Poliposis intestinal
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POLIPOSIS INTESTINAL
Dra. Angeles Reyes Arguello
MR Cirugia General
Tutor: Dr. Ignacio Molina
Cirujano General y Laparoscopista
DEFINICIÓN
Pólipo:
Deriva del Griego: Poli, mucho; Pous: pie.
Protrusión que emerge en una superficie mucosa.
Se aplica para cualquier tumor o tumefacción que surge de la
mucosa del intestino, ya sea pedunculado o sésil.
Poliposis: cuando hay más de 10 pólipos.
CLASIFICACIÓN:
Aspecto Macroscópico: sésiles o pedunculados.
Histología: tubulares, tubulovellosos, y vellosos.
Comportamiento: neoplásico, no neoplásico
Número: único y múltiples.
Únicos Múltiples
NEOPLASICOS Adenoma
Tubular
Tubulo-velloso
Vellosos
Adenocarcinoma
Poliposis adenomatosa familiar
-Síndrome de Gardner.
-Síndrome de Turcot.
HIPERPLÁSICOS Hiperplásicos Poliposis hiperplásica
HAMARTOMATOSOS Pólipo juvenil
Pólipo de S. de Peutz-Jeghers
Poliposis juvenil
Pólipo del S. de Peutz-Jeghers
S. Cowden
S. Cronkhite-Canada
INFLAMATORIOS – Pólipo inflamatorio
– Pseudopólipo
– Pólipo linfoide
Poliposis inflamatoria
Pseudopoliposis
Poliposis linfoidea
CLASIFICACIÓN DE MORSON
EPITELIALES NO EPITELIALES
Hiperplásicos Lipomas
Inflamatorio Leiomiomas
Hamartomatosos Hemangiomas
Neoplásico Neurofibromas
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Tumores benignos mas frecuentes
Ocurren en 25% de la población mayor de 50 años de edad. Predominio en hombres.
El riesgo de degeneración maligna se relaciona con el tamaño y el tipo de pólipos
Habitualmente asintomáticos
Síntomas:*rectorragia*cambios en el hábito intestinal*intususcepción
ADENOMAS TUBULARES
Es la forma mas frecuente en el 65 a 80%
Raro encontrarlo en individuos menores de 20 años, la frecuencia
aumenta con la edad
En su mayoría son pediculados. En el 80% de los casos son menores
de 2 cm, en promedio 10 mm.
Potencial de malignidad: 5-10%.
Histología: glándulas ramificadas complejas.
ADENOMAS TÚBULO-VELLOSOS
Frecuencia de 10 – 25%.
Característica histológica intermedia.
Miden entre 10 y 20 mm.
Potencial de malignidad: 20%.
ADENOMAS VELLOSOS
Frecuencia del 5-10%
Son grandes, miden más de 20 mm. Invariablemente sésiles.
Potencial de malignidad: 30 - 40%
Tiene mayor tendencia a permanecer sésil a pesar de adquirir
grandes dimensiones y puede cubrir la totalidad de la circunferencia
intestinal.
Histología: glándulas dispuestas en patrones alargados y digitiformes
que se proyectan hacia la luz intestinal.
Epitelio normal
Cromosoma 5q Gen APC, MCC
Epitelio Hiperproliferativo
Adenoma temprano
12q mutación Gen K-ras
Adenoma Intermedio
18 q pérdida Gen DCC
Adenoma Tardío
17 q pérdida Gen p53
Carcinoma
Otras alteraciones
Metástasis
SECUENCIA ADENOMA - CARCINOMA
SECUENCIA ADENOMA – CARCINOMA
(CASCADA DE BOYDEN)
QUE CARACTERISTICAS ESTAN ASOCIADAS A ALTO
RIESGO DE ADENOMA PARA CARCINOMA????
Cualquier adenoma conteniendo displasia severa.
Tamaño >1cm de diámetro
Contenido >25% componente vellosos
Más de 3 adenomas sincrónicos de cualquier tamaño o tipo.
Tipo histológico: Vellosos 10 veces > probabilidad que los tubulares.
Tamaño del pólipo: < 1cm diámetro 1%
1 a 2 cm diámetro 10%
> 2cm diámetro 50%.
Grado de atipia epitelial:
Atipia discreta: 6%
A Moderada: 18%
A Severa: 35%
RIESGO DE MALIGNIDAD
CLASIFICACIÓN DE HAGGITT
En 1985 Haggitt propuso unaclasificación para póliposadenomatosos con cáncerinvasor:
Nivel 0: Cáncer in situ ointramucoso (no invasor).
Nivel 1: Cáncer que invade através de la muscular de lamucosa, pero que no sobrepasala cabeza del pólipo (sobre launión del pólipo con supedículo).
Un pólipo sésil con cáncerinvasor tiene un 10% deposibilidades de invasiónlinfática
Nivel 2: Cáncer que invade el
cuello del pólipo (unión entre la
cabeza y el pedículo).
Nivel 3: Cáncer que invade
cualquier porción del pedículo.
Nivel 4: Cáncer que invade hasta
la submucosa de la pared
intestinal pero sin infiltrar la
muscular propia.
Por lo tanto todos los pólipos
sésiles con cáncer invasor son
nivel 4.
RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR
• Grados 1,2 y 3 < 1%• Grado 4 del 12 – 25%
POLIPOS SESILES
Todos son grado 4 de Haggitt
Sm1 El carcinoma invade el tercio superior de la
submucosa.
Sm2 El carcinoma invade el tercio medio de la
submucosa.
Sm3 El carcinoma invade el tercio inferior de la
submucosa
Surgical management of early colorectal cancer.
