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Trabajo de Parto Normal

DEFINICIONES

PREPARTO

Antes de iniciarse el periodo de dilatación, existe una etapa llamada de preparto, la cual puede variar entre 1 y 2 semanas antes de iniciarse el parto. Durante ella, se realiza el encajamiento en las primigestantes. La transición en el preparto y el comienzo del parto se hace en forma gradual y progresiva (no en forma brusca).

PARTO

El parto, es el proceso fisiológico por medio del cual son expulsados a través del conducto genital al exterior: un feto viable y los anexos ovulares. Este proceso se caracteriza por unas contracciones uterinas progresivamente crecientes en: frecuencia, intensidad y duración, acompañadas de un avance de la presentación fetal a través del canal del parto.

TRABAJO DE PARTO

Se acepta como el inicio del trabajo de parto, la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 3 a 5 en 10 minutos, una duración de 30 a 60 segundos y una intensidad progresiva de 30 a 50 mm/Hg.

PERIODOS Y FASES DEL PARTO

Tradicionalmente el parto se divide en tres periodos clínicos:

­ Periodo de dilatación ­ Periodo de expulsivo ­ Periodo de alumbramiento

PRIMER PERIODO O PERIODO DE DILATACION

Es el intervalo comprendido entre el inicio del trabajo de parto y la dilatación cervical completa; sigue una curva de forma sigmoidea. En este periodo se describen dos fases: ­ Fase latente ­ Fase activa

1. Fase latente. Periodo comprendido entre el inicio del parto y la fase activa (Dilatación de 4 cm.). Su duración promedio normal es: − En la paciente nulípara 8,6 horas y − En la paciente multípara de 5,3 horas.

Se considera como una fase Latente prolongada cuando excede de: − 20 horas en la nulípara y − 14 en la multípara

2. Fase activa. Comienza con una dilatación por encima de 4 cm, y termina con un borramiento y dilatación completos. Se caracteriza por presentar unas contracciones uterinas cuya frecuencia son de 3 a 5 en 10 minutos y de 30 a 60 segundos de duración. En esta fase, se presenta una rata de dilatación de: − 1cm/h en la paciente nulípara y de − 1,5cm/h en la paciente multípara. Tiene una duración promedio: − En nulíparas de 10 horas y − En multíparas de 6 a 7 horas. La fase activa a su vez, se subdivide en: Fase de aceleración, fase de aceleración máxima y fase de desaceleración.

Simultáneamente ocurre el descenso de la presentación fetal, el cual sigue de una forma hiperbólica con polo de descenso en la parte inicial que persiste hasta el final de la parte activa; al inicio de la fase de desaceleración comienza un rápido proceso en el descenso de la presentación fetal.

Los límites normales para el descenso son: ­ En nulíparas un descenso superior a 1 cm/h y ­ En multíparas un descenso superior a 2 cm/h.

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SEGUNDO PERIODO O PERIODO EXPULSIVO

Comienza con el borramiento y la dilatación completos y termina con la salida del feto, dura hasta dos horas en nulíparas y una hora en multíparas.

TERCER PERIODO O ALUMBRAMIENTO

Periodo comprendido entre el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta, dura de15 a 30 minutos.

VIGILANCIA GRAFICA DEL TRABAJO DE PARTO

A la representación gráfica del trabajo de parto se conoce como partograma fue diseñada por el Dr. Emmanuel A. Friedman y modificado por los Drs. Phipott y Castle en 1972. El partograma puede detectar precozmente la aparición de anomalías en el curso del trabajo de parto y facilita la intervención oportuna evitando así complicaciones maternofetales mayores. Además de su aplicación clínica tiene un importante papel medico­legal.

Si en la evolución del parto, una paciente cruza la línea de alerta debe revalorarse inmediatamente el trabajo de parto, si cruza la línea de acción, debe tomarse medidas inmediatas y la posibilidad de una cesárea es realmente alta.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

El útero grávido es una unidad funcional compuesta por el cuerpo y el cuello. Se sabe que el útero tiene un mecanismo nervioso intrínseco.

MIOMETRIO

La fuerza contráctil del útero esta regulada por la interacción de la proteína contráctil actina­miosina y la energía del ATP, en presencia del calcio. Entonces la contracción muscular ocurre porque los filamentos de actina se desplazan sobre la miosina. Un filamento de miosina tiene a su alrededor unos 6 de actina que comparten los puentes laterales con los de miosina. A diferencia del músculo estriado el músculo liso no tiene troponina.

