PATOLOGÍA  BILIAR  Y  DIAGNÓSTICOS  DIFERENCIALES  

EN  APS  

Daniela  Adí  C  Paula  Álvarez  S  

Internas  Medicina  6°  año  U.  Mayor  

EPIDEMIOLOGÍA    

La  enfermedad  liMásica  vesicular  es  un  problema  de  alta  prevalencia  en  Chile.    

Las  mujeres  chilenas  se  encuentran  entre  las  de  más  alto  riesgo  de  desarrollar  liMasis  vesicular  en  el  mundo,  con  una  prevalencia  de  alrededor  del  50%  en  el  grupo  de  edad  media  

La  etnia  mapuche  Mene  mayor  incidencia  que  la  población  mesMza.  

Más  frecuente  en  el  sexo  femenino  y  aumenta  con  la  edad.    

Prevalencia  de  13,1%  en  hombres  y  de  36,7%  entre  las  mujeres.    

AsintomáMco  aproximadamente  un  45%  en  estudios  nacionales  con  seguimiento  a  10  años.    

La  liMasis  de  los  hombres  debuta  con  mayor  frecuencia  con  complicaciones  agudas    

Incidencia  de  liMasis  en  mujeres  en  edad  férMl  está  relacionada  con  el  número  de  embarazos.  

En  nulíparas  jóvenes,  la  enfermedad  Mene  una  prevalencia  semejante  a  

la  de  los  hombres.  

Este  fenómeno  depende  del  número  de  partos  de  la  mujer  más  que  de  

su  edad  

ü  Mo$lidad  vesicular  cambia  desde  el  primer  trimestre.    ü  Aumenta   el   volumen   en   ayunas   y   volumen   residual  

después  de  la  contracción,  lo  que  favorece  el  estasis  de  la  bilis    

ü  Aumenta   la   secreción   hepá$ca   de   colesterol,  secreción  de  bilis  más   sobresaturada  con  colesterol,  especialmente  durante  el  ayuno.    

ü  Colestasia   del   embarazo   se   asocia   con   mayor  frecuencia   a   la   aparición   de   cálculos.   5-­‐6%   de   las  gestaciones.    

 Obesos  Menen    riesgo  mayor  ,el  

sobrepeso  aumenta  la  secreción  biliar  de  colesterol.    

Paradojicamente,  la  aparición  de  cálculos  se  incrementa  si  el  paciente  obeso  baja  rápidamente  de  peso.  

FACTORES  DE  RIESGO  

• Edad  • Sexo  femenino  • Ancestro  amerindio  • Factores  genéMcos.    

No  modificables  

• Obesidad  • Resistencia  insulínica  • Diabetes  mellitus  • Baja  brusca  de  peso  en  obesos  mórbidos  • Vida  sedentaria  • Embarazos  frecuentes  • Colesterol  HDL  bajo  • Hipertrigliceridemia  • Drogas  hipolipemiantes  (clofibrato)  • Dieta    

Potencialmente  modificables  

PATOGENIA  DE  FORMACIÓN  DE  CÁLCULOS    

La   li$asis  biliar  debe  considerarse  una  enfermedad  primariamente   metabólica.   Se   desarrolla   en   al  menos  tres  etapas  secuenciales  I.   Defecto  en   la   secreción  de   lípidos  biliares,   con  

sobresaturación   de   colesterol,   determinando  una  solución  fisicoquímicamente  inestable.    

II.   Precipitación   de   cristales   de   colesterol:  Nucleación  

III.   Agregación  y  crecimiento  

COLELITIASIS    

ASINTO

MÁT

ICA  

50-­‐  80%  

Síntomas  diges$vos  no  atribuibles    

SINTO

MÁT

ICA    

No  complicada   Cólico  biliar  simple  

Complicada    

Colecis$$s  

Coledocoli$asis  

Colangi$s  

Pancrea$$s      

CÓLICO  BILIAR    Síntoma  principal  de  la  liMasis    

Cálculo  obstruye  alguno  de  los  puntos  críMcos  del  sistema  biliar  • El  nacimiento  del  císMco  o  el  extremo  distal  del  colédoco.    

Hipertensión  brusca  de  la  vesícula  o  de  la  vía  biliar.  

Simple  y  complicado.    

