Hemoroidal HastalıkHemoroidal HastalıkAnatomi ve Tıbbi Tedavide Anatomi ve Tıbbi Tedavide

Anahtar KavramlarAnahtar Kavramlar

Prof. Dr. Selman SökmenDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kolorektal ve Pelvik Cerrahi Birimi

2. Mart. 2015 Ege Cerrahi Derneği Toplantısı, Hilton Oteli, İzmir2. Mart. 2015 Ege Cerrahi Derneği Toplantısı, Hilton Oteli, İzmir

ANATOMİYİ ANATOMİYİ BİLMELİYİZBİLMELİYİZ

Hemoroidal pleksuslarHemoroidal pleksuslar İç Hemoroidal Pleksusİç Hemoroidal Pleksus(korpus kavernosum hemoroidalis)(korpus kavernosum hemoroidalis) Dış Hemoroidal PleksusDış Hemoroidal Pleksus

44

Treitz LigamentiTreitz Ligamenti

Parks ligamentiParks ligamenti

Hemoroidal pleksuslarHemoroidal pleksuslar İç Hemoroidal Pleksusİç Hemoroidal Pleksus: : (korpus kavernosum hemoroidalis)(korpus kavernosum hemoroidalis)

anal kolumna içerisinde submukozada, anal kolumna içerisinde submukozada, 3 adet, 3 adet, v.rektalis superior-v.rektalis mediav.rektalis superior-v.rektalis media Pasif inkontinansın önlenmesine katkıda Pasif inkontinansın önlenmesine katkıda

bulunur.bulunur. Dış Hemoroidal PleksusDış Hemoroidal Pleksus: :

subkutanözdür. subkutanözdür. V.rektalis inferiorV.rektalis inferior

Dış ve iç pleksuslar birbirleriyle Dış ve iç pleksuslar birbirleriyle bağlantılıdır. bağlantılıdır.

55

Treitz Ligamenti: Treitz Ligamenti: damarlanmanın damarlanmanın anatomik sınırda anatomik sınırda kalmasını ve iç kalmasını ve iç pleksusun yerinde pleksusun yerinde tutunmasını sağlar.tutunmasını sağlar.

Parks ligamentiParks ligamenti

Anal verjAnal verjLinea dentataLinea dentata

Anorektal halkaAnorektal halka

Fry&Kodner (1985) CIBAFry&Kodner (1985) CIBA

Hemoroidal Hemoroidal HastalıkHastalık

Rektal prolapsusRektal prolapsus

Rektumun tam kat olarak Rektumun tam kat olarak anusten dışarı çıkmasıdır.anusten dışarı çıkmasıdır.

Kadınlarda daha sıkKadınlarda daha sık Yaş ve obesiteye bağlı Yaş ve obesiteye bağlı

artar.artar. Çok doğum yapanlarda Çok doğum yapanlarda

daha sık görülür.daha sık görülür.

77

88

n.pudendusn.pudendus

n.perinealisn.perinealis n.rektalis n.rektalis inferiorinferior

n.dorsalis n.dorsalis penispenis

Lig.sakrotuberal

Lig.sakrotuberal

ee

n.rektalis n.rektalis inferiorinferior

n.perinealisn.perinealis

anusanus

skrotumskrotum

Perineal bölge innervasyonuPerineal bölge innervasyonuN.pudendus duyu dalları:N.pudendus duyu dalları:

•n.perinealis• n.rektalis inferior• n.dorsalis penis

Linea dentata’nın altındaki bölge Linea dentata’nın altındaki bölge dokunma, ısı ve ağrı dokunma, ısı ve ağrı duyusuna hassastır.duyusuna hassastır.Anal bölgedeki eksternal hemoroid, fissür, fistül ve abse Anal bölgedeki eksternal hemoroid, fissür, fistül ve abse gibi durumlar şiddetli ağrı oluştururgibi durumlar şiddetli ağrı oluşturur

99

m.levator anim.levator ani

koksikskoksiks

m.transversus m.transversus perinei superfisialisperinei superfisialis

m.koksigeusm.koksigeus

n.pudendusn.pudendus

n.perinealisn.perinealis

n.rektalis n.rektalis inferiorinferior

Foramen infrapriforme ve Alcock kanalı’ndan geçer.Musküler dallar: levator ani, koksigeus ve sfinkter ani eksternus kasları

Pudendal Pudendal

sinirsinir

m.koksigeus

m.koksigeus

m.levator anim.levator ani

m.sfinkter m.sfinkter ani ani eksternuseksternus

1111

Kanalis Pudendalis («Alcock Kanalı»)

