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Passeport du patient

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rue, n°

lieu

tél., e-mail

Plan de thérapie et de médicaments

www.lymphome.ch

Patientenpass einzelseiten franz. Heft 2020 105 x 148mm.indd 1Patientenpass einzelseiten franz. Heft 2020 105 x 148mm.indd 1 25.04.20 11:0825.04.20 11:08

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Informations importantesPour le traitement de la maladie dont vous souffrez, vous recevez une chimiothérapie. Les médicaments peuvent réduire temporairement le nombre de certains cellules sanguines en supprimant la moelle osseuse et réduisant leurs nouvelle formation.

Pour éviter les complications dues au traitement (en parti-culier les infections), vous devez immédiatement contacter votre médecin dans les cas suivants, mais aussi en cas de doute à savoir:

– une augmentation de la température corporelle (> 38°C) – des frissons – brûlure ou douleur au passage de l’eau – diarrhée de plus de 24 heures – toux, essoufflement – difficulté à avaler, mal de gorge (angine) – hémorragie – des changements de la peau ou des muqueuses – trouble de la conscience

Bon de commande «Passeport du patient», page 19

Si la numération globulaire est inférieure à 1000 granulocytes/μlilyaunrisqueaccrud’infection!


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mon médecin

mon centre de traitement oncologique

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Personnel

Passeport du patient délivré leDiagnostic

Date du premier diagnosticStade de la maladie

Comorbidités

Groupe sanguinThérapies Date

Date

Date

Date

Date

Date

Thérapies complémentaires

Opérations Date

Date

Date

Date

Remarques

Participation à l’étude Nom de l’étude Date


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Informations importantes 2 - 4

Thérapies, valeurs sanguines 6 - 11

Plan de médicaments 12 - 17

Notes/Questions 18

Bon de commande pour le Passeport de patient 19

Passeport du patientPlan de thérapie et de médicaments

Emportez ce passeport de patient avec vous à chaque consultation chez le médecin et présen-tez-le lui sans qu’on vous le demande ➾ Faites toujours saisir vos valeurs sanguines actuelles et les données relatives à la thérapie ➾ Gar-dez la liste des médicaments toujours à jour ➾ Notez vos questions pour la prochaine consulta-tion chez le médecin ➾ Gardez toujours le pas-seport du patient dans votre poche ou près de vous. Il pourrait être importante en cas d’urgence.

Vous pouvez obtenir d’autres passeports de patientsavec le bon de commande, page 19.


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Thérapie

Date Médicament Dosage

autres médicaments

Remarques

Médecin traitant


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les valeurs du sang

Date Leucocytes (x109/µl) granulocytes (x109/µl) Thrombocytes (x109/µl) Hémoglobine (g/dl)

Remarques

Médecin traitant


8

Thérapie


autres médicaments

Remarques

Médecin traitant


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les valeurs du sang


Remarques

Médecin traitant


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Thérapie


autres médicaments

Remarques

Médecin traitant


11

les valeurs du sang


Remarques

Médecin traitant


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Médicaments

Date Nom Formes Matin Midi Soir

Remarques

Médecin traitant


13

Médicaments


Remarques

Médecin traitant


14

Médicaments


Remarques

Médecin traitant


15

Médicaments


Remarques

Médecin traitant


16

Médicaments


Remarques

Médecin traitant


17

Médicaments


Remarques

Médecin traitant


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Notes / Questions

Date


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Bon de commande pour le passeport du patient

Veuillez me faire parvenir svp

quantité

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prénom

rue, nº

lieu

Veuillez l’envoyer avec une enveloppe timbrée à:

lymphome.chWeidenweg 39CH - 4147 Aesch + 41 61 421 09 [email protected]

Graphique : Christine Götti, Therwi


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