1 CHOLELITHIASIS

7/27/2019 1 CHOLELITHIASIS

1/34

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM

SISTEM ILMU PENYAKIT DALAM

SEORANG LAKI-LAKI DATANG DENGAN KELUHAN

NYERI PERUT KANAN ATAS

Trainer : dr. Dyah Mustika Nugraheni

Disusun Oleh :

Kelompok I

1. Adetia Krisna H2A008002

2. Amalia Isnaini H2A01000

. DieniaN!" #amliana H2A010010

$. Diskta%in&a #!ni'a H2A01001

(. )iska #ahma*ati H2A01001+

,. Indah Nurul Magh-ir!h H2A01002(

+. Maria l-ah H2A01002

8. Nu&ulia Ni/matina H2A0100+

. #e&a Adityas Trisnadi H2A0100$

10. andhy Ha"sari Andamari H2A0100$,

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

20!


2/34

I" IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

mur : (2 tahun

Agama : Islam

Alamat : l. %!n!dri3 emarang

4eker5aan : 6uruh

tatus : Menikah

4endidikan : M4

N! #M : 712$(

Tanggal Masuk # : 1, A"ril 201$

II" ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan se'ara aut!anamnesis "ada tanggal 1, A"ril 201$

"ukul 0.0 %I6 di ID #umah akit.

Kel#$%& U'%m%: nyeri "erut se9elah kanan 9a*ah iga.

R()%*%' Pe&*%k(' Sek%+%&,:

4asien datang ke D # #!emani dengan keluhan

nyeri "erut se9elah kanan 9a*ah iga se5ak $ 5am yang lalu se'ara ti9a7ti9a

setelah makan l!nt!ng sayur. Kualitas nyeri rasanya se"erti kram men5alar

ke 9elikat kanan dan tim9ul terus menerus. 4asien 5uga mengeluhkan mual

dan muntah 1 kali isi makanan tan"a darah;. 4asien tidak merasa demam.

ntuk 6A6 dan 6AK n!rmal se"erti 9iasa.

R()%*%' Pe&*%k(' D%$#l#:

#i*ayat keluhan yang sama : 4ernah 1 tahun yang lalu teta"i sem9uh

sendiri

#i*ayat k!nsumsi !9at lama : Disangkal

#i*ayat !"erasi a9d!men : Disangkal

#i*ayat Tekanan darah tinggi : Disangkal


3/34

#i*ayat 4enyakit antung : Disangkal

#i*ayat Dia9etes Melitus : Disangkal

#i*ayat Alergi O9at : Disangkal

#i*ayat Alergi makanan : Disangkal

R()%*%' Pe&*%k(' Kel#%+,%

#i*ayat Tekanan darah tinggi : Disangkal

#i*ayat Dia9etes Melitus : Disangkal

#i*ayat Alergi O9at : Disangkal

#i*ayat Alergi Makanan : Disangkal

R()%*%' P+(%.(

K!nsumsi r!k!k : Disangkal

K!nsumsi Alk!h!l : Disangkal

Ke9iasaan makan : makan di luar rumah3 menyukai makanan "edas3

asam3 9erlemak3 g!rengan.

So/(%l Eko&om(

4asien tinggal di rumah hanya 9ersama istrinya. Anak < anaknya sudah

9erkeluarga dan hidu" mandiri. 6iaya "eng!9atan ditanggung 64.

Kesan s!sial ek!n!mi 'uku".

III" PEMERIKSAAN FISIK

4emeriksaan -isik dilakukan "ada tanggal 1, A"ril 201$ "ukul 0.$( %I6

di ID #umah akit.

" Ke%.%%& Um#m

Tam"ak Kesakitan

2" Ke/%.%+%&

=!m"!s mentis3 = 1( >$M,?(;

" S'%'#/ G(1(

66 : ,0 kg


4/34

T6 : 1,0 kg

6MI : 23$(

tatus gi&i : 'uku"

Kesan : n!rm! *eight

!" T%&.% V('%l

Tensi : 110@80 mmHg

Nadi : 10( @menit3 irama reguler3 isi dan tegangan 'uku"

#es"irasi : 18 @menit3 ti"e th!rak!a9d!minal

uhu : +38B = ailler;

" S'%'#/ I&'e+/

%3 Kep%l%

Kesan mes!'e"hal

3 M%'%

K!n5ungtiCa "al"e9ra anemis 7@7;3 klera ikterik 7@7;3 "u"il is!k!r

mm@mm34 re-lek "u"il direk @;3 re-lek "u"il indirek @;53 Tel(&,%

ekret 7@7;3 darah 7@7;3 nyeri tekan mast!id 7@7;3 gangguan -ungsi

"endengaran7@7;

.3 H(.#&,

Na"as 'u"ing hidung 7@7;3 sekret 7@7;3 e"istaksis 7@7;3se"tum

deCiasi 7@7;3 k!nka hi"eremis 7@7;

e3 M#l#'

6i9ir kering 7;3 9i9ir sian!sis 7;3 lidah k!t!r 7;3 gusi 9erdarah 7;3

T!nsil T17T13 -aring hi"eremis 7;

63 Le$e+

imetris3 tra'hea di tengah3 "em9esaran K6 7;3tir!id N!rmal;3

nyeri tekan7;


5/34

,3 T$o+%7

De7'+% S(&(/'+%

Dep%&

1. Inspeksi

6entuk dada

Hemit!rak

Dinamis

2. Palpasi

tem -remitusNyeri tekan

4ele9aran I=

Ar'us =!sta

3. Perkusi

4. Auskultasi

uara dasar

uara tam9ahan

E Fateral GAnter!

"!steri!r

imetris

imetris

Detra sinistra7;

7;

N!rmal

!n!r diseluruh

la"ang "aru

?esikuler

%hee&ing7;3 r!nki 7;

E Fateral GAnter!