Se  piensa  que  los  cólicos  biliares  sólo  aparecen  después  de  comidas  abundantes  y  ricas  en  grasas  

Esgmulo  para  la  liberación  de  colecistoquinina.  

 CÓLICO  BILIAR  SIMPLE  

Crisis  de  dolor  abdominal  de  más  de  15  minutos  hasta  4  

horas  de  duración    

Localización  en  epigastrio  y/o  hipocondrio  derecho,  que  puede  irradiarse  al  dorso  

derecho  

Intensidad:  al  menos  un  ataque  debe  tener  el  antecedente  de  haber  sido  intenso  limitando  la  

acMvidad,  produciendo  dificultad  respiratoria  o  requeriendo  drogas  

analgésicas.    

Generalmente,  se  asocia  a  vómitos  que  no  alivian  las  

molesMas  

Temporalidad:  aparece  1  a  3  horas  después  de  una  comida  o  

en  la  noche.  

Dolor  >  6  horas  

Fiebre  >38°C  

Ictericia  

• Masa  palpable  en  hipocondrio  derecho  • Signos  de  irritación  peritoneal  • Sospecha  obstrucción  intesMnal  • Manipulación  reciente  vía  biliar    

Exploración  abdominal  anormal  

CÓLICO  BILIAR  COMPLICADO  

CÓLICO  BILIAR  COMPLICADO  

COLECISTITIS  AGUDA  

Dolor  más  prolongado  (>6  

horas)  

Cede  parcial  y  transitoriamente  con  analgésicos,  y  recidiva  de  

manera  precoz.    

Se  acompaña  de  vómitos,  calofríos  

y  fiebre.    

Dolor  ocupa  todo  el  hemiabdomen  superior  y  se  

irradia  en  faja  al  dorso.    

ColecisMMs  aguda  aliMásica  en  pacientes  mantenidos  por  largo  Mempo  con  alimentación  parenteral,  ayuno  prolongado,  deshidratación.    

COLECISTITIS  AGUDA    

COLECISTITIS  AGUDA    

EXAMEN  ABDOMINAL  

Defensa  muscular  

involuntaria  

Masa  dolorosa  en  la  región  vesicular  con  

tope  inspiratorio  

COLECISTITIS  AGUDA  

LABORATORIO  – Hemograma    •  Leucocitosis  y  Desviación    izquierda  

– Elevación  moderada  de  amilasa  sérica  (<  1.000  U/L).    – Hasta  un  25%  de  los  casos  de  colecis$$s  "aguda"  presentan  ictericia  durante  su  evolución  •  Coledocoli$asis  asociada  •  Compresión  del  colédoco  por  un  cálculo  vesicular  grande  enclavado  en  el  bacinete    

•  Colestasia  por  endotoxinas  bacterianas.    

Un  cuadro  de  colecis$$s  aguda  no  tratada  puede  resolverse  espontáneamente  en  

aproximadamente  el  50%  de  los  pacientes  en  7  a  10  días    

Empiema     Perforación  vesicular  

Peritoni$s  biliar  

Plastrón  -­‐  absceso  

perivesicular.    

Fístula  biliodiges$va    ÍLEO  BILIAR    

Colecis$$s  crónica    CA  

VESICULAR  

COLEDOCOLITIASIS    

ü En   aproximadamente   5   a   10%   de   los   pacientes   con  li$asis   vesicular   sintomá$ca,   coexisten   cálculos   en   la  vía  biliar.    

ü Presentación  clásica  

Dolor     Ictericia   Coluria     Fiebre  

ü  La   existencia   de   ictericia   asociada   a   dolor   abdominal  $po  cólico  biliar   siempre  pensar  en  obstrucción  de   la  vía  biliar.    

 

La  migración  silenciosa  de  cálculos  de  la  vesícula  al  colédoco,  y  de  allí  al  duodeno,  es  un  fenómeno  relaMvamente  común  

Se  han  encontrado  cálculos  biliares  en  las  deposiciones  de  pacientes  con  coleliMasis  asintomáMca,    

No   es   infrecuente   que   la   exploración   radiológica   o  quirúrgica  de  la  vía  biliar  en  un  enfermo  con  un  cuadro  gpico   de   coledocoliMasis   no   demuestre   los   cálculos,  porque  éstos  ya  pasaron  al  tubo  digesMvo.  

