Psicología clínica

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

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Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a lainversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechacecualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrarioestará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer-zo del autor y del editor.

La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sóloes un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura.

Para mayor información comuníquese con nosotros:

Psicología clínica

Dr. Pedro Antonio Sánchez Escobedo

Profesor Investigador Titular “C” de tiempo completo

de la Universidad Autónoma de Yucatán

Editor responsable:Lic. Santiago Viveros Fuentes

Editorial El Manual Moderno

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Psicología clínicaD.R. © 2008 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.ISBN: 978-970-729-347-2

Miembro de la Cámara Nacionalde la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39

Todos los derechos reservados. Ninguna parte deesta publicación puede ser reproducida, almace-nada en sistema alguno de tarjetas perforadas otransmitida por otro medio —electrónico, mecá-nico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin per-miso previo por escrito de la Editorial.

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Director Editorial:Dr. Marco A. Tovar Sosa

Editora asociada:Lic. Tania Uriza Gómez

Coordinador de diseño:Ramiro Alvarado Esquivel

Diseño de portada:Sr. Sergio Alejandro Pérez Colín

Sánchez Escobedo, Pedro A.Psicología clínica / Pedro Antonio Sánchez Escobedo. --

México : Editorial El Manual Moderno, 2008.xviii, 454 p.: il. ; 23 cm.Incluye índiceISBN 978-970-729-347-2

1. Psicología clínica. I. t.

616.89 SANC.p. Biblioteca Nacional de México

Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V . , A v . Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F .

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Agradecimientos

A Aida Alcocer Perera por sus aportaciones a la clínica infantil,el trabajo multidisciplinario y la interpretación y administra-ción de pruebas psicológicas.

A Adriana Mendoza Pedraza por sus aportaciones al capítulode medición, psicometría y pruebas psicológicas. Agradezco elaprendizaje y colaboración en los procesos de estandarización dela escala de Weschler en México.

A Santiago Viveros Fuentes por el apoyo en el diseño, ilustra-ción, organización y modificación de este texto.

A mis incansable, y dedicadas asistentes: Sandra Martín Tún,María Fernanda Cáceres Alcocer, Paulina Carrillo Espadas y aRubí Medrano Chan por su esfuerzo, tiempo y organización, en-comiables.

Contenido

Acerca del autor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV

CAPÍTULO 1. La psicología clínica como campo profesional . 1Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3La psicología en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Campo profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8El trabajo multidisciplinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Ética profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

CAPÍTULO 2. Salud mental y enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . 17Salud mental y física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Problemática de salud mental en México . . . . . . . . . . . . 21Otras visiones de la salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Dimensiones de la anormalidad psicológica . . . . . . . . . . 26Pobreza y salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

CAPÍTULO 3. Bases biológicas de la psicopatología . . . . . . . 33Importancia de las neurociencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

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Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Histología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Neurofisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Técnicas neurobiológicas de exploración

en psicología clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

CAPÍTULO 4. Una visión evolutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Psicopatología del desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Continuidad versus discontinuidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Crecimiento, desarrollo y enfermedad . . . . . . . . . . . . . . 64

CAPÍTULO 5. Bases teóricas y técnicas de la psicometría . . . . 71Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Limitaciones de las pruebas psicológicas . . . . . . . . . . . . 73El examinador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Consideraciones para el uso de pruebas psicológicas . . 75Calificación de una prueba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Normas y estandarización de pruebas . . . . . . . . . . . . . . 82Confiabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

CAPÍTULO 6. Psicometría en la clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Pruebas de aptitud para niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Pruebas visomotoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Pruebas proyectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Pruebas de personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Pruebas para problemas específicos . . . . . . . . . . . . . . . . 116Pruebas neuropsicológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

CAPÍTULO 7. Arte y ciencia de la clínica . . . . . . . . . . . . . . . . 133Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Aproximación al paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Examen físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Examen mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Semiología y diagnóstico psicológico . . . . . . . . . . . . . . . . 148Expediente clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

VIII PSICOLOGÍA CLÍNICA

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CONTENIDO IX

Práctica clínica basada en la evidencia (PBE) . . . . . . . . 152

CAPÍTULO 8. Entrevista clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Entrevista como herramienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Transferencia y contratransferencia . . . . . . . . . . . . . . . . 158Sobre el entrevistador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Sobre el entrevistado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Tipos de entrevistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Habilidades para la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

CAPÍTULO 9. Sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Clasificación Internacional de Enfermedades

(versión 10, CIE-10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179DSM-IV-TR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187DSM-V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

CAPÍTULO 10. Trastornos de la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . 197Apego y trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Trastornos de aprendizaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Trastornos del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Discapacidad intelectual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Depresión en la niñez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Agresividad y trastornos de conducta . . . . . . . . . . . . . . . 209Trastornos extendidos del desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . 213Otros trastornos de consideración . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Estudio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

CAPÍTULO 11. Trastornos del adolescente . . . . . . . . . . . . . . . 227Adolescente en riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Fracaso escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228Trastornos de la alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Adicciones y abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

X PSICOLOGÍA CLÍNICA

Conducta antisocial y delincuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Estudio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

CAPÍTULO 12. Trastornos del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Trastornos del afecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Tipos de trastornos de ánimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Alcoholismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272Estudio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

CAPÍTULO 13. Trastornos en la edad provecta . . . . . . . . . . . 283Demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290Estudio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Valoración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

CAPÍTULO 14. Modelos de psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . 297Psicoanálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300Conductismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Humanismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Terapia cognitivo conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306Terapia breve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308Terapia emotiva racional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Hipnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Postmodernismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

CAPÍTULO 15. Intervención psicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Fases del proceso terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

CAPÍTULO 16. Bases de la psicofarmacología . . . . . . . . . . . . 329Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Sedantes y ansiolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Antipsicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

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CONTENIDO XI

CAPÍTULO 17. La ciencia y la psicología clínica . . . . . . . . . . 347Características de una práctica clínica basada

en la ciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348El psicólogo clínico como científico-práctico . . . . . . . . . . 349Pericia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351La crítica de la psicología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354El psicólogo como investigador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Efectos asociados con el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . 356Estudios doble ciego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Iatrogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

CAPÍTULO 18. Trastornos psicomáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . 367El modelo psicosomático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368Estrés y enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Trastornos gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372Infarto al miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374Migraña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Asma bronquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

CAPÍTULO 19. Reto del caso frontera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Trastorno frontera de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . 386¿Cómo abordarlo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389¿Qué implican los casos frontera? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

CAPÍTULO 20. Perspectiva para el futuro . . . . . . . . . . . . . . . 393Delimitar la profesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Estándares profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395Reto de la prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396La profesión desde la perspectiva del desarrollo . . . . . . 398Perspectivas para el diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Siglas y acrónimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

XII PSICOLOGÍA CLÍNICA

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Acerca del autor

El Dr. Pedro Sánchez Escobedo es Profesor, Investigador Ti-tular “C”, de tiempo completo, de la Universidad Autónoma deYucatán.

Es médico cirujano y especialista en docencia por la Universi-dad Autónoma de Yucatán, es maestro en psicología educativa ydel desarrollo por la Universidad de Bristol en Inglaterra y Doc-tor en psicología y psiquiatria por la Universidad de Iowa en losEstados Unidos.

El Dr. Sánchez pertenece desde 1996 al Sistema Nacional deInvestigadores de México, ha sido responsable de diversos pro-yectos de investigación, por los que ha recibido apoyo estatal,federal e internacional. Es miembro del Consejo Mexicano deInvestigación Educativa.

A la fecha ha publicado 4 libros, más de 70 artículos origina-les de investigación y ha sido invitado como profesor en las Uni-versidades de Iowa, Pacífica Luterana, Ohio, Chicago State, laUNAM y la Anáhuac entre muchas otras.

Las areas especificas de investigación son educación especial,orientación y educación superior. Ha ejercido la practica clínicade manera multidisciplinaria, continua y paralela a la academia.

Introducción

En la presente obra, se analizan las competencias profesionalesdel psicólogo en los diversos ámbitos clínicos, identificando lashabilidades necesarias para una práctica eficaz. Pretendemosabordar, de manera simple y didáctica, los principales retos queafronta el psicólogo clínico en la actualidad.

Además, en esta obra se compilan algunos de los principalestrastornos psicológicos que se observan a lo largo del desarrollohumano, desde una visión clínica y evolutiva. Se examinan desdeuna perspectiva de atención integral, multidisciplinaria y holís-tica: de ahí el nombre de esta obra, que subraya la importanciade identificar la psicopatología en el ejercicio de la clínica.

La obra está organizada para que el estudiante de psicopato-logía clínica se capacite para abordar los principales problemasobservados en la práctica clínica, de una manera objetiva, siste-mática y eficiente.

Este libro se basa en el pensamiento clínico, metódico y funda-mentado en la evidencia empírica; ofrece al profesional una visiónmetódica y secuencial que le permita intervenir en los problemassufridos por quienes buscan ayuda con un psicólogo. En particu-lar, se pretende entrenar el pensamiento científico con la fina-lidad de establecer pronósticos y necesidades, calcular costos y

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probabilidades de mejoría en las diversas intervenciones, asícomo otorgar lineamientos para conducirse de manera profesio-nal, ética y humanista.

Se pretende, también, capacitar al clínico para la prevención,diagnóstico y tratamiento de las diferentes condiciones observa-das, facilitar la resolución de problemas de vida cotidiana, así comolos procesos de ajuste, pérdida y adaptación. De igual forma, sehace hincapié en trabajar con diversos profesionales de la saludmental en equipo, de manera cooperativa y multidisciplinaria.

Esta obra inicia desde la convicción de que los problemas desalud mental, son importantes barreras para el desarrollo per-sonal, para la felicidad plena y el desarrollo total de los poten-ciales humanos y representan un importante costo, en términosde salud pública; además de ser una barrera para el desarrollodel país.

La historia de la psicología nos ha mostrado las múltiplesdebilidades de tener enfoques únicos basados en corrientes depensamiento absolutas, a priori y excluyentes; en los riesgos ydaños que representa visualizar la patología psicológica desdeuna perspectiva filosófica particular, sin bases científicas ade-cuadas ni fundamentos empíricos que permitan evaluar la efec-tividad de las diferentes aproximaciones terapéuticas. Por loanterior, esta obra es ecléctica ante las aproximaciones de losproblemas clínicos y combina múltiples enfoques de interven-ción. Sin embargo, hay cierto énfasis en las bases biológicas y enla intervención medicopsicológica de muchos de los trastornos,por ello se aduce con frecuencia a la clasificación psiquiátrica delas enfermedades mentales (DSM-IV-TR) y en consecuencia seotorgan bases para la farmacoterapia.

La visión evolutiva en esta obra implica la visión integrada ytotal del ser humano como una persona que nace, crece y sedesarrolla. Es decir, se explican los diferentes trastornos queocurren con más frecuencia en diferentes etapas del desarrollo,pero al mismo tiempo, se trata de dar una visión de cómo losdiferentes trastornos evolucionan, se complican, sanan, persis-ten o se transforman a lo largo de la vida del individuo.

XVI PSICOLOGÍA CLÍNICA

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INTRODUCCIÓN XVII

El énfasis pragmático en la práctica clínica, deriva de la expe-riencia tanto en el ámbito académico como en la práctica clínicadiaria del autor. Como profesor de muchos años, el autor estáconsciente de las limitaciones de quienes son puramente teóri-cos y por tanto, no poseen los “trucos” cotidianos para la prácti-ca clínica diaria y los artificios necesarios para el manejo de unpaciente; así como de las limitaciones de quienes, esencialmen-te prácticos, carecen de bases teóricas, con fundamentos empíri-cos robustos, que les permitan tener una autorregulación de supráctica.

Se otorga especial atención a la identificación de factores pro-tectores y de riesgo para diferentes patologías. Al final del textose incluye un glosario de términos con la finalidad de buscar unlenguaje claro y univoco, fácil de entender, así como una lista desiglas y acrónimos utilizados.

CAPÍTULO 1

La psicología clínica comocampo profesional

La psicología clínica es un campo en continua trasformación dis-ciplinaria y profesional que requiere de reflexión, actualizacióny renovación constantes.

La psicología clínica, constituye un campo heterogéneo de teo-rías y procedimientos. Esta heterogeneidad se presenta comouna diversidad, que de acuerdo con Pérez (1998) “…raya, inclu-so, en doctrinas y prácticas contradictorias” (p. 78).

Se dice que el psicólogo clínico trabaja en la promoción de lasalud mental y en la intervención y rehabilitación de las perso-nas con trastornos mentales y físicos. Esta rama de la psicologíasurge de la tradición en las profesiones de ayuda para atenderla patología o anormalidad, el termino surge de la etimologíagriega klinós que significa cama, en este sentido el clínico “...seinclina sobre el que yace en la cama”. La orientación clínica se dirige a quien tiene problemas y trastornos, enfatizando en elcaso individual; pero sobrepasa el campo de la anormalidad y lapatología, porque en muchos casos los psicólogos clínicos manejaneventos normales, cotidianos o extraordinarios, que de algúnmodo afectan a las personas en su desarrollo y bienestar. Así,ante la opinión pública, existe la noción de que el psicólogo es, elprofesional de ayuda, quien coadyuva y facilita la intervención

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2PSICO

LOG

ÍACLÍN

ICA

Estresores y hábitos negativos

ORIENTADORPSICÓLOGO

PSIQUIATRA

SALUD

ENFERMEDAD

Eventos sociocontextuales

Microorganismos, eventosdegenerativos,

traumatismos, etc.

Figura 1-1. Profesiones de ayuda.

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de personas con sufrimiento y angustia por procesos de pérdida,en casos de decisión dilemática o ante los problemas de vida y depareja.

En el campo profesional, los psicólogos clínicos trabajan en larehabilitación de personas con accidentes vasculares cerebrales, con esquizofrenia y depresión, con adicciones, autismo, educa-ción especial y otros males y patologías; pero constantementeabordan problemas de identidad en la adolescencia, duelos y pro-cesos de pérdida, problemas laborales, de pareja y de prepara-ción para la muerte, eventos normales y esperados, pero queafectan el bienestar de la persona.

A pesar de la historia de la psicología, afectada por escuelasdoctrinarias de pensamiento, con posturas dogmáticas exclu-yentes, cónclaves y otras vicisitudes. En los albores del siglo XXI,las diversas tendencias comienzan a converger en dos aspectosconcretos: en el consenso de ciertas competencias profesionalesespecificas necesarias para la práctica y en la aceptación másextendida de explicaciones biológicas para muchos de los tras-tornos.

En la tradición psicológica, el campo clínico enfatiza la nece-sidad de visualizar al individuo dentro de su historia, contexto,tareas del desarrollo y fortalezas y vulnerabilidades, entre losmuchos factores a considerar simultánea e integradamente.

Además, se exige cada día más del psicólogo clínico la capaci-dad de interactuar con otros profesionales —de igual o mayorrecelo profesional— en términos de equidad y respeto mutuo,por lo cual la formación multidisciplinaria es indispensable, aligual que una actitud de apertura, ecléctica y de autocríticaconstante, así como la disposición para el trabajo en equipo.

HISTORIA

La psicología clínica comenzó como una ciencia interesada en el es-tudio de la conducta esencialmente anormal o desviada, abarcandouna amplia variedad de fenómenos manifiestos y encubiertos,adaptativos o maldaptativos, conscientes e inconscientes.

Históricamente, algunas áreas de la psicología clínica como lafenomenología, el diagnóstico clínico y los regímenes terapéuti-cos derivan de la psiquiatría, otras áreas como la psicometría delos ámbitos educativos y del reclutamiento militar; la modificaciónconductual y el método experimental surgieron en el laboratorioy todos ellos se fueron incorporando en un campo disciplinarespecífico que, desde la perspectiva psicológica, pretende ofrecerservicios profesionales a las personas que acuden a consulta porpadecer sufrimiento y angustia de manera primaria; o de mane-ra secundaria, por el sufrimiento que causan otras enfermeda-des y condiciones.

De acuerdo con Anzola (2005) la psicología, como campo deestudio, aborda las sensaciones y motivaciones del ser humano,la compleja red de aprendizajes entrelazados que conducen alcomportamiento, la personalidad y también la conducta desvia-da. Dada la amplitud de este concepto, la ciencia psicológica se haespecializado en distintas ramas según su objeto de estudio, dan-do como resultado la psicología escolar, la psicología social, la psicología experimental, la psicología industrial y la psicologíaorganizacional, y desde luego, la psicología clínica: enfocada direc-tamente en el ámbito de la salud, la patología mental y la adap-tación y sobrevivencia ante los eventos de la vida.

En suma, la psicología clínica se ocupa de los problemas rela-tivos al área de la salud mental. Los psicólogos clínicos evalúan,diagnostican y tratan individuos y grupos con una serie demétodos y técnicas propias, con el objeto de lograr una mejoradaptación conductual, efectividad y satisfacción personal.

La psicología clínica constituye en sí misma, un campo disci-plinar complejo y más o menos delimitado, estrechamente rela-cionado por un lado con las ciencias médicas y de la salud y porel otro la tradición psicológica de la psicometría, la visión huma-nista del ser y la hermenéutica, la cual interpreta en el serhumano lo que significa la enfermedad, condición de vida y cómoésta afecta su contexto.

Como campo profesional, la psicología clínica, aparece formal-mente en 1896 en la Penn University cuando Lightner Witmer

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utiliza el término “psicología clínica” para connotar sus esfuer-zos realizados con personas con discapacidad intelectual. Wit-mer concebía la psicología como una disciplina estrechamentevinculada con la investigación científica y sometida a la pruebade la utilidad y eficiencia en la práctica.

De acuerdo con Reisman (1991), el papel terapéutico del psi-cólogo perfilado por Witmer es muy similar al papel del terapeu-ta conductual de hoy en día.

Algunos de los mitos importantes en la historia de la psicolo-gía clínica pueden remontarse a los principios del siglo XX; porejemplo el 15 de marzo de 1907 surgió el primer número de Psy-chological Clinic, una revista fundada por Witmer para el estu-dio y tratamiento del retraso mental.

Al final del decenio 1920-1929, los clínicos comenzaban a inquie-tarse y buscaban cada vez más reconocimiento por el papel quedesempeñaban, dado su interés especial y único, en 1935 el comité©

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Figura 1-2. Lightner Witmer, padre de la psicología clínica moderna.www.peti.pl/wiki/Clinical_psychologists

de normas definió la psicología clínica como “el arte y técnica rela-cionados con los problemas de adaptación de los seres humanos”(Weisman, 1976: 200). En 1936 se publicó el primer texto de psico-logía clínica (Phares, 1999) y en 1937, se inicia la publicación de loque hoy es el Journal of Consulting and Clinical Psychology (JCCP),considerado el inicio de la consolidación de la psicología como uncampo profesional, único y diferente de otras disciplinas.

Rodríguez (1998) opina que las dos guerras mundiales del sigloXX, contribuyeron a la consolidación de esta especialidad como dis-ciplina científica, a través de la medición de las diferencias indi-viduales por medio de pruebas psicológicas para el reclutamientoy el tratamiento que demandaban los veteranos de guerra, contri-buyendo a la formación del psicólogo clínico como terapeuta.

Es decir, el reclutamiento y la rehabilitación implicaban fuertesnecesidades de atención clínico-psicológica. Además, los psiquia-tras estaban desbordados en la posguerra, cuando las priorida-des y los fondos financieros abundaban para atender a quieneshabían combatido, en este contexto se moldea el psicólogo clíni-co como psicoterapeuta y coadyuvante en trastornos mentales ypsicológicos, y se le define como un científico-práctico, cobrandoauge como profesional en los ámbitos institucionales.

Esta noción, es adoptada por la American Psychological Asso-ciation (APA) que en 1945 crea la División de Psicología Clínicay en 1949 en la Conferencia de Boulder, con la finalidad de clari-ficar los propósitos de la formación del psicólogo clínico en tresvertientes principales: evaluación, tratamiento e investigación.

Stricker y Trierweiler (2006) argumentan que la psicología clí-nica debe estar basada en los postulados científicos y la prácticaclínica, cimentada en pensamientos objetivos, sistemáticos y basa-dos en la ciencia clínica. De hecho, en la agenda de la conferencianacional de las escuelas profesionales de psicología, definieron laciencia psicológica como el modo sistemático de investigar queexige la identificación del problema, la adquisición, la organizacióny la interpretación de información relativa al fenómeno psicológi-co observado (Peterson et al., 1993).

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Por tanto, el ámbito clínico puede ser considerado como un la-boratorio para el psicólogo clínico y debe ser abordado con lamisma disciplina, pensamiento crítico, imaginación, apertura yrigor que caracteriza al científico en cualquier otro ámbito.

LA PSICOLOGÍA EN MÉXICO

En los albores del siglo XX se observó una preocupación por lapsicología en México, a decir por los libros publicados sobre eltema por las instituciones de entonces y la tendencia de invitarcientíficos extranjeros a eventos académicos y médicos. Deacuerdo con Galindo (2006), puede hablarse de una etapa histó-rica anterior al surgimiento de la psicología como ciencia, cuan-do se aborda el estudio de temas psicológicos en el sentido másamplio del término, es decir, ligados con problemas médicos yfilosóficos, desde mucho antes del siglo XIX. Por ejemplo, Valde-rrama (1985) habla de una psicología mexicana en los tiemposprehispánicos y coloniales.

La psicología en el sentido moderno nació en México en 1896,cuando Ezequiel Chávez fundó el primer curso de psicología en la Escuela Nacional Preparatoria. En esta primera época de desa-rrollo, es notable la influencia de la psicología francesa y alemana.

En los decenios 1940-1950, la psicología es entendida funda-mentalmente como una mezcla de psicoanálisis, psiquiatría ypsicometría. Los escasos trabajos notables que se publicaron soncasi sólo adaptaciones de pruebas extranjeras (López et al. 1960)y ensayos psicoanalíticos (Ramírez, 1959).

Sin embargo, a partir del decenio 1960-1969, la influencia es-tadounidense desplaza gradualmente a la europea. Galindo (2006)identifica tres enfoques relevantes en la psicología en México: eltranscultural, el conductual y el psiquiátrico-psicométrico. Elprimero, el transcultural, coincide con la fundación de la licen-ciatura en psicología en 1959 en la Universidad Nacional Autó-noma de México (UNAM), vinculado con los psicólogos de laUniversidad de Texas en Austin, y alrededor de la figura de Ro-gelio Díaz Guerrero.©

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El segundo, el conductismo, surge a finales del decenio 1960-1969, alrededor de la figura de Emilio Ribes quien, según Galin-do (2006), señalaba que la única postura científica dentro de lapsicología moderna la constituye el enfoque metodológico deri-vado de la corriente estímulo-respuesta.

El tercero, el enfoque psiquiátrico-psicométrico, es el más an-tiguo de la psicología mexicana, pues está vinculado directamen-te con las tendencias predominantes en el periodo de formaciónantes mencionado (década de los años sesenta). Los científicosque trabajan en este campo por lo regular son colaboradores depsiquiatras y la mayoría lo hace en la lucha de problemas como:alcoholismo, adicciones, enfermedades mentales y temas relati-vos al desarrollo de pruebas y escalas de uso clínico. Este últimoes el enfoque más apegado a la psicología clínica actual.

Sin embargo, en México, quizá no sea aventurado decir que lapráctica clínica de los psicólogos fue influida con fuerza por la corriente psicoanalítica y conductual y que la distancia entreambas se va reduciendo hacia una práctica integrada, eclécticay con fuertes bases psicológicas.

CAMPO PROFESIONAL

La psicología clínica es una disciplina en la cual confluyen latradición psicométrica y la psicoanalítica, es decir, el énfasis sepone en la medición de las diferencias individuales por un lado,y por el otro, en la comprensión de los mecanismos inconscien-tes que subyacen a la conducta. En México, los psicólogos hanlaborado históricamente como auxiliares psiquiátricos y comoadministradores de pruebas psicológicas.

Casado (1998) afirma que en el ámbito de la salud mental, laintervención del psicólogo clínico no es desde la perspectiva deenfermedad, curación, paliación de síntomas o todas, sino desdeuna visión más amplia del sujeto con biografía, red social, cultu-ra y grupo social de referencia, con un medio que lo somete a unconjunto de exigencias.

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La medicina conductual es una extensa área interdisciplina-ria que integra los conocimientos de las ciencias conductuales,psicosociales y biomédicas para comprender la salud y la enfer-medad.

A lo largo de los últimos 20 años, la medicina conductual hahecho acopio de datos que demuestran la íntima conexión exis-tente entre la salud mental y física. Las investigaciones handemostrado, por ejemplo, que las mujeres con cáncer de mamaavanzado que participan en una terapia grupal de apoyo vivensignificativamente más que quienes no intervienen en este tipode actividad (Spiegel et al.1989), que la depresión predice laincidencia de cardiopatía (Ferketich et al. 2000) y que la acepta-ción realista de la propia muerte se asocia con una mayor super-vivencia entre los afectados por el VIH/SIDA (Reed et al. 1994).

Es esta coyuntura entre la salud mental y física, la actuaciónen el terreno de la patología y la responsabilidad de ayudar a indi-viduos sanos en periodos de dificultad es lo que caracteriza elcampo del psicólogo clínico como profesional multidisciplinario,con fuerte necesidad de colaborar y comunicarse con otros pro-fesionales de ayuda, tales como: tutores, psicólogos clínicos, psi-coanalistas, psiquiatras y neurólogos, por mencionar algunasáreas afines.

Phares (1999) afirma que la psicología clínica es una profesiónen continuo desarrollo y creación, que mantiene su visión básicade aplicar los principios psicológicos en los programas de los indi-viduos y cuestiona si el psicólogo clínico debe formarse a nivel delicenciatura o bien de posgrado, argumenta que el título de doctoren psicología (PsyD) es la alternativa más común en EUA para lospsicólogos que desean trabajar en los campos clínicos.

Norcross y Kart-Bray (1995) describieron las actividades quelos psicólogos clínicos hacían en diversos ámbitos laborales, 84%manifestaron dar primordialmente psicoterapia, orientación y apo-yo en el gabinete a pacientes quienes padecen trastornos men-tales y otros trastornos físicos o problemas de vida y de ajuste.66% afirmaron realizar un diagnóstico y evaluación en su prácticaclínica; la mitad de ellos hacían algún tipo de labor docente, 62%©

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de supervisión clínica y la mitad, aproximadamente, labores deinvestigación, consultoría y administración de los servicios. Lasanteriores, son responsabilidades profesionales del psicólogo clí-nico y elementos en su entrenamiento que deben estar incluidosen la formación de psicólogos clínicos; estos autores tambiénreportaron que los principales sitios donde laboraban los psicólo-gos clínicos eran hospitales generales y psiquiátricos, clínicas ocentros de orientación con pacientes externos y ambulatorios ysólo un tercio de ellos lo hacían en la práctica privada, ámbitosacadémicos de universidades, entre otros.

EL TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO

Casado (1998) argumenta la necesidad que tiene el psicólogo clí-nico de trabajar con otros profesionales de un mismo equipo, ycon otros equipos con perspectivas diferentes. Es cada vez másevidente la obsolescencia de muchas visiones unidisciplinariasque describen la problemática del individuo desde lo psicológico,lo social, lo educativo, lo biológico o cualquier otra disciplina par-ticular, de manera unidimensional. Por lo anterior, el psicólogoclínico debe aprender a trabajar de manera cooperativa y multi-disciplinaria. Particularmente, en las medidas de prevención,intervención o seguimiento prescritos por otros profesionales yen la implementación de acciones como adherencia a la medica-ción, las dietas, las terapias físicas y mentales y otras accionesadicionales necesarias para el mejoramiento del paciente.

En muchos casos, el éxito de una intervención, ya sea médica,bariátrica, física o de cualquier índole, dependerá del cambio enhábitos y conductas que será necesario enseñar, modificar, re-forzar y mantener en los largos tratamientos. ¡Quién mejor queel psicólogo para tomar la responsabilidad sobre este aspecto!

El éxito en la racionalización de los sistemas de salud y de laprimacía de los enfoques preventivos sobre los curativos radicaen el cambio significativo de hábitos insalubres por hábitossaludables. Por ejemplo, Richart y Cabrero (1988), mostraronclaramente que los fracasos terapéuticos ante muchas enferme-

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dades se debían al incumplimiento o la forma incorrecta detomar la medicación y de otro tipo de medidas cómo las dietéti-cas, la disminución de ingesta de alcohol, el tabaquismo, la faltade ejercicio, entre las más comunes. Estos autores afirman quecerca de la mitad de los fracasos en la intervención se debe a queno hay un cambio significativo en los hábitos de vida: cambiarconductas poco saludables por conductas saludables.

Así, la formación de psicólogos, que en el campo de la saluddebe dirigirse a la capacitación para atender, de manera pri-mordial, a los pacientes de una gran cantidad de enfermedades,piense sólo en la obesidad, diabetes, alcoholismo y tabaquismo,cuatro entidades patológicas que sumadas se asocian con más de60% de las muertes en el país.

La formación del psicólogo clínico como parte de un equipo de salud, capacitado para cambiar hábitos de vida nocivos por há-bitos saludables pudiera ser un escenario laboral potencialmenterentable para la atención de las enfermedades, las cuales repre-sentan gran parte del gasto público en atención para la salud.

De hecho, la implementación de la atención psicológica en lostres niveles: el primario o preventivo, el secundario o de primeraatención y el terciario a nivel alta especialidad dentro de un hos-pital, representa una acción sensata e inteligente para optimizarlos recursos en el sistema nacional de salud; sobre todo si consi-deramos la importancia cada vez mayor de las patologías crónicasy psicosomáticas y el crecimiento del gasto en enfoques farmacéu-ticos y en intervenciones de alta tecnología. Como compromiso social,la formación del psicólogo clínico deberá facilitar un uso adecuado yeficaz de los recursos y las intervenciones por parte de los usuarios.

La figura 1-1 ilustra esquemáticamente el campo del psicólo-go clínico en el contexto de otras profesiones afines.

ÉTICA PROFESIONAL

No se puede soslayar la importancia de considerar los aspectosbásicos y relevantes de la ética profesional en la práctica de la psi-cología clínica.©

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El psicólogo clínico, al igual que otros profesionales de lasciencias de ayuda y de la salud, debe regirse por los principiosbásicos de: a) respeto por los derechos y la dignidad de las per-sonas; b) cuidado responsable para desempeñar su profesión; c)integridad en las relaciones que el psicólogo establece con losdemás para evitar conflictos de interés, y; d) responsabilidadhacia la sociedad.

Entre los problemas y dilemas éticos más frecuentes seencuentran los relacionados, en primer lugar, con problemas decompetencia profesional, por ejemplo, cuando se hacen valora-ciones psicológicas por personas no preparadas o interpretacio-nes erróneas de la aplicación de pruebas o el uso inadecuado deéstas. Esto está relacionado con acreditación, licencias profesio-nales y calidad de la formación profesional, aspectos de granvariabilidad en las escuelas mexicanas.

En segundo lugar, los problemas concernientes con las rela-ciones duales con pacientes; cuando éstos son familiares ypacientes o bien son estudiantes y pacientes; ambos casos, porlo general están contraindicados en la práctica clínica. En estetenor, y con menor frecuencia, los casos de relaciones amorosaso sexuales con los pacientes.

Un tercer aspecto para reflexionar son las quejas, cada vezmás frecuentes, de cobros excesivos por los servicios psicológi-cos, ofrecimientos de curas milagrosas o la administración deterapias psicológicas para casos que no lo ameritan, por sugrado o naturaleza. Todos estos problemas pueden agruparsedentro del rubro: práctica profesional fraudulenta.

Finalmente, otra área de conflicto ético es la del manteni-miento de la confidencialidad inherente a la atención psicológi-ca y el discernir cuando y qué se debe develar durante un juiciolegal o al informar sobre el estado de salud del paciente a losfamiliares de éste, al momento en que así lo soliciten. En esteaspecto, cabe resaltar la obligación del psicólogo clínico de rom-per el acuerdo de confidencialidad cuando el paciente o algunaotra persona están en riesgo de daño para él o para otros, y eneste caso debe capacitarse al profesional para proceder de las

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mejores formas posibles; para dar aviso a los familiares y lasautoridades correspondientes en caso necesario y para actuar co-mo prueba de cargo o como perito en procesos judiciales en los queexiste daño como consecuencia de una enfermedad mental.

Código ético

El propósito principal del código ético es garantizar la protec-ción de los usuarios de los servicios psicológicos y ofrecer apoyo alpsicólogo, tanto en la toma de decisiones como para educar a ter-ceros que le soliciten acciones contrarias a los principios que rigensu comportamiento.

García (2004) analiza y discute los principios y valores éticosque deben regir la conducta profesional del psicólogo, en segui-da se revisan algunos de los más relevantes.

PrincipiosLos principios se derivan del sentido común y de los principiosbásicos de convivencia social y son guías que norman la soluciónde problemas que se presentan en las relaciones del psicólogocon sus pacientes, con otros psicólogos y con el público en gene-ral. La siguiente lista no es exhaustiva, sin embargo incluyealgunos de los más relevantes principios éticos universales quese deben considerar en la práctica clínica, ordenados con unaintención de prioridad.

1. Acatar las normas morales y legales. Por ejemplo, obtener elconsentimiento informado del paciente y explicar los princi-pios de confidencialidad y las limitaciones del tratamiento.

2. Respetar los derechos humanos, ser tolerantes con ladiversidad cultural, las preferencias sexuales, las diferen-tes posiciones políticas o ideológicas.

3. Determinar la finalización de una intervención dada la posi-bilidad de iatrogenia, porque ya no es útil para el paciente oporque se ha convertido en una relación dual o peligrosapara el bienestar del paciente.©

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4. Evitar el abuso en los cobros, bajo la premisa de que el dañopatrimonial hacia el paciente es por sí mismo una acciónnegativa y poco ética.

5. Acreditar las técnicas de evaluación psicológica utilizadasen la práctica y explicar al paciente los procedimientos,así como las exigencias, riesgos y demandas físicas e inte-lectuales de las mismas.

6. Cuidar la seriedad de las declaraciones públicas en me-dios escritos y electrónicos, protegiendo primariamente laconfidencialidad del paciente y tener cuidado de no dañarla imagen de la profesión.

7. Cuidar el uso de animales de laboratorio en los procesosde experimentación, procurando no causar daño o sufri-miento innecesario.

Los valores éticosEl valor se refiere a las creencias personales que nos impulsana la acción, a cierto tipo de conducta con base en lo que conside-ramos bueno y malo. Los valores propuestos para una prácticaadecuada son:

1. Actuar con la convicción de que se está haciendo lo mejorpara el paciente y que se antepone su bienestar y mejoríaal prestigio, logro o lucimiento profesional.

2. Cuidar la confidencialidad de la información en la prácti-ca profesional bajo la convicción de evitar daños al pacien-te. En este sentido el principio hipocrático de “primero nodaño” sí se debe aplicar.

3. Actuar bajo los principios de honestidad, justicia, respetoy responsabilidad; en fin, bajo la guía de los principios éti-cos universales.

Lozano et al. (2003) argumentan que la enseñanza de los va-lores morales se sustenta en la ausencia de modelos morales ab-solutos, por lo cual se precisan criterios morales propios yrazonados. Por ejemplo, todos hemos tenido la experiencia de

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que nuestros valores sean cuestionados y criticados por otraspersonas y en otros contextos distintos a los nuestros, a la vezque hemos sido críticos con otras escalas axiológicas. Esa expe-riencia nos ha hecho ser conscientes de que debemos cuestionar,fundamentar y defender con argumentos nuestros propios valo-res. Los nuevos avances en biotecnología, robótica, medicina yneurociencias, nos sitúan en situaciones nuevas a las que debe-mos responder con el desarrollo coherente de los valores mora-les que hacen la vida digna.

Por lo anterior, la educación en valores debe ser inherente ala enseñanza de los contenidos o habilidades que se pretendendesarrollar en un psicólogo clínico.

La Comisión Nacional de Ética en Psicología (CoNaEP)

En México, las acciones que violen el código ético pueden condu-cir a la imposición de sanciones a un psicólogo por parte de laComisión Nacional de Ética en Psicología (CoNaEP) y de insti-tuciones diferentes a la Sociedad Mexicana de Psicología (SMP),incluyendo las autoridades judiciales correspondientes, aso-ciaciones psicológicas estatales, comisiones de arbitraje, la Di-rección General de Profesiones de la Secretaría de EducaciónPública (DGP, SEP), así como por otros organismos estatales yfederales.

La CoNaEP está conformada por ocho miembros distinguidosy representantes de las diferentes áreas del gremio de la psicolo-gía: educación y desarrollo, organizacional, social, clínica, bási-ca-experimental, investigación, docencia y ética.

De acuerdo con González-Celis (2007) la CoNaEP cumple lafunción de recibir y atender quejas de los usuarios de serviciospsicológicos o de colegas quienes se encuentran en un dilema denaturaleza ética, o que saben de alguna persona o grupo que co-meta acciones contrarias a las normas éticas.

Los casos son revisados por la CoNaEP siguiendo las normasde acuerdo con el Código Ético del Psicólogo, en el cual se seña-la que los psicólogos y estudiantes de psicología, miembros o no©

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de la Sociedad Mexicana de Psicología, asumen la responsabili-dad de actuar en el desempeño de sus actividades profesionales,académicas y científicas bajo un criterio rector, que es garanti-zar en todo momento el bienestar de todas las personas, gruposu organizaciones que requieran de sus servicios, dentro de loslímites naturales de la práctica de la psicología.

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CAPÍTULO 2

Salud mental y enfermedad

Dentro de las necesidades básicas del ser humano se encuen-tran, en un lugar preponderante, gozar de buena salud, es porello que gobiernos, comunidades, familias y personas se preocu-paran siempre por conservar y mantener niveles óptimos salu-dables. Como se manifestó en la Cámara de Diputados enMéxico “Un país que presente serios problemas en la salud desus habitantes tendrá problemas para llevar adelante un PlanNacional de Desarrollo de sus propios pobladores” (Sandoval yRichard, 2005).

La salud mental es tan importante como la salud física parael bienestar general de los individuos, las sociedades y los paí-ses. Pese a ello, sólo una pequeña minoría de los 450 millones depersonas quienes padecen un trastorno mental o del comporta-miento está en tratamiento. Los avances en neurociencia ymedicina conductual han demostrado que, al igual que muchasenfermedades orgánicas, los trastornos mentales y conductualesson consecuencia de una compleja interacción de factores bioló-gicos, psicológicos, sociales y personales. Aunque nos quedatodavía mucho por aprender, disponemos ya de los conocimien-tos y la capacidad para reducir la carga que suponen las enfer-medades mentales y del comportamiento en el mundo.

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De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS,2001) los trastornos neurológicos, psiquiátricos y del comporta-miento y la discapacidad a nivel mundial llega hasta 31%.

Paradójicamente, la prevalencia de enfermedades mentales ytrastornos psicológicos es mayor en los países más ricos; siendoÁfrica la región con la más baja incidencia (12%), mientras queEuropa y Norteamérica con la más alta (43%).

Estos trastornos representan actualmente alrededor de 13%del total de la carga de morbilidad y discapacidad global que cau-san estas enfermedades, carga que para el año 2020 se estima seincrementará a 15% de la discapacidad ajustada a los años perdi-dos por la enfermedad.

Más sorprendente resulta saber que entre las 10 causas prin-cipales de discapacidad en el mundo están cuatro enfermedadesmentales en este orden de frecuencia: la depresión, el abuso desustancias, la esquizofrenia y las demencias; más aún, se esti-ma que la depresión llegará a ser la segunda causa de discapa-cidad a nivel mundial en 2020 (Murray y López, 1996).

En este capítulo, revisaremos las diversas perspectivas quepermiten dilucidar si una persona se encuentra sana o enfermay analizaremos las dificultades conceptuales en la delimitaciónde lo que es un trastorno mental.

SALUD MENTAL Y FÍSICA

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS,2005), actualmente se calcula que 450 millones de personas enel mundo padecen alguna forma de trastorno mental que lesgenera sufrimiento e incapacidad. Aproximadamente, 130millones de ellas sufren depresión; entre 70 y 90 millones pade-cen trastornos por el abuso de alcohol o diversas drogas; de 24 a25 millones sufren de esquizofrenia; 37 millones tienen demen-cia, un millón de personas se suicidan cada año y cerca de 15millones intentan suicidarse.

En el transcurso de su vida, una de cada cuatro personas severá afectada por algún trastorno mental y se calcula que una

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de cada cuatro familias en el mundo tiene un miembro con algúntrastorno mental (Saraceno, 2004).

Esto supone un costo enorme en sufrimiento humano, disca-pacidad y pérdidas económicas debido a padecimientos metalesy se calcula que los trastornos mentales y del comportamientorepresentan 12% de la carga de morbilidad en el mundo.

Sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayoríade los países es inferior a 1% del gasto total en salud. La rela-ción entre carga de morbilidad y gasto en salud es claramentedesproporcionada. Más de 40% de los países no disponen de unapolítica de salud mental y en más de 30% no existe un progra-ma dedicado a ella. Solo 10% de los países tienen una política desalud mental que incluya niños y adolescentes.

La OMS (1946) ha definido la salud en general, como un esta-do de completo bienestar mental, físico y social; y no meramen-te como la ausencia de enfermedad o dolencia; pero si definir elconcepto de salud general ha sido complicado, definir el concep-to de salud mental es mucho más difícil.

La literatura especializada abunda en definiciones diversasque nos dan una idea de la dificultad en el juicio de enfermedady salud en el campo de la psicología, por ejemplo para Hadfielden el siglo XIX, la salud mental era el funcionamiento pleno yarmonioso de toda la personalidad. Aún Marx opinó con respectoal tema, argumentando que la alienación o enajenación mentalera la enfermedad fundamental del hombre, sólo solucionable,desde luego, con el socialismo. Pese a la diversidad de opinionesexistentes, es posible consensuar tres ideas fundamentales res-pecto a la salud mental.

La primera es que la salud mental es una parte integral de lasalud y es más que la ausencia de enfermedad. La segunda esque la salud mental está íntimamente conectada con la salud físi-ca. La tercera, tiene que ver con el sentido de felicidad, libertad,paz social y oportunidad, conceptos mucho más subjetivos, peroimportantes de tener en cuenta cuando hablamos de una perso-na con salud mental.

Recientemente, la OMS ha redefinido el concepto de saludmental como un estado de bienestar en el cual el individuo estáconsciente de sus propias habilidades, puede afrontar el estrésnormal de la vida, trabajar fructífera y productivamente y escapaz de hacer una contribución a su propia comunidad.

Las nociones de salud mental, implican además respeto porlos derechos humanos, una consciencia pacífica y armónica, lacapacidad de tomar decisiones individuales y la capacidad deposeer libertad, autonomía, información y otros aspectos relacio-nados con el logro de metas y el cumplimiento de aspiraciones.

En otras palabras, la salud mental no sólo implica la ausen-cia de enfermedad o de desviaciones significativas de la norma(anormalidad); sino que conlleva aspectos subjetivos de la con-dición individual tales como la satisfacción personal, la felici-dad, la libertad y la competencia personal y la capacidad deadaptación al entorno.

Personalmente, la definición genial de Freud de salud mental“lieben und arbeiten” (“amar y trabajar”) es casi siempre un cri-terio suficiente para dilucidar si un individuo esta mentalmen-te sano y ajustado. Es decir, una persona quien puede trabajar(estudiar, llevar un hogar, etc.) y amar (tener relaciones socia-les sansas, de pareja, de convivencia comunitaria, etc.) es unapersona quien quizás no requiera de servicios profesionales desalud mental. Por esto, en esta obra se hace énfasis en la rela-ción entre la psicopatología y el desarrollo humano, ya que losfactores que influyen en el desarrollo humano influyen tambiénen la salud mental y es probable que exista una relación diná-mica entre éstas.

Los trastornos mentales ocasionan costos económicos, socia-les, familiares, emocionales y personales para quienes los pade-cen. Basten solamente dos ejemplos de índole económico: enEUA se ha reportado el costo directo de los tratamientos en 148mil millones de dólares, esto representa 2.5% del Producto Nacio-nal Bruto. Los costos indirectos en los países desarrollados son de2 a 6 veces superiores en comparación con los que se registran

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en los países en vías de desarrollo, donde los costos son bajosgeneralmente (OMS, 2005).

Otro ejemplo es Chile, con una población de 3.2 millones dehabitantes, donde los costos directos del tratamiento de los tras-tornos mentales es aproximado a los 74 millones de dólares, loque representa la mitad del presupuesto total de salud mentalde ese país (Araya et al. 2001).

Los costos sociales también pueden ser significativos en tér-minos del rechazo social, estigmatización, discriminación yausencia de oportunidades de trabajo para las personas contrastornos mentales. Las familias también deben lidiar convarios aspectos como la carga emocional de cuidar al enfermo siestá discapacitado y apoyarlo económicamente si no trabaja,cubrir los costos de los tratamientos como consultas, hospitali-zaciones, terapias, medicamentos, transportación a los lugaresde atención, etc. Asimismo debe considerarse el tiempo quealgunos familiares dejan de trabajar y no percibir ingresos portener que llevar al paciente a las consultas y tratamientos; lasrepercusiones en la disminución de la calidad de vida en la fami-lia, el estrés ocasionado por la enfermedad y como consecuenciala presencia de trastornos mentales y problemas emocionales enlos familiares del paciente, como la depresión y el abuso del alco-hol; la discriminación ejercida por otras familias o por la comu-nidad sobre la familia por tener un enfermo mental en el hogar,e incluso el desgaste emocional en casos en que la discrimina-ción intrafamiliar ocurre cuando algún integrante no acepta alenfermo, lo rechaza y lo discrimina negando así el apoyo emocio-nal tan necesario para el paciente.

PROBLEMÁTICA DE SALUD MENTAL EN MÉXICO

Antes de preocuparnos por el bienestar del individuo, su reali-zación plena y su capacidad de autoactualización; se debe reco-nocer que en México existen muchos y graves problemas de saludmental que han sido pobremente atendidos. Valencia (2007) esti-ma que alrededor de 15 millones de personas padecen algún©

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trastorno mental. Los resultados de la última Encuesta Nacio-nal de Epidemiología Psiquiátrica (ENEP) indican que 28.6% dela población presentó alguno de los 23 trastornos incluidos en laClasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) algunavez en su vida y que solamente uno de cada 10 pacientes recibeatención especializada (Medina et al. 2004).

Los trastornos depresivos y la ansiedad son los trastornosmentales más frecuentes en la consulta de los tres niveles deatención, 1.6% de la población adulta ha intentado suicidarse, latasa de suicidio en los últimos 20 años se ha incrementado en125%. Según González et al. (2003) 18% de la población urbana,entre 18 y 64 años de edad, sufre de trastornos afectivos, prin-cipalmente depresión.

Aunque en México los problemas de salud mental en la infan-cia no son identificados se calcula que 7% de la población entrelos 3 y 12 años de edad se encuentra afectada, por ejemplo, enlas escuelas de educación especial de la Secretaría de EducaciónPública (SEP), se atienden anualmente aproximadamente a 140mil niños con problemas de aprendizaje (Sánchez et al. 2003). Secalcula que sólo una de cada cuatro personas afectadas por tras-tornos mentales o psicológicos recibe atención profesional enMéxico (Medina et al. 2005).

La búsqueda de atención puede tardar de 8 a 15 años y 15%de las personas con trastornos mentales prefiere automedicarse(Vitela, 2006).

Entre niños y adolescentes de 4 a 16 años de la ciudad de Mé-xico, se estimó que 16% podría tener algún tipo de trastorno; lamitad de ellos presentó algún síntoma, pero la necesidad de aten-ción se consideró únicamente para 13% (Caraveo et al. 2002).

No sólo la mayoría de los seguros privados excluyen las enfer-medades mentales en su póliza de cobertura, también es fre-cuente que muchos estados no tengan la infraestructura públicasuficiente para atender los trastornos mentales y del comporta-miento, por lo que muchas familias en México, viven bajo el fla-gelo de los problemas económicos asociados al tener un familiarcon algún padecimiento mental.

22 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Al igual que en el resto del mundo, en nuestro país los tras-tornos mentales ocupan el quinto lugar como carga de enferme-dad, de las 10 enfermedades más incapacitantes, 4 de ellas sontrastornos mentales: la esquizofrenia, la depresión, la obsesióncompulsión y el alcoholismo (Frenk et al. 1999).

Además, las cárceles mexicanas están llenas de enfermosmentales, muchos indigentes son enfermos mentales sin aten-ción y en el ámbito rural se esconde y es motivo de vergüenzatener un familiar con algún trastorno mental.

De todas las personas afectadas, una gran proporción no reci-be atención especializada debido a las limitaciones en la infra-estructura de los servicios de salud mental; la demanda deatención es muy grande y existe un reducido número de especia-listas y personal de salud mental.

González et al. (2003) refieren que en México, si bien se cuen-ta con estudios realizados en población escolar éstos se hanhecho con instrumentos que miden la sintomatología y no eldiagnóstico, por lo tanto tienen una cobertura limitada. Se des-conoce cuántos de estos trastornos se presentan en adolescentesen el nivel de secundaria.

Berezon et al. (2001), al analizar las creencias de la poblaciónacerca de la salud mental, reportaron que aun en situaciones enlas cuales se demostró la disponibilidad de un servicio de saludmental donde era posible recibir atención, sólo 35% de personasafectadas por un trastorno mental acudió a consulta con unespecialista.

En resumen, pese a los grandes avances en salud mental enel país en los últimos 25 años, las insuficiencias y deficiencias dela atención en esta área continúan siendo graves y aún haymucho por hacer.

OTRAS VISIONES DE LA SALUD MENTAL

Más allá del aspecto médico o de atención, la salud mental tam-bién tiene connotaciones relacionadas con la filosofía y la calidadde vida. Por ejemplo, el bienestar, la adaptación y la felicidad©

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son conceptos implícitos en el de salud mental que por su subje-tividad y dificultad como constructores científicos no han sidoplenamente incorporados al concepto de salud mental.

El bienestar es uno de los conceptos claves en las diversasconcepciones de salud mental y resulta también un conceptoambiguo y controversial que implica una calidad de vida y nosimplemente ausencia de sufrimiento. Desde luego, lo anteriorno se refiere a un estilo de vida hedonista y disipado, sino a lacapacidad de gozar y el gusto por la vida. En términos filosófi-cos más extendidos, se relaciona con el concepto de felicidad.

Por otra parte, la adaptación puede y suele ser contempladacomo función conductual general, como aspecto y atributo inter-no de la conducta, gracias al cual las personas tratan de sobre-vivir y de vivir mejor y superarse. En este tenor, el concepto deresiliencia ha surgido últimamente con gran auge en la literatu-ra especializada, sin encontrar definiciones heurísticas quesatisfagan a todos y sin ser plenamente incorporado todavía enel concepto de salud mental.

Para el congreso mexicano (Sandoval y Richard, 2005) lasalud mental está determinada por tres variables:

1. el nivel de entendimiento de nosotros mismos, de nuestracultura y de lo que se espera de nosotros

2. la capacidad psicológica de formular opciones para unomismo

3. y las oportunidades objetivas de actuar en consecuencia yla libertad implicada en ello

Por lo cual la salud mental implica la capacidad de procurarsevivencias satisfactorias. En otras palabras, una persona men-talmente sana es capaz de ser feliz, de procurarse una experien-cia satisfactoria de la vida en lo poco o mucho que esto dependade la persona misma. Este concepto de salud mental como lacapacidad o disposición de cuidar y valerse por uno mismo eneste orden para ser feliz es coherente con la evidencia empíricaexistente.

24 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Además, y en atención a las múltiples guerras, genocidios yverdades en la frase de Hobbes de que “el hombre es el lobo delhombre”, la importancia de vivir en un ambiente armónico depaz y con libertades personales, no debe menospreciarse.

En años recientes, también temas emergentes como la equi-dad de género, la justicia ante las diferencias culturales y la nece-sidad de atender la decisión individual libre y personal han sidotemas de interés en la discusión sobre salud mental.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), en parti-cular, ha subrayado la necesidad de atender a la mujer, en con-sideración de su condición de desventaja histórica, con proyectosencaminados a promover la equidad de género en las reformasdel sector de la salud de la región abordando temas de saludmental como maltrato físico, abuso sexual y promoción de la saludmental. En esta perspectiva, se pretenden fomentar en hombres ymujeres las destrezas necesarias para analizar formas de relacióny distribución de poder y de trabajo.

En los varones se estimula la expresión de los afectos, el res-peto por la mujer y una participación más abierta en los aspectosdel hogar y la educación de los hijos; mientras que en las mujeresse contribuirá a su empoderamiento, autovaloración, autoafirma-ción y capacidad de negociación en la toma de decisiones. En estesentido, tanto las diferencias entre los géneros en las diversasculturas como la justicia social son también elementos de unconcepto más amplio de salud mental que con seguridad seránplenamente incorporados y considerados en un futuro, comoparte de las políticas de promoción de la salud.

Otro enfoque notable en la promoción de la salud mental essu carácter cultural. Bajo este enfoque, la promoción de la saludmental, buen trato y cultura de paz, son características quedeben ser definidas en función de los rasgos culturales de cadaregión, zona o grupo étnico, considerando las normas, pautas yvalores sociales, culturales y religiosos que influyen y determi-nan los comportamientos y formas de relación.

La enfermedad mental afecta varios niveles. Por ejemplo,desde el punto de vista personal, impide el bienestar y ajuste;©

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desde el punto de vista laboral, la cronicidad de un problema inci-de de un modo negativo en su rendimiento. Desde el punto devista familiar, la existencia de miembros con un proceso crónicoconstituye una carga sobre el resto de los miembros de la fami-lia, deteriorando la convivencia o impidiendo la búsqueda desoluciones eficaces a una situación de degradación ya existente.Esta circunstancia puede afectar a estos otros integrantes delgrupo familiar, facilitando la aparición de trastornos en variosniveles por lo que el carácter total y holístico de la salud mentalno debe perderse de vista. En este sentido, la problemática indi-vidual debe contemplarse con una visión global que vislumbre,por ejemplo, el ejercicio de la libertad y la toma de decisiones; enmuchos casos el bienestar de la persona está en función de lasdediciones de vida que tome, y éstas a su vez están influenciadaspor la cultura, género, nivel educativo y valores culturales circun-dantes. En fin, son muchas y muy diversas las avenidas de refle-xión que deberán recorrerse para alcanzar un concepto de saludmental que incluya todos los aspectos relevantes de la vida del serhumano y que nos permita entender a cabalidad las formas dealcanzar una vida plena, satisfactoria y con significado positivo.

DIMENSIONES DE LA ANORMALIDAD PSICOLÓGICA

Rosenhan y Seligman (1989) describieron algunos elementosque describen la anormalidad psicológica. Por su sentido comúny lo parsimonioso de su explicación, algunos de estos elementosse describen brevemente a continuación con la finalidad dehacer explícita la complejidad de los conceptos de salud y enfer-medad mental. Aunque ninguno de los elementos descritos con-forman un criterio suficiente para connotar a una persona comoenferma mental o con un trastorno mental, estas dimensionesson útiles para juzgar la normalidad o anormalidad, la adapta-ción o no de los individuos en un entorno social, cultural y labo-ral específico.

La figura 2-2 muestra diversos eventos psicopatológicos desdeuna visión multidimensional.