"!steri!r

imetris

imetris

Detra sinistra7;

7;

N!rmal

!n!r di seluruh

la"ang "aru

?esikuler


8el%k%&,1. Inspeksi

6entuk dada

Hemit!rak

2. Palpasi

tem -remitus

Nyeri tekan

4ele9aran I=

3. Perkusi

uara la"ang"aru

4eran5akan "aru

4. Auskultasi

uara dasar

uara tam9ahan

Dalam 9atas n!rmal

imetris

Detra sinistra

7;

7;

!n!r di seluruhla"ang "aru

ulit dinilai

?esikuler


Dalam 9atas n!rmal

imetris

Detra sinistra

7;

7;

!n!r di seluruhla"ang "aru

ulit dinilai

?esikuler



6/34

T%mp%k %&'e+(o+ p%+# T%mp%k po/'e+(o+ p%+#

D : Cesikuler D : Cesikuler

T : r!nki 7;3 *hee&ing 7; T : r!nki 7;3 *hee&ing 7;

9o+

Ins"eksi : i'tus '!rdis tidak tam"ak4al"asi : i'tus '!rdis tidak tera9a

4erkusi :

6atas atas : I= II "arasternal sinsitra

"inggang 5antung : I= III "arasternal sinsitra

9atas kanan 9a*ah : I= ? lin.sternalis detra

kiri 9a*ah : I= ? linea mid'laCi'ula

sinistra 1 'm kearah medialk!n-igurasi 5antung : dalam 9atas n!rmal

Auskultasi : reguler

uara 5antung murni: I3II n!rmal; reguler.

uara 5antung tam9ahan gall!" 7;3 murmur 7; III 7;3

I? 7;

$3 A.ome&

Ins"eksi : 4ermukaan datar3 *arna sama se"erti kulit di sekitar3


7/34

ikterik 7;3 s"ider nerCi 7;3 'a"ut medusa 7;3 'ullen/s

sign7;

Auskultasi : 6ising usus ; 10 @ menit3 6ruit he"ar 7;3 9ruit A!rta

a9d!minalis7;3 9ruit A.#enalis detra 7;39ruit

A.#enalis detra7;3 9ruit A #enalis sinistra 7;

4erkusi : Tim"ani seluruh regi! a9d!men3 liCer s"an 10 'm;3

"ekak sisi ; n!rmal3 "ekak alih 7;3 ruang trau9e

tim"ani;3 garis s'u--ner 03 nyeri ket!k =?A 7;

4al"asi : Nyeri tekan ringan hi"!k!ndrium dekstra ;3 mur"hy/s

sign;3 he"ar sulit dinilai karena nyeri tekan;3 lien tidak

tera9a3 gin5al sulit dinilai karena nyeri tekan;3 r!Csing

sign 7;3 illi!"s!as sign 7;3 9lum9erg sign 7;3 Nyeri tekan

M'.9urny7;3 !9turat!r sign 7;

(3 Ek/'+em('%/

u"eri!r In-eri!r Akral dingin 7@7 7@7

Oedem 7@7 7@7

ian!sis 7@7 7@7

aundi'e 7@7 7@7

IV" RESUME

$ 5am yang lalu "asien mengeluh nyeri "erut hi"!'!ndria'a

detra3 re-ered "ain ke s'a"ula detra ;. Nyeri se"erti kram. Keluhan9ertam9ah 9erat saat makan7makanan 9erlemak. Keluhan dirasakan terus7

menerus hingga mengganggu aktiCitas. Keluhan 9erkurang disangkal.

nausea ; C!mitus tan"a darah ;. #i*ayat keluhan dahulu sama ;

sem9uh sendiri. uhu +380=3 Nadi 10( kali@menit3 mur"hy/s sign ;

V" DAFTAR A8NORMALITAS


8/34

ANAMNESIS

1. Nyeri "erut hi"!'!ndria'adetra3 re-ered "ain ke

s'a"ula detra ;. Nyeri

se"erti kram. Keluhan

9ertam9ah 9erat saat

makan7makanan 9erlemak.

2. Nausea ;

. ?!mitus tan"a darah ;

$. #i*ayat dahulu keluhan

sama ; sem9uh sendiri.

PEMERIKSAAN FISIK

(. uhu +380

=

,. Nadi 10( kali@menit

+. mur"hy/s sign ;

VI" DIAGNOSIS 8ANDING

1. =h!lesistitis

2. =h!lelithiasis

. 4an'reatitis Akut

MASALAH AKTIF

1. 1323

3$3(3,3+ =h!lesistitis

dengan =h!lelitiasis

MASALAH PASIF

2. uka makan

9erlemak

VII" INISIAL PLAIN

I"D : us"ek =h!lesistitis dengan =h!lelitiasis

: 7

O :

1. Darah rutin

2. He"at!9iler;


9/34

. Kadar 9iliru9in dire't@ indire't

$. K!lester!l3 HDF

I"T :

1. K!nsul "esialis 4enyakit Dalam atau "esialis 6edah

I"M :

1. Keadaan mum

2. Tanda ?ital

. K!m"likasi ul'erasi "erit!nitis

I"> :

1. Men5elaskan "enyakit ke"ada "asien sus"ek 9atu

em"edu

2. 4enye9a9nya ter9entuknya 9isa kele9ihan k!lester!l

atau gangguan 'airan em"edu

. Orang yang 9eresik! 9atu em"edu se"erti : $ ) )emale3

)atty3 )ertile3 )!urty;3 gangguan ker5a hati3 in-eksi

kantung em"edu

$. Disarankan ru5uk "esialis 4enyakit Dalam atau

"esialis 6edah.

(. K!m"likasi ul'erasi "erit!nitis3 "erdarahan3 in-eksi3

"erlengketan dengan !rgan lain

,. 4er9aiki Fi-e tyle "!la makan diet rendah lemak3

aktiCitas -isik ditingkatkan3 management stress;


10/34

VIII" PROGNOSIS

1. Ju! ad Citam : du9ia ad 9!nam

2. Ju! ad sanam : du9ia ad 9!nam

. Ju! ad )ungsi!nam : du9ia ad 9!nam


11/34

PRO8LEM HYPOTHESIS ME9HANISM MORE INFO DON:T KNO; LEARNING ISSUEPRO8LEM

SOLVING

ANAMNESIS

1. Nyeri "erut

hi"!'!ndria'a

detra3 re-ered"ain ke

s'a"ula detra;. Nyeri

se"erti kram.

Keluhan

9ertam9ah

9erat saat

makan7

makanan

9erlemak.

2. Nausea ;

. ?!mitus tan"adarah ;

$. #i*ayat

dahulu

keluhan sama

; sem9uhsendiri.

DD :

1.

=h!lesistitis

2.

=h!lelithiasis.

4an'reatitis Akut

D :

13233$3(3+

=h!lesistitis

dengan

=h!lelithiasis

terlam"ir; 1.

regi!

hy"!'!ndria'a detra;

2. Darah

#utin

. K!lester!l3HDF

$. 6iliru9in

indire't

dan

6iliru9in

t!tal

1. =ullen/ssign

2. Tera"i

Medika

Ment!sa. Tera"i

>%F$. tandar

diagn!sisk!lelithiasis

1. m9ilikuske9iruan

um9ili'us

hem!"erit!neu;

>ti!l!gi :"an'kreatitis

akut3 ru"tureuteri3 ru"ture

aneurisma a!rta3ru"ture

kehamilan

ekt!"ik3 trauma

a9d!men.

