercambio gaseoso y es de aproximadamente de 150 ml.

VIAS RESPIRATORIASTrquea (0) Bronquios Principales (1) Lobares (2) Segmentarios (3) Subsegmentarios (4 - 15) Bronquiolo Terminal (16) Respiratorio (17 19) Conducto alveolar (20 22) Saco alveolar, Alveolos (23)

CONDUCTIVA

TRANSCICIONAL

RESPIRATORIA

CAPACIDADES PULMONARES

Capacidad Inspiratoria: Cantidad de aire que una persona puede respirar comenzando

en el nivel de una espiracin normal seguida de una inspiracin al mximo de sus pulmones. CI= VC + VRI. Aprox. 3500 ml. (1).

Capacidad Residual Funcional: Cantidad de aire que queda en los pulmones tras una

espiracin normal. CRF = VRE + VR. Aprox. 2300 ml. (1).

Capacidad Vital: Mxima cantidad de aire que puede expulsar una persona de los

pulmones despus de una inspiracin mxima y espirando al mximo. CV= VRI + VC + VRE . Aprox. 4600ml. (1). Capacidad Pulmonar Total: Mximo Volumen al que pueden expandirse los pulmones

con el mximo esfuerzo posible. CPT = CV + VR. Aprox. 5800 ml. (1).

PRUEBAS PREOPERATORIASC A P A C I D A D P U L M O N A R T O T A L

VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORI A VOLUMEN CORRRIENT E

CAPACIDAD INSPIRATORIA

CAPACIDAD VITAL

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL VOLUMEN RESIDUAL

VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA

ESPIROMETRIA

Es la base de las pruebas de funcin pulmonar. Proporciona medidas en el tiempo de los volmenes

pulmonares espirados. Demuestra las limitaciones del flujo de aire, no determina las causas. Depende del esfuerzo y requiere motivacin del paciente.

ESPIROMETRIAValores en relacin a sexo, peso, tallaV E F 1 es el volumen de aire exhalado en el primer seg

con una espiracin forzada. > al 75% de la CVF C V F alrededor de 5 litros en condiciones normales. VEF 1 / CVF es la relacin porcentual entre el VEF1 y la CVF ( Indice de Tifenou) alrededor de 80% F E F 25-75% es la velocidad de flujo mximo a la mitad de la espiracin. Alrededor de 4.7 litros/seg

ESPIROMETRIA

EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE LA FUNCION RESPIRATORIA

El efecto depende del agente anestsico y de la

profundidad de la anestesia. Aumenta la resistencia al Flujo Areo, disminuyendo la Capacidad Residual Funcional. Se alteran los mecanismos defensivos del pulmn: Tos, epitelio ciliar.

Reduccin del control Respiratorio y Funcin Muscular

REDUCCION DE LA TOS

Reduccin del Volumen Pulmonar

DOLOR

ATELECTASIAS

Hipoxemia Infeccin Respiratoria Alteracin V/Q

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

PREPARACION PREOPERATORIA

El paciente asmtico se puede clasificar en 3 grupos para efectos de la evaluacin preanestsica:1. 2.

Historia de asma, no crisis en aos, no recibe medicacin. Estos ptes no requieren PFP, autoriza programacin de ciruga. Episodios recurrentes de asmas, reciben tto actual, asintomtico en el momento del examen. A estos ptes se les continua la medicacin igual, se solicita PFP, si la CVF Y VEF es > del 80% se pasan a ciruga y se les administra Hidrocortisona 1 mg/Kg 1 hora antes de la ciruga. Si las PFP son anormales se solicita interconsulta a Neumologa. Pcte con Broncoespasmo en el momento del examen, se omite la ciruga y se pide interconsulta a neumologa.

3.

PREPARACION PREOPERATORIA

Pacientes programados para procedimientos electivos

con sibilancias activas. Pacientes asintomticos sin crisis recientes de asma , no medicados, sin historia de enfermedad grave. Asmticos leves con sntomas recientes. Asmticos moderados. Asmticos graves.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACION Y VENTILACION MECANICAIncremento significativo de la resistencia de la va

area. Hiperinsuflacin del pulmn. Neumomediastino y Neumotrax. Ventilacin en pacientes broncoespsticos:

Aumentar el tiempo espiratorio disminuyendo la frecuencia respiratoria Evitar aplicar PEEP a la ventilacin. Disminuir el volumen minuto

PUNTOS CLAVE EN ENFERMEDAD REACTIVA DE LA VIA AEREA

Riesgo aadido en caso de broncoconstriccin intraoperatoria. II. La mayora se beneficiaran con tto broncodilatador preoperatorio. III. Pacientes electivos con sibilancias activas: Posponerse hasta ser tratados y estn bajo control estricto.I.