26 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Sufrimiento

El sufrimiento es el “dolor del alma”, la falta de confort, el ma-lestar que es consecuente con referentes cognitivos y con activosde algún trastorno o padecimiento. En algunos casos el dolor yel sufrimiento son consecuencia de elementos biológicos, hayuna causa física y una disfunción corporal. En otros, el dolor yel sufrimiento psicológicos son derivados de ideas, eventos exis-tenciales, recuerdos y otros aspectos que no son tangibles y refe-ridos a aspectos actuales biológicos o corporales. Por ejemplo, elsufrimiento que puede tener una madre al ver la conducta auto-destructiva de un hijo; la pena y sufrimiento que manifiesta unapersona quien no ha logrado lo que se ha propuesto, la “crudamoral”, etc. En ambos casos, el psicólogo clínico tendrá un papelrelevante al coadyuvar en la superación de estos estados desufrimiento y de dolor.

Conducta maladaptativa

Mientras el sufrimiento es básicamente un aspecto afectivo ynegativo que siente el individuo, la conducta maladaptativa serefiere a la parte conductual, es decir, a lo que hace. En general,la adaptación describe la capacidad del individuo de interactuarcon su medio ambiente, de afrontar los problemas de maneraexitosa y de ajustarse y funcionar ante el cambio dentro de lasexigencias de su entorno. Los términos resiliencia y afronta-miento (coping) describen la capacidad de adaptación; por lo quevalorar la conducta adaptativa es importante ya que éste es unode los aspectos más relevantes para identificar la normalidad.En realidad, el estatus de enfermedad se adquiere cuando elindividuo no puede funcionar adecuadamente en su entorno per-sonal, familiar, social, escolar o laboral. Por ejemplo, la personaquien no puede tolerar cambiar de estatus en su empleo, o queno se adapta ante la separación o abandono del cónyuge, etc. Se dice, quizás con razón, que gran parte de la inteligencia y

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capacidad de sobrevivencia del individuo reside en esta capaci-dad de adaptación, en biología el dicho “adaptarse o morir” esregla para muchas especies.

Irracionalidad

Este aspecto no es ni afectivo ni conductual, sino cognitivo. Esdecir, denota la capacidad o incapacidad del individuo parapensar racionalmente y analizar de manera inteligente susituación, conducta o sentimientos. Claramente va más allá dela dificultad para pensar, a consecuencia de una limitación bioló-gica como en el caso de la demencia o de la discapacidad intelec-tual; la irracionalidad implica también que es unidimensional yque caracteriza una situación patológica. Por ejemplo, la perso-na quien en los aspectos laborales es muy exitosa, pero no en lasrelaciones interpersonales; quien fuera de la vida adaptada pre-senta ideas obsesivas o pensamientos irracionales respecto conuna creencia o situación.

También la incapacidad para cambiar una conducta a pesarde la convicción de que ésta es negativa se puede considerarcomo irracional. Por ejemplo, quien tiene que verificar dos o tresveces que las puertas estén cerradas a pesar de las medidas coti-dianas de seguridad.

Pérdida de control

El control, en salud mental, se refiere a la consistencia que através del tiempo, muestra una persona con respecto a su con-ducta. Connota la capacidad para predecir la reacción de unapersona conocida ante un evento determinado. Una persona concontrol de sí misma es muy predecible; pero para que exista con-trol debe actuar de manera ponderada, racional y con propósito.La pérdida de control, caracteriza a las personas con labilidadafectiva o con carácter explosivo, como coloquialmente se lesllama. Esto es un dato de patología mental, ya que en muchoscasos la pérdida de control se asocia con episodios de agresión,

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que conducen a la pérdida de empleo y de relaciones afectivas.Por ejemplo, cuando una persona pierde su empleo al reaccionarviolenta y agresivamente ante los regaños de su jefe.

Convencionalidad

Este rasgo se refiere básicamente a la relación que hay entre laconducta o creencia particular de un individuo y la generalidadde las creencias o conductas de la comunidad o cultura específi-ca a la cual pertenece. Es decir, connota la aceptación, la visua-lización, estima y connotación social de determinadas conductaso pensamientos. Por ejemplo, quien camina en traje de baño porla acera de una ciudad, será convencional si lo hace en una ciu-dad en la playa como Río de Janeiro; pero no sería igualmenteconvencional si hiciera esto mismo en una ciudad de clima tem-plado, en la montaña, por ejemplo en Lucerna en el mes defebrero. Asimismo, la propiedad o forma convencional de queuna mujer camine por las calles con el pelo suelto y pintado derojo será, por ejemplo, muy diferente en Nueva York que en Trí-poli.

Incomodidad de terceros

Esta categoría, un tanto subjetiva, es también un criterio impor-tante de considerar para juzgar la salud mental o la capacidadde convivencia social y laboral de una persona. Es importanteconsiderar la necesidad del individuo de adaptarse a un contex-to social y de funcionar en un entorno comunitario, ya sea labo-ral, escolar o familiar, de forma armónica, con aceptación ycapacidad de cooperación de grupo.

Muchos individuos, sin embargo, no son capaces de adaptarseal sentimiento mayoritario de comunidad y al sentimiento deinterdependencia de un grupo y causan, por lo general, sufrimien-to e incomodidad en otros: son hostiles, intrigantes o muestranactitudes de evasión o de boicoteo. Cuando estas conductas sonmás o menos persistentes, estos individuos tienden a provocar

rechazo o arruinar el ambiente. En el idioma español existe laexpresión “tienen mala vibra”. Por esto, es importante evaluarsi el individuo es capaz de aceptar convencionalismos sociales ysi su intención y su sentimiento general es positivo o negativo.Por ejemplo, piense en un conocido quien lleva el estigma, entrecompañeros, de ser la manzana de la discordia, de ser problemá-tico y de causar malestar en el resto del grupo.

POBREZA Y SALUD MENTAL

En México, ningún libro de texto sobre psicopatología puedeobviar la discusión de la relación entre la pobreza y la enferme-dad mental.

La propia OMS señala que en ausencia de inversiones biendirigidas para preservar la salud mental el círculo vicioso de lapobreza y los trastornos mentales será perpetuado. Esto impe-dirá el alivio de la pobreza y el desarrollo. Por lo anterior, esimportante que el lector revise con atención la figura 2.1, extra-ída del informe de la salud mental en México y preparada espe-cialmente para la Comisión de salud de la LIX legislatura.

El lector podrá observar en esta figura que cuando la pobre-za, la enfermedad mental y la enfermedad física se combinan,constituyen círculos viciosos casi imposibles de superar, consi-derando los efectos añadidos cuando éstos se presentan demanera concomitante en la vida de un ciudadano.

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Trastornos físicos

Trastornos mentales

Pobreza

Violencia y trauma

Figura 2-1. Círculo vicioso entre pobreza y enfermedad mental.

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La combinación de estas tres dimensiones también se asociaa males sociales comunes como son la drogadicción, el alcoholis-mo, la delincuencia y el suicidio.

Es por lo anterior entonces que también el concepto de cali-dad de vida se ha asociado a la buena salud mental y es un con-cepto consensuado por muchos especialistas que las personasque tienen niveles de vida dentro de límites de confort tiendena tener mejores niveles de salud mental.

El estudio de la calidad de vida constituye un área de interésque atañe a múltiples profesiones. El término calidad de vidaapareció en el año 1975 y, aunque los orígenes de este conceptose sitúan en el ámbito de la medicina, el interés por él se haextendido a otras disciplinas, como la sociología y la Psicología(Moreno y Ximénez, 1996).

El concepto de calidad de vida es difícil de definir, ya que setrata de un término global y multidisciplinar. Además, hay queconsiderar los aspectos objetivos y subjetivos al momento dedefinirla. Por otra parte, es necesario tener en cuenta que elconcepto de calidad de vida debe considerarse desde una pers-pectiva cultural, el momento histórico y la sociedad. La calidadde vida, implica una serie de componentes, todos ellos de carác-ter objetivo, como la salud, la alimentación, la educación, el tra-bajo, la vivienda, la seguridad social, el vestido, el ocio y losderechos humanos. En resumen, implica el funcionamiento con-ductual y el bienestar psicológico subjetivo.

La calidad de vida incluye también la satisfacción personal endistintos ámbitos, que oscilan entre los aspectos materiales, fi-nancieros y hasta los políticos, referidos al bienestar psicológico,social y emocional. La calidad de vida es un estado de satisfac-ción general, derivado de la realización de las potencialidades dela persona.

El estudio de la calidad de vida se centra en las enfermedadescrónicas y terminales y se relaciona al concepto de calidez en laatención, preocupación importante de los prestadores de servi-cios de salud.

32 PSICOLOGÍA CLÍNICA

CAPÍTULO 3

Bases biológicasde la psicopatología

Es indudable la tendencia actual de incorporar gradualmente a lapráctica clínica, teorías que explican muchos de los procesos psi-cológicos a funciones biológicas y por ende, que sustentan las nue-vas explicaciones neurofisiológicas de la conducta, el afecto y elpensamiento.

Por la naturaleza misma del trabajo en problemas de salud yadicciones, por mencionar sólo dos de los muchos campos espe-cíficos del psicólogo clínico, esta tendencia irreversible del sigloXXI, influye mucho más en el currículo de la psicología clínicaque en otros campos psicológicos.

Para el clínico, resulta fundamental entender, aunque deforma sucinta cómo se influyen mutuamente las funciones men-tales y las orgánicas.

Los textos especializados, en general, señalan dos vertientesde entendimiento de la psicopatología. La primera es la ideageneral de que muchos signos y síntomas psicológicos tienen suexplicación en eventos de tipo neuroendocrino e inmunitario. Lasegunda sustenta que algunas creencias, situaciones afectivas yconductas se asocian con hábitos maladaptativos con respecto a lasalud; las siguientes son conductas que se asocian con el intento

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para evitar enfermedades y mantener la salud: comer sensata-mente, hacer ejercicio con regularidad, dormir lo suficiente, nofumar, mantener relaciones sexuales seguras, utilizar el cintu-rón de seguridad en los vehículos y cumplir los tratamientosmédicos. Para ambas perspectivas es necesario tener bases pri-mordiales de anatomía y fisiología del cerebro y del sistema ner-vioso en general.

Cabe señalar, que la vía fisiológica es distinta de la conduc-tual; pero no son independientes, ya que el comportamientopuede afectar la fisiología y viceversa. Por ejemplo, es consensoincontestable que el consumo de tabaco, el estrés y la vidasedentaria reducen la actividad del sistema inmunitario. Bajoesta lógica de pensamiento, en sentido inverso, se postula quelas funciones fisiológicas pueden influir en el comportamiento;por ejemplo, el cansancio conduce a la violencia e intoleranciafamiliar.

Ideas de siglos atrás, las cuales separaban la mente del cuer-po, el espíritu de lo orgánico, ahora convergen indefectiblemen-te en una visión unitaria y holística del individuo. En palabras deDe la Fuente y Álvarez (1998) “Estamos viviendo una revolucióncientífica inédita en el conocimiento del funcionamiento de lamente. Ahora estamos en condiciones de ofrecer explicacionescientíficas de los mecanismos neurales responsables de llevar acabo procesos mentales como la memoria, la tensión, el aprendi-zaje, las emociones, el lenguaje, la cognición y aún la conscien-cia” (p. 43).

IMPORTANCIA DE LAS NEUROCIENCIAS

Las neurociencias son ramas de la ciencia que estudian la ana-tomía, la fisiología, la bioquímica y la biología molecular del sis-tema nervioso, especialmente en lo relativo al comportamientoy el aprendizaje. En los últimos 30 años, las investigaciones sobrela función del cerebro y la fisiología cerebral han arrojado gran-des descubrimientos, baste revisar el otorgamiento de los premiosNobel. En 1981, se le dio a Sperry por sus investigaciones sobre

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la especialización funcional de los hemisferios cerebrales; en1991 a Neher y Sakmann por la explicación de los canales decalcio en la sinapsis; en 1997 a Prusiner por el descubrimientode los priones en las enfermedades neurodegenerativas, y en elaño 2000 a Carlson, Greengard y Kandel por la transducción delas señales del sistema nervioso.

Todos ellos hicieron aportaciones esenciales para la compren-sión del funcionamiento neural normal y de la génesis demuchos trastornos y por lo tanto de su cura o tratamiento.

Las neurociencias son el objeto de estudio interdisciplinario ymultidisciplinario de biofísicos, bioquímicos, biólogos molecula-res, fisiólogos y un sinfín de especialistas quienes revelan, todoslos días, espectaculares avances que están aportando una visiónmás completa de las unidades estructurales de las células ner-viosas y su funcionamiento.

Los avances en las neurociencias seguirán proporcionan-do información esencial para el análisis genético, histológico,funcional y filogenético de las enfermedades humanas y ayu-darán al desarrollo de nuevas estrategias para el descubrimientode tratamientos para las enfermedades mentales y las adic-ciones.

Las neurociencias integran los conocimientos de las cienciasconductuales, psicosociales y biomédicas para comprender lasalud y la enfermedad. A lo largo de los últimos 20 años, en lamedicina conductual se ha hecho acopio de datos que demues-tran la íntima conexión existente entre la salud mental y física.En las investigaciones se ha demostrado, por ejemplo, que lasmujeres con cáncer de mama avanzado y que participan en unaterapia grupal de apoyo viven significativamente más que quie-nes no intervienen en este tipo de actividad (Spiegel et al.,1989), que la depresión predice la incidencia de cardiopatía(Ferketich et al., 2000) y que la aceptación realista de la propiamuerte se asocia con un menor tiempo de supervivencia entrelos afectados por el VIH/SIDA, incluso después de ajustar losdatos en función de otros posibles factores predictivos de la mor-talidad (Reed et al., 1994).

Existen muchos textos especializados en las diversas ramasde las neurociencias y es muy basta la literatura actual acercade las diversas aportaciones de la biología para el entendimien-to de la mente.

En esta obra, sólo señalaremos algunos de los aspectos másimportantes, revisando algunos principios básicos que son indis-pensables y que se deben tener en consideración en el ejerciciode la clínica.

GENÉTICA

En la práctica clínica, es indispensable tener algunas bases delos principios de genética, los cuales explican la aparición ycurso de diversas patologías mentales. Más aún, es todavía inci-piente nuestro entendimiento acerca de cómo los genes influyenen la determinación de la conducta humana. Por ejemplo, faltanexplicaciones más convincentes y consensuadas acerca de lainfluencia genética en la aparición de los rasgos del carácter, deltemperamento y acerca de los modos de reaccionar y adaptarseante diversas circunstancias. En fin, continúa el debate desiglos sobre que ciertas conductas son primariamente aprendi-das o heredadas.

El riesgo de una enfermedad mental es mayor en quienes tie-nen familiares con alguna patología psiquiátrica. Por lo general,los trastornos mentales no son determinados por una mutaciónúnica, ni un gen específico; sino que la herencia es poligénica ymultifactorial. Varios genes asociados con los trastornos menta-les corresponden a receptores cerebrales de neurotransmisoreso enzimas que intervienen en el metabolismo de éstos.

El entendimiento de la estructura genética, de la transmisióngenética y los avances en la identificación de muchas patologíascon ciertos genotipos continúa asombrándonos. Aunque enmuchas de las condiciones observadas en la clínica no es posibleentablar juicios inequívocos, como en el caso de la Trisomía 21, en la cual la patología de la discapacidad intelectual es atri-buida en su totalidad a un gen accesorio en el par 21; muchas

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condiciones son ahora objeto de identificación y mapeo genético.Por ejemplo, hay atribuciones sobre el origen de ciertos tipos deautismo y del trastorno de atención con hiperactividad en el gen18, otros problemas conductuales en el gen 16 y en fin se aspiraque para finales del siglo XXI muchas de las enfermedades men-tales tengan un locus genético bien identificado. La deteccióndel gen 22q se asocia con el déficit de atención, hiperactividad,autismo, depresión, ansiedad y esquizofrenia. De acuerdo conNicolini (1998) “las principales aportaciones para el entendi-miento de la conducta humana probablemente surgirán de laidentificación de los genes que provocan conductas patológicasdonde, por lo menos, existe un consenso en la clasificación ydefinición de las mismas”.

Sin embargo, no somos simplemente esclavos de la genética,en palabras de Andreasen (2004) “Los genes no son sólo autócra-tas rígidos que dictan nuestro destino. Son, en cambio, un grupode legisladores que deben escuchar los mensajes biológicos yresponder. Ellos deciden ponerse en marcha y activarse o per-manecer sin clientes, dependiendo de las circunstancias queenfrentan. Los biólogos denominan este proceso: expresióngenética”.

Según Quiroga (2001) el “Proyecto Genoma Humano” estáidentificando genes relacionados con las enfermedades menta-les, el cual revolucionará la terapéutica con la aparición demedicamentos “a la medida” de cada individuo, dirigidos a neu-tralizar el efecto bioquímico de la mutación y que tendrán unafunción preventiva más que curativa. Una de las aplicacionesimportantes de la información geonómica, será la de proporcio-nar nuevos fundamentos para el desarrollo de tratamientos efi-caces frente a los trastornos mentales y del comportamiento.

En esta vertiente de conocimiento, resultará todavía másretador discernir cómo las influencias genéticas interactúan yson moldeadas por las influencias medioambientales, el reto deentender el crecimiento y desarrollo, la aparición de patrones de conductas saludables y patológicas dependerá de la compren-sión profunda de la compleja interacción entre los genes, el medio©

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ambiente y la persona. El debate “nature” versus “nuture” aúncontinuará candente y apasionado en los próximos años.

Los avances en las neurociencias, también nos están permi-tiendo entender los cambios evolutivos y dinámicos que mues-tran las personas durante su desarrollo. Durante el desarrollolos genes dirigen la formación del cerebro y ahora sabemos, porejemplo, que mientras más tempranas sean las intervencionespsicológicas y físicas en los individuos afectados por padecimien-tos mentales, éstos responden de manera más expedita y positi-va, lo anterior se le conoce como plasticidad cerebral y se lerelaciona con los procesos moleculares que remodelen las cone-xiones sinápticas (Hyman, 2000).

La plasticidad sináptica modifica la estructura física del cere-bro. Puede darse la creación de sinapsis nuevas, la eliminación desinapsis antiguas y el fortalecimiento o el debilitamiento de lasexistentes. El resultado es que la información que se procesa enel circuito cambiará para incorporar la nueva experiencia.

Tanto en el periodo prenatal como durante la infancia y laedad adulta, los genes y el entorno participan en una serie deinteracciones inextricables. Cada acto de aprendizaje, modificala estructura y función del cerebro. No hay que olvidar que eléxito evolutivo del cerebro humano reside en que, dentro de cier-tos límites, conserva su plasticidad sináptica durante toda lavida; este reciente descubrimiento se aparta de anteriores teorí-as según las cuales la estructura del cerebro adulto es estática.

En cuanto a la investigación en genética, cabe resaltar losestudios analógicos, es decir, los experimentos con otras espe-cies como los ratones y conejos, animales con los cuales muchoslaboratorios en el mundo, trabajan hoy en día introduciendo osuprimiendo sistemáticamente genes identificados; mientrasotros han emprendido proyectos de generación de mutacionesaleatorias en el genoma de varios animales. Estas estrategiasayudarán a comprender la relación de los genes con sus accionesen las células, en los órganos y, en conjunto, del organismo.

En este sentido, en psicología clínica se continuarán los estudiosfamiliares para determinar la morbilidad de ciertos padecimientos

38 PSICOLOGÍA CLÍNICA

en familias; particularmente se continuarán los estudios en ge-melos idénticos, cuyo andamiaje genético es bastante parecido.

Por lo anterior, en la capacitación del psicólogo clínico, seráindispensable contar con fuertes bases de genética. Desde elpunto de vista de la estructura y función genética, hasta el cono-cimiento de los métodos de estudio e investigación de los mate-riales genéticos.

ANATOMÍA

El cerebro es el órgano central de las funciones cognitivas supe-riores, asiento de las ideas más completas, los pensamientos,las fantasías y memorias, la capacidad de percepción delmundo que nos rodea y el órgano conductor de la conductaintencionada e inconsciente. El cerebro humano permite proce-sar miles de millones de bytes de información. Es un órganocompacto y poderoso que pesa alrededor de 900 g y es ademásresponsable de combinar la información genética, molecular ybioquímica con la información procedente del mundo exterior.

Andreas (2004) afirma: “El cerebro es la esencia de lo que nosdefine como seres humanos. Entender su estructura y su funcio-namiento significa entendernos a nosotros mismos. El cerebronormal y sano es un órgano complejo, milagroso e ingeniosa-mente creado”.

El cerebro es el sitio donde llegan las señales procedentes delos órganos de los sentidos, de las terminaciones nerviosas noci-ceptivas y propioceptivas; procesa toda la información proceden-te del exterior y del interior del cuerpo para almacenarla comorecuerdos (ver figura 3-1).

Aunque el cerebro sólo equivale a 2% del peso del cuerpo, laactividad metabólica de éste es tan elevada que consume 20%del oxígeno. Se divide en dos hemisferios cerebrales, separadospor una profunda cisura; pero unidos por su parte inferior por unhaz de fibras nerviosas de unos 10 cm, llamado cuerpo calloso, el cual permite la comunicación entre ambos. Los hemisferiosconforman cerca de 85% del peso cerebral y su gran superficie y©

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complejo desarrollo justifican el nivel superior de inteligencia delhombre, si se compara con el de otros animales.

Existen muchos textos especializados en las bases anatómicasfuncionales del sistema nervioso, sin embargo, en este textorevisamos algunos principios generales y fundamentales, quepermitan al psicólogo incorporar conocimientos especializadosde anatomía y fisiología neuronal en su práctica clínica.

Anatómicamente el sistema nervioso se divide en sistemanervioso central y sistema nervioso periférico; de acuerdo consus funciones se divide en sistema nervioso somático y sistemanervioso autónomo.

La porción central del sistema nervioso está formada por elencéfalo y su prolongación que es la médula espinal; la partemás anterior del sistema nervioso está más avanzada desde elpunto de vista genético, la más caudal.

En cada hemisferio se distinguen, la corteza cerebral o sus-tancia gris, de alrededor de 2 o 3 mm de espesor, formada porcapas de células amielínicas (sin vaina de mielina que las recu-bra). Debido a los numerosos pliegues que presenta, la superfi-cie cerebral es quizá 30 veces mayor que la superficie del cráneo.Estos pliegues, cuya función es extender y multiplicar la superfi-cie funcional de la corteza, forman las circunvoluciones cerebra-les, surcos y cisuras y delimitan áreas con funciones determinadas,divididas en cinco lóbulos. Cuatro de los lóbulos se denominan:frontal, parietal, temporal y occipital. El quinto lóbulo, la ínsu-la, no es visible desde fuera del cerebro y está localizado en elfondo de la cisura de Silvio. Los lóbulos frontal y parietal estánsituados delante y detrás, respectivamente, de la cisura deRolando. La cisura parietooccipital separa el lóbulo parietal deloccipital y el lóbulo temporal se encuentra por debajo de la cisu-ra de Silvio. Hoy en día, es bastante fácil identificar funcionesespecíficas en diversos lóbulos, por ejemplo la personalidad en ellóbulo prefrontal, el lenguaje en la comisura frontotemporal, lasfunciones conductuales y la agresividad en el lóbulo temporal ylos movimientos finos y las habilidades visomotoras en el lóbu-lo occipital.©

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Las vías o conexiones entre grupos de neuronas del sistemanervioso central se encuentran en forma de haces de fibras otractos, también llamados fascículos, los cuales se ubican encolumnas que descienden de las partes superiores del cerebrohacia las partes más distales que van a conectar.

La sustancia blanca, más interna, constituida sobre todo porfibras nerviosas amielínicas que llegan hasta la corteza. Desdeel cuerpo calloso, miles de fibras se ramifican por dentro de lasustancia blanca. Si se interrumpen los hemisferios se vuelvenfuncionalmente independientes.

Otro principio importante de la organización cerebral es larepresentación cruzada, que explica porque muchos de los even-tos corporales son controlados y percibidos en la región contra-ria del cerebro, así el lado izquierdo del cerebro, en general,controla las funciones derechas del organismo y viceversa.

En cada lado de los hemisferios se encuentra el diencéfalo,conformado de dos masas esféricas de tejido gris: el tálamo y elhipotálamo, situados dentro de la zona media del cerebro, entrelos dos hemisferios cerebrales. El tálamo es un centro de integra-ción de gran importancia que recibe las señales sensoriales ydonde las señales motoras de salida pasan hacia y desde la cor-teza cerebral. Todas las entradas sensoriales al cerebro, excep-to las olfativas, se asocian con núcleos individuales del tálamo.

El hipotálamo está situado debajo del tálamo, en la línea me-dia en la base del cerebro y está conformado por distintas regio-nes encargadas de la regulación de los impulsos fundamentalesy de las condiciones del estado interno de organismo (homeosta-sis) como el nivel de nutrientes, la temperatura, etc. El hipotá-lamo también está implicado en la elaboración de las emocionesy en las sensaciones de dolor y placer. En la mujer, controla elciclo menstrual.

El hipotálamo actúa también como enlace entre el sistema ner-vioso central y el sistema endocrino. En efecto, tanto el núcleosupraóptico como el núcleo paraventricular y la eminenciamediana están constituidos por células neurosecretoras produc-toras de hormonas que son transportadas hasta la neurohipófi-

42 PSICOLOGÍA CLÍNICA

sis a lo largo de los axones del tracto hipotálamo-hipofisiario.Allí se acumulan para ser excretadas en la sangre o para esti-mular células endocrinas de la hipófisis. Este sistema, explica elcontrol general que tiene el cerebro sobre todas las funcionescorporales, tanto a través de estímulos eléctricos como por laregulación de la liberación de diferentes hormonas. Por lo ante-rior, se le atribuye al sistema neuroendocrino la regulación delas funciones vegetativas.

El principio de telencefalización nos ayuda a entender mu-chos fenómenos mentales, éste consiste en organizar las funcio-nes del cerebro desde una perspectiva evolutiva y genealógica;es claro y sucinto las funciones primordiales y vitales, e incons-cientes se encuentran en las partes más bajas y antiguas delcerebro. Es decir, las funciones básicas como la respiración, elapetito, la agresión y el funcionamiento neurovegetativo se sitú-an en partes asociadas con el hipotálamo y el eje hipotálamo-hipofisiaro. Siguiendo esta lógica, las funciones más complejas ysofisticadas y menos vitales se encuentran en las partes másnuevas del cerebro, filogenéticamente hablando, es decir, en lacorteza cerebral y en las zonas frontales y prefrontales. Así, esfácil inferir que una lesión en las partes bajas del cerebro pro-ducirá mayor riesgo de muerte al incapacitar centros de funcio-namiento primario, y las lesiones en las regiones más altas, unmenor riego mortal; pero con riesgo de más daño en las funcio-nes superiores.

Todo psicólogo clínico debe poseer fuertes bases de neuroana-tomía para entender las funciones de la mente.

HISTOLOGÍA

El tejido nervioso consiste básicamente de dos tipos de células,las neuronas y la neuroglía. Las neuronas son responsables dela emisión y la recepción de impulsos nerviosos o señales. Laneuroglía aporta a las neuronas nutrientes, protección y sopor-te estructural. En conjunto, el cerebro contiene más de cien milmillones de neuronas, pertenecientes a miles de tipos diferen-©

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tes. De acuerdo con Waxman (2003) la complejidad de las accio-nes del sistema nervioso se refleja en una estructura rica y com-pleja. Es decir, el sistema nervioso puede verse como unacompleja y dinámica red de computadoras interconectadas.

Neurona es el nombre asignado a la célula nerviosa y todassus prolongaciones. Son células excitables especializadas parala recepción de estímulos y la conducción del impulso nervioso.Su tamaño y forma varía considerablemente. Cada una posee uncuerpo celular desde cuya superficie se proyectan una o más pro-longaciones denominadas neuritas. Las neuritas son responsa-bles de recibir información y conducirla hacia el cuerpo celulardenominado dendritas. La única neurita larga que conduce impul-sos desde el cuerpo celular se denomina axón. Las dendritas y losaxones a menudo se denominan fibras nerviosas. Las neuronas seubican en el encéfalo, médula espinal y ganglios. Al contrario delas otras células del organismo, las neuronas normales en elindividuo maduro no se dividen ni reproducen. En el cuadro 3-1se muestra la clasificación de las neuronas: por su modo deramificación y por su tamaño.

Las neuronas del sistema nervioso central están sostenidaspor algunas variedades de células no excitables que en conjuntose denominan neuroglia. Estas células, en general, son más pe-queñas que las neuronas y las superan de 5 a 10 veces en núme-ro (50% del volumen del encéfalo y la médula espinal). Haycuatro tipos principales de células neurogliales: los astrocitos,los oligodendrocitos, la microglia y el epéndimo. En el cuadro 3-2 mostramos las características de cada una de las células quecomponen la neuroglia.

Cabe mencionar brevemente en este apartado los tejidos cere-brales del líquido cefalorraquídeo (LCR), el cual baña el cerebropor dentro y por fuera y que contienen nutrientes y productos dela actividad cerebral. Las zonas del cerebro que contienen y pro-ducen el LCR se denominan ventrículos y el monitoreo del LCRha sido una práctica clínica común para investigar lesiones cere-brales, infecciones del sistema nervioso central (SNC) y degene-ración cerebral.

44 PSICOLOGÍA CLÍNICA

También, un concepto general en la histología neuronal es elcarácter de la irreversibilidad, el cual hoy por hoy se sostiene,de la estructura y función neuronal. Hasta ahora, existe el con-senso de que cada neurona muerta es una neurona irremplazable.El tejido nervioso, debido a su enorme sofisticación filogenética©

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Cuadro 3-1. Clasificación de las neuronas

Por el modo Disposiciones de ramificación de las neuritas LocalizaciónUnipolar La neurita única se Ganglio de la raíz

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Bipolar La neurita única nace Retina, cóclea sensi-de cualquiera de los ex- tiva y ganglios ves-tremos del cuerpo tibularescelular

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del encéfalo y la médula espinal, nervios periféricos ycélulas motoras dela médula espinal

De Golgi tipo II Axón corto que con las Corteza cerebral y dentritas se asemeja a cerebelosauna estrella

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y especificidad, ha perdido la capacidad más primitiva y vital: la de reproducirse. Si bien es cierto que muchos procesos de curavislumbran y aspiran a cierta regeneración de los axones o lacompensación de la función mediante el desarrollo de redes late-rales por las neuronas remanentes que muestran crecimiento yadaptación compensatoria, el principio de daño cerebral irrever-sible permanece vigente.

NEUROFISIOLOGÍA

En seguida, revisaremos de forma somera algunos de los princi-pios básicos de la fisiología neuronal. Repasaremos los concep-tos de sinapsis y explicaremos de manera simple la forma comolos neurotransmisores y los medicamentos farmacológicos funcionan en la hendidura sináptica. Se espera que el psicólogoclínico, consulte textos más especializados y extensos en estetópico, por lo cual sólo revisaremos elementos claves para elentendimiento de ciertos eventos clínicos.

Sinapsis

La sinapsis es la unidad funcional básica del funcionamientocerebral, ya que en ella se conjuntan eventos eléctricos, endocri-nos y celulares que explican las bases de la farmacología y lagénesis de muchas enfermedades. La sinapsis encierra el enig-ma de muchos de los padecimientos hasta hoy desconocidos,como la discapacidad intelectual y el autismo, entre otros.

En conjunto, el cerebro probablemente aloja más de 100 milmillones de sinapsis. Los circuitos, constituidos por cientos omiles de neuronas, originan procesos mentales y conductualescomplejos. Conducen el impulso nervioso sólo en una dirección,desde la terminal presináptica se envían señales que deben sercaptadas por la terminal postsináptica.

Existen dos tipos de sinapsis: eléctricas y químicas, las cualesdifieren en su estructura y en la forma en cómo transmiten elimpulso nervioso.

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Las sinapsis eléctricas se realizan a través de uniones decomunicación entre membranas plasmáticas que permiten ellibre flujo de iones desde el citoplasma de la neurona presináp-tica hacia el citoplasma de la neurona postsináptica.

La sinapsis química se caracteriza por una hendidura sináp-tica, espacio intercelular de 20 a 30 nm de ancho, en donde suce-den eventos de tipo endocrino a través de la liberación,recaptación y destrucción de neurotransmisores.

Al llegar el impulso nervioso a la terminal presináptica seinduce la apertura de los canales para calcio sensibles a voltaje,al subir el calcio intracelular se activa la exocitosis de las ve-sículas sinápticas, las cuales liberan el neurotransmisor haciala hendidura sináptica; al unir el neurotransmisor con su recep-tor se induce en la membrana postsináptica la apertura de loscanales para cationes, produciendo la despolarización de lamembrana postsináptica.

La suma de los impulsos excitadores e inhibidores, que lleganpor todas las sinapsis, los cuales se relacionan con cada neurona

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SerotoninaNorepinefrina

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Figura 3-2. Depresión sinaptica, liberación y recaptura de neurotransmisores.

determina si se produce o no la descarga del potencial de acciónpor el axón de esa neurona.

Neurotransmisores

Los neurotransmisores son las sustancias químicas encargadasde la transmisión de las señales desde una neurona hasta lasiguiente a través de la sinapsis. También se encuentran en losaxones de las neuronas motoras, donde estimulan las fibrasmusculares para contraerlas. En este capítulo, revisaremos al-gunos de los neurotransmisores más significativos. En generallos neurotransmisores son excitadores que tienden a despolari-zar la célula potsináptica, o inhibidores que hacen lo contrario.La investigación actual, acerca de los neurotransmisores y sussitios de acción, es muy intensa en la industria farmacéutica.Sin embargo, son muchísimos más los sitios de acción que losneurotransmisores descubiertos; y muchos fármacos aducen susdesventajas y virtudes en función de los sitios receptores dife-renciales donde actúan, más que en el mimetismo con neuro-transmisores producidos por el SNC.

La estructura bioquímica de los diferentes receptores y losmúltiples efectos secundarios asociados con el uso de fármacosson objeto minucioso de estudio de la psicofarmacología. Enseguida, mencionamos sólo algunos de los neurotransmisoresclásicos, refiriendo efectos muy generales. Se invita al lectorprofundice sobre estos tópicos en textos especializados.

Neurotransmisores excitadoresLa acetilcolina fue el primer neurotransmisor descubierto. Fueaislado en 1921 por Loewi, quien ganó el premio Nobel. La ace-tilcolina tiene muchas funciones: es la responsable en gran me-dida de la estimulación de los músculos. También se encuentra enneuronas sensoriales y en el sistema nervioso autónomo, y parti-cipa en la programación del sueño REM. Pese a ser uno de losmás conocidos y estudiados, aún hoy en día se descubren nuevasfunciones de esta sustancia, por ejemplo existe un vínculo entre

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la acetilcolina y la enfermedad de Alzheimer, ya que hay unapérdida de casi 90% de la acetilcolina en los cerebros de quienessufren de esta enfermedad. La famosa toxina botulina funcionabloqueando la acetilcolina, causando parálisis; el botox un deri-vado de esta toxina se usa para eliminar temporalmente lasarrugas.

En 1946, Von Euler descubrió la norepinefrina, fuertementeasociada con la puesta en “alerta máxima” de nuestro sistemanervioso y la formación de memorias. Las anfetaminas funcionancausando la liberación de norepinefrina y esta sustancia, comofármaco, tiene innumerables indicaciones en la medicina crítica.

El glutamato es el neurotransmisor más común en el sistemanervioso central, y es importante en relación con la memoria.Curiosamente el glutamato es tóxico para las neuronas, un exce-so las mataría. Algunas veces el daño cerebral o un golpe pue-den producir un exceso de éste y terminar así con muchas máscélulas cerebrales que el propio trauma.

La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) es una sustanciasintetizada en las neuronas serotonérgicas del sistema nerviosocentral y en las células enterocromafin (células de Kulchitsky)en el tracto gastroinpruebainal, el cual se genera a partir deltriptófano, un amino ácido esencial aportado mediante la dieta,ya que no lo fabrica el cuerpo por sí solo. Una vez producida laserotonina tiene un importante desempeño en varios campos,por ejemplo, la regulación del deseo sexual y del apetito, el man-tenimiento de la vigilia, la modulación de la ansiedad y la agre-sividad, también es esencial para la producción de hormonascomo la melatonina.

La serotonina es un neurotransmisor íntimamente relaciona-do con la emoción y el estado de ánimo. Se ha mostrado que de-masiada serotonina ocasiona la pérdida del control, la ira, eltrastorno obsesivo compulsivo y el suicidio. Insuficiente seroto-nina produce el incremento del apetito por los carbohidratos yproblemas con el sueño, lo cual también está asociado con ladepresión y otros problemas emocionales. También juega unpapel importante en la percepción. Los alucinógenos como el©

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LSD funcionan adhiriéndose a los receptores de serotonina enlas vías perceptivas. Es también el neurotransmisor que inducela hibernación en los osos y otros animales (Boeree, 2007).

En 1973, Solomon Snyder y Candace Pert del John´s Hopkinsdescubrieron la endorfina, nombre corto de “morfina endógena”por ser estructuralmente muy similar a los opioides (opio, mor-fina, heroína, etc.); la endorfina se secreta de manera natural yfisiológica en el cerebro y está implicada en la reducción deldolor y en la génesis del placer; las drogas opiáceas funcionanadhiriéndose a los receptores de endorfinas.

Neurotransmisores inhibidoresEntre los neurotransmisores inhibidores están la dopamina y elácido gama amino butírico (GABA).

La dopamina bloquea la tendencia de esa neurona a disparar.La dopamina está asociada con los mecanismos de recompensaen el cerebro. Las drogas como la cocaína, la nicotina, el opio, laheroína y el alcohol promueven la liberación de dopamina.

En la esquizofrenia, se ha demostrado, hay grandes cantidadesde dopamina en los lóbulos frontales; y las drogas que bloqueanla dopamina son usadas para ayudar a los esquizofrénicos. Porotro lado, poca dopamina en las áreas motoras del cerebro oca-siona la enfermedad de Parkinson, la cual implica temblorescorporales incontrolables.

En 1950, Roberts y Awapara descubrieron que el GABA fun-ciona como un freno del los neurotransmisores excitadores quecausan la ansiedad. Si el GABA está ausente en algunas partesdel cerebro se produce la epilepsia.

TÉCNICAS NEUROBIOLÓGICAS DE EXPLORACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

Los conocimientos acerca de la estructura y la función del ce-rebro han evolucionado a lo largo de los últimos años y nuevosinstrumentos de investigación clínica ahora están disponiblespara conocer el cerebro humano vivo: sintiendo y pensando. Las

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neurociencias cognitivas, la psicometría y la clínica en combina-ción con las técnicas de indagación imagenológicas ofrecen cadavez más posibilidades de identificar las regiones específicas delcerebro que se utilizan para distintos aspectos del pensamientoy las emociones.

De similar importancia son los estudios que pretenden eva-luar la capacidad del sistema nervioso para trasmitir potencia-les eléctricos; entre los estudios más comunes de gabinete que seefectúan en la práctica clínica se encuentran el electroencefalo-grama (EEG) y los potenciales evocados.

A continuación se describen algunas de las técnicas de usomás común en la clínica para complementar la indagación de lacondición del paciente. Finalmente y por su empleo cotidiano enlas neurociencias se comenta la técnica de punción lumbar parala evaluación del líquido cefalorraquídeo.

Tomografía axial computarizada (TAC)

La tomografía axial computarizada (TAC) es un método de diag-nóstico que permite obtener imágenes del interior del cuerpohumano mediante el uso de rayos X, a manera de rebanadasmilimétricas transversales, con el fin de estudiarlo en detalledesde la cabeza hasta los pies.

En un estudio convencional de rayos X el haz de radiación seemite de una manera difusa; pero en la tomografía axial compu-tarizada el haz está dirigido y tiene un grosor determinado, elcual puede variar desde los 0.5 mm hasta 20 mm, dependiendodel tamaño de la estructura a estudiar.

Por su capacidad de resolución es más común utilizar la TACen estudios de tórax y abdomen y para descartar la enfermedadde Alzheimer.

Gamagrafía

La medicina nuclear es un área especializada de la radiología queutiliza cantidades muy pequeñas de sustancias radioactivas, o©

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radiofármacos, para examinar la función y estructura de unórgano. La generación de imágenes en la medicina nuclear es unacombinación de muchas disciplinas diferentes, entre ellas laquímica, la física, las matemáticas, la tecnología informática yla medicina. Esta rama de la radiología se utiliza a menudopara ayudar a diagnosticar y tratar anomalías muy tempranoen la progresión de una enfermedad, como el cáncer de tiroides.

Como los rayos X atraviesan los tejidos blandos como piel, epi-dermis, grasa, músculos y vasos sanguíneos, es difícil visualizar-los con rayos X convencionales, salvo que se utilice un agente decontraste para facilitar la visualización del tejido. El método deimágenes nucleares permite la visualización de la estructura y lafunción de órganos y tejidos. El grado de absorción o captación del

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Figura 3-3. Ejemplo de corte de una tomografía del cerebro.

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radiofármaco por un órgano o tejido específico puede indicar elnivel de funcionalidad del órgano o tejido en estudio. Por lo tanto,los rayos X de diagnóstico se usan principalmente para estudiarla anatomía; mientras que las imágenes nucleares se utilizanpara estudiar la función de órganos y tejidos.

El tipo de detector más común es la cámara gama. Cuando lacámara gama detecta la radiación, se emiten señales digitalesque se almacenan en una computadora.

Las áreas en las cuales el radiofármaco se concentra enmayor cantidad se denominan “zonas calientes”, las áreas queno lo absorben y que aparecen con menor brillo en la imagen sedenominan “zonas frías”.

Resonancia magnética (RMN)

La resonancia magnética (RMN) es el más reciente avance tec-nológico de la medicina para el diagnóstico y utiliza ondas deradiofrecuencia dentro de un campo magnético de alto poder.

Para producir imágenes sin la intervención de radiaciones ioni-zantes cómo los rayos gama o X, la resonancia magnética se obtie-ne al someter al paciente a un campo electromagnético con unimán de 1.5 Tesla, equivalente a 15 mil veces el campo magnéticode nuestro planeta.

Este poderoso imán atrae los protones que están contenidosen los átomos de hidrógeno que conforman los tejidos humanos,los cuales al ser estimulados por las ondas de radiofrecuencia,salen de su alineamiento normal. Cuando el estímulo se suspen-de, los protones regresan a su posición original, liberando ener-gía que se transforma en señales de radio para ser captadas poruna computadora, la cual las transforma en imágenes descri-biendo así la forma y funcionamiento de los órganos. En unapantalla aparece la imagen, la cual es fotografiada por una cá-mara digital, para producir placas con calidad láser, quedandolistas para ser interpretadas por los médicos especialistas.

La resonancia magnética funcional (RMf) es un procedimientorelativamente nuevo para medir los pequeños y rápidos cambios

metabólicos que ocurren en una parte activa del cerebro. Laslesiones y enfermedades, como un derrame cerebral o un tumorde cerebro, pueden hacer que las funciones se desplacen a otraspartes del cerebro, facilitando la aparición de alguna anomalía.Esta información puede ser crítica para planear la cirugía, laradioterapia, el tratamiento de un derrame y otras intervencio-nes para tratar enfermedades cerebrales.

La RMN funcional es una técnica todavía en desarrollo ymejorándose cada vez más. Si bien parece tener tanta exactitudpara ubicar la actividad cerebral como cualquier otro método,hay menos experiencia con la RMf que con otras técnicas deRMN. En la mayoría de los casos el examen no es peligroso parapacientes con implantes metálicos, con algunas excepciones; porlo tanto, los pacientes deben avisarle al técnico si tienen algúnimplante antes del procedimiento. La RMN a menudo es máscostosa que la TAC.

Electroencefalograma (EEG)

El electroencefalograma (EEG) es un procedimiento de registrode la actividad cerebral, no invasivo e indoloro utilizado paraevaluar la actividad eléctrica de la corteza cerebral, especial-mente útil en enfermedades como la epilepsia y síndromes decarácter orgánico cerebral. Para realizar el estudio, es necesarioaplicar gel conductor, antes de colocar los electrodos, para favo-recer el registro de la actividad cerebral en diversos puntos dela superficie del cráneo y de las extremidades.

Habitualmente, durante la exploración, se le pide al pacienteque respire rápida y profundamente durante unos pocos minu-tos. También puede realizarse, en ocasiones otras maniobras,como el masaje del seno carotídeo en el cuello, compresión deglobos oculares o la aplicación de estímulos de tipo luminosointermitente. Estas maniobras se realizan para estudiar lasvariaciones que se producen en la actividad cerebral. Entre lasventajas de este estudio se encuentran el bajo riesgo y bajocosto; entre las limitaciones principales están en su carácter

56 PSICOLOGÍA CLÍNICA

muy genérico e inconsistente de la medición de la actividad eléc-trica del cerebro.

Potenciales evocados

Es una exploración neurofisiológica que evalúa la función delsistema sensorial acústico, visual, somatosensorial y sus víaspor medio de respuestas provocadas frente a un estímulo cono-cido y normalizado.

Cuando un tren de estímulos sensoriales de cualquier tipollega al cerebro, provoca secuencias características de ondas enel trazado EEG, que denominamos potenciales evocados. Sondiferentes para cada modalidad sensorial y su variabilidad tam-bién depende de la intensidad del estímulo. Característica-mente presentan una relación estable en el tiempo respecto alestímulo.

La determinación de los potenciales evocados puede ser reali-zada de diversas maneras según el tipo de estímulo, por ejem-plo, potenciales visuales, auditivos, somato sensoriales ymotores; asimismo, se hacen potenciales evocados relacionadoscon eventos generalmente cognitivos.

Pese a los notables descubrimientos realizados hasta la fecha,la neurociencia se encuentra todavía en sus albores. Los futurosavances nos permitirán conocer con mayor detalle la relaciónentre el cerebro y las funciones mentales y conductuales comple-jas. Las innovaciones en imagenología cerebral, unidas con losestudios neuropsicológicos y electrofisiológicos, ofrecerán imá-genes dinámicas en tiempo real del sistema nervioso en funcio-namiento. La obtención de imágenes se combinará con lacapacidad cada vez mayor de registrar simultáneamente la acti-vidad de un gran número de neuronas, lo cual permitirá desci-frar su lenguaje. Otros avances se basarán en los progresos dela genética. Ya está disponible de manera pública una secuenciapreliminar operativa del genoma humano (Department ofEnergy Office of Science, 1990-2003).

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Punción lumbar

A diferencia de los procedimientos descritos previamente, carac-terizados por ser relativamente indoloros y no invasivos, la pun-ción lumbar tiene por objeto obtener una muestra del líquidocefalorraquídeo (LCR) a través de la introducción de una agujaen la parte más caudal de la médula espinal.

El LCR suele ser claro y sólo contiene cantidades muy peque-ñas de proteínas y azúcar (glucosa).

Durante una punción lumbar el sujeto permanecerá acostadode lado o sentado bien derecho. Le frotarán la piel de la espaldacon una solución antiséptica y le inyectarán un anestésico localpara insertar una aguja de pequeño calibre en la espalda a nivelde la cadera por debajo del final de la columna vertebral. Haráavanzar la aguja con cuidado hasta encontrar el LCR. Para unexamen del LCR, se extrae el equivalente a 1 o 2 cucharaditasde líquido, el cual se almacena y transporta para su análisis entubos especiales esterilizados.

En ocasiones la punción lumbar es difícil de llevar a cabo yrequiere con frecuencia de varios intentos.

58 PSICOLOGÍA CLÍNICA

CAPÍTULO 4

Una visión evolutiva

La visión moderna de la psicopatología exige conocer dos factoresindispensables que influyen en la conducta humana y en su juiciode valor en cuanto a su normalidad o anormalidad. La primera, esun conocimiento sobre el desarrollo humano, los diferentes esta-dios en los cuales el ser humano evoluciona y de las expectativasque social, cultural y físicamente se esperan de los individuos endeterminados puntos dentro de un parámetro cronológico. Lasegunda, es la capacidad del clínico para juzgar las competenciasconductuales, cognitivas y afectivas y la capacidad del individuopara adaptarse, ajustarse y responder ante las demandas delmedio ambiente. En suma, existen dos criterios indispensablespara juzgar la patología: el primero es el nomotético, relacionadocon la norma y la comparación del individuo con otros de su mismaedad, género y cultura. El segundo, es un criterio de competencia,el cual se refiere al juicio sobre si las conductas y competenciaspresentadas por las personas son adecuadas para responder antelas exigencias del contexto, así como a la presentación de compe-tencias específicas ante situaciones particulares. Por lo anterior, ydada esta complejidad, resulta importante en esta obra revisaralgunos conceptos elementales de la psicopatología del desarrollo.La figura 4-1 ilustra diversos estadios de desarrollo humano.

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PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO

En la literatura especializada de los diversos campos de la saludmental, particularmente en psicología del desarrollo y en la psi-quiatría infantil, se promueve la adopción de un marco teóricomultidisciplinario en el enfoque de entidades psicopatológicas.Este esfuerzo se basa en la concepción de la conducta del estu-diante desde una perspectiva que intenta integrar jerárquica-mente conocimientos de las ciencias médicas y psicológicas en loque pretende ser una visión integral y evolutiva de la saludmental (Cicchetti, 1984).

En este contexto, con el término “desarrollo” intentamos des-cribir la evolución que la conducta humana sufre a través delcrecimiento biológico y en la interacción del individuo con elmedio ambiente a lo largo de la vida y pretendemos evaluar losdiversos grados de desarrollo, en términos de madurez psicoló-gica y biológica.

Tradicionalmente, las ciencias médicas y psicológicas habíanadoptado diferentes marcos teóricos, a veces incompatibles o con-tradictorios. No resultaba extraño encontrar, ante un mismo fenó-

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Nacimiento 12 años

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6 años2 años 18 años

Figura 4-1. Ciclo vital.

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meno, explicaciones que no sólo eran diversas sino a veces incom-patibles y que sugerían, con poca lógica, una brecha entre elaparato psicológico y la biología celular. Por ejemplo, aún escomún leer en algunos textos que a medida que la persona crecesu creatividad disminuye; esto es contrario a la teoría generaldesarrollo, pues un cerebro más sofisticado y evolucionado ten-drá mayor capacidad creativa.

La psicopatología del desarrollo ha sido definida por Sroufe yRutter (1984) como el estudio de la conducta anormal dentro delcontexto de los efectos de los factores genéticos, bioquímicos,cognoscitivos, afectivos, sociales y cualquier otra influencia en elcrecimiento y desarrollo.

En palabras de Sánchez (1987) la psicopatología del desarro-llo se basa en el estudio del origen y curso de los patrones indi-viduales de la adaptación conductual.

La psicopatología del desarrollo tiene un principio fundamen-tal de trabajo, la cual le otorga una importancia sin precedenteen los campos de la salud mental. Se puede aprender más acercadel funcionamiento normal del organismo mediante el estudio desu patología y más de su patología estudiando su funcionamien-to normal.

El sólo hecho de manejar conjuntamente ambas condicionesdistingue a la psicopatología del desarrollo de la psiquiatría tra-dicional y de muchas corrientes en psicología clínica, las cualesse enfocan casi sólo en eventos negativos, patológicos, deficien-cias o insuficiencias.

En psicopatología del desarrollo, se conjugan adecuadamenteel modelo psicológico y el médico, por esto el estudio de los niñosbajo esta perspectiva exige de un reporte metódico de los rasgosnormales de crecimiento y del desarrollo, además de los datossugestivos de patología. Esta visión, permite entender al serhumano de una forma dinámica y cambiante, y concebir al pa-ciente dentro de un contexto donde existen diversas fuerzas ycomo resultado de una serie de procesos orgánicos, psicológicosy ambientales.

La psicopatología del desarrollo se enfoca en la búsqueda y elentendimiento de patrones de adaptación; pero también depatrones de mala adaptación intentando establecer los eventosy factores que precipitaron la aparición de determinas compe-tencias conductuales y cuáles la restringen o retardan. SegúnGarmezy (1986), competencia e incompetencia, vulnerabilidad einvulnerabilidad son dos lados de una misma moneda.

Otro postulado importante en esta visión, establece que elfuncionamiento individual es coherente a través de periodos dis-continuos de crecimiento y de tiempo, a pesar de transformacio-nes fundamentales de la conducta manifiesta (Sroufe y Rutter,1979). Esto tiene implicaciones prácticas para el pronóstico delcurso de una condición y permite al clínico identificar vulnera-bilidades y fortalezas.

De esto se deduce que una determinada forma de desajuste,estará relacionada con la historia adaptativa del individuo yconsecuentemente se analiza esta conducta a lo largo de un con-tinuo, poniendo énfasis en la trayectoria o evolución de la histo-ria del padecimiento.

En esta perspectiva, un buen número de factores que molde-an la conducta, deben ser analizados bajo una más perspectivaamplia, comparando los estados normales y anormales y los fac-tores protectores y provocativos de la enfermedad mental; con lafinalidad de sopesar las formas y los grados cómo la interaccióncon el medio ambiente influencian variables individuales deri-vadas del sustrato genético. Esta perspectiva, llamada epigéne-sis probabilística, nos permite explicar en términos dinámicos,por ejemplo, como se forma la autoestima en función de la auto-evaluación, la interacción del crecimiento físico y el ambienteque posibilita el otorgamiento de significado al autoconcepto(Sánchez, 1987).

Desde la perspectiva del desarrollo se considera que un núme-ro importante de factores actúan simultáneamente para moldeary modificar la conducta. La magnitud, circunstancia, tiempo yocasión, son todos factores importantes por determinar en la con-ducta del estudiante. Para ilustrar lo anterior, piense en el caso

62 PSICOLOGÍA CLÍNICA

de enfermedades como la esquizofrenia, cuyos intentos por pre-venir la enfermedad se han efectuado sobre todo en adultos dealto riesgo, es decir, quienes tienen padres con esquizofrenia oquienes han presentado conducta antisocial, algún tipo de autis-mo u otro tipo de situación de estudiante en infancia, sin embargopocos estudios establecen cuáles factores previenen la apariciónde la enfermedad. Rutter (1979) reportó que de una muestra deniños con alto riesgo de padecer esquizofrenia, que estuvo bajoseguimiento, sólo 10% de éstos presentó eventualmente la enfer-medad, 10 veces más que la población en general, pero muchomenos que lo esperado por el investigador.

CONTINUIDAD VERSUS DISCONTINUIDAD

Robbins (1976) publicó un estudio de seguimiento de 436 niños aquienes atendía en la consulta psiquiátrica y él pudo establecerque sólo los niños con problemas de conducta persistían duran-te la infancia y manifestarían problemas durante la adolescen-cia, mientras los trastornos emocionales rara vez persisten en laadolescencia. Lo anterior, ilustra la posibilidad de disminuirproblemas de conducta en el adulto, si éstos se detectan, pronos-tican y manejan desde la etapa infantil. Cada día se otorgarámás importancia a la prevención de la intervención temprana,las acciones que puedan darse en niños con conductas problemá-ticas o con factores de riesgo de enfermedad mental en el adul-to y en las formas como debe prevenirse la aparición detrastornos del adulto o al menos disminuir las probabilidades deesto. Contrario a la opinión de mucha gente, acerca de que en suinfancia y en ausencia de psicólogos, los niños crecían y se desa-rrollaban sin problemas, la investigación ha demostrado conamplia evidencia que muchos de los trastornos del adulto pue-den prevenirse si se hace una intervención efectiva en la infan-cia. Por ejemplo, niños con separación de ansiedad quienes hansido tratados presentarán menor probabilidad de sufrir de ago-rafobia con crisis de pánico cuando sean adultos; muchos proble-mas de conducta adecuadamente manejados, se asociarán con©

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estilos más saludables de vida y problemas emocionales adecua-damente manejados promoverán relaciones de pareja más salu-dables y funcionales en los adultos.

