PRESENTASI KASUS COLELITHIASIS

Oleh :Nurul Hidayah

030.07.197Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

• Nama : Ny. H• Jenis Kelamin : Perempuan• Usia : 41 tahun• Alamat : jl. Warakas III• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Status Perkawinan : Menikah• Pendidikan terakhir : SMP• Suku : Batak• Agama : Kristen

Identitas

• Diambil secara : autoanamnesis• Tanggal : 15 Maret 2013• Jam : 15.30 WIB Keluhan Utama• Nyei perut bagian kanan atas sejak 1 hari sebelum masuk Rumah

Sakit

 Keluhan Tambahan• Mual • Muntah

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati hilang timbul, nyeri timbul setelah makan tetapi terkadang timbul secara tiba-tiba, nyeri menjalar ke perut kanan atas. Pasien juga mengeluhkan perut sering terasa kembung, disertai mual dan muntah. Muntah berisi makanan yang dimakan pasien. Tidak disertai keluhan demam. BAK tidak ada keluhan, berwarna kuning jernih. BAB sekali dalam sehari, warna seperti dempul disangkal. Pasien tidak pergi ke dokter dan pasien mengobati keluhannya dengan membeli obat promag di warung dan keluhannya membaik.

• 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati dan menjalar ke perut kanan atas sampai ke punggung, nyeri ini dirasakan terus menerus dan mengganggu aktivitas. Pasien juga mengatakan nafsu makannya menurun karena pasien merasa mual dan muntah. Muntah berisi makanan sampai cairan karena pasien tidak mau makan. Pasien mengaku sudah 2 hari belum BAB. BAK tidak ada keluhan dan urin berwarna kuning jernih. Pasien sudah minum obat promag tetapi tidak mengalami perbaikan dan pasien memutuskan untuk dating berobat ke IGD RSUD Koja.

Riwayat Penyakit Dahulu

• OS tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Os memiliki riwayat Hipertensi sejak 6 bulan yang lalu dan berobat secara teratur. OS menyangkal adanya riwayat asthma dan kencing manis.

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang

sama seperti pasien.• Ibu pasien memiliki riwayat Hipertensi.• Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM.

Riwayat MedikamentosaPasien mengkonsumsi amlodipin untuk pengobatan

hipertensi secara teratur

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan memakan makanan yang berlemak. Pasien makan 3x sehari dengan nasi,sayur mayor, dan lauk pauk, tetapi semenjak sakit porsi berkurang

Status Generalis• Keadaan Umum : baik• Kesadaran : compos mentis• Keadaan Umum : tampak sakit sedang• Tinggi Badan : 157 cm• Berat Badan : 65 Kg• IMT : 26,33 (18,5 -22,9 kg/m2)• Keadaan gizi : obesitas type 2 

Tanda Vital• Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg• Nadi : 80 x / menit• Suhu : 36,8 C• Pernafasan : 20 x / menit

Pemeriksaan Fisik

Kepala• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

• Telinga : di kedua telinga tampak meatus akustikus ekternus lapang, membran timpani intak, refleks cahaya (+/+)

• Hidung : mukosa tidak oedem, tidak tampak sekret• Mulut : tidak tampak sianosis, mukosa tidak

hiperemis, oral hygiene baik• Tenggorokan : T1-T1, mukosa faring tidak hiperemisLeherLeher : trachea teraba lurus di tengah, KGB dan tiroid

tidak teraba membesar.

Thorax• Paru

Inspeksi : pernafasan tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak retraksi sela iga.

Palpasi : vokal fremitus simetrisPerkusi : sonor, simetris

batas paru-hepar : sela iga VI garis midclavicularis kanan

batas paru-lambung: sela iga VIII garis axilla anterior kiri

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan tidak ada wheezing di kedua lapang paru.

• Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di sela iga V garis midclavicularis kiri, tidak ada thrill

Perkusi

batas atas jantung :sela iga III garis sternalis kiri

batas kanan jantung :sela iga III-V garis sternal kanan

batas kiri jantung :sela iga V, 1 cm medial garis midclavicularis kiri

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, irama regular, murmur (-),

gallop(-)

Status Lokalis

•Abdomen• Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan sikatriks, datar, simetris, tidak ada smiling umbilicus, tidak ada dilatasi vena•Palpasi : •Dinding perut = supel, tidak ada benjolan•Hepar = tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan•Lien = tidak teraba membesar•Vesica Fellea = murphy sign positif•Ginjal = tidak dapat ditemukan ballottement, tidak ada nyeri ketok CVA•Undulasi = negative•Perkusi : timpani, nyeri pada kuadran kanan atas•Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Ekstremitas• Atas : tidak sianosis, akral hangat, dan tidak ada

oedem

• Bawah : tidak sianosis, akral hangat, dan tidak ada oedem di kedua tungkai

Genital• Tidak diperiksa

• Hb : 12,3 (11,2 – 15,7 g/dl)• Ht : 36 (34 -45 %)• Leukosit : 9.900 (3.800 – 10.600 /mm3)• Trombosit : 242.000 (150 – 440 ribu /mm3)• Ureum : 34 (10 – 50 mg/dl)• Kreatinin : 1,1 (0,9 – 1,3 mg/dl)• GDS : 107• K+ : 4,6 (3,50-5,50)• Na+ : 138 (135-145)• Cl- : 100 (98-108)• Fungsi Hati• SGOT : 30 U/I (10-31 U/I)• SGPT : 34 U/I (9-36 U/I)• Bilirubin Total : 0,6 mg/dl (0,1-1,0 mg/dl)• Bilirubin direk : 0,2 mg/dl (<0,25 mg/dl)• Bilirubin indirek : 0,4 mg/dl (<0,75 mg/dl)

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan USG Abdomen•Hepar : bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal, vena hepatica dan vena

porta normal, saluran empedu intra dan ekstrahepatik normal, tidak terlihat SOL.•Kandung Empedu : Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tampak batu berukuran 15 mm•Pankreas : Besar, bentuk normal, duktus pankreatikus normal, tidak terlihat SOL•Lien : Besar, bentuk normal, ekostruktur normal, tidak terlihat SOL•Ginjal kanan dan kiri: Besar, bentuk normal, permukaan tidak rata, korteks dan medulla ekostruktur meninggi,

system pelviocalyces tidak melebar, tidak terlihat batu/SOL•Buli : Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat batu/SOL.•Kesan : Colelithiasis

Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS KERJA

CholelithiasisCholelithiasis

• Cholelithiasis• Cholesistitis• Ulkus Peptikum• Pankreatitis

DIAGNOSIS BANDING

• IVFD RL 20 tpm• Ranitidin 2x1 amp• Omeprazole 3x500 mg i.v• Ketorolac 3x30 mg i.v• Rencana tindakan cholesistectomy• Diet rendah lemak

• Ad vitam : Ad bonam

• Ad functionam : Ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

TINJAUAN PUSTAKA

Cholelithiasis

Anatomi

Fungsi cairan empedu•Emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak•Membantu beberapa produk buangan darah seperti bilirubin

Fisiologi

Definisi

Batu Empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu.

CholelithiasisCholedocolithiasis

• 1. Perubahan komposisi empedu• 2. Statis Empedu• 3. Infeksi bakteriFAKTOR PREDISPOSISI4F

Etiologi

Batu Kolesterol

Tipe Kolelithiasis

• Batu Pigmen Empedu Hitam

• Batu empedu pigmen coklat

Patofisiologi

Diagnosis

Gambaran Laboratorium

1. Diet rendah lemak2. Asam Ursodeoksilat3. Analgetika4. Antibiotik5. Cholesistectomy

PENATALAKSANAAN

DAFTAR PUSTAKA

1. Kasper, Braunwald, Fauci, et all. Harrison’s Principles of Internal Medicine vol2.16thed.USA:Mc graw Hill.2005

2. http://emedicine.medscape.com/article/171886-overview. Diakses pada tanggal 20 Maret 2013

3. http://majalahdokterkita.com/index.php?route=product/manufacturer/product&manufacturer_id=7. Diakses pada tanggal 20 Maret 2013

4. http://www.amjmed.com/article/PIIS0002934312005529/fulltext. Diakses pada tanggal 20 Maret 2013

5. http://jech.bmj.com/content/66/11/990.short?rss=1. Diakses pada tanggal 20 Maret 2013 6. Price SA, Wilson McCarty. 2005. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit

volume 2. Edisi 6. Jakarta : EGC 7. http://www.sciencedomain.org/abstract.php?iid=137&id=12&aid=658. Diakses pada

tanggal 21 Maret 2013 8. Sudoyo W Aru, dkk.2007. Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat

PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI 9. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2007. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta: EGC

http://www.medsci.org/v09p0001.htm. Diakses pada tanggal 21 Maret 2013