Neoplasis malignas via biliar proximal

Neoplasias malignas de la vía biliar proximalMohamed Akoad, MD, FACSa,Roger Jenkins, MD, FACSb,�

aDivision of Hepatobiliary and Liver Transplantation, The Lahey Clinic Medical Center,41 Mall Road, 4 West, Burlington, MA 01803, USA

bDivision of Surgery, The Lahey Clinic Medical Center, Tufts University School of Medicine,41 Mall Road, 4 West, Burlington, MA 01803, USA

Las estenosis malignas de los conductos biliares proximales plantean problemasdiagnósticos y terapéuticos a todos los especialistas responsables de su tratamientoque varían desde la propagación metastásica hasta el hilio hepático de tumores nobiliares (p. ej., páncreas, vesícula, estómago, colony recto, linfoma)o lapresenciadeun cáncer biliar primario (colangiocarcinoma). El colangiocarcinoma representamenos del 10% de los tumores hepáticos malignos primarios y puede originarse enlos conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos [1]. Pese a que estos tumorestienen lugar en cualquier lugar del árbol biliar, el 67%se producen en la bifurcaciónde los conductos extrahepáticos (colangiocarcinoma hiliar) [2], donde suele cono-cerse como tumor de Klatskin [3]. Estos tumores invaden con frecuencia las ramasprincipales de la vena porta y de la arteria hepática, lo que complica su resección.

La resección quirúrgica con márgenes negativos es la única esperanza para lasupervivencia duradera. Hace poco, las innovadoras técnicas radicales que com-binan la resección hepática y la vascular hiliar han permitido que aumente elnúmero de pacientes cuya resección se asocia amárgenes negativos [4–7]. En estosmomentos, en varios centros de trasplantes se examinan protocolos que combinanel tratamiento neoadyuvante con el trasplante de hígado. Los pacientes contumores hiliares irresecables pueden aspirar a un drenaje biliar paliativo paraprevenir las colangitis y la insuficiencia hepática. Sin tratamiento, suele ocurrir unamuerte por insuficiencia hepática entre 3 y 6 meses después de la presentaciónclínica inicial.

Incidencia

Los cánceres de los conductos biliares extrahepáticos son tumores relativa-mente raros, con una incidencia del 0,01 al 0,2% en grandes series de autopsia [8].

Dirección electrónica: [email protected] (R. Jenkins).TAutor para correspondencia.

r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

Surg Clin N Am 88 (2008) 1409–1428

CLCLÍNICASNICASQUIRQUIRÚRGICASRGICASDE NORTEAMDE NORTEAMÉRICARICA

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

La incidencia notificada enEE.UU. se acerca a 1-2 casos por 100.000 pacientes [9].Esta enfermedad se diagnostica más en la quinta y sexta décadas de la vida ymuestra un ligero predominio masculino [10].

Etiología

Aunque la etiología del colangiocarcinoma no esté clara, se ha propuesto que lainflamación crónica del sistema biliar o la exposición a compuestos tóxicos con-centrados en la bilis podría dañar el ADN de las células del epitelio biliar y causaruna transformación maligna. En una publicación reciente, el 94% de las muestrasresecadas a pacientes con colangiocarcinoma mostraron una tinción positiva parael gen p53 supresor de tumores y la totalidad para el antígeno nuclear de las célulasen proliferación (PCNA) [11]. Es más, se han detectado mutaciones del pro-tooncogén K-ras en el 75% de las muestras de pacientes con colangiocarcino-ma [12].

Algunos trastornos se acompañan de una mayor incidencia de colangiocarci-noma. La colangitis esclerosante primaria (CEP), una enfermedad auto-inmunitaria caracterizada por estenosis multifocales de los conductos biliaresintrahepáticos y extrahepáticos, se asocia, como es sabido, a unamayor incidenciade colangiocarcinoma. A diferencia de la mayoría de los colangiocarcinomasesporádicos del árbol biliar extrahepático, los pacientes conCEP correnmás riesgode presentar una enfermedad multifocal irresecable. La incidencia de colangio-carcinoma entre los pacientes con CEP se desconoce, pero se ha detectadocolangiocarcinoma casual en una cifra que va del 4 al 8,6% de los hígadosexplantados a pacientes sometidos a trasplante hepático por CEP [13,14]. Losquistes del colédoco y la enfermedad de Caroli son enfermedades congénitas quecomportan un mayor riesgo de colangiocarcinoma. El riesgo de degeneraciónmaligna se eleva hasta el 15–20% si el paciente no recibe tratamiento hasta la edadadulta. No está clara la causa por la que los pacientes con quistes virales congénitoscorren más riesgo de presentar un colangiocarcinoma, pero se ha atribuido a laentradaanómaladel conductopancreáticoenel colédoco, quedeterminaun reflujodel jugo pancreático hacia el árbol biliar. La información crónica resultante quizápredisponga a la aparición del colangiocarcinoma. Otro factor favorecedor es laestasis biliar y la inflamación crónica dentro del quiste [15–17].