La visión del individuo como un organismo que crece, se desa-rrolla y cambia a través del tiempo y las influencias del medioambiente, es fundamental para una cabal comprensión tantodel individuo sano adaptado y funcional, como del individuo condesajuste y con alguna psicopatología.

CRECIMIENTO, DESARROLLO Y ENFERMEDAD

En el marco de la psicopatología del desarrollo, el estudio de los niños afectados por diversos problemas conductuales y emo-cionales exige un reporte metódico de los rasgos normales de crecimiento y desarrollo, además de los datos sugestivos de pa-tología.

El campo de acción de la psicopatología del desarrollo está defi-nido y diferenciado de otras ciencias análogas como la psiquiatríay la psicología clínica por su énfasis en el enfoque en la conducta,tanto normal como anormal, describiendo los orígenes y evoluciónde un desorden determinado en relación con unos patrones nor-males de la conducta.

Esta es una visión esencialmente descriptiva, en el sentido queestudia el desarrollo del individuo utilizando la perspectiva de lapsicología del desarrollo como herramienta de investigación.

Por esto, términos tales como competencia y adaptación, susti-tuyen la terminología del modelo médico, la cual connota implíci-tamente estar sano o enfermo: adaptación se refiere a la adecuaciónante nuevas situaciones de la vida personal; y competencia a laaparición de determinadas capacidades del individuo, por ejemploautocrítica a medida que el individuo madura.

Así en esta perspectiva la valoración de hechos como la sepa-ración materna, al inicio de la vida escolar, de las capacidadespara establecer relaciones sociales en el contexto escolar y laadaptación ante los cambios físicos de la pubertad tienen granimportancia en la valoración y en la mimesis clínica.

64 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Concomitante a la búsqueda del entendimiento de patronesde mala adaptación se pretende también, en la psicopatologíadel desarrollo, entender los aspectos evolutivos de la adaptaciónexitosa, se intenta establecer los eventos y factores que precipi-taron la aparición de determinadas competencias y cuáles lasretardan.

Los estudios longitudinales de estos niños con problemasemocionales y de conducta son capaces de despejar muchasincógnitas, las cuales pudieran ser controversiales. Por ejemplo,los cambios observados en la evolución de la psicosis maniacodepresiva, relacionados con edad y sexo, en los varones es máscomún en la pubertad y en las mujeres después de ésta; y otrosconocimientos comunes en el ámbito clínico surgen de la observa-ción lógica longitudinal de casos y del registro sistemático de unindividuo y su enfermedad a través de su historia y de su evolu-ción cronológica.©

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Figura 4-2. Desarrollo predice la evolución de la conducta a lo largo de la vida.

El reto desde la perspectiva del desarrollo, consiste en incor-porar a los sistemas actuales de clasificación enfermedadesmentales con cierto fluido de la progresión en el desarrollo conrespecto a diversos dominios del funcionamiento humano.

Esto demanda el establecimiento de ciertos patrones indica-tivos del desarrollo normal, por ejemplo la talla y peso, asícomo de otras habilidades intelectuales propias de cada edad,competencias sociales, grados de socialización de acuerdo alcontexto cultural y la edad.

La contribución de la psicopatología del desarrollo en el esta-blecimiento de criterios de normalidad, requiere de la definiciónde diversas tareas durante el desarrollo de puntos de logro yeventos que los niños deben alcanzar a medida que maduran,por lo anterior resulta necesario identificar algunas conductasclaves y observarlas a través del tiempo para establecer, cuan-do típicamente, se presentan los marcadores de cambio.

Finalmente, el marco teórico en el cual se sustenta la psicopa-tología del desarrollo podría ser el escenario adecuado parasuperar las limitaciones en el manejo de la mayoría de los casosen la salud mental y que corresponden a un sinnúmero de enti-dades leves, imprecisas y a veces de reactivas o transitorias,causa frecuente de consulta psiquiátrica o de asesoría psicológica.

En el lenguaje clínico, estos casos se han considerado muchasveces como casos frontera o para utilizar el término comúnmen-te empleado y que serán tratados a profundidad por su impor-tancia para el clínico en el capítulo aparte en esta obra.

Aún las clasificaciones diagnósticas, como el DSM-4-TR, esta-blecen criterios generales para una variedad de casos fronteraresaltando por su importancia el de inteligencia frontera y lostrastornos de la personalidad frontera de hecho, existe general-mente una enorme dificultad en el campo de la clínica para defi-nir el umbral de un caso, en un pequeño número de pacientes queciertamente se encuentran en la frontera de la normalidad y laanormalidad; el reto del clínico es decidir si el paciente está sanoo enfermo, si el paciente está adaptado o no y sobre todo si nece-sita o no de intervención psicológica, psiquiátrica o de otro tipo.

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Figura 4-3. Percentiles estándar para talla y peso por edad en niños, del nacimiento a los 36meses. (Centers for Diseases Control and Prevention). Tomada de HAY: DIAGNÓSTICOCLÍNICO Y TRATAMIENTO PEDIÁTRICOS, 14A/ED. D.R. (c) 2006. Cortesía de EditorialEl Manual Moderno, S.A. de C.V.

En la mayoría de estos casos los síntomas son leves, inconsis-tentes y sobre todo poco definidos; se basan básicamente en lapreocupación, malestar general y muchas veces la informacióndel paciente carece de valor discriminatorio.

El estudio más amplio y multidimensional propuesto es lapsicología del desarrollo, pues permite manejar en estos casoslas limitaciones del modelo médico, bajo una perspectiva dinámi-ca que considere el establecimiento de capacidades a través deldesarrollo del individuo y de las diversas formas de adaptaciónante los eventos o circunstancias durante la vida del paciente.

A través del análisis de diversos indicadores del desarrollo dela persona, cubriendo aspectos físicos, emocionales, psicosexua-les y psicosociales se podrán establecer las etapas del desarrollosatisfactoriamente alcanzadas con el consiguiente estableci-miento de factores protectores. Asimismo, la ubicación del pro-blema en áreas específicas y el establecimiento de puntosconcretos de inmadurez tanto biológica como psicológica permi-tirán una mejor evaluación de la condición de referencia, asícomo el establecimiento de criterios terapéuticos acordes paraser objetivamente evaluados.

Las bases teóricas que sustentan la psicopatología del desa-rrollo, también nos permitirán catalogar de una vez por todas lasdiferencias entre la conducta del estudiante y la enfermedadmental. La conducta del estudiante será definida, en términosdel sexo: consistencia y circunstancia; y de esta forma determi-naremos que no todas las conductas de los estudiantes confron-tarán una enfermedad mental.

Lo anterior es importante ya que en la psicología, como enotros campos de la salud, es muy importante diferenciar la connotación del término problema, lo cual sugiere una condicióntransitoria, leve y superable; del término trastorno, el cual con-nota, por lo general, una condición no leve o grave e insuperablesin atención suficiente.

El concepto de enfermedad mental será definido por las ca-racterísticas de la conducta del estudiante como extensión,

68 PSICOLOGÍA CLÍNICA

persistencia en el tiempo, grado de adaptación y la adecuaciónde dichas conductas ante patrones culturales y sociales. Desdeeste punto de vista, una conducta particular no constituye unsíntoma como tal, es el significado dentro del contexto del desa-rrollo lo cual le otorgara valor dentro del marco de la enfer-medad.

La psicopatología del desarrollo es una ciencia que apenasemerge, su valor en la unificación de las ciencias médicas y psico-lógicas que intervienen en el estudio de la conducta del estudian-te deberá ser evaluado en función de su utilidad en la prácticaclínica.

Cabe revisar la relación entre la historia y los antecedentesde la conducta y su pronóstico. El aforismo en psicología de quela conducta previa predice la conducta futura es relativamentecierto. El clínico debe de ser capaz de evaluar la evolución deuna condición a través del tiempo y de identificar los patronesde conducta repetitiva que lo caracteriza.

El establecimiento del pronóstico es importante ya que tieneimplicaciones de costo. En muchos casos para el paciente desde laposibilidad de mejoría y curación, y las previsiones que deberátomar en determinadas circunstancias.

Ciertamente, muchos de los patrones repetitivos de conductay hábitos, tanto adaptativos como maladaptativos, se generanen la infancia y sólo se modulan o mimetizan a diferentes situa-ciones en el transcurso de la vida. Del mismo modo en los ancia-nos, reaparecen conductas ya superadas como adulto, éstosregresan como hábitos conductuales indeseables.

En esta visión evolutiva de la psicopatología ya no es posiblecontinuar con una visión unidimensional del desarrollo, la cualpercibía al organismo desde una perspectiva unidireccionalascendente de lo simple a lo complejo, de lo fácil a lo difícil, de loinmaduro a lo maduro. En esta nueva visión, el proceso de desa-rrollo humano debe conceptuarse en forma de campana con unatrayectoria ascendente en la fase de crecimiento, con un plateauo cima variable en la vida adulta y con una fase descendente o

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involutiva en la vejez, ciertamente el proceso de crecimientoimplica una degeneración global de las funciones intelectuales,de todo los órganos del cuerpo humano y este descenso o invo-lución previa a la muerte debe ser mejor entendida y conceptua-da, también como una parte normal del desarrollo humano y denuestra transición en esta estancia finita que llamamos vida.

70 PSICOLOGÍA CLÍNICA

CAPÍTULO 5

Bases teóricas y técnicas de la psicometría

Para el psicólogo clínico, su nicho específico de poder profesionaly la tarea en el campo clínico que lo distingue cualitativamentede los otros profesionales quienes laboran en el campo de lasalud, es su capacidad para aplicar pruebas psicológicas, califi-carlas y sobre todo, interpretarlas a la luz de las demás eviden-cias del proceso.

Por lo anterior, en esta obra resulta indispensable repasar lasbases teóricas y técnicas de la medición en psicología y revisar,de manera somera e intencionada, algunas de las pruebas másutilizadas en la clínica.

Varios autores han defendido, con alguna razón, que el papel fundamental del psicólogo clínico y la práctica clínica, consisteen la aplicación de pruebas psicométricas para lo cual debeestar entrenado, además para la calificación e interpretación delas pruebas que aplique.

En este capítulo, se revisan de manera puntual las principa-les funciones profesionales del psicólogo clínico como psicómetrao examinador y las competencias profesionales necesarias paraaplicar, calificar, integrar e interpretar las pruebas psicológicasutilizadas en la práctica clínica. En particular, se analiza la

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forma como el profesional debe difundir, discutir y participar enel equipo multidisciplinario en la divulgación de los resultados,dándole significado para la condición del paciente (Anzola,2005).

FUNDAMENTOS

Para que la práctica clínica tenga ciertas bases científicas, sonnecesarias algunas condiciones indispensables, por ejemplo, laobjetividad, la independencia y sobre todo la falibilidad. Estoselementos son clave en la aplicación de pruebas psicológicas.

Las pruebas psicológicas se aplican en una amplia variedadde contextos, y esto no es la excepción para la clínica y la saludmental.

Muchas condiciones, no pueden evaluarse a cabalidad, sin eluso de pruebas psicológicas. Por ejemplo, no es posible estable-cer el diagnóstico de discapacidad intelectual sin la presencia deal menos dos pruebas: una de inteligencia y otra de conductaadaptativa. El juicio clínico, sobre todo en casos frontera es atodas luces insuficiente.

Esto a veces es muy difícil de entender por algunos profesio-nales de la salud, quienes con frecuencia se muestran dubitati-vos y escépticos ante la información proporcionada por laspruebas psicológicas, quizás en respuesta ante los abusos histó-ricos de los resultados de las pruebas y los mitos en el lego res-pecto a los usos de las mismas.

Por lo anterior, el psicólogo clínico no sólo debe saber aplicarlas pruebas, sino poder educar a los otros compañeros del equi-po de salud en cuanto a la utilidad; pero sobre todo en cuanto alas limitaciones de las mismas. Ciertamente, aducir las propie-dades que éstas no tienen, vislumbrar las pruebas psicológicascomo panacea en la clínica o abusar de sus resultados en lainterpretación han sido factores para poner en tela de juicio elpapel del psicólogo en el equipo de salud. Así, en este capítulodedicamos una sección específica para ponderar las limitacionesde las pruebas psicológicas.

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LIMITACIONES DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Es importante mencionar algunas limitaciones cuando se usanpruebas psicológicas. La primera, es que ninguna prueba psico-lógica es elemento suficiente e indispensable para establecer undiagnóstico definitivo. Es decir, es muy arriesgado que con unasola prueba el clínico pueda emitir un diagnóstico y hacer un jui-cio a cabalidad sobre lo que le acontece al paciente.

Por lo general, es indispensable una batería de pruebas, laobservación y la información que surge de la entrevista clínica yotros elementos provenientes de todo el proceso desde el puntode vista médico, físico, psicológico, social y contextual.

Aiken (2006) afirma que las pruebas más utilizadas por lospsicólogos clínicos son, en este orden, las escalas de inteligenciade Wechsler (en todas sus versiones), el inventario multifásicode la personalidad de Minnesota, la prueba de Bender y laspruebas proyectivas para niños de figura humana; y para adul-tos, las pruebas de la percepción temática y la de manchas detinta de Rorschach. Sin embargo, cabe resaltar que las pruebasneuropsicológicas cobran cada día más auge y son utilizadasmás ampliamente en la valoración de una serie de condicionescomo la demencia, los trastornos de aprendizaje, el abuso desustancias y otras condiciones.

El segundo aspecto importante de considerar es que las prue-bas necesitan de gente bien preparada, tanto para aplicarlascomo para calificarlas, sobre todo para interpretarlas en dondelos juicios son mucho más complejos y elaborados.

Igualmente, cabe advertir que las diversas pruebas tienenutilidades y poderes muy diferentes en la práctica clínica; porejemplo, las pruebas de inteligencia se deben aplicar para eldiagnóstico de discapacidad intelectual; mientras que para estacondición las pruebas de personalidad, de conductas delictivasantisociales, las pruebas proyectivas o de percepción temática,tendrán un valor relativamente pobre. Es decir, las pruebas psi-cológicas pueden jerarquizarse, ordenarse y juzgarse en funciónde los propósitos de la evaluación.

Lo anterior también muestra el carácter instrumental de laspruebas psicológicas, es decir, no hay pruebas buenas y malas;sino pruebas que son relevantes o no al obtener informaciónespecífica de la condición del paciente.

En el ámbito clínico las pruebas sirven sobre todo para tresfunciones diferentes del proceso clínico: la primera es la detec-ción o identificación de un paciente, una persona con riesgo deuna enfermedad; la segunda es proveer evidencia para el diag-nóstico de la condición mórbida; y la tercera es para evaluar losprogresos, si los hay, de la intervención.

EL EXAMINADOR

El psicólogo debe estar entrenado específicamente en el uso dela prueba que va a aplicar. En la práctica clínica, muchas veceshe observado cómo muchos psicólogos titulados, sin experienciaespecífica en determinadas pruebas, aplican y califican estosinstrumentos sin la menor idea de sus usos y limitaciones. Eltítulo académico de psicólogo, no es sinónimo de capacidad paraaplicar todas y cada una de las diversas pruebas existentes en elmercado. Debe existir entrenamiento particular y específico encada prueba y siempre un periodo de ensayo antes de usar unaprueba de forma seria con un paciente.

De igual forma el autor apoya la idea de que otros profesiona-les, más allá de la psicología, como los trabajadores sociales y loslicenciados en educación puedan aplicar algunas pruebas psico-lógicas siempre y cuando hayan sido entrenados en esta área.Principalmente, en el sistema de educación especial en dondemuchos niños no son evaluados de manera adecuada por laausencia de las pruebas psicológicas necesarias o por barrerasque se imponen a muchos de los profesionales de la educación enel uso y aplicación de las mismas.

Se aconseja al psicómetra, familiarizarse con el instrumentomediante dos técnicas: estudiar con detenimiento el manual téc-nico que acompaña a la mayoría de las pruebas estandarizadas y

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aplicarla de manera experimental o piloto antes de usarla confines de diagnóstico.

Un examinador perito muestra cierta flexibilidad al aplicarlas pruebas; la sensibilidad y la paciencia pueden dar mejoresresultados, por lo cual es mejor proporcionar tiempo suficientepara que los sujetos dominen el material de la prueba, por ejem-plo a través de prácticas en los reactivos de ejemplo.

Después de aplicar una prueba individual, el examinador deberecopilar y guardar en un lugar seguro todo el material. Se debeinspirar seguridad y mostrar respecto al desempeño del exami-nado, tal vez con un pequeño premio si se trata de un niño.

Para el empleo de los instrumentos clínicos, por lo general, esimportante entrevistar al padre u otro acompañante, quizá an-tes y después de la prueba. Además, después de la prueba puedeproporcionarse a la persona o a quien lo acompaña alguna infor-mación sobre lo que se hará con los resultados y la forma cómovan a utilizarse. El examinador debe informar sobre los resulta-dos e interpretaciones a las personas adecuadas y las implica-ciones de ésto.

CONSIDERACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

El procedimiento que debe seguirse para aplicarse una pruebadepende de la clase de instrumento, ya sea individual o grupal,de poder o por dominio evaluado. Asimismo, considerar lascaracterísticas del examinado, tales como edad, antecedentesculturales y educativos; condición física y mental. No importa elcuidado que se ponga al elaborar una prueba, los resultados noserán válidos a menos que se aplique y califique de maneraapropiada, ya que varios factores pueden afectar el desempeñode la prueba como el grado de preparación, motivación, ansie-dad, fatiga y salud del examinado; así como el grado de pericia,personalidad y comportamiento de la persona quien aplica elinstrumento. También es necesario considerar las previsioneséticas y la normatividad en el uso de las pruebas psicológicas.

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El lector puede revisar ampliamente los estándares para laaplicación de pruebas psicológicas, en el sitio web de la AmericanPsychological Association (Asociación Americana de Psicología)(www.apa.org) de la , bajo el rubro “Standards for Educationaland Psychological Testing”.

A continuación, se hacen algunas consideraciones respecto dealgunos de los aspectos más relevantes de la aplicación de prue-bas psicológicas: programación, consentimiento informado, apli-cación grupal y calificación.

Programación de la prueba

Es importante planear con cuidado la aplicación de una o variaspruebas psicológicas considerando las actividades que pudieranfacilitar o no el proceso. Por ejemplo, es obvio el inconvenientede someter a prueba a los niños durante la hora del almuerzo,de juego o cuando normalmente ocurren o esperan otras activi-dades de diversión, tampoco cuando acaban de tener lugar even-tos agradables o emocionantes. Tampoco es adecuado aplicar laspruebas con las personas de edad avanzada en las horas de susiesta o inmediatamente después de las comidas.

El tiempo de la prueba rara vez debe ser mayor a una hora con-tinua para niños o de dos horas seguidas para un adulto. Por lomenos en la experiencia propia, los niños mexicanos se fatiganfácilmente durante las pruebas después de una hora y muchos delos adultos tienden a disminuir su ejecución después de dos horasen una prueba; resulta importante programar varias sesionescuando las pruebas son extensas y se requiere de esfuerzo y con-centración por parte del examinado.

Instrucciones de la prueba

Las instrucciones informan a los sujetos sobre el propósito de laspruebas, cómo proceder para la resolución y cómo indicar sus res-puestas. Las instrucciones son esenciales para el éxito del procesode prueba. El buen examinador es capaz de dar instrucciones

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claras, precisas y concisas al examinado y de garantizar queéste comprenda a cabalidad lo que se pretende hacer durante larutina. Frecuentemente, en un inicio y cuando el examinador noestá familiarizado con la prueba, éste lee las instrucciones delmanual. Sin embargo, con la práctica puede explicar las instruc-ciones de memoria y de manera natural y es común que esteprocedimiento se vuelva rutinario y sistemático.

A quienes aplican todas las pruebas estandarizadas se lespide que sigan con cuidado las instrucciones para la aplicación,aún cuando una explicación posterior a los sujetos ponga enclaro su tarea. Apartarse de las instrucciones estandarizadaspuede dar como resultado una tarea distinta de la que los dise-ñadores tenían en mente. Si las instrucciones para un grupo noson idénticas para quienes se estandarizó la prueba, las califica-ciones del primero no tendrán el mismo significado que las delúltimo. El resultado sería la pérdida de un marco de referenciaútil para interpretar los resultados.

Consentimiento informadoAntes de todo, es importante que el psicólogo clínico obtenga elpermiso y autorización del paciente o de los padres si éste esmenor de edad; o de algún pariente cercano si padece de algu-na limitación de la consciencia, para aplicar las pruebas psi-cológicas.

Por norma ética, el paciente debe estar informado de los pro-cedimientos a los cuales será sometido, de la utilidad y de laslimitaciones de las pruebas psicológicas y deberá consentirvoluntariamente para responder y participar en la evaluación.

En muchos países, por ejemplo, para aplicarle a un niño unaprueba de inteligencia u otro instrumento de evaluación serequiere del consentimiento informado de uno de los padres, eltutor o alguna persona que tenga la responsabilidad legal delniño, tal procedimiento es un requisito legal. El concepto de con-sentimiento informado es un acuerdo que realiza un organismoo un profesional con una persona en particular o su represen-tante legal para autorizar la aplicación de una prueba psicológica©

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para obtener alguna información con propósitos de evaluación odiagnóstico.

Por lo general, el requerimiento de conocimiento informado secumple al obtener la firma de la persona quien tiene la responsa-bilidad legal, con base en un formato que contiene la informaciónbásica del procedimiento, el modo de aplicación, los propósitosde la prueba, el uso que se dará a los resultados, los derechos delpadre o tutor y el procedimiento para obtener una copia del in-forme final y la interpretación de los descubrimientos.

Este es un procedimiento importante para la protección delpsicólogo y evita reclamaciones innecesarias, teniendo un valorlegal y profesional importante.

Desde luego, existen ciertas excepciones para la exigencia deconsentimiento informado, por ejemplo en los casos de discapa-cidad intelectual severa, de evaluaciones judiciales efectuadas aprisioneros y por orden de un juez, de pacientes con demenciaavanzada y de personas quienes han sufrido un accidente yestán en un proceso de rehabilitación.

Lugar

Idealmente las pruebas deben de aplicarse en espacios cómodos,ventilados y frescos, libres de factores de distracción y con nive-les de silencio adecuado para la concentración. Un letrero quediga “Pruebas en progreso, no molestar” ayuda a evitar inte-rrupciones.

Con respecto de las pruebas en el salón de clases, se debe in-formar a los alumnos con anterioridad cuándo y dónde será apli-cada la prueba, el contenido de ésta y qué tipo de instrumentoobjetivo, de ensayo u oral. Los alumnos merecen una oportuni-dad para prepararse intelectual, emocional y físicamente.

Rapport

Al igual que en una situación de entrevista o de terapia, en laaplicación de las pruebas psicológicas, es importante establecer

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una adecuada relación de trabajo con el paciente; en muchoscasos es necesario establecer rapport antes de iniciar la prueba,con la finalidad de lograr la confianza y la comodidad del res-pondedor.

Sin embargo, debe señalarse que el rapport no puede serexcusa para desviarse de las instrucciones y los procedimientosestándares de la aplicación de la prueba. La amabilidad y candi-dez del entrevistador no deben ser una invitación para vulnerarlos tiempos, candados y exigencias de una prueba específica.

El comportamiento del examinador puede tener un efecto sig-nificativo en la motivación de las personas. En ocasiones, unasonrisa es suficiente para que los sujetos ansiosos o sin prepara-ción adecuada permanezcan tranquilos, se esfuercen y tenganun mejor desempeño. Ya que el examinador tiene más oportuni-dades de observar a las personas en las pruebas individuales queen las de grupo, en la aplicación de una prueba individual es me-nos probable detectar poca motivación, distracción y estrés.

Confidencialidad de los resultados

Otra consideración que debe tenerse presente todo el tiemporespecto con las pruebas psicológicas es la confidencialidad y eluso de los resultados de las mismas. Por ejemplo, en México espráctica común que los padres o los pacientes reciban únicamen-te una hoja de resumen ejecutivo de los resultados de las pruebas.Esto es deseable y buena práctica, ya que en muchos casos recibirtoda la prueba o el procedimiento o interpretaciones, aún en par-tes, puede resultar contraproducente, tanto para el bienestar delpaciente como para la interpretación y significado asumidos alrespecto de la condición en estudio por el paciente y como por susfamiliares. Las pruebas psicológicas deben utilizarse con caute-la e inteligencia y deben informarse de manera clara y precisatanto para el paciente como para los otros profesionales del equi-po de salud y de esta forma todos entiendan de manera puntualque indica la prueba de utilidad y comprender mejor la el proble-ma de referencia.©

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De igual forma, el psicólogo clínico, deberá guardar la confi-dencialidad del los datos de las pruebas, tanto en el expedienteclínico como en las sesiones clínicas de divulgación de un caso.Sólo puede divulgar esta información a terceras personas cuan-do el paciente ha dado por escrito su consentimiento pleno parahacer esto.

Pruebas de grupo

En México, sin embargo, es común tener que aplicar pruebas engrupo, en salones de clase en donde los pupitres se encuentranpróximos; y sobre todo, cabe señalar la arraigada costumbre decopiar en las pruebas; por lo anterior, es importante tomarmedidas pues en muchas ocasiones esta práctica de copiar arro-ja resultados falsos y hace injusta la interpretación para algu-nos alumnos. Entre las técnicas comunes para reducir el efectode copia se encuentran la utilización de formas alternas depruebas, es decir, series “A” y “B” con reactivos distintos o enorden diferente; hojas de respuesta con distinto orden; o simple-mente engrapar las hojas al azar o en desorden con la finalidadde reducir las posibilidades de que dos alumnos coinciden en lamisma hoja. En cualquier caso, el examinador debe estar alertaante los engaños, así como la plática y otros ruidos innecesarios.

En una situación de prueba de grupo cuando es imposible lainteracción personal con cada uno de los sujetos, el examinadortiene más limitaciones para detectar los sentimientos y eldesempeño de cada persona.

Después de la aplicación de la prueba de grupo, el examina-dor debe recopilar los materiales empleados (manuales, hojas derespuestas, borradores, lápices, etc.). En el caso de un instru-mento estandarizado, deben contarse y cotejarse los manualesde la prueba y hojas de respuestas, así como revisar los demásmateriales utilizados para asegurarse de que no falte nada. Sólohasta ese momento, las personas pueden salir o prepararse parala siguiente actividad y las hojas de respuesta pueden ordenar-se para su calificación.

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Casos especiales

En la aplicación de pruebas psicológicas siempre hay que estaratentos a los casos especiales. En algunas circunstancias esnecesario que los examinadores sean activos y motivadores.Una situación de prueba genera ansiedad, por lo cual el exami-nador debe lidiar con ésta y evitar las influencias negativas dela misma. De igual modo, debe tenerse cautela al aplicar unaprueba en personas muy jóvenes o ancianas, con trastornos dela percepción, retraso mental o con desventajas culturales. Enciertas situaciones, es probable que las preguntas y respuestasdeban darse de forma oral, en otros idiomas o con ayuda visualadicional. La persona quien aplica la prueba no sólo debe estarfamiliarizada con el material, sino, además, debe estar alerta yser flexible, cálida y objetiva. A pesar de que estas cualidades noson fáciles de enseñar, la experiencia, en varias situaciones deprueba, tiene un papel importante en la adquisición de datos.La mejor forma de aprender a aplicar pruebas psicométricas essimplemente haciéndolo con cuidado y espíritu de autocrítica.

CALIFICACIÓN DE UNA PRUEBA

Por lo general, los resultados de la calificación intentan evaluarcómo el respondedor se desempeñó junto con otros sujetos equi-parables en alguna dimensión. La historia de las pruebas psico-métricas muestra una tendencia por evaluar las diferencias entrelos individuos respecto con las características cognoscitivas yafectivas. Mientras mejor se logre esto, el comportamiento podrápredecirse de manera más exacta a partir de las calificaciones delas pruebas. Como consecuencia, los profesionales quienes elabo-ran las pruebas tratan de idear reactivos que se diferencianentre los individuos en términos de lo que se mide. Al hacerloaumenta la variedad en las calificaciones totales y determinadacalificación es un indicador más preciso de la posición de unsujeto respecto del resto de la gente.

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Por lo general, la calificación en una prueba psicológica o edu-cativa estandarizada requiere de entrenamiento de los procedi-mientos para puntuar, sumar los puntajes y transfórmalos enpuntajes estándares.

La figura 5-1 ilustra la curva base de toda intervenci{on en laspruebas estandarizadas.

Poder calificar una prueba no implica poder interpretarla ade-cuadamente; pero, es casi imposible interpretar adecuadamenteresultados mal calificados. Por lo anterior, el lector deberá leerlas instrucciones y los manuales de procedimientos, en especialpara tratar de calificar y hacer el cálculo de las sumatorias,puntajes brutos y puntuaciones individuales.

Para evaluar la utilidad de un reactivo como medida de dife-rencias individuales en las características de habilidad o perso-nalidad, quienes aplican las pruebas necesitan cierta medida decriterio, para esto se pueden calcular los índices de dificultad ydiscriminación (Aiken, 1999).

NORMAS Y ESTANDARIZACIÓN DE PRUEBAS

Las pruebas estandarizadas son las de mayor valía en la clínica,ya que se desarrollan por expertos, de manera profesional y confines comerciales. Todas las pruebas estandarizadas tienen ruti-nas preestablecidas para su aplicación y calificación, las cualesdeben seguirse muy de cerca, dejando pocas oportunidades parala interpretación subjetiva y personal. Además, la estandariza-ción de cualquier instrumento de evaluación psicológica o educati-va requiere de la aplicación en una extensa muestra de individuosquienes se seleccionan como representativos de la población metapara la cual se elabora el instrumento.

El propósito principal del proceso de estandarización es deter-minar la distribución de frecuencias de las calificaciones brutaspara establecer los parámetros para asignar calificaciones es-tándares y así generar las normas. Para esto, los puntajes obte-nidos por los participantes son convertidos en alguna forma decalificaciones derivadas o normalizadas.

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El desempeño de una persona en una prueba se evalúa alreferirse al cuadro de normas apropiado y encontrar las califica-ciones convertidas equivalentes a las calificaciones brutas. Lamayor parte de los manuales de las pruebas contienen cuadrosde normas, los cuales enlistan las calificaciones brutas y lascalificaciones convertidas correspondientes. Las tablas con lasnormas incluyen los equivalentes de edad, grado, rangos percen-tiles y calificaciones estándares. De esta manera, las normassirven como marco de referencia para interpretar las calificacio-nes brutas. Las normas indican el desempeño del sujeto en laprueba respecto con la distribución de calificaciones que obtu-vieron personas con la misma edad cronológica, grado, sexo uotras características demográficas y permite inferir escalas dedesempeño por medio de la comparación.

Las normas publicadas en los manuales de las pruebas sonútiles para comparar la calificación del sujeto con aquellas deuna muestra de personas de distintas localidades, en ocasionescon toda una sección del país. Entre los tipos más populares denormas están: edad, grado, género, país, etc.

Una práctica más antigua en las pruebas es convertir la normade edad del sujeto en un cociente, dividiendo la calificación deedad entre la edad cronológica de la persona y multiplicando elresultado por 100. De esta forma, el cociente intelectual (CI) enlas antiguas escalas de Standford-Binet, se obtienianobtenían delproducto de la edad mental por 100 entre la edad cronológica.

Otro referente común de las normas son los percentiles queubican al sujeto en un punto especifico de la distribución, lo cualpermite saber cuántos sujetos están por encima o por debajo delpuntaje obtenido. A diferencia de los rangos percentiles, las cali-ficaciones estándares representan las medidas en una escala deintervalo. Las normas de calificación estándar son calificacionesconvertidas que tienen cualquier media y desviación estándarque se desee. Existen muchos tipos de calificaciones estándares:calificaciones Z, calificaciones CEEB, calificación de CI, Estani-nas y calificaciones T (véase la curva de distribución normal.

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CONFIABILIDAD

Ningún instrumento de evaluación puede tener valor a menosque mida algo en forma consistente o confiable. Como conse-cuencia, uno de los primeros aspectos que deben determinarseen un instrumento de evaluación de reciente elaboración es veri-ficar si es lo suficientemente confiable para medir aquello para locual se creó. Si en ausencia de cualquier cambio permanente enuna persona (debido al crecimiento, aprendizaje, enfermedad oaccidente), las calificaciones de las pruebas varían en gran medi-da de una aplicación a la siguiente, es probable que la prueba nosea confiable y no pueda utilizarse para hacer prediccionessobre el comportamiento de la persona.

Confiabilidad no es sinónimo de estabilidad; a diferencia de laestabilidad, la falta de confiabilidad es el resultado de los erroresen la medida que se producen por estados internos temporales,como baja motivación o indisposición; o condiciones externas,como un entorno incómodo o con distracciones para una prueba.Los principales índices de confiabilidad son el de Kuder-Richard-son y el de Chronbach.

Teoría de la confiabilidad clásica

En la teoría clásica de las pruebas se asume que la calificaciónobtenida por una persona las mismas se compone de una califica-ción “real”, más algún error no sistemático de medida. La califi-cación real se define como el promedio de las calificaciones quese obtendrían si una persona presentara la prueba una cantidadinfinita de veces. Se debe enfatizar que la calificación real nuncapuede medirse con exactitud, sino que debe calcularse a partirde la calificación obtenida por la persona en la prueba.

Estos errores inherentes con la medición, se llaman “errorestándar de medición”. Por ejemplo, pregunte la hora entre suscompañeros de clase y observará que pocas son exactas entre sí.La medición real, será pues el promedio de todas las horas

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reportadas y el error estándar de medición será la diferenciaentre esta cifra y la hora de su reloj, por ejemplo.

En la teoría clásica de las pruebas se supone que la varianzade las calificaciones observada para un grupo de sujetos, esigual a la varianza de las calificaciones reales más la varianzade los errores no sistemáticos de medición.

Validez

Tradicionalmente, la validez de una prueba se define como sucapacidad para medir el objetivo para la que fue diseñada. Unadesventaja de esta definición es la implicación de que una prue-ba tiene sólo una validez, que se supone se establece medianteun solo estudio para determinar si la prueba mide lo que debemedir. En realidad, una prueba puede tener muchos tipos devalidez; dependiendo de los propósitos específicos con los cualesse diseño, la población a la cual se dirige y el método para deter-minar la validez. Entre los métodos con los cuales puede eva-luarse la validez se encuentran el análisis del contenido, larelación de las clasificaciones de la prueba con las calificacionescon base en un criterio de interés y la investigación de las carac-terísticas psicológicas o construcciones particulares que mide laprueba. Todos estos procedimientos son útiles en el grado cómomejoran nuestra comprensión de lo que mide una prueba. Sientendemos esto último, entonces las calificaciones proporcionanuna mejor información para tomar decisiones respecto de los suje-tos. Además, necesitamos preguntar qué tanto aporta una prue-ba en particular para la predicción y comprensión de loscriterios ya conocidos. Esta es la noción del aumento de la vali-dez, la cual analizaremos más adelante.

A diferencia de la confiabilidad, la cual está influenciada sólopor los errores de medida no sistemáticos, la validez de unaprueba se ve afectada tanto por los errores no sistemáticos comopor lo sistemáticos (constantes). Por esta razón, una prueba pue-de ser confiable sin ser válida; pero no puede ser válida si no esconfiable. La confiabilidad es una condición necesaria; pero no

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suficiente para la validez. Técnicamente la validez (relacionadacon los criterios) de una prueba, como lo indica la correlaciónentre la prueba y una medida externa de criterio, nunca podráser mayor que la raíz cuadrada del coeficiente de confiabilidadde las formas paralelas.

Validez de contenido

La apariencia física de una prueba respecto con sus propósitosparticulares (validez aparente) es, desde luego, una considera-ción importante al comercializarla. Sin embargo, el concepto devalidez de contenido se refiere a algo más que la simple validezaparente. El asunto de la validez de contenido de una prueba serefiere al hecho de si el contenido de la prueba produce un rangode respuestas que representa 1 a 0 universo completos de habi-lidades, comprensiones y otros comportamientos que se suponela prueba debe medir. Ese universo de comportamiento se debeespecificar con certeza. Así, si la prueba está bien diseñada, lasrespuestas que dan los sujetos a los reactivos serán representa-tivas de las que serían sus respuestas al universo de situacionesen las cuales la prueba es una muestra. Un análisis de validezde contenido tiene lugar con mayor frecuencia en relación con laspruebas de aprovechamiento, en cuyo caso no existe ningún cri-terio externo. En las medidas de actitud, el interés y la persona-lidad, también se toma en cuenta la validez de contenido. Lavalidez de contenido de una prueba de aprovechamiento se de-termina al evaluar el grado en el cual la prueba representa losobjetivos de enseñanza. Una forma de hacerlo es comparar elcontenido de la prueba con un perfil o un cuadro de especificacio-nes de la materia que supuestamente cubre la prueba. Si losexpertos en la materia están de acuerdo en que la prueba pare-ce y funciona como una medida de habilidad o conocimiento, lacual se supone debe evaluar, entonces se decide que posee validezde contenido. Estos juicios pueden comprender no sólo el conteni-do de los reactivos de la prueba, sino también un análisis de losprocesos por los cuales deben pasar los sujetos para llegar a las

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respuestas. Como es obvio, no es necesario que el proceso de eva-luar la validez de contenido de una prueba sea hasta que ésta seelabore. Los expertos realizan los juicios sobre qué reactivosincluir desde el principio del proceso de elaboración de la prue-ba. Al definir el universo de contenido de la prueba y la mues-tra de ese universo que se incluirá, las personas quieneselaboran las pruebas toman parte en la validez de contenido.

Validez en relación con el criterio

De manera básica, todas las pruebas se validan al relacionarlas calificaciones con el desempeño de las medidas de criterio;estándares o variables con los que puede compararse el desem-peño de la prueba. En el caso de la validez de contenido, el cri-terio es el juicio de los expertos en la materia. Sin embargo, enforma tradicional, el término validez en relación con el criteriose limita a los procedimientos de revalidación en los cuales lascalificaciones en la prueba de un grupo de sujetos se comparancon las calificaciones, clasificaciones u otras medidas conduc-tuales o mentales. Algunos ejemplos de los criterios con base enlos cuales se validan las pruebas son las notas escolares, califi-caciones por parte de los supervisores y cantidades de dólarespor ventas. Siempre que una medida de criterio está disponibleen el momento de la prueba se determina la validez concurren-te de ésta. Cuando las calificaciones con base en el criterio nose encuentran disponibles sino hasta algún tiempo después deaplicada la prueba, la validez de predicción de la prueba es elcentro de interés.

Validez concurrente

Los procedimientos de validez concurrente se utilizan siempreque una prueba se aplica con personas de distintas categorías,como grupos de diagnóstico o niveles socioeconómicos, con elpropósito de determinar si las calificaciones promedio de distin-tos tipos de personas son diferentes de manera significativa. Si

la calificación promedio varía de modo sustancial en cada cate-goría, entonces la prueba puede utilizarse como otro medio,quizá más eficiente, para clasificar a las personas en distintascategorías. Por ejemplo, las calificaciones en el inventario demultifásico de la personalidad de Minnesota (MMPI) son útilespara identificar trastornos mentales específicos porque se hadescubierto que las personas a quienes se les diagnostica conalgún trastorno en particular tienden a obtener calificacionescaracterísticas en ciertos grupos de reactivos.

Validez predictiva

La validez predictiva se refiere al grado de precisión con que lascalificaciones de la prueba predicen las calificaciones de criterio,como lo indica la correlación entre la prueba (indicador) y un cri-terio del desempeño futuro. La validez predictiva se ocupa enprimer lugar de las pruebas de aptitud e inteligencia, ya que lascalificaciones anteriores de este tipo de instrumentos con fre-cuencia se correlacionan con las notas, calificaciones en laspruebas de aprovechamiento y otros criterios de éxito.

La correlación entre una variable de indicador y una variablede criterio. La validez predicativa debe tomarse con cautela yaque en la mayoría de las pruebas es menor a 0.60, podemosentender por qué es necesario tener cuidado con las afirmacio-nes acerca de la capacidad de las pruebas psicológicas para pre-decir el comportamiento.

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CAPÍTULO 6

Psicometría en la clínica

En este capítulo, revisaremos algunas de las pruebas psicológi-cas utilizadas en la práctica clínica.

PRUEBAS DE APTITUD PARA NIÑOS

Escala Wechsler de Inteligencia para Niños-IV (WISC-IV)

Un aspecto específico y distintivo del psicólogo clínico en el equi-po de salud, es su formación única y específica para poder esti-mar la inteligencia del paciente.

La Escala Wechsler de Inteligencia para Niños-IV (WISC-IV)es un instrumento clínico de aplicación individual para la eva-luación de la capacidad cognoscitiva de niños desde los 6 años 0meses hasta los 16 años 11 meses de edad. Esta batería propor-ciona subpruebas y puntuaciones compuestas, las cuales repre-sentan el funcionamiento intelectual en dominios cognoscitivosespecíficos, así como una puntuación compuesta que representala capacidad intelectual general.

Incorpora revisiones que incluyen normas actualizadas, nue-vas subpruebas y un aumento en el énfasis en las puntuaciones

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compuestas que reflejan el desempeño de un niño en áreas másindependientes del funcionamiento cognoscitivo.

Se han actualizado todos los dibujos para hacerlos más atrac-tivos y contemporáneos y se han realizado modificaciones a losprocedimientos de aplicación y calificación para mejorar las ca-racterísticas de la escala en cuanto a facilidad para el usuario (vermanual y prueba editados por la Editorial El Manual Moderno).

La WISC-IV está constituida por 15 subpruebas: 10 que seconservan de la WISC-III y cuatro nuevas. Las nuevas sub-pruebas son: Conceptos con dibujos, Sucesión de letras y núme-ros, Matrices, Registros y Palabras en contexto. La estructurade la WISC-IV se ha actualizado para reflejar la teoría y prácti-ca actuales en cuanto a la evaluación cognoscitiva de los niños,incluyendo una mayor atención en la memoria de trabajo y lavelocidad de procesamiento. Como resultado, se han hechovarios cambios importantes en la estructura de la escala y laconformación de puntuaciones compuestas de las subpruebas.

Con la WISC-IV se puede obtener un total de cinco puntuacio-nes compuestas y proporciona un CI (coeficiente intelectual) totalpara representar la capacidad cognoscitiva general del niño.También se pueden extraer cuatro puntuaciones compuestas adi-cionales para representar el funcionamiento del niño en dominiosmás independientes del funcionamiento cognoscitivo: el Índice decomprensión verbal, el Índice de razonamiento perceptual (antesllamado Índice de organización perceptual [IOP]), el Índice dememoria de trabajo (antes llamado Índice de libertad de la dis-tractibilidad [ILD]) y el Índice de velocidad de procesamiento.

Los términos CI Verbal (CIV) y CI de Ejecución (CIE) se hanreemplazado por los conceptos Índice de Comprensión verbal(ICV) e Índice de Razonamiento perceptual (IRP), respectivamen-te. Como el CIV, el ICV contiene las subpruebas para evaluar elrazonamiento, la comprensión y la expresión verbales. Se ha ele-gido el término IRP para reflejar de mejor manera el mayor énfa-sis que se le ha dado en este índice al razonamiento fluido.

Existen 10 subpruebas esenciales divididas entre los cuatroíndices de la siguiente manera: tres subpruebas para comprensión

92 PSICOLOGÍA CLÍNICA

© E

dito

rial E

l man

ualm

oder

noFo

toco

piar

sin

aut

oriza

ción

es u

n de

lito.

PSICOMETRÍA EN LA CLÍNICA 93

verbal, tres para razonamiento perceptual, dos para memoria detrabajo y dos para velocidad de procesamiento. Semejanzas,Vocabulario y Comprensión, son las subpruebas esenciales decomprensión verbal; Diseño con cubos, Conceptos con dibujos yMatrices son las de Razonamiento perceptual; Retención dedígitos y Sucesión de letras y números corresponden a Memoriade trabajo; y Claves y Búsqueda de símbolos atañen a Velocidadde procesamiento. Las subpruebas esenciales deberán aplicarseen la mayoría de las situaciones cuando se desee obtener pun-tuaciones compuestas.

Las subpruebas suplementarias proporcionan una muestra másamplia del funcionamiento cognoscitivo e intelectual y pueden uti-lizarse también como sustitutos de las subpruebas esenciales. Esimportante recordar que en caso de aplicar y utilizar los resulta-dos de alguna tarea suplementaria para Comprensión verbal,deberá preferirse Información.

Como herramienta psicoeducativa, la WISC-IV puede utilizar-se para obtener una evaluación completa del funcionamientocognoscitivo general. También es posible usarla como parte deuna evaluación para identificar la inteligencia sobresaliente, la

Figura 6-1. Estructura del WISC.

94 PSICOLOGÍA CLÍNICAC

uadr

o 6-

1.E

stru

ctur

a y

nom

encl

atur

a de

WIS

C-I

V

Subp

rueb

asD

escr

ipci

ónAb

revi

atur

aE

valú

aC

ompu

esto

sTi

po d

e su

bpru

eba

Dis

eño

con

Los

reac

tivos

req

uier

en

DC

Cap

acid

ad d

e Ín

dice

de

Raz

o-E

senc

ial

cubo

squ

e el

niñ

o ve

a un

an

ális

is y

sín

tesi

s na

mie

nto

perc

ep-

mod

elo

cons

trui

do o

en

de e

stím

ulos

tu

al (I

RP)

un d

ibuj

o de

la L

ibre

ta

visu

ales

abs

trac

tos,

de

est

ímul

os y

que

, util

ice

form

ació

n de

con

-cu

bos

en c

olor

roj

o y

blan

co

cept

os n

o ve

rbal

es,

para

vol

ver

a cr

ear

el d

iseñ

o pe

rcep

ción

y o

rga-

que

ha v

isto

, den

tro

de u

n ni

zaci

ón v

isua

les,

la

pso

espe

cífic

opr

oces

amie

nto

sim

ultá

neo,

coo

r-di

naci

ón v

isom

o-to

ra, a

pren

diza

je,

y la

cap

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ad p

ara

sepa

rar

figur

a y

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o de

los

estím

ulos

vis

uale

sSe

mej

anza

sE

n es

ta ta

rea

se le

pre

sent

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ide

razo

nam

ient

o Ín

dice

de

Com

-E

senc

ial

al n

iño

dos

pala

bras

que

ve

rbal

y fo

rmac

ión

pren

sión

ver

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repr

esen

tan

obje

tos

o co

ncep

-de

con

cept

os, a

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(IC

V)

tos

com

unes

y ti

ene

que

des-

com

o co

mpr

ensi

ón

crib

ir e

n qu

é se

par

ecen

audi

tiva,

mem

oria

, di

stin

ción

ent

re

cara

cter

ístic

as n

o es

enci

ales

y e

sen-

cial

es, y

exp

resi

ón

verb

al

© E

dito

rial E

l man

ualm

oder

noFo

toco

piar

sin

aut

oriza

ción

es u

n de

lito.

PSICOMETRÍA EN LA CLÍNICA 95R

eten

ción

Se

com

pone

de

dos

part

es:

RD

Mid

e la

mem

oria

Ín

dice

de

Mem

oria

E

senc

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de d

ígito

s–R

eten

ción

de

dígi

tos

enau

ditiv

a a

cort

o pl

azo,

de tr

abaj

o (I

MT)

orde

n di

rect

o. R

equi

ere

habi

lidad

es d

e se

-qu

e el

niñ

o re

pita

una

cu

enci

ació

n, a

tenc

ión

seri

e de

núm

eros

en

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y co

ncen

trac

ión

mis

mo

orde

n en

el q

ue e

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amin

ador

los

lee

en

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-–R

eten

ción

de

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tos

en

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n in

vers

o, e

n la

que

el

niñ

o de

be d

ecir

los

núm

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en

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o a

com

o el

exa

min

ador

lo

s le

yó–R

eten

ción

de

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tos

en

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rect

o im

plic

a ap

rend

izaj

e y

mem

oria

m

ecán

icas

, ate

nció

n,

codi

ficac

ión

Con

cept

os

En

esta

sub

prue

ba s

e le

pre

-C

DM

ide

capa

cida

d de

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dice

de

Raz

ona-

Ese

ncia

lco

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bujo

sse

ntan

al n

iño

dos

o tr

es

razo

nam

ient

o ab

s-m

ient

o pe

rcep

tual

fil

as d

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bujo

s y

él ti

ene

que

trac

to y

cat

egór

ico

(IR

P)el

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uno

de

cada

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par

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rmar

un

grup

o co

n un

a ca

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erís

tica

en c

omún

Cla

ves

A y

BE

l niñ

o tie

ne q

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opia

r un

a C

LE

valú

a la

vel

ocid

ad

Índi

ce d

e V

eloc

idad

E

senc

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seri

e de

sím

bolo

s qu

e se

en-

del p

roce

sam

ient

o de

de

pro

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mie

nto

cuen

tran

apa

read

os c

on fi

gu-

info

rmac

ión,

mem

oria

(IV

P)ra

s ge

omét

rica

s si

mpl

es o

a

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o pl

azo,

cap

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con

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. Con

bas

e en

da

d de

apr

endi

zaje

, un

a cl

ave,

el n

iño

dibu

ja

perc

epci

ón v

isua

l, ca

da s

ímbo

lo e

n su

form

a o

coor

dina

ción

vis

omo-

Cont

inúa

...

96 PSICOLOGÍA CLÍNICASu

bpru

ebas

Des

crip

ción

Abre

viat

ura

Eva

lúa

Com

pues

tos

Tipo

de

subp

rueb

aca

silla

cor

resp

ondi

ente

den

tro

tora

, cap

acid

ad d

e -

de u

n lím

ite d

e tie

mpo

esp

e-ra

stre

o vi

sual

, fle

xi-

cific

ado

bilid

ad c

ogno

sciti

va,

aten

ción

y m

otiv

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nV

ocab

ular

ioC

ada

niño

deb

e no

mbr

ar lo

s V

BM

ide

el c

onoc

imie

nto

Índi

ce d

e C

ompr

en-

Ese

ncia

lob

jeto

s re

pres

enta

dos

en u

na

de p

alab

ras

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for

sión

ver

bal (

ICV

)se

rie

de lá

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as. E

n lo

s m

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n de

con

cept

os

reac

tivos

ver

bale

s, e

l niñ

o ve

rbal

es e

n el

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o,

debe

dar

def

inic

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s pa

ra

mid

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res

erva

de

las

pala

bras

que

se

le le

en

cono

cim

ient

os, l

a en

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capa

cida

d de

apr

en-

diza

je, l

a m

emor

ia a

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rgo

plaz

o y

el d

esa-

rrol

lo d

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ngua

je.

Tam

bién

pue

de s

er

útil

para

eva

luar

la

perc

epci

ón y

com

pren

-si

ón a

uditi

vas,

la c

on-

cept

ualiz

ació

n ve

rbal

, el

pen

sam

ient

o ab

s-tr

acto

y la

exp

resi

ón

verb

alSu

cesi

ón d

e Se

le le

en a

l niñ

o un

a se

-N

LE

valú

a su

cesi

ón, m

a-Ín

dice

de

Mem

oria

E

senc

ial

núm

eros

y

cuen

cia

de n

úmer

os y

letr

as;

nipu

laci

ón m

enta

l, de

trab

ajo

(IM

T)le

tras

él ti

ene

que

reco

rdar

y m

en-

aten

ción

, mem

oria

ci

onar

los

núm

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en

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n au

ditiv

a a

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o pl

azo,

as

cend

ente

seg

uido

s de

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n de

imá

letr

as e

n or

den

alfa

bétic

oge

nes

viso

espa

cial

es

y ve

loci

dad

de p

roce

-sa

mie

nto

...co

ntin

uaci

ón

© E

dito

rial E

l man

ualm

oder

noFo

toco

piar

sin

aut

oriza

ción

es u

n de

lito.

PSICOMETRÍA EN LA CLÍNICA 97M

atri

ces

El n

iño

obse

rva

una

seri

e de

M

TE

valú

a la

inte

ligen

cia

Índi

ce d

e R

azon

a-E

senc

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mat

rice

s in

com

plet

as y

sel

ec-

fluid

a y

la c

apac

idad

m

ient

o pe

rcep

tual

ci

ona

la p

arte

falta

nte

entr

e in

tele

ctua

l gen

eral

; (I

RP)

cinc

o op

cion

es d

e re

spue

sta

el p

roce

sam

ient

o de

in

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ació

n vi

sual

y

el r

azon

amie

nto

abst

ract

oC

ompr

ensi

ónE

l niñ

o re

spon

de p

regu

ntas

C

ME

valú

a ra

zona

mie

nto

Índi

ce d

e C

ompr

enE

senc

ial

con

base

en

su c

ompr

ensi

ón

y co

ncep

tual

izac

ión

sión

ver

bal (

ICV

)ac

erca

de

los

prin

cipi

os y

ve

rbal

es, c

ompr

ensi

ón

situ

acio

nes

soci

ales

gen

eral

esy

expr

esió

n ve

rbal

es,

capa

cida

d pa

ra e

va-

luar

y u

tiliz

ar la

ex-

peri

enci

a pa

sada

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ca

paci

dad

para

de-

mos

trar

info

rmac

ión

prác

tica.

Impl

ica

el

cono

cim

ient

o de

las

norm

as s

ocia

les

de

com

port

amie

nto,

jui-

cio

y m

adur

ez s

ocia

l y

sent

ido

com

únB

úsqu

eda

El n

iño

exam

ina

un g

rupo

B

SLa

sub

prue

ba e

valú

a Ín

dice

de

Vel

ocid

ad

Ese

ncia

lde

sím

bolo

sde

bús

qued

a e

indi

ca, d

entr

o ve

loci

dad

de p

roce

sa-

de p

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sam

ient

o de

un

límite

esp

ecifi

cado

de

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nto,

mem

oria

a

(IV

P)tie

mpo

si e

l sím

bolo

, o lo

s co

rto

plaz

o, m

emor

ia

sím

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s, e

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ulo

con

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-vi

sual

, coo

rdin

ació

n le

s a

aque

llos

en e

l gru

po d

e va

som

otor

a, fl

exib

i-bú

sque

dalid

ad c

ogno

sciti

va,

disc

rim

inac

ión

visu

al

y co

ncen

trac

ión.

Tam

bién

func

iona

Co

ntin

úa...