El sarcómero es la unidad contráctil y se denomina así a cada uno de los segmentos en que está dividida la fibrilla muscular. La célula muscular lisa del útero grávido tiene una membrana que esta polarizada con mayor carga positiva en su exterior. La permeabilidad de la membrana al ión Na++, se produce por estimulo que puede ser de tipo hormonal, originándose de esta manera un potencial eléctrico.

El ión Ca++, acumulado en el retículo sarcoplásmico llega a la miofibrilla, estimula a la ATPasa lo cual provoca una energía que facilita la interacción de los filamentos de miosina y actina, produciéndose así el acortamiento del músculo liso del útero (contracción uterina). Cuando disminuye el calcio, la acción de la ATPasa se suprime, no hay energía y se produce la relajación de la fibra muscular. El AMPc (sintetizado por la adenilciclasa) inhibe la miosina kionasa (enzina activada por Ca++) facilitando así la relajación del útero. El AMPc es degradado por la fosfodiesterasa. Se ha comprobado que los iones de K+, Na++, Ca++, y Mg++, están controlados por los niveles de estrógenos y progesterona.

CAMBIOS DE LA TENSION Y LA LONGITUD. El músculo uterino al igual que los otros de estructura muscular lisa, funcionan sin el control voluntario. El músculo liso uterino presenta contracciones rítmicas capaces de producir una actividad sostenida que se conoce como tono uterino. Aún cuando el mecanismo de la contracción del músculo liso es parecido al del músculo esquelético, el del músculo liso es más lento. El músculo uterino tiene la propiedad de cambiar su longitud sin alterar se tensión (isotónico) durante el trabajo de parto para expulsar el feto.

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CUELLO UTERINO Se sabe que existen cambios bioquímicos en el tejido conectivo (colágeno) del segmento uterino y en el cuello, los cuales también tienen una acción importante en el mecanismo del parto. Por su constitución físico­química, el cuello uterino es capaz de cambiar su consistencia borrarse y dilatarse durante el trabajo de parto sin sufrir daños durante este. Además regresa a su condición anterior al finalizar el puerperio.

CARACTERISTICAS DE LA ACTIVIDAD UTERINA

TONO UTERINO El útero siempre tiene una actividad uterina (AU) aún en reposo, llamada “tono uterino”. Entonces el tono uterino es la menor presión que se registra en el intervalo de las contracciones. El valor normal fluctúa entre 8 y 12 mmHg.

INTENSIDAD Es la mayor presión que se registra durante la contracción. Varia entre 10 y 60 mmHg. De acuerdo con el periodo de parto.

FRECUENCIA Es el número de contracciones que se producen durante 10 minutos. En el trabajo de parto establecido varia entre 3 a 5 contracciones en 10 minutos.

DURACIÓN Se mide desde que inicia la elevación de la onda contráctil en el registro gráfico hasta cuando termina y comienza la relajación. Varia entre, 30 y 45 segundos.

UNIDADES DE ACTIVIDAD UTERINA. Una unidad Montevideo (UM) se obtiene de multiplicar la intensidad de cada contracción por la frecuencia cada 10 minutos.

UM = Intensidad x Frecuencia de las contracciones

METODOS PARA REGISTRAR LA CONTRACTIBILIDAD UTERINA

Existen diferentes métodos para registrar los fenómenos mecánicos que ocurren durante la contracción del útero; fenómenos que se deben registrar y controlar durante el trabajo de parto, estos métodos son:

CLINICO La palpación abdominal es el método más antiguo y el más utilizado en la gran mayoría de los centros

obstétricos. Su aplicación durante el parto puede determinar con seguridad, la frecuencia y con poca exactitud la duración, mientras la intensidad es difícil de valorar por este método. La contracción se percibe por palpación sólo cuando la intensidad sobrepasa los 10 mmHg. La embarazada sólo se queja cuando es de 15 mmHg.

TOCOGRAFIA INTRAMIOMETRIAL Descrito por Álvarez y Caldeyro en 1950. Consiste en introducir micro­balones en sitios diferentes del cuerpo y segmento uterino, y a la vez un catéter en la cavidad amniótica para registrar simultáneamente la onda contráctil en diferentes lugares del útero y la presión uterina. Con este método se logro comprender: la coordinación del útero durante la contracción uterina y como se propaga la onda a lo largo de útero. La velocidad de propagación de la onda fluctúa entre 1 y 2 cm/seg y tiene un sentido descendente.