El colangiocarcinoma es más prevalente en el sudeste deAsia que en cualquierotro lugar del mundo. Esta prevalencia obedece a la infección parasitaria por lasduelas hepáticas Clonorchis sinensis yOpisthorchis viverrini. Estas penetran en elhuésped a través del duodeno y residen en los conductos biliares. La obstrucciónbiliar crónica resultante, que determina la formación de estenosis y una informa-ción crónica, predispone supuestamente al cáncer [18]. La colangiohepatitisoriental prevalece en Japón y regiones del sudeste de Asia, se caracteriza por unabacteriemia portal crónica, origina sepsis y provoca la aparición de cálculos depigmento. Se cree que la colangitis crónica y la formación de estenosis son factoresque predisponen al colangiocarcinoma, que se da en el 10% de los pacientes concolangiohepatitis oriental [19]. Se handescrito asociaciones conotros carcinógenosquímicos o fármacos, como anticonceptivos orales [20], metildopa [21], isoniacida[22] y asbesto [23].

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Anatomía patológica

Se han descrito tres subtipos macroscópicos diferentes de colangiocarcinoma:esclerosante, nodular y papilar [24]. La variedad esclerosante es la más habitual yocasiona un engrosamiento anular de los conductos biliares con infiltracióny fibrosis de los tejidos adyacentes. Estos tumores determinan una invasión local ysuelen infiltrar los tejidos neurales periductales, así como lasprincipales estructurasvasculares del hilio. La variedad nodular se caracteriza por nódulos intraluminalesirregulares. Cuando se dan ambos rasgos, el tumor se describe como nóduloesclerosante. La variedad papilar, que da cuenta del 10%de los casos, es un tumorblando y a menudo friable. Estos tumores causan menos fibrosis periductal oestenosis adyacentes y poseen un pronóstico más favorable que otras variantes.

Más del 95% de los tumores son adenocarcinomas que varían desde bien hastamal diferenciados [9,25]. Los colangiocarcinomas son adenocarcinomas secretoresde mucina y es frecuente encontrar mucina intracelular. La tinción inmunohisto-química del antígeno de la membrana epitelial y del antígeno polipeptídico tisularayuda a confirmar el diagnóstico del colangiocarcinoma. Una característicaimportante de este tumor es su propagación submucosa. Esta diseminación sube-pitelial más allá del tumor evidente subraya la importancia de resecciones másamplias y de confirmar los márgenes negativos mediante cortes por congelacióndurante la cirugía de resección.Los demás tipos histológicos, comoel epidermoide,el leiomiosarcoma, el rabdomiosarcoma y el cistoadenocarcinoma, son raros.

Aunque el colangiocarcinoma hiliar suele crecer lentamente, se ha descrito unarápida progresión en algunos pacientes. La propagaciónmediante invasión directade los tejidos hiliares periductales, con invasión de las ramas venosas portales y delas ramas arteriales hepáticas, constituye un rasgo común del colangiocarcinomahiliar. Es también frecuente la invasión directa del tejido hepático adyacente. Del30 al 50% de los casos presentan adenopatías regionales, mientras que las metás-tasis hematógenas a los pulmones, riñones, huesos o cerebro son poco habitua-les [24].

Presentación clínica

La presentación clínica del colangiocarcinoma hiliar varía según el lugar deorigen, pero suele caracterizarse por una ictericia indolora. El prurito intenso ygeneralizado aparecemeses antes del comienzo de la ictericia si el origen del tumorse sitúa en los conductos hepáticos principales izquierdo o derecho. Desde hacetiempo se sabe que la obstrucción unilateral de los conductos biliares determinauna atrofia del lóbulo correspondiente, con hipertrofia compensadora del contra-lateral (fig. 1) [26]. La capacidad del lóbulo contralateral del hígado para hiper-trofiarse enpresencia de unaobstrucción biliar completa suele retrasar la apariciónde los síntomas. La anorexia y la fatiga constituyen síntomas inespecíficos en lamayoría de los pacientes; el dolor constante es un signo ominoso que con fre-cuencia, aunque no siempre, preludia una propagación metastásica a los tejidosadyacentes. La fiebre ocurre rara vez en ausencia de instrumentación de un árbolbiliar intacto, a pesar de la incidencia de la bacterobilia (30%) [27]. La mayoría delos pacientes presentan pocos síntomas y acuden cuandonotan la ictericia o cuandose descubren anomalías en la función hepática. Aparte de la ictericia y de las

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lesiones cutáneas de rascadode lospacientes con prurito, la exploración física sueleresultar normal.

La bilirrubina sérica total de lamayoría de los pacientes con colangiocarcinomahiliar se eleva en el momento inicial, casi siempre por encima de 10mg/dl. Habi-tualmente, la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa aumentanlevemente.La fosfatasa alcalínica sérica y la gammaglutamiltransferasadel 90%delos pacientes que presentan un colangiocarcinoma se incrementa, incluso enausencia de hiperbilirrubinemia [28]. A diferencia del hepatocarcinoma, la alfa-fetoproteína rara vez está elevada en el colangiocarcinoma. Las cifras del antígenocarcinoembrionario (CEA) aumentan en el 40 al 60% de los pacientes, y las delantígeno carbohidrato 19-9, en el 80% de los casos [29].