98 PSICOLOGÍA CLÍNICASu

bpru

ebas

Des

crip

ción

Abre

viat

ura

Eva

lúa

Com

pues

tos

Tipo

de

subp

rueb

apa

ra e

valu

ar c

om-

pren

sión

aud

itiva

, or

gani

zaci

ón p

erce

p-tu

al y

cap

acid

ad d

e pl

anifi

caci

ón y

apr

en-

diza

jeFi

gura

s E

l niñ

o ve

un

dibu

jo y

des

-FI

Est

a su

bpru

eba

está

Ín

dice

de

Raz

ona-

Supl

emen

tari

ain

com

plet

aspu

és s

eñal

a o

nom

bra

la

dise

ñada

par

a m

edir

m

ient

o pe

rcep

tual

pa

rte

falta

nte

impo

rtan

te

perc

epci

ón y

org

ani-

(IR

P)de

ntro

de

un lí

mite

esp

ecifi

-za

ción

vis

uale

s, c

on-

cado

de

tiem

poce

ntra

ción

y r

econ

o-ci

mie

nto

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s de

ta-

lles

esen

cial

es d

e lo

s ob

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sR

egis

tros

E

l niñ

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stre

a ta

nto

una

RG

Mid

e ve

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dad

de

Índi

ce d

e V

eloc

idad

Sup

lem

enta

ria

A y

Bdi

spos

ició

n al

eato

ria

com

o pr

oces

amie

nto,

ate

n-de

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cesa

mie

nto

una

estr

uctu

rada

de

dibu

jos

ción

vis

ual s

elec

tiva,

(I

VP)

y m

arca

los

dibu

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estím

ulo

vigi

lanc

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des

cuid

o de

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de

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mite

esp

ecifi

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sual

cado

de

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poIn

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nE

l niñ

o re

spon

de p

regu

ntas

IN

Pret

ende

med

ir la

Ín

dice

de

Com

pren

-Su

plem

enta

ria

en u

na a

mpl

ia v

arie

dad

de

capa

cida

d de

un

niño

si

ón v

erba

l (IC

V)

tem

as d

e co

noci

mie

ntos

pa

ra a

dqui

rir,

con

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gene

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sva

r y

recu

pera

r in

for-

mac

ión

esco

lar

y de

l am

bien

te. T

ambi

én

ayud

a a

eval

uar

la

perc

epci

ón y

com

pren

-si

ón a

uditi

vas,

así

...co

ntin

uaci

ón

© E

dito

rial E

l man

ualm

oder

noFo

toco

piar

sin

aut

oriza

ción

es u

n de

lito.

PSICOMETRÍA EN LA CLÍNICA 99co

mo

la c

apac

idad

de

expr

esió

n ve

rbal

Ari

tmét

ica

El n

iño

debe

res

olve

r m

en-

AR

Eva

lúa

man

ipul

ació

n Ín

dice

de

Mem

oria

Su

plem

enta

ria

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ente

en

un ti

empo

lím

ite

men

tal,

conc

entr

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n, d

e tr

abaj

o (I

MT)

una

seri

e de

pro

blem

as a

rit-

aten

ción

, mem

oria

a

mét

icos

pre

sent

ados

de

ma-

cort

o y

larg

o pl

azo,

ne

ra o

ral

capa

cida

d de

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ona-

mie

nto

num

éric

o y

aten

ción

men

tal

Tam

bién

pue

de a

yu-

dar

a ev

alua

r su

cesi

ón,

razo

nam

ient

o flu

ido

y ra

zona

mie

nto

lógi

coPa

labr

as e

n Se

le p

ide

al n

iño

que

iden

-PC

Eva

lúa

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o Ín

dice

de

Com

pren

-Su

plem

enta

ria

cont

exto

tif

ique

el c

once

pto

com

ún

verb

al, c

apac

idad

si

ón v

erba

l (IC

V)

(Pis

tas)

que

se d

escr

ibe

en u

na s

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alóg

ica

y de

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pis

tas.

Es

una

subp

rueb

a na

mie

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gene

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nuev

aab

stra

cció

n ve

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, E

s ne

cesa

rio

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en

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er-

capa

cida

d pa

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sión

en

espa

ñol p

ara

Méx

ico

grar

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-de

WIS

C-I

V s

e pr

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re

ntes

tipo

s de

info

r-su

bpru

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form

ació

n m

ació

n y

para

gen

e-co

mo

supl

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tari

a pa

ra e

l ra

r co

ncep

tos

alte

r-IC

V, y

a qu

e, s

egún

lo o

bser

-na

tivos

vado

dur

ante

el p

roce

so d

e es

tand

ariz

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n es

que

, en

el e

spañ

ol, l

a pi

sta

que

se

da e

s ta

n ge

nera

l y a

mbi

gua

que

se e

ncon

trar

on p

robl

e-m

as q

ue v

ulne

ran

la ló

gica

e

inte

nció

n de

est

a ru

tina

discapacidad intelectual y fortalezas y debilidades cognosciti-vas. Los resultados pueden servir como guía para la planeaciónde tratamientos y las decisiones de colocación en ambientes clí-nicos y educativos, y puede proporcionar información clínicainapreciable en la valoración neuropsicológica y con propósitosde investigación.

En vista de las complejidades asociadas con la aplicación dela prueba, el diagnóstico y la evaluación, los usuarios de laWISC-IV deben tener entrenamiento y experiencia en la aplica-ción e interpretación de instrumentos clínicos estandarizados.También deben poseer experiencia o entrenamiento en la eva-luación de niños cuyas edades, antecedentes lingüísticos e his-toriales clínicos, culturales o educativos sean similares aquienes valorarán.

Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos III (WAIS-III)

La prueba para adultos es muy similar a la WISC-IV, la cual hasido descrita con amplitud previamente, así ahora se hacencomentarios generales, invitando al lector a revisar el manualoriginal y los materiales editados por El Manual Moderno.

Para su uso en México la traducción y la validación prelimi-nar de esta escala, permitió un primer ajuste de los puntajesemanados del proceso de validación en EUA.

Más que una adaptación, el objetivo de los investigadores fuegenerar normas apropiadas para la población mexicana porgrupo de edad; y evaluar la pertinencia de la prueba para lapoblación de México. La validación y estandarización para Méxi-co incluyó el trabajo estadístico necesario; pero con una revisióncualitativa de la propiedad de las subescalas de la prueba parala población nacional. Adaptar la WAIS-III al caso de México,requirió el establecimiento de nor-mas por grupos de edad ade-cuadas al país, lo cual se hizo de manera convencional ya quetécnicamente fue imposible tomar una muestra al azar porestratos de la población.

100 PSICOLOGÍA CLÍNICA

La muestra final estuvo constituida por mexicanos de zonasurbanas de diversos estratos sociales, relativamente balanceadapor grupo de edad (alrededor de 10% por estrato), género (48 a52%) y región (cerca de 25% por cada una). Sin embargo, sedetectó un sesgo sobre la representación de mexicanos de niveleducativo alto, con secundaria concluida en adelante (57 a 43%,X2 = 4.86; p =.001). De igual forma, hay mayor número de muje-res que de hombres, pero no se encontraron diferencias signifi-cativas globales por género.

Su propósito es evaluar la inteligencia de individuos de 16 a 89años de edad. Este instrumento es fundamental para el diagnós-tico psicológico y es una prueba que ha atravesado un largo cami-no de desarrollo y refinamiento: conserva las característicaspositivas de las ediciones previas; pero además, presenta los ras-gos psicométricos y las cualidades de estandarización que se espe-ran de las escalas Wechsler, por lo cual los reactivos se hanactualizado, se han ampliado los límites inferior y superior (basa-les y topes) de medición del instrumento y se han introducido nue-vas subpruebas como Matrices para cubrir más adecuadamentela capacidad de razonamiento fluido del individuo, Sucesión deletras y números para medir la memoria de trabajo y Búsquedade símbolos para la velocidad de procesamiento. Así, la WAIS-IIIcuenta con 14 subpruebas: 7 verbales (Vocabulario, Semejanzas,Aritmética, Retención de dígitos, Información, Comprensión, Su-cesión de letras y números) y 7 de ejecución (Figuras incompletas,Dígitos y símbolos, Diseño con cubos, Matrices, Ordenamiento dedibujos, Búsqueda de símbolos, Ensamble de objetos). Estas sub-escalas permiten obtener las tradicionales puntuaciones de CI,así como 4 Índices: Comprensión verbal, Organización percep-tual, Memoria de trabajo y Velocidad de procesamiento.

La WAIS-III, además de traducida y precisamente adaptadaal español, se presenta ahora estandarizada a nivel nacionalpara México en esta versión definitiva, constituyéndose en unaherramienta de indudable utilidad. Su aplicación es individual, endos horas aproximadamente.

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Prueba de Habilidades Mentales Primarias (HMP)

La prueba de Habilidades Mentales Primarias (HMP) se desa-rrolla bajo el supuesto de que la inteligencia puede ser descritaen términos de varias habilidades distintas, así una personapuede poseer en alto grado una habilidad mental primaria y encambio carecer de otra.

El objetivo de esta prueba es medir cinco de ocho habilidadesmentales primarias claramente establecidas en la actualidad LaHMP permite detectar y medir las fortalezas y debilidades queun individuo posee en habilidades intelectuales específicas: Com-prensión verbal, Comprensión espacial, Raciocinio, Habilidadpara el cálculo, Fluidez verbal. Esta es una prueba de aplicaciónindividual y colectiva, con un tiempo promedio de aplicación deuna hora. Cada subprueba se cronometra con exactitud.

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Cuadro 6-3.Estructura del HMP

Habilidadeds Factor DescripciónComprensión verbal V Es la habilidad para entender ideas

expresadas en palabras; es esencial en actividades que requieren obtener infor-mación a través del lenguaje escrito o hablado.

Comprensión espacial E Habilidad de visualizar objetos en dos o tres dimensiones.

Raciocinio R Es la habilidad para solucionar proble-mas basados en deducciones lógicas así como vislumbrar un plan de acción a seguir.

Habilidad para el N Es la habilidad de resolver de manera cálculo fácil y rápida, sencillos problemas cuanti-

tativos.Fluidez verbal F Habilidad de hablar y escribir con facili-

dad, está mas relacionada con el uso del lenguaje que con la comprensión del mismo.

PRUEBAS VISOMOTORAS

Prueba de Bender-Gestalt

Es una prueba psicológica consistente en nueve tipos de cartascon figuras geométricas. Al individuo se le solicita copiar dememoria las figuras después de la presentación individual.

La psiquiatra estadounidense Lauretta Bender inventó estaprueba visomotriz en 1932. Se trata de una prueba no verbal,neutra e inofensiva, aplicable en niños desde los 4 años de edad.

Se basa en la teoría Gestalt; pero es muy utilizado por dife-rentes corrientes de pensamiento en psicología. Constituye unade las pruebas más difundidas en el mundo, incluida en unagran cantidad de baterías psicodiagnósticas. Es muy utilizadaen lo referente a posibles compromisos neuronales o enfermeda-des orgánicas de la persona estudiada (p. ej., afasias). Irrumpeen la comprensión y reproducción de una Gestalt (la figura enrelación).

Consta de un protocolo de 9 figuras geométricas entregadaspor un profesional en cierto orden y posición (la prueba debe sertomada de manera individual) y el examinado debe copiar enuna hoja en blanco dicho orden y posición de las figuras. Esta esuna de las pruebas más simples, geniales y útiles en la prácticaclínica; en opinión del autor, uno de los mejores instrumentospara identificar daño orgánico.

Prueba Beery-Buktenica del Desarrollo de la Integración Visomotriz (VMI)

Una de las áreas por evaluar es la aptitud y la habilidad general,para esto, el clínico puede utilizar la Prueba Beery-Buktenica delDesarrollo de la Integración Visomotriz (VMI) (Editorial El ManualModerno, 2000), la cual evalúa las capacidades de los niños para co-piar formas geométricas, correlacionada de manera significativa consus logros académicos. La VMI es un instrumento que identifica

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debilidades y fortalezas como una base para remediar, e inclusoprevenir, muchos de los problemas de aprendizaje y de conducta.

Se utiliza para identificar de manera temprana niños connecesidades especiales mediante la evaluación del grado cómoellos pueden integrar sus habilidades visuales y motrices.

La VMI es una prueba de percepción visual que consta de unasecuencia de formas geométricas –en grado ascendente de com-plejidad– para copiarse con lápiz y en papel, las cuales permitenevaluar la integración visomotriz de los examinados desde los 3hasta los 17 años 11 meses de edad.

Incluye dos pruebas suplementarias: Percepción visual yCoordinación motriz, las cuales pueden aplicarse de maneraindependiente.

La VMI es considerada como la prueba más válida e investi-gada en su tipo y puede aplicarse de manera individual o colec-tiva y su tiempo de aplicación es de alrededor de 15 minutos.

Método de evaluación de la percepción visual de Frostig, 2a ed. (DTVP-2)

La prueba clásica de Marianne Frostig pretende evaluar la pre-sencia y el grado de dificultades de la percepción visual o visomo-triz y consta de ocho subpruebas: Coordinación ojo-mano,Posición en el espacio, Copia, Figura-fondo, Relaciones espacia-les, Cierre visual, Velocidad visomotora y Constancia de forma.

La DTVP-2 ofrece mejores niveles aceptables de confiabili-dad, validez de contenido, construcción y relación con el criterio.Es una prueba libre de cultura, es decir, no presenta sesgos deraza, género y dominio manual.

La interpretación se hace con 3 cocientes compuestos: Percep-ción visual general, Percepción visual con respuesta motrizreducida e Integración visomotora. Con una media de 100 y unadesviación estándar de 15. Se aplica de manera individual en untiempo promedio de 40 minutos.

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Figura 6-3. Muestra de la Forma de registro del perfil/Examinador. Hammill, D.; Pearson,N. & Voress, J. (1995), Método de evaluación de la percepción visual de Frostig, DTPV-2.D.R. © 1995 por Editorial El Manual Moderno S. A. de C. V.

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108 PSICOLOGÍA CLÍNICA

PRUEBAS PROYECTIVAS

Tradicionalmente y quizás por influencia de los psicoanalistasdel siglo XIX, las pruebas colectivas han sido los instrumentosmás tempranamente reportados y utilizados en los ámbitos clí-nicos para evaluar pacientes, especialmente niños.

Aunque es bien sabido que este tipo de pruebas poseen lasmás pobres propiedades psicométricas, su uso extendido en lapráctica clínica cotidiana nace de revisar el valor, significado yuso de éstas en la práctica profesional.

Las pruebas proyectivas se basan en el principio de las prue-bas psicodiagnósticas, según el cual las diferencias individualesresaltan más claramente a medida que el estímulo es menosestructurado. Éstas se utilizan en la exploración del área emo-cional. Existen numerosas pruebas proyectivas, como los gráfi-cos proyectivos, los cuales adquieren un papel primordial dadosus características de practicidad y economía.

Una de las pruebas proyectivas clásicas para niños es la prue-ba de dibujo de la figura humana, la cual explora aspectos de lapersonalidad del sujeto en relación con su autoconcepto y suimagen corporal. Los supuestos subyacentes son psicodinámicosen su naturaleza ya que cada vez que un sujeto gráfica una per-sona ésta es una proyección de su propio yo.

Además de la secuencia, tamaño de la imagen, aditamentos yaccesorios, el análisis de algunas de las partes del dibujo brindapistas de los sentimientos de la persona. Por ejemplo, los brazosy manos: se relacionan funcionalmente con el yo y la adaptaciónsocial y de la necesidad o grado de dominio que el sujeto deseatener sobre el mundo externo, de sus aspiraciones y el grado deconfianza y seguridad con el cual se relaciona con los demás.

La producción gráfica es una expresión de la personalidadmenos controlada que el lenguaje oral, por lo tanto, permite unaaproximación a los estratos más básicos de la personalidad,donde muchas defensas se ven disminuidas. Por su propiedadrecreativa, tienen la ventaja de facilitar el rapport, clima de

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confianza y aceptación, que procura lograr el evaluador a lolargo de las sesiones. En el caso de niños pequeños o con pocolenguaje expresivo constituyen una herramienta muy útil. Todaconducta ya sea un dibujo, un cuento, una canción o un tema deconversación es reflejo de la personalidad; de manera que tam-bién las producciones espontáneas y el mismo lenguaje corporaladquieren un importante valor interpretativo. También es fre-cuente el uso de pruebas con dibujos que invitan a contar histo-rias con base en imágenes presentadas una por una, o completarhistorias ya comenzadas, las cuales se hacen más útiles cuandoel niño cuenta con una mayor riqueza del lenguaje.

Para información más amplia sobre diversos instrumentospara valorar niños en la práctica clínica, el lector puede revisarel texto de Esquivel, Heredia y Lucio (2007).

Manual y guía de interpretación de la técnica del dibujo proyectivo HTP

La técnica de dibujo proyectivo HTP es una de las pruebas demayor difusión y empleo en la evaluación de la personalidad.Ofrece abundante información clínica, es breve y puede apli-carse prácticamente a cualquier sujeto, con poca instrucción,alteraciones en el desarrollo, impedimentos de lenguaje o dife-rencias culturales, entre otros.

Buck y Warren (1995) proponen lineamientos para interpre-tar el dibujo proyectivo, el cual tiene un lugar importante endiversas áreas de la actividad clínica: puede considerarse comouna muestra inicial de conducta que permite valorar las reaccio-nes del individuo frente a una situación poco estructurada; comoindicador del pronóstico con base en la habilidad del paciente ydel clínico para permanecer en contacto y articular experienciasbajo estas circunstancias; para alentar el interés, comodidad yconfianza entre el entrevistador y el cliente; como herramientade diagnóstico debido a la información que puede revelar y surelación con otros instrumentos.

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La prueba pretende evaluar las funciones del ego, conflictosde personalidad, autoimagen, percepción familiar, funciona-miento intelectual y coordinación visomotriz.

El manual incluye apartados especiales para interpretar losrasgos de dibujos hechos por niños y adultos, de manera inde-pendiente, y un apéndice especial en relación con los trazos efec-tuados por niños maltratados.

Prueba de Rorschach

La prueba de las manchas de tinta de Hermann Rorschach esuna técnica proyectiva clásica que, desde su aparición pública,ha gozado de amplia aceptación. Ninguna otra creación ha sidoobjeto de tan gran número de artículos científicos, y es probableque ninguna otra prueba psicológica haya sido aplicada a másmillones de personas en todo el mundo.

La Rorschach se ha utilizado para investigar sobre la delin-cuencia juvenil, el alcoholismo, la tartamudez, las interrelacio-nes cultura-sociedad y muchos otros campos.

Gracias al Rorschach es posible evaluar funciones como: pruebade realidad, funcionamiento del ego, relaciones interpersonales,apercepción, funcionamiento afectivo y trastorno de pensamiento,entre otros.

Consiste en mostrar 10 láminas en secuencia, sin límite detiempo.

PRUEBAS DE PERSONALIDAD

Cuestionario de Conductas Antisociales-Delictivas (A-D)

Considerando que el cine, la televisión, la prensa, la calle y aúnlos ambientes más próximos como la escuela y la familia puedenser fuentes de conductas agresivas que en ocasiones –cada vezmás frecuentes– se transforman en antisociales y delictivas,afectando en particular a niños y adolescentes. Seisdedos (1999)diseñó esta prueba para detectar la existencia de conductas

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Figura 6-6. Muestra de la Encuesta AEPS de Intereses familiares. Bricker, D. (2000),Sistema de Evaluación, Valoración y Planeamiento de Programas para Infantes y Pre-escolares. Brookes Publishing Co. & Health Professions Press. D.R. © 2000 por Edito-rial El Manual Moderno S.A. de C.V.

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antisociales y delictivas en niños y adolescentes de entre los 11y 19 años de edad.

Es un cuestionario de 40 reactivos que recogen una ampliagama de comportamientos sociales indicativos de propensión opresencia de conductas de tipo delictivo.

Con base en análisis factoriales, se determinaron las dimen-siones cubiertas por el cuestionario: un factor de conducta delic-tiva o delincuente (D), es decir, comportamientos ilegales, asícomo un factor de conductas antisociales (A), las cuales rozan lafrontera con lo que está fuera de la ley.

El ámbito más probable de aplicación del cuestionario A-Dserá sin duda el escolar, pues muchas de las conductas a las quese refiere la prueba suelen detectarse –o incluso hacerse mani-fiestas– en dicho escenario.

Las normas separadas para varones y mujeres se presentanen percentiles y puntuaciones S.

El Cuestionario (A-D) fue validado para México por Sánchez(2001) y se puede aplicar de forma individual o colectiva en 10minutos.

Inventario multifásico de la personalidad Minnesota para adolescentes (MMPI-A)

Diseñado por Butcher y colaboradores y basado en la obra origi-nal de Hathaway y Mckinley fue adaptado al español y estanda-rizado para México por Lucio (1998).

Pretende identificar los principales problemas personales,sociales y conductuales, así como la psicopatología del adoles-cente. La prueba presupone que la conducta de los adolescentes,como la de los niños, debe considerarse dentro del contexto fami-liar. Los efectos del desarrollo cognoscitivo, social y moral sobre elfuncionamiento psicológico dificultan el proceso de evaluación dela personalidad de los adolescentes. Los síntomas y problemaspueden ser exagerados o ignorados.

El MMPI-A es la primera forma del MMPI desarrollada demanera específica para adolescentes. Este instrumento derivado

114 PSICOLOGÍA CLÍNICA

del MMPI original conserva, por tanto, muchos de los rasgos deéste, a la vez que introduce nuevas características que son muyapropiadas para los adolescentes hoy en día. El MMPI-A se uti-liza primordialmente para la identificación, diagnóstico y elabo-ración de planes de tratamiento en una gran diversidad deescenarios: hospitales, escuelas, práctica privada, centros deatención para menores infractores, etc.

Consta de 478 reactivos y puede aplicarse a jóvenes de 14 a 18años de edad. Los primeros 350 reactivos permiten la calificaciónde las escalas clínicas y tres de validez. Se elaboraron para estaversión escalas de contenido y suplementarias, las cuales permi-ten abordar problemas familiares, trastornos de la alimentacióny farmacodependencia, entre otros problemas comunes entre losadolescentes. El MMPI-A se ha revisado de manera cuidadosapara que el contenido y lenguaje sean pertinentes con los jóvenes.

Inventario multifásico de la personalidad Minnesota-2 (MMPI-2)

Esta es la batería clásica para evaluar los principales patronesde personalidad y trastornos emocionales, adaptada al españoly estandarizada para México.

Consta de 567 reactivos de respuesta Verdadero o Falso, orde-nados de manera que permiten la calificación de las escalas bási-cas (clínicas y de validez) con los primeros 370 reactivos. Paraesta revisión se desarrollaron nuevas escalas, de contenido ysuplementarias, que permiten mayor amplitud y precisión en laevaluación psicológica. El MMPI-2 proporciona tres perfiles acor-de con el número de escalas que comprende. Asimismo, se ha eli-minado en la prueba todo contenido sexista, racial y anticuado y,en cambio, se han aportado nuevas formas de puntuaciones T(uniformes) que facultan la comparación entre escalas.

A la versión actual se agregan ahora las subescalas Is, deri-vadas de Introversión social, las cuales reflejan las siguientescaracterísticas de personalidad: timidez, perturbación o ambas;evasión social y alienación del yo y de los demás.©

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Las 42 escalas y 3 subescalas de esta reestandarización hacendel MMPI-2 la mejor herramienta objetiva de evaluación de lapersonalidad en cuanto a psicopatología, síntomas principales dedesadaptación social y personal, indicativos de disfunción psico-lógica e identifica-ción de estrategias de tratamiento.

Puede aplicarse a sujetos de 18 años de edad o mayores, conun nivel de instrucción de sexto grado de primaria.

Al MMPI-2 se incorporaron nuevas escalas para proporcionarindicadores adicionales de la validez del protocolo y dimensionesde contenido clínicamente relevantes. Se aplica en hora y mediaaproximadamente.

PRUEBAS PARA PROBLEMAS ESPECÍFICOS

Pruebas para niños y adolescentes

Sistema de evaluación, valoración y planeamiento de programas para infantes y preescolares (AEPS)Bricker diseñó esta prueba con la finalidad de medir la evolu-ción de las habilidades funcionales y las necesidades de infan-tes y preescolares con discapacidades o en riesgo de presentarretrasos en el desarrollo. Es también una guía para los especia-listas (terapeutas ocupacionales, terapeutas físicos, especialistasen comunicación, intervencionistas en aulas de clase, ademásde psicólogos) cuando seleccionan objetivos de intervención, asícomo para maximizar las oportunidades de los niños y susfamilias, ayudando a los primeros a lograr conductas de adap-tación y solución de problemas para su desenvolvimiento inde-pendiente.

Para la medición del desarrollo infantil, el instrumento abordaseis dominios clave: Motriz grueso, Motriz fino, Cognoscitivo,Social, Adaptativo y Comunicación social. Consta de una pruebaAEPS, así como de herramientas paralelas de evaluación y valo-ración que pueden manejarse con las familias; metas para planesde educación personalizada y de ayuda familiar, métodos de desa-rrollo de planes de intervención, etc.

116 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Puede emplearse con niños de 0 a 6 años de edad cronológicaquienes presenten síndrome de Down, parálisis cerebral, tras-tornos del sistema nervioso central (SNC), epilepsia, deficien-cias sensoriales y retrasos en el desarrollo; del mismo modo conniños prematuros, hijos de padres farmacodependientes o ado-lescentes, etc. Se aplica de forma individual en hora y mediaaproximadamente.

Evaluación de precursores instrumentales para la adquisición de la lectoescritura (Facilito)Leer y escribir son actos complejos y distintivamente humanos.Casi todo el aprendizaje, tanto formal como cotidiano, está liga-do con la lectura y la escritura.

Esta prueba de Fuentes (2002) tiene el propósito de identificarla situación del niño ante las habilidades que pueden facilitarleel aprendizaje de la lectura y la escritura, y permite evaluarsiete precursores básicos para el aprendizaje de la lectoescritu-ra. Además, ofrece ejercicios idóneos para la obtención de las siguientes habilidades: Articulación de palabras, Imitación vo-cal, Discriminación visual, Expresión oral, Expresión gráfica,Trazo de líneas e Imitación gráfica de secuencias de líneas. Este

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Cuadro 6-4. Áreas de evaluación de FACILITO

Área de evaluación Orden de aplicaciónArticulación de palabras 1Imitación vocal 2Discriminación visual de tamaño 3Discriminación visual de forma 4Discriminación visual de ubicación 5Discriminación visual de conjuntos 6Discriminación visual de elementos de conjunto 7Expresión oral 8Expresión gráfica 9Trazo de líneas 10Imitación gráfica de secuencias de líneas 11

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Figura 6-7. Muestra de Protocolo FACILITO. Reproducida con autorización de FUENTES:Evaluación de precurrentes instrumentales para la adquisición de la lectoescritura (FACI-LITO), 2ª. ed. D.R. © 1999 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.

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instrumento se aplica en niños de segundo y tercero de jardín deniños, así como con quienes están por ingresar al primer gradode educación primaria.

Se puede aplicar tanto individual (evaluación), como grupal(ejercitación); con un tiempo de aplicación de 45 minutos.

Detección de riesgo en la escuela primaria (¡Detector!)El índice de fracaso en la educación primaria en México es alar-mante: en los informes se señala que 3 de cada 10 niños quienesingresan a la escuela primaria no la terminan.

¡Detector! (Sánchez, 2001) es una prueba con la cual se pretendedetectar de manera temprana algunos de los problemas más comu-nes que afectan el desempeño escolar de los niños de primaria ypermitir la referencia oportuna con el profesional correspondiente.

Es un instrumento computarizado que permite al psicólogo, pro-fesional de la salud, maestro, director escolar, etc., recabar de mo-do sistemático la información necesaria para conformar hasta 20hipótesis diagnósticas sobre alumnos de 5 a 13 años de edad: défi-cit de atención (con y sin predominio de hiperactividad), disfuncióncerebral, trastorno afectivo, problema alimentario, problema deansiedad, problema de conducta, problema emocional, problemade lenguaje, problema psicomotor, trastornos generalizados deldesarrollo, problema de salud, discapacidad intelectual, problemade socialización, problema escolar, autoestima pobre, enuresis,discapacidad de aprendizaje, epilepsia, sonambulismo y pica.

Los usos de ¡Detector! son diversos: detección temprana y cana-lización oportuna de los alumnos con problemas, incrementar lasprobabilidades de éxito escolar, optimación del tiempo de trabajorequerido para la evaluación, aumentar los recursos de las escue-las primarias, homogeneización de grupos escolares, simplifica-ción de los procedimientos de admisión a los servicios de educaciónespecial, atención oportuna, servicio adicional de la escuela hacialos padres, y muchos más.

Se aplica por computadora y en línea a los padres del niño,con un tiempo promedio de 40 minutos.*

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* www.manualmoderno.com/pruebas_detektor.htm

Inventario MacArthur-Bates del Desarrollo de Habilidades comunicativas (CDI)El propósito de la prueba CDI es evaluar las habilidades de comu-nicación en niños de 8 a 30 meses de edad y permite estimar eldesarrollo del habla en los tres primeros años de vida. Consiste enformatos estandarizados de registro, los cuales completan lospadres de acuerdo con el progreso que sus hijos presenten en taleshabilidades permitiendo registrar de manera puntual las conduc-tas actuales y las emergentes del niño en relación con su capaci-dad para comunicarse con otros.

El inventario I está diseñado para uso con niños de 8 a 18meses de edad en evolución típica; se compone de dos partes prin-cipales: Primeras palabras (subdividida en Comprensión tempra-na, Comprensión de las primeras frases, Maneras de hablar yLista de vocabulario); y Gestos y acciones (Primeros gestos, Jue-gos con adultos y rutinas, Acciones con objetos, Jugar a ser adul-to e Imitación de otros tipos de actividades de adultos).

El inventario II se elaboró para niños de 16 a 30 meses deedad y evalúa diversos aspectos de la adquisición de vocabularioy gramática; se encuentra dividido en dos secciones medulares: elUso de palabras (Lista de vocabulario y Cómo usa y comprendeel niño el lenguaje) y; Oraciones y gramática (Formas de verbos,Ejemplos y Complejidad de frases). Se aplica de forma indivi-dual con una duración promedio de 30 minutos.

Escala de Ansiedad Manifiesta en niños (CMAS-R)El objetivo de esta prueba es identificar el nivel y naturaleza dela ansiedad crónica en niños, ya que conforme los niños tienenmás oportunidades de tomar decisiones, y con las expectativasmultiplicadas de los padres, compañeros y ellos mismos de ele-gir opciones sensatas, aumenta la probabilidad de que sufranansiedad.

Este instrumento de autoinforme fue diseñado para evaluarel nivel y la naturaleza de la ansiedad en niños y adolescentesde 6 a 19 años de edad. Se pide al individuo que responda a cadapregunta con “Sí” o “No”. La puntuación conduce a un índice de

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ansiedad total. Además, la CMAS-R proporciona cuatro calificacio-nes adicionales: ansiedad fisiológica, inquietud o hipersensibili-dad, preocupaciones sociales, concentración o ambos y mentira.

La escala es útil para psicólogos quienes atienden niños conestrés académico, ansiedad ante los exámenes escolares, conflic-tos familiares o de farmacodependencia.©

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e Rey-Figura 6-8. Muestra de Hoja de respuestas CMAS-R. Reproducida con autorización derial Elnolds: Escala de ansiedad manifiesta en niños (CMAS-R). D.R. © 1997 por Editor

Manual Moderno, S.A. de C.V. “All rights reserved by Western Psychological Services”.

Entrevista para síndromes psiquiátricos en niños y adolescentes (ChIPS)ChIPS es una entrevista psiquiátrica altamente estructurada,cuya base se encuentra estrictamente en los criterios del DSM-IV.Esta entrevista detecta la presencia de 20 trastornos psiquiátri-cos, entre ellos: trastorno por déficit de atención con hiperactivi-dad, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, abusode sustancias, trastorno de ansiedad por separación, trastornoobsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático, anore-xia, bulimia, enuresis, encopresis, esquizofrenia y psicosis.

El propósito de esta prueba es colectar información de mane-ra rápida y eficiente que permita al clínico sondear la presenciade 20 trastornos en niños y adolescentes entre los 6 y los 18 añosde edad.

Además, ChIPS cuestiona los factores estresantes psicosocia-les, incluyendo el abuso o abandono del niño.

Pruebas para adultos

Eje V de Kennedy (Eje K): evaluación psiquiátrica del funcionamiento del pacienteCon esta prueba diseñada por Kennedy se pretende evaluar demanera global el funcionamiento de pacientes de 13 a 80 añosde edad (aunque los límites pueden extenderse desde los 5 enadelante) facilitando el diagnóstico y seguimiento del trata-miento que se brindará. ¿Cómo se puede organizar la gran can-tidad de datos que nos aporta un paciente, remarcando lautilidad clínica, durante la evaluación previa, a lo largo y des-pués del tratamiento?

El Eje K comienza siendo una opción para la Escala de Eva-luación de la Actividad Global (EEAG) o GAF, la cual se mues-tra en el DSM-IV-TR; pero va más allá, pues no sólo proporcionauna puntuación como la EEAG, sino que, además, brinda resul-tados en siete subescalas: Deterioro psicológico, Habilidadessociales, Violencia, Habilidades de actividades de la vida diaria-ocupacionales, Abuso de sustancias, Deterioro médico y Deterioro

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Muestra de Hoja de registro/Perfil ChIPS. Entrevista para síndromes psiquiátricos en niñosy adolescentes, ChIPS. D.R. © 2001 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. Reimpre-sa con permiso de Children's Interview for Psychiatric Symptoms (Copyright 1999). Ameri-can Psychiatric Publishing, Inc.

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Figura 6-10. Muestra de Hoja de calificación del Eje V de Kennedy. Evaluación psiquiátricadel funcionamiento del paciente, Eje V (Eje K). D.R. © 2004 por Editorial El Manual Moder-no S.A. de C.V. Reimpresa con permiso de Kennedy Axis V: A New Psychiatric Assessment ofPatient Functioning (Copyright, 2003). American Psychiatric Publishing, Inc.

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secundario. Aunado con las bondades intrínsecas de efectuaresta medición, las siete subescalas permiten obtener un nivel depeligrosidad.

Con una serie de cuestionarios, a través del Eje K se preten-de calificar personas con cualquier tipo de funcionamiento, esdecir, permite la medición incluso de quien es saludable o supe-rior, por lo cual puede ofrecer un panorama acertado de unarecuperación total. Las puntuaciones del Eje K pueden ser com-plementos útiles para la toma de decisiones clínicas, tales comoingresos, transferencias, altas o cambios en medicación.

Perfil de estrésNowack desarrolló este instrumento para evaluar 15 áreas rela-cionadas con el estrés y el riesgo para la salud en personas de20 a 68 años de edad.

Uno de los términos que actualmente forman parte de nues-tro vocabulario cotidiano es “estrés”. Éste representa un aspec-to inevitable de la vida; lo que marca las diferencias entre losindividuos es el modo en como cada uno lo afronta. ¿Qué suce-de cuando en la relación entre el sujeto y el entorno, se percibecomo amenazante o desbordante de los recursos de la personay peligroso para su bienestar?

El Perfil de estrés consta de 123 reactivos que permiten abor-dar áreas como hábitos de salud, conducta tipo A, estilo deafrontamiento, bienestar psicológico, red de apoyo social, etc.,además de contar con una medida de sesgo y un índice deinconsistencia en las respuestas.

Los usos del Perfil de estrés son múltiples: para los clínicos,proporciona información sobre estilos de vida y conductas rela-cionadas con la salud que pueden estar contribuyendo a la pre-sencia de enfermedades y trastornos físicos o psicológicosvinculados con el estrés; por tanto, facilita al personal de lasalud tomar decisiones sobre el tratamiento para estos pacien-tes. Puede aplicarse también en programas de promoción parala salud, compañías de seguros y cualquier investigación con

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Figura 6-11. Muestra de la Gráfica de resumen del Perfil de estrés de Nowack. D.R. © 2002por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. “All rights reserved by Western Psychologi-cal Services”.

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fines clínicos, experimentales o epidemiológicos. Se aplica en 25minutos, aproximadamente.

Inventario de ansiedad: rasgo-estado (IDARE)Diseñada por Spienberg y Díaz Guerrero con esta prueba se pre-tenden medir dos dimensiones de ansiedad: estado (cómo sesiente el sujeto en ese momento) y rasgo (cómo se siente gene-ralmente).

Los estados de ansiedad pueden variar en intensidad y fluc-tuar a través del tiempo; sin embargo, cuando la ansiedad sepresenta como una diferencia individual, relativamente estable,se constituye como rasgo de la personalidad.

La escala A-Rasgo del inventario de ansiedad, consta de vein-te afirmaciones en las cuales se pide a los examinados describircómo se sienten generalmente. La escala A-Estado, tambiénconsta de 20 afirmaciones; pero las instrucciones requieren quelos sujetos indiquen cómo se sienten en un momento dado.

La escala A-Rasgo se utiliza para la identificación de estu-diantes de bachillerato y profesional propensos a la ansiedad, ypara evaluar el grado hasta el cual los estudiantes quienes soli-citan los servicios de asesoría psicológica o de orientación, sonafectados por problemas de ansiedad neurótica.

La escala A-Estado es un indicador sensible del nivel deansiedad transitoria experimentada por pacientes en orienta-ción, psicoterapia, terapéutica del comportamiento o en lospabellones psiquiátricos. Se aplica en 15 minutos.

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS

Con frecuencia, los niños enviados para evaluación en ambien-tes clínicos y educativos presentan indicaciones de problemascomplejos que requieren una valoración minuciosa utilizandoinstrumentos intelectuales, funcionales y neuropsicológicos. Laneuropsicología clínica estudia la relación entre la conducta y ladisfunción cerebral. Es posible que los profesionales de psicolo-gía, psiquiatría, neurología, medicina conductual, enfermería y©

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trabajo social soliciten valoraciones neuropsicológicas para iden-tificar individuos, quienes posiblemente tengan problemas neu-ropsicológicos subyacentes o para valorar las capacidades depersonas que presentan lesiones neurológicas conocidas. Lasvaloraciones neuropsicológicas también se utilizan para el diag-nóstico diferencial entre trastornos neurológicos y psiquiátricos.Aunque originalmente Wechsler no tenía el propósito de que susescalas se emplearan como instrumentos neuropsicológicos, escada vez más frecuente que se les reconozca como una parteintegral de las baterías neuropsicológicas (Hynd et al., 1998).

En una valoración neuropsicológica, es común que la prueba deinteligencia se aplique como parte de una batería más amplia depruebas para evaluar múltiples dominios del funcionamiento psi-cológico y cognoscitivo. Aunque las puntuaciones de subprueba ypuntuaciones compuestas estándar constituyen partes importan-tes de información en las valoraciones neuropsicológicas, el de-sempeño en las escalas Wechsler se considera principalmente encombinación con el desempeño del niño en otras pruebas neurop-sicológicas aplicadas como parte de la evaluación.

Examen del estado mental mínimo (MMSE)

Es la prueba cognitiva abreviada de mayor validez y difusióninternacional (Folstein, Folstein y McHugh, 1975). El puntajemáximo es de 30 y, originariamente, el valor límite o de cortefue de 24; sin embargo, los resultados deben ser interpretadosde acuerdo con diferentes criterios, tales como la edad, el niveleducacional y otras variables personales. Se recomienda utilizarel valor límite de 26, valor utilizado en la mayoría de los estu-dios internacionales. Un resultado por debajo del valor límitesugiere deterioro cognitivo; pero un resultado considerado “nor-mal” no lo descarta. En nuestro medio existen múltiples versio-nes, muchas de las cuales son simples traducciones del inglés.Con el MMSE se evalúa: orientación, memoria, atención, capa-cidad para seguir órdenes y escritura.

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La principal aportación de esta prueba consistió en proporcio-nar un instrumento para la detección de deterioro cognitivo yque se pudiese aplicar en poco tiempo. Según sus autores, estoera especialmente importante para determinadas alteracionescomo demencia, en las cuales el paciente rápidamente se cansa-ba, y por tanto dejaba de colaborar.

Miniexamen cognoscitivo (MEC)

Lobo y colaboradores (1979) adaptaron el MMSE esta pruebapara una muestra española; pero introduciendo cambios enalgunas preguntas que afectaban la puntuación total, de estemodo en lugar de obtenerse un total de 30 puntos, como suce-día con la versión original, en este caso se obtienen un máximode 35 puntos. A esta versión los autores la llamaron Miniexa-men Cognoscitivo (MEC), extendiéndose su uso rápidamente,y conviviendo con otra adaptación, en este caso sí totalmentefiel, del MMSE. El punto de corte establecido para la detecciónde demencia en población española se sitúa en 23 o menos.

Short-Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ)

Es una prueba muy breve, de 10 preguntas que evalúan lassiguientes funciones: orientación, memoria de evocación, con-centración y cálculo (Pfeiffer, 1975). A pesar de su brevedad,presenta una aceptable capacidad discriminativa. El sistema depuntuación se resume en la asignación de 1 punto a la pregun-ta incorrecta. Entre 0 y 2 errores se considera normal; entre 3 y4 errores, deterioro leve; entre 5 y 7 errores, deterioro modera-do; y más de 8 errores, deterioro grave.

Prueba Luria Nebraska

Esta batería clínica fue diseñada para evaluar un extenso rangode funciones neuropsicológicas. Basada en los primeros esfuerzos

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teóricos y las técnicas de diagnóstico clínico del neuropsicólogoruso Luria, fue desarrollado con procedimientos de construccióny validación muy rigurosos. La batería estandarizada consta de269 preguntas, las cuales proporcionan un perfil para las siguien-tes 14 escalas: motora, rítmica, táctil, visual, lenguaje receptivo,lenguaje expresivo, escritura, lectura, aritmética, memoria, inte-lectual, patognomónico, hemisferio izquierdo y hemisferio derecho.Diseñada para sujetos con una edad a partir de los 15 años, tam-bién ha sido aplicada satisfactoriamente con adolescentes de 12a 15 años. El tiempo de aplicación es considerablemente menorque el de otras baterías ampliamente usadas y con la mismacapacidad para diagnosticar la presencia de disfunciones cere-brales o para determinar la lateralización y la localización.

Ayuda a comprender e interpretar la escala en su conjunto yel papel individual de cada una de sus preguntas, con intenciónde completar el diagnóstico. Cada capítulo se divide en tres par-tes: la primera examina el contenido teórico; la segunda discutelas intercorrelaciones entre las preguntas; y la tercera describela estructura de cada escala, basándose en una población de 270individuos, divididos entre sujetos con daños cerebrales, sujetoscon problemas psiquiátricos y sujetos normales.

Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)

La Editorial El Manual Moderno, en coedición con la Universi-dad de Guadalajara y la Facultad de psicología de la UNAM, pu-blicaron la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) (Matute,E.; Rosselli, M.; Ardila, A. & Ostrosky-Solís, F., 2007); cuyo obje-tivo es evaluar las características neuropsicológicas de niños yjóvenes en edad escolar así como poder valorar las característi-cas de las habilidades cognoscitivas y conductuales que se consi-dera que reflejan la integridad del Sistema Nervioso Central. Esun instrumento dirigido a la evaluación de niños a partir de los5 años hasta jóvenes de 16 años de edad.

La ENI es de aplicación individual y pretende apoyar en el dia-gnóstico y trabajo en problemas de aprendizaje como dislexias,

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disgrafias y discalculias, al igual que los problemas en el desa-rrollo del lenguaje los cuales constituyen un capítulo ampliodentro de la neuropsicología infantil.

La ENI comprende la evaluación de 11 procesos neuropsicoló-gicos: atención, habilidades construccionales, memoria (codifica-ción y evocación diferida), percepción, lenguaje oral, lectura,escritura, cálculo, habilidades visoespaciales y la capacidad deplaneación, organización y conceptuación.

Las 12 subpruebas del instrumento abarcan las relacionesentre la audición, el habla, la lectura y la escritura y son: Analo-gías habladas, Vocabulario oral, Cierre morfológico, Oraciones sin-tácticas, Eliminación de sonidos, Secuencias rimadas, Secuenciasde oraciones, Vocabulario escrito, Decodificación visual, Decodifi-cación auditiva, Ortografía visual, Ortografía auditiva. Ademásconsta de dos Anexos: uno para evaluar la lateralidad manual yel otro, la presencia de signos neurológicos blandos. El diseño deesta prueba permite realizar un análisis cualitativo y otro cuan-titativo de las ejecuciones de cada niño.

Las normas de la prueba se obtuvieron de una muestra de540 niños mexicanos y 248 colombianos. La ENI consta de 13pruebas, 59 sub-subpruebas, 43 sub-sub-subpruebas, más 1 prue-ba de lateralidad manual, 10 sub-subpruebas y 3 sub-sub-sub-pruebas de evaluación de signos blandos.

Esta es una prueba exhaustiva y comprensiva, por lo que elautor felicita a los desarrolladores de esta batería.

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CAPÍTULO 7

Arte y ciencia de la clínica

En una obra sobre la psicología clínica, un apartado dedicadopara reflexionar sobre qué es la clínica, sus alcances, limitacio-nes y ámbitos resulta insoslayable.

Aunque el término “clínica” surge de las ciencias médicas yconnota las actividades en torno al “lecho” del enfermo; en psi-cología este término se ha extendido al manejo con técnicas deri-vadas de la psicología, que se utilizan para un amplio rango deproblemas, desde el manejo de personas con trastornos menta-les, enfermedades psicosomáticas, problemas de ajuste, adapta-ción, pérdida o simplemente con deseos de autoactualización,superación personal o para la toma de decisiones difíciles o dile-máticas.

ANAMNESIS

La anamnesis se define como la capacidad del clínico para ana-lizar los casos, realizar la investigación exhaustiva de los signosy síntomas y de la historia de la condición del paciente; graciasa ésta es posible evaluar la pericia del clínico.

Esta habilidad no es heredada ni congénita, se adquiere con la capacitación adecuada y con la experiencia. Algunas cosas de

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la práctica clínica son imposibles de aprender en el aula o en loslibros, las cuales se adquieren viendo, tocando, haciendo y algu-nas veces ¡hasta errando! Sólo haciendo se puede aprender ahacer, y en psicología, el énfasis en el entrenamiento prácticosupervisado en el campo de la psicología clínica se justifica ple-namente, considerando la historia de la psicología plena de enfo-ques teóricos y visiones a priori del paciente.

Al igual que en otras profesiones, el psicólogo clínico debemanejar conceptos elementales de la evaluación clínica y domi-nar algunos términos médicos, psiquiátricos, psicológicos y deatención a la salud; al igual que el médico, el psiquiatra, laenfermera y el trabajador social.

En el caso particular del psicólogo, y en virtud de que sonmuchos los factores que intervienen en el origen de la conduc-ta maladaptativa, del malestar psicológico y del trastorno men-tal, la evaluación psicológica exige el uso coordinado detécnicas y campos muy diversos, por ejemplo elementos de eva-luación física, biomédica, psicológica y también de medidas ytécnicas de evaluación ambiental y del contexto.

Sin embargo, cabe resaltar que el grado y el tipo de evalua-ción clínica tendrán mucho que ver con la índole del proceso, eltipo de enfermedad y el propósito de la intervención.

En seguida se valoran tres aspectos esenciales del trato con elpaciente, la aproximación, el examen físico y el examen mental.

APROXIMACIÓN AL PACIENTE

Muchos estudiantes y clínicos en capacitación tienen dificulta-des para aproximarse con los pacientes; la primera impresión yel pronto establecimiento de rapport son esenciales para una exi-tosa práctica clínica y sin duda la confianza en el profesionaljuega un papel fundamental para el pronóstico de la condición, laadherencia al tratamiento y la constancia y empeño en el mismo.

Por lo anterior, el psicólogo clínico profesional, debe causaruna buena impresión en el paciente, inspirar confianza y segu-ridad y establecer un trato amigable, considerado y respetuoso.

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En primer lugar, es importante considerar la vestimenta, ali-ño y apariencia del profesional, sobre todo en un contexto mul-tiprofesional. La bata clínica es adecuada, sobre todo si en elárea de trabajo existen líquidos delicados o corporales, los cua-les son fácilmente identificables en una tela clara; tanto paraaportar a la anamnesis como para llamar la atención de cuandoes necesario lavar la prenda.

En segundo lugar, el trato con el paciente debe hacerse demanera cordial y respetuosa, dirigiéndose a él o ella por su nom-bre y usando el usted cuando sea necesario. Una excesiva fami-liaridad, a veces resulta incomoda para el paciente.

En tercer lugar, preséntese, diga su nombre y ocupación,explique el propósito de su aproximación y busque el consenti-miento del paciente para el interrogatorio y los procedimientosque va usted a hacer.

EXAMEN FÍSICO

Si bien, un examen físico completo es responsabilidad primariadel médico, el psicólogo clínico debe estar capacitado en la obser-vación de signos físicos que den información de la condicióngeneral del paciente. La habilidad de observación de elementosrelevantes, de manera simple y directa del paciente, desde elporte general y el estado general de salud, por ejemplo si estáalerta, consciente, y orientado durante la entrevista.

Además, debe estar capacitado para observar datos simples yevidentes de diversos trastornos mentales y de condiciones quecomúnmente se tratan en el ámbito clínico.

Por ejemplo datos de inicio tardío en pacientes tratados conpsicóticos; datos tempranos de síntomas extrapiramidales, pro-blemas en la marcha, tics y otras manifestaciones de daño neu-rológico. Ya que el psicólogo clínico, en ocasiones tiene contactofrecuente con el paciente, está en una mejor posición para obser-var datos físicos de alerta, los cuales por su naturaleza muchasveces pasan desapercibidos por el paciente y los familiares, porejemplo, cambios en la coloración de la piel sugieren ictericia,

cansancio; mientras la dificultad para respirar sugiere insufi-ciencia cardiaca y otras manifestaciones de trastornos patológi-cos primarios o bien efectos secundarios de la medicacióncomúnmente utilizada en los ámbitos clínicos.

Cabe señalar, que la exploración de datos neurológicos revis-te particular importancia en los ámbitos clínicos.

Por lo anterior, el psicólogo clínico debe estar específicamen-te entrenado para valorar de forma simple ciertos reflejos delser humano: la atención, memoria, discurso y otros aspectos quea través de la interacción con el paciente son fácilmente obser-vables y sugerentes de la integridad del cerebro.

EXAMEN MENTAL

El examen mental es un procedimiento clínico básico cuya meto-dología debe ser aprendida durante la capacitación del psicólogoclínico, quien además debe mostrar las suficientes competenciasde expresión verbal escritas para describir de forma clara, uní-voca, precisa y breve las condiciones en las cuales se encuentrael paciente.

A través del examen mental se obtiene información respectoal grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria y el esta-do de ánimo del paciente. Estos son parámetros que formanparte de la evaluación del estado mental de una persona y esnecesario saber identificarlos y analizarlos. Todo psicólogo clíni-co debe ser capaz de realizar de forma exhaustiva un examenmental del paciente.

La base del examen mental es la conversación con el pacien-te, a través de ésta, el clínico colecta información sobre variosparámetros indicativos de su estado mental. Desde la formacómo el paciente se viste, se desenvuelve, el tipo de preguntasque hace, su estado de ánimo, intención y contacto afectivo,entre otros factores. En este sentido, la capacidad de interaccióndel paciente es clave para la realización de un examen mentalcompleto.

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De igual forma, el examen mental debe estar de acuerdo conel nivel cultural de la persona. Si la instrucción de éste es muybásica, no se le podrán solicitar operaciones complejas de tipomatemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.La evaluación del estado mental comprende:

Nivel de consciencia

Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación res-pecto al medio que lo rodea y se divide en tres grandes esferas:la persona, el espacio y el tiempo.

• Orientación en el tiempo: se pregunta: ¿En qué fecha estamos?¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?, etc.

• Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted?• Orientación personal: ¿Cómo se llama? ¿Quién soy yo? ¿Qué

labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién esesa persona?

Además de las preguntas para conocer el nivel de alerta deuna persona se puede recurrir a otros estímulos sonoros o tác-tiles de distinta intensidad, algunos de los cuales pueden llegara producir dolor, sobre todo si se quiere despertar o hacer reac-cionar al paciente, teniendo el cuidado de no infligir daño. Alescribir el reporte del nivel de consciencia los siguientes des-criptores son utilizados con frecuencia.

LucidezEstado de plena alerta, la cual corresponde a la persona normalen vigilia; quien es capaz de mantener una conversación y darrespuestas sensatas y coherentes a las preguntas simples que sele formulan.

ConfusiónEl estado de alerta corresponde a la persona normal en vigi-lia, pero cuando hay inconsistencia en las reacciones ante los©

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estímulos y en las respuestas formuladas, se está en presenciade una persona con confusión; por ejemplo puede contestar unacosa diferente cuando se le pregunta lo mismo, mostrarse inse-guro de dónde está o qué hace y olvidar hechos recientes o cam-biar el nombre de las personas que conoce. La confusión es unsíndrome importante porque muchas veces no es percibido porel ojo pobremente capaz y casi siempre es sugerente de procesospatológicos en proceso, como de abuso de sustancias o de tumo-res cerebrales; también es característico de las etapas tempra-nas de demencia.

ObnubilaciónEl paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe lahora o la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde seencuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamen-te a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferenteante su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples yse muestra lento, somnoliento y poco reactivo.

SoporEl paciente pareciera estar durmiendo. Si al estimularlo, des-pierta, pero no llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnu-bilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se tratade un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelvea dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos paralograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta dedefensa) se trata de un sopor profundo.

ComaEl más grave y profundo de los estados deprimidos de conscien-cia es el coma, se establece cuando no hay ninguna reacción anteestímulos externos, incluso, los capaces de producir dolor. Pue-den presentarse reacciones no voluntarias, las cuales son másbien reflejos. En muchos casos el coma precede a la muerte; peromuchas veces el paciente se recupera plenamente. El estado decoma requiere de alerta médica y supervisión constante.

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Muerte cerebralAl igual que en el coma, hay ausencia de reacciones ante todoslos estímulos, además es necesario un criterio electroencefa-lográfico y un dictamen neurológico completo. Es importanteestablecer ese estado, ya que se considera irreversible y es im-portante en el caso de donación de órganos, los cuales pudieranser aprovechados en pacientes con condiciones consideradasreversibles, y para procedimientos de desconexión de aparatosde terapia intensiva.

Lenguaje

La evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz decomprender preguntas u órdenes simples y responder. Formulepreguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: “saque lalengua”, “levante las manos”, “cierre los ojos”. Por supuesto, siexiste sordera o un déficit motor, la orden podría no tener res-puesta por esta limitación. Otros parámetros relacionados con ellenguaje son la capacidad para nombrar objetos (p. ej., al mos-trarle un lápiz o un reloj) la capacidad para leer un párrafo yescribir una frase. El buen clínico es capaz de evaluar diversasmaneras de percibir el lenguaje, de procesarlo y de expresarlo.Desde luego, es necesario garantizar que el individuo entiendeel idioma en el cual se le habla y que, por ejemplo, no sea anal-fabeta antes de pedirle leer o escribir algo.

Memoria

Es la capacidad para recordar hechos pasados. Éstos pueden serrecientes o más antiguos (hechos remotos). También se evalúala capacidad para retener nueva información. Para investigarmemoria remota, se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacio-nales memorables, acerca de la familia, dónde estudió, dóndetrabajó, etc. Las personas quienes están desarrollando unademencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden arecordar mejor los hechos remotos que los recientes.©

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Para la memoria de hechos recientes, se interroga sobre acon-tecimientos ocurridos durante el día presente y sobre aspectosque uno pueda confirmar porque algunos pacientes inventanhechos para compensar defectos de la memoria.

Funciones cognitivas superiores

Clínicamente se pueden evaluar algunas funciones cognitivas,sobre todo para evaluar la pertinencia para resolver pruebaspsicológicas que midan más objetivamente el funcionamientomental. El psicólogo, a través del interrogatorio puede exploraralgunas funciones cognitivas, por ejemplo, hacer una adivinanzasimple o preguntar semejanzas ¿en qué se parece una manzana auna pera? o diferencias ¿cuál es la diferencia entre un enano y unniño? o el sentido de un proverbio, puede pedirle que le expliqueel siguiente refrán: “No por mucho madrugar amanece más tem-prano”. También puede evaluarse someramente el cálculo arit-mético pidiéndole los resultados de sumas y restas simples y sepuede evaluar la capacidad de seriación cuando se le pide con-tar hasta el 20 de dos en dos o desde el 20 (inversión).