2. 4elarut D=A

urr!de!y'h!li'

a'id; dan =D=A'hem! de!y

'h!li' a'id;

yarat :

a. enis 9atuk!lester!l

9. )ungsi

kandungem"edu 9aik3

'. Diameter

1(mm3

5umlah

a. I"D : us"ek

=h!lesistitis

dengan=h!lelitiasis

: 7

O : 7

7 Darah rutin7 regi!

hy"!'!ndria'a

detra;

7 Kadar 9iliru9in

dire't@ indire't

7 K!lester!l3

HDF

9. I"T7 K!nsul

"esialis

4enyakit Dalam

atau "esialis

6edah

'. I"M

7 Keadaanmum

7 Tanda ?ital

7 K!m"likasi


12/34

PEMERIKSAAN

FISIK

(. uhu +380=

,. Nadi 10(

kali@menit

+. mur"hy/s sign

;

9uah

d. Tidak adasum9atan

9atu di

duktus

sistikus.

. >%F

>tra'!r"!real

h!'k %aCeFith!tri"sy;

=ara ker5a :

a. Alat

menghasilkangel!m9ang ke5ut

$000@detik.

9. 6atu di"e'ah

men5adi ke'il.'. Dilarutkan dan

dikeluarkan

melalui duktus

k!led!kus.

$. Tindakan

!"erati-

la"ar!t!mi atau

la"ar!sk!"isesuai situasi dan

k!ndisi k!ndisi

s!'ial ek!n!mi;.

ul'erasi

"erit!nitis

d. I">

7 Men5elaskan

"enyakit

ke"ada "asien

sus"ek 9atu

em"edu

7 4enye9a9nyater9entuknya9isa kele9ihan

k!lester!l atau

gangguan

'airan em"edu

7 Orang yang

9eresik! 9atu

em"edu

se"erti : $)

)emale3 )atty3

)ertile3 )!urty;3

gangguan ker5a

hati3 in-eksi

kantungem"edu

7 Disarankan

ru5uk "esialis

4enyakit Dalam

atau "esialis


13/34

6edah.

7 K!m"likasi

ul'erasi

"erit!nitis3

"erdarahan3

in-eksi3

"erlengketan

dengan !rgan

lain7 4er9aiki Fi-etyle "!la

makan diet

rendah lemak3

aktiCitas -isik

ditingkatkan3

management

stress;


14/34

4ATO)IIOFOI analisis kasus;


15/34

TIN


16/34

a"a9ila 9ermuara di kant!ng em"edu da"at menye9a9kan "eradangan

l!kal yang tidak dirasakan "asien3 tan"a ge5ala sakit atau"un demam.

Namun3 in-eksi le9ih sering tim9ul aki9at dari ter9entuknya 9atu

di9anding "enye9a9 ter9entuknya 9atu.1

8" De6(&(/(

K!lelitiasis adalah "enyakit 9atu em"edu yang da"at ditemukan di

dalam kandung em"edu atau di dalam saluran em"edu3 atau "ada kedua7

duanya. e9agian 9esar 9atu em"edu3 terutama 9atu k!lester!l3 ter9entuk

di dalam kandung em"edu.1

9" Ep(.em(olo,(

Di negara 9arat3 9atu em"edu mengenai 10L !rang de*asa. Angka

"reCalensi !rang de*asa le9ih tinggi. Angka "reCalensi !rang de*asa

le9ih tinggi di negara Amerika Fatin 20L hingga $0L; dan rendah di

negara Asia L hingga $L;. 6atu em"edu menim9ulkan masalah

kesehatan yang 'uku" 9esar3 se"erti ditun5ukkan !leh statistik Amerika

erikat ini:

a. Fe9ih dari 20 5uta "asien di"erkirakan mengida" 9atu em"edu3 yang

t!tal 9eratnya 9e9era"a t!n.

9. ekitar 1 5uta "asien 9aru terdiagn!sis mengida" 9atu em"edu "er

tahun3 dengan dua "ertiganya men5alani "em9edahan

K!lelitiasis termasuk "enyakit yang 5arang "ada anak. Menurut

anesh et al dalam "engamatannya dari tahun 5anuari 1 sam"ai

desem9er 200 di Kan'hi kamak!ti =hild trust h!s"ital3 menda"atkan dari

1.,+( anak yang menda"atkan "emeriksaan 3 $ 03L; terdeteksi

memiliki 9atu kandung em"edu. emua ukuran 9atu sekitar kurang dari (


17/34

mm3 dan (,L 9atu meru"akan 9atu s!liter. >m"at "uluh satu anak

(3L; dengan ge5ala asim"t!matik dan hanya 2 anak dengan ge5ala.

Tia" tahun (00.000 kasus 9aru dari 9atu em"edu ditemukan di

Amerika erikat. Kasus terse9ut se9agian 9esar dida"atkan di atas usia

"u9ertas3 sedangkan "ada anak7anak 5arang. Insiden k!lelitiasis atau 9atu

kandung em"edu di Amerika erikat di"erkirakan 20 5uta !rang yaitu (

5uta "ria dan 1( 5uta *anita. 4ada "emeriksaan aut!"sy di Amerika3 9atu

kandung em"edu ditemukan "ada 20L *anita dan 8L "ria.1( 4ada

"emeriksaan aut!"sy di =hi'ag!3 ditemukan ,3L yang menderita

k!lelitiasis., ekitar 20L dari "enduduk negeri 6elanda mengida"

"enyakit 9atu em"edu yang 9erge5ala atau yang tidak. 4ersentase

"enduduk yang mengida" "enyakit 9atu em"edu "ada "enduduk Negr!

Masai ialah 1(7(0 L. 4ada !rang7!rang Indian 4ima di Amerika tara3

-rekuensi 9atu em"edu adalah 80L.

Di Ind!nesia3 k!lelitiasis 9aru menda"atkan "erhatian di klinis3

sementara "u9likasi "enelitian 9atu em"edu masih ter9atas. e9agian 9esar

"asien dengan 9atu em"edu tidak mem"unyai keluhan.

D" A&%'om( .%& F(/(olo,(24

a. Anat!mi mum

He"ar meru"akan kelen5ar yang ter9esar dalam tu9uh

manusia. He"ar "ada manusia terletak "ada 9agian atas cavum

abdominis3 di 9a*ah dia-ragma3 di kedua sisi kuadran atas3 yang

se9agian 9esar terda"at "ada se9elah kanan. 6eratnya 1200 < 1800

gram3 dengan "ermukaan atas terletak 9ersentuhan di 9a*ah

dia-ragma3 "ermukaan 9a*ah terletak 9ersentuhan di atas !rgan7

!rgan a9d!men. 6atas atas hati 9erada se5a5ar dengan ruang

interk!sta ? kanan dan 9atas 9a*ah menyer!ng ke atas dari iga I

kanan ke iga ?III kiri.