Evaluación radiológica

Unavezdiagnosticada la ictericiaobstructivadel pacientepor losdatos clínicosyde laboratorio, las primeras técnicas de imagen son la ecografía y la tomografíacomputarizada (TC) abdominales. La ecografía ayuda a diferenciar la obstrucciónhiliar de otras causas de ictericia obstructiva, como el carcinoma de la cabeza delpáncreas, los tumores ampulares, el carcinoma de la vesícula y la coledocolitiasis.La ecografía suele mostrar un árbol biliar intrahepático dilatado y un colapso delcolédocoyde lavesícula.Estapuededistenderse si la lesión seextiendedistalmentehastaobstruir el orificiodel conducto cístico.Encentrosespecializados, la ecografíaidentifica con bastante exactitud la presencia de una masa y puede delimitar laextensión del tumor. Asimismo, mide la permeabilidad de la arteria hepática y dela vena porta a través del estudio Doppler [30].

El examen corporal mediante TC o resonancia magnética (RM) es imprescin-dible para continuar el estudio del paciente y, en principio, debe efectuarseantes que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la

Figura 1. (A)TCdeunpaciente concolangiocarcinomahiliar yobstrucciónduraderadel conductohepático derecho que provoca la atrofia del lóbulo derecho y la hipertrofia compensadora dellóbulo izquierdo. (B)Datos de la exploración en la que se aprecia un lóbulo derecho atrófico biendelimitado.

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colangiografía transhepática percutánea (CTP). La modalidad aplicada dependede la calidad de imagen disponible en un centro concreto. Enmuchas instituciones,la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) (fig. 2) se ha con-vertido en una herramienta valiosísima para el estudio preoperatorio de lospacientes con colangiocarcinoma hiliar y ha reemplazado prácticamente a lacolangiografía endoscópica y percutánea [31,32]. La CPRM contribuye a estadifi-car el colangiocarcinoma y a establecer las posibilidades de su resección al aportardatos sobre el tamaño del tumor, la extensión de la lesión de los conductos biliares,la invasión vascular, la extensión extrahepática, la presencia de metástasis gan-glionares o a distancia, y la atrofia lobular. La exactitud de la CPRM en la eva-luación del estado tumoral, la infiltración periductal y las metástasis ganglionaresalcanza el 90, 87 y 66%, respectivamente [33]. Actualmente, la TC trifásica con unescáner de alta velocidad es, para los autores, la técnica de elección para lavisualización hepática (fig. 3). Si se cronometra correctamente, este estudio pro-porciona unavisualización exacta de la anatomía vascular hiliar y de los cambios dela anatomía hepática subsegmentaria. Estas imágenes se pueden realzar hastaobtener un mapa tridimensional de los planos quirúrgicos proyectados, pues pro-porciona una información exacta de la relación entre el tumor y las estructurasvasculares adyacentes (fig. 4) [34].

A pesar de la aparición de nuevas técnicas de imagen para evaluar las estenosisbiliares proximales, en muchos centros la colangiografía sigue representando unamodalidad diagnóstica importante después del estudio completo de imagen. Lacolangiografía muestra la lesión y extensión del tumor y delimita la anatomía biliarsegmentaria, lo que ayuda a planificar la resección hepática. La colangiografíapermite la identificación y el drenaje de los conductos obstruidos. Para el estudiopreoperatorio del tumor y para el drenaje biliar se han utilizado con éxito tanto laCPRE (fig. 5) como la CTP (fig. 6). En los casos en los que la operación es posible,

Figura 2. CPRM de un paciente con una estenosis hiliar maligna (flecha).



Figura 3. TC trifásica de un paciente con colangiocarcinoma hiliar que muestra la dilatación delárbol biliar intrahepático. (A) Fase arterial. (B) Fase venosa portal.

AHD AHP

AGD

P8

P8

P5

P6

5cm

3cm

B6+7

B8c

B8a

RT

B

A

Figura 4. (A) Imagen tridimensional deunestrechamientode la venaporta. Seprecisa la resecciónde un segmento de 3 cm (línea gruesa larga).Laarteria hepática derecha también está afectada porel tumor. Las líneas de transección de la arteria hepática propiamente dicha y de la arteria hepáticaderecha se planifican (flechas pequeñas). (B) Imagen tridimensional en proyección craneal. Lalínea con la flecha indica la línea prevista de resección, justo a la izquierda del punto R. AHD,arteria hepática derecha;AHP, arteria hepática propiamente dicha;AGD, arteria gastroduodenal.(Tomado de Endo I, Shimada H, Sugita M, etal. Role of three-dimensional imaging in operativeplanning for hilar cholangiocarcinoma. Surgery 2007;142(5):672; con autorización.)

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los autoresprefieren laCPREcondrenaje del lóbulonoafectado.LaCPREresultadifícil entre los pacientes con colangiocarcinoma hiliar y conlleva el riesgo de queposteriormente aparezca colangitis y pancreatitis; sin embargo, en los centrosespecializados que atienden a un elevado número de pacientes, la CPRE alcanzatasas elevadas de éxito con una morbilidad baja [35,36]. Pese a la naturalezaextraordinariamente obstructiva de los tumores hiliares proximales, un endosco-pista experimentado en general puede exponer la anatomía biliar proximal y

Figura 5. CPRE de un paciente con colangiocarcinoma hiliar que muestra una dilatación de losconductos biliares intrahepáticos. La flecha apunta a la estenosis.