De la misma manera se puede evaluar la capacidad parareproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blancoy un lápiz, y se le pide reproducir un dibujo que uno ha efectua-do en una esquina del papel, tal como un círculo, un cubo, unacasa de líneas simples, un árbol, etc. Otra opción es pedirledibujar la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribirsu nombre.

Contenido del pensamiento

La parte más sofisticada y difícil de evaluar en un estado men-tal es el contenido, intención, interpretación y significado deciertos pensamientos. En muchos casos, pacientes lúcidos y fun-cionales, tienen la patología en alteraciones en la estructuracióndel pensamiento, en el contenido y en una falla en la percepcióno interpretación que hacen del medio ambiente.

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Esto produce distintas alteraciones de tipo cualitativo de laconsciencia, como los estados de confusión, de confabulación yde psicosis.

En el estado de confusión, el paciente no es capaz de enjuiciarde forma correcta su propia situación y presenta desorientacióntemporal y espacial, no reconoce las personas y objetos familia-res, no se concentra y falla su memoria, tal y como se describióen las alteraciones del estado de consciencia.

La confabulación es la mentira sistemática y consciente deri-vada de diversos padecimientos. En esta situación el pacientemiente y lo reconoce cuando es confrontado.

Los estados de psicosis se caracterizan por el pensamiento deli-rante. El delirio se manifiesta por ideas irreales, que a diferenciade la confabulación son convencidamente creídas e irreductiblespor lógica. Los pacientes con psicosis tienen ideas incoherentes,ilusiones y alucinaciones y se encuentran “fuera de la realidad”.

Estado anímico y personalidad

A lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, dela observación de sus gestos, del análisis de sus respuestas, sepodrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad ysu estado anímico. Indudablemente, la evaluación de estos as-pectos es muy importante para un psiquiatra. En un nivel bási-co, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentrode los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y sipresenta una alteración del ánimo (p. ej., depresivo, ansioso oeufórico). También se pueden evaluar la emotividad, los senti-mientos, la voluntad, la forma de reaccionar ante distintas cir-cunstancias. Esto da muchas veces una guía para el diagnósticode trastornos del afecto como la hipomanía o la distimia.

HISTORIA CLÍNICA

En la historia clínica se registra la información del paciente.Consta de distintas secciones en las cuales se deja constancia ©

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de los datos obtenidos según de lo que se trate. A continuaciónse describen las partes que comúnmente conforman una histo-ria clínica.

Identificación del paciente

En esta parte se identifica al paciente con nombre y edad. Cabela posibilidad de agregar más información como teléfono de sucasa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tieneo qué actividad desarrolla.

Más adelante, en el apartado de antecedentes, existe una sub-división de antecedentes sociales y personales, en donde es posi-ble extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor alpaciente como persona. Por ejemplo, sus nombres, sobrenom-bres, trabajo, historia laboral y familiar, etcétera.

Problema principal o motivo de consulta

Esta parte es sólo una mención muy corta del motivo por el cualasiste a consulta el paciente.

Por ejemplo: “El paciente va a consulta por llevar 5 días conllanto incontrolable”, “El paciente ingresa al hospital por pre-sentar insomnio”.

Esta parte puede ser una ayuda adicional para entender másrápido cuál será el problema principal del que tratará la anam-nesis próxima; pero eventualmente podría omitirse.

Enfermedad actual o problema de referencia

En esta parte se precisa la enfermedad que está cursando elpaciente en el momento de la consulta. Se deben señalar los sín-tomas y manifestaciones de enfermedad que el o la paciente hapresentado, cómo han evolucionado en el tiempo y en la prácticaqué ha ocurrido. Todo esto se debe exponer en un lenguaje direc-to, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo ocurrido realmentey, en lo posible, de manera breve.

142 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente rela-cionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes y deser posible en orden de prioridad o en orden cronológico.

Si se comienza por contar sobre un síntoma, en ese párrafoconviene agotar los distintos aspectos relacionados: cuándocomenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras mani-festaciones se asocia. El relato de la evolución de la enfermedaddebe ser consecuente con la ordenación de los eventos según lasfechas cuando ocurrieron.

Antecedentes

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenadossegún su naturaleza. Cuando sea posible, conviene indicar cuándoocurrió; por ejemplo, apendicectomía a los 8 años, tonsilectomía alos 12 años, etc. Algunos clínicos dividen este apartado en antece-dentes patológicos, como los ejemplos anteriores, y no patológicos;pero que pudieran ser relevantes para entender la condición y elestado del paciente, por ejemplo, el paciente ha trabajado en unambiente laboral de estrés o vive en condiciones socioeconómicasy de nutrición en desventaja o en un hogar sin baño o letrina.

Antecedentes mórbidosEn esta parte se deben precisar las enfermedades, operacionesy traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.Por supuesto, se precisarán las patologías más significativas.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cualel paciente es portador, en esta parte se describen los detalles.Por ejemplo, si se mencionó que es diabético, en esta parte seprecisa desde cuándo, cómo ha evolucionado y con qué se ha tra-tado. Si el paciente ha recibido alguna transfusión de sangre osus derivados, se menciona en este apartado.

Antecedentes gineco-obstétricosEn las mujeres se debe precisar la edad de la primera menstrua-ción espontánea (menarquia). Edad cuando la mujer dejó en©

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forma natural de menstruar (menopausia). Información de losembarazos: cuántos ocurrieron, si fueron de término o no, si lospartos fueron vaginales o mediante operación, problemas aso-ciados. Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas Fór-mulas Obstétricas (FO), para expresar en forma abreviadaparte de esta información:

FO = GPA (G = número de embarazos, P = partos, A = abor-tos). Ejemplo: G3P2A1, indica que una mujer ha tenido 3 emba-razos, 2 partos y 1 aborto.

Otra forma es precisando los partos de término y de pretérmi-no, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijosvivos.

Antecedentes sociales y personalesEn esta pare se investigan aspectos personales del pacientepara conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprendercómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a nece-sitar en el plano familiar, laboral, de su previsión, de sus rela-ciones interpersonales.

Tal como ya se mencionó, alguna información de la primeraparte de la historia clínica, o sea, en la identificación del pacien-te, se podría traspasar a esta parte. Es el caso del estado civil olas personas con quienes vive. Del mismo modo se puedenincluir aquí aspectos sobre la composición familiar, el tipo decasa donde habita, si dispone de agua potable, si convive conanimales domésticos, nivel de educación, actividad que desarro-lla, la previsión o seguro de salud con que dispone, etc.

Toda esta información servirá para conocer mejor al pacientecomo persona, saber cuántos recursos tiene para enfrentar suenfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral y socialdel cual dispone.

También puede ser el apartado para mencionar aspectosespecíficos de las creencias, religiosidad, aspectos a los cuales noquisiera ser sometido en el tratamiento.

144 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Otros aspectos por investigar son antecedentes sobre la acti-vidad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesio-nales y viajes efectuados en los meses anteriores a la consulta.

Antecedentes familiaresEn esta parte se precisan enfermedades que presenten o hayanpresentado familiares cercanos como los padres y hermanos, porla posibilidad de que algunas sean hereditarias. En este sentidoes importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes,alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades corona-rias, cáncer, enfermedades cerebro-vasculares, alergias, asma,trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma de doso tres generaciones, identificando al paciente con una flecha ycon alguna otra marca las demás personas afectadas por laenfermedad.

Hábitos

Entre los hábitos que se investigan destacan el hábito de fumar(tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la per-sona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haberdejado de fumar, se precisa la cantidad de años transcurridosdesde que lo dejó y una estimación de cuánto fumaba.

La ingesta de bebidas alcohólicas mediante una estimación dela cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las canti-dades ingeridas. También se debe precisar qué papel desempe-ña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y el gradode control tiene la persona sobre esta ingesta.

El tipo de alimentación, este aspecto tiene especial importan-cia en el caso de personas obesas, en quienes han bajado muchode peso, pacientes diabéticos, con afecciones coronarias, perso-nas constipadas o quienes sufren diarreas frecuentes. El énfasisse pondrá dependiendo de cada caso.

Uso de drogas ilegales: consumo de marihuana, cocaína, etc. Enparticular, debe registrarse todo tipo de medicación consumida©

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los últimos tres meses, la frecuencia y cantidad. Esto es particu-larmente importante para el psicólogo clínico ya que común-mente trabaja en medios en donde los pacientes quienes acudenpara consultarlo están bajo medicación psicotrópica o de otro tipo.

Alergias

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tenergraves consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, esdecir, sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestasalérgicas, hay varios que deben revisarse de rutina.

Medicamentos: alergia a la penicilina o alguno de sus deriva-dos, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas delas reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo,edema, colapso circulatorio, broncoobstrucción, espasmo larín-geo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas aalgún medicamento cuando en realidad padecen otras cosas, porejemplo, una intolerancia digestiva.

Alimentos: algunas personas presentan alergias a mariscos,pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos yaditivos.

Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes,pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos,polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos,etc. Las personas con rinitis alérgica y asma tienden a reaccio-nar ante estos estímulos.

Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser elcaso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, meta-les, látex y otros. Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Según el cuadro clínico presentado por el paciente puede serimportante señalar las inmunizaciones que éste ha recibido.

Revisión por sistemas

A pesar de toda la información recogida en los antecedentes,conviene tener algún método para evitar que se escape algo

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importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía nose han explorado da más seguridad de que la información estácompleta. En esta revisión por sistemas no se debe repetir lomencionado en la descripción del problema, sino mencionar sóloalgunos síntomas o manifestaciones presentes; pero que tienenun papel menos importante. La extensión de esta parte debe serbreve.

Una forma de ordenar esta revisión es hacerlo por sistemas yen cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podríanpresentarse:

1. Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coor-dinación, paresias, parestesias.

2. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemopti-sis, puntada de costado, obstrucción bronquial.

3. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, dis-nea paroxística nocturna, edema de extremidades inferio-res, dolor precordial.

4. Sistema digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia,reflujo, diarrea, constipación, melena.

5. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo,poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro uri-nario, hematuria, dolor en fosas lumbares.

6. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o alcalor, temblor fino, somnolencia, sequedad de la piel.

7. Por último, es conveniente investigar manifestaciones enotras partes del cuerpo como erupciones en la piel, san-grados, dolores en otros sitios, compromiso de la visión ode la audición, etc.

El lector encontrará en el glosario incluido al final de estaobra una serie de términos comúnmente utilizados en el áreaclínica para nombrar una serie de condiciones médicas, las cua-les son importantes de manejar para participar activamentecomo parte del equipo multidisciplinario en la atención delpaciente.©

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SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

Diagnosticar quiere decir, por su etimología, conocer a través designos, síntomas y situaciones dentro de un contexto y tiempo.

El diagnóstico psicológico en la clínica exige de conocimientosbásicos de semiología. La semiología médica es la ciencia queestudia los síntomas y signos de las enfermedades.

Un signo es algo observable directamente por el clínico, porejemplo un hematoma o fiebre. Un síntoma es una manifesta-ción subjetiva e inobservable directamente, por ejemplo el dolorreferido por un paciente. Un síndrome es un conjunto de sínto-mas y signos que denotan algo en su conjunto. Por ejemplo, elsíndrome gripal consiste de rinorrea y estornudos (signos) acom-pañados de malestar, cefalea y decaimiento (síntomas). Asípues, un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, elcual puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndromefebril, síndrome hipertiroideo, síndrome meníngeo.

El objetivo de la semiología médica es llegar a conocer lasmanifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diag-nóstico.

El diagnóstico en psicología, sin embargo, rebasa las fronte-ras médicas y va más allá para describir el contexto, circunstan-cia y significado de las cosas en el paciente. Puede ser mucho másestructurado y describir etapas o procesos específicos del indivi-duo, no necesariamente patológicos, como procesos de pérdida,ajustes y adaptaciones o rehabilitación. El diagnóstico psicológi-co se puede dar con distintos grados de precisión:

1. Como una categoría especifica de los sistemas de clasifica-ción de enfermedades (p. ej., DSM-IV u OCD-11)

2. Como síndrome (p. ej., cuadro de psicosis)3. Como diagnóstico anatómico (p. ej., infarto cerebral)4. Como diagnóstico etiológico (p. ej., encefalitis bacteriana

por estafilococos aureus)5. Como una reacción especifica ante un evento de vida (p.

ej., pérdida de cónyuge)

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6. Como un proceso normal con malestar y sufrimiento (p.ej., reacción de ajuste luego del nacimiento de un herma-no, cambio de país, etc.)

El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad o demanera tentativa de acuerdo con la calidad y cantidad de evi-dencia disponible, por lo cual resulta conveniente saber agruparlos síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades quepueden presentarse con esas manifestaciones. De esta formauno se acerca al diagnóstico. Frecuentemente se plantea la con-veniencia de hacer algunos exámenes complementarios para res-paldar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticasplanteadas, por ejemplo, pruebas psicológicas, estudios de labo-ratorio, físicos o de imagen.

Un buen clínico es capaz de notar los síntomas y signos másimportantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia,ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnósti-cos que le parecen más probables.

En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapacuando se recoge la información mediante la historia clínica yluego el examen físico y mental. Después se ordena la informa-ción hasta quedar en condiciones para plantear las hipótesisdiagnósticas más probables y después se prueba mediante losprocedimientos convencionales.

El diagnóstico psicológico sin embargo, no se da en el vacío, serefiere a una persona específica con una historia, circunstancia ymentalidad especifica. En general, el sexo, la clase social, lospapeles desempeñados, las creencias político-religiosas, lasexpectativas, los valores, etc., influyen y condicionan la condiciónpatológica, por esto el psicólogo clínico es además un hermeneu-ta quien interpreta una estructura de objetos reales e imagina-rios, contextualizados y en una dimensión temporal subjetiva.

Si bien, no todo síntoma indica algo “oculto”; un síntoma tienesentido en el contexto que lo produce y al cual no debemos igno-rar. Desde la perspectiva psicológica, el paciente no entiende elsíntoma porque éste se relaciona con una serie de sentimientos,©

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significados y mecanismos de defensa; el paciente es, durante elpadecimiento, sujeto y objeto de un proceso complejo que le otor-ga una dimensión subjetiva y única, campo específico de accióndel psicólogo. El psicólogo clínico, de hecho, en el proceso de diag-nosticar descubre los códigos sintomáticos y explica al consul-tante las características de la situación en la cual los signos y lossíntomas se presentan e interpreta la condición actual de éste;con la finalidad de establecer un diálogo profundo, privado, tera-péutico e insustituible con el paciente.

Factores socioculturales, situaciones económicas, efectos somá-ticos o disfunciones orgánicas primarias, presión del grupo depertenencia o referencia, entre otros, deben ser considerados enla intervención.

En resumen, el diagnóstico clínico deberá ser elaborado por elpsicólogo tomando en cuenta:

1. La anamnesis personal y familiar.2. Examen físico y mental.3. La aplicación de pruebas psicológicas.4. La interpretación de la situación subjetiva, única de la

condición, especificando su significado.5. Una apreciación etiológica y pronóstico del caso en fun-

ción del déficit, insuficiencias y problemas encontrados,en contra del balance de los recursos, fortalezas y capaci-dades del paciente.

EXPEDIENTE CLÍNICO

El psicólogo clínico debe estar familiarizado con el manejo deldocumento más importante en los ámbitos clínicos profesiona-les, ya sea éste de papel o digital: el expediente clínico. Ya se hamencionado en esta obra la importancia de la habilidad del psi-cólogo clínico para comunicarse de forma oral y escrita con losdemás miembros del equipo multidisciplinario y poder docu-mentar de manera amplia, fehaciente, organizada y breve losprocedimientos y la evolución del caso que atiende.

150 PSICOLOGÍA CLÍNICA

En estos apartados se identifican algunos aspectos clave delexpediente clínico con la finalidad de alertar al practicante encuanto a su manejo e importancia. Basta mencionar que todoproceso de análisis de responsabilidad por errores profesionales,derechos humanos, iatrogenia e imputación de responsabilidadpenal, está relacionado con el expediente. De aquí su importancia.

El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos,gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cualesel personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones ycertificaciones correspondientes a la intervención realizada enel paciente. Los prestadores de servicios médicos de carácterpúblico, social y privado estarán obligados a integrar y conservarel expediente clínico en los términos previstos en la presentenorma: los establecimientos, serán solidariamente responsables,respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace alpersonal que preste sus servicios en los mismos, independiente-mente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

En primer lugar, todo expediente debe tener unas cartas deconsentimiento bajo información, los documentos escritos, sig-nados por el paciente o su representante legal mediante los cua-les se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficiosesperados, un procedimiento médico o quirúrgico, con fines dediagnóstico o terapéuticos, otorgar permiso para realizar diver-sos procedimientos, desde la aplicación de rutinas diagnósticasde lápiz y papel, hasta la aplicación de intervenciones de todaíndole y grado de riesgo. Estas cartas se sujetarán a los requisi-tos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocablesmientras no inicie el procedimiento para el cual se hubierenotorgado y no obligarán al psicólogo a realizar u omitir un proce-dimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia elpaciente. La segunda parte, indispensable, de este documento esuna amplia identificación del paciente con los datos demográfi-cos, historia personal y clínica, contexto familiar y laboral. Y loselementos indispensables para la ubicación de familiares cerca-nos. Por último, incluye un resumen clínico, donde registran losaspectos relevantes de la atención. De igual forma, se incluye la©

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historia clínica completa y se guarda toda la evidencia prove-niente de los diversos métodos de colección de información, comopruebas psicológicas, estudios de laboratorio y gabinete, image-nología, entre otros.

PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA (PBE)

Cuando Witmer formó en 1896 la primera clínica de atención psi-cológica, argumentaba que para qué la ciencia psicológica avan-ce hacia los frentes de ciencia pura y aplicada, deberían avanzarjuntas; argumentado que lo que retarda una, retarda a la otra ylo que impulsa a una, impulsa a la otra (McReynolds, 1997).

La práctica clínica basada en la evidencia ha llegado a seruna tendencia importante en la American Psychological Asso-ciaton (APA) y fue creada como una comisión especial en 2005.Este movimiento se basa en la promoción de la práctica psicoló-gica profesional y efectiva cimentada en la investigación clínica,la pericia profesional y la experiencia clínica.

Los pioneros de la psicología clínica, como Thorne (1947), articu-laron métodos mediante los cuales los practicantes se apegabana la ciencia mediante la aplicación del enfoque experimental, enlos casos a la práctica clínica y aún “en la propia experienciapersonal del psicólogo”.

Hoy en día, la Práctica Basada en Evidencia (PBE), promue-ve el cuidado de la salud a través de la utilización de principiosde evaluación psicológica, estudio de casos, establecimiento dealianzas terapéuticas y métodos de intervención, los cuales ten-gan prueba de la eficacia, bondad, uso y, desde luego, de laslimitaciones, en el ámbito científico y profesional. Así la prácti-ca de la psicología clínica debiera estar fundamentada por evi-dencia de investigación empírica de manera primordial (Sox yWoolf, 1993; Woolf y Atkins, 2001).

Por esto los psicólogos quienes basan su práctica en la eviden-cia, tienen un papel importante que jugar en el desarrollo deestándares de atención definidos como “niveles de mejor prácti-ca” (best practice standards).

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Los trabajos en el pensamiento clínico basados en la PBE sonconsistentes con los esfuerzos similares en medicina, los cualesabogan por la utilización de métodos de intervención documenta-dos por los efectos en el paciente, en vez de otros criterios teóri-cos a priori. Gray, Haynes y Richardson (1996) describieron laPBE en medicina como “El uso consciente, explicito y juicioso dela mejor evidencia disponible para la toma de decisiones respec-to del cuidado del paciente”.

Uno de los intentos más socorridos para la utilización de evi-dencia en la práctica clínica es la elaboración de manuales parala mejor práctica, endosados por un comité especifico de la APAen 1992, la cual dio los lineamientos generales para esto (APACouncil of Representatives, 2005). En 1995 esta comisión publi-có los lineamientos básicos para considerar como evidencia, pre-viniendo que toda decisión clínica debería estar basada en loshallazgos de investigación, a la luz de su mérito científico, auna-dos con la experiencia con pacientes, evitando las intervencionespoco exitosas y tratando de seguir los procedimientos que evi-denciaron un cambio o mejoría en el paciente. Muy importantees el carácter educativo de los lineamientos que no tienen carác-ter legislativo sino normativo en el ámbito profesional, porqueintentan crear protocolos de tratamiento bajo ciertas circuns-tancias (Stricker y Trierweiler, 1995).

Con la PBE se pretenden dos metas específicas en la inter-vención psicológica: la eficiencia y la utilidad clínica. En cuantoa la primera, se basa en la asociación causal entre la interven-ción y el cambio en ciertos trastornos específicos. La segunda, sebasa en el consenso clínico en cuanto a su generalización, facti-bilidad práctica, aceptación del paciente y el costo-beneficio deuna intervención especifica, entre algunos parámetros de juicio.

Por ejemplo, en el quehacer profesional el psicólogo debe cues-tionar el uso de psicotrópicos en cierta condición cuando la evi-dencia empírica fundamente no recomendar fármacos; pero enausencia de datos que apoyen esta recomendación. De igualforma, sería peligroso evitar que el paciente reciba apoyo farma-cológico cuando la evidencia muestra dominio de la medicación©

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sobre la psicoterapia. Por lo anterior, en 1995, la división 12 dela APA, aprobó un comité sobre la promoción de procedimientospsicológicos en un esfuerzo por identificar tratamientos validadosempíricamente (Chambless et al., 1996, 1998). Este comité iden-tificó 18 tratamientos psicológicos cuya validez empírica estababien establecida, por estudios con asignación aleatoria de pa-cientes y el uso de un manual de procedimientos o protocolo; enun esfuerzo por equiparar los resultados de estos diseños prima-riamente psicológicos con los estudios médicos equivalentes,típicamente estudios doble ciego con uso de placebo.

La práctica basada en la evidencia (PBE), exige la integraciónde la mejor información proveniente de la investigación disponi-ble, junto con la experiencia clínica y la consideración del con-texto, cultura y preferencias del paciente y defiende la posiciónde que el psicólogo tiene fortalezas distintivas en la interpreta-ción y desarrollo de estudios clínicos y que la psicología, comociencia, combina el compromiso de la verdad científica con laatención de las diferencias individuales, las relaciones humanasy el aspecto más subjetivo del bienestar del paciente.

Más allá del concepto de intervención psicológica, la cual serefiere a cualquier servicio dado por un psicólogo en un ambien-te clínico y que incluye evaluación, diagnóstico, prevención, tra-tamiento, orientación y consultoría (Barlow, 1996); el clínicoperito deberá evaluar al paciente y formular conceptuacionesclaras y coherentes de la patología y fortalezas, describirlo demanera holística e integral, con particular atención en los pen-samientos, sentimientos y conductas. Toda vez concluido esteproceso, basado en la PBE, podrá hacer juicios adecuados ytomar decisiones pertinentes para mejorar la condición delpaciente; siendo, capaz, cuando el caso lo amerita de planear,proveer y evaluar diversos tipos de intervención psicológica.

154 PSICOLOGÍA CLÍNICA

CAPÍTULO 8

Entrevista clínica

Independientemente del contexto profesional donde se ubique elpsicólogo clínico, sea este un hospital, gabinete, prisión, clínica derehabilitación, centro para el control de adicciones, barraca mili-tar o escuela; de la misma manera si el paciente se encuentra enuna cama, en una silla de ruedas o cómodamente sentado, laentrevista psicológica es la herramienta esencial y primordialde trabajo y el procedimiento metodológico hace al psicólogo clí-nico distintivo de otros miembros del equipo multidisciplinarioen las ciencias de la salud. Es la entrevista clínica, como técni-ca y proceso de la clínica psicológica, el procedimiento que mejordebe dominar cualquier psicólogo clínico. La entrevista es laherramienta para trascender la mera semiología descriptiva einterpretar las percepciones del contexto y la visión de la situa-ción por parte del paciente.

Gracias a la entrevista el psicólogo hace contacto con el pacien-te, a través de una interacción intencionada, sistemática y profe-sional con la finalidad de evaluar los pensamientos, sentimientosy conducta de éste. En este capítulo, se aborda especialmente el

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proceso de la entrevista como una herramienta en el ámbito clí-nico, mientras que en el siguiente capítulo se aborda con mayorprofundidad el proceso terapéutico en psicología clínica.

ENTREVISTA COMO HERRAMIENTA

La entrevista psicológica es una relación de índole profesional,en la cual existe una diferencia de poder entre los participantes.Por un lado, se ubica el psicólogo, como experto, desempeñandoun trabajo particular y acotado por una serie de principios téc-nicos, éticos y de proceso. Como entrevistador, el psicólogo pre-tende ayudar al entrevistado con base en una responsabilidadlaboral y profesional.

Por otro lado se encuentra el entrevistado, el paciente, quienrecibe la ayuda y se encuentra libre de exigencias laborales yprofesionales. Es por ende, una relación desigual y estructura-da, es decir, no se da de forma espontánea o libre: es un acto pro-fesional regido por cánones y reglas que se deben considerar. Esun proceso con riesgos y vicisitudes cuyo resultado muchasveces es incierto.

En la entrevista clínica el entrevistador es quien lleva el con-trol, pero quien la dirige es el entrevistado. La relación entreambos delimita el campo de la entrevista y todo lo que en ellaacontece; sin embargo el clínico debe permitir que el campo dela relación interpersonal sea predominantemente establecido yconfigurado por él, ya que éste responde como profesional delproceso y resultados de la misma.

De acuerdo con Bleger (2002) la entrevista es un instrumen-to o técnica fundamental del método clínico y es un procedimien-to de investigación científica de la psicología. Tiene sus propiosprocedimientos o reglas empíricas con las cuales se verifica yaplica el conocimiento científico.

La entrevista clínica tiene características sui generis, las cua-les se deben considerar, por ejemplo, es en sí misma un proceso

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de indagación clínica, y a la vez una forma de intervención, don-de las divergencias y contradicciones del entrevistado nos danluz acerca de su estado mental y nivel de confusión conceptualrespecto a un problema, pero al mismo tiempo este análisis lepermite clarificarlo y resolverlo.

La entrevista psicológica es un proceso único, la cual evolucio-na de acuerdo con lo que sucede entre los mundos dinámicos ycambiantes e irrepetibles en un momento dado de la vida. En ellase combinan las delimitaciones de la práctica profesional con laslibertades inherentes al ser humano, de pensar e imaginar sinlímites, de sus fantasías, deseos, miedos, aspiraciones, secretos ymotivaciones (todas variables psicológicas por excelencia) sonabordadas de manera especifica e intencionada por el psicólogo enel ámbito clínico.

En la entrevista clínica, existe inexorablemente un conflictoconstante entre la objetividad de lo observado y la intersubjeti-vidad surgida del diálogo. El análisis, durante la interacciónentre el entrevistado y el terapeuta, transforma y significa larealidad, dándole connotaciones diferentes a un mismo hechoreportado, en el tiempo o circunstancia.

En la entrevista el entrevistador forma parte del campo, esdecir, en cierta medida condiciona los fenómenos que él mismova a registrar.

La entrevista es también un método de investigación en elcual las observaciones que se registran en la misma, dan pie alorigen de hipótesis clínicas, las cuales se van validando o inva-lidando durante el proceso.

Durante una entrevista el clínico debe identificar los puntosprincipales del problema planteado por el paciente, ordenarlossegún la importancia de éstos, para poder identificar cuál es elpunto principal que afecta a la persona; debe hacer que la per-sona se dé cuenta de ellos y además se deben diseñar estrate-gias para ayudar en la resolución del problema, y así orientar alindividuo hacia el éxito en sus actividades cotidianas.

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

La transferencia y la contratransferencia son conceptos clásicosde las teorías psicodinámicas, los cuales deben repasarse cadavez que se discute el proceso de entrevista clínica.

La transferencia es deseable en la entrevista ya que consisteen la proyección de sentimientos, actitudes y conductas incons-cientes, por parte del entrevistado, hacia el entrevistador. Eldescubrimiento de la transferencia, permite al psicólogo identi-ficar pautas de conducta, sentimientos y pensamientos que ésteha establecido a lo largo de su vida, especialmente en la relacióninterpersonal con el medio familiar. La identificación de la trans-ferencia es clave para discernir entre la información que puedeaportar voluntariamente el paciente, a través del discurso in-tencionado; o inconscientemente, a través de los lapsos, los jue-gos de palabras, las discrepancias entre el lenguaje verbal y noverbal y sobre todo de los silencios y omisiones; o bien de relatosrepetitivos aparentemente sin importancia, los cuales al serdevueltos en la entrevista adquieren significados no antes cons-cientes.

Con la transferencia, al imputar al entrevistador cualidadeso aspectos afectivos inmerecidos, el entrevistado aporta aspec-tos importantes de su personalidad, de sus miedos y aspiracio-nes, que no puede manifestar de manera abierta, consciente eintencionada.

La contratransferencia, por otra parte, es indeseable en laentrevista y se refiere a los fenómenos que aparecen durante laentrevista como parte de la agenda inconsciente del entrevista-dor. La contratransferencia es generalmente inevitable y nega-tiva para el proceso y debe estar en el centro de la capacitacióndel clínico, con la intención de enseñarle a identificar sus pro-pios disparadores, agendas ocultas, asuntos inconclusos y tare-as pendientes.

Resulta importante revisar estos conceptos, dada la impor-tancia del hecho de que el clínico haya pasado por el proceso de

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una terapia personal, la cual le permita identificar los aspectosque inconsciente pudieran detonarse durante el proceso deentrevista y ser fuente de contratransferencia, por ende, de“contaminación” de la entrevista clínica. ¿Cuándo estuvo porúltima vez en el lugar del entrevistado?

SOBRE EL ENTREVISTADOR

Cuando el psicólogo clínico asume el papel de entrevistador seconvierte, él mismo, en el instrumento de trabajo. Su psique,indefectiblemente, entra a ser parte de la relación interpersonalcon el entrevistado ya que son sus capacidades de apego, inter-conexión, sensibilidad e intuición, las cuales se ponen en juegoal interactuar con otro ser humano.

Como responsable del producto de la entrevista, el entrevista-dor, debe estar consciente de los riesgos y limitaciones de su pa-pel en la entrevista. Es decir, debe mantener un equilibrio entrela objetividad del observador y la sensibilidad del ser humanoquien interactúa de manera real con alguien quien sufre deangustia y ansiedad y desea resolver una situación o conflicto;de otra forma, probablemente sus servicios serían innecesarioso de paga inmerecida.

Al enfrontar la situación del paciente, el clínico enfrenta suspropios miedos y temores, sus aspiraciones y deseos: su propiavida, salud o enfermedad, sus propios conflictos y frustraciones.

Por lo anterior, el entrevistador debe de operar disociado: enparte actuando con una identificación proyectiva con el entre-vistado y en parte permaneciendo relativamente ajeno y objeti-vo, observando y controlando lo que ocurre en el proceso, con elfin de conseguir las metas preestablecidas. Esta disociación con laque debe operar el entrevistador es a su vez funcional y dinámi-ca, en el sentido de que debe actuar permanentemente la proyec-ción y la introyección, ser lo suficientemente flexible parapermanecer en los límites de una actitud profesional (Bleger,2002).

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Más aún, el entrevistador debe jugar los papeles que le sonpromovidos por el entrevistado; pero sin asumirlos en totalidad.Jugar el papel significa percibir el rechazo, comprender; hallarlos elementos que lo promueven, las motivaciones del entrevis-tado para que ello ocurra y utilizar esta información para escla-recer el problema o promover la modificación en el entrevistado.Permite, percibir las diferentes tonalidades afectivas, sospecharla simulación y cuestionar la intencionalidad del entrevistado,todos estos aspectos subjetivos; realidades que no pertenecen almundo físico, pero que pueden conocerse a través de la interac-ción con otro ser humano, quien siente, percibe e intuye al igualque uno.

SOBRE EL ENTREVISTADO

En psicología clínica el entrevistado es el paciente y además elobjeto de observación y el sujeto de atención. Es el receptor delos servicios profesionales del psicólogo y tiene diferentes gradosde responsabilidad en el curso de la entrevista.

Cuando la entrevista es voluntaria y solicitada por el entre-vistado, es muy probable que éste tenga cierto grado de intros-pección de que algo no anda bien, de que algo ha cambiado o seha modificado, incluso se percibe a sí mismo con ansiedad y te-mores; en suma, es muy probable que tenga consciencia de unproblema y al tiempo tenga deseos de resolverlo. Por el contrario,cuando el entrevistado es referido y obligado, presentara con fre-cuencia resistencia, evasión y simulación ante el entrevistador.

En el primer caso, cuando la entrevista es procurada, los enfo-ques poco directivos y la participación activa del paciente condu-cen a una resolución satisfactoria del proceso y nuevas formas depercibir la situación y de significado. Por lo general en estos casoses fácil establecer las reglas del juego, las metas y conducir lasentrevistas de forma secuencial hacia la terminación del proceso.

En el segundo caso, los enfoques más directivos e intenciona-dos son necesarios, dada la frecuencia de que el entrevistado seavíctima de enfermedades mentales o físicas, resultado de un

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accidente o de una situación de guerra, o bien, porque han sidoreferidos por el médico o por un juez y no solamente presentanpoca consciencia del problema, sino que carecen del deseo de serevaluados o de compartir su situación. Más aún, en México esmuy común que el paciente desconozca los posibles beneficios dela intervención psicológica, y que éste presente prejuicios nega-tivos hacia ésta, lo cual lo hace proclive a resistir o rechazar laentrevista.

Por lo anterior, el clínico deberá recurrir al uso de todo elarsenal de recursos que posea: pruebas proyectivas y estandariza-das, cuestionarios estructurados, juegos y circunloquios; en fin,hará uso de cualquier artificio ético para obtener la informaciónnecesaria para completar la evaluación.

Por lo anterior resulta fundamental que el clínico aprecie yevalúe tempranamente las condiciones generales del entrevista-do y proceda de manera natural, intencionada e inteligente paraestablecer una estrategia de relación, con la finalidad de ganarla confianza del entrevistado; aunque no hay reglas establecidaspara lograr lo anterior, cualquier psicólogo clínico perito y vete-rano coincidirá en señalar que la confianza del paciente es clavey fundamental para lograr cierto grado de éxito en la entrevista.

TIPOS DE ENTREVISTAS

La entrevista es una interacción humana con diferentes formasy tipos específicos, cada una de ellas tiene características par-ticulares de acuerdo con el momento y las circunstancias que larodean (Rodríguez, 1998). La entrevista es una técnica que exi-ge de mucha capacitación y así dominar las habilidades reque-ridas para obtener la información necesaria para el juicio clínicode forma efectiva y profesional.

La entrevista puede clasificarse en varias categorías según suanálisis, por ejemplo: voluntaria si el paciente acude por su pro-pia decisión; o compulsiva y obligatoria si la entrevista es partede un juicio o proceso penal.©

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En cuanto al método puede ser cerrada: si las preguntas yaestán previstas, tienen un orden y una guía a seguir; o puede serabierta: si el entrevistador tiene libertad para aportar infor-mación.

En cuanto al manejo la entrevista puede ser directiva: el en-trevistador mantiene control sobre el entrevistado con preguntasespecíficas y definidas; o libre (no dirigida): si el entrevistadopuede llevar el ritmo y la agenda. En la entrevista directiva laespecificidad y enfoque se hacen a costa de la informaciónespontánea, la cual refleja las características y valores delentrevistado de una manera natural. En la entrevista libre laspreguntas son amplias para mantener hablando al entrevista-do, mientras el entrevistador escucha cuidadosamente sin inte-rrumpir ni discutir. El reto es interpretar los datos que podríanser inadecuados e incompletos. Ciertamente, algunos paradig-mas teóricos tradicionalmente han preferido un esquema u otro,por ejemplo, el enfoque psicodinámico utiliza técnicas no direc-tivas como la libre asociación; mientras que en los enfoques con-ductual y cognitivo conductual se utilizan métodos másestructurados y dirigidos. Cabe señalar que en una visión clíni-ca pragmática las estrategias y los tipos de entrevista a utilizarserán prescritos por el problema por abordar, adoptando unavisión instrumental de las técnicas en función de los propósitosde la intervención profesional.

Con el adecuado manejo de la entrevista se puede obtenermucha información, evaluando la situación de una personabasándose en la comunicación que se establezca con la misma;con este procedimiento se obtiene información directa o indirec-ta de gran valor para alcanzar un juicio clínico (Sánchez y Val-dés, 2003).

La efectividad de la entrevista no se basa solamente en lashabilidades del entrevistador para manejarla y obtener la infor-mación deseada; también hay que considerar la disposición delentrevistado para con el entrevistador; por ejemplo, los pacien-tes califican mejor al psicólogo cuando lo pueden escoger, quecuando es asignado y cuando los pacientes tienen expectativas

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positivas hacia el proceso (Casado, 1998). En seguida revisare-mos algunas habilidades esenciales para desarrollar una entre-vista psicológica en el campo clínico.

HABILIDADES PARA LA ENTREVISTA

Atención

La atención es la primera habilidad que debe tener el psicólogoclínico, ya que de ésta depende mucho la utilización de las demáshabilidades; pero esto no quiere decir que sea suficiente para unaorientación exitosa. Todas las habilidades son importantes yestán entrelazadas, mientras más habilidades posea el psicólogoclínico, la capacidad de ayuda de éste será mayor porque podráinterpretar y hacer un seguimiento adecuado de la informaciónque el paciente le transmita.

El propósito de la habilidad de atención es alentar al pacien-te para expresar sus ideas, dar al paciente un sentido de respon-sabilidad, ayudarle a relajarse y sentirse cómodo en la sesión deconsejo, aumentar la confianza y seguridad del paciente en elpsicólogo clínico y así poder hacer inferencias más precisassobre las expectativas del paciente.

Egan (1981) comenta que un buen psicólogo clínico debe serperceptivo, atender cuidadosamente a la otra persona y escu-char tanto los mensajes verbales como los no verbales (atenciónpsicológica).

Según Benjamín (1980), atender implica una preocupaciónpor todos los aspectos de la comunicación e incluye escuchar elcontenido verbal y observar las claves verbales y no verbalespara descubrir los sentimientos que acompañan el discurso delpaciente.

La conducta de atender consiste en escuchar efectivamente yobservar cuidadosamente, por lo cual atender físicamente tienedos funciones: comunicar al paciente que se le escucha y atien-de de manera activa, y demuestra preocupación e interés. En el

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proceso es importante observar cómo el paciente se relaja y sesiente cómodo cuando se le escucha, porque siente que realmen-te es importante para la otra persona.

Para cumplir lo anterior, el psicólogo clínico debe conducirsede una forma preestablecida, establecer contacto visual, postu-ra corporal y seguimiento verbal preciso con el paciente. En laatención, se debe mirar cara a cara, mantener una posturaabierta, un buen contacto con los ojos, inclinarse hacia el otro ypermanecer relativamente relajado y cómodo.

Algunos datos que sugieren falta de atención son: pobre con-tacto visual, mirada fija o vacía, postura tensa o interrumpirfrecuentemente al paciente. Peor aún, en algunos casos el psicó-logo realiza otras cosas durante la entrevista toma apuntes,parece distraído o desinteresado o simplemente no presta cabalatención al cliente.

Cabe recordar que la atención y escucha activa son las basesfundamentales de la clínica psicológica y éstas no pueden des-cuidarse.

Escuchar

Cuando se habla de oír, se subraya el proceso fisiológico quetiene lugar cuando las ondas sonoras recibidas por el oído cau-san una serie de vibraciones y son transmitidas al cerebro; peroescuchar, es un proceso psicológico, el cual, partiendo de la audi-ción, implica otras variables del sujeto: atención, interés, moti-vación, etc. (Alemany, 1977).

Escuchar de manera atenta permite explorar ideas y senti-mientos e identificar nuevos asuntos de análisis. Una buenaescucha ayuda para comprometer al paciente a ser sincero yretribuir la atención brindada. Escuchar activamente implicaanimar al paciente para hablar, más todavía para expresarse yrevelar sus pensamientos y sentimientos.

El psicólogo clínico es primariamente un receptor de la informa-ción que emite el paciente, misma que debe ser procesada en tér-minos de enfoque, clarificación y ubicación de las preocupaciones

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que tiene el paciente. Para esto, saber escuchar es una habilidadmuy importante, porque a través de esta actividad se colecta lainformación primaria acerca del problema o conflictos por loscuales pasa el paciente; además, en esta habilidad, se encuen-tran inmersos la atención, la observación y la comunicación,aspectos fundamentales para el desarrollo adecuado de unasesión de orientación.

Según Tyler (1991), ser diestro para escuchar es primordialpara lograr una orientación eficaz, esto implica estar alertatanto del paciente como del ambiente que lo rodea; implica estaratento a los sentimientos y pensamientos del propio psicólogoclínico. La atención puede ser clasificada como la destreza deescuchar, debido a que escuchar se define como la recepción demensajes de un paciente, enfocando la atención, en lo que elpaciente está expresando verbal y no verbalmente. Escuchar estan importante, que algunos expertos equiparan la pericia delpsicólogo clínico en relación inversa con el tiempo que éste hablaen la sesión.

Sintonía

La sintonía durante la entrevista clínica es la capacidad delentrevistador para lograr una conexión efectiva con el paciente,de tal forma que éste sea consciente de que está siendo escucha-do y que se está respondiendo a su discurso, sus sentimientos ysus preocupaciones.

Al comunicarle al cliente que está siendo escuchado le darámayor confianza, apertura y seguridad para continuar el diálo-go. Canto (1997) menciona tres aspectos necesarios para lograrque el paciente sienta que está siendo escuchado: el contactovisual, la postura y el seguimiento verbal.

El psicólogo clínico debe iniciar con el contacto visual, ya quea partir de éste se forman las buenas o malas impresiones quefacilitarán el desarrollo de la sesión.

El contacto visual debe ser iniciado por el psicólogo clínico, las impresiones fuertes, favorables o desfavorables se forman©

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dependiendo de la clase y cantidad de contacto visual, esta con-ducta es imperativa, por lo cual es importante hacer notar alpaciente el uso variado del contacto, de lo contrario se puedecausar un sentimiento de incomodidad al tener la mirada fija.

El psicólogo clínico debe adoptar una postura con la cual sesienta relajado y cómodo, lo cual hará sentirse interesado en lacomunicación. El lenguaje corporal y los gestos reflejan muchascosas que no se dicen verbalmente, como el interés por el pacien-te, importante denotación para el logro de una buena interacciónpaciente-psicólogo clínico, que transmite seguridad y confianzaal paciente.

Por último, con el seguimiento verbal preciso el psicólogo clí-nico le comunica directamente al paciente que está siendo escu-chado con precisión, ya sea repitiendo las palabras clave de loque el paciente dice, alentándolo para continuar con frases co-mo: uhmm, aja, ¿sí?, o simplemente asintiendo con un gesto conla cabeza. Para un seguimiento verbal preciso, el psicólogo clíni-co debe evitar pasar a otros temas o cortar bruscamente lo queel paciente dice, así como tampoco interrumpir cuando éstehable, es necesario saber escuchar para posteriormente elaborarlas preguntas pertinentes, en el momento adecuado. De estamanera se promueve el desarrollo favorable de la entrevista y alfinalizar, si se escuchó bien y atentamente, se podrán obtenerconclusiones eficazmente.

En el seguimiento verbal preciso el psicólogo clínico comuni-ca respuestas verbales que va escuchando y observando; esimportante que las respuestas verbales sean precisas, es decir,que expresen realmente lo que el paciente está pensando o sin-tiendo. Según Cormier y Cormier (1991) existen cuatro respues-tas de escucha básicas:

1. La clarificación: es una pregunta utilizada detrás de unmensaje confuso del paciente y que pretende precisar el sig-nificado.

2. La paráfrasis: consiste en la repetición de las palabras ypensamientos principales del paciente.

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3. El reflejo de sentimientos: consiste en repetir la parteafectiva del mensaje y subrayar los sentimientos asocia-dos con la idea.

4. La síntesis: es un resumen de los principales temas trata-dos por el paciente, elaborado por el psicólogo clínico, conla finalidad de corroborar la fidelidad de lo registrado.

Observación

La observación es una habilidad clínica por excelencia, la cualdiferencia al perito del experto, al novicio del veterano y hace ladiferencia en muchos casos. Durante la entrevista el psicólogopuede observar el tono, porte, grado de orientación, talante,aliño, tez y otros datos clínicos del paciente, como erupciones,forma de caminar, movimientos y otras muchas cosas relevantespara el diagnóstico. Sin embargo, a diferencia del médico, el psi-cólogo debe, a través de la observación acuciosa de la comunica-ción no verbal, poner en claro la diferencia existente entre lo quedice el paciente y lo que realmente pretende dar a entender.

La comunicación no verbal es un proceso eminentemente in-consciente que nos describe emociones y sentimientos y los ma-nifiesta por medio del comportamiento humano

Acevedo (1988) define la comunicación no verbal como unadimensión de los intercambios significativos de ilustración recí-proca entre lo verbal y lo inconsciente. A lo largo de la entrevis-ta, el entrevistado emite mensajes no verbales que acompañan,subrayan, corroboran y tal vez desmienten o contradicen suspropios mensajes verbales. La comunicación no verbal es unarsenal de información que no se interrumpe ni un solo minuto,como se interrumpe en cambio la expresión verbal.

Según Ivey (1991) la difícil y compleja tarea del psicólogo con-siste en observar la dirección de pensamiento y comportamien-to para entender esa cosmovisión única que posee de las cosas ypuede ser evaluado en la clínica a través de: contacto visual, len-guaje corporal, tono de voz, velocidad del habla, uso del espaciofísico y del tiempo, entre otras cosas.©

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En cuanto al lenguaje corporal, uno de los más relevantes yfáciles de percibir es la postura del cuerpo. El paciente puede,por ejemplo, cruzar los brazos (dato más evidente de rechazo odefensa), deslizarse en el asiento (cansancio o evasión) o cruzarlas piernas (poca apertura). También entran en esta categoríalos gestos faciales. La mayoría de las veces se realizan de mane-ra inconsciente y tienden a comunicar un mensaje más sinceroque las palabras.

El tono de voz y la velocidad del habla del paciente indicanmucho acerca de la condición en la cual se encuentra, principal-mente de su estado emocional. Hablar rápido es a menudo aso-ciado con nerviosismo e hiperactividad, mientras que hablarlento se asocia con letargo y depresión.

Entre los aspectos de la comunicación no verbal por observarson los silencios o interrupciones abruptas del discurso, la formade saludar y el apretón de manos, la actitud general, el grado desintonía afectiva, etc.

Una sonrisa, un gesto de preocupación, manos temblorosas,movimientos de los pies, entre otros, pueden decir muchas cosassobre el paciente. Un gesto triste permite al psicólogo clínicoconocer los sentimientos de la persona, aún cuando ésta no loexprese verbalmente. El tono de voz cuando habla acerca de otrorefleja sus sentimientos, ya sean de odio, amor, tristeza, etc., elpaciente también puede demostrar enojo por la manera de decirlas cosas o incomodidad con su postura y movimientos.

Información

En la mayoría de las entrevistas en el ámbito clínico, el psicólo-go proporciona información relevante y valiosa para el paciente.Como parte del equipo de salud una de las funciones fundamen-tales del psicólogo es educar y orientar al paciente, generalmen-te involucrado en una serie de procedimientos médicos,psiquiátricos o de rehabilitación.

Por lo anterior, es importante desarrollar durante la capacita-ción la habilidad para dar información. Sobre todo si se considera

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que en ocasiones, el problema fundamental del paciente se deri-va de la falta de información.

Esta habilidad para informar consiste en la comunicaciónverbal hacia el paciente de datos sobre algún aspecto de su pro-blemática. Por ejemplo, informarle sobre los efectos secundariosde una medicación particular y los riesgos de ciertos procedi-mientos quirúrgicos con la finalidad de que el paciente puedaevaluar los riesgos y consecuencias y tome mejores decisiones.También se puede informar para corregir mitos o prejuicios queobstaculizan la adherencia a ciertos tratamientos, la toma demedicamentos o la realización de estudios clínicos importantespara establecer un diagnóstico preciso.

Resulta importante para el psicólogo clínico distinguir lasdiferencias entre informar y aconsejar. En la información se lebrindan datos al paciente y se le permite tomar decisiones por símismo sobre alguna problemática; mientras al aconsejar se leindica al paciente qué hacer en determinada situación.

Empatía

La empatía se define como la capacidad del psicólogo de poner-se “en los zapatos del paciente” o de ser capaz de intentar ver lasituación desde la perspectiva del paciente.

Aunque este es un término fundamental en los paradigmashumanistas, como habilidad de comunicación en la entrevista,la empatía es una herramienta fundamental dentro del arsenalterapéutico del psicólogo.

Por medio de la empatía, el psicólogo clínico se gana la con-fianza del paciente, así él se siente con la libertad de decir lo quepiensa y lo que siente sin miedo de ser juzgado o criticado porsus sentimientos ante el problema.

Cuando se habla de problemas en el ser humano, implica tra-tar con sentimientos y emociones que acompañan al mismo. Sinembargo, expresar los sentimientos no siempre es fácil o social-mente aceptable, especialmente para los hombres quienes mu-chas veces reflejan sentimientos de manera indirecta por medio©

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de comunicaciones no verbales como gestos, posturas, permane-cer en silencio, dificultad para hablar, depresión, fatiga, doloresde cabeza, sudoración, entre otras. El trabajo del psicólogo clíni-co es hacer que el paciente sea consciente de sus sentimientos ysea capaz de expresarlos, es decir, que no los niegue ni tengamiedo de demostrarlos y aprenda a aceptarlos.

Interrogatorio

El interrogatorio se compone de dos elementos: el cuestionamien-to y el sondeo. El primero consiste en la formulación sistemáticay no de preguntas durante la entrevista clínica y el segundo sim-plemente en hacer ciertas preguntas con fines de comunicación oprocesamiento, es decir, el cuestionamiento es teleológico y tienefines prácticos en la recolección de información y el sondeo es fe-nomenológico y pretende, facilitar el proceso de la entrevista.

El psicólogo clínico debe utilizar el cuestionamiento y el son-deo de manera inteligente, tanto para analizar cada uno de lospuntos involucrados en el problema, como para hacer que elpaciente se sienta satisfecho con la entrevista.

Sin duda alguna, una de las principales cualidades de un buenclínico reside en su habilidad para hacer preguntas pertinentes,enfocadas y oportunas. Lo anterior se conoce técnicamente conel cuestionamiento, es decir, la habilidad de hacer preguntas deuna manera secuencial, intencionada y adaptativa.

En ambas habilidades, la clave fundamental consiste en lacapacidad para hacer preguntas pertinentes, abiertas o cerra-das, según sea la necesidad, no inquisitiva y con un propósitopreestablecido por el clínico.

Con el sondeo se pretende “romper el hielo” e iniciar una con-versación, establecer el rapport, relajar al paciente o bien ali-viar alguna presión. Por otra parte, con el cuestionamiento sebusca colectar información específica del paciente y generar unacomunicación centrada en un aspecto particular. Cormier y Cor-mier (1991) formulan una serie de consejos para el uso de pre-guntas dentro de una entrevista:

170 PSICOLOGÍA CLÍNICA

a) Formule preguntas centradas en los problemas del pacien-te y no en la curiosidad o necesidades del psicólogo clínico.

b) Después de una pregunta, permita una pausa que dé tiem-po suficiente al paciente para responder.

c) Formule solo una pregunta cada vez.d) Evite preguntas acusadoras o antagonistas.

Es a través de las preguntas, de la compilación y el análisisde las respuestas del paciente, de la observación de las discre-pancias entre lenguaje verbal y no verbal y de lo referido por elpaciente en cuanto lo que piensa, siente y desea que el clínicopueda establecer las diferentes hipótesis diagnósticas durantela entrevista.

Clarificación

Como dijimos, la clarificación es una pregunta utilizada paraaclarar un mensaje confuso del paciente. Ésta puede emplearsepara explicitar el mensaje previo del paciente y para confirmarla exactitud de su percepción del mensaje; comprobar lo queusted ha escuchado del mensaje y hacerle saber al paciente queestá siendo escuchado. Según Cormier y Cormier (1991) la cla-rificación consta de cuatro fases:

a) Identificación del contenido de los mensajes verbales y noverbales del paciente.

b) Identificación de las partes vagas y confusas del conteni-do del mensaje del paciente.

c) Decidir cómo iniciar la clarificación (se sugieren frasescomo “¿Estás diciendo que...?” “¿Podrías hablarme másde...?”, etc.).

d) Evaluar la efectividad de la clarificación, si ésta es efecti-va se debe de lograr que el paciente profundice en el temaen cuestión.

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Paráfrasis

La paráfrasis es una de las habilidades básicas de comunicaciónen la entrevista de orientación. La paráfrasis es una destreza, lacual demuestra al paciente que el psicólogo clínico está aten-diendo a lo que él dice. En la paráfrasis se repiten las palabrasy pensamientos más significativos del paciente. Cuando dichadeclaración se hace en palabras exactas se le conoce como refra-seo y cuando se realiza con palabras similares o parecidas, peroconservando el significado original, se le llama parafraseo. Éstase concentra primariamente en el contenido verbal, es decir, enel contenido que se refiere a los eventos, la gente o las cosas.

Para ser diestro en esta habilidad, el psicólogo clínico debeestar atento al mensaje del paciente, identificar la parte másimportante y significativa del mensaje y devolver en su oportu-nidad el mensaje con menos palabras.

Entre los propósitos de la paráfrasis están: comunicar alorientado que el psicólogo clínico entiende lo que está tratandode decir, promover una discusión más amplia del tema o simple-mente devolver el discurso para que el entrevistado analice loque él mismo dice.

La paráfrasis permite al psicólogo clínico verificar sus percep-ciones del contenido verbal de las declaraciones del paciente yresponder a los mensajes cognitivos.

La paráfrasis puede confundirse con la habilidad de reflejodel sentimiento, sin embargo pueden diferenciarse en que la pri-mera se refiere a hechos y la segunda, como su mismo nombrelo dice, se centra en los sentimientos.

Reflexión del sentimiento

La reflexión del sentimiento se utiliza para repetir la parte afec-tiva del mensaje del paciente. Tiene como propósitos ayudar alpaciente para sentirse comprendido, animarlo para expresarmás sentimientos, hacer catarsis y facilitarle el manejo y la dis-criminación de sus sentimientos.

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La reflexión del sentimiento debe ser no inquisitiva y reali-zarse en un plano netamente emocional, con la intención simplede dar espacios para expresar, reconocer y aceptar sentimientos.

Para lograr un acercamiento constructivo se debe recurrir alreconocimiento de los sentimientos y emociones existentes en laentrevista y propiciar su expresión. Durante la entrevista, elpsicólogo clínico debe comunicarse no sólo a nivel cognitivo sinotambién en el nivel afectivo.

La habilidad del psicólogo clínico para transmitir el mensajede confianza con el paciente, al grado de que éste pueda refle-xionar sobre sus sentimientos, se basa en la suposición de queel psicólogo clínico pueda mantenerse en contacto, identificar yexpresar sus propios sentimientos, lo cual lo enfocaría paraayudar al paciente a identificar y expresar sus propios senti-mientos.

Existen dos etapas en la reflexión del sentimiento, la prime-ra de ellas consiste en localizar la presencia de palabras o lasconductas no verbales que muestren el sentimiento, y unasegunda que consiste en devolver al cliente, poniendo en pala-bras, estos sentimientos.

Sánchez y Valdés (2003) recomiendan evitar frases estereoti-padas que ocasionan culpabilidad en el paciente, o tenga otrosentimiento y no le permita continuar, por ejemplo, “Usted sesiente…”. De igual modo, se debe evitar reflejar los contenidosde los sentimientos con las misma palabras que ha utilizado elpaciente o expresar los sentimientos con demasiada superficia-lidad o con excesiva profundidad.