18/34

4ermukaan anteri!r yang 'em9ung "ada he"ar di9agi

men5adi 2 l!9us !leh adanya "erlekatan ligament -alsi-!rm yaitu

l!9us kiri dan l!9us kanan yang 9erukuran kira < kira 2 kali l!9us

kiri. 4ada daerah antara ligamentum -alsi-!rm dengan kandung

em"edu di l!9us kanan kadang < kadang da"at ditemukan l!9us

kaudatus yang 9iasanya tertutu" !leh Cena kaCa in-eri!r dan

ligamentum Cen!sum "ada "ermukaan "!steri!r.

He"ar di-iksasi se'ara erat !leh tekanan intraa9d!minal dan

di9ungkus !leh "erit!neum ke'uali di daerah "!steri!r7su"eri!r

yang 9erdekatan dengan Cena 'aCa in-eri!r dan mengadakan

k!ntak langsung dengan dia-ragma. 6agian yang tidak dili"uti !leh

"erit!neum dise9ut bare area. Terda"at re-leksi "erit!neum dari

dinding a9d!men anteri!r3 dia-ragma dan !rgan7!rgan a9d!men ke

he"ar 9eru"a ligamen.

9. )isi!l!gi He"ar


19/34

Hati selain salah satu !rgan ter9esar3 5uga se9agai !rgan

yang memiliki -ungsi yang ter9anyak. Mulai dari -ungsi

keseluruhan3dan -ungsi masing < masing sel "enyusunnya. )ungsi

hati se9agai !rgan keseluruhan diantaranya3 adalah =

Ikut mengatur keseim9angan 'airan dan elektr!lit3 karena

semua 'airan dan garam akan mele*ai hati se9elum ke 5aringan

ekstraseluler lainnya.

Hati 9ersi-at se9agaispons akan ikut mengatur C!lume darah3

misalnya "ada dek!m"ensasi k!rdis kanan maka hati akanmem9esar.

e9agai alat saringan3 semua makanan dan 9er9agai ma'am

su9stansia yang telah disera" !leh intestine akan dialirkan ke

!rgan melalui sistem "!rtal.

)ungsi dari sel


20/34

kata9!lisme "r!tein heme3 dimana +(L 9erasal dari "enghan'uran

eritr!sit dan 2(L 9erasal dari "enghan'uran eritr!sit yang imatur

dan "r!tein heme lainnya se"erti mi!gl!9in3 sit!kr!m3 katalase dan

"er!ksidase.Meta9!lisme 9iliru9in meli"uti "em9entukan 9iliru9in3

trans"!rtasi 9iliru9in3 asu"an 9iliru9in3 k!n5ugasi 9iliru9in3 dan

ekskresi 9iliru9in.

Fangkah !ksidase "ertama adalah 9iliCerdin yang di9entuk

dari heme dengan 9antuan en&im heme !ksigenase yaitu en&im

yang se9agian 9esar terda"at dalam sel hati3 dan !rgan lain.

6iliCerdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi men5adi

9iliru9in !leh en&im 9iliCerdin reduktase. 6iliru9in 9ersi-at

li"!-ilik dan terikat dengan hidr!gen serta "ada "H n!rmal 9ersi-at

tidak larut.

4em9entukan 9iliru9in yang ter5adi di sistem

retikul!end!telial3 selan5utnya dile"askan ke sirkulasi yang akan

9erikatan dengan al9umin. 6iliru9in yang terikat dengan al9umin

serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan

ditrans"!rtasikan ke sel he"ar. 6iliru9in yang terikat "ada al9umin

9ersi-at n!nt!ksik.

4ada saat k!m"leks 9iliru9in7al9umin men'a"ai mem9ran

"lasma he"at!sit3 al9umin akan terikat ke rese"t!r "ermukaan sel.

Kemudian 9iliru9in3 ditrans-er melalui sel mem9ran yang 9erikatan

dengan ligandin "r!tein ;3 mungkin 5uga dengan "r!tein ikatan

sit!t!ksik lainnya.6erkurangnya ka"asitas "engam9ilan he"atik

9iliru9in yang tak terk!n5ugasi akan 9er"engaruh terhada"

"em9entukan ikterus -isi!l!gis.

4ada saat k!m"leks 9iliru9in7al9umin men'a"ai mem9ran

"lasma he"at!sit3 al9umin akan terikat ke rese"t!r "ermukaan sel.

Kemudian 9iliru9in3 ditrans-er melalui sel mem9ran yang 9erikatan

dengan ligandin "r!tein ;3 mungkin 5uga dengan "r!tein ikatan

sit!t!ksik lainnya. 6erkurangnya ka"asitas "engam9ilan he"atik


21/34

9iliru9in yang tak terk!n5ugasi akan 9er"engaruh terhada"

"em9entukan ikterus -isi!l!gis.

am9ar. Meta9!lisme 9iliru9in

6iliru9in yang tak terk!n5ugasi dik!nCersikan ke 9entuk

9iliru9in k!n5ugasi yang larut dalam air di retikulum end!"lasma

dengan 9antuan en&im uridine diphosphate glucoronosyl

transferase D47T;. 6iliru9in ini kemudian diekskresikan ke

dalam kanalikulus em"edu. edangkan satu m!lekul 9iliru9in yang

tak terk!n5ugasi akan kem9ali ke retikulum end!"lasmik untuk

rek!n5ugasi 9erikutnya.

etelah mengalami "r!ses k!n5ugasi3 9iliru9in akan

diekskresikan ke dalam kandung em"edu3 kemudian memasuki

saluran 'erna dan diekskresikan melalui -e'es. etelah 9erada

dalam usus halus3 9iliru9in yang terk!n5ugasi tidak langsung da"at

dires!r9si3 ke'uali dik!nCersikan kem9ali men5adi 9entuk tidak


22/34

terk!n5ugasi !leh en&im 9eta7gluk!r!nidase yang terda"at dalam

usus. #es!r9si kem9ali 9iliru9in dari saluran 'erna dan kem9ali ke

hati untuk dik!n5ugasi dise9ut sirkulasi enter!he"atik.