TOCOGRAFIA INTERNA Para registrar la presión intrauterina se han utilizado dos sistemas. El primero consiste en introducir un fino catéter de polietileno en la cavidad amniótica a través de la punción de la pared abdominal y uterina. El segundo consiste en introducir un fino catéter a través del cuello uterino, entre las membranas y la pared uterina, necesita una dilatación de 2 cm. En ambos sistemas el catéter se conecta con un sistema eléctrico que recibe, amplifica y grafica la señal.

TOCOGRAFIA EXTRA­OVULAR Los adelantos tecnológicos han permitido desarrollar pequeñas cápsulas de radio­telemetría que se introducen a través de un catéter entre las membranas y la cavidad uterina y se registra por radio­telemetría la presión intrauterina. Este sistema es inalámbrico y permite la deambulación de la madre durante el trabajo de parto.

TOCOGRAFIA EXTERNA Consiste en aplicar un tocotransductor de presión sobre la pared abdominal de la madre, mediante el cual se puede obtener el registro gráfico de los cambios externos del músculo uterino durante la contracción. Los monitores electrónicos fetales modernos incorporan a este, un sistema de Doppler para el registro de la FCF y otro para registrar movimientos fetales.

CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL EMBARAZO Y PARTO

El útero humano grávido se contrae durante todo el embarazo. Las características de las contracciones

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se modifican de acuerdo con la edad gestacional; aumentan en frecuencia y en intensidad a medida que progresa el embarazo. El cambio de posición durante el trabajo de parto también modifica las características de las contracciones uterinas. ­ En decúbito dorsal se a visto un aumento de la

frecuencia con disminución de la intensidad. ­ En decúbito lateral ocurre lo contrario. ­ La posición erecta facilita la dilatación del cuello

uterino.

Durante las treinta primeras semanas de gestación se registran dos tipos de contracciones:

LAS CONTRACCIONES A En reconocimiento a Álvarez son las primeras en hacer su aparición. Son de baja intensidad y de frecuencia elevada, se puede presentar cada minuto, son imperceptibles por la gestante y se encuentran en un área especifica del útero.

LAS CONTRACCIONES B O DE BRAXTON HICKS Tiene una intensidad mayor a medida que el embarazo avanza y antes de la 30ª semana, puede alcanzar unos 15 mmHg. Son de intensidad mayor que las contracciones A, pero de menor frecuencia, y se presentan cada hora; son más generalizadas y capaces de provocar algunas molestias en las embarazadas. Después de la semana 37ª, el cuello comienza a madurar posiblemente por una mejor coordinación de las contracciones y propagación de la onda contráctil.

TRIPLE GRADIENTE DESCENTE Son tres los gradientes que se han descrito durante la contracción uterina. 1. Gradiente descendente de propagación, es el

primer componente de la onda contráctil. Se inicia en la región de los cuernos uterinos con predominio del derecho. La onda invade de arriba abajo todas las partes del útero y se considera que en unos 15 segundos la propagación es total, momento en que comienza a desaparecer la onda contráctil y el útero se relaja.

2. Gradiente descendente de duración, cuando existe una coordinación normal, todas las ondas alcanzan e acmé al mismo tiempo; esto significa que las ondas que comenzaron primero fueron de arriba por lo tanto tienen una mayor duración.

3. Gradiente descendente de in tens idad, la intensidad de la contracción es mayor en el fondo que en las parte inferiores del cuerpo del útero; esto puede ser producido por la disminución del espesor del miometrio y de la contracción de actina­miosina.

FORMACION DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR

El segmento uterino inferior se puede definir como la porción del miometrio que se encuentra en la parte inferior del útero, la cual se modifica durante el preparto y el trabajo de parto que sufre adelgazamiento por acción de las contracciones uterinas y la presión que ejerce la presentación. En la fase del preparto, entre el cuerpo y el segmento uterino inferior se observa el an illo fisiológ ico de retracc ión que tiene una longitud de 7 a 8 cm. Pero al comenzar el periodo expulsivo puede alcanzar de 11 a 12 cm. Cuando la AU esta aumentada por una obstrucción de la presentación en el canal de parto, se produce un adelgazamiento pronunciado. De no realizarse un manejo adecuado de la patología que origina la obstrucción, la expulsión vaginal del feto no se produce, el segmento se retrae cada vez más y se presenta el an illo pato lógico de retracción, el cual es un signo de inminencia de ruptura uterina.

FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO

En la iniciación del trabajo de parto intervienen varios fenómenos relacionados íntimamente, entre los que se destacan:

FETO. La hipófisis posterior del feto se relaciona con el comienzo del parto por la hiperfunción hipotalámica que se ha encontrado en este momento, facilitando así la producción de oxitocina y ACTH. Existen algunas asociaciones que relacionan el papel de la suprarrenal fetal con el inicio del trabajo de parto, por ejemplo, cuando el feto es anencefálico o presenta hipoplasia o agenesia suprarrenal pero sin la presencia de hidramnios, el embarazo generalmente se prolonga. Por el contrario la hiperplasia suprarrenal se acompaña de partos prematuros.

RELACIÓN ESTRÓGENOS (E) PROGESTERONA (P). Durante la gestación normal en la mujer, la placenta produce cantidades crecientes de E y P. a final de la gestación la 17 a hidroxilasa se incrementa y facilita la producción de E y con la consiguiente disminución de la P, la pérdida de esta relación facilita la producción de prostaglandinas, (la prostaglandina F2a mejora la propagación de la onda contráctil). Los E no tienen una utilidad directa en la iniciación del parto, pero coordinan la acción de la oxitocina. Por e contrario, la P se relaciona con un efecto inhibidor sobre la contractilidad uterina y a diferencia de E con la conducción de la onda y evita su propagación, además disminuye el potencial de la membrana.

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SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (SNA). Existen algunas evidencias clínicas que muestran la intervención del SNA en el inicio de trabajo de parto. Las catecolaminas tienen efecto diferente sobre la musculatura lisas del útero, así: las de tipo a estimulan la contracción, y las de tipo B, inhiben la contractibilidad. El aumento de las catecolaminas durante el parto, reflejan una serie de sucesos que suceden por el estado de estrés durante el trabajo y el parto. Los niveles en la sangre del neonato regresan a lo normal 12 a 48 horas después del nacimiento.

OXITOCINA. Se sabe que los niveles de oxitocina aumentan cuando el embarazo progresa y se ha encontrado que se une bruscamente al receptor uterino, mientras que lo hace en forma gradual en el receptor de la glándula mamaria. La acetilcolina y las catecolaminas puede modificar los niveles plasmáticos de oxitocina son superiores a los de la madre, se ha encontrado asociación con hipertonía uterina y sufrimiento fetal. Se acepta además, que la oxitocina participa en el mecanismo del parto facilitando la producción de prostaglandinas.

PROSTAGLANDINAS (PG). No se encuentra ni se almacena en los tejidos, se forma rápidamente a partir de ciertos ácidos grasos, especialmente el araquidónico con la participación de la ciclo­ oxigenasa. El mecanismo por el cual la Pg se libera durante el trabajo de parto es desconocido. Al comenzar el parto hay un incremento brusco en la concentración de PgF2 a y PgE2 debido a la alta concentración de ácido araquidónico en el líquido amniótico antes de iniciarse el parto.

FACTORES QUE PARTICIPAN EN EL PARTO

Para que el parto pueda ocurrir sin traumatismos, debe existir una proporción entre el continente (pelvis materna) y el contenido (feto). Se necesita además de la participación de algunas fuerzas o factores: ­ Fuerzas o factores agonistas del parto, que

pueden ser involuntarias (contracciones uterinas) y otras voluntarias que representan el “el pujo” materno (músculos de la pared abdominal y diafragma). Si solamente existieran estas fuerzas, el parto sería muy fácil, sin embargo, a estas se les oponen las fuerzas antagonistas

­ Fuerzas o factores antagonis tas están formadas por el cuello uterino, mientras se dilata, la resistencia que debe vencer la presentación para franquear la pelvis y la fuerza de los músculos del piso pélvico, especialmente el elevador del ano.

La cabeza, los hombros y las caderas, son las tres estructuras más sobresalientes del feto ya que por su tamaño y constitución en relación a la pelvis, necesitan realizar un mecanismo muy complejo para poder salir.

PRINCIPALES MEDIDAS Y DIAMETROS DE LA CABEZA FETAL

Como la cabeza fetal no es totalmente esférica ni la pelvis un cilindro, debemos recordar las medidas de la cabeza fetal y la pelvis materna, de tal manera que se logren entender posteriormente los movimientos que debe realizar la cabeza fetal con el objetivo de presentar el menor diámetro y franquear así los estrechos de la pelvis.