En contraste con la paráfrasis, la reflexión del sentimiento seenfoca primariamente en el elemento emocional de la comunica-ción del paciente y es una respuesta empática al estado o la con-dición emocional del mismo.

Por último, cabe señalar que en esta habilidad hay un mayorriesgo de contratransferencia, por lo cual el profesional debe es-tar atento al juego de sus propias emociones en este proceso.

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Confrontación

La confrontación como habilidad en la entrevista es una de lasmás difíciles de dominar y utilizar. Se define como el acto deidentificar y poner en la mesa las discrepancias, los conflictos ylos mensajes ambivalentes, los cuales se producen en los pensa-mientos, sentimientos y acciones del paciente. La confrontaciónpermite que el paciente explore otras formas de percibir su pro-blemática, y sea más consciente de las discrepancias entre suspensamientos, sentimientos y acciones. Esto tiene el propósitode producir un cambio en él.

Todo psicólogo clínico debe tener algunos años de experienciapara poder distinguir en qué momento es propicio y necesariorealizar una confrontación y la mejor manera de hacerlo.

En un principio es difícil discriminar el momento exacto cuan-do surge la confrontación de los momentos comunes, por esto elrespaldo de prácticas previas es necesario para encontrar el mo-mento crucial para orillar a una confrontación. Es necesario to-mar en cuenta que la confrontación conlleva el riesgo de producirincomodidad y disgusto en el paciente; sin embargo, muchasveces durante la entrevista es indispensable llegar a confrontar elpaciente si se desea un cambio en la conducta o en el pensamiento.

También es importante señalar que el psicólogo clínico debeconfrontar al paciente de acuerdo con su propio estilo y persona-lidad y hacerlo de la manera menos dura.

Los pacientes pueden reaccionar de distintas formas, distor-sionar los mensajes de la confrontación, ya que no todos seencuentran debidamente preparados para enfrentarla. En algu-nos casos, pueden negar la presencia de la incongruencia o mos-trarse confundidos sin entender el mensaje de la confrontacióno bien aceptarla de manera falsa para evitar que el psicólogo clí-nico siga insistiendo en el tema.

La importancia de la confrontación como herramienta para elpsicólogo clínico es que brinda la oportunidad para poner sobrela mesa la esencia del problema y llevar al paciente al análisisde una manera más objetiva.

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Para realizar la confrontación se hace necesario que el psicó-logo clínico identifique el tipo de discrepancia, prepare la pre-sentación de la misma al paciente en la entrevista y estudiar lareacción de éste.

Confrontar es mucho más que una exposición de las observa-ciones e inferencias del psicólogo clínico. La misma naturalezade la confrontación es en sí misma conflictiva, pues la informa-ción que se maneja en ella es en algunos casos dolorosa para elpaciente y por tanto únicamente podrá ser efectiva si se presen-ta con una sólida base de confianza, aceptación y entendimien-to entre el orientado y el psicólogo clínico. Por lo anterior, laconfrontación es una habilidad importantísima en la entrevista,que a pesar de sus riesgos, permite desarrollar insight en elpaciente.

Interpretación

Con la interpretación se proporciona al cliente una perspectivadiferente de sí mismo u otras explicaciones de sus actitudes yconductas (Cormier y Cormier, 1991). También con la interpre-tación se pretende, a partir de la información colectada en laentrevista, establecer asociaciones o relaciones causales entreconductas, ideas o sentimientos y entre estos.

Las interpretaciones efectivas no son disociadas de las ideasexpresadas por el paciente y hacen énfasis en los elementos conuna connotación positiva.

Cuando la interpretación es efectiva contribuye al aumento dela autoexploración del paciente, el establecimiento de relacionescausales en su problemática y le permite confrontar puntos devista diferentes acerca de sí mismo. El objetivo final de la inter-pretación es promover el cambio en el paciente, por esto el psi-cólogo clínico, al usar la habilidad de interpretar durante laentrevista, debe utilizarla en el momento oportuno, ya que aligual que la confrontación, la aceptación y contribución de lainterpretación de lo expresado, exige de apertura y confianzapor parte del paciente.©

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ENTREVISTA CLÍNICA 175

CAPÍTULO 9

Sistemas de clasificacióny diagnóstico de los trastornos mentales

INTRODUCCIÓN

Hoy en día, es muy importante reconocer que grandes abismosconceptuales han sido superados en las clasificaciones y nomen-claturas de las enfermedades mentales. Hasta hace apenas 30años en México, se utilizaban en la psicología clínica y psiquiá-trica términos ambiguos, poco claros y hasta confusos paradeterminar una serie de enfermedades mentales. Por ejemplo,el término “neurosis” se utilizaba indistintamente para conno-tar estados de ansiedad, trastornos de ánimo o algunos cuadrosdisociativos y se empleaba de manera laxa y poco clara; de talforma que aún entre los profesionales de la salud mental, no eraposible tener un mismo concepto de una condición, dependiendodel contexto, perspectiva teórica o circunstancia en la cual seemitía el diagnóstico. Este franco desacuerdo exigía que al refe-rir o canalizar un paciente, de un profesional a otro o de una ins-titución a otra, se debiera hacer nuevamente un proceso dediagnóstico y un nuevo esquema de tratamiento, lo cual incre-mentaba costos y complicaciones para el paciente.

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En otras palabras, existían numerosos y diversos términospara tratar una misma condición, ocasionando una pobre co-municación interprofesional, confusión diagnóstica, altos costosde tratamiento y poca eficiencia en el mismo.

Para superar lo anterior, a nivel mundial, la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) y de manera paralela la AmericanPsychiatric Association (APA) hicieron grandes esfuerzos parallegar a clasificaciones o listas nominales que nos sirvieran paranombrar de manera consensuada diversos cuadros clínicos ytrastornos mentales.

En este capítulo revisaremos las dos principales clasificacio-nes para entender los trastornos mentales, la primera es la Cla-sificación Internacional de Enfermedades, décima edición(CIE-10) empleada por la OMS, y la segunda es la última ver-sión de el Manual de Diagnóstico y Estadística de TrastornosMentales, mejor conocida como DSM-IV-TR, de la AsociaciónNorteamericana de Psiquiatría.

Gracias a estos sistemas tenemos obras simples y heurísticosclínicos, las cuales nos permiten la interlocución profesional deuna manera expedita, clara y consensuada. Ambas clasificacio-nes exigieron de la conformación de comités clínicos o de “fuer-zas de tarea” como eran llamados los grupos de expertos encampos clínicos, teóricos y de investigación que fueron creadoscon la finalidad de encontrar los mejores nombres para denomi-nar los trastornos mentales y delimitar los principales signos ysíntomas para realizar el diagnóstico del mismo. Asimismo, otor-gan criterios para identificar un número importante de implica-ciones de tipo terapéutico, la incidencia y la prevalencia deéstos, de las entidades que deben considerarse en el diagnósticodiferencial, las diferencias en proporciones entre hombres ymujeres, algunas consideraciones de pronóstico y otros aspectosrelevantes en determinadas condiciones clínicas.

En todos los casos se invita al lector a consultar las obras ori-ginales, las cuales en extenso, describen los diversos trastornosmentales y las consideraciones para su diagnóstico; puedenrevisarse tanto por la vía electrónica como en textos impresos.

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CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (VERSIÓN 10, CIE-10)

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) fue desa-rrollada para rastrear estadísticas de mortalidad, por esto fueen un principio una lista de causas de muerte, cuya 1a ediciónfue publicada por el Instituto Internacional de Estadística en1893. La OMS se hizo cargo de la misma en 1948, en la 6a edi-ción cuando por primera vez se incluyeron también causas demorbilidad. En este momento la lista en vigor es la 10a edición,publicada en 1992; pero ésta es parte de un proceso activo, yaque cada tres años se publican actualizaciones de la obra.

La lista de códigos CIE-10 es la décima versión de la Clasi-ficación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud; del inglés International Statistical Classi-fication of Diseases and Related Health Problems (ICD), proveelos códigos para clasificar las enfermedades y una amplia varie-dad de signos, síntomas, hallazgos anormales, circunstanciassociales y causas externas de daños o enfermedad.

Cada condición de salud puede ser asignada en una categoríay darle un código de hasta seis caracteres de longitud (en forma-to de X00.00). Tales categorías pueden incluir un grupo deenfermedades similares.

En este manual, cada trastorno se acompaña de la descrip-ción de sus características clínicas principales y secundariasque, aunque menos específicas, son también relevantes. Ademásincluye pautas para el diagnóstico, que indican el número y lossíntomas específicos que suelen requerirse para un diagnósticofiable. Sin embargo, en la redacción de dichos síntomas se hamantenido un cierto grado de flexibilidad para que la clasifica-ción pueda ser utilizada en situaciones clínicas complejas, en lascuales deben tomarse decisiones diagnósticas antes de que elcuadro clínico haya podido ser totalmente aclarado o cuando lainformación es aún incompleta. En algunas ocasiones para evi-tar repeticiones innecesarias, se proporciona la descripción clí-nica y pautas para el diagnóstico de ciertos grupos de trastornos,

además de aquellas específicas de cada trastorno aislado dentrodel grupo.

La CIE es usada mundialmente para las estadísticas sobremorbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes dedecisión automática en medicina. Este sistema está diseñadopara promover la comparación internacional de la recolección,procesamiento, clasificación y presentación de estas estadísticasy tiene un carácter eminentemente descriptivo. Establece diag-nósticos con definiciones para cada uno de ellos. El capítulo V(designado también con la letra F) está dedicado a las enferme-dades mentales. La CIE-10 es un sistema pensado con finalidadbásicamente epidemiológica, por este motivo es menos precisa ypor esto mismo permite laxitud en la apreciación clínica.

Después de consultar este manual, son importantes algunosseñalamientos para el estudiante de psicopatología, por ejem-plo, en la mayoría de los casos el término “ansiedad” se utilizacon más frecuencia y el término “angustia” parece significar unamayor gravedad. Los apartados de psiquiatría infantil hanabandonado muchas palabras tradicionales porque han sido uti-lizadas de manera muy poco precisa. Por ejemplo, la desventajade tener que decir “trastorno específico de la lectura” o “trastor-no generalizado del desarrollo” frente a “dislexia” o “autismo” seve compensada por una mayor precisión.

Grados de diagnóstico

El manual también permite diversos grados de precisión o segu-ridad en el diagnóstico, dependiendo de los requisitos y las exi-gencias que sean cumplidas durante el proceso de evaluación.Cuando los requisitos exigidos en las pautas para el diagnósticose cumplen fehacientemente el diagnóstico puede ser formuladocon seguridad. Sin embargo, en muchos casos es útil registrar el diagnóstico a pesar de que las pautas no se satisfagan total-mente con grados menores de confianza, por esta razón los tér-minos probable o provisional pueden usarse (“a descartar” en elDSM-IV).

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Las definiciones sobre la duración de los síntomas están, asi-mismo, pensadas más como pautas generales que como requisi-tos estrictos. El clínico debería utilizar su propio criterio sobrela conveniencia de escoger un diagnóstico, aunque la duraciónde un síntoma determinado sea ligeramente mayor o menor delo requerido.

Principales diferencias entre la CIE-10 y la CIE-9

La CIE-10 es mucho más amplia que la CIE-9. Los códigosnuméricos (001-999) de la CIE-9 fueron sustituidos en la CIE-10por un sistema de codificación alfanumérico: códigos de una letraseguida de dos números que completan el nivel de tres caracteres(A00-Z99) con subdivisiones numéricas decimales con mayordetalle (López-Ibor, 2006).

En el capítulo donde se explican los trastornos mentales en laCIE-9 sólo tenía 30 categorías de tres caracteres (290-319);mientras que en la CIE-10 hay 100 categorías. Sin embargo,varias de estas categorías no se utilizan ahora, para permitir laintroducción de cambios en la clasificación sin la necesidad derediseñar el sistema entero.

Para facilitar el uso de la clasificación, los trastornos se agru-pan según el tema principal común o la semejanza diagnóstica,más que siguiendo la dicotomía neuro-psicótico. Por ejemplo,ciclotimia (F34.0) figura en la sección F30-39 [Trastornos delhumor (afectivos)], en lugar de estar en la sección F60-69 [Tras-tornos de la personalidad y del comportamiento del adulto] ytodos los trastornos debidos al consumo de drogas están agrupa-dos en F10-19, con independencia de su gravedad.

Se han agrupado en F00-F09 todos los trastornos cuya causasea orgánica, lo cual hace más fácil el uso de esta parte de la cla-sificación en relación con la CIE-9.

La reordenación de los trastornos mentales y del comporta-miento debido a las sustancias psicoactivas en F10-19 ha resul-tado también más útil que el sistema anterior. El tercer caracterindica la sustancia usada, el cuarto y quinto caracter, el síndrome©

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psicopatológico, por ejemplo, de intoxicación aguda y estadosresiduales. Esto permite la información sobre todos los trastor-nos relacionados con la sustancia, aunque sólo se usen las cate-gorías de tres caracteres.

El bloque que comprende la esquizofrenia, los estados esqui-zotípicos y los trastornos de ideas delirantes (F20-F29) se haampliado con la introducción de nuevas categorías, tales comoesquizofrenia indiferenciada, depresión postesquizofrénica ytrastorno esquizotípico. La clasificación de psicosis aguda breve,se ha ampliado bastante en comparación con la de la CIE-9.

La clasificación de los trastornos afectivos se ha visto influen-ciada por la adopción del principio de trastornos agrupados con-juntamente con un tema común. Términos como “depresiónneurótica o endógena” no se han usado; pero sus equivalentespróximos pueden encontrarse entre los diferentes tipos y nive-les de gravedad de la depresión que están ahora especificados(incluyendo la distimia [F34.1]).

Los síndromes conductuales y los trastornos mentales asocia-dos con disfunciones fisiológicas y cambios hormonales, comotrastornos de la alimentación, trastornos del sueño no orgánicosy disfunciones sexuales se han agrupado en F50-F59 y se handescrito con mayor detalle que en la CIE-9; debido a las necesi-dades crecientes de tales clasificaciones en la psiquiatría deenlace.

El bloque F60-F69 contiene nuevos trastornos de la conductaadulta como el juego patológico, la piromanía y el robo; y lostrastornos de la preferencia sexual están diferenciados clara-mente de los trastornos de identidad genérica; la homosexuali-dad está incluida como una categoría (no así en el DSM-IV).

En fin, la CIE-10 en conjunto ha sido diseñada para ser laclasificación nuclear de cada una de las familias de enferme-dades y de circunstancias relacionadas con la sanidad. La uti-lización de caracteres adicionales, hasta cinco o seis, permitedetallar más específicamente alguna de sus partes. Por el con-trario, en ocasiones, puede ser necesario condensar las catego-rías para conseguir algunos grupos suficientemente amplios,

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por ejemplo, las clasificaciones de deficiencias, discapacidades yminusvalías.

Terminología

El destacado psiquiatra español López-Ibor (2006) comenta quela edición española del capítulo F (V) sobre trastornos mentalesy del comportamiento no se trata simplemente de la traducciónde la versión inglesa, sino que incorpora los resultados de lainvestigación en lengua española para utilizar en nuestro idio-ma una terminología psiquiátrica moderna e internacional, conun lenguaje técnico preciso y la superación de algunos anglicis-mos y barbarismos y comenta:

A pesar de todo, la jerga psiquiátrica actual queda lejos de la tra-dición lexicológica de la medicina, la cual es de raíz griega. Es elprecio que ha habido que pagar por la degeneración semántica demuchos vocablos y por el hecho de que gran parte de la investiga-ción nosológica actual nació en los Estados Unidos.

En la versión española el vocablo trastorno se utiliza conmayor amplitud que en la inglesa, porque por un lado define elámbito de la nosología y por otro conserva la ambigüedad indis-pensable para incorporar los avances del conocimiento. Porejemplo, no todas las variaciones de la personalidad se incluyenen el capítulo F (V), se omiten la personalidad histérica o para-noide; no se utiliza la palabra delirio, sino la de idea delirante yla eliminación de la palabra (humor) innecesaria en españolpara el trastorno bipolar. De igual forma se utilizan términosmás comunes en la práctica clínica tradicional como crónico envez de persistente (persistent) y extendido, en lugar de pervasi-vo (pervasive).

El término trastorno se usa a lo largo de la clasificación paraevitar los problemas que plantea utilizar otros conceptos comoenfermedad o padecimiento. Aunque trastorno no es un términopreciso, se usa para señalar la presencia de un comportamiento

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o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica,que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar ointerfieren en la actividad del individuo. Los trastornos menta-les definidos en la CIE-10 no incluyen disfunciones o conflictossociales por sí mismos en ausencia de trastornos individuales.

El término psicógeno no ha sido utilizado en los títulos de lascategorías, debido a que tiene distintos significados en las dife-rentes lenguas y diferentes escuelas psiquiátricas. Cuando apa-rece en el texto, el término debe ser interpretado en el sentido deque el clínico considera qué acontecimientos vitales o dificultadesambientales desempeñan un papel importante en la génesis deltrastorno. Por los mismos motivos, el término psicosomático nose usa en la CIE-10. Además este término puede implicar quelos factores psicológicos no jueguen un papel en el desencadena-miento, curso y evolución de otras enfermedades no descritascomo psicosomáticas. Los trastornos así denominados en otrasclasificaciones aparecen en los apartados F45 (trastornos somato-morfos), F50 (trastornos de la conducta alimentaria), F52 (disfun-ción sexual de origen no orgánico) y F54 (factores psicológicos ydel comportamiento en trastornos o enfermedades clasificadosen otro lugar).

La distinción tradicional entre neurosis y psicosis que semantenía en la CIE-9 se elimina en la CIE-10. Sin embargo, eltérmino neurótico persiste para un uso ocasional, por ejemplo,en el caso de los trastornos: F40-49 (Trastornos neuróticos, se-cundarios a situaciones estresantes y somatomorfos). Mientras eltérmino psicótico se ha mantenido como término descriptivo, sinpresuponer mecanismos psicodinámicos, capacidad de introspec-ción o juicio de realidad. El concepto se usa simplemente paraindicar la presencia de alucinaciones, de ideas delirantes o de unnúmero limitado de comportamientos claramente anormales,tales como gran excitación o hiperactividad, aislamiento socialgrave y prolongado no debido a depresión o ansiedad, marcadainhibición psicomotríz y manifestaciones catatónicas.

Los términos deficiencia, discapacidad y minusvalía se han em-pleado de acuerdo con las recomendaciones del sistema adoptado

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por la OMS. En algunas ocasiones el término se ha usado en un sentido amplio cuando se podía justificar por la tradición clínica.

Aspectos prácticos

Las secciones F80-F89 (trastornos del desarrollo psicológico) yF90-F98 (trastornos del comportamiento y de las emociones decomienzo habitual en la infancia y la adolescencia), abarcan úni-camente los trastornos específicos de estas edades. Varios de lostrastornos de otras categorías pueden presentarse en personasde casi cualquier edad y por lo tanto pueden ser utilizados paraniños y adolescentes. Por ejemplo, F50 (trastornos de la conduc-ta alimentaria), F51 (trastornos no orgánicos del sueño) y F64(trastornos de la identidad sexual). Algunos tipos de fobias quese presentan en la infancia plantean problemas concretos de cla-sificación, tal y como se especifica en F93.1 (trastorno de ansie-dad fóbica de la infancia).

Se recomienda a los clínicos seguir la regla general de anotartodos los diagnósticos que se necesiten para abarcar todo el cua-dro clínico. Cuando se registre más de un diagnóstico, suele serconveniente escoger uno de ellos como diagnóstico principal,quedando los demás como secundarios o adicionales. Debe darseprioridad a los diagnósticos más relevantes en relación con elmotivo por el cual se recogen.

En muchos casos será el trastorno que motivó el ingreso en elhospital, el seguimiento ambulatorio o en la unidad hospitalariade día. En otros casos, desde un punto de vista de la trayectoriavital del enfermo, el diagnóstico más importante puede corres-ponder al trastorno que padece el enfermo a lo largo de los años,el cual puede ser distinto de aquel que motiva la consulta actual.Por ejemplo, el caso de un enfermo con esquizofrenia quien acudepor presentar de forma aguda síntomas de delirium tremens. Siexisten dudas acerca del orden en que deben registrarse variosdiagnósticos, tal vez se deba a que el clínico no conoce con certe-za el propósito para el cual va a ser destinada la información; una©

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regla simple consiste en registrar los diagnósticos en el ordennumérico en el cual aparecen en la clasificación.

Los capítulos más relevantes para los servicios de salud men-tal, en otra parte del manual son:

• Capítulo VI. Enfermedades del sistema nervioso (G).• Capítulo XVII. Malformaciones, deformaciones y anomalí-

as cromosómicas congénitas (Q).• Capítulo XVIII. Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de

laboratorio no clasificados en otra parte (R).• Capítulo XIX. Lesiones, intoxicaciones y otras secuelas de

causas externas (S, T).• Capítulo XX. Causas externas de morbilidad y mortalidad

(X).• Capítulo XXI. Factores que influyen en el estado de salud

y el contacto con los servicios de salud (Z).

Por último, cabe señalar que el diagnóstico debe ser registra-do anotando el código y el texto diagnóstico correspondiente. Lomismo debe hacerse para los diagnósticos adicionales de otroscapítulos.

Perspectivas futuras de la CIE-10

Considerando que el desarrollo de la clasificación es un procesoactivo y vigente, es necesario tomar en cuenta que el futurodepara nuevas versiones y modificaciones a la clasificaciónactual. Por ejemplo, existen otras versiones del capítulo V (F) dela CIE-10, las cuales han sido o están siendo desarrolladas enparalelo con la presentada aquí, son:

a) Conjunto de Criterios Diagnósticos de Investigación (CDI-10).

b) Sistema multiaxial para la descripción de enfermos ydiagnósticos.

c) Clasificación simplificada para asistencia primaria.

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d) Breve glosario, de formato y tamaño similares al actualglosario del capítulo V (Trastornos mentales).

Estas versiones serán publicadas por separado y serán some-tidas a estudios de campo internacionales en un futuro próximo.

DSM-IV-TR

El Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Men-tales, en su cuarta edición revisada, el cual a partir de ahoradenominaremos por sus siglas DSM-IV-TR, es el criterio másactual y relevante en la clínica psicológica y psiquiátrica, y su-pera en varios aspectos al CIE-10, ya que posee una tradición demayor apertura, autocrítica y transformación adaptativa mos-trada por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (ANP).

Es mucho más completo y preciso, se realizó incorporando laevidencia de la investigación y la experiencia clínica.

La utilidad y credibilidad del DSM-IV-TR han dependido desus objetivos clínicos, de investigación y educacionales, se basaen fundamentos empíricos sólidos que proporciona una guía útilpara la práctica clínica. Los autores también han querido queesta obra sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopa-tología y para mejorar la colecta de datos en el ámbito clínicobajo el supuesto de que una nomenclatura oficial es necesaria enuna amplia diversidad de contextos clínicos.

Este manual es ampliamente usado tanto por clínicos comopor investigadores de muy diferentes orientaciones, por ejemplo,investigadores biológicos, psicodinámicos, cognitivos, conductua-les, interpersonales y familiares. Lo usan psiquiatras, neurólo-gos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, terapeutasocupacionales y de rehabilitación, psicólogos clínicos y muchosotros profesionales de la salud, se puede usar en diferentes situa-ciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospitalde día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia pri-maria.

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Se trata también de un instrumento necesario para poder lle-var, realizar y dar a conocer estudios estadísticos sobre saludpública. Es producto de varios grupos de trabajo, cada uno de loscuales posee plena responsabilidad sobre secciones específicasdel manual, conformados por expertos quienes representaranun amplio abanico de perspectivas y experiencias, que acepta-ron trabajar como grupo de consenso siguiendo un proceso for-mal de discusión, análisis y deliberación basado en la evidenciacientífica disponible.

La participación de muchos expertos internacionales ha ase-gurado que el DSM-IV-TR posea la más amplia gama de infor-mación y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo.

Historia

A lo largo de la historia la necesidad de confeccionar una clasi-ficación de los trastornos mentales siempre fue evidente; peroera muy difícil lograr acuerdos, sobre todo entre clínicos de dife-rentes escuelas y orientaciones, por esto muchas nomenclaturasse han diferenciado en el énfasis sobre la fenomenología, etiolo-gía y curso, como rasgos definitorios. Algunos sistemas hanincluido sólo unas cuantas categorías diagnósticas; otros hanincluido miles. Es más, los criterios de clasificación han variadodependiendo de que su objetivo principal fuese clínico, de inves-tigación o estadístico.

En EUA el impulso inicial para realizar una clasificación de lostrastornos mentales fue la necesidad de recoger información detipo estadístico, de incidencia y prevalencia de ciertos trastornosmentales para el censo de 1840. En el censo de 1880 se diferencia-ron siete categorías de trastorno mental: manía, melancolía,monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. En 1917,la Comisión Nacional de Higiene Mental, diseñó un plan adapta-do por la oficina del censo para reunir datos estadísticos uniformesde diversos hospitales mentales. A pesar de que este sistema pres-taba más atención al uso clínico que otros sistemas anteriores,todavía era primordialmente una clasificación estadística.

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La ANP y la academia de medicina de Nueva York, en 1921,trabajaron juntas para realizar la primera clasificación nacionalde enfermedades mentales para diagnosticar pacientes ingresa-dos con enfermedades psiquiátricas y neurológicas graves.

Más adelante, el ejército de EUA realizó una nomenclaturamucho más amplia para englobar a los enfermos de la SegundaGuerra Mundial. Al mismo tiempo, la OMS publicó la sexta edi-ción de la CIE, y por primera vez incluía un apartado de trastor-nos mentales. Este documento de la OMS estuvo muy influidopor la nomenclatura de los veteranos de guerra e incluyó 10categorías para las psicosis, 9 para las psiconeurosis y 7 para lostrastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.

Se desarrolló también una variante de la CIE-6, publicada en1952, como 1a edición del Diagnostic and statistical manual:mental disorders (DSM-I). El DSM-I consistía en un glosario dedescripciones de las diferentes categorías diagnósticas y fue elpionero, cómo manual oficial, de los trastornos mentales con uti-lidad clínica. El uso del término reacción en el DSM-I reflejó lainfluencia de la visión psicobiológica de Adolf Meyer, por la cuallos trastornos mentales representan reacciones de la personali-dad ante factores psicológicos, sociales y biológicos.

En parte debido a la poca aceptación de la taxonomía de lostrastornos mentales contenida en la CIE-6 y la CIE-7, la OMSpatrocinó una revisión de los sistemas diagnósticos que elaboróel psiquiatra británico Stengel. Se puede afirmar que su traba-jo ha inspirado muchos de los avances recientes en la metodolo-gía diagnóstica: especialmente el énfasis en la necesidad deexplicitar definiciones como medio para realizar diagnósticosclínicos fiables. Sin embargo, la posterior revisión que condujoal DSM-II y a la CIE-8 no siguió las recomendaciones de Sten-gel. El DSM-II fue similar al DSM-I; pero eliminó el términoreacción.

El DSM-III se realizó junto con la CIE-9 publicada en 1980.El DSM-III introdujo una serie de importantes innovacionesmetodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistemamultiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser neutral©

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respecto a las teorías etiológicas. Este esfuerzo fue facilitadopor el extenso trabajo empírico, realizado en aras de la construc-ción y validación de los criterios diagnósticos y el desarrollo deentrevistas semiestructuradas. La CIE-9 no incluía criteriosdiagnósticos ni un sistema multiaxial; su función primordialera colectar información sobre la morbilidad y mortalidad. Porel contrario, el DSM-III se elaboró con el objetivo adicional deproporcionar nomenclatura médica para clínicos e investigado-res que rápido superó en uso y preferencia a la CIE-9.

Entusiasmados por los avances del DSM-III, pronto se confor-maron comisiones para la revisión y designación de los criteriosdiagnósticos, surgiendo en 1987 el DSM-III-R, mismo que fuereemplazado por una revisión mayor y más trascendente: elDSM-IV recibido con gran anticipación en 1994. En el año 2000se publicó la última revisión (el DSM-IV-TR), mismo que consti-tuye hasta hoy la frontera del conocimiento en psicopatologíaclínica.

Características generales

El DSM, más que un manual, se ha constituido como un proce-so de trabajo colegiado y multidisciplinario, el cual ha permiti-do superar muchas limitaciones históricas en el diagnósticopsicopatológico. Por ejemplo, ha establecido criterios y protoco-los tanto para la revisión de la literatura especializada y la con-sideración de elementos teóricos, como para la delimitación delas variables de estudio, de la medición y del juicio de relevan-cia de elementos clínicos y de intervención. Ha señalado derro-teros con altos niveles de rigor científico y clínico para lainclusión de patologías, para detectar estudios por considerar enel análisis de las diversas categorías y se ha mostrado estrictoen la consideración de diversos hallazgos. En particular, llamóla atención la metodología basada en solicitar de manera siste-mática la opinión de las personas quienes no estaban de acuer-do con las conclusiones o acuerdos preliminares para evaluar lafortaleza de los criterios y procedimientos.

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Cuando la revisión de la literatura especializada revelabauna ausencia de pruebas (o pruebas discordantes) en la resolu-ción de un tema cualquiera, se hacía uso, muy a menudo, de dosrecursos adicionales antes de tomar decisiones: el análisis dedatos no publicados por un tercero y los estudios de campo.

El análisis de datos relevantes no publicados ha sido posiblegracias a una subvención de la John D. and Catherine T. Mac-Arthur Foundation para la American Psychiatric Association(ANP). La mayoría de los 40 reanálisis de datos realizados parael DSM-IV supusieron la colaboración de varios investigadoresde diferentes lugares. Estos investigadores sometieron conjun-tamente sus datos ante las preguntas realizadas por los gruposde trabajo concernientes a los criterios incluidos en el DSM-III-R o a los que pudieran incluirse en el DSM-IV.

Este análisis adicional de datos también ha hecho posible larealización de diversos tipos de criterios, probados posterior-mente en los estudios de campo del DSM-IV. A pesar de que lamayoría de las series de datos utilizados en los reanálisis seextrajeron de estudios epidemiológicos, clínicos o terapéuticos,resultaron de gran utilidad para aclarar los problemas nosológi-cos con los cuales se enfrentaron los grupos de trabajo.

En cuanto a los estudios de campo, cabe destacar al NationalInstitute of Mental Health (NIMH), en colaboración con el Na-tional Institute on Drug Abuse (NIDA) y el National Institute onAlcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), los cuales han patroci-nado 12 de los estudios de campo principales y así han permiti-do a los grupos de trabajo comparar distintas opciones ademásde estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos. Con losestudios de campo se han comparado el DSM-III, el DSM-III-Ry la CIE-10, y han propuesto una serie de criterios para el DSM-IV. Para realizar estos estudios se escogieron individuos repre-sentativos de diferentes ámbitos socioculturales y étnicos con elfin de establecer una generalización de los resultados y probaralgunos de los más complicados aspectos del diagnóstico diferen-cial. En los 12 estudios de campo se incluyeron más de 70 lugaresy se evaluaron más de 6 mil individuos. Se recogió información©

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sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así comode los puntos específicos de cada uno de ellos. Este tipo de estu-dio fue de utilidad también para vincular la investigación con lapráctica clínica, determinando cómo se aplican en la práctica loscambios derivados de la investigación.

El DSM-IV es una clasificación basada en categorías, en lacual se dividen los trastornos mentales en diversos tipos basán-dose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulaciónde categorías es el método habitual de organizar y transmitirinformación en la vida diaria, ha sido el enfoque empleado entodos los sistemas de diagnóstico médico. Un enfoque por cate-gorias es siempre más adecuado cuando todos los elementos deuna clase diagnóstica son homogéneos, cuando existen límitesclaros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases sonmutuamente excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse laslimitaciones de este sistema de clasificación. En el DSM-IV no seasume que cada categoría de trastorno mental sea una entidadseparada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos losindividuos quienes padezcan el mismo trastorno sean completa-mente iguales. El clínico que maneje el DSM-IV debe considerarque es muy probable que las personas con el mismo diagnósticosean heterogéneas, incluso en los rasgos definitorios del diagnós-tico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como nosea de forma probabilística. Esta perspectiva permite una mayorflexibilidad en el uso del sistema, más atención para los casoslímite y enfatizar en la necesidad de recoger mayor informaciónclínica adicional que vaya más allá del diagnóstico. Para el reco-nocimiento de la heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM-IVincluye series de criterios politéticos, en los cuales sólo es nece-sario presentar unos pocos síntomas de la amplia lista general(p. ej., el diagnóstico de trastorno límite de la personalidadrequiere sólo 5 de los 9 rasgos definitorios). Algunos participan-tes en el proyecto sugirieron que la clasificación del DSM-IV serealizara siguiendo un modelo dimensional, a diferencia delDSM-III-R, en el cual se empleó un modelo categorial. En el

192 PSICOLOGÍA CLÍNICA

sistema dimensional se clasifican los casos clínicos basándoseen la cuantificación de atributos (más que en la asignación decategorías) y es de mayor utilidad en la descripción de los fenó-menos que se distribuyen de manera continua y sin límites defi-nidos. A pesar de que este sistema aumenta la fiabilidad yproporciona mayor información clínica (definiendo atributos clí-nicos que pueden pasar desapercibidos en un sistema de catego-rías), posee serias limitaciones; por esta razón es menos útilpara la práctica clínica y la investigación que el sistema de cate-gorías. Las descripciones dimensionales numéricas resultanmenos familiares y claras que los nombres de las categorías delos trastornos mentales. Es más, aún no existe un acuerdo parala elección de las dimensiones óptimas que deben usarse paraclasificar. Sin embargo, es posible que el aumento de la investi-gación y la familiaridad con los sistemas dimensionales origineuna mayor aceptación como método de transmisión de la infor-mación y como herramienta de investigación.

Los cinco ejes de la clasificación multiaxial del DSM-IV-TR,son:

• Eje I. Trastornos clínicos. Otros problemas que puedenser objeto de atención clínica.

• Eje II. Trastornos de la personalidad. Retraso mental.• Eje III. Enfermedades médicas.• Eje IV. Problemas psico-sociales y ambientales.• Eje V. Evaluación de la actividad global.

En los contenidos pueden distinguirse las siguientes seccio-nes principales

1. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescen-cia.

2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastor-nos cognoscitivos.

3. Trastornos mentales por enfermedad médica, no clasifica-dos en otros apartados.©

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4. Trastornos relacionados con sustancias.5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.6. Trastornos del estado del ánimo.7. Trastornos de ansiedad.8. Trastornos somatomorfos.9. Trastornos facticios.

10. Trastornos disociativos.11. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. 12. Trastornos de la conducta alimentaria.13. Trastornos del sueño.14. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en

otros apartados.15. Trastornos adaptativos.16. Trastornos de la personalidad.17. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Precauciones

El DSM-IV-TR es una clasificación de los trastornos mentaleselaborado para uso clínico, educacional y de investigación. Lascategorías y los criterios diagnósticos, así como las definicionesdeben ser utilizados por personas con experiencia clínica; esaconsejable que los profesionales con escasa información y expe-riencia clínica no hagan uso del manual. Los criterios diagnósti-cos específicos deben servir como guías; pero utilizarse concautela y juicio clínico.

Cuando las categorías, los criterios y las definiciones conteni-das en el DSM-IV-TR se emplean en medicina forense, existe elriesgo de que la información se malinterprete o se emplee demanera incorrecta. Este peligro se produce por la discrepanciaexistente entre las cuestiones legales y clínicas.

Aunque se ha hecho un importante esfuerzo en la preparacióndel DSM-IV-TR, para que el manual pueda usarse en poblacio-nes de distinto ámbito cultural, debe tenerse precaución conpoblaciones cualitativamente muy diversas o alejadas de los pa-trones occidentales de conducta. Por ejemplo, en algunos grupos

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indígenas, es aceptable “hablar con personas fallecidas” duran-te el duelo o “hablar con Dios” durante la oración, éstos no sonnecesariamente signos de psicosis.

DSM-V

El DSM es un proceso de revisión sistemática y autocrítica de cri-terios consensuados para normar la práctica clínica. Por lo ante-rior, ha sido imposible establecer criterios absolutos e infaliblessobre cuándo realizar cambios y publicar nuevas ediciones.

El umbral para realizar revisiones ha sido más alto para elDSM-IV que para el DSM-III y el DSM-III-R. Las decisiones de-bían estar justificadas mediante una base racional y una revi-sión sistemática de datos empíricos relevantes. Para aumentarla utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y cla-rificado los tipos de criterios, siempre que haya podido justifi-carse mediante datos empíricos. Se ha intentado establecer elmayor equilibrio posible entre la tradición histórica, la compati-bilidad con la CIE-10, las pruebas obtenidas de la revisión de laliteratura especializada, los análisis de los datos no publicados,los resultados de los estudios de campo y el consenso sobre cadatema.

Aun así, existe todavía insatisfacción en algunas categorías,las cuales no fueron subsanadas por los cambios en la últimaedición y por tanto se trabaja con denuedo y entusiasmo en la 5aedición del DSM, esperada para 2009.

La preparación de DSM-V sigue la tradición de alto rigorcientífico, eclecticismo, pluralidad y esfuerzo por consensuar. Dehecho, el lector puede enviar sus comentarios y experienciaspara ponerlos a consideración de los diversos comités que estántrabajando en esta obra, a través de la página web destinadapara este propósito (DSM-V, 2007).

La gran diferencia con las ediciones anteriores reside en elénfasis puesto en la investigación empírica antes del comienzodel proceso formal de la revisión para aumentar la probabilidadde que los datos necesarios estarán disponibles para comprobar©

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las preguntas de diagnóstico planteadas por los grupos de trabajo. Por lo anterior, los diversos comités en el DSM-V desa-rrollaron protocolos de investigación con el fin de estimular lainvestigación y discusión en el campo con objeto del comienzoeventual del proceso de la revisión de DSM-V en 2007. Fueronproducidos bajo sociedad, entre la APA y el INSM con la metade proporcionar algunos incentivos de la dirección y del poten-cial para la investigación. Las limitaciones en el paradigma dediagnóstico actual, incorporado al DSM-IV actual sugieren que los esfuerzos futuros de la investigación se deben centrar enrefinar los síndromes ya definidos para crear nuevos paradig-mas que permitan describir las causas de los trastornos.

Los protocolos principales cubren los temas siguientes: edicio-nes básicas de la nomenclatura; neurología; ciencia de desarrollo;desórdenes de la personalidad y desórdenes emparentados; desór-denes mentales e inhabilidad; y cultura y diagnosis psiquiátrica.

Los seis protocolos fueron publicados por American Psychia-tric Publishing (2002) en una monografía que indicó la agendade la investigación para el DSM-V. Adicionalmente, protocolosen problemas de género, geriatría y en problemas de la infanciaahora se están desarrollando.

La clasificación es un procesos continuo, constante y vivo.

196 PSICOLOGÍA CLÍNICA

CAPÍTULO 10

Trastornos de la infancia

La niñez ocupa un lugar privilegiado en nuestra sociedad, sinembargo, pese a los avances y la cobertura de ciertos indicado-res de salud mental; aún quedan grandes desafíos por resolver-se en México en materia de los derechos de niños y niñas, asícomo de las responsabilidades de los padres hacia ellos.

El concepto general de salud mental es una prioridad al abor-dar los trastornos de la infancia en México, ya que muchos niñoso adolescentes pueden presentar problemas que requieran aten-ción clínica y no se definan como trastornos mentales. Por ejem-plo, problemas de relación con pares y adaptación social,problemas relativos al abuso o abandono, duelo, problemas aca-démicos, de conducta, entre otros.

En términos de psicopatología, el maltrato, el abuso y lapobreza extrema en los niños conllevan daños irreparables parasu identidad e integridad, de ahí la importancia de la puesta enmarcha de políticas sociales efectivas para retirar de las calles aniñas y niños dedicados al comercio, mendicidad, violencia yprostitución.

Para un desarrollo integral, físico, intelectual y afectivo esnecesario contar con actividades orientadas a la educación, eldeporte y la cultura; pero en México, existen grandes segmentos

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de población infantil que son explotados, obligados a trabajar oviven en condiciones de insalubridad, abuso o maltrato.

En México, los accidentes ocupan el primer lugar en las esta-dísticas relacionadas con los niños de 5 a 14 años, y en los niñosde 1 a 4 años constituyen la primera causa de muerte (Quinta-nar y Solovieva, 2003). La complejidad del problema se relacio-na con la ocurrencia súbita e inesperada, la recuperación eshabitualmente lenta y los costos del fenómeno, ya que por cadamuerte infantil ocurren dos casos de invalidez (Gámez y Pala-cios, 1998).

En la descripción de las patologías de la infancia, es inevita-ble referirse, como una fuente primaria de información al DSM-IV-TR, el cual es finalmente el criterio consensual universalmejor aceptado para la clasificación, tratamiento y entendi-miento de los problemas en psicopatología y los diversos tras-tornos sufridos por los niños que por su frecuencia, se refierena trastornos de aprendizaje, de comunicación, de conducta, dis-capacidad intelectual y trastornos extendidos del desarrollo.

Cabe señalar el importante papel del psicólogo en la interven-ción y evaluación de los niños, sobre todo por la capacidad deéste para aplicar pruebas que permitan caracterizar las ejecu-ciones, porque permite profundizar en la comprensión de lascausas del fracaso escolar, de los retardos en el desarrollo y loscuadros clínicos de daño cerebral en la infancia.

En esta obra evitaremos repetir los criterios del DSM-IV-TR,los cuales pueden ser consultados en su fuente original; encambio, enfatizaremos en el análisis de los diversos trastornosrelacionados con la experiencia clínica, la variación de los casosy el contexto específico donde éstos ocurren. Por lo general,tomaremos siempre los criterios primordiales de los diversostrastornos y se sugiere nuevamente al lector interesado consul-tar la obra original para los puntos más detallados relativos aldiagnóstico, comentando aspectos de la práctica clínica rele-vantes por considerar.

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APEGO Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

En los últimos años ha existido un considerable interés en la aten-ción de los problemas de ansiedad en los niños, los cuales fueronrecién descubiertos o consensuados como trastorno. De hecho,no fue sino hasta las postrimerías del siglo XX cuando muchostrastornos de la infancia fueron formalmente reconocidos, porejemplo, hasta la década de los setenta éstos eran definidos entérminos de las conductas distintivas como la fobia escolar y laansiedad de separación, los cuales son ahora reconocidos comotrastornos de la infancia.

La importancia de asumir e identificar muchos de los trastor-nos de ansiedad reside en que la identificación temprana y laposibilidad de una pronta intervención permiten, en muchoscasos, prevenir la aparición de trastornos de ansiedad en laedad adulta o disminuir la severidad de una condición específica.Rutter y Garmezyn (1983) aportaron evidencia acerca de que laagorafobia y las crisis de pánico pueden ser evitadas y aún sig-nificativamente disminuidas si los niños con trastorno de sepa-ración de ansiedad fueron tratados exitosamente durante lainfancia. Es decir, existe una continuidad en el desarrollo de lapersona, lo cual hace que persistan o no ciertos trastornos de lainfancia.

En general, los trastornos de ansiedad, cuando son inespecí-ficos y generales, se asocian con anormalidades respecto alapego sobre toda la figura de los padres. Por lo general, los niñosquienes tienen alto apego, son dependientes de los padres sonmás proclives a desarrollar trastornos de ansiedad.

En los manuales de diagnóstico, se reconocen trastornos ge-neralizados de ansiedad en la infancia, los cuales son tratados,sobre todo, con elementos farmacológicos si los criterios deldiagnóstico son cubiertos. A diferencia del adulto, en quienes seutilizan neurolépticos derivados de las benzodiacepinas; se usanmedicamentos mucho más leves e inocuos como los antidepresi-vos tricíclicos, los anticomiciales, los ß-bloqueadores y algunos

antihistamínicos, para el manejo de muchos de los trastornos deansiedad. Por esta razón el psicólogo clínico debe estar versadocon ciertas bases de psicofarmacología para poder entender,supervisar y coadyuvar el tratamiento los trastornos de ansiedaden los niños; principalmente orientado a los padres y la adhe-rencia al tratamiento, disipar los miedos asociados con la medi-cación y estar pendiente de los efectos secundarios de la misma.

Cabe recordar también, como se mencionó en esta obra, quemuchas pruebas psicológicas usadas en la clínica psicológicapediátrica son de tipo proyectivo, ya que muchas de las psicopa-tologías de los niños son descubiertas indirectamente a travésdel juego. Al igual que los pediatras, los psicólogos deben inter-pretar los signos porque los síntomas no pueden ser referidos demanera precisa por niños muy chicos, por ello el psicólogo debeser capaz de interpretar los dibujos, juegos y discursos indirec-tos de los niños, es decir, las proyecciones infantiles para poderidentificar muchos trastornos de ansiedad.

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE

Sin duda alguna, los trastornos más comunes que se identificanen la niñez mexicana se relacionan con los trastornos de apren-dizaje (Sánchez et al., 2003).

Aunque estos trastornos, por lo general, son más evidentes enlos ámbitos escolares que en los clínicos; en virtud de lasmuchas deficiencias del sistema educativo para la identifica-ción, referencia y manejo de estos problemas, no es infrecuenteencontrar en el ámbito clínico un trastorno de aprendizaje sub-yacente a otras manifestaciones; por ejemplo, problemas de con-ducta, de agresividad, problemas referidos por desajustefamiliar o de otra índole.

En general, todos los trastornos de aprendizaje se definen en términos de las deficiencias que se presentan en algunas de lashabilidades académicas específicas. Por ejemplo los trastornosde lectura, escritura, matemáticos, psicomotores, entre otros; yel más común de todos: el trastorno mixto expresivo y receptivo,

200 PSICOLOGÍA CLÍNICA

denominado antiguamente con el término ambiguo de dislexia,éste afecta, en términos globales, la capacidad del niño paradesarrollar la lectoescritura: principal competencia escolar ycuya deficiencia se asocia con el fracaso escolar.

La principal diferencia de los trastornos de aprendizaje y ladiscapacidad intelectual reside en que esta última es generali-zada; mientras que en el trastorno de aprendizaje siempre haypuntajes dentro de la norma y aún por encima de ésta en algu-nas de las habilidades medidas en las pruebas psicológicas. Porlo anterior, resulta fundamental la capacidad del psicólogo paraaplicar diversas baterías que midan las diferentes habilidadesacadémicas o las competencias verbales y de ejecución asociadascon las habilidades académicas y así poder determinar la pre-sencia de un trastorno de aprendizaje. Cabe señalar que unadeficiencia habitual en México es la falta de pruebas estandari-zadas de competencia académica, las cuales permitan establecerel criterio nomotético necesario y exigido en otros países para eldiagnóstico de trastornos de aprendizaje; lo anterior obliga alpsicólogo a realizar pruebas académicas no estandarizadas yevaluaciones individuales que otorgan de manera cualitativauna idea de la competencia general del niño y permiten final-mente establecer el diagnóstico.

No debe subestimarse la importancia de los trastornos deaprendizaje en los ámbitos clínicos, ya que muchas veces pasandesapercibidos, siendo éste un factor importante para el pronós-tico. De igual forma, es importante distinguir los trastornos deaprendizaje de tipo orgánico, de otras condiciones ambientalescomo la marginación escolar, la mala instrucción previa, la faltade escolaridad y la marginación educativa, que también expli-can pobres competencias de lectura, escritura y matemáticas.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Para evitar confusiones resulta indispensable clarificar la di-ferencia entre trastornos del lenguaje asociados con trastornos de aprendizaje y los trastornos del lenguaje asociados con la ©

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producción del habla, llamados más apropiadamente: trastornosfonoarticulares.

El lenguaje es un complejo sistema organizado por leyes yreglas que gobiernan su funcionamiento; es un sistema de sím-bolos, cada uno de éstos con un sonido propio, llamados fone-mas. La secuencia de fonemas forma sílabas, las cuales, a travésde las reglas de combinación, pueden formar morfemas. Losmorfemas son unidades de significado que combinadas formanenunciados, conceptos e ideas. Por lo anterior, el lenguaje huma-no está doblemente articulado: la primera articulación, a nivel designificado, conforma los morfemas; y la segunda, a nivel de soni-do, los fonemas. Estos dos niveles tienen gran importancia, yaque para comunicarse es necesario tanto el sentido (significado)como el registro (sonido). A la relación del registro de la expresiónverbal o escrita con su significado se le llama signo lingüístico. Lossignos lingüísticos son las piedras de construcción del lenguaje.

El lenguaje es el medio a través del cual se pueden expresary comunicar los pensamientos; obedece leyes particulares, co-munes y universales; recibe influencia de factores externoscomo la cultura y experiencia, y de factores internos como laatención, el cansancio y la motivación.

La mayoría de los trastornos de lenguaje se deben clasificarcómo trastornos del aprendizaje, ya que algunos niños noentienden lo que oyen o leen; o bien entienden, pero no puedenexpresar sus pensamientos de forma verbal o escrita; mientrasque otros niños presentan dificultad tanto para entender comopara expresarse. Todos estos casos son trastornos de aprendiza-je, pese a que técnicamente su afectación primaria es en el pro-cesamiento del lenguaje de tipo receptivo, expresivo o mixto.

Los problemas de lenguaje están ulteriormente relacionadoscon el significado de las palabras, ya que las dificultades con larecepción e interpretación del discurso interfieren con la com-prensión de instrucciones orales, conversaciones y de los conte-nidos de una lectura. Las dificultades de compresión puedeninterferir con la expresión verbal de lo que los niños conocen yentienden.

202 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Con frecuencia, las causas de referencia de un niño con unpsicólogo clínico son problemas relacionados con el habla, sien-do muchas veces el problema del lenguaje la primera señal dealarma para los padres de que algo no está bien con el desarro-llo de sus hijos. Sin embargo, el habla es sólo una parte del len-guaje y se refiere a la fonoarticulación del mismo. Clínicamenteencontramos además tres signos evidentes de daño cerebral: laafasia, la disfasia y la alexia.

La afasia, como entidad neurológica, se caracteriza por unapérdida en el poder de expresión tanto verbal como escrita porafectación de la primera circunvolución del lóbulo temporal delhemisferio dominante. Una lesión en este centro ocasiona impo-sibilidad para efectuar los movimientos necesarios al hablar. Enla afasia, las funciones lingüísticas más vulnerables, son las rela-cionadas con la formulación de la frase, la evocación de palabras,la comprensión de conceptos abstractos, la lectura y la escritura.La afasia puede ser motora o eferente, cuando la persona entien-de lo que escucha; pero no puede articular las palabras, tambiénpueden ser aferente o sensorial, cuando la persona puede repetirlo que oye aún sin entender.

El estudio de la afasia se limitó por mucho tiempo a los adul-tos. Aunque la naturaleza de la afasia infantil sea diferente de ladel adulto, esencialmente el niño afásico es quien presenta retar-do en el lenguaje, debido a un daño cerebral y se manifiesta porretardo en la iniciación del habla y dificultades en la expresiónoral o en la comprensión verbal, así como torpeza e incapacidadpara usar el lenguaje.

Con el término disfasia nos referimos a la incapacidad parcialpara usar el lenguaje simbólico. El niño presenta deficiencia enla evolución verbal y en los procesos de simbolización lingüísti-ca, los cuales se traducen en pobreza de vocabulario, errores enla aplicación de las palabras o generalizaciones, dificultad en lacomprensión del mensaje recibido, confusión de conceptos ver-bales, torpeza para expresar las ideas y errores en la construc-ción gramatical de la frase.

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En muchas ocasiones se le denomina disfasia de evolución,porque se presenta en el transcurso de la evolución lingüísticainfantil y se observan ciertos signos de superación espontánea,acorde con la evolución neurológica que acompaña al desenvol-vimiento natural del niño al crecer o al madurar.

Por último, la alexia se describe como la dificultad para com-prender el lenguaje escrito, es decir, la incapacidad para enten-der las palabras impresas, como consecuencia de una lesióncerebral. El niño con alexia no puede leer, no por el hecho deestar alteradas las prácticas del lenguaje, sino porque no com-prende lo que ve escrito. La alexia es un síntoma preponderan-temente sensorial.

Problemas fonoarticulares

Los desórdenes del discurso son de tres tipos: articulación, flui-dez y voz. Cada uno de ellos afecta el lenguaje en forma diferen-te y su común denominador es la dificultad para la articulacióno pronunciación de ciertos sonidos o palabras.

Los problemas fonoarticulares se asocian con la articulación yfluidez de la expresión verbal y son llamados genéricamente:disalias, son todos los defectos en la articulación de los fonemas,ya sea por omisión, sustitución o alteración. Este es el tipo máscomún en los niños quienes acuden a terapia de lenguaje y se ca-racteriza por problemas en la fonoarticulación de palabras y endificultades para emitir ciertos sonidos. Los principales problemasson la sustitución, la omisión y la inserción de sonidos o fonemas.

La sustitución es el error articulatorio en el cual un sonido esreemplazado por otro a consecuencia de la emisión alterna defonemas o por la falta de discriminación auditiva. La sustituciónpuede presentarse al principio, en medio y al final de la palabra.Este es el error cometido con mayor frecuencia y también el másdifícil de corregir. Así frecuentemente el fonema /r/ es sustitui-do por /d/ o por /g/.

La omisión sucede cuando el niño opta por omitir el fone-ma que no articula correctamente, sin sustituirlo por otro. Los

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órganos no entran en actividad. Se da en cualquier parte de lapalabra.

La inserción se presenta cuando el niño, a quien se le dificul-ta un fonema, intercala otro sonido que no corresponde a lapalabra, para disimular el problema fonético. Por ejemplo: enlugar de ratón dirá ra-da-tón.

Tartamudez

La tartamudez es una condición común en el consultorio de lapsicología clínica; inicia alrededor de los 4 años de edad demanera gradual, transcurriendo varios meses durante los cualesse producen anomalías de la fluidez verbal episódicas, desaperci-bidas, las cuales se van convirtiendo en un problema crónico.Típicamente, el trastorno se inicia de modo gradual, con repeti-ciones de consonantes iniciales, palabras que usualmente ini-cian una frase o palabras largas. En general el niño no esconsciente del tartamudeo. A medida que el trastorno progresase instaura un curso oscilante. Las alteraciones de la fluidez sehacen cada vez más frecuentes, y el tartamudeo se produce conpalabras o frases más significativas. Cuando el niño se haceconsciente de sus dificultades relacionadas con el habla puedenaparecer mecanismos para evitarlas.

La característica esencial del tartamudeo es el trastorno en lafluidez normal y en la estructuración temporal del habla, la cuales inapropiada para la edad del sujeto. Este trastorno tambiénse caracteriza por frecuentes repeticiones o prolongaciones desonidos o sílabas; se observan otras alteraciones de la fluidez delhabla como interjecciones, fragmentación de palabras, bloqueoaudible o silencioso, circunloquios para evitar palabras proble-máticas, palabras producidas con un exceso de tensión física yrepeticiones de palabras monosilábicas. La tartamudez interfie-re en el rendimiento académico o laboral, o en la comunicaciónsocial y la convivencia del niño.

El tartamudeo por lo regular no se produce durante una lectu-ra oral, cantando o hablando con objetos inanimados o animales.©

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Al iniciarse el tartamudeo, en ocasiones el sujeto no es concien-te del problema: cuando adquiere consciencia muestra anticipa-ción ansiosa por su dificultad. El sujeto puede intentar evitar eltartamudeo incrementando la velocidad del habla o evitandociertas situaciones como telefonear o hablar en público.