Figura 6. (A)CTPdeunpaciente con colangiocarcinomahiliar e ictericia que no respondierona lacolocación de una prótesis en el conducto hepático izquierdo mediante CPRE. (B) Se pasa la guíahasta el conducto biliar común a través de la estenosis.



establecer un drenaje biliar del lóbulo o de los lóbulos obstruidos. Para delimitaradecuadamente la extensión del tumor y establecer el drenaje adecuado de lossegmentos obstruidos seprecisa una estrecha comunicación entre el endoscopista yel cirujano. Si el drenaje endoscópico no surte efecto o si persiste la ictericia a pesardel drenaje adecuado, los autores deben realizar una CTP unilateral o bilateralpara drenar los segmentos obstruidos.

Actualmente, la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluoro-desoxiglucosa se utiliza cada vez más para facilitar el diagnóstico del colangio-carcinoma hiliar [37]. En la actualidad, la PET no se aplica de forma rutinaria paraestablecer el diagnóstico de colangiocarcinoma hiliar, pero se ha utilizado cuandoel paciente sufre CEP y puede resultarmuy difícil reconocer una estenosismalignaen el seno de estenosis biliares intrahepáticas diseminadas y crónicas [38]. Asi-mismo, sehautilizadopara confirmar la recidivadel cáncerdespuésdesu resección.En un estudio reciente sobre la utilidad de la PET para los pacientes con cáncerbiliar, esta técnica reconoció la enfermedad metastásica oculta y cambió el trata-miento en el 24% de los pacientes [39].

Si el paciente reúne las condiciones para la cirugía, no es imprescindible esta-blecer el diagnóstico histológico preoperatorio a través de un examen de citologíabiliar, citología por cepillado o aspiración con aguja fina con guía ecoendoscópica.La sensibilidad de la citología biliar sólo llega al 24%, y la de la citología porcepillado, al 59% [40]. Un informe citológico negativo en presencia de una este-nosis hiliar jamás debe disuadir al clínico de tratar la estenosis como maligna en elcontexto clínico adecuado. Los cepillados biliares endoscópicos para estudiocitológico sólo revisten importancia si el paciente no se puede operar.

Drenaje biliar preoperatorio

Lautilidaddel drenajebiliar preoperatorioporuna ictericia obstructivamalignasigue suscitando polémica. No se ha hallado ningún efecto beneficioso del drenajebiliar preoperatorio sobre la ictericia obstructiva maligna de cualquier causa endiversos estudios randomizados prospectivos [41–43]. Es más, en un metaanálisisreciente se encontró que el drenaje biliar preoperatorio no reducía lamorbilidad nilamortalidad operatorias de los pacientes con ictericia obstructivamaligna [44]; sinembargo, la mayoría de esos estudios carecían de uniformidad y en ellos se incluyóprincipalmente a pacientes con obstrucción de los conductos biliares distalespor un cáncer pancreático, tumores ampulares o colangiocarcinoma distal. Lospacientes con una neoplasia maligna de los conductos biliares proximales sólorepresentaban el 12,1% de los participantes en estos estudios. Hasta la fecha, nohay ningún estudio prospectivo randomizado sobre la eficacia del drenaje biliarpreoperatorio para los pacientes con tumores de los conductos biliares proximales;sin embargo, algunos informes retrospectivos avalan su uso [45–47]. Los tumoresde los conductos biliares proximales constituyen un grupo diferente porque,contrariamente a la obstrucción maligna de los conductos biliares distales,la resección hepática representa un componente fundamental de la operación. Laresección hepática ampliada de pacientes con ictericia obstructiva concreta ycolangitis conlleva un riesgo de hemorragia, sepsis e insuficiencia hepática post-operatoria grave [48,49]. El drenaje preoperatorio de segmentos hepáticos obs-truidos pero recuperables hace que desaparezcan la induración y la colestasis del

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parénquima hepático afectado y que la bilis se excrete con más rapidez en elperíodo postoperatorio. Los resultados de las series japonesas muestran que eldrenaje biliar preoperatorio aumenta la posibilidad de resección y la tolerancia auna hepatectomía mayor [7,50].

Los autores aplican de forma rutinaria un drenaje biliar percutáneo o endos-cópico preoperatorio de los lóbulos o de los segmentos obstruidos si se trata,supuestamente, de segmentos importantes y recuperables del parénquima hepá-tico. Para disminuir el riesgo de la insuficiencia hepática postoperatoria, la cirugíasuele demorarse hasta que los valores totales de bilirrubina han descendido pordebajo de 2,5 a 3mg/dl.

Selección de pacientes y evaluación de la resecabilidad

La estadificación preoperatoria y la evaluación de la resecabilidad se basan enestudios de imagen, cuyo objeto es reconocer a los posibles pacientes candidatos ala cirugía y planificar el grado de resección. La clasificación de Bismuth-Corlette,muy difundida en la actualidad, facilita una estratificación comparativa de la pro-pagación del tumor a lo largo de los conductos biliares, pero no aborda la invasiónde la vena porta o de la arteria hepática. Esta clasificación ayuda a la planificaciónoperatoria, pero no predice la resecabilidad ni la supervivencia [51]. Quizámuchospacientes conunapropagaciónde tipo 1 y 2 evolucionenmejor con reseccionesmásamplias que incluyan la hepatectomía [4–7,45,46]. El nuevo sistema de estadifica-ción preoperatoria de Burke et al. [52] clasifica a los pacientes según el grado deafectación biliar, atrofia lobular hepática y afectación ipsilateral o bilateral de lavena portal (tabla 1). Este sistema de estadificación se correlaciona mejor con laresecabilidad que el de Bismuth. El hallazgo de metástasis hepáticas periféricasbilobulares o de enfermedad extrahepática impide la resección, al igual que unaafectaciónbilateral de los conductos que lleguehasta las raícesbiliares secundarias.La afectación unilateral de la vena porta o de la arteria hepática se trata mediante