CABEZA FETAL. En la cabeza fetal debemos reconocer las siguientes estructuras:

Dos fontanelas: anterior y posterior ­ Fontanela anterior (bregmática, mayor). Se

forma por la unión de los dos parietales con los dos frontales.

­ Fontanela posterior (lambdoidea, menor). Se forma por la unión de los dos parietales con el occipital.

Cuatro suturas: frontal, coronal, sagital, lambdoidea.

Se deben reconocer además las siguientes referencias anatómicas: ­ Vértice. Se encuentra a una distancia

equidistante de la fontanela anterior y posterior. ­ Occipucio. Región del hueso occipital situado

por detrás de la fontanela menor. ­ Sincipuc io (bregma). Es la región situada entre

la fontanela mayor y la parte ósea anterior de la cabeza fetal.

Se describen dos diámetros transversos:

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­ Diámetro b iparietal. Es el mayor diámetro transverso de la cabeza fetal, se extiende de un parietal a otro. Mide 9,5cm.

­ Diámetro bitemporal. Es la distancia que existe desde una sutura temporal a la otra. Mide 8,25 y 8,5 cm.

Se describen tres diámetros longitudinales:

­ Diámetro suboccipito­bregmático. Va desde la parte más inferior hasta la parte media de la fontanela mayor. Mide 9,5 cm.

­ Diámetro occ is ito­frontal (antero­posterior). Este va desde la base de la nariz hasta la parte sobresaliente del hueso occipital. Mide entre 11,5 y 12 cm.

­ Diámetro occis ito­metoniano. Se extiende desde la barbilla hasta la parte más prominente del occipital. Mide 13,5 cm.

Se describen dos circunferencias: ­ La mayor occipito­frontal, mide entre 33 y 35

cm. y ­ La menor suboccipito­bregmatica, mide 32 cm.

PRINCIPALES MEDIDAS Y DIAMETROS DE LA PELVIS MATERNA

La pelvis ósea esta constituida por los dos huesos iliacos (innominados), los cuales se unen en el sacro, que a su vez une al cóccix.

La pelvis se puede dividir en: ­ Pelvis menor o verdadera y ­ Pelvis mayor o falsa El limite entre las dos es la línea innominada (ileopectínea).

Durante el trabajo de parto, toma importancia la pelvis menor porque para poder pasar a través de ello al feto debe realizar una serie de movimientos complejos. Tiene la forma de un cono truncado y en ellas se describen tres estrechos o planos pélvicos.

ESTRECHO PÉLVICO SUPERIOR (DE ENTRADA)

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Limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la línea innominada y adelante por la ramas horizontales del pubis y la parte superior de la sínfisis. La forma del estrecho superior es: ­ Ovalada, ­ Redondeada o ­ Elíptica. Se considera que la pelvis ginecoide es aquella cuyo estrecho superior tiene forma de corazón por tanto, es más redondeada que oval.

En este estrecho, se describen los siguientes diámetros:

­ El diámetro transverso parte de un punto equidistante entre la articulación sacroilíaca y la línea iliopectínea de un lado al opuesto. Es mayor del estrecho superior. Mide 13 cm.

­ Los diámetros oblicuos. Se describen el derecho y el izquierdo. El primero parte de los sicondrosis sacroiliaca derecha y termina en la línea iliopectinea izquierda. El segundo sigue una dirección contraria.

Se describen, además, tres diámetros conjugados: ­ Conjugado verdadero. Se dirige desde el

promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica. Mide 11cm.

­ Conjugado obstétrico. Parte del promontorio y termina por debajo del borde superior del pubis. Mide 10,5 cm.

­ Conjugado diagonal (antero­ posterior). Va desde el promontorio hasta el borde inferior de la sínfisis púbica. Mide 12,5 cm. Este es el único que se puede estudiar clínicamente, los otros se deben estudiar radiológicamente o ecográficamente

ESTRECHO PÉLVICO MEDIO (DE MÍNIMAS DIMENSIONES)

Pasa por las espinas ciáticas y el borde inferior de la sínfisis. Casi siempre es ovalada y es la porción más difícil para el paso del feto.

Se describen dos diámetros: ­ Antero­posterior. Parte de la articulación

sacrococcígea hasta el borde inferior de la sínfisis. Mide 11 cm.