E" P%'o6(/(olo,( 8%'# Kole/'e+ol

Ada mekanisme utama yang 9er"eran dalam "em9entukan 9atu

k!lester!l yaitu "eru9ahan k!m"!sisi em"edu3 nukleasi "em9entukan

inti; k!lester!l dan gangguan -ungsi kandung em"edu.

a; 4eru9ahan K!m"!sisi >m"edu

>m"edu mengandung 8(7(L air. K!lester!l 9ersi-at tidak

larut dalam air3 sehingga harus di"ertahankan dalam keadaan larut

dengan disekresikan dari mem9ran kanalikuli dalam 9entuk Cesikel

-!s-!li"id3 yaitu ga9ungan k!lester!l -!s-!li"id. Kelarutan k!lester!l

tergantung "ada k!nsentrasi -!s-!li"id dan asam em"edu dalam

em"edu3 5uga 5enis -!s-!li"id dan asam em"edu yang ada. 4ada

keadaan em"edu tidak le*at 5enuh !leh k!lester!l serta mengandung

'uku" asam em"edu dan -!s-!li"id3 k!lester!l akan terikat "ada 9agian

hidr!-!9ik dari 'am"uran misel terdiri atas -!s-!li"id terutama lesitin3

asam em"edu dan k!lester!l;. Karena 9ersi-at larut dalam air3

'am"uran misel ini memungkinkan trans"!r dan a9s!r"si "r!duk akhir

lemak menu5u atau melalui mem9ran muk!sa usus. 6ila em"edu

mengandung k!lester!l yang tinggi le*at 5enuh; atau kadar asam

em"edu serta -!s-!li"id rendah3 kele9ihan k!lester!l tidak da"at

ditrans"!r ke dalam 'am"uran misel3 teta" ter9entuk Cesikel. ?esikel

ini 9ersi-at tidak sta9il dan akan 9eragregasi mem9entuk Cesikel yang

le9ih 9esar dan 9erla"is7la"is Cesikel multilamellar; sehingga

mem9entuk inti kristal k!lester!l.

9; 4em9entukan lnti K!lester!l


23/34

Meningkatnya kadar k!lester!l akan menye9a9kan 'airan em"edu

men5adi le*at 5enuh dan memungkinkan ter5adi kristalisasi dan

ter9entuknya inti kristal k!lester!l yang meru"akan kun'i "enting

dalam rangkaian "at!genesis 9atu k!lester!l. 4em9entukan inti kristal

5uga di"engaruhi !leh *aktu "em9entukan inti. 4ada "enderita 9atu

em"edu ternyata *aktu "em9entukan intinya 5auh le9ih "endek

di9andingkan dengan yang tan"a 9atu em"edu. Hal ini dise9a9kan

adanya -akt!r7-akt!r lain yang 9er"eran mem"er'e"at atau

mengham9at ter9entuknya 9atu3 di antaranya 9eru"a "r!tein atau

musin mukus; di dalam em"edu. 6e9era"a "eneliti menduga 9ah*a

musin yang 9ersi-at gel di dalam kandung em"edu da"at men'etuskan

kristalisasi k!lester!l. elain itu3 glik!"r!tein dan in-eksi 5uga diduga

da"at menye9a9kan kristalisasi k!lester!l.

'; Hi"!m!tilitas kantung em"edu.

4at!-isi!l!gi yang mendasari -en!mena hi"!m!tilitas kantung

em"edu "ada 9atu em"edu masih 9elum da"at di"astikan. Namun

9egitu3 diduga hi"!m!tilitas kantung em"edu meru"akan aki9at e-ek

t!ksik k!lester!l 9erle9ihan yang menum"uk "ada sel !t!t "!l!s

dinding kantung em"edu. Hi"!m!tilitas selan5utya menye9a9kan stasis

kantung em"edu. Dengan ter5adinya statis em"edu musin dan

k!lester!l akan terakumulasi "ada kantung em"edu. Dengan

9erkurangnya !ut"ut 'airan em"edu dari kantung em"edu semakin

lama akan akan menginduksi "em9entukan lum"ur 9ilier 9iliary

sludge;. Kristal k!lester!l dalam lum"ur 9ilier akan mengalami

agl!merasi 9erterusan untuk mem9entuk 9atu mikr!sk!"ik hingga

dikatakan lum"ur 9ilier meru"akan "rekurs!r dalam lit!genesis 9atu

em"edu.

F" P%'o,e&e/(/ %'# p(,me& .%& 6%k'o+ > 6%k'o+ *%&, mempe&,%+#$("


24/34

6atu "igmen meru"akan 5enis 9atu yang 9anyak ditemukan di

negara Timur dengan k!m"!nen utamanya adalah kalsium 9iliru9inat.

Kandungan k!lester!l "ada 9atu "igmen kurang dari 0L. 6atu "igmen

hitam terutama mengandung k!m"leks kalsium 9iliru9inat dengan kalsium

dan glik!"r!tein.

Mekanisme "em9entukannya 9elum diketahui "asti3 teta"i diduga

dise9a9kan karena em"edu mengalami su"ersaturasi !leh 9iliru9in indirek3

"eru9ahan "H dan kalsium serta "r!duksi yang 9erle9ihan dari

glik!"r!tein. Kadar 9iliru9in indirek yang tinggi dalam em"edu 9iasanya

ditemukan "ada "enderita hem!lisis kr!nik. 6atu "igmen '!klat terutama

mengandung garam kalsium dari 9iliru9in indirek kalsium 9iliru9inat;

dan le9ih sering dihu9ungkan dengan stasis em"edu dan in-eksi.

tasis em"edu sering disertai in-eksi kandung em"edu teta"i masih

9elum 5elas a"akah stasis menye9a9kan in-eksi atau in-eksi yang

menye9a9kan kerusakan e"itel kandung em"edu dan mengaki9atkan

-i9r!sis sehingga ter5adi stasis. In-eksi !leh "arasit se"erti As'aris

lum9ri'!ides dan =l!n!r'his sinensis akan menye9a9kan iritasi dan

-i9r!sis s-ingter Oddi sehingga ter5 adi stasis. >n&im 9eta gluk!r!nidase

yang dihasilkan kel!m"!k 9akteri k!li misalnya >s'heri'hia '!li; akan

menghidr!lisis 9iliru9in direk men5adi 9iliru9in indirek dan asam

gluk!r!nida.

Hasil "enelitian menun5ukkan 9ah*a aktiCitas en&im ini meningkat

"ada keadaan in-lamasi taktus 9iliaris. 6iliru9in indirek ini 9erga9ung

dengan kalsium menghasilkan kalsium 9iliru9inat yang tidak larut dalam

air sehingga ter5adi "engenda"an.(3,3+383

G" M%&(6e/'%/( kl(&(k

%3 Kolel('(%/(/


25/34

1; Anamnesis

etengah sam"ai dua "ertiga "enderita k!lelitiasis adalah

asimt!matis. Keluhan yang mungkin tim9ul adalah dis"e"sia yang

kadang disertai int!leran terhada" makanan 9erlemak. 4ada yang

simt!matis3 keluhan utama 9eru"a nyeri di daerah e"igastrium3

kuadran kanan atas atau "erik!mdrium.

#asa nyeri lainnya adalah k!lik 9ilier yang mungkin

9erlangsung le9ih dari 1( menit3 dan kadang 9aru menghilang

9e9era"a 5am kemudian. Tim9ulnya nyeri ke9anyakan "erlahan7

lahan teta"i "ada 0L kasus tim9ul ti9a7ti9a. Fe9ih kurang

se"erem"at "enderita mela"!rkan 9ah*a nyeri 9erkurang setelah

menggunakan antasida. Kalau ter5adi k!lelitiasis3 keluhan nyeri

meneta" dan 9ertam9ah "ada *aktu menarik na-as dalam.