Tabla 1Criterios de estadificación T propuestos para el colangiocarcinoma hiliar

Estadio Criterio

T1 Tumor confinado a la confluencia y/o al conducto hepático derecho o izquierdosin afectación de la vena porta ni atrofia hepática

T2 Tumor confinado a la confluencia y/o al conducto hepático derecho o izquierdocon atrofia ipsilateral del hígado. No se aprecia afectación de la vena porta

T3 Tumor confinado a la confluencia y/o al conducto hepático derecho o izquierdocon afectación ipsilateral de las ramas venosas portales con/sin atrofia lobularipsilateral asociada del hígado. No se aprecia lesión de la vena porta principal(oclusión, invasión o constricción)

T4 Cualquiera de los siguientes: 1) el tumor invade los conductos hepáticos derechoe izquierdo hasta las raíces secundarias en ambos lados, o 2) constricción de lavena porta principal

Tomado de EC, Jarnagin WR, et al. Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, theimportance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical stagingsystem. Ann Surg 1998;228(3):385–94; con autorización.



lobectomía hepática ipsilateral y no representa una contraindicación para laresección. Los tumores más avanzados con invasión vascular bilateral exigen unaevaluación y una planificación preoperatoriasminuciosas, porque pueden requerirtécnicas vasculares más avanzadas con reconstrucción de la vena porta y de laarteria hepática y representan contraindicaciones relativas.

El estado clínico general y la capacidad del paciente para soportar la operación,que suele consistir en una hepatectomía mayor, obligan a una evaluación cuida-dosa. El estudio preoperatorio comprenderá una evaluación del riesgo cardíaco,del estado pulmonar y de las funciones hepática y renal. El estado nutricional sueleexaminarse y, cuando está indicado, se aplican medidas de soporte nutricional. Lacoagulopatía se corrige administrando vitamina K. La colangitis requiere controlinmediato con los antibióticos pertinentes.

Tratamiento

La resección de las neoplasias malignas hiliares sigue siendo una de las opera-cionesmás difíciles y dependemuchode la experiencia y de la práctica del cirujano.No obstante, la resección quirúrgica es el único tratamiento capaz de curar oprolongar significativamente la vida. La naturaleza de la cirugía está determinadapor la extensión proximal y distal del tumor, definida en las imágenes preopera-torios, y por las características anatómicasdel aflujo vascular adyacente.Elobjetivoquirúrgico es extirpar todoel tejido ganglionar regional y el colédoco (y la vesícula)en bloque con la porción correspondiente del hígado hasta obtener márgenesmicroscópicos negativos.

Los autores efectúan una laparoscopia diagnóstica al principio para excluir unalaparotomía mayor de los pacientes con metástasis no detectadas anteriormente.Utilizamosuna incisión subcostalderecha conextensiónsuperiorpor la líneamediahasta la apófisis xifoides; de esta manera se obtiene la exposición necesaria para laresección. Luego, se inspecciona la cavidad peritoneal en busca de metástasisregionales o remotas y se explora el hígado enbusca demetástasis no detectadas enlos estudiospreoperatoriosde imagen.Mediante lamaniobradeKocher, seexponeel duodeno para iniciar la resección del tejido linfático lateral y posterior al con-ductobiliar común.Nosotros empezamosdisecandoel tejido linfático yneural enelplano de la arteria celíaca y continuamos esqueletizando la arteria hepática comúny sus ramas. Cortamos transversalmente el colédoco por el borde superior delpáncreas ymovilizamosenbloque todoel tejido linfáticoyneural lateral yposterioral colédoco, esqueletizando así la arteria hepática propiamente dicha y la venaportal (fig. 7). La disección prosigue cranealmente y se incluye la vesícula en lapieza. Amedida que se continúa con unamovilizaciónmás proximal del colédoco,se evalúa la afectación de las ramas de la arteria hepática y de la vena porta paraestablecer la necesidad de resección vascular y de reconstrucción. Al final, sedividen los conductos biliares por las raíces biliares secundarias de los segmentoshepáticos que se desea retener. Esta maniobra obliga, en general, a dividir elconducto por encimade la unión entre las ramas anterior y posterior derecha en lostumores dominantes del lado derecho o en las ramas segmentarias en los tumoresdominantesdel lado izquierdo.Acontinuación, se dividen los vasos deentrada ydesalida del lóbulo hepático que se desea extirpar con la pieza y se efectúa unatransección parenquimatosa realizando una fractura con el dedo y con el

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instrumento. El lóbulo hepático resecado se extirpa en continuidad con la piezaquirúrgica.

A veces, se precisan hepatectomías derecha o izquierda ampliadas para obtenermárgenes negativos [4–7,45,46,52–54]. Las ramas biliares del lóbulo caudadopueden constituir un depósito insospechado de tumor residual después de laresección de los conductos biliares por cáncer; por eso, la mayoría de los expertosrecomiendan una resección en bloque del lóbulo caudado en los tumores de losconductos biliares [45,55,56].