­ El transverso. Une las dos espinas ciáticas y es el diámetro más corto para el paso del feto. Mide 10,5 cm.

ESTRECHO PÉLVICO INFERIOR (DE SALIDA)

Está formado por la sínfisis y las ramas descendentes del pubis, las tuberosidades isquiáticas, el ligamento sacraciático mayor y el cóccix.

Se describen los siguientes diámetros: ­ El diámetro transverso. Une las tuberosidades

isquiáticas y mide 10,5 cm. ­ El diámetro antero­posterior. Parte de la punta

del cóccix al borde inferior de la sínfisis púbica. Se dice que durante el parto alcanza una

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longitud de 11,5 cm. Porque el coccix puede ser rechazado hacia atrás.

DIAGNOSTICO DE LA SITUACION FETAL

LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD Permiten determinar las nalgas en el fondo uterino, la posición de la espalda hacia lado izquierdo o derecho de la madre, la cabeza fetal en contacto con el estrecho superior de la pelvis. En la presentación cefálica la FCF se ausculta en dorso del feto y en uno de los cuadrantes inferiores del abdomen de la madre.

PARTO EN PRESENTACION DE VERTICE

La presentación de vértice es la más frecuente que ocurre durante el parto con una incidencia del 96%.

Durante los periodos de dilatación y expulsivo, la actividad uterina aumenta gradualmente. La intensidad que al inicio era de unos 25 mmHg, puede alcanzar durante la expulsión del feto entre 50 a 60 mmHg. La frecuencia también se modifica de 3 en 10 minutos al inicio a unas 5 en 10 minutos.

En la presentación de vértice, la cabeza debe realizar los siguientes movimientos para adaptarse a las dimensiones de la pelvis materna y pasar a través de ella:

1. CAMBIO DE ALTURA. Se realiza un descenso progresivo.

Es la relación que guarda la presentación con los distintos planos de la pelvis materna. Se puede apreciar cuando se realiza la cuarta maniobra de Leopold o por el tacto vaginal cuando evaluamos el grado de descenso de la presentación con relación a las espina ciáticas.

2. CAMBIO DE ACTITUD. Realiza una flexión anterior de la cabeza sobre el tronco,

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mecanismo por medio del cual la cabeza fetal reduce su diámetro para poder efectuar el encajamiento. La palabra actitud también se refiere a la postura que guardan la distintas partes fetales entre si, independientes de la madre.

3. CAMBIO DE POSICIÓN. La cabeza fetal debe cambiar su posición durante el parto y realizar una rotación interna para acomodar sus diámetros a los de la pelvis materna.

La posición también se utiliza para referirse a la situación fetal. En este caso se debe relacionar el eje longitudinal del feto con el de la madre; esto se logra aplicando las maniobras de Leopold. Se conoce situaciones: ­ Longitudinales (cefálica o podálica), ­ Transversa y ­ Oblicua.

EL EXAMEN VAGINAL

Examen vaginal nos permite determinar:

­ La presentación. Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho pélvico superior ocupándolo en gran parte.

­ El punto de referenc ia. Es un elemento de la presentación elegido convencionalmente como guía y que sirve para establecer con su ubicación en la pelvis la variedad de pos ición. El punto de referencia en al modalidad de vértice es: la fontanela posterior o menor.

­ La variedad de posición. Es la relación que guarda el punto de referencia con los cuadrantes de la pelvis. En la presentación cefálica la variedad de posición es l situación que ocupa la fontanela menor con relación a los cuadrantes de la pelvis. (OA. OIA, ODA, OP, OIP, ODP).

­ La modalidad de la presentación. Son variantes que ofrece la presentación según la actitud que adopta. En la cefálica las modalidades de presentación son vértice, frente, bregma, y cara. Cuando la presentación cefálica se encuentra en deflexión pronunciada, la modalidad de presentación es: Frente y cuando la deflexión es complete la modalidad es: Cara.

­ El punto de reparo. Es el elemento fetal que forma parte de cada modalidad de presentación y que una vez individualizado permite el diagnóstico de la misma. El punto de reparo en la modalidad de cara es: El mentón.

­ El grado de s inclitismo. Existe sinclitismo de la cabeza fetal cuando se aprecia un paralelismo entre el diámetro biparietal y los distintos planos de la pelvis durante el trabajo y el parto. De esta manera, la sutura sagital descenderá a una distancia equidistante del pubis y del sacro.