2; 4emeriksaan )isik10

6atu kandung em"edu

A"a9ila ditemukan kelainan3 9iasanya 9erhu9ungan dengan

k!m"likasi3 se"erti k!lesistitis akut dengan "erit!nitis l!kal

atau umum3 hidr!" kandung em"edu3 em"iema kandung

em"edu3 atau "ankretitis. 4ada "emeriksaan ditemukan nyeri

tekan dengan "unktum maksimum didaerah letak anat!mis

kandung em"edu. Tanda Mur"hy "!siti- a"a9ila nyeri tekan

9ertam9ah se*aktu "enderita menarik na-as "an5ang karena

kandung em"edu yang meradang tersentuh u5ung 5ari tangan

"emeriksa dan "asien 9erhenti menarik na-as.

6atu saluran em"edu

6atu saluran em"edu tidak menim9ulkan ge5ala dalam -ase

tenang. Kadang tera9a hati dan sklera ikterik. 4erlu diketahui


26/34

9ah*a 9ila kadar 9iliru9in darah kurang dari mg@dl3

ge5ala ikterik tidak 5elas. A"a9ila sum9atan saluran em"edu

9ertam9ah 9erat3 akan tim9ul ikterus klinis.

4enyulit disertai in-eksi

Trias =ar'h!t : Nyeri kanan atas demam3 5aundi'e

4enta renauld: Nyeri kanan atas demam3 5aundi'e3 kesadaran

menurun3 hi"!tensi

; 4emeriksaan 4enun5ang

#!nsen a9d!men @ "emeriksaan sinar @ )!t! "!l!s a9d!men.

Da"at dilakukan "ada klien yang di'urigai akan "enyakit

kandung em"edu. Akurasi "emeriksaannya hanya 1(720 L.

Teta"i 9ukan meru"akan "emeriksaan "ilihan.

K!langi!gram @ k!langi!gra-i transhe"atik "erkutan.

K!langi!gram yaitu melalui "enyuntikan 9ahan k!ntras

langsung ke dalam 'a9ang 9ilier. Karena k!nsentrasi 9ahan

k!ntras yang disuntikan relati- 9esar maka semua k!m"!nen

sistem 9ilier duktus he"atikus3 D. k!ledukus3 D. sistikus dan

kandung em"edu; da"at terlihat. Meski"un angka k!m"likasi

dari k!langi!gram rendah namun 9isa 9eresik! "erit!nitis

9ilier3 resik! se"sis dan sy!k se"tik.

>#=4 >nd!s'!"i' #etr!grade =h!langi! 4an'reat!gra"hi;

aitu se9uah kanul yang dimasukan ke dalam duktus

k!ledukus dan duktus "an'reatikus3 kemudian 9ahan k!ntras

disuntikkan ke dalam duktus terse9ut. )ungsi >#=4 ini

memudahkan Cisualisasi langsung stuktur 9ilier dan

memudahkan akses ke dalam duktus k!ledukus 9agian distal


27/34

untuk mengam9il 9atu em"edu3 selain itu >#=4 9er-ungsi

untuk mem9edakan ikterus yang dise9a9kan !leh "enyakit hati

ikterus he"at!seluler dengan ikterus yang dise9a9kan !leh

!9stuksi 9ilier dan 5uga da"at digunakan untuk menyelidiki

ge5ala gastr!intestinal "ada "asien7"asien yang kandung

em"edunya sudah diangkat. >#=4 ini 9erisik! ter5adinya

tanda7tanda "er-!rasi@ in-eksi

3 Kole/(/'(/(/

1; Anamnesis

a. Keluhan utama Nyeri 4erut;

Fetaknya

Nyeri "erut kanan atas k!lelitiais3 k!lesistititis akut3

k!langitis3 he"atitis akut

Nyeri a9d!men kiri ke tengah dan men5alar ke "unggung

"ankreatitis;

Nyeri men5alar ke "inggang Ame9iasis hati;

)rekuensi@se5ak ka"an

Nyeri 9erlangsusng G 0 menit3 12 5am K!lelitiasis3

k!led!k!litiasis;

Nyeri setelah makan yang 9erlemak k!lesistitis akut;

9. #i*ayat "enyakit sekarang nyeri hilang tim9ul3 mual3 muntah;

i-at mual dan muntahnya

2; 4emeriksaan )isik

Ins"eksi : ikterus ringan k!lisistitis akut3 k!lelitiasis dan k!langitis

akut;3 menggigil k!lestitis akut3 k!langitis3 ame9iasis hati;

4al"asi : nyeri tekan Mur"hy sign K!langitis3 k!lelitiasis;

4erkusi : nyeri ketuk "ada k!langitis3 k!lelitiasis

; 4emeriksaan 4enun5ang


28/34

1. 4emeriksaan la9!rat!rium

Fek!sit!sis 6iliru9in t!tal meningkat

Alkali -!s-atase naik

>n&im transminase 4T@O4T;

2. 4emeriksaan khusus

a9d!men

=T 'an a9d!men

K!lesit!gra-i

H" T%'%l%k/%&%

Pe&%'%l%k/%&%%& Kolel('(%/(/1131231

" Pe&5e,%$%& P+(me+

4en'egahan "rimer adalah usaha men'egah tim9ulnya k!lelitiasis

"ada !rang sehat yang memiliki risik! untuk terkena k!lelitiasis.

4en'egahan "rimer yang dilakukan terhada" indiCidu yang memiliki

risik! untuk terkena k!lelitiasi adalah dengan men5aga ke9ersihan

makanan untuk men'egah in-eksi3 misalnyaS.Thyposa3 menurunkan

kadar k!lester!l dengan mengurangi asu"an lemak 5enuh3

meningkatkan asu"an sayuran3 9uah79uahan3 dan serat makanan lain

yang akan mengikat se9agian ke'il em"edu di usus sehingga

menurunkan risik! stagnasi 'airan em"edu di kandung em"edu 3

minum sekitar 8 gelas air setia" hari untuk men5aga kadar air yang

te"at dari 'airan em"edu.

2" Pe&5e,%$%& Sek#&.e+

4en'egahan sekunder dilakukan dengan melakukan diagn!sis dini


29/34

terhada" "enderita k!lelitiasis dan 9iasanya diarahkan "ada indiCidu

yang telah "!siti- menderita k!lelitiasis agar da"at dilakukan

"eng!9atan dan "enanganan yang te"at. 4en'egahan sekunder da"at

dilakukan dengan n!n 9edah atau"un 9edah. 4enanganan n!n 9edah

yaitu dengan k!nsultasi medis3 >#=43 dan >%F. 4enanganan 9edah

dengan k!lesistekt!mi.