Dada la proximidaddel tumor con las estructuras vascularesprincipales del hiliohepático, es frecuente la invasión vascular. La afectación unilateral se abordamediante lobectomía hepática ipsilateral. Las técnicas más sofisticadas conreconstrucción de la vena porta y de la arteria hepática están indicadas pararesecar tumores avanzados con afectación vascular bilateral. Los autores tratanestos tumores avanzados complejos extirpando completamente el tumor y resta-bleciendo el aflujo vascular (vena porta y arteria hepática) del lóbulo hepáticoremanente. A veces, esta tarea obliga a resecar la vena porta en la bifurcación y aanastomosar la vena porta principal con la vena porta derecha o izquierda. Demanera similar, en ocasiones se requiere la reconstrucción arterial con técnicasmicrovasculares (figs. 8 y 9). Muchas de estas técnicas más avanzadas derivandirectamente de nuestra experiencia creciente con el trasplante de hígado dedonantes vivos. En muchas publicaciones se ha comprobado que esta operaciónradical aumenta el número de pacientes, cuyo tumor puede extirparse com-pletamente con márgenes negativos con una morbilidad y una mortalidad acep-tables [50,57–59].

Con la reconstrucción del árbol biliarmediante un asa de yeyuno enY deRouxse termina la intervención. Con frecuencia, cuando se efectúa una resección altahasta las raíces biliares secundarias, varios conductos biliares precisan un drenajecorrecto una vez extirpada la pieza. Este drenaje se puede simplificar convirtiendodos o tres conductos vecinos enuno solomediante división del tabique entre ellos y

Tumor

Conductobiliar común

VCIVena porta

Arteriahepática común

Páncreas

AHI

CHI

BA

AMH

VP

AHD

VPD

VPI

Figura 7. (A, B) Esqueletización de la vena porta y de la arteria hepática. AHD, arteria hepáticaderecha; AHI, arteria hepática izquierda; AMH, arteria del segmento IV; CHI, conductohepático izquierdo; VCI, vena cava inferior; VP, vena porta; VPD, vena porta derecha; VPI, venaporta izquierda.



suturaentre sí de las paredesadyacentes.Laanastomosis se lleva a cabo con suturaspor polidioxanonade5-0 extendiendoprimero la capaposterior y luego la anterior,con la que se cubre una sonda de alimentación pediátrica pasada a través del caboproximal del asa deRoux amodo de prótesis biliar. Las prótesis biliares facilitan elacceso para la confirmación radiológica postoperatoria de la anatomía biliar y seretirande 3 a 4 semanasdespuésdel alta.De forma rutinaria se aplica undrenajedeaspiración cerrado.

Tratamiento adyuvante

En la actualidad, no hay datos que respalden el uso rutinario del tratamientoadyuvante o neoadyuvante por los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Laradioterapia con haz externo y dosis de hasta 60Gy se ha utilizado con protecciónduodenal como complemento de la resección quirúrgica de los pacientes conmárgenes quirúrgicos positivos. En un estudio prospectivo, Pitt et al. [60] hallaron

Conductobiliar común

Vena porta

Vena porta Arteria hepáticaizquierda

Vena porta

Colédoco

Arteria hepática común

A B

Figura 8. (A)Colangiocarcinoma hiliar de la bifurcación de la vena porta que obliga a extirpar lavena. (B) Se restablece el flujo sanguíneo del lóbulo remanente anastomosando la vena portaprincipal a la vena porta derecha.

Arteria hepática derecha

Vena porta

Vena porta

Vena porta

Arteriahepáticacomún

Arteria hepática común

Arteria hepáticaizquierda

BA

Colédoco

Figura 9. (A)Afectación bilateral de la arteria hepática y de la vena porta que exige una resecciónde la bifurcación de la vena porta; las arterias hepáticas derecha e izquierda están afectadas por eltumor. (B)Elflujoal lóbulo remanente se establece suturandocon técnicasmicrovasculares la venaporta principal a la venaporta derecha y la arteria hepática propiamente dicha a la arteria hepáticaderecha.

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que la radioterapia adyuvante carecía de efectos sobre la supervivencia total. Lastécnicas de radiación endoluminal percutánea y endoscópica, como la radioin-munoterapia con anticuerpos 131I-anti-CEA, se han empleado también combi-nadas con la quimioterapia sistémica entre pacientes con colangiocarcinoma, peroel beneficio es pequeño. No obstante, en algunos estudios retrospectivos se hanobservado ciertas ventajas de la radioterapia adyuvante para la supervivencia[61,62]. Estos eran estudios no randomizados en los que se incluyó a un grupoheterogéneo de pacientes. Es más, en muchos análisis multivariantes sobre eltratamiento neoadyuvante, entre otros factores, se ha señalado que el único factorque prolonga la supervivencia es la resección con márgenes histológicos negativos[4–6,45]. De forma similar, la quimioterapia con un solo preparado o con unacombinación de preparados no ha resultado eficaz. Los fármacos como el 5-fluo-rouracilo (5-FU), lametanosulfona, el cisplatino, lamitomicina C, el paclitaxel y lagemcitabina han resultadomuy poco eficaces; las tasas de respuesta varían entre el0 y el 9%y la supervivenciamediaentre 2y12meses [63].Enunensayoprospectivorandomizado donde se comparó 5-FU por vía oral con 5-FU por vía oral másestreptozotocina y 5-FU por vía oral más metil-CCNU entre pacientes con colan-giocarcinoma irresecable, seobtuvouna tasade respuestade tan sóloel 9%[64].Enla actualidad, no haydatos que respalden el uso rutinario de la quimiorradioterapiaadyuvante, excepto en ensayos controlados. A pesar de la falta de pruebas, laquimiorradioterapia adyuvante es utilizada en muchos centros de todo el mundo.Los autores reservan su uso para los pacientes con adenopatías tumorales y már-genes microscópicamente positivos en los conductos biliares.