World J Surg 2000;24:1052–1055.
PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS
Tamaño menor de 5 mm.
Principalmente en unión recto-sigmoidea
Casi siempre asintomáticos
NO son premalignos.
Se presenta a cualquier edad, > frecuencia entre los 50 o 60 años.
Histología: Glándulas de morfología conservada con hiperplasia de
células no neoplásicas con numerosas células caliciformes
PÓLIPOS INFLAMATORIOS
(PSEUDOPÓLIPOS)
Se originan en la ulceración y reparación de la mucosa
Se presentan en enfermedades inflamatorias (CUCI Y EC)
No tienen posibilidad de transformarse en carcinoma.
PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS
Hiperplasia localizada de células epiteliales intestinales maduras
normales
Malformación caracterizada por crecimiento excesivo y
desorganizado de tejidos maduros
Generalmente son únicos en proximidad al margen anal
Clinica: Rectorragia y prolapso
SÍNDROMES POLIPÓSICOS HAMARTOMATOSOS
Síndrome Peutz-Jeghers
Síndrome tumoral hamartomatoso PTEN
- Síndrome Cowden
- Síndrome Bannayan- Riley-Ruvalcba
Poliposis Juvenil
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
oEnfermedad autosómica dominante
oIncidencia: 1:10,000 a 1:30,000
nacimientos.
oRepresenta 1% aprox. de los cánceres
colorrectales ligados a la herencia.
oLa edad promedio de inicio de la poliposis
es a los 25 años.
oEn el 95% de los individuos afectados se
hace el diagnóstico a los 35 años de edad.
oSe acompaña con pólipos en parte alta del tubo digestivo; antro
gástrico, duodeno, región periampular, e íleon terminal; en el 40 a 90%
de los casos.
oEn 20% de los pacientes no se encuentran antecedentes de pacientes
con PAF.
oManifestaciones extra colónicas frecuentes.
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES EN LA PAF
Lesiones benignas Lesiones Malignas
Hipertrofia congénita del
epitelio pigmentario de
la retina
70-80% Cáncer tiroides 2-3%
Quistes epidermoides 50% Tumores cerebrales <1%
Osteoma 50-90% Hepatoblastoma 1%
Tumores desmoides 10-15%
Dientes supernumerarios 11-27%
Adenomas suprarrenales 7-13%
Formas de presentación de PAF:
-Clásica. Caracterizada por la presencia de >100 adenomas.
- Atenuada (8%): Presencia de 10-100 adenomas, en colonoscopias
consecutivas y desarrollo de CCR a edades más tardía. Debida a
mutaciones extremo 5’ y 3’, y en el exon 9 del gen)
CLÁSICA ATENUADA
Edad presentación 33 años 50 años
Riesgo de cáncer 100% 80%
Edad aparición cáncer 39 años 50 años
Identificación mutación APC 70 % 25%
Criterios diagnósticos de PAF
Nielsen (Clin Genet 2007) International Society of GI Hereditary
Tumors (InSiGHT). Knudsen (Fam Cancer
2003)
Al menos 2 pacientes de edad >
30 años con 10-99 adenomas
Patrón hereditario dominante
Un paciente de edad > 30 años y
un familiar de primer grado con
CCR y pocos adenoma
3-99 adenomas a una edad ≥ 20 años
No miembros familiares de edad
< 30 años con > 100 adenomas
CUADRO CLÍNICO
Pérdidas hemáticas: 45-50%
Cambios del ritmo deposicional: 10-20%
Síntomas dispépticos: 7-10%
Dolor abdominal: 4-6%
Presencia de moco en las deposiciones: 4-5%
(particularmente en adenomas vellosos).
Ann Surg 2000;231:613–614
DIAGNOSTICO
Prueba de Sangre Oculta en Heces
Fácil de usar / No invasiva /Buenasensibilidad con pruebas repetidas
Enema de Bario con doble contraste
Examina todo el colon / Buenasensibilidad con pólipos menores de 1cm.
Sigmoidoscopía y Colonoscopia
Examina el colon con mayor riesgo/Sensible para reconocer los pólipos encolon izquierdo / No requierepreparación completa de intestino
TRATAMIENTO
Manejo inicial:
Resección de pólipos detectados por endoscopia (aún los < 1 cm)
Evaluación histológico
En caso de pólipo maligno es importante documentar si los márgenes de resección contienen tejido canceroso.
Si examen histopatologico es negativo para cáncer invasor la polipectomia se considera tratamiento suficiente.
Tubular
Velloso
Displasia de bajo grado
Displasia de alto grado
Carcinoma
PÓLIPOS NEOPLÁSICOS
La polipectomía colonoscópica puede ser la conducta apropiada en carcinoma invasor con factores favorables, con bajo riesgo de cáncer residual y mets. ganglionar.
Control colonoscópico en 3 a 6 meses.
-Tubular cada 3 meses.
-Vellosos cada 6 meses.
¿Cuando realizar colectomía?
Invasión linfovascular
Cáncer pobremente diferenciado.
Márgenes de resección dentro de los 2 mm cercano al cáncer.
POLIPECTOMIA QUIRURGICA
INDICACIONES
Pólipos Gigantes.
Poliposis Adenomatosa Familiar}
Para lesiones distales del recto en ausencia de cáncer invasor resección local por vía transanal .
En lesiones mas altas y no aptas para conducta endoscopica
Se debe optar por una rectotomía con abordaje posterior (Kraske, de Bevan o de York-Mason)
Resección anterior del recto con anastomosis baja o anastomosis coloanal
En ausencia de cáncer francamente invasor debe evitarse resección abdominoperineal.
RESECCIÓN QUIRÚRGICA