El tartamudeo puede acompañarse de ciertos movimientos (p.ej., parpadeos, tics, temblores de los labios o el rostro, extensio-nes bruscas de la cabeza, movimientos respiratorios o apretarlos puños). Se ha observado que el estrés o la ansiedad exacer-ban el tartamudeo. Debido a la ansiedad, frustración o bajaautoestima, puede producirse una alteración de la actividadsocial. En los adultos, el tartamudeo puede limitar la elección oel progreso laborales. En las personas con tartamudeo, el tras-torno fonológico y el trastorno del lenguaje expresivo se produ-cen con mayor frecuencia que en la población general.

La prevalencia de tartamudeo en niños prepuberales es de 1%en proporción de 3:1, con más frecuencia en el varón.

El mutismo selectivo

El mutismo selectivo se caracteriza por una persistente incapaci-dad para hablar en situaciones sociales específicas, a pesar de queel niño hable en otras situaciones. El trastorno reactivo de la vin-culación de la infancia o la niñez se caracteriza por una relaciónsocial alterada e inadecuada evolutivamente, lo cual se produce enla mayoría de los contextos y se asocia con una crianza patógena.

En la práctica clínica la principal dificultad para diagnosticarel mutismo selectivo consiste en que éste es un diagnóstico dedescarte; es decir, el clínico está obligado a descartar otro tipo depatologías, ya sean orgánicas o psico-sociales, las cuales pudie-ran explicar esta condición. Es importante valorar las discrepan-cias que hay entre la comunicación no verbal y la verbal; es decir,si un niño, por ejemplo, tiene una adecuada comunicación no ver-bal: señala cosas, intenta comunicarse de forma no verbal y nohabla, muy probablemente estamos ante un trastorno de tiponeurológico y no con un niño quien padece mutismo selectivo.

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En el mutismo selectivo hay una clara intención de aisla-miento social, muchas veces existe ganancia secundaria al pro-vocar la exaltación o desesperación de los padres y hay buenentendimiento del lenguaje oral o escrito.

La importancia del diagnóstico preciso de esta condición con-siste en el carácter principalmente contextual, de manejo psi-coterapéutico de la condición; en contraste con el manejoneurológico y farmacológico de otras condiciones similares, ytambién el pronóstico ya que debe descartarse el autismocomún, diagnóstico diferencial en muchos casos de mutismoselectivo.

DISCAPACIDAD INTELECTUAL

La discapacidad intelectual (DI) es una condición cuya principalcaracterística es el déficit de la función intelectual que limita lacapacidad para aprender y adaptarse a la vida en general. Estacondición, ha sido designada con una amplia variedad de térmi-nos; muchos de ellos peyorativos o que resaltan la deficiencia,por esto actualmente, la mayoría de los profesionales de estaárea coinciden en llamarla discapacidad intelectual.

La American Psychological Association (APA) define la DIcomo una condición caracterizada por el funcionamiento intelec-tual por debajo del promedio; se establece antes de los 18 añosde edad y se acompaña de déficit concurrente con el funciona-miento adaptativo.

El psicólogo clínico debe estar atento a las deficiencias ances-trales en la atención a personas con DI como la detección tardía;la actitud negativa de muchos padres y profesionales ante estacondición; el inadecuado manejo escolar, particularmente de loscasos frontera; y la falta de una verdadera cultura de integra-ción social de las personas con este tipo de discapacidad.

La DI es un síndrome causado por una lesión permanente eirreversible en las neuronas de la corteza cerebral que ocasionalimitaciones del desarrollo psicológico. El retraso mental tienediferentes etiologías y puede ser considerado como la vía final©

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común de varios procesos patológicos que afectan el funciona-miento del sistema nervioso central (SNC).

Existen varios grados de DI, en función del cociente intelec-tual (CI). Comúnmente se acepta la siguiente clasificación pro-puesta en el DSM-IV (1994):

Frontera: 70 a 76Leve: 50-55 a 70Moderado: 35-40 a 50-55Severo: 20-25 a 35-40Profundo: menos de 20-25

Se han identificado más de 200 causas de retraso mental; sibien con éstas sólo se explica la cuarta parte de todos los casosconocidos, es importante tomar precauciones que permitan pre-venir, atenuar o modificar los factores de riesgo.

La DI ha sido ampliamente estudiada en los campos de la psico-logía, la medicina y la rehabilitación por lo cual el lector encontra-rá amplia información acerca de la etiología, incidencia, manejo yconsecuencias del retraso mental en muchos libros especializados(Ingals, 1978; Seligman, 1980; Patton, Payne y Bernie, 1986).

Para dar al lector alguna idea de la gravedad de esta condi-ción, simplemente tenga en cuenta que la persona con retrasomental frontera difícilmente alcanzará el sexto grado de prima-ria con ayuda de educación especial; por otra parte, es importan-te también considerar que las personas con discapacidadintelectual moderada pueden ser independientes y llevar unavida productiva en la industria protegida y con los sistemas devida asistida existentes.

Como ocurre en muchas otras condiciones de la infancia, el psi-cólogo clínico debe trabajar con el paciente; pero sobre todo con lafamilia para ayudarle a aceptar al hijo con discapacidad, facilitar-le la provisión de los servicios y recursos necesarios; y de estamanera el niño pueda alcanzar el máximo potencial posible.

El diagnóstico de discapacidad intelectual se basa fundamen-talmente en pruebas psicométricas, por lo cual un psicólogo

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experto en esta clase de problemas debe aplicar pruebas de inte-ligencia y conducta adaptativa para evaluar la capacidad inte-lectual, por medio de pruebas específicas de inteligencia como laWechsler Intelligence Scales for Children (WISC-4). El psicólogoclínico debe considerar que no es ético ni profesional hacer eldiagnóstico de DI solamente basado en los puntajes de unaprueba de inteligencia, es indispensable contar con los puntajesde una prueba estandarizada de conducta adaptativa, por ejem-plo la escala de Vineland.

DEPRESIÓN EN LA NIÑEZ

La depresión en la niñez se empezó a reconocer solo hace dosdécadas. El niño deprimido pareciera estar enfermo, se rehúsa air a la escuela, no quiere separase de los padres o tiene miedo deque uno de los padres se muera. El niño más grande puedeponerse de mal humor, meterse en problemas en el colegio, com-portarse como un niño travieso e indisciplinado o sentirse incom-prendido. Dado que los comportamientos normales varían de unaetapa de la niñez a otra, muchas veces es difícil establecer si unniño está simplemente pasando por una fase de su desarrollo o siverdaderamente está padeciendo de depresión. A veces el niñotiene un cambio de comportamiento marcado que preocupa a lospadres, o el maestro menciona que el niño no parece ser élmismo. En tal caso, después de descartar problemas físicos, elpediatra puede sugerir que el niño sea evaluado, preferiblemen-te por un psiquiatra especializado en niños. De ser necesario untratamiento el médico puede sugerir psicoterapia, generalmentehecha por otro profesional, un trabajador social o un psicólogoclínico a través de la aplicación de pruebas primordialmente pro-yectivas o de psicoterapia de juego con fines diagnósticos.

AGRESIVIDAD Y TRASTORNOS DE CONDUCTA

La conducta agresiva es una manifestación básica en la actividadde los seres vivos y en la totalidad del reino animal y visible aún©

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en etapas tempranas del desarrollo. Con el término agresividadse hace referencia al conjunto de patrones de actividad que pue-den manifestarse con intensidad variable, desde la pelea físicahasta los gestos o expresiones verbales que aparecen en el cursode cualquier negociación. Se presenta como una mezcla secuen-cial de movimientos con diferentes patrones, orientados a con-seguir distintos propósitos. En la persona puede manifestarse en cada uno de los niveles que integran al individuo: puramen-te físico, emocional, cognitivo y social. El carácter de ésta es po-limorfo.

Se puede presentar en el nivel físico, como una lucha o peleacon manifestaciones corporales explícitas. En el nivel emocionalpuede presentarse como rabia o cólera, manifestándose a travésde la expresión facial y los gestos o el cambio del tono y volumende la voz (manifestaciones lingüísticas). En el nivel cognitivopuede presentarse como fantasías destructivas, elaboración deplanes agresivos o ideas de persecución propia o ajena. El nivelsocial es el marco en el cual, de una manera o de otra, tomaforma concreta la agresividad.

En el sentido más estricto, puede entenderse como la conduc-ta para causar lesión física a otra persona, ya sea de maneraimplícita (ofender) o explícita (golpear).

El término violencia se refiere a un tipo de agresividad queestá fuera o más allá de lo esperado para fines adaptativos. ParaWeisinger (1988) en la raíz de la conducta agresiva está la ira ala cual define como una sensación de disgusto por un agravio,malos tratos u oposición. Normalmente se evidencia por el deseode combatir la posible causa de ese sentimiento.

La agresividad se entiende, en general, como la emoción diri-gida hacia afuera, hacia el otro. Sin embargo, cuando la perso-na agrede puede, directa o indirectamente, hacerse daño a símisma. También puede inhibir la agresión o dirigirla a sí mismaa través de la conducta suicida o masoquista.

Para Wilson (1983) la agresión constituye una mezcla de muydiferentes patrones de conducta que están al servicio de distintasfunciones.

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La actividad cerebral humana es capaz de integrar niveles deagresividad de complejidad creciente y sus manifestaciones pue-den darse de forma concreta, simbólica o abstracta.

Son numerosos los problemas psicopatológicos que se puedenpresentar de forma asociada con la conducta agresiva. Las for-mas más graves suelen presentar varios de estos trastornos, porejemplo, consumo de alcohol, epilepsia del lóbulo temporal, síndro-me de abstinencia.

El control de la agresividad debe enfocarse de acuerdo con eldiagnóstico y la etiología de ésta. Por ejemplo, pueden emplearsepsicofármacos como los antipsicóticos y ansiolíticos, hipotensores,anticomiciales y estabilizadores del afecto. También, puede abor-darse a través de psicoterapia. En niños la terapia de juego es unenfoque útil para revelar los sentimientos de frustración, la agre-sividad reprimida y explorar la causa del origen de la agresividad.El abordaje de la agresividad en la infancia y en la adolescencia,se facilita por la relación de trabajo cálido que dé lugar a unaserie de encuentros sociales significativos. La capacitación educa-tiva de los padres ha demostrado ser muy efectiva para disminuirla conducta agresiva y provocativa de los chicos. Después de lacapacitación de los padres, la conducta de los chicos con proble-mas de comportamiento (en casa y en la escuela) desciende hastalas mismas tasas de sus compañeros no problemáticos.

La terapia de conducta es muy efectiva (aumenta si se combi-na con la capacitación de los padres) para el tratamiento desituaciones específicas. Tales terapias deben ser aplicadas encentros dedicados al acogimiento, tratamiento y reinserción delos niños con dichas alteraciones.

En la negatividad desafiante las terapias cognitivas son uncamino prometedor. Por ahora los datos disponibles demuestranque sus efectos sobre la conducta agresiva o los cambios conduc-tuales sobre la vida diaria son mejores que los producidos porlas terapias anteriormente citadas.

Con los adolescentes, la discusión abierta con los padres o conel psicólogo de los conflictos subyacentes, pueden facilitar lasmanifestaciones agresivas, por esto el adulto debe explicarse de©

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manera tranquila y clara; manifestar que tipo de experienciaspersonales le han moldeado su opinión y disculparse si resultaadecuado. En la intervención psicológica la conducta puede sermodificada mientras sea posible reforzarla cuando es cooperati-va e ignorarla cuando es provocativa.

Cuando el niño o el adolescente presentan de manera consis-tente conductas agresivas, las cuales rompen el orden social, laarmonía familiar o el orden y la disciplina dentro del salón de cla-ses, el psicólogo deberá estar alerta de la gestación de un trastornode la personalidad que pudiera tener consecuencias catastróficasa largo plazo, como el trastorno antisocial de la personalidad.

La conducta antisocial se está convirtiendo en un problemaserio entre los infantes y adolescentes. Cada vez más los mediosde comunicación dan noticias que describen conductas criminalessangrientas, agresivas y actos de lesa natura cometidos porniños y adolescentes. En virtud de las implicaciones para el pro-nóstico es importante apegarse a los criterios diagnósticos querequieren una alteración de la conducta de más de seis meses deduración, con al menos tres de los criterios siguientes: robo sinenfrentamiento con la víctima, escaparse de la casa, mentirasfrecuentes, provocación deliberada de incendios, ausentismoescolar, violación de la propiedad privada, destrucción de propie-dad privada, crueldad con animales, violación sexual, empleo dearmas, inicio de peleas, robo con enfrentamiento y crueldad físi-ca con la gente o animales, etc. El lector puede consultar todoslos criterios para los trastornos de conducta en el DSM-IV-TR.

Aunque existe fuerte evidencia sobre determinantes genéti-cos en la conducta antisocial, existen casos asociados con estasconductas. Por ejemplo, suele aparecer en niños de familiasmarginales o muy inestables, es más frecuente en niños quieneshan sido víctimas de malos tratos o de abusos sexuales.

Toda vez que el trastorno se ha establecido el pronóstico es ma-lo, si se consideran las características de los criminales y se aducea la literatura relativa al trastorno de personalidad psicópata.

El trastorno de personalidad, por lo general, es innato, establey prácticamente imposible de modificar. Uno de los trastornos de

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personalidad más destructivos, la personalidad sádica, puedeamplificar de forma dramática el comportamiento antisocial. Setrata de un patrón patológico de conducta cruel, dirigida hacia losdemás; se identifica al principio de la edad adulta. Pautas de con-ducta cruel con animales son frecuentes en niños con futura per-sonalidad sádica. En estos casos la crueldad suele actuar como unmétodo de dominación en las relaciones interpersonales, más quecomo una fuente de placer.

Los trastornos antisociales del comportamiento, así como loscasos de personalidad sádica, no son frecuentes en la poblacióngeneral. Se presenta en 9% de varones y 2% de mujeres en edadprepuberal; pero casi 98% de los delincuentes juveniles presen-tan este tipo de perfil de personalidad (Sánchez y Valdés, 2003).

Las conductas antisociales deben ser investigadas, en el ám-bito clínico, a través de la historia y los antecedentes del pacien-te ya que casi siempre se infieren con base en las consecuenciasa menudo serias. Por ejemplo, expulsión de la escuela, detenciónpor la policía, quejas de los vecinos o familiares.

Muchas conductas antisociales declinan en el curso del desarro-llo normal, sin embargo su presencia en la infancia debe encenderlos focos rojos, sobre todo si hay un inicio temprano y las conductasson violentas o particularmente malintencionadas. De hecho, estradición entre los buenos clínicos determinar el pronóstico en fun-ción de la intención del sujeto; aunque éste es un aspecto mucho másdifícil y subjetivo de determinar, la maldad asociada con una acciónimplica un pronóstico mucho peor que en conductas reactivas o con-secuentes a factores explicados de manera externa o contextual.

TRASTORNOS EXTENDIDOS DEL DESARROLLO

La etiqueta trastorno extendido del desarrollo es casi siemprealgún eufemismo para una condición poco clara, con una evoluciónlábil y muchas implicaciones para la familia y el desarrollo delsujeto, asociada por lo común con el síndrome autista.

Aunque la literatura especializada es muy extensa y existe graninterés por parte de los estudiantes de psicología, la frecuencia e©

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incidencia es pobre y son realmente muy pocos los casos que en laclínica cumplen todos los criterios para ser considerados verdade-ros trastornos extendidos del desarrollo o síndrome autista.

El rasgo principal que llama la atención del clínico en el diag-nóstico de esta condición es sin duda alguna la discapacidadsocial, es decir, en estos niños existe una dificultad para esta-blecer relaciones interpersonales, lazos afectivos y manifestacio-nes de apego, principalmente con los padres y con los hermanoso pares. Todos los casos de trastorno extendido del desarrolloson, a la larga, casos en los cuales la discapacidad social es unrasgo importante del síndrome clínico.

A diferencia de la discapacidad intelectual, el síndrome autistatiene la gran peculiaridad de ser poco consistente; es decir, enalgunos momentos y algunas circunstancias, sin aparente predi-lección, los niños se tornan sociables, comunicativos y proactivos,lo cual causa el desconcierto de los padres y la incredulidad deldiagnóstico. Lo anterior es poco común en los padres de niños condiscapacidad intelectual quienes muestran de manera consistentey persistente sus limitaciones en diversos ámbitos y competencias.

Otro punto importante en los casos de trastornos en el desa-rrollo son las grandes varianzas que hay en el desarrollo cogni-tivo e intelectual de los niños. Por ejemplo, podemos encontrarcasos con franca discapacidad intelectual profunda o severa ycon una verdadera automatización de movimientos y autoagre-sión, hasta casos en los cuales existe un alto coeficiente intelec-tual y grandes potencialidades académicas y cognitivas como enel caso del síndrome de Asperger.

También una característica generalmente consensuada es elsíndrome autista es la presencia de pensamientos obsesivo com-pulsivos; los niños tienden a volverse monotemáticos o estarpreocupados por un tema específico o bien, si son más chicos, aconcentrarse y jugar particularmente con un solo objeto de for-ma interminable. En otros casos muestran conductas automati-zadas, como movimientos en vaivén o pendulares.

En muchos casos el síndrome autista se diagnóstica porqueha sido referido inicialmente como un problema de conducta

214 PSICOLOGÍA CLÍNICA

después de episodios de berrinche o alteración, los cuales suelenser paroxísticos y de difícil control. Es hasta después de unaevaluación exhaustiva cuando se empieza a sospechar de la pre-sencia de esta condición.

OTROS TRASTORNOS DE CONSIDERACIÓN

Finalmente comentaremos algunos casos que son quizá pococomunes en la clínica; pero que requieren la atención del psi-cólogo. Entre estos, está el caso de pica que se define como untrastorno caracterizado por la ingesta de objetos o cosas nocomestibles: como yeso, tierra, papel, metal, etc.

En algunos casos, la ingesta de elementos raros es consecuen-cia de enfermedades de tipo orgánico, por ejemplo, en medicinageneral es común escuchar que los niños quienes tienen anemiarascan las paredes para luego ingerir y masticar el yeso, muchosniños con lombrices tienden a comer hielo. En otros casos laingesta de cosas raras y aún aberrantes, puede deberse a con-ductas maladaptativas con ganancia secundaria o bien a la pre-sencia de otros tipos de trastornos mentales subyacentes queexpliquen esta situación, por ejemplo, en episodios de psicosis oen niños autistas; el psicólogo clínico deberá hacer la anamnesiscorrespondiente y evaluar las circunstancias, condiciones y con-secuencias de la pica para poder hacer el diagnóstico. En estetenor, un trastorno parecido y quizá similar en la sintomatolo-gía, mas no en el origen, con la pica es la tricotilomanía que con-siste en la ingesta de cabello después de arrancarlo súbitamentede porciones específicas de la cabeza, el diagnóstico se hace evi-dentemente al visualizar primariamente el hueco hecho por elsujeto en su cuero cabelludo. Este último es primariamente untrastorno de ansiedad y debe manejarse como tal.

De preocupación frecuente para los padres y por lo tantorazón común para consultar con el psicólogo clínico, son los pro-blemas relacionados con la sexualidad. Analizaremos dos de loscasos más comunes en la práctica clínica. El primero se refierea las preocupaciones de los padres al haber encontrado al hijo©

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varón vestido como niña en persistentes ocasiones o estar preo-cupados por el discurso altamente femenino de los niños o que-jas de ser varón y deseos de haber sido niña. Desde el punto devista clínico, esta condición debe manejarse desde una perspec-tiva de crianza, con una visión evolutiva y aguardar hasta aca-bar los años de la primera infancia para discernir, si ésta esfinalmente una situación de preferencia sexual, de identidad degénero o simplemente una etapa del desarrollo de exploraciónnormal.

La segunda preocupación de índole sexual común surge cuan-do los padres descubren a su hijo en una actividad sexual lúdi-ca, en manoseos o manipulación de genitales con algún amigo oamiga. En estos casos es importante evaluar el significado de laacción, la constancia y circunstancia e identificar si ésta se debea una etapa de exploración normal, a un problema de conductarelacionado con las competencias de respeto, intimidad y límitesen las relaciones o se debe al abuso directo o indirecto de algúnperpetrador sexual, ya que muchos niños abusados tienden ahacer lo mismo con sus compañeros.

Finalmente cabe señalar la importancia de abordar el trau-matismo craneoencefálico (TCE), el cual se define como la lesiónorgánica o funcional del cerebro ocasionada por una fuerza exte-rior. La lesión cerebral suele acompañarse de lesiones del crá-neo, aunque pueden existir lesiones traumáticas cerebrales sinque se vean afectadas las partes blandas o el esqueleto.

El TCE es una de las causas más importantes de mortalidady morbilidad entre la población infantil y juvenil, y una causafrecuente de discapacidad adquirida entre esta población. Losestudios epidemiológicos son variables y poco homogéneos, alenglobar distintos grados de severidad y diferentes grupos deedad en las poblaciones estudiadas. El TCE es la principal causade muerte en la población pediátrica de los países desarrollados(Quintanar y Solovieva, 2003).

El daño producido por TCE es debido, en primer lugar, alesión primaria, resultado del impacto por las fuerzas de acele-ración-desaceleración y posteriormente a la lesión secundaria,

216 PSICOLOGÍA CLÍNICA

la cual resulta de la lesión inicial causada por insuficiencia respiratoria, alteraciones metabólicas o infecciones.

Los TCE severos tienen un gran impacto sociofamiliar, tantoen el nivel de los recursos económicos, como en el nivel deses-tabilizador de la familia y la sociedad, porque aunque los niñospresentan una menor mortalidad que los adultos, son más susceptibles de desarrollar secuelas neuropsicológicas e invali-dez por problemas motores y sensoriales; por lo cual el psicólo-go clínico debe estar preparado para abordar este tipo deproblemas.

ESTUDIO DE CASO

Información demográfica

Nombre OSexo Masculino ( X ) Femenino ( )Edad 7 años dos mesesFecha de nacimiento 7 de diciembre del 2000Lugar de nacimiento Campeche, Camp.Escolaridad 1 de primaria (Colegio )Referido por LIDatos proporcionados por Ambos padres, él mismo.Fecha de este reporte miércoles, 25 de junio de 2008

Motivo del estudio

Se refiere a estudio de psicodiagnóstico por presentar exacerba-ción en su tartamudez y al no encontrar los avances esperadosen su lecto-escritura.

Antecedentes

Producto del primer embarazo (Gesta 3 para 3), de término,nació por parto normal. La madre refiere cesárea PCP.

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El embarazo fue sin incidentes con un poco de ansiedad por elantecedente obstétrico. La madre dejaba de fumar en los emba-razos, situación que la deprimía por efectos de la abstinencia.

No hay eventos perinatales de importancia para la condiciónen estudio.

Entre los antecedentes familiares de importancia, madre ytíos maternos con problemas de aprendizaje. Prima con trastor-no de ansiedad.

No hay antecedentes medico-quirúrgicos relevantes para elcaso. Ahora con peso (25.8 kg.) y talla (1.25 cm) de acuerdo anormas de la edad.

Antecedentes familiares

Padre: OFEdad 35Ocupación Director de finanzasMadre: DAEdad 34Ocupación: Ama de casa

Dinámica familiar

La familia O-D tienen 8 años de casados sin periodos de separa-ción. Tienen tres hijos: O, A de 5 años y G de 2. Paridad satisfe-cha. Hay acuerdo en la disciplina. Ambos padres muestranconsciencia e interés por la condición.

Historia de la condición actual

O presentó marcadores del desarrollo normales, pero presentótartamudez y dificultades para hablar, proceso que duró un añoy no se le dio importancia atribuyendo la condición a variacio-nes normales en la presentación de marcadores del desarrollo.Este problema desapareció en apariencia, hasta que nació su

218 PSICOLOGÍA CLÍNICA

hermana y el hermano, por lo que los padres pensaron era unareacción normal al arribo de los hermanos.

Hace dos años, los padres notaron un deterioro en sus dificul-tades para hablar por lo que comenzó a tomar terapia del len-guaje en este centro. El estudio se realiza, ya que los avances nocorresponden los esperados en una intervención convencional.

Valoración clínica

O asistió a las sesiones puntualmente con adecuada higiene,desde el primer momento coopera, se adapta, es educado, plati-cador, juguetón, por momentos se manifestó inquieto (un pocodesesperado en realizar las actividades), ansioso e impulsivodenotando inseguridad y pidiendo aprobación de lo que realiza.Asimismo, presenta por momentos angustia y exacerbación en latartamudez ante situaciones que lo estresan y rasquera por todoel cuerpo, en momentos tiende a manipular y con cierta obstina-ción ante algo que desea sin embargo es un niño que responde alos limites. Su atención es lábil, se dispersa fácilmente, con pocatolerancia al trabajo, al platicar trata de escenificar su discurso.

Valoración psicométrica

Considerando el problema de referencia, durante el período deevaluación se aplicaron a O las siguientes pruebas:

• Prueba de dibujo de Figura Humana de Kopitz.• Prueba intertpretativa de familia Harper-PS.• Prueba CAT(a)• Prueba de Bender• Escala de evaluación visual de Frostig (DVPT-2).• Prueba de inteligencia Weschler (WISC-IV).• Prueba Detector.• Escala pediátrica conductual.• Observación conductual.• Reporte en el desempeño escolar y conducta en el aula.©

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RESULTADOS

En la prueba de figura humana se observa un nivel de desarro-llo normal con adecuada identidad de género. Se aprecian datosemocionales como, ansiedad, angustia, impulsividad, tensióninterna (posible agresión), tendencia al retraimiento o timidez.

En la prueba de familia, O proyecta una familia nuclear com-pleta, en su discurso comenta que existe comunicación entrepadres e hijos con una relación cordial y amistosa donde sienteque los hijos son muy queridos. Percibe a la figura paterna congrandiosidad y que le brinda confianza, el que ejerce mas disci-plina en casa misma que es flexible, con deseo de tener unamayor convivencia con el mismo.

La figura materna es afectiva, sobreprotectora y ansiosa porel cuidado de los hijos y flexible en su autoridad, misma que lebrinda seguridad y confianza. Se aprecia fuerte conflicto con lahermana P, misma que le crea sentimientos de coraje, ansiedady fuerte impulso de sacar agresión. Mantiene una relación afec-tiva con el hermano G, lo describe como un bebé precioso, anhe-la mucho tener un perro.

En la prueba CAT, O proyecta constantemente en sus relatosextrema fantasía, angustia, así como un fuerte deseo de apego ala figura materna, se siente desplazado. Encontrando en casa dela abuela materna cobijo y la atención que necesita, nuevamen-te denota rechazo y enojo hacia la hermana P. Maneja muchaansiedad ante las exigencias del medio y sentirse incomprendi-do (agresividad pasiva).

En la prueba HTP proyecta en el análisis presión ambiental,tensión, compensación, fuerte preocupación por sí mismo,rumiación sobre el pasado, impulsividad, necesidad de gratifica-ción inmediata, rechazo, necesidad de seguridad, ansiedad,dependencia, fantasioso, regresión, inmadurez, agresión repri-mida.

En el test de Bender que evalúa el nivel de madurez del niñoen la integración viso-motriz es de 5-6 a 5-8 o sea la naturalezaglobal de la función Gestáltica. Los indicadores emocionales que

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se ponen de manifiesto son distorsión de figuras, tamaño peque-ño: asociado el los niños con ansiedad, tendencia a la timidez einseguridad y borraduras frecuentemente. Son todos emociona-les sin evidencia de organicidad.

Se aplicó la escala de evaluación de la percepción visual deFrostig versión 2. En ella se observa un nivel de madurez de lapercepción e integración visual, por debajo de los niños de suedad. Se aprecia inmadurez (mal agarre de lápiz). A continua-ción, se desglosan las áreas específicas y generales en los gráfi-cos subsecuentes.

Área Bajo Normal Alto Media Percentil EdadPercepciónvisual general 90 25 6,9Percepción con respuesta motriz 97 42 6,1Integraciónvisomotora 83 13 6,4

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Gráfica 10-1. Perfil del método de evaluación visual de Frostig (DTVP-2)

Factor Habilidad EdadCoordinación ojo-mano Para dibujar líneas rectas o curvas 5,7

con precisión de acuerdo con los limites visuales.

Posición en el espacio Para igualar dos figuras de acuerdo 7,3con sus rasgos comunes

Copia Para reconocer los rasgos de un 6,3diseño y dibujarlo a partir del modelo

Figura-fondo Para ver figuras específicas cuando 6,4estén ocultas por un fondo confuso y complejo

Relaciones espaciales Para juntar puntos, para reproducir 6,6patrones presentados visualmente

Cierre visual Para reconocer una figura estímulo 6,3que ha sido dibujada de manera incompleta

Velocidad visomotora La rapidez con la que el niño puede 5,10hacer ciertas señales en ciertos diseños

Constancia de forma Para igualar dos figuras que varíen 7,7en uno o más rasgos discriminativos (tamaño, posición o sombreado)

WISC-IV Escala Wechsler para niños.

Resultados

Escala Suma índice percentilComprensión verbal 27 95 37Razonamiento perceptual 32 102 55Memoria de Trabajo 19 79 8Velocidad de Procesamiento 15 71 3Escala Total 93 94 34

En el programa computarizado ¡Detector!, no se identificoningún diagnóstico, los factores de riesgo son: temperamento,atención, lectura y escritura.

222 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Reporte de la escuelaDe la escuela, la maestra F de primer grado de primaria repor-ta capacidad intelectual normal con un nivel académico alto yuna actitud hacia la tarea interesada, desordenado, no la con-cluye, actitudes dentro del aula, le gusta llamar la atención,inseguro, dependiente del maestro, se dispersa con facilidad.Fuera del aula es sociable. Su lectura es pobre, poco fluida, dele-trea, no presenta lectura de comprensión, no lee bien, confundelas palabras, dificultad con la escritura; escritura poco legible,(junta u omite fonemas y palabras).

La maestra K reporta capacidad intelectual normal académi-co mediano, actitud hacia la tarea interesado(pero muy distraí-do y trabaja muy despacio), desordenado, sin limpieza adecuadae inconsistencia, dentro del aula es inquieto, platicador, insegu-ro, impulsivo, se apropia de objetos ajenos. Fuera del aula essociable, con baja coordinación viso-motriz.

Valoración de lenguaje y aprendizajeLa maestra especialista de lenguaje B reporta que O ha asisti-do a este centro de terapias para recibir apoyo en dicha área porpresentar tartamudez. Inicia por una tartamudez esporádica, lacual se mejora evidentemente al trabajarle actividades diferentes

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Perfil

de respiración, masajes a los músculos articulatorios, fraseos, ejer-cicios de ritmo, coordinación motriz-fina y platicas para consoli-dar el desarrollo del lenguaje que se observaba con dificultades.

Se le da de alta pues se observa mejoría evidente. Cuandoregresa al curso escolar siguiente, la tartamudez continuaba yse inicia de nuevo la terapia para tratarlo; en esta ocasión se leapoya a la par la coordinación motriz-fina y la lecto-escrituraque estaba atravesando con varias dificultades, notando falta deconsolidación en el proceso de aprendizaje de lecto-escritura ylos trazos caligráficos que realizaba con bastante imprecisión porproblemas en el tono y la fuerza muscular (muy fuerte-tenso).

Observaciones generalesO es un niño cariñoso, amable y platicador. En ocasiones se

muestra aprensivo, un poco manipulador y ansioso. Cuandoquiere hacer o trabajar alguna actividad, no cesa de insistir“desesperadamente” en lo que desea. Ahora cuesta un pocomenos convencerlo y encaminarlo a las actividades que deberealizar.

Se observa generalmente angustiado; cuando quiere platicaralgunas situaciones que lo estresa entonces surge la tartamu-dez. Cuando lo que quiere expresar es alguna situación relacio-nada con la hermanita mediana entonces se muestra muyenojado, alterado y la califica de “fregona” y la tartamudez enese momento es severa pues no es capaz de articular dos ni trespalabras sin tartamudear. Es típico que llegue a la terapiamolesto y quiera solo platicar de lo que le sucede y pida no hacerla tarea pues dice estar cansado. Se le convence y accede cuan-do se le dice que serán pocos los ejercicios que realizará.

La maestra especialista L de nivelación académica reportaque O es un niño que tartamudea cuando te comenta o platicaalgún acontecimiento, en ocasiones esto es mas notorio. Presen-ta deficiencias en su lectura ya que es lenta, silabeada y en oca-siones no comprende lo que lee. Su escritura es dispareja, se bajadel renglón, presenta desaciertos como omisiones y fusiones.

Se le ha estado trabajando lectura con textos breves para querescate el contenido y diversas actividades de escritura para

224 PSICOLOGÍA CLÍNICA

mejorar sus trazos, sus omisiones y fusiones, ejercicios de me-moria y percepción, se queja cuando se le marca mucho trabajoy manifiesta poca tolerancia al trabajo. Dice que ya se cansó.

El lenguaje es quizá la mas compleja y difícil de todas lastareas de aprendizaje, las dificultades del lenguaje colocan alniño en el riesgo de fallar en la escuela y en la vida social. Latartamudez es “una alteración en la fluidez normal y en el pa-trón de tiempo del habla”, interjecciones, prolongaciones, repe-ticiones (de sonidos, silabas, palabras, grupos de palabras),bloqueos.

Diagnóstico multiaxial (DSM-IV)

O presenta marcadores del desarrollo psicológico y físico norma-les. Tanto la historia familiar, como los resultados de las prue-bas clínicas y psicológicas sugieren la presencia de un trastornode ansiedad generalizada en la infancia.

Esta condición explica todos los síntomas y comportamientos.Igualmente, los problemas del habla se deben a cuestiones emo-cionales y de ansiedad.

El abordaje deberá ser mixto, debe darse medicación para elmanejo del problema ansioso y debe manejarse con psicoterapiade juego la situación emocional, en especial el conflicto con lahermanita.

El pronóstico es bueno ya que el niño tiene muchos recursospersonales y los problemas emocionales no suelen dejar secuelas.

EJE I Trastorno de ansiedad generalizada de la infanciaProblema fonoarticular

EJE II NingunoEJE III NingunoEJE IV 0 Ninguno.EJE V. 80 (B)

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Sugerencias de intervención

Para el paciente:Fármaco ansiolítico: Imipramina 50 mg en dos dosis.Psicoterapia 5 sesiones.Continuar con su terapia de lenguaje dos veces por semana

por presentar tartamudez.Continuar con su terapia especializada de lecto–escritura,

trabajando también: coordinación visomotora fina, velocidad yexactitud psicomotriz al escribir, capacidad gestáltica y percep-ción visual.

Para los padres:Es importante que los padres asistan a orientación psicológi-

ca para el manejo emocional del niño.

226 PSICOLOGÍA CLÍNICA

CAPÍTULO 11

Trastornos del adolescente

En este capítulo revisaremos algunos de los problemas máscomunes de la adolescencia, tratando de identificar las señalesde riesgo, los signos y síntomas que anteceden a los problemaspsicológicos, las señales de alarma temprana y de cómo el psicó-logo clínico puede actuar para tratar de disminuir los riesgos yla probabilidad de desajuste en este importante periodo deldesarrollo. En particular, enfatizaremos en los beneficios de lasacciones que promueven la escolaridad, principal tarea demuchos adolescentes; o el trabajo, alternativa última o destinoobligado de muchos quienes han dejado la escuela.

Además trataremos temas genéricos y fundamentales: el éxitoescolar, la salud mental, la prevención del embarazo, el manejo detrastornos alimentarios y la promoción de hábitos saludables devida.

ADOLESCENTE EN RIESGO

En primer lugar es necesario analizar el concepto de adolescenteriesgo ya que es una primera aproximación a los problemas en estaetapa de la vida. Aunque es difícil dar una definición inequívoca

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de riesgo, el propósito que se pretende con este concepto es des-cribir algunas condiciones que ponen en peligro el logro escolardel adolescente o la permanencia en un empleo si hubiese deja-do la escuela. Es decir, implica un enfoque preventivo, no serefiere al adolescente quien ya sufre de alguna enfermedad,adicción, aflicción emocional o marginación social. Por riesgoentendemos alguna condición biológica, psicológica o social quelo ubica en una condición de vulnerabilidad y que por tanto eladolescente encuentra una alta probabilidad de sufrir una con-dición de desajuste, mala adaptación o desventaja.

La premisa: “más vale prevenir que remediar” guía la diser-tación de los temas a tratar, se argumenta que la detecciónoportuna, la referencia a los servicios de apoyo en tiempo yforma y un adecuado seguimiento de la intervención, son lasvías más eficientes para disminuir los problemas del adolescen-te y de facilitar la transición a la vida adulta con ajuste, adap-tación y propósito de logro.

En este enfoque preventivo uno de los aspectos más relevan-tes por considerar es la capacidad del adolescente para perma-necer y aprovechar la escuela; así como en los adultos la saludmental se evalúa en términos de la capacidad de trabajar y demantener buenas relaciones personales, en el adolescente esimportantísimo delimitar sus potenciales y capacidades escola-res ya que la escuela continúa siendo un factor de protecciónpara el adolescente. De hecho, todos los indicadores de saludmental, cuando se comparan en función de la escolaridad, siem-pre señalan a ésta como una de las diferencias más notables ysignificativas en la prevención de discapacidad, trastornos men-tales, adicciones y otros problemas en la vida del adolescente.

FRACASO ESCOLAR

El fracaso escolar en secundaria y bachillerato es alarmante enMéxico. Cerca de 40% de los jóvenes quienes inician la secunda-ria no la terminan, y alrededor de la mitad de quienes inician el

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nivel medio superior no lo concluyen (Secretaría de EducaciónPública [SEP], 2006). Bastin (1985) afirma que el rendimientoescolar es un fenómeno muy complejo en el cual entran en juegouna serie de factores que desbordan el campo de las capacidadesintelectuales. Todos hemos oído de personas brillantes que fra-casan en la vida; también de ejemplos loables de personas quie-nes en desventaja, con base en el ahínco, esfuerzo y dedicaciónascienden todos los peldaños de la jerarquía escolar y laboralposibles. Es frecuente, como causa de consulta en el ámbito clí-nico, encontrar padres desesperados porque su hijo ha dejado deasistir a la escuela o porque ha reprobado de manera irreversi-ble un curso escolar.

Conviene aquí distinguir entre el retraso escolar y el fracasoescolar. Por retraso o rezago escolar , entendemos la pérdida dealguno o varios cursos escolares por parte del joven, en relacióncon su grupo de edad, independientemente del cual sea la causao causas que producen el retraso. El fracaso escolar es un fenó-meno complejo, en el cual intervienen una gran cantidad de fac-tores, sin embargo, entre los más comunes están: la aptitud,determinada por la inteligencia y el contexto familiar (Wen-glinsky, 2002).

En particular, es común en los ámbitos clínicos abordar loscasos asociados con problemas emocionales. Shea y Bauer(2000) refieren que cerca de 45% de los estudiantes identificadoscon trastornos emocionales reprobó algún curso durante subachillerato. Los trastornos emocionales o conductuales puedeninducir directamente el fracaso escolar o laboral.

Una primera señal de alarma de problemas emocionales en eladolescente se evidencia cuando hay incapacidad para mante-ner relaciones de amistad o de pareja. Muchas veces estas con-ductas son señal de problemas afectivos o de ansiedad. Por loanterior, el clínico debe indagar acerca de hábitos de sueño, porejemplo, insomnio o dificultades para dormir, estado de ánimo ylos sentimientos de valía.

Aunque el pronóstico depende de la condición y de la severidaddel evento, en muchos casos es posible resolver la problemática

con el apoyo profesional, la adherencia al tratamiento y el apoyode la red social existente.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Actualmente los trastornos de la alimentación se han hecho mu-cho más evidentes. La obesidad es un severo problema de saludpública en México y cada vez más niñas son referidas por pre-sentar anorexia nerviosa o bulimia. En este apartado abordare-mos los problemas alimentarios que padecen los adolescentes yrevisaremos algunos factores de riesgo para la aparición de éstos.

La anorexia nerviosa, es la única que directamente puede cau-sar la muerte (aunque la obesidad causa más muertes de maneraindirecta); se puede considerar como una alteración del instintode comer y se caracteriza por una percepción irreal de la perso-na y de lo que come. La padece casi siempre la mujer. El pacien-te dedica la mayor parte de su tiempo a temas alimentarios ytodo lo que esté relacionado con ello. La preocupación por lacomida y el temor de ganar peso forman lo esencial de este tras-torno, junto con la inseguridad personal para enfrentar este pro-blema. Niegan la enfermedad y se perciben gordas a pesar depresentar un aspecto esquelético. La falta de nutrientes provocairregularidad menstrual y más tarde la amenorrea (impotencia envarones). Para hacer el diagnóstico de anorexia se debe corrobo-rar un peso anormalmente bajo, el temor de aumentar de peso oengordar, percepción distorsionada del peso, tamaño o figura delcuerpo, dieta y ejercicio excesivos, abuso de laxantes o diuréti-cos. En virtud de la negación que acompaña la enfermedad esimportante que el clínico se guíe de los signos: el peso y la masamuscular.

Más común y menos evidente que la anorexia es la bulimia.Ocurre en la adolescencia tardía y es común encontrarla en gru-pos de amigas. Se caracteriza por episodios incontrolables deatracones de comida seguidos de vómito o diarrea; es decir, ade-más de la preocupación por el peso, forma corporal y pérdida de

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control sobre la ingesta de comida se añaden estrategias paracontrarrestar los atracones. El paciente siente una necesidadimperiosa por ingerir grandes cantidades de comida, general-mente de elevado contenido calórico. Una vez que termina decomer, le invaden fuertes sentimientos de culpa. Ello le inducea mitigar los efectos, autoinduciéndose el vómito, realizandoejercicio excesivo y utilizando métodos purgativos.

Mientras la anorexia es una enfermedad psicótica, la bulimiapuede considerarse ansiosa.

Los factores de riesgo de los trastornos alimentarios que cons-tituyen el caldo de cultivo idóneo para el desarrollo de este tipode patologías son: baja autoestima, falta de seguridad, ser de-masiado perfeccionista, autoexigencias desmedidas, preocupar-se en exceso por lo que los demás piensan, pobres habilidades deafrontamiento y dificultades de socialización.

Los trastornos alimentarios van con frecuencia acompañadosde depresión, impulsividad, ira, rebeldía y retraimiento social;alrededor de 60% de los pacientes con trastornos de alimenta-ción presentan algún tipo de problema de personalidad y cercade 20 % de los mismos abusa del alcohol o drogas (Hales, Yu-dofky y Talbott, 2000).

Considerando el impacto negativo de la obesidad en la saludmental y física del adolescente, haremos algunas consideracio-nes al respecto.

La obesidad es el resultado de un exceso de tejido graso cor-poral con implicaciones para la salud, calidad de vida y estadopsicológico del paciente. Esta condición se debe a un balancenegativo entre las calorías ingeridas y las gastadas por el orga-nismo y está relacionada con el tipo de ingesta alimentaria y elestilo de vida del sujeto. Por lo general las personas obesas sequejan de que no pueden frenar la ingestión y tienen problemaspara sentirse satisfechas. Algunos refieren que no pueden dis-tinguir el hambre de otros estados disfóricos y comen cuandoestán alterados.

Las causas de la obesidad aún no han sido totalmente com-prendidas, habitualmente se refieren como causas: la conducta,©

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la genética, lo social, la cultura y el sedentarismo de la vidamoderna.

Podemos observar que la obesidad es un trastorno complejoen cuya determinación se hayan involucrados factores de variostipos. Donde se combina una cierta predisposición heredada confactores socioculturales, como los hábitos alimenticios. Los fac-tores de riesgo de esta condición son familiares, en primer lugar,ya que la mayoría de los adolescentes obesos tienen padres consobrepeso.

El psicólogo clínico debe establecer estrategias conductualespara el monitoreo de la ingesta, el control de peso, la adheren-cia a la medicación y la afrontación realista de la autoimagen, elapego a la dieta y al régimen de ejercicio.

La obesidad es un grave problema de salud en México y laintervención psicológica es un recurso importante para el comba-te del mismo.

EMBARAZO

En los últimos 10 años el embarazo adolescente ha sido un temade gran preocupación en varios sectores de la población en Méxi-co, esto se evidencia en el incremento de políticas y programasde educación sexual, reformas en los libros de educación gratui-ta para incluir temas de sexualidad, programas sociales, políti-cos y de población dirigidos a eliminar este problema. Sinembargo, los resultados obtenidos siguen siendo pobres y estegrave problema de salud y mal social continúa en ascenso.

Stern (1997) define cuatro elementos que llevan a considerareste fenómeno como un problema social y de salud, más quemoral:

1. Incremento de embarazos adolescentes en la última déca-da.

2. Contribución de este problema al crecimiento acelerado dela población.

232 PSICOLOGÍA CLÍNICA

3. Efectos adversos sobre la salud de la madre y del bebé.4. Contribución en la persistencia de la pobreza.

Además, el embarazo temprano posibilita que la joven pro-cree un mayor número de hijos y exista un menor espaciamien-to entre ellos, lo cual contribuye a elevar la fecundidad generaly la tasa de crecimiento de la población. Este fenómeno se con-centra en los sectores más pobres de la sociedad, en los cuales lafecundidad tiende a ser elevada, independientemente de la edaddel primer embarazo.

En sectores muy numerosos de la sociedad mexicana, en par-ticular la población rural y la marginal urbana, el embarazotemprano es más frecuente; la unión y la maternidad tempranasaún constituyen una parte indisoluble de formas de vida feme-nina ante las cuales existen pocas opciones reales. Para lasmujeres de estos sectores la extensión de la escolarización y laapertura de opciones de vida distintas a la maternidad sólo seirán produciendo conforme se vayan modificando las estructu-ras sociales y culturales que ahora las limitan. En tanto estosucede, una mayor información y uso de metodologías anticon-ceptivas entre los adolescentes tienen poca efectividad para pre-venir un primer embarazo, ya que no existe ni la motivaciónpara postergar la maternidad, ni las condiciones adecuadaspara hacerlo. El argumento más comúnmente manejado paradefinir este fenómeno como un problema de salud es por los efec-tos adversos sobre la madre y el producto. Un embarazo en unamujer menor de 18 años es de alto riesgo.

El riesgo se asocia con jóvenes de bajos recursos, deficienteescolaridad, aisladas socialmente o mal supervisadas, quienessostienen relaciones sexuales tempranas; niñas con carenciaafectiva quienes buscan en la pareja el afecto faltante en elhogar. Lo anterior se agrava si se considera que en muchoscasos de riesgo se carece del apoyo, interés y supervisión de lospadres. Además, las escuelas han tomado laxamente este pro-blema, al no poder, la mayoría de las autoridades, quitar la con-notación moral de este problema de salud pública. Por ejemplo,©

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son muy pocas las escuela del país que cuentan con dispensado-ras de condones en los baños, con programas explícitos de con-tracepción o que incluyen el tema de la responsabilidad sexualen sus cursos propedéuticos.

ADICCIONES Y ABUSO DE SUSTANCIAS

Sánchez et al. (2004) reportaron grandes preocupaciones enestudiantes universitarios en México respecto a los hábitos enesta etapa de la vida, por ejemplo falta de sueño, de ejercicio, dedescanso y excesos de alcohol y tabaco.

Quizás la preocupación de estos jóvenes está asociada con laincidencia entre estilos de vida y abuso de sustancias. Actual-mente las adicciones constituyen en México una importanteamenaza para el bienestar de los adolescentes. La adicción a lasdrogas es un grave problema social y de salud. El origen es mul-ticausal, ya que intervienen factores sociales, familiares e indi-viduales (Centros de Integración Juvenil (CIJ), 1996).

En México el consumo de bebidas alcohólicas y el tabaquismorepresentan un serio problema de salud. La Encuesta Nacionalde Adicciones indica que 66% de la población estudiada iniciócon el consumo de alcohol antes de los 19 años de edad, y 72 %con el tabaco (CIJ, 1996).

Berezon et al. (1996) reportan que las mayores tasas de preva-lencia se centran en las regiones Noroccidental (Baja California,Baja California Sur, Sinaloa y Sonora) con 6.7% y Occidental(Aguascalientes, Colima, Jalisco, Nayarit y Zacatecas) con 5.5%(CIJ, 1996).

El Programa Nacional para el Control de Drogas de la Procu-raduría General de la República citó a la Encuesta Nacional deAdiciones 1988 y 1993, que reportó un crecimiento en la preva-lencia del uso de drogas ilícitas, en la categoría: “alguna vez enla vida”.

En la Encuesta Nacional del Uso de Drogas entre la Comu-nidad Escolar realizada en 1991 por la Dirección General de

234 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Educación Escolar de la Secretaría de Educación Pública y elInstituto Mexicano de Psiquiatría, se reportó un índice nacionalde 3.5% de consumidores de inhalables y 1.5% de consumidoresde marihuana y situó el inicio del consumo entre los 11 y 15años de edad. Sin embargo, la población de adolescentes que sehalla en riesgo de iniciarse en el uso de drogas no se encuentradescrita o caracterizada, así como tampoco lo están los factoresasociados con el consumo.

Berezon et al. (1996) mostraron las tendencias provenientesde una medición que hicieron entre estudiantes de enseñanzamedia y media superior en el Distrito Federal. Destacaron lasestadísticas referidas al consumo, “alguna vez en la vida”, detabaco y alcohol, habiéndose reportado porcentajes de 48 y 74,respectivamente. Los porcentajes correspondientes a los consu-mos de sustancias fueron: inhalables 5, marihuana 4 y cocaína2, aproximadamente. Los varones de mayor edad y que no asis-ten a la escuela son quienes tienen alto riesgo de consumir sus-tancias (CIJ, 1996).

Escalante y Sánchez (1997) en un estudio realizado en escue-las secundarias públicas de Yucatán, concluyeron que las sus-tancias más consumidas por la población estudiantil son elalcohol y el tabaco; mientras que las sustancias ilegales no mos-traron un consumo generalizado; el género también influyó en elconsumo, hallándose que las mujeres consumieron muchomenos que los hombres; asimismo, que los amigos fueron consi-derados como la fuente de mayor influencia para el consumo dealcohol y otras drogas.

La drogadicción es una de las principales preocupaciones dela sociedad, pues no distingue posición socioeconómica, forma-ción o procedencia (Velloso, 1992). Según el DSM-IV-TR el abusode drogas puede definirse como un patrón maladaptativo de con-sumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínica-mente significativo.

En la clínica, la presencia de cualquiera de estos elementos essuficiente para sospechar de problemas de adicciones. En primertérmino, el consumo recurrente de sustancias en situaciones©

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peligrosas (conducir, al trabajar con maquinaria). En segundo,cuando el paciente continua consumiendo a pesar de tener proble-mas sociales, interpersonales asociados o cuando se han tenidoproblemas legales repetidos relacionados con el uso de sustancias.

Schinke et al. (1991) postularon que la conducta y actitudesfamiliares son un importante factor de riesgo: los individuos confamiliares y amigos que abusan de sustancias corren un riesgo sig-nificativamente mayor de convertirse en consumidores. Lees etal. (1994) mencionan otros factores de riesgo como los conflictosen el seno de la familia, los lazos familiares relajados y prácticasde convivencia pobre e inconsistente entre ellos. Lexcen y Red-ding (1999) dedujeron de la literatura especializada que algunosjóvenes pueden modelar e imitar el consumo de alcohol y drogasde las conductas paternas. Establecieron que los jóvenes cuyospadres están más involucrados con ellos y les proporcionaninfluencias positivas contra las drogas a través de sus conductasy actitudes, son menos proclives al abuso de sustancias.

La presencia de refuerzos y modelos sociales se asocia con elconsumo de drogas en los adolescentes. Los adolescentes consu-midores de drogas obtienen refuerzos tanto físicos (vivenciasagradables que producen las drogas a corto plazo, eliminaciónde vivencias negativas), como un refuerzo social derivado de laatención y el estatus otorgado por el consumo de drogas condeterminados grupos de adolescentes.

La interacción de vivencias emocionales desagradables enestos jóvenes con dificultades para enfrentarlas, puede condu-cirlos al consumo de drogas. Éstos ven en el consumo de drogasun medio legítimo para evitar las vivencias desagradables opara enfrentar problemas externos. Asimismo, rasgos de perso-nalidad como la necesidad de conductas excitantes y riesgosas,la dificultad para el control de los impulsos y demorar la grati-ficación, así como las dificultades en las relaciones interperso-nales se asocian con el abuso de drogas. Otro factor asociado demanera consistente con el consumo de sustancias es el fracasoescolar. Lees et al.(1994) asociaron a las conductas adictivas doselementos dentro de este factor: el bajo desempeño escolar y el

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desinterés por los eventos educativos, lo cual resulta en vagan-cia, inasistencia o vandalismo en la escuela.

El principal factor protector contra las adicciones es la aten-ción, vigilancia y supervisión de los padres. Uno de cada cuatrojóvenes quienes utilizan drogas refiere no haber recibido sufi-ciente supervisión de sus padres.

Lexcen y Redding (1999) establecieron que la relación con losamigos puede influir profundamente en las conductas adictivas,quizá porque quienes se inician observan e imitan el consumode otros jóvenes prominentes en los grupos o escuelas, o bien,porque el inicio en el consumo de sustancias bloquea el contac-to con pares no consumidores involucrados en actividades másdeseables socialmente.

La conducta de consumo o abstinencia en los amigos repre-senta uno de los mejores predictores de uso o no en los adoles-centes. Las actitudes y el comportamiento de los compañeros yamigos pueden reforzar la inclinación de un adolescente al usode drogas. Las percepciones que los jóvenes tienen de sus ami-gos también son importantes. En ocasiones, los jóvenes sobresti-man las características de sus amigos creyendo que los consumosde alcohol y drogas entre ellos son más frecuentes de lo que enrealidad son. Cuando un adolescente piensa que “todo mundo lohace”, el consumo de sustancias aparece como normal y el propioconsumo puede iniciar más fácilmente (CSAAA, 1997).

CONDUCTA ANTISOCIAL Y DELINCUENCIA

En México la delincuencia juvenil es preocupante y un problemade salud mental por las implicaciones para las víctimas; perotambién para los adolescentes en el sistema legal mexicano. Laincidencia de delincuencia juvenil está definida tanto en térmi-nos de arrestos y procesos penales, como de comportamientosantisociales: robar, asaltar y dañar a otras personas. En estima-ciones recientes se sostiene que las tasas de criminalidad osci-lan entre 6 y 16% para los hombres; y 2 y 9% para las mujeres

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(APA, 1994). Se estima que en EUA cerca 135 mil jóvenes llevanarmas a la escuela cada día y el vandalismo cuesta más de 500millones de dólares anuales (Salazar, 1997). Entre 1988 y 1994los casos de vandalismo juvenil se incrementaron en 48% (Stahl,2000).

La situación anterior no parece ser muy diferente en nuestropaís donde también se ha experimentado un incremento de ladelincuencia juvenil. Por ejemplo, mientras que en 1998 sedetectaron en Sonora 370 delincuentes juveniles, tan sólo en elprimer trimestre de 1999 se habían presentado ya 536 ingresosa los centros de internamiento del Consejo Tutelar (Frías et al.,2000). Situación similar se presenta en Yucatán, en donde hubo200 ingresos durante 1998 a la Escuela de Educación Social y250 durante 1999 (Escuela de Educación Social del Estado deYucatán, 1999).

La prevención y el tratamiento adecuado y oportuno de estosmenores parece ser de suma importancia y se hace necesario desa-rrollar nuevas estrategias, planes y programas a largo plazo,máxime si se tiene en cuenta que muchos de estos menores podrí-an continuar presentando problemas de adaptación social duran-te el resto de su vida.