Lig.sakrotuberale

Lig.sakrotuberale

Tuber Tuber iskiadikumiskiadikum

n.perinealisn.perinealis

n.pudendusn.pudendusa.pudenda internaa.pudenda interna

v.pudenda internav.pudenda interna

m.levator anim.levator ani

koksikkoksikss

m.sfinkter ani m.sfinkter ani eksternuseksternus

koksikkoksikss

Lig.sakrotuberal

Lig.sakrotuberal

ee

m.levator anim.levator ani

ANAHTAR KAVRAMLAR-IANAHTAR KAVRAMLAR-I LİFLİ GIDA İŞE YARIYOR: 12 ÖĞÜN SEBZE VE LİFLİ GIDA İŞE YARIYOR: 12 ÖĞÜN SEBZE VE

MEYVE MEYVE (SEMPTOMLAR %50 HAFİFLİYOR-7 RANDOMİZE ÇALIŞMANIN (SEMPTOMLAR %50 HAFİFLİYOR-7 RANDOMİZE ÇALIŞMANIN SİS. ANALİZİ, ALONSO-COELLO P, AJG 2006)SİS. ANALİZİ, ALONSO-COELLO P, AJG 2006)

MİNNESOTA TECRÜBESİ: 21.000 HASTA, %45’İ MİNNESOTA TECRÜBESİ: 21.000 HASTA, %45’İ TIBBİ TDV, %45’İ LASTİK BAND, %10 TIBBİ TDV, %45’İ LASTİK BAND, %10 CERRAHİCERRAHİ(BLEDAY R, DCR1992)(BLEDAY R, DCR1992)

KIRMIZI BAYRAK: PH, CROHN, GEBELİK, XRT, KIRMIZI BAYRAK: PH, CROHN, GEBELİK, XRT, İMMUNOSUPP, KANAMA DİYATEZİ, YAŞAM İMMUNOSUPP, KANAMA DİYATEZİ, YAŞAM BEKLENTİSİ KISA…BEKLENTİSİ KISA…

CERRAH İÇİN: NE KADAR BÜYÜK?!CERRAH İÇİN: NE KADAR BÜYÜK?! HASTA İÇİN: NE KADAR KÖTÜ?! HASTA İÇİN: NE KADAR KÖTÜ?!

Perera N, Liolitsa D, Iype S et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.Perera N, Liolitsa D, Iype S et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.

Cochrane Değerlendirmesi -Cochrane Değerlendirmesi -Hemoroid Tedavisinde Medikal TedaviHemoroid Tedavisinde Medikal Tedavi

MPFF etkinliğine odaklanan 15 çalışma ile MPFF etkinliğine odaklanan 15 çalışma ile hemoroidal hastalıkta en fazla kanıta sahip ilaçhemoroidal hastalıkta en fazla kanıta sahip ilaç

Perera N, Liolitsa D, Iype S et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.Perera N, Liolitsa D, Iype S et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.

MPFF Hemoroidal Hastalığın semptomlarında MPFF Hemoroidal Hastalığın semptomlarında daha fazla ve uzun süreli azalma sağlardaha fazla ve uzun süreli azalma sağlar

Perera N, Liolitsa D, Iype S et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.Perera N, Liolitsa D, Iype S et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.

MPFF, daMPFF, damar duvarı üzerine etkili tek mar duvarı üzerine etkili tek venoaktif ajan venoaktif ajan

Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014:33(2):126-39

Venoaktif ajanların güncel uluslararası tedavi kılavuzu

Indication Venoactive drug Recommendation Code

Relief of symptoms in C0s to C4s patients

• MPFF (Daflon 500)• Non micronized diosmins• Rutins (Venoruton)• Calcium dob. (Doxium)• Horse chestnut • Ruscus extracts

• Strong• Weak• Weak• Weak• Weak• Weak

1B2C2B2B2B2B

Healing of primary ulcer, as an adjunct to compressive and/or operative treatment(Coleridge Smith, 2009)

• MPFF (Daflon 500) • Strong 1B

International Angiology, April International Angiology, April 20142014..

Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014:33(2):126-39

Semptomlar II. EVRE III.EVRE IV.EVRE

Kanama n(%) %100 %89,9 %80

Ağrı n(%) %100 %72,2 %60

Prolapsus n(%) %100 %27,8 %20

MPFF Post-operatif dönemde evreden bağımsız hızla iyileşme sağlar

Astashov V, Timchenko D. Benefits of micronized purified flavonoid fraction in the reduction of symptoms after operation Astashov V, Timchenko D. Benefits of micronized purified flavonoid fraction in the reduction of symptoms after operation for hemorrhoidal disease. for hemorrhoidal disease. Phlebolymphology. Phlebolymphology. 2014;21(2):95-99.2014;21(2):95-99.