COLEDOCOLITIASIS    

Origen  en  vesícula  biliar,  migran  a  través  del  císMco  siguen  creciendo  en  el  colédoco  por  

aposición  de  colesterol  

Se  originan  en  la  misma  vía  biliar  

Cálculos  coledocianos  

COLEDOCOLITIASIS    

COLEDOCOLITIASIS  

LABORATORIO  ü Colestasia  y  elevación  transitoria  de  TS  que  pueden  llegar  a  valores  de  500  U/L  o  más.    

ü A  su  vez,  todo  paciente  con  dolor  abdominal  $po  cólico  biliar  asociado  a  elevación  transitoria  (3-­‐5  días)  de  TS,  con  o  sin  hiperbilirrubinemia,  primera  posibilidad  diagnos$ca  obstrucción  parcial  de  vía  biliar.    

COLANGITIS      Enclavamiento  de  un  cálculo  coledociano  en  la  ampolla    

Infección  que  asciende  por  la  vía  biliar    

Urgencia  médico  -­‐  quirúrgica    

Triada  de  Charcot    • Dolor  en  hipocondrio  derecho    •  Ictericia    •  Fiebre    

Compromiso  hemodinámico   Shock  sép$co     Coma    

•  Pentada  de  Reynolds:  triada  de  Charcot  +  Shock  +  alteraciones  del  estado  mental  

COLANGITIS      

• Leucocitosis  • Hiperbilirrubinemia    • Aumento  de  FA  • Aumento  de  amilasa    • Hemocul$vos  (+)  

LABORATORIO  

DIAGNÓSTICO        

ECOGRAFÍA  ABDOMINAL    •  Examen  de  elección    •  No  invasivo,  de  bajo  costo  •  Cálculos  >5mm  de  diámetro    •  Sensibilidad  y  especificidad:  >95%    

•  Tamaño  •  Número    •  Volumen    •  Grosor  de  la  pared    •  Pólipos    •  Distensibilidad    •  Función  contrác$l  de  la  pared  vesicular    

PERMITE  EVALUAR  

ECOGRAFÍA  ABDOMINAL    

Hallazgos      

Cálculo  impactado  en  

bacinete  vesicular  

Vesícula  biliar  distendida    

Paredes  engrosadas  (>3mm)      

Doble  halo    

SIGNOS  ESPECÍFICOS  DE  OBSTRUCCIÓN  DE  VÍA  BILIAR:    Colédoco  dilatado  >6-­‐7mm  con  vesícula  in  situ  o  >8-­‐10  mm  en  pacientes  colecistectomizados    

COLANGIOGRAFÍA    

ERCP    Técnica  de  elección  en  pacientes  con  elevada  probabilidad  de  coledocoli$asis    

COLANGIORESONANCIA  Y  ENDOSONOGRAFÍA      Técnica  de  elección  en  pacientes  con  probabilidad  intermedia  de  coledocoli$asis    

RADIOGRAFÍA  DE  ABDOMEN  SIMPLE    

Cálculos  vesiculares  calcificados    

Vesícula  en  porcelana    

Neumobilia    

Íleo  mecánico    

TRATAMIENTO    

COLELITIASIS  ASINTOMÁTICA    INDICA

CIONES  DE  

COLECISTEC

TOMÍA  

PROFILÁ

CTICA  

Coledocoli$asis    asociada    

Pólipo  vesicular  asociado    

Vesícula  en  porcelana    

Lumen  vesicular  no  visualizado  en  la  ecograna    

Cálculos  >2,5  cm  

Volumen  de  cálculos  múl$ples  >6ml    

Antecedentes  familiares  de  cáncer  vesicular    

Al  operar  otro  órgano  de  la  cavidad  abdominal    

Detección  en  <15  años    

Alta  ruralidad    

Poblaciones  con  alta  incidencia  de  Ca  Vesicular  

Temor  del  paciente  a  desarrollar  cáncer.      