­ El grado de As inclitismo. Debido a la resistencia que presenta la pelvis al paso de la cabeza fetal, hace que uno de los parietales deba descender primero.

Por tanto, asinclitismo es la pérdida de la equidistancia de la sutura sagital. Existen dos tipos de asinclitismo: ­ Asinclitismo anterior. Se presenta cuando la

cabeza inclina sobre el parietal anterior y este desciende primero. En estos casos, la sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio que del pubis. Al hacer el tacto vaginal, el parietal anterior se palpa más fácil.

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­ Asinclitismo posterior. Se presenta cuando el parietal posterior se inclina y desciende primero. En estos casos la sutura sagital esta más cerca del pubis que del promontorio. En tacto vaginal, el parietal posterior se palpa más fácilmente.

ANALISIS DEL PASO DE LA CABEZA, LOS HOMBROS Y LAS CADERAS POR LA PELVIS MATERNA

CABEZA El primer movimiento que realiza la cabeza fetal es el descenso.

­ Descenso En las primigestantes el descenso tiene lugar en las últimas semanas del embarazo, en las multíparas durante el trabajo de parto. A medida que la cabeza desciende por la pelvis encuentra algún grado de dificultad que le proporciona el borde superior del estrecho pélvico superior, las paredes laterales, el cuello uterino incompletamente dilatado y el piso pélvico. En razón de esta resistencia el feto debe efectuar: o Una flexión para poder reducir sus

diámetros (cambio de actitud), de esta manera el diámetro occipito frontal es sustituido por el suboccipitobregmático.

o Simultáneamente, La rotac ión in terna de la cabeza (cambio de posición) se efectúa sobre el eje vertical del feto y de esta manera el occipucio regresa progresivamente hacia la sínfisis del pubis.

­ Encajamiento A medida que la cabeza fetal avanza, se va encajando en la pelvis. La cabeza esta encajada en el estrecho pélvico superior cuando su diámetro biparietal ha pasado dicho estrecho y la parte que se presenta (occipucio) se encuentra a nivel de las espinas. El encajamiento constituye una prueba inequívoca de la amplitud del estrecho pélvico superior; pero la falta de encajamiento al iniciarse el parto, no indica que existe una desproporción entre el continente y el contenido, sin embargo es importante estar prevenidos cuando esta ocurra para descartar una desproporción cefalopélvica. El encajamiento tiene lugar en las primigestantes antes o al comienzo del trabajo de parto en el 90% de los casos.

HOMBROS Como el diámetro bisacromial es de 12 cm y la circunferencia entre ellos es de 38 cm, los hombros

deben descender en forma desigual, uno primero que el otro.

CADERAS Las caderas tampoco descienden simultáneamente. Una desciende primero que la otra.

MECANISMOS DEL PARTO

Tanto el estrecho pélvico como la cabeza fetal tiene una forma ovalada, y por la ley de concordancia, la cabeza toma una posición transversa. Si la cabeza fetal no encontrase resistencia a su paso por el canal de parto, no tendría necesidad de hacer movimientos de flexión, rotación ni extensión.

Sin embargo esto no es así, por lo tanto para entender el mecanismo del parto es muy importante tener en cuenta los movimientos que debe realizar la cabeza fetal para pasar a través de la pelvis:

­ La cabeza cambia de altura, es decir: efectúa un descenso progresivo con algún grado de asinclitismo (el más frecuente es el posterior).

­ Cambia de actitud porque debe hacer una flexión anterior de la cabeza sobre el tronco para presentar el menor diámetro y

­ Cambia de posición cuando realiza una rotación interna (la rotación interna solamente es de la cabeza, es decir que los hombros no la acompañan en le giro). En la variedad OIA el occipital rota 45º en sentido contrario a las manecillas del reloj. La rotación posterior hacia el sacro es muy rara y se puede presentar en fetos demasiados pequeños.

Estos tres movimientos ocurren simultáneamente. Así, al descender la cabeza realiza una flexión y rotación.

Los movimientos de la cabeza fetal en la pelvis son semejantes a la “penetración de un tornillo”.

Además de los movimientos mencionados, los cuales se consideran básicos para el parto, existen otros movimientos llamados secundarios o de salida, estos son: ­ Extensión restitución o rotación externa, ­ Expulsión y ­ Salida de los hombros.

Extens ión. La cabeza llega la vulva en una flexión marcada, en este momento se realiza un movimiento de extensión para que el occipucio se coloque por debajo del borde inferior del pubis. De esta manera, la cabeza sale como resultado de la extensión y aparecen en su orden el occipucio, la región del

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vértice, la frente, la nariz, la boca y por último el mentón.