MPFF hemoroidektomi sonrası hastanede yatış süresini azaltır

• MPFF MPFF post-operatif post-operatif semptomları azaltır.semptomları azaltır.

• 7. günün sonunda %40 daha 7. günün sonunda %40 daha az defekasyon ağrısı görülür.az defekasyon ağrısı görülür.

• Operasyon sonrası hastanede Operasyon sonrası hastanede yatışı yatışı 16%16% azaltır. azaltır.

Ma-Mu- Ti-jiang A ba-bai-ke-re et al. How we can improve patients comfort after Milligan – Morgan open Ma-Mu- Ti-jiang A ba-bai-ke-re et al. How we can improve patients comfort after Milligan – Morgan open hemorrhoidectomy: hemorrhoidectomy: World J GastroWorld J Gastro 2011;17 (11):1448-1456 2011;17 (11):1448-1456

Hemoroidektomi TipleriHemoroidektomi Tipleri Excision with High Ligation (Salmon)Excision with High Ligation (Salmon) Excision with Low Ligation (Miles, Milligan, and Excision with Low Ligation (Miles, Milligan, and

Morgan)Morgan) Excision with Primary Suture (Mitchell, Ferguson)Excision with Primary Suture (Mitchell, Ferguson) Submucosal Excision (Parks)Submucosal Excision (Parks) Excision with Clamp and Cautery (Cusack, Excision with Clamp and Cautery (Cusack,

Farquharson)Farquharson) Cryosurgery (Lewis)Cryosurgery (Lewis) Radical Hemorrhoidectomy (Whitehead)Radical Hemorrhoidectomy (Whitehead) Stapled (Stapled (““hemorrhoidectomyhemorrhoidectomy””) hemorrhoidopexy) hemorrhoidopexy

Hemoroidektomi sonrası Hemoroidektomi sonrası Komplikasyonlar-IKomplikasyonlar-I

AğrıAğrı HemorajiHemoraji FissürFissür İyileşmeyen yaraİyileşmeyen yara Anal ülserAnal ülser Sfinkter hasarıSfinkter hasarı Üriner retansiyonÜriner retansiyon Üriner enfeksiyonÜriner enfeksiyon Rektal abseRektal abse

Hemorrhoidektomi sonrası Hemorrhoidektomi sonrası Komplikasyonlar-IIKomplikasyonlar-II

Deri EkleriDeri Ekleri Anal StenozAnal Stenoz Mukozal ProlapsMukozal Prolaps Fekal KirlenmeFekal Kirlenme İnkontinansİnkontinans Pruritus AniPruritus Ani FistülFistül Fekal PekişmeFekal Pekişme Reküran HemoroidlerReküran Hemoroidler

ANAHTAR KAVRAMLAR-IIANAHTAR KAVRAMLAR-II İSTENMEDEN AŞIRI EKSİZYONDAN İSTENMEDEN AŞIRI EKSİZYONDAN

KAÇINILMALI: EKSİZE EDİLECEK PAKELER KAÇINILMALI: EKSİZE EDİLECEK PAKELER ARASI 1-1.5CM ANODERM BIRAKILMALIARASI 1-1.5CM ANODERM BIRAKILMALI

PEROP. KANAMA RİSKİNİ AZALTPEROP. KANAMA RİSKİNİ AZALT SFİNKTER HASARINI ÖNLESFİNKTER HASARINI ÖNLE OPTİMAL ANALJEZİOPTİMAL ANALJEZİ ERKEN KANAMA ZAMANINDA TANINMALI!: ERKEN KANAMA ZAMANINDA TANINMALI!:

“KAPALI BİR ANÜS VARLIĞINDA KOLON-“KAPALI BİR ANÜS VARLIĞINDA KOLON-REKTUM TÜM VÜCUT KANINI REKTUM TÜM VÜCUT KANINI DEPOLAYABİLİR”!DEPOLAYABİLİR”!

ANAHTAR KAVRAMLAR-IIIANAHTAR KAVRAMLAR-III CERRAHLAR BİR HASTALIK İÇİN AMELİYAT

ÖNERMEYİ ZAMAN İÇİNDE ÖĞRENİRLER…

TEKNİK KOMPLİKASYONLAR HASTANIN YAŞAM KALİTESİNDE KALICI OLUMSUZ ETKİYE SEBEP OLACAKTIR

O HALDE, DEĞİŞİK İŞLEMLERİN TEKNİK İNCELİKLERİ BİLİNMELİ, HASTAYA ONA GÖRE ÖNERİLMELİ VE İŞLEME-SPESİFİK KOMPLİKASYONLAR TEDAVİ EDİLMELİ