Diversos autores (APA, 1994; Kaufman, 1990; Kazdin yBuela-Casal, 1999; Sattler, 1996) sostienen que las problemáti-cas más frecuentes que presentan estos menores son abandonoo retraso escolar, dificultades en las relaciones interpersonales,falta de habilidades sociales, baja autoestima, ausencia de unproyecto de vida, adicciones, desintegración familiar y conduc-tas sexuales inadecuadas.

El reto de la prevención es aún mayor cuando se trata de unjoven con alto riesgo de conducta delictiva ya como adulto. Agüe-ro (1999) reporta que entre 33 y 45% de varones y 11 y 30% demujeres quienes presentan un trastorno de conducta disocial enla niñez o adolescencia, evolucionarán hacia un trastorno antiso-cial de la personalidad cuando sean adultos. Por lo anterior, eltratamiento clínico de los problemas de conducta en la infanciay en la adolescencia debería ser una prioridad nacional.

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La continuidad y persistencia de los trastornos de conducta yla asociación con el fracaso escolar, el desempleo y el divorciopor violencia está fundamentada (Emery et al., 1999).

Por tanto, resulta pertinente cuestionar: ¿cuáles son los fac-tores que vuelven resistentes a estos jóvenes ante las circuns-tancias adversas de la vida? Entre los factores reportados en laliteratura especializada, se encuentran las redes sociales yfamiliares (Mc Whiter et al., 1993) pertenecer a distintas orga-nizaciones de apoyo social, como clubes deportivos, grupos reli-giosos, de autoayuda y estar estudiando (Valdés, 2000), que lospadres posean empleos y la familia cuente con una situacióneconómica aceptable, las buenas relaciones con al menos uno delos padres, la comunicación enfocada, flexible y bien estructu-rada, la promoción de la independencia e involucrar a los hijosen redes de apoyo social (Francés, 1998; Mc Whiter et al., 1993).

Kokko y Pulkkinen (2000) sostienen que los estilos de pater-nidad autocráticos y centrados en el joven son factores que dis-minuyen la probabilidad de presentar problemas de adaptaciónsocial en la vida adulta. Este estilo de paternidad hace que lospadres sean capaces de establecer reglas claras y firmes, pero ala vez flexibles, las cuales pueden discutirse de manera abiertay racional con los hijos, por todo esto es considerado un elemen-to protector de conductas antisociales. Kazdin y Buela-Casal(1999) señalan como factores protectores que los padres perma-nezcan juntos y mantengan una relación armónica, la comunica-ción efectiva entre padres e hijos, la participación en actividadesfamiliares, las prácticas educativas consistentes por parte delos padres, la recompensa de las conductas apropiadas social-mente y la supervisión apropiada de las actividades de loshijos.

Otros factores protectores son: la competencias para la escue-la; el concepto de sí mismo y autoestima; la comunicación conotros; la habilidad para hacer frente a las dificultades; y la capa-cidad de controlar los impulsos.

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ESQUIZOFRENIA

Quien sufre de esquizofrenia experimenta una distorsión de lospensamientos y sentimientos por lo cual la persona se transfor-ma y comienza a sentir, pensar y hablar de forma diferente decomo lo hacía antes; por ejemplo, se le percibe como extraña, ais-lada, duerme poco o demasiado, habla solo o se ríe sin motivoaparente.

La esquizofrenia es una enfermedad compleja que afecta dife-rentes funciones intelectuales y perceptivas. La causa de estepadecimiento no se conoce todavía de manera completa; pero sesabe de la importancia de factores concretos genéticos entreotros que afectan el desarrollo del tejido nervioso. El curso cró-nico y deteriorante de esta enfermedad afecta seriamente elcurso vital y las expectativas fundamentales del ser humanoque la padece.

De la esquizofrenia se ha escrito y hablado mucho, sin embar-go sigue siendo poco conocida para muchos psicólogos y se sos-laya el papel de éste para promover el ajuste social, familiar ypersonal. Por lo anterior, el psicólogo clínico debe estar bien ver-sado en todo lo concerniente con esta enfermedad que afecta al1% de la población mundial, para poder ayudar al paciente y lafamilia.

La edad más frecuente de aparición es antes de los 20 años(de ahí su inclusión en este capítulo), aunque hay casos de apa-rición en la infancia, los cuales suelen enmascararse con proble-mas escolares o de mal comportamiento.

El término esquizofrenia fue introducido por el psiquiatrasuizo Bleuler en 1911; pero este trastorno fue identificado por elpsiquiatra alemán Kraepelin en 1896 bajo el nombre de demen-cia precoz para referirse a las personas afectadas con locura.

La persona quien tiene una esquizofrenia no puede explicar loque le está sucediendo. En la mayoría de los casos los pacientesson llevados a consulta por sus familiares, a pesar de su resis-tencia y negación de toda anomalía personal.

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Síntomas

La esquizofrenia tiene un curso progresivo e incurable y en laevolución suelen aparecer episodios agudos de recrudecimientode la enfermedad y periodos de mejoría, en los cuales el pacien-te puede llegar a darse cuenta de su propia enfermedad.

Hay dos tipos de síntomas en la esquizofrenia: los positivos,consistentes en las manifestaciones que el paciente hace o expe-rimenta y que las personas sanas no suelen presentar; y losnegativos, los cuales se refieren a las cosas que el paciente dejade hacer y que los individuos sanos pueden realizar cotidiana-mente, como pensar con fluidez y lógica, experimentar senti-mientos hacia otras personas, tener la voluntad para levantarsecada día.

Se denominan síntomas positivos a las alteraciones psicopa-tológicas que de alguna manera suponen una excitación excesivade ciertas funciones cerebrales, básicamente las alucinaciones ylos delirios. Las alucinaciones de los pacientes esquizofrénicosson esencialmente auditivas y por lo general se describen comovoces que comentan los actos del individuo o que le recriminanu ordenan hacer cosas. Las voces se oyen claramente y no exis-ten dudas en la persona de que estas voces son reales, ciertas yunívocas.

Las alucinaciones visuales, olfativas o gustativas son raras enla esquizofrenia y cuando existen deben llamar la atención delclínico para explorar otras causas de psicosis, de origen orgáni-co o tóxico.

Los delirios más frecuentes en la esquizofrenia son los de persecución y perjuicio: el paciente se siente perseguido porextraterrestres, la mafia, se cree en medio de conspiracionesmundiales, etc.; o cree que todo el mundo está en contra de él,que murmuran y conspiran en su contra, experimentando unasensación de peligro y amenaza constante. Con menor frecuen-cia el paciente presenta delirios de contenido místico-religioso,por ejemplo, se siente “el Mesías”, “el Salvador” o “conectado conDios”; más raramente presenta delirios eróticos como asegurar©

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que está enamorado de alguien a quien no conoce o cree quealgún artista famoso está enamorado de él.

Los delirios son creencias erróneas que no pueden ser rebati-das con la argumentación y son irreductibles por la razón, esdecir, tienen su propia lógica no compartida con la de los demás.De esta forma el paciente psicótico puede, por ejemplo, encon-trar la certeza de que los extraterrestres lo persiguen en unhecho banal para los demás como cruzarse con un coche blancoen la calle o sentirse asignado para una misión secreta por uncorreo electrónico no deseado, de un anunciante. A lo anterior,se le llama percepciones delirantes o interpretaciones delirantesy son, desde luego, criterios de exclusión de cualquier proceso depsicoterapia.

Los síntomas negativos, son aquellos que suponen la inhibi-ción o la desaparición de las funciones normales del paciente:pérdida de habilidades sociales, falta de interés, incapacidadpara experimentar placer, incapacidad para expresar emocionesy pensamientos y lenguaje empobrecido, concreto, convergente yescaso. Los síntomas negativos deterioran al paciente y son difí-ciles de tratar. Por lo anterior, la investigación de muchos nue-vos fármacos para la esquizofrenia tiene hoy como objetivoprincipal el alivio de estos síntomas negativos, ya que para éstosno hay todavía una solución farmacológica suficientementesatisfactoria. En este tenor, los pacientes esquizofrénicos tienenuna mayor tendencia a la depresión, aunque es difícil discernirla causa de ésta, se piensa que podría ser uno más de los sínto-mas negativos de la enfermedad. Sin embargo, el clínico deberátener cuidado de diferenciar los brotes psicóticos a consecuenciade un trastorno depresivo mayor de los asociados primariamen-te con la esquizofrenia.

En esta enfermedad también puede haber síntomas motorescomo la catatonia, la agitación psicomotríz, la inmovilidad, laflexibilidad cérea (quedarse quieto en la postura que se le dejó)y posturas anormales.

Se ha descrito una mayor frecuencia de la enfermedad en los hijos de pacientes afectados, con lo cual se presupone una

242 PSICOLOGÍA CLÍNICA

predisposición genética. El momento de la vida cuando se iniciala enfermedad depende del grado de vulnerabilidad de la perso-na y de su exposición a diferentes factores de estrés. Como fac-tores desencadenantes o factor “gatillo” de la enfermedad casisiempre es posible identificar algún evento agobiante, el consu-mo de sustancias o la presencia de situaciones catastróficascomo la muerte de algún ser querido. Los síntomas patológicosde la esquizofrenia deben entenderse como un intento de esca-par, de alguna manera, de esta carga excesiva.

Diagnóstico

Normalmente la esquizofrenia se reconoce por primera vez porun cambio en el funcionamiento social y personal, para el cualno existe explicación. El periodo anterior a síntomas activos sedenomina etapa prodrómica y puede durar años. En las trescuartas partes de los casos aparecen síntomas inespecíficos ynegativos antes del primer síntoma positivo. Estos síntomas ini-ciales suelen acompañarse de deterioro funcional, muchas vecestan gradual y sutil que pasa desapercibido.

Los signos iniciales incluyen insomnio y alteraciones del com-portamiento, como ansiedad generalizada, depresión leve transi-toria, pérdida del interés, abandono del trabajo y de actividadessociales, aparición de suspicacia, cambios en los hábitos y valo-res personales como el aseo, la higiene, el cuidado de la vesti-menta o la puntualidad.

La esquizofrenia puede evidenciarse de manera grave o sutil,el enfermo comienza a actuar o vestirse de forma extraña oextravagante y sus explicaciones en relación con estos cambiosy comportamientos son simbólicas, metafóricas o extrañas.

La evaluación para el diagnóstico de esta enfermedad debeincluir una historia clínica detallada del paciente, basada eninformes del propio enfermo y de familiares y amigos con lafinalidad de evaluar los cambios en los últimos meses.

Aunque no existen datos físicos o de laboratorio específicospara confirmar el diagnóstico de esquizofrenia; las evaluaciones©

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físicas son necesarias para descartar otras posibles causas depsicosis.

Además de analizar los síntomas, también es importante obte-ner información sobre el funcionamiento social del sujeto, elambiente donde vive, la disponibilidad de ayuda social y las cua-lidades, bienes y situación económica; ya que estos factores sonextremadamente importantes en la planificación del tratamien-to y la reintegración en la comunidad.

Los síntomas de la esquizofrenia, positivos y negativos, pue-den causar problemas especiales en el funcionamiento social delpaciente y contribuir para la estigmatización de la enfermedad.En la mayoría de las personas con esquizofrenia los síntomaspositivos y negativos se manifiestan en grado diferente en dis-tintas etapas del proceso.

Los criterios diagnósticos para la esquizofrenia de la CIE-10organizan los síntomas en nueve grupos. A continuación, se des-criben los nueve grupos de síntomas

1. Eco del pensamiento: consiste en escuchar los propios pen-samientos y creer que éstos son introducidos o extraídosde la cabeza por un agente externo. Difusión del pensa-miento: la persona cree que todos conocen sus pensamien-tos porque éstos son difundidos de alguna manera.

2. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasi-vidad, claramente referidas al cuerpo, movimientos, pen-samientos, acciones o sensaciones concretas; la personacree que sus pensamientos, acciones y percepciones estánsiendo controlados por alguien o “algo” fuera de ella.

3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, dis-cuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de vocesalucinatorias que proceden de alguna parte del cuerpo.Las alucinaciones persistentes desestructuradas y fuga-ces sin contenido afectivo claro o ideas sobrevaloradaspersistentes. Por lo general, las primeras son de mas fácilvencimiento que las estructuradas y entrelazadas con

244 PSICOLOGÍA CLÍNICA

las realidades del paciente. Cuando realidad y delirio secombinan el pronóstico es por lo general sombrío.

4. Interrupción o bloqueo del curso del pensamiento, lo cualda lugar a un lenguaje divagante, incoherente, disgregadoo lleno de neologismos e incapacidad para organizar ungrupo de pensamientos no relacionados. Las personas conesquizofrenia asocian ideas inconexas en su lógica.

5. Manifestaciones catatónicas tales como excitación, postu-ras características o flexibilidad cérea, negación, mutismoy estupor.

6. Síntomas negativos tales como apatía, mutismo, incon-gruencia de las respuestas emocionales con el discurso,que generalmente conducen al retraimiento social y dis-minución de la actividad social.

7. Pérdida de profundidad y variedad emocional, el enfermopuede perder la motivación, un síntoma llamado abulia.

8. Problemas sociales y laborales.9. Pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, actitud

absorta y aislamiento social.

Tipología

Esquizofrenia paranoideSe caracteriza por el predominio de ideas delirantes y alucina-ciones, sobre todo auditivas. Los delirios y las alucinaciones aveces constituyen como unidad. Es la más frecuente de todas ysuele iniciarse entre los 20 y 30 años de edad, es la que mejorevoluciona a pesar de lo grotesco del cuadro.

Esquizofrenia catatónicaSe distingue por los trastornos motores. El enfermo no reaccio-na ante los intentos de entrar en contacto con él (también lla-mado aplanamiento afectivo). Su rostro permanece inmóvil einexpresivo, no se percibe ningún movimiento e incluso fuertesestímulos de dolor pueden no provocar reacción alguna. En loscasos más graves pueden no hablar, ni comer, ni beber duran-

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te periodos lo suficientemente largos como para que peligre suvida. Sin embargo, en el interior del enfermo puede haber verda-deras tormentas de sentimientos, las cuales a menudo solo semanifiestan en una aceleración del pulso. También se dan repeti-ción constantes del mismo movimiento, manerismos y muecas. Loscuadros de extrema gravedad, en los cuales el enfermo, por ejem-plo, se mantiene sobre una pierna durante unas semanas, solo seobserva muy raras veces gracias a los nuevos tratamientos.

Esquizofrenia hebefrénicaSe caracteriza por el afecto absurdo e inapropiado. Por ejemplo,el enfermo ríe al contar una tragedia o se ríe solo. El clínico per-cibe un sentido del humor absurdo y desinhibición de los senti-mientos. A menudo muestran falta de interés y participación.Hay casos en los cuales se manifiestan alucinaciones y delirios.

Suele comenzar en edades tempranas como la pubertad, poreso recibe el nombre de esquizofrenia juvenil e incluso hay casosen los cuales la enfermedad viene desde la infancia (en cuyo casoel pronóstico es muy malo). Los desarrollos hebefrénicos lentos ydesapercibidos por presentar pocos síntomas se califican comoesquizofrenia simple. Por la ausencia de síntomas es difícil reco-nocerla, casi siempre se manifiesta por datos vagos de descuidopersonal, desempleo y aislamiento social.

Esquizofrenia indiferenciada y residualEs un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina un síntomaconcreto para el diagnóstico, es como la mezcla de los anteriores.En la esquizofrenia residual se documenta un episodio de esqui-zofrenia anterior; pero en el momento actual no hay síntomaspsicóticos importantes. Es la fase cuando los síntomas negativosson más evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos.

Curso y pronóstico de la enfermedad

La esquizofrenia tiene, en general, un curso y un pronósticomalo, ya que es incurable, irreversible y causa eventualmente

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disfunción cerebral. Tras un episodio de psicosis, el pacientepuede no alcanzar el nivel de funcionamiento previo y sentirsecada vez peor.

Cuando los síntomas de una esquizofrenia se presentan porprimera vez en la vida de una persona y desaparecen por com-pleto después de poco tiempo, se habla de un episodio esquizo-frénico o psicótico, en general después de estos episodios noquedan síntomas negativos.

Se puede hablar de una esquizofrenia, solo cuando el segun-do episodio psicótico se ha presentado o cuando el primero semantiene durante un tiempo más o menos largo de tiempo.

En la enfermedad se suelen describir tres fases:

Fase 1. Prodrómica: es la fase en la vida de la persona que seproduce antes del desencadenamiento de la enfermedad. Sepuede constatar que en algunas personas quienes sufren laenfermedad ya habían sido diferentes en la niñez y en la juven-tud: solitarios, callados, con rendimiento bajo. Pero no necesa-riamente debe ser así, hay casos en los cuales no se detecteninguna anomalía en quien sufre de esquizofrenia. Se denomi-na fase prodrómica a la producida antes de una crisis, por lotanto hay una serie de síntomas que nos pueden ayudar, enalgunos casos, para detectarla: tensión y nerviosismo, pérdidadel apetito o desorganización en las comidas, dificultad paraconcentrarse, dificultad para dormir, disfrutar menos de lascosas, no recordar con precisión, depresión y tristeza, estar pre-ocupado por una o dos cosas, ver menos a las amistades, pensarque se ríen o hablan mal de él, pérdida de interés en las cosas,se siente mal sin motivo claro, muy agitado o emocionado, inú-til, otros cambios.

Fase 2. Activa: es la fase cuando se desencadena la enferme-dad, son los llamados brotes o crisis, los síntomas producidosson los positivos, alucinaciones, delirios, trastornos del pensa-miento. Es la fase en la cual la familia se alarma y suele pedirayuda médica. Estas crisis pueden brotar repentinamente ydesarrollar el cuadro completo en unos días. En algunos casos el©

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comienzo de la enfermedad puede producirse muy lentamente yde forma desapercibida. La duración de los brotes varía según lapersona y puede extenderse desde unas semanas hasta un año.Un mismo enfermo suele tener brotes de duraciones parecidas.Lo mismo ocurre con los intervalos entre brotes, según las carac-terísticas de la persona, pueden oscilar entre meses y varios añosy son generalmente de la misma duración en una misma persona.

Fase 3. Residual: en esta fase los síntomas negativos llegan acausar un deterioro personal, social y laboral grave; no la sufrentodos los enfermos.

Los enfermos responden de maneras muy diversas al trata-miento y en ocasiones se pueden producir efectos secundariosmás leves o más fuertes. Como en cualquier otra enfermedad, laidiosincrasia del paciente, la respuesta a la medicación y la gra-vedad del padecimiento son factores que intervienen en el pro-nóstico y curso de la enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento de la esquizofrenia es esencialmente farmacoló-gico. La farmacoterapia ha cambiado el rostro de esta enferme-dad, reduciendo las poblaciones en hospitales psiquiátricos ypermitiendo que millones de enfermos tengan vidas funcionalesen todo el mundo.

La esquizofrenia es causada por una alteración del metabolis-mo cerebral. Los antipsicóticos bloquean el efecto excesivo de ladopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral;pero modifican otros ámbitos metabólicos cerebrales, de elloresultan, además de los efectos deseados, los efectos colateraleso secundarios indeseables.

El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia comenzó en ladécada de los cincuenta con los neurolépticos y catalépticos (porsus efectos sedantes). Desde la introducción del antipsicótico clor-promazina en 1954, las medicaciones psicotrópicas se han conver-tido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otrasenfermedades psiquiátricas. Los antipsicóticos o neurolépticos

248 PSICOLOGÍA CLÍNICA

han demostrado su eficacia tanto en el tratamiento agudo de lossíntomas psicóticos como de las recaídas. Se distingue dos gran-des grupos de antipsicóticos, los llamados clásicos o típicos carac-terizados por bloquear los receptores dopaminérgicos, los cualesactúan sobre los receptores de serotonina, utilizados más recien-temente y los llamados también antipsicóticos de tercera genera-ción, caracterizados por su alto costo, pero la minimización deefectos colaterales negativos de tipo psicomotor, posiblementemás eficaces contra los síntomas negativos.

El efecto de los antipsicóticos es bastante efectivo contra lossíntomas positivos, de hecho, las alucinaciones, delirios y tras-tornos de la percepción prácticamente desaparecen con los fár-macos. Cuando los brotes de la enfermedad se repiten, eltratamiento permanente con neurolépticos ofrece una protec-ción importante y relativamente segura contra las recaídas ycrisis agudas.

La mayoría de los medicamentos antipsicóticos tiene efectossecundarios que aparecen en las primeras semanas del trata-miento. Debemos mencionar especialmente el cansancio, lasequedad de boca, los mareos y el aturdimiento, los trastornoscirculatorios y de la vista, estreñimiento y dificultades para ori-nar. Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espas-mos musculares, síndrome de Parkinson producido por lamedicación, acatisia, discinesias tardías. Los neurolépticosaumentan la sensibilidad ante la luz solar, aumento de peso ylimitaciones en el ámbito sexual. En las mujeres produce irregu-laridades menstruales, incluso amenorrea.

Una innovación importante son los neurolépticos de depósitoo inyectables, los cuales se inyectan en el glúteo y actúan duran-te muchos días. La ventaja se halla en el hecho de garantizar laliberación de la sustancia, posibilidad de reducir la dosis poradministrar, nivel de fármaco en plasma predecible y constantey se puede tratar a los pacientes quienes presentan dificultadesde absorción con la medicación oral.

Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cadacaso de manera muy diferente ante situaciones de la vida, también©

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varían mucho las reacciones al ingerir los neurolépticos. Losenfermos responden de maneras muy diversas al tratamiento yen ocasiones se pueden producir efectos secundarios más leves omás fuertes dependiendo del contexto del paciente.

Hoy, existe evidencia científica que demuestra que la combina-ción del tratamiento farmacológico con el psicológico mejoran elpronóstico y el nivel de funcionamiento del paciente. Es funda-mental que la persona deje de alucinar, de delirar; pero tambiénque recupere sus hábitos de vida, esté ocupado durante todo eldía, tenga su grupo de amigos y haga algo productivo, es decir,se integre con la sociedad hacia la normalización.

En México ante las insuficiencias institucionales, el apoyofamiliar es imprescindible, por esto las familias con un miembrocon esquizofrenia necesitan información específica sobre laenfermedad y el tratamiento. La principal causa de recaída esdejar de tomar el medicamento y muchos antipsicóticos tienenseveras consecuencias secundarias si se suspenden sin supervi-sión médica. En ambos casos el papel del psicólogo clínico parala adherencia al tratamiento es clave.

ESTUDIO DE CASO

Información Demográfica

Nombre FA.Sexo Masculino ( X ) Femenino ( )Edad 17 años, 2 mesesFecha de nacimiento 14 de diciembre de 1990Escolaridad máxima Estudiante de BachilleratoDatos proporcionados por Él mismo, madreEstado civil soltero

Resumen del caso

Se trata de un paciente masculino de 17 años, quien es estu-diante de una preparatoria particular en la ciudad.

250 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Es traido por la madre, a consecuencia del incidente en la es-cuela, en el cual los compañeros de grado agredieron al pacien-te por haber hecho una seria acusación por escrito hacia variosde sus compañeros quienes elaboraban un complot para destruirla escuela y dañar a los maestros.

Su permanencia en la escuela está condicionada, ya que mu-chos de los padres de familia se han quejado de esta situación ylos maestros han hablado con el paciente sin que él haya dadoninguna evidencia de esta situación.

FA, no reportó haber padecido ninguna enfermedad. Tuvo ypresentó marcadores del desarrollo normales, sus calificacioneshan sido buenas, no existen antecedentes de reprobación esco-lar, procedimientos quirúrgicos o enfermedades médicas queameriten atención.

La madre refiere que es un niño obediente, tranquilo, buenestudiante y que ayuda en casa, además de buena relación conel padre y con su hermano menor.

La madre refiere que FA no ha dormido bien en los últimosdías, que se muestra alejado de sus amigos, taciturno y se encie-rra largas horas en su habitación.

El hermanito refirió que lo escuchó hablar sólo durante másde una hora, y que no se ha bañado ni cambiado de ropa en losúltimos seis días.

Valoración clínica

Al interrogatorio, FA refiere no consumir bebidas alcohólicas, nofumar o haber probado alguna otra droga.

Prefiere hacer ejercicio de manera ocasional, aunque se des-cribe como una persona más intelectual y orientada hacia loslibros, los juegos de video y ver programas de televisión, en par-ticular películas rentadas.

Respecto al problema de la escuela, afirma que varios de suscompañeros están tramando un complot dentro de la escuela yplaneando hacerle daño a los maestros, en particular al maestrode historia, quien se identifica con un partido político.©

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Al preguntarle cómo investigo esto, refiere que este pensa-miento lo descubrió a leer un libro de historia y que era la señalinequívoca de este movimiento.

Se le pregunta directamente si escucha voces, refiere que no.A la observación, FA se muestra con poca sintonía afectiva, su

discurso es monótono persistente y por momentos repetitivo. Esla impresión del examinador que el paciente alucina pero que norevela estas voces quizás por suspicacia hacia el mismo clínico.

No hay forma de rebatir la lógica con los argumentos y la evi-dencia objetiva de sus pensamientos, se empeña que complot esreal, que los compañeros quieren causarle daño a él y en espe-cial al maestro y se niega a continuar analizando de maneraobjetiva y sistemática el asunto.

Estrategia de intervención

El cuadro descrito anteriormente retrata de forma típica el ini-cio del primer brote psicótico en un cuadro de esquizofrenia. Porla edad del paciente, y la elaboración de el delirio de daño, talparece ser éste el primer episodio de una esquizofrenia paranoi-de típica.

Sin embargo, todo primer episodio debe diagnosticarse comotal, ya que por la gravedad y pronóstico de la condición la esqui-zofrenia paranoide se establece a partir del segundo episodiopsicótico.

Los datos que sugieren lo anterior son el delirio sistematiza-do e irrebatible a la lógica, el aplanamiento afectivo, las aparen-tes alucinaciones y el insomnio y los soliloquios que son signosobservados por terceros, la estrategia de intervención típica serála de proveer antipsicóticos, psicoterapia de orientación y espe-rar a que evolucione. La esquizofrenia es un diagnóstico que seestablece con evolución del caso por lo que la paciencia en laobservación y la educación de los familiares cercanos al respec-to de qué observar y cómo observarlo, resultan esenciales paraun diagnóstico definitivo.

252 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Comentarios sobre el caso

De igual forma, en este caso no existen pruebas psicológicas delaboratorio o unívocas que nos permitan establecer el diagnósti-co de esquizofrenia. De hecho, el diagnóstico se efectúa por laevolución del caso y como se describió en la historia de la condi-ción, porque no hay otros factores asociados a eventos psicóticosque a veces aparecen en la adolescencia como son el consumo dedrogas o la depresión unipolar mayor. En este caso, también esimportante iniciar un tratamiento ya que la prescripción de antipsicóticos no tendrá mayores efectos negativos o secundarios yeventualmente de ser pacientes esquizofrénicos, tarde o tempra-no repetirán el episodio de psicosis. En algunos casos resultacontraproducente y está contraindicado administrar pruebas yaque el episodio activo de psicosis puede alterar los resultados delas mismas y dar una idea equivocada de la persona a largoplazo.

Nótese que no existe ningún antecedente patológico médicode importancia, también existe un desarrollo normal sin proble-mas de conducta ni escolares. Llama también la atención queninguno de los familiares refiere haber tenido ancestros con estemal.

Diagnóstico multiaxial (DSM-IV)

EJE I Brote psicótico (1ro.) a descartar esquizofrenia paranoide.

EJE II Ninguno.EJE III Cefalea.EJE IV 3. Problema escolar.EJE V. 60

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CAPÍTULO 12

Trastornos del adulto

En este capítulo describiremos los trastornos de ansiedad, delafecto y otros padecimientos de especial incidencia en la saludmental en México. En particular, se hace énfasis en los trastor-nos de ansiedad y alcoholismo, grave azote social y de saludmental en México. Como en otros capítulos, se abordan demanera general y desde el punto de vista del psicólogo en la clí-nica, invitando al lector a revisar los manuales originales dediagnóstico y clasificación (DSM-IV-TR y CIE-10) para profun-dizar en la semiología y la historia natural de la enfermedad.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes en México, adecir por las recetas de ansiolíticos y sedantes que se prescribencada año y en consideración del auge de los programas de apoyopara una vida saludable basados en el combate del estrés, laansiedad y la angustia. El papel del psicólogo clínico es muyimportante en virtud de los muchos hábitos que vulneran lavida de la persona con estrés, como vivir en grandes ciudades, eldesempeño de trabajos con riesgo de desgaste emocional, el con-sumo de sustancias a base de cafeína, el tabaquismo y los

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ambientes competitivos de comparación social. Hábitos que debenmodificarse para evitar la dependencia de los ansiolíticos, cadavez más extendida en varios sectores de la sociedad mexicana.

Ente los principales trastornos identificados en la práctica clí-nica, se encuentran la ansiedad generalizada, la agorafobia concrisis de pánico (también llamada crisis de angustia), el trastornoobsesivo compulsivo (TOC) y el síndrome de estrés postraumático.

Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la pre-sencia de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y per-sistente durante al menos 6 meses. El trastorno de ansiedadsufrido por una enfermedad médica se caracteriza por síntomasprominentes de ansiedad, los cuales se consideran secundariosa los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacen-te. El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracte-riza por síntomas prominentes de ansiedad, considerados comosecundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fár-maco o tóxico. El trastorno de ansiedad no especificado se haincluido en este capítulo con el objetivo de poder acoger aquellostrastornos caracterizados por ansiedad o evitación fóbica, loscuales no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos deansiedad específicos ya mencionados (síntomas de ansiedadsobre los que se dispone de información inadecuada o contradic-toria). Porque el trastorno por ansiedad de separación suele sur-gir en la infancia; se caracteriza por la aparición de ansiedad,coincidiendo con la separación de las figuras paternas.

Agorafobia y crisis de angustia

La agorafobia es uno de los trastornos más comunes en la clíni-ca y en muchos casos se establece un nexo con el trastorno deseparación de la infancia y otros cuadros de ansiedad en laniñez. Muchas veces se acompaña de ataques o crisis de pánicoque originan la asistencia a la consulta profesional.

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La agorafobia se caracteriza por la ansiedad o comportamien-to de evitación en lugares o situaciones donde escapar puederesultar difícil o embarazoso o bien donde sea difícil entrar.

La crisis de angustia se caracteriza por la aparición súbita desíntomas de aprensión, miedo de morir, una sensación de males-tar similar a un infarto cardiaco; se experimenta terror ymuchas veces se acompaña de la sensación de muerte inminen-te. Durante estas crisis también aparecen síntomas como lafalta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sen-sación de atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco operder el control.

Fobias específicas

Aunque estos trastornos suelen ser menos frecuentes en la clí-nica, porque el paciente sabe cuál estímulo debe evitar parasobrevivir al trastorno, las fobias específicas se caracterizan porla presencia de ansiedad clínicamente significativa como res-puesta ante la exposición a situaciones u objetos específicos te-midos y reconocidos por el paciente: oscuridad, perros, alturas,viajar en avión, entre otros.

La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clí-nicamente significativa como respuesta ante ciertas situacionessociales o actuaciones en público del propio individuo, lo cualsuele dar lugar a comportamientos de evitación.

La función del psicólogo en estos casos es buscar opciones paraevitar la confrontación del objeto fóbico desde una perspectivaconductual.

Trastorno obsesivo compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno deansiedad en el cual las personas quienes lo padecen tienen pen-samientos, temores o preocupaciones irracionales que tratan desuperar mediante una actividad ritual. Las imágenes o los pen-samientos perturbadores y frecuentes se denominan obsesiones

y las conductas repetitivas o rituales que se llevan a cabo paraevitarlos o disiparlos se llaman compulsiones.

Los miedos son normales en las personas, ya que son meca-nismos de defensa genéticamente heredados. Por ejemplo, esnormal sentir miedo al hecho de tocar objetos sucios, subir gran-des alturas o tener contacto con insectos potencialmente dañi-nos como alacranes.

Sin embargo, en las personas con TOC estas reacciones nor-males se vuelven maladaptativas porque se enfrascan en unpensamiento repetitivo y circular caracterizado por ritualescompulsivos para combatir las ideas y pensamientos penetran-tes y poco controlables, a pesar de tener la consciencia de queestos miedos ¡son infundados o irracionales!

Los pensamientos obsesivos de las personas con TOC origi-nan preocupación y los rituales compulsivos pueden volversetan frecuentes o intensos que interfieren con las actividades dela vida diaria y las actividades normales de desarrollo.

Aún se desconoce la causa del trastorno obsesivo compulsivo,las investigaciones indican que es un trastorno neurológico. Lasevidencias sugieren que las personas con este trastorno tienenuna deficiencia de un neurotransmisor químico llamado seroto-nina, el cual se encuentra en el cerebro. El TOC suele ser unacaracterística familiar, sugiriendo así la presencia de un compo-nente genético.

Los temas de las obsesiones pueden incluir, preocupación exa-gerada por la suciedad, los gérmenes o la contaminación, por laseguridad personal, por ejemplo, los pacientes revisan en formarepetida (compulsivamente) que las puertas, ventanas y candadosestén cerrados. Menos frecuentemente, las obsesiones pueden serpensamientos persistentes acerca de actos sexuales repugnantes o la demostración de conductas prohibidas o consideradas tabú oconvicciones religiosas. También hay personas con pensamientospersistentes acerca de la violencia, heridas, matar a alguien oherirse a sí mismo o personas, quienes pasan periodos excesivosde tiempo tocando cosas, contando, pensando en números y se-cuencias y preocupándose por el orden, la simetría o la exactitud.

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Las conductas compulsivas para reducir la ansiedad causadapor las obsesiones, pueden volverse excesivas, molestas y pue-den demandar mucho tiempo e incluso interferir con las activi-dades diarias y las relaciones interpersonales del paciente. Porejemplo, éstos se lavan las manos hasta provocarse llagas y san-grado; o realizan rutinas inflexibles y estrambóticas como po-nerse la ropa en el mismo orden todos los días, guardar laspertenencias en la habitación en un orden muy especial ymolestarse si este orden se altera y acumular objetos, o no seresisten a componer un cuadro inclinado. También es comúnver enfermos de TOC contar y volver a contar excesivamente,agrupar o secuenciar objetos y repetir palabras dichas por unomismo (palilalia) o por otros (ecolalia); formular las mismas pre-guntas una y otra vez y decir obscenidades continuamente(coprolalia).

Los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo pueden pare-cerse a los de otros cuadros clínicos o problemas psiquiátricos,como el trastorno de Tourette.

Para que pueda realizarse un diagnóstico de TOC, las obse-siones y compulsiones deben ser suficientemente graves paraafectar las relaciones interpersonales o el trabajo productivo.

El TOC se maneja con terapia individual y medicamentos.Generalmente, la terapia individual incluye técnicas cognitivas yconductuales. Este tipo de terapia se concentra en ayudar alniño o el adolescente en la identificación y comprensión de susmiedos y a aprender nuevas formas de resolverlos o disminuir-los con mayor efectividad. Sin embargo, el apoyo medicamento-so es indispensable y debe preceder la terapia.

Trastorno por estrés postraumático

La característica esencial de este trastorno es la vivencia recu-rrente e imaginaria de situaciones catastróficas experimentadaspreviamente, como un accidente de tráfico con muertos o malhe-ridos, una situación de guerra, desastre natural, tortura o viola-ción. Sin este antecedente, no se puede establecer el trastorno,©

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el cual se caracteriza por la experimentación de acontecimientosaltamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la acti-vación y comportamiento de evitación de los estímulos relacio-nados con el trauma.

La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias deri-vadas no es un fenómeno nuevo. Los seres humanos han experi-mentando tragedias y desastres a lo largo de toda la historia.Evidencias de reacciones postraumáticas datan del siglo VI a.C.y se fundamentan en las reacciones de los soldados durante elcombate.

Las respuestas al estrés traumático han sido etiquetadas demuy diversas formas a lo largo de los años, especialmente conveteranos de guerra. Algunos términos diagnósticos utilizados:neurosis de guerra, neurosis traumática, síndrome postViet-nam, choque de bombardeo, fatiga de batalla, corazón de solda-do, etc. (Cardeña et al., 1999).

El profesional de la salud quien trabaja con este tipo de pa-cientes debe considerar el carácter multidimensional y necesa-riamente complejo de este tipo de trastornos.

Una entrevista clínica global y multidimensional es una es-trategia de evaluación de primer orden para el adecuado diagnós-tico del estrés postraumático. Un adecuado proceso de entrevistapermite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones delevento, teniendo la oportunidad de expresarse con libertad enun entorno seguro y no inquisitivo.

Los pacientes y sus familiares más cercanos necesitan sentir-se comprendidos y apoyados mientras tratan de encontrar unsignificado a la experiencia recientemente vivida.

La entrevista también facilita una alianza de trabajo efectivay necesaria, la cual permita extraer los detalles de la experien-cia vivida por el sujeto y proporcione pautas al psicólogo clínicopara evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamientodel sujeto y determinar la modalidad de tratamiento, así comolos objetivos terapéuticos más adecuados en cada caso concreto(Puchol, 2001).

260 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Al igual que otros trastornos de ansiedad la medicación conansiolíticos es casi siempre imprescindible en alguna de las eta-pas del trastorno.

TRASTORNOS DEL AFECTO

Cada año, 9.5% de la población estadounidense (aproximada-mente 18.8 millones de adultos) padece de enfermedades depre-sivas. El costo en términos económico es alto; pero el costo entérminos de sufrimiento es incalculable. Los trastornos depresi-vos interfieren con el funcionamiento cotidiano del paciente ycausan dolor y sufrimiento no sólo a quienes lo padecen, sinotambién a sus seres queridos. La depresión severa puede des-truir tanto la vida de la persona enferma como la de la familia.Pese a esto, la mayoría de las personas deprimidas no buscantratamiento porque no consideran la depresión como una enfer-medad tratable.

El trastorno depresivo es una enfermedad del cerebro queafecta el ánimo, es decir, la motivación para hacer cosas y la ma-nera de pensar, tornando al paciente en alguien negativo, pesi-mista y autoderrotista, ya que afecta la forma cómo se valora así mismo (autoestima). Un trastorno depresivo no es lo mismoque un estado pasajero de tristeza. No indica debilidad perso-nal, ni depende de la voluntad de la persona para mejorar. Sintratamiento, los síntomas pueden durar semanas, meses e in-cluso años. Sin embargo, la mayoría de las personas quienespadecen depresión puede mejorar con el tratamiento adecuado.

TIPOS DE TRASTORNOS DE ÁNIMO

Existen varios tipos de trastornos depresivos. Los tres máscomunes son la depresión severa, la distimia y el trastorno bipo-lar. En cada uno de estos tres tipos de depresión, el número, lagravedad y la persistencia de los síntomas varían.

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La depresión severa, mejor conocida como el trastorno depre-sivo unipolar mayor, se manifiesta por una combinación de sín-tomas que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar,dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placen-teras. Los episodios depresivos, francamente discapacitantes,pueden ocurrir varias veces en el curso de la vida y ocasionarepisodios de psicosis o suicidio si es muy severo.

La distimia, un tipo de depresión menos grave, incluye sínto-mas crónicos y de larga duración, y aunque no incapacitantanto, interfieren con el funcionamiento y el bienestar de la per-sona. Muchas personas con distimia también pueden padecer deepisodios depresivos severos en algún momento de su vida. Estasegunda condición es la más difícil de diagnosticar por tres razo-nes: llegan menos a los servicios clínicos profesionales, el inicioes gradual y sutil y muchas veces el propio paciente y los fami-liares se adaptan a la condición, atribuyendo al carácter o lapersonalidad la negatividad, el pesimismo y la abulia que acom-pañan a esta afección.

En tercer lugar está el trastorno bipolar, llamado tambiénenfermedad maniaco-depresiva. Éste no es tan frecuente comola depresión mayor o la distimia y suelen pasar muchos añosentes del diagnóstico; ya que ¡ningún paciente acude a un con-sultorio psicológico por sentir euforia, energía, bienestar y exci-tación generalizada!

De hecho, en la práctica muchos pacientes con el diagnósticoinicial de trastorno depresivo unipolar, sufren cambio de etique-ta al presentar el primer cuadro maniaco.

El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cíclicos en elestado de ánimo: fases de ánimo elevado o eufórico (manía) yfases de ánimo bajo (depresión). Los cambios de estado de ánimopueden ser dramáticos y rápidos; pero por lo regular son gra-duales. Cuando una persona está en la fase depresiva del ciclo,puede padecer de uno, de varios o de todos los síntomas del tras-torno depresivo. Cuando está en la fase maniaca la personapuede estar hiperactiva, hablar excesivamente y tener una grancantidad de energía. La manía a menudo afecta la manera de

262 PSICOLOGÍA CLÍNICA

pensar, el juicio y la forma de comportarse con los otros. Puedeocasionar que el paciente se meta en graves problemas y situa-ciones embarazosas. Por ejemplo, comprar compulsivamente entiendas, tener relaciones sexuales múltiples, iniciar proyectosgrandiosos, etc.

Si la manía no se trata puede empeorar y convertirse en unestado psicótico con delirios de grandeza, de erotomanía o me-siánicos.

La manía es, quizás, la condición clínica de más fácil diagnós-tico ya que el paciente “inunda con energía, euforia y pensa-miento positivo el consultorio”. La manía se siente y percibecomo una alegría contagiosa y expansiva.

La hipomanía es el equivalente de la distimia; pero siemprepasa desapercibida, porque en fases tempranas de la historianatural de la enfermedad este estado afectivo, de hecho, es unrecurso positivo e importante motor de desarrollo para el indivi-duo. En muchos casos el individuo con hipomanía triunfa en losnegocios y las relaciones interpersonales, en virtud de su incan-sable energía y buen humor y no es, sino hasta el primer cuadrode manía con pensamientos psicóticos y despegue de la realidadcuando finalmente se hace el diagnóstico de trastorno bipolar.

No todas las personas quienes están en fases depresivas omaniacas padecen de todos los síntomas. Algunas padecen unospocos síntomas y otras tienen muchos. La gravedad de los sínto-mas varía según la persona y también puede variar con el tiempo.

Causas de los trastornos del ánimo

Algunos tipos de depresión tienden a afectar miembros de lamisma familia, lo cual sugeriría que se puede heredar una pre-disposición biológica. Esto parece suceder en el caso del trastor-no bipolar. Los estudios de familias con miembros quienespadecen de trastorno bipolar en cada generación, han encontra-do que quienes se enferman tienen una constitución genéticaalgo diferente de quienes no se enferman. Sin embargo, no todoslos familiares con la predisposición genética para el trastorno©

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bipolar lo padecen. Al parecer hay otros factores adicionales quecontribuyen al desencadenamiento de la enfermedad: posible-mente tensiones en la vida, problemas familiares, laborales oescolares. Sin embargo, la depresión severa también puede afec-tar a quienes no tienen una historia familiar de depresión.

En los últimos años, la investigación científica ha demostradoque algunas enfermedades físicas pueden acarrear problemasmentales. Enfermedades tales como los accidentes cerebro-vascu-lares, los ataques del corazón, el cáncer, la enfermedad de Parkin-son y los trastornos hormonales, pueden provocar una enfermedaddepresiva. La persona enferma y deprimida se siente apática ysin deseos de atender sus propias necesidades físicas, lo cualprolonga el periodo de recuperación. La pérdida de un ser que-rido, los problemas en una relación personal, los problemas eco-nómicos o cualquier situación estresante también puedenprecipitar un episodio depresivo. Las causas de los trastornosdepresivos generalmente incluyen una combinación de factoresgenéticos, psicológicos y ambientales. Después del episodio ini-cial, otros episodios depresivos casi siempre son desencadena-dos por un estrés leve e incluso pueden ocurrir sin que haya unasituación de estrés.

La depresión es una combinación de factores biológicos, gené-ticos y psicológicos. En el nivel biológico, la depresión resulta delos niveles anormales de ciertos productos químicos llamadosneurotransmisores en el cerebro. La depresión se relaciona conlos cambios físicos en el cerebro y se relaciona con un desequili-brio químico neuronal, es decir, se alteran los neurotransmiso-res, los cuales llevan señales al cerebro.

Por lo anterior, el tratamiento primario de los trastornos de-presivos es farmacológico y es poco ético en la clínica psicológicatratar un paciente con un trastorno del afecto si no está medicado.

El mecanismo de acción de los antidepresivos se asocia con lapotenciación de la actividad de los neurotransmisores en el sis-tema nervioso central (SNC). En general los antidepresivos soninhibidores de la recaptación neuronal de serotonina (5-hidroxi-triptamina), norepinefrina o de dopamina.

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Los principales metabolitos de los antidepresivos son produc-tos de la oxidación y metilación conjugadas y polares, que sonfácilmente eliminados. Es importante hacer notar que el pacien-te debe tomar la medicación por largos periodos de tiempo paraevitar recaídas, por lo común, se dan antidepresivos por vía oralpor periodos de 3 a 6 meses y en algunos casos de por vida.

El papel del psicólogo clínico es evitar recaídas, promover laingesta del medicamento y hábitos de vida más saludables, porejemplo, el ejercicio físico es un buen antídoto para la depresión.

Diferencias de género

Los trastornos del afecto se presentan en la mujer con una fre-cuencia de casi el doble que en el hombre. Factores hormonalespodrían contribuir a la tasa más alta de depresión en la mujer.En particular, los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, elaborto, el periodo de posparto, la premenopausia y la menopau-sia. Muchas mujeres tienen más estrés por las responsabilida-des del cuidado de niños, el mantenimiento del hogar y unempleo. Algunas mujeres tienen una mayor carga de responsa-bilidad por ser madres solteras o por asumir el cuidado depadres ancianos o enfermos.

Además, las hormonas femeninas se asocian con trastornosdel afecto. Por ejemplo, muchas mujeres padecen de síndromepremenstrual severo, el cual altera su estado de ánimo y bienes-tar y otras tienen un riesgo alto de deprimirse después del naci-miento de un bebé. En algunas mujeres los cambios hormonalesy físicos, así como la responsabilidad de una nueva vida, puedengenerar una depresión de posparto. Aunque las nuevas madrescomúnmente tienen periodos pasajeros de tristeza; un episodiodepresivo severo no es normal y requiere tratamiento. La inter-vención del psicólogo clínico sirve para restablecer el bienestarfísico y mental de la madre y permitirle que vuelva a cuidar ydisfrutar de su hijo.

Aunque el hombre tiene una menor probabilidad de sufrirdepresiones que la mujer; de tres a cuatro millones de hombres©

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en EUA son afectados por este problema. El hombre tiende a sermás reacio para admitir que tiene depresión. Por lo tanto, eldiagnóstico de depresión puede ser más difícil de determinar.Aunque la depresión es menos frecuente en el hombre, su com-plicación más temida, el suicidio, es cuatro veces más alta queen la mujer, de hecho, a partir de los 70 años de edad, la tasa desuicidio en el hombre aumenta, alcanzando el nivel máximo des-pués de los 85 años. Sin embargo, los intentos de suicidio sonmás comunes en la mujer que en el hombre.

La depresión también puede afectar la salud física del hom-bre, aunque de forma diferente que a la mujer. En un estudioreciente se indicó que la depresión se asocia con un riesgo eleva-do de enfermedad coronaria y muerte en los hombres.

Sin diferencias de género, tanto el alcoholismo como el traba-jo en exceso pueden enmascarar la depresión y hacer que ésta semanifieste con irritabilidad, ira y desaliento, en lugar de senti-mientos de desesperanza o desamparo, haciéndola difícil dereconocer. El clínico deberá estar atento a estas máscaras y pro-mover la atención de esta enfermedad, particularmente en losvarones para que éstos entiendan y acepten la idea de que ladepresión es una enfermedad que requiere de tratamiento.

Evaluación diagnóstica

El primer paso para recibir un tratamiento adecuado para ladepresión consiste en un examen médico. Ciertos medicamen-tos, así como algunas enfermedades, por ejemplo, infeccionesvirales, pueden producir los mismos síntomas que la depresión.El médico debe descartar esas posibilidades por medio de unexamen físico, la entrevista con el paciente y análisis de labora-torio. Si las causas físicas son descartadas, el médico debe rea-lizar una evaluación psicológica o mandar al paciente con unpsiquiatra o psicólogo.

Una buena evaluación diagnóstica debe incluir una historiamédica completa. ¿Cuándo comenzaron los síntomas, cuántohan durado, qué tan serios son? Si el paciente los ha tenido

266 PSICOLOGÍA CLÍNICA

antes, el médico debe averiguar si los síntomas fueron tratadosy qué tratamiento se dio. El médico también debe preguntaracerca del consumo de alcohol y drogas, y si el paciente tienepensamientos de muerte o suicidio. Además, la entrevista debeincluir preguntas sobre otros miembros de la familia. ¿Algúnpariente ha tenido depresión y si fue tratado, qué tratamientosrecibió y cuáles fueron efectivos?

Por último, una evaluación diagnóstica debe incluir un exa-men del estado mental del paciente para determinar si lospatrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado, talcomo pasa algunas veces en el caso de la enfermedad depresivao maníaco-depresiva.

La selección del tratamiento dependerá del resultado de la eva-luación. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresi-vos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar lostrastornos depresivos. La sola psicoterapia es efectiva para algu-nas personas con formas más leves de depresión. Las personascon depresión moderada o severa, más a menudo, mejoran conantidepresivos. La mayoría obtienen un resultado óptimo conun tratamiento combinado de medicamentos para obtener unalivio relativamente rápido de los síntomas y psicoterapia paraaprender a enfrentar mejor los problemas de la vida, incluyen-do la depresión. El psiquiatra puede recetar medicamentos yuna de las diversas formas de psicoterapia que han mostradoser efectivas para la depresión, o ambos, dependiendo del diag-nóstico del paciente y de la seriedad de los síntomas.

Tratamiento

Hay varios tipos de medicamentos para tratar trastornos depre-sivos. No se ha demostrado que solucionen el problema, sinomás bien lo ocultan, al igual que las drogas convencionales(hachís, heroína, cocaína, etc.). Éstos incluyen los inhibidoresselectivos de recaptación de serotonina (ISRS), los cuales sonmedicamentos nuevos, los tricíclicos y los inhibidores de lamonoaminoxidasa (IMAO). Los ISRS y otros medicamentos aún©

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más nuevos que afectan los neurotransmisores como la dopami-na o la noradrenalina, generalmente tienen menos efectos se-cundarios que los tricíclicos. Algunas veces el médico pruebauna gran variedad de antidepresivos antes de encontrar elmedicamento o combinación de medicamentos más efectiva.Generalmente la dosis se debe ir aumentando hasta conseguir lamedicación efectiva. Por lo general, el efecto terapéutico comple-to de los medicamentos antidepresivos no se observa inmediata-mente. Hay que tomarlo en dosis adecuadas por 3 o 4 semanas,y en algunos casos lleva hasta 8 semanas, para obtener el efec-to completo. Sin embargo, a veces se empiezan a ver mejorías enlas primeras semanas. Lo anterior es importante para el psicó-logo, quien debe coadyuvar a crear expectativas realistas deltratamiento farmacológico, de tal forma que se mantenga laadherencia al mismo.

Posiblemente el paciente considere dejar de tomar el medica-mento prematuramente si se siente mejor y pensar que ya no lonecesita o que el medicamento no le está ayudando. Por lo ante-rior, es importante hacerle saber al paciente la importancia detomar el medicamento hasta que éste tenga oportunidad deactuar en el organismo. Algunos efectos secundarios pueden apa-recer incluso antes de que se produzca el efecto antidepresivo yson una causa muy frecuente de abandono del tratamiento. Unavez que el paciente se sienta mejor, es importante continuar conel medicamento hasta por un año, dependiendo de la historia yseveridad de la enfermedad, para prevenir una recaída. Algunosmedicamentos deben iniciarse o dejarse de tomar gradualmentepara dar tiempo a que el organismo se adapte y para prevenirsíntomas de abstinencia, los cuales se producen cuando algunosmedicamentos se descontinúan abruptamente. En los casos detrastorno bipolar y depresión severa crónica o recurrente, tal vezel paciente deba tomar el medicamento por tiempo indefinido.

Al contrario de lo que algunas personas creen, los medica-mentos antidepresivos no crean hábito, ni son euforizantes si setoman de forma recreacional. Como sucede con todo fármaco, laingesta debe ser supervisada.

268 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Hay un pequeño grupo de personas quienes no responden alos antidepresivos usados más comúnmente (tricíclicos, ISRS yotros antidepresivos nuevos) y para las cuales los inhibidores dela monoamino oxidasa (IMAO) son el mejor tratamiento. Quie-nes están tomando esta clase de antidepresivos deben evitardeterminados alimentos. Ciertos alimentos contienen niveleselevados de la sustancia llamada tiramina (la cual normalmen-te se encuentra en quesos fermentados, vinos y curtidos o ali-mentos en conserva de vinagre). Cuando el paciente toma unIMAO estos alimentos deben ser estrictamente evitados, al igualque algunos medicamentos como los descongestionantes para losresfríos y algunas alergias. La interacción de la tiamina con losIMAO puede ocasionar una crisis hipertensiva (elevación bruscay extrema de la presión arterial) la cual puede causar la rupturade una arteria en el cerebro, es decir, un accidente cerebro-vascu-lar. Afortunadamente en México el uso de los IMAO es muy raro.

Cabe recordar que el psicólogo debe tener prudencia en cuan-to a sus opiniones respecto de la medicación y abstenerse deindicar combinaciones de medicamentos, cambios en las dosis ola suspensión de alguna medicina.

Algunas sustancias, como el alcohol y las drogas adictivas,pueden reducir la efectividad de los antidepresivos y por lo tantose deben evitar.

Los sedantes o medicamentos ansiolíticos, recetados para laansiedad, no son antidepresivos. Por lo contrario, muchos deéstos exacerban la depresión por su efecto sedante y depresordel SNC. De igual modo, los estimulantes, como las anfetami-nas, no son efectivos para tratar la depresión. Ocasionalmentese utilizan bajo estricta supervisión médica en quienes padecenal mismo tiempo de una enfermedad física y depresiva.

Las dudas sobre los antidepresivos recetados y problemasque puedan estar relacionados con el medicamento deben tra-tarse con el médico.

El litio ha sido por muchos años el tratamiento de elecciónpara el trastorno bipolar por su efectividad para prevenir losextremos del estado de ánimo comunes en este trastorno. Su uso©

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debe ser supervisado cuidadosamente por el médico, ya que haypoca diferencia entre las dosis efectivas y las tóxicas. Si una per-sona tiene un trastorno preexistente de tiroides, renal, cardiacoo epilepsia, el litio puede no ser recomendable. Afortunadamen-te, otros medicamentos han demostrado ser útiles para contro-lar cambios extremos de ánimo. Entre estos se encuentran losanticonvulsivos como la carbamazepina, el ácido valproico y lalamotrigina.

La mayoría de las personas con trastorno bipolar toman másde un medicamento. Junto con el litio y un anticonvulsivo, elpaciente puede necesitar un medicamento para otros síntomasque se asocian frecuentemente con la bipolaridad: agitación,ansiedad, depresión e insomnio. Es de vital importancia encon-trar la mejor combinación posible de estos medicamentos paracada paciente.

En algunas personas los antidepresivos pueden causar efec-tos secundarios, generalmente leves y temporales; pero por logeneral, son molestos mas no graves. Sin embargo, si se presen-ta una reacción o efecto secundario inusual o que interfiere conel funcionamiento