Resultados

Se puede obtener una supervivencia prolongada con una morbilidad y unamortalidadaceptables.Lamorbilidadperioperatoria varía entre el 1,3 y el 11%,y lamorbilidad, entre el 35 y el 50% [4–7,45,46,65–67].Undeterminante esencial de lasrecidivas y de la supervivencia del paciente es la presencia o ausencia demárgeneshistológicospositivos en lapieza resecada [4–6,46,68,69].Laexperiencia preliminarcon la resecciónhiliar local comportóunaelevada incidenciademárgenes positivosy una escasa supervivencia a largo plazo [2]. A medida que se ha acumuladoexperiencia en el tratamiento del colangiocarcinomahiliar, el número de pacientessometidos a resección hepática ha aumentado de manera incesante. Sin embargo,la adición de reconstrucciones vasculares sofisticadas al arsenal quirúrgico hahechoqueunnúmero cada vezmayor de pacientes se sometana resecciónR0.Estacirugía radical eleva el número de resecciones curativas y mejora la supervivenciadel paciente. Se han descrito tasas de supervivencia a los 5 años tan elevadas comodel 59% [70]; pero las cifras de supervivencia a los 5 años en las publicaciones másrecientes varían desde el 20 hasta el 45% [4–7,45,46,65–67,71,72].

La combinación de la resección hepática con la de la vena porta en los tumoreslocalmente avanzados incrementa la tasa de resecabilidad con una morbilidad yuna mortalidad aceptables. Estas resecciones vasculares complejas ofrecen difi-cultades técnicas y pueden incrementar el riesgo de la intervención. Algunosexpertos han señalado una supervivencia menor a los 5 años entre los pacientes, alos que se les reseca la vena porta [50], mientras que otros indican que la evoluciónes la misma que la de aquellos a quienes no se les reseca la vena porta [57,73].



La experiencia de la Lahey Clinic

El programa de los autores se inició en 1985 en el antiguo New England Dea-coness Hospital y se trasladó a la Lahey Clinic en 1999. Desde 1985 hasta 2007, seoperó mediante resección con fines curativos a 124 pacientes con colangiocarci-noma hiliar. A medida que ha cambiado la experiencia, hemos adoptado un tra-tamiento quirúrgico cada vez más radical, con la adición de la hepatectomía y lareconstrucción vascular compleja hasta obtenermárgenes quirúrgicos negativos. Sise compara nuestra experiencia anterior de 1985 a 1999 (período 1) [74] con la de1999 a 2007 (período 2) (Mohamed Akoad, MD, FACS, datos no publicados,2008), el 75,9%de los pacientes del período 2 fueron sometidos a resección local yhepática frenteal 48,6%delperíodo1.Se realizóuna resecciónvascular combinadaa 17 pacientes (3 en el período 1 y 14 en el período 2). La resección de la vena portasólo se realizó en 13 casos, la de la arteria hepática, sólo en 2, y la de ambas, en 2. Seobtuvieron márgenes negativos en el 86,8% de los casos en el período 2 frente al50% del período 1 (Po0,05). La tasa de mortalidad perioperatoria alcanzó el 6%enel período1 y el 5%enel período2.Las tasasde la supervivencia al cabode1, 3 y5 años se correspondieron con el 83,1, el 56,1 y el 13,6%, respectivamente, en elperíodo 1, frente al 89,1, al 56 y al 32,5%, respectivamente, en el período 2(P ¼ 0,007). Las tasas totales de supervivencia al cabo de 1, 3 y 5 años entre lospacientes con resección R0 alcanzaron el 92,9, el 67,5 y el 38,3%, respectivamente,frente al 72, al 3,5 y al 0%, respectivamente, para las resecciones R1. Desde luego,la mejora de la supervivencia es consecuencia de la aplicación de resecciones másamplias y de la adición de la hepatectomía parcial, así como de las reseccionesvasculares.

Paliación

La resecciónquirúrgicaextensa sólodebeefectuarseparaextirpar todoel tumordejandomárgenes histológicos negativos. Si el paciente no se puede operar debidoa una afectación biliar extensa y bilateral, una invasión vascular bilateral no sus-ceptible de reconstrucción o de una propagación regional extensa, las opciones detratamiento comprenden el drenaje biliar adecuado y la evitación de com-plicaciones infecciosas.

El alivio de la ictericia se logra por vía quirúrgica o no quirúrgica.Hasta la fecha,los estudios randomizados de comparación entre la paliación quirúrgica y el dre-naje biliar no operatorio no han arrojado diferencias en el período de supervi-vencia, en las tasas de complicación o en el alivio de la ictericia; por eso, laderivación quirúrgica sólo se planteará cuandono sepueda resecar el tumor.Comola mayoría de estos pacientes tiene un drenaje biliar preoperatorio, la derivaciónquirúrgica rara vez está indicada [75–77]. Si se plantea la derivación quirúrgica, espreferible la hepatoyeyunostomía hasta conductos biliares muy alejados en laextensión superior del tumor para evitar la obstrucción por un posible crecimientotumoral rápido. Sólo se necesita derivar un lóbulo hepático para mantener unfuncionamiento adecuadodel hígado.Tradicionalmente, la opciónmás habitual dedrenaje es la anastomosis con el conducto biliar y el segmento III por la base delligamento redondo. Normalmente, la derivación de un lóbulo atrófico o de unlóbulo muy infiltrado por el tumor resulta ineficaz.