%" Pe&%&,,#l%&,%& &o& e.%$

Ko&/#l'%/( Me.(/

Dis!lusi medis se9elumnya harus memenuhi kriteria tera"i

n!n !"erati- diantaranya 9atu k!lester!l diameternya 20mm

dan 9atu kurang dari $ 9atu3 -ungsi kandung em"edu 9aik3 dan

duktus sistik "aten.

E&.o/5op(5 Re'+o,+%.e 9$ol%&,(o P%&5+e%'o,+%p$*

?ER9P3

ntuk mengangkat 9atu saluran em"edu da"at dilakukan

>#=4 tera"eutik dengan melakukan s-ingterekt!mi

end!sk!"ik. Teknik ini mulai 9erkem9ang se5ak tahun 1+$

hingga sekarang se9agai standar 9aku tera"i n!n7!"erati- untuk

9atu saluran em"edu. elan5utnya 9atu di dalam saluran

em"edu dikeluarkan dengan 9asket ka*at atau 9al!n ekstraksi

melalui muara yang sudah 9esar terse9ut menu5u lumen

du!denum sehingga 9atu da"at keluar 9ersama tin5a. ntuk

9atu saluran em"edu sulit 9atu 9esar3 9atu yang ter5e"it di

saluran em"edu atau 9atu yang terletak di atas saluran em"edu

yang sem"it; di"erlukan 9e9era"a "r!sedur end!sk!"ik

tam9ahan sesudah s-ingter!t!mi se"erti "eme'ahan 9atu

dengan lit!tri"si mekanik dan lit!tri"si laser.


30/34

E7'+%5o+po+e%l S$o5k ;%@e L('$o'+(p/* ?ES;L3

>%F meru"akan tera"i n!n inCasi- yang menggunakan

gel!m9ang ke5ut 9erintensitas tinggi. el!m9ang ini

di9angkitkan di luar tu9uh "asien lalu ditem9akkan ke 9atu

gin5al atau ureter. e5ak >%F di"erkenalkan "ada tahun

1807an3 tekn!l!gi dalam 9idang lit!tri"si gel!m9ang ke5ut

telah sangat 9erkem9ang. Kema5uan dalam tekn!l!gi >%F

di"usatkan ke arah "eningkatan "eralatan "en'itraan imaging;3

"engem9angan sum9er energi >%F3 "engem9angan suatu

alat yang da"at 9er-ungsi se9agai lit!tri"t!r dan me5a tindakan

end!ur!l!gi3 serta usaha untuk mengurangi tekanan gel!m9ang

ke5ut sehingga mengurangi ketidaknyamanan yang dirasakan

"asien dan memungkinkan "r!sedur >%F tan"a mengunakan

anestesi.

9. O"erati-

Kole/(/'ek'om( 'e+#k%

O"erasi ini meru"akan standar ter9aik untuk "enanganan

"asien dengan k!lelitiasis simt!matik. Indikasi yang "aling

umum untuk k!lesistekt!mi adalah k!lik 9iliaris rekuren3

diikuti !leh k!lesistitis akut.

Kole/(/'ek'om( l%p%+o/kop(k

K!lesistekt!mi la"ar!sk!"ik mulai di"erkenalkan "ada

tahun 10 dan sekarang ini sekitar 0L k!lesistekt!mi

dilakukan se'ara la"ar!sk!"ik. Dela"an "uluh sam"ai sem9ilan

"uluh "ersen 9atu em"edu di Inggris di9uang dengan 'ara ini.

Kandung em"edu diangkat melalui selang yang dimasukkan

le*at sayatan ke'il di dinding "erut.

Indikasi "em9edahan 9atu


31/34

kandung em"edu adalah 9ila sim"t!matik3 adanya keluhan

9ilier yang mengganggu atau semakin sering atau 9erat.

Indikasi lain adalah yang menandakan stadium lan5ut3 atau

kandung em"edu dengan 9atu 9esar3 9erdiameter le9ih dari 2

'm3 se9a9 le9ih sering menim9ulkan k!lesistitis akut di9anding

dengan 9atu yang le9ih ke'il.

K!lesistekt!mi la"ar!sk!"ik

telah men5adi "r!sedur 9aku untuk "engangkatan 9atu kandung

em"edu simt!matik. Kele9ihan yang di"er!leh "asien dengan

teknik ini meli"uti luka !"erasi ke'il 2710 mm; sehingga nyeri

"as'a 9edah minimal.

I" P+o,&o/(/

ntuk "enderita dengan ukuran 9atu yang ke'il3 "emeriksaan serial

di"erlukan untuk mengetahui "erkem9angan dari 9atu terse9ut.

6atu 9isa menghilang se'ara s"!ntan. ntuk 9atu 9esar masih

meru"akan masalah3 karena meru"akan risik! ter9entuknya karsin!ma

kandung em"edu ukuran le9ih dari 2 'm;. Karena risik! terse9ut3

dian5urkan untuk mengam9il 9atu terse9ut. "em9entukan 9atu "igmen

akan semakin mem9uruk dengan 9ertam9ahnya umur "enderita3

dian5urkan untuk melakukan k!lesistekt!mi.

PEM8AHASAN

K!lelitiasis adalah "enyakit 9atu em"edu yang da"at ditemukan di dalam

kandung em"edu atau di dalam saluran em"edu3 atau "ada kedua7duanya.

e9agian 9esar 9atu em"edu3 terutama 9atu k!lester!l3 ter9entuk di dalam

kandung em"edu. 6er9agai -akt!r resik! untuk ter5adinya 9atu em"edu at!

k!lelitiasis adalah $ ) ialang )emale %anita; adanya h!rm!n ester!gen yang

le9ih tinggi dari"ada lelaki3 )ertile u9ur;3 )atty emuk; mem"unyai resik!


32/34

untuk ester!gen yang tinggi dan "!la makan kurang sehat se"erti k!nsumsi

makanan 9erlemak3 yang terakhir adalah )!rty $0 th;.