Restitución o rotación externa. En este momento la cabeza efectúa una rotación externa y la cara fetal mirará uno de los muslos de la madre.

Expulsión y salida de los hombros. Después de la rotación externa, el hombro anterior, aparece por debajo del pubis y el posterior comienza a distender el perineo para ser expulsado. Finalmente sale el resto del tronco.

DURACIÓN DEL EXPULSIVO. Es un concepto que desencadena controversia, en general se acepta como normal, una hora.

“La pelvimetria clínica, el control del trabajo de parto y la atención del parto no se aprende solamente estudiando en los textos de obstetricia, es indispensable la práctica diaria para adquirir la habilidad suficiente que se traduce en la experiencia”.

ALUMBRAMIENTO

Corresponde al tercer periodo del parto y por definición es el tiempo durante el cual se expulsa la placenta y las membranas.

­ Durante la primera parte del tercer periodo del parto las contracciones disminuyen de frecuencia pero la intensidad es tan alta como la del segundo. Esta actividad uterina permite la expulsión de la placenta al segmento uterino inferior.

­ Después de extraída la placenta, el útero continúa contraído lo que facilita la hemostasia por la compresión a nivel de la capa intermedia de la pared uterina sobre los vasos miometriales.

MECANISMO. El principal mecanismo para la expulsión de la placenta esta dado por la contracción y retracción que sufre el útero después de la expulsión del feto; también interfiere la formación del coagulo retroplacentario. Se describen dos hechos durante el alumbramiento (desprendimiento y expulsión).

Desprendimiento o separación y expulsión. La reducción brusca que sufre el útero después de la expulsión del feto, trae como consecuencia una disminución del sitio donde se encuentra implantada la placenta, lo cual rompe los vasos que separan la decidua basal de la placenta originando un hematoma retroplacentario, el cual con ayuda de las contracciones uterinas empuja la placenta hacia el segmento uterino inferior y de allí a la vagina.

Una pérdida sanguínea entre 350 y 500 ml se considera normal durante el alumbramiento.

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La placenta se desprende de dos maneras: ­ Tipo Schultze. Es la más frecuente y ocurre en

el 80% de los casos. El hematoma retroplacentario central hace presión sobre la placenta y la expulsa presentando la cara fetal.

­ Tipo Duncan. Es un desprendimiento tipo lateral y se inicia por el borde inferior. El sangrado es más abundante y la placenta sale presentando la cara materna. Este mecanismo de expulsión se relaciona más con una mayor frecuencia de retención de membranas.

Revis ión de la p lacenta. Se inspecciona primero la cara materna la cual esta formada de 8 a 12 cotiledones separados por surcos intercotiledóneos. Luego se tracciona el cordón y se dejan caer las membranas que tomarán la forma de un saco con un orificio a través del cual salio el feto. Después se hace la inspección de lacara fetal en la cual se observa distribución de los vasos y finalmente se realiza el examen del cordón umbilical, en relación con el sitio de inserción y el número de vasos presentes.

EPISIOTOMIA

Es una incisión quirúrgica que se realiza en el orificio vulvar en el momento del desprendimiento de la parte fetal, para evitar que se produzca espontáneamente un desgarro grave del perineo. La episiotomía disminuye la duración del expulsivo. Actualmente no se acepta el uso de episiotomía de rutina en la paciente primigestante.

Ind icac iones. En general se debe realizar en todas aquellas patologías en que se necesite acortar el expulsivo: Sufrimiento fetal agudo, partos pretérminos, parto en podálica, presentaciones compuestas, entre otras.

Tipos. De acuerdo con la dirección del corte se conocen la mediana, medio lateral y lateral. En la práctica clínica ésta última se ha abandonado.

Mediana Mediolateral La episiorrafia Fácil Difícil La cicatrización Es mejor Defectuosa El dolor Es menor Es mayor Resultados anatómicos Mejores Deficientes Pérdida de sangre Es menor Es mayor Dispareunia Es menor Frecuente Presencia de Desgarros Mayor Menor

Dr. Henry Bolaños Gineco­Obstetra – Videolaparoscopia U. del Cauca – Profamilia. Bogotá

Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Endoscópica

E­mail:hebol@hotmail.com Ola 300 616 7932 – Celular: 315 582 2582