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El drenaje biliar no operatorio se puede obtener por vía endoscópica o percu-tánea. Si el paciente presenta un tumor avanzado, la vía endoscópica conlleva unelevado número de fracasos. El drenaje biliar percutáneo y la colocación posteriorde endoprótesis biliares puede aplicarse a la mayoría de los pacientes con colan-giocarcinoma hiliar. Las prótesis de pared metálica pero expansibles suponen unaopción más duradera (fig. 10) [78,79]. Al margen de que se emplee una víaendoscópica percutánea, la presencia de un lóbulo atrófico supone un factorimportante que debe considerarse antes del drenaje. El drenaje de un lóbuloatrófico no alivia la ictericia, por lo que hay que evitarlo.A veces, se precisan variasprótesis para drenar adecuadamente los segmentos obstruidos y ofrecer paliación.La ictericia recidivante después de la colocación de prótesis en la pared se da en el18al 28%de lospacientes debidoa la infiltracióndel tumora travésde lamalla de laprótesis o más allá de los márgenes proximales o distales de la misma [79,80]. Eldrenajebiliar sepuede restablecerañadiendounaprótesismás largadentrode la yaexistente. Si la ictericia no remite después de drenar correctamente todos los seg-mentos, lomásprobable esque sedebaaunadisfunciónhepáticapor laobstrucciónprolongada o la invasión vascular tumoral y que no se corrija con los procedi-mientos de drenaje.

Trasplante hepático

La lógica establece que la hepatectomía total y el trasplante de hígado consti-tuyen la mejor opción de tratamiento porque resulta más fácil obtener márgenesadecuados; sin embargo, en la experiencia inicial con el trasplante hepático porcolangiocarcinomahiliar se ha obtenido una elevadamortalidad temprana, un altonúmero de recidivas y una escasa supervivencia. El Cincinnati Transplant TumorRegistry informó de una tasa de supervivencia a los 5 años del 28%con una tasa derecidiva tumoral del 51% [81]. La mayoría de los pacientes sometidos a trasplantehepático por colangiocarcinoma fallece en 1 o 2 años por una recidiva rápida y

Figura 10. Prótesis de pared metálica colocadas por vía percutánea a un paciente con un colan-giocarcinoma hiliar no resecable.



invasiva de la enfermedad [82,83]. Las resecciones regionales más radicales, queincluyen una resección del colédoco y la pancreatoduodenectomía para erradicartodo el árbol biliar y obtener unmargen amplio, seguidas de la sustitución hepáticay la exenteración de la parte superior del abdomen y de un trasplante agrupadoposterior (hígado, páncreas, duodeno y cantidades variables de yeyuno) no hanaportado ningún beneficio adicional y son muy pocos los que sobreviven largotiempo [84,85]. Estos resultados han hecho que muchos centros abandonen eltrasplante hepático por colangiocarcinoma para evitar la pérdida de los escasosórganos donantes; el colangiocarcinoma se ha convertido en un criterio de exclu-sión para el trasplante hepático.

Recientemente se observó una importante mejoría de los resultados medianteun protocolo que combinaba radioterapia, quimiosensibilización y trasplante dehígado: las tasas de supervivencia al cabo de 1, 3 y 5 años alcanzaron el 92, el 82 y el82%, respectivamente [86–88]. Estos resultados mejoraron significativamente losde la resección aislada; sin embargo, la comparación entre los datos de estos dosgrupos fue complicada porque los criterios de selección médica aplicados al grupode trasplante fueron más rigurosos y los pacientes eran significativamente másjóvenes y mostraban una mayor incidencia de CEP que en el grupo de resección.Sin embargo, este enfoque proporciona la estrategia y el tratamiento más alenta-dores y estimulantes conocidos hasta ahora frente al colangiocarcinoma hiliar, porlo que conviene seguirle la pista.

Resumen

El colangiocarcinoma hiliar es una neoplasia maligna rara que se produce en labifurcación de los conductos biliares. La extirpación quirúrgica completa conmárgenes histológicos negativos sigue siendo la única esperanza de cura o desupervivencia prolongada. Dada su ubicación y proximidad con el aflujo vasculardel hígado, la resección quirúrgica plantea dificultades técnicas y puede exigirreconstrucciones vasculares avanzadas hasta conseguir su extirpación completa.A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, la tasa de supervivencia a los5 años en la mayoría de los informes recientes oscila entre el 20 y el 45%. Laimportancia del tratamiento neoadyuvante y del trasplante de hígado para com-batir el colangiocarcinoma hiliar aún no se ha definido, a tenor de los últimosresultados prometedores.A los pacientes con tumores avanzados e irresecables y alos quenopuedan aspirar a la resecciónquirúrgica por sufrir otras enfermedades seles puede ofrecer un drenaje biliar paliativo.

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Neoplasis malignas via biliar proximal

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