4ada anamnesis akan dida"atkan in-!rmasi Keluhan yang mungkin tim9ul

adalah dis"e"sia yang kadang disertai int!leran terhada" makanan 9erlemak. 4ada

yang simt!matis3 keluhan utama 9eru"a nyeri di daerah e"igastrium3 kuadran

kanan atas atau "erik!mdrium. #asa nyeri lainnya adalah k!lik 9ilier yang

mungkin 9erlangsung le9ih dari 1( menit3 dan kadang 9aru menghilang 9e9era"a

5am kemudian. Tim9ulnya nyeri ke9anyakan "erlahan7lahan teta"i "ada 0L

kasus tim9ul ti9a7ti9a. Fe9ih kurang se"erem"at "enderita mela"!rkan 9ah*a

nyeri 9erkurang setelah menggunakan antasida. Kalau ter5adi k!lelitiasis3 keluhan

nyeri meneta" dan 9ertam9ah "ada *aktu menarik na-as dalam.

edangkan "emerksaan -isik "ada 9atu kandung em"edu akan dida"atkan

nyeri tekan dengan "unktum maksimum didaerah letak anat!mis kandung

em"edu. Tanda Mur"hy "!siti- a"a9ila nyeri tekan 9ertam9ah se*aktu "enderita

menarik na-as "an5ang karena kandung em"edu yang meradang tersentuh u5ung

5ari tangan "emeriksa dan "asien 9erhenti menarik na-as. 4ada 9atu saluran

em"edu tidak menim9ulkan ge5ala dalam -ase tenang. Kadang tera9a hati dan

sklera ikterik. 4erlu diketahui 9ah*a 9ila kadar 9iliru9in darah kurang dari

mg@dl3 ge5ala ikterik tidak 5elas. A"a9ila sum9atan saluran em"edu 9ertam9ah

9erat3 akan tim9ul ikterus klinis.10

4ada kasus ini se!rang laki (2 tahun datang ke D #3 dengan keluhan

nyeri "ada "erut 9agian atas kanan $ 5am yang lalu "asien mengeluh nyeri "erut

hi"!'!ndria'a detra3 re-ered "ain ke s'a"ula detra ;. Nyeri se"erti kram.

Keluhan 9ertam9ah 9erat saat makan7makanan 9erlemak. Keluhan dirasakan

terus7menerus hingga mengganggu aktiCitas. Keluhan 9erkurang disangkal.

nausea ; C!mitus tan"a darah ;. #i*ayat keluhan dahulu sama ; sem9uh

sendiri. uhu +380=3 Nadi 10( kali@menit3 mur"hy/s sign ;3 "ada "emeriksaan

r!Csing sign 7;3 illi!"s!as sign 7;3 9lum9erg sign 7;3 M'.9urny 7;3 !9turat!r sign

7; sehingga 9isa menyingkirkan di--erential diagn!sa "an'reatitis akut dan


33/34

a"endisitis3 sehingga di duga "asien terse9ut sus"ek 'h!lelitiasis. dan di lakukan

"emeriksaan "enun5ang darah rutin3 regi! hy"!'!ndria'a detra;3 kadar

9iliru9in dire't@ indire't3 k!lester!l HDF; untuk mengetahui "enye9a9 "asti 9atu

"ada em"edu terse9ut .

Tatalaksana "ada kasus ini di9erikan tera"i medikament!sa Tramad!l

(0mg dan di dik!nsulkan ke s"esialis "enyakit dalam dan s"esialis 9edah. etelah

"em9erian tera"i medika ment!sa lalu dilakukan m!nit!ring keadaan umum3

tanda Cital dan tanda < tanda k!m"likasi ul'erasi "erit!nitis. Kemudian di9erikan

edukasi ke"ada "asien men5elaskan "enyakit ke"ada "asien sus"ek 9atu em"edu3

men5elaskan "enye9a9nya ter9entuknya 9isa kele9ihan k!lester!l atau gangguan

'airan em"edu3 men5elaskan 9ah*a !rang yang 9eresik! 9atu em"edu se"erti : $)

-emale3 -atty3 -ertile3 -!urty;3 gangguan ker5a hati3 in-eksi kantung em"edu3

disarankan ru5uk s"esialis "enyakit dalam atau s"esialis 9edah3 men5elaskan

tentang k!m"likasi ul'erasi "erit!nitis3 "erdarahan3 in-eksi3 "erlengketan dengan

!rgan lain3 dan mem"er9aiki li-e style "!la makan diet rendah lemak3 aktiCitas

-isik ditingkatkan3 management stress;.

DAFTAR PUSTAKA

1; Fa*ren'e . 6randt3 edit!r. =lini'al "ra'ti'e !- astr!enter!l!gy.

4hiladel"hia: =hur'hill FiCingst!ne3 1.

2; nell #. Anat!my klinik untuk mahasis*a ked!kteran >disi ,: Alih

9ahasa3 Filiana ugiart!.akarta : >=.200,

; uyt!n A= and Hall. )isi!l!gi ked!kteran. >disi . akarta : >=.200,


34/34

$; Heu9i >3 Fe*is F3 4!hl ). Diseases !- the gall9ladder in in-an'y3

'hildh!!d3 and ad!les'en'e. In: u'hy )3 !k!l #3 6alistreri %) edit!r

(; Dennis F.K.3 Anth!ny .).3 Dan F.F.3 >ugene 6.3 te"hen F.H.3 .Farry .3

edit!rs. Harris!ns 4rin'i"les !- Internal Medi'ine. 1,P ed. Ne* !rk:

M'ra*7Hill3 200(.

,; Fa*ren'e M.T.3 te"hen .M'4hee.3 Maine A.4.3 edit!rs. ?!lume 13 >disi

I3 e"tem9er 2010 =urrent Medi'al Diagn!sis Q Treatment. 200(.

+; herl!'k .3 D!!ley . allst!nes and in-lammat!ry gall9ladder diseases.

Dalam: Diseases !- the liCer and 9iliary system. lln ed. 6la'k*ell

4u9lishing 2002.

8; uyt!n A=.3 Hall >. e'ret!ry -un'ti!n !- the alimentary tra't. Dalam:

Te9!!k !- medi'al "hysi!l!gy 10 ed. 4hiladel"hia: %6 aunders

=!m"any 2000.

; K! =.%.3 eki5ima .H.3 Fee .4. 6iliary sludge. Ann !- Intern Med.1R10:017l1.=ra*-!rd .M. The liCer and the 6illiary tra't. In: #!99i9s

6asi' 4ath!l!gy +th ed. 4hiladel"hia: aunders3 200.

10; 5amsuhidayat3 de !ng. 6uku A5ar Ilmu 6edah >disi . akarta: 4ener9it

6uku Ked!kteran >=. 2011. Hal (7108.

11; reen9erger3 N.3 200. S=urrent Diagn!sis and Treatment: atr!enter!l!gy3

He"at!l!gy and >nd!s'!"y. A: M'ra* Hill.

12; Fesmana F. 200+. 6atu >m"edu dalam 6uku A5ar 4enyakit Dalam ilid 1. >disi

I?. akarta: 6alai 4ener9it )akultas Ked!kteran niCersitas Ind!nesia

13) FiCer desease in 'hildren. 2nd >d. 4hiladel"hia: Fi""in'!tt %illiams Q

%ilkinsR 2001. h.$7(.

1 CHOLELITHIASIS

Documents

Transcript of 1 CHOLELITHIASIS