PREOPERATORIO EN ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVADEFI ICI DE E FERMEDADES P LM RESTRICTIVAS ARES

CONJUNTO DE PATOLOGIAS PULMONARES EN LAS CUALES LA EXPANSION DEL PULMON ESTA RESTRINGIDA POR ALTERACIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR, ENFERMEDADES DE LA PLEURA, DE LA PARED TORAXICA O DEL APARATO NEUROMUSCULAR.

ANESTESIA EN NEUMOPATIAS RESTRICTIVASCARACTERISTICAS DE LAS NEUMOPATIAS RESTRICTIVAS

De la Distensibilidad PulmonarPequeo volumen pulmonar en reposo

De la C.V.

80 % Preestablecido

Resistencia de la va area normal(con relacin al volumen pulmonar)

ETIOLOGIA DE LAS NEUMOPATIAS RESTRICTIVAS

1.-PULMONARES: S.D.R.A, NEUMONIAS, NEUMONITIS,NEUMOCONIOSIS, FIBROSIS IDIOPATICAS, ENFERMEDADES AUTOIMUNES, SARCOIDOSIS, ASPIRACION PULMONAR CRONICA, TOXICIDAD POR O2. 2.-EXTRAPULMONAR: CIFOESCOLIOSIS 2.1-PARED TORAXICA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

ETIOLOGIA DE LAS NEUMOPATIAS RESTRICTIVASMiastenis Gravis Sind. Guilain Barr Paralisis diafragmatica

2.2 Neuromusculares

2.3 Lesiones ocupantes de espacio Ascitis, Embarazo Ciruga torxica Abdomen alto

2.4 Otras

MANEJO DE PACIENTES QUIRURGICOS CON NEUMOPATIAS RESTRICTIVASEMERGENCIAS PREOPERATORIO

LA SOBRECARGA DEL LIQUIDO (IC) DEBEN TRATARSE ENERGICAMENTE CON

DIURETICOS,VASODILATADORES, INOTROPICOS, ETC.

SI HAY SOBRE DISTENCION ABDOMINAL: PARACENTESIS O DESCOMPRESION

POR SNG.

LA HIPOTENSION E INFECCIONES SE TRATAN AGRESIVAMENTE. SI LA HIPOXEMIA ES SEVERA Y PERSISTENTE: INTUBAR

CONSIDERACIONES PERIOPERATORIASCirugia electivas Objetivos

RECONOCER A LOS PACIENTES CON RIESGOS DETERMINAR EL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO PULMONAR BASAL REALIZAR UNA BUENA

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO BUSCANDO: DISNEA, TOS PRODUCTIVA, INFECCIONES RESPIRATORIAS RECIENTES, HEMOPTISIS, SIBILANCIAS, TABAQUISMO,OBESIDAD, VALORACION DE VIAS AEREAS ALTAS Y AVERIGUAR TIPO DE CIRUGIAS PROPUESTA.

DATOS DE ESPIROMETRIA EN ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA CPT CVF CFR VEF1 VEF1/ CVF NORMAL FEF 25 -75% NORMAL

CURVA DE FLUJO VOLUMEN EN ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICTIVAS

RIESGO SEGN ESPIROMETRIA Y CLINICA

BAJO FEV1 > 70% + PRESENCIA O AUSENCIA DE CLINICAS RESPIRATORIAS DE CARCTER LEVE.

MODERADO FEV1 DE 50 A 70% + CLINICA RESPIRATORIA (DISNEA, TOS PRODUCTIVA)

ALTO FVE1 < 50% + CLINICA RESPIRATORIA GRAVE (PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA)

CLASIFICACION DE RIESGO SEGN LA ESCALA DE AROZULLAH Y COLS.CLASE 1 2 3 4 5 PUNTUACION < = 10 11 - 19 20 - 27 28 - 40 > 40 % DE FALLO RESPIRATORIO 0,5 1,8 4,2 10,1 26,6

INDICE DE RIESGO DE NEUMONIA POSTOPERATORIA

GRUPO I II III IV V

PUNTOS 0 15 % 1 2 25 % 40 % > 55 %

FRECUENCIA DE NEUMONIAS 0,2 % 1,2 % 4 % 9,4 % 15,3 %

41 55 %