COLECISTITIS  AGUDA    

QUIRÚRGICO  +  ANTIBIOTERAPIA    

Cefalosporinas  de  2º  o  3º  G/  fluoroquinolonas  +  metronidazol    

Colecistectomía  laparoscópica  precoz:  48-­‐96  horas    

•  Extracción  de  cálculos    •  Previo  a  la  cirugía  

•  Durante  la  cirugía  (colangiograoa  intraoperatoria):    –  Extracción  diferida  de  los  cálculos  coledocianos  por  vía  endoscópica    

•  ColedocoliMasis  sin  vesícula  biliar:  ERCP    •  Si  no  se  cuenta  con  ERCP  o  presenta  contraindicación  de  cirugía  

laparoscópica:  coledocostomía  intraoperatoria      

ColedocoliMasis   ColeliMasis     ERCP  y  colecistectomía    

COLEDOCOLITIASIS  

COLANGITIS  AGUDA    

MEDIDAS  DE  SOPORTE  GENERAL  

Ampicilina  +  gentamicina  +  metronidazol    TRATAMIENTO  ANTIBIÓTICO  ENDOVENOSO  

 ERCP  o  cirugía  abierta    DRENAJE  DE  VÍA  BILIAR  LAS  PRIMERAS  72  HORAS  

Sonda  nasobiliar  o  prótesis  biliar  mediante  ERCP  para  drenar  la  vía  biliar    

SI  NO  ES  POSIBLE  EXTRAER  LOS  CÁLCULOS  EN  UNA  PRIMERA  OPORTUNIDAD    

Cardiovascular,  Hidroelectrolí$co,  Ácido  base    

PANCREATITIS  AGUDA        

DEFINICIÓN    

•  Proceso  inflamatorio  agudo    •  Lesión  de  los  acinos  pancreá$cos    

Liberación  o  disminución  de  la  secreción  de  enzimas  (por  obstrucción  de  los  conductos    

Autodiges$ón     Necrosis  grasa    

ETIOLOGÍA    

Li$asis  biliar*  

Alcohol    

Fármacos    

Obstruc$va    

Metabólica:  hipertrigliceridemia,  Hipercalcemia    

Infecciones    

Autoinmune    

Isquemia    

Post  ERCP    

Post  traumá$ca    

MANIFESTACIONES  CLÍNICAS    

Dolor  abdominal  epigástrico,  irradiado  a  dorso    

Nauseas  y  vómitos    

EXAMEN  FÍSICO    

Dolor  abdominal  a  la  palpación    

Disminución  RH    

Masa  abdominal  palpable    

Ictericia    

Signos  de  hemorragia  retroperitoneal    • Signo  de  Cullen:  periumbilical    • Signo  de  Grey  Turner:  flanco    

Fiebre  

Taquicardia,  hipotensión,  shock    

DIAGNÓSTICO    

Amilasa    

Lipasa    

Pruebas  hepá$cas    

Ecograna  abdominal    

TAC  de  abdomen    

PRONÓSTICO    

•  RANSON    EN  EL  INGRESO   EN  LAS  PRIMERAS  48  HORAS  

Edad  >55  años   Caida  del  HTO  >10%  

Leucotosis  >16.000/mm3   Alza  BUN  >  5mg/dL  

Glicemia  >200  mg/dL   Calcemia  <8  mg/dL  

SGOT  >250  UI/L   PO2  <60  con  FiO2  ambiental  

LDH  >350UI/L   Deficit  de  base  >  -­‐4  mEq/L  

Secuestro  de  volumen  >6  litros  

TRATAMIENTO  

Reposición  de  volumen    

>250  ml/hora  

NUTRICIÓN  •  Leve  à  Oral,  cuando  presente  buena  tolerancia    

• Grave  àNutrición  enteral  temprana,  SNY  

ANALGESIA  • Meperidina  ev  • Metamizol  ev  

DESBRIDAMIENTO  DE  NECROSIS  INFECTADA    •  >2  semanas    

COLECISTECTOMIA    •  48  horas  si  PA  leve  • Hasta  14  dias  si  es  grave    

COMPLICACIONES    

•  SISTÉMICOS:  –  Shock    –  SDRA  –  Insuficiencia  renal    – Hemorragia  diges$va    

–  CID  •  METABÓLICAS    – Hipocalcemia    – Hiperglicemia    – Hipertrigliceridemia      

•  Acumulación  de  líquido  aguda  (30-­‐50%)  

•  Pseudoquiste  (10-­‐20%)    •  Necrosis  pancreá$ca  estéril    •  Necrosis  pancreá$ca  infectada    

•  Absceso  pancreá$co    •  Asci$s  o  derrame  pleural    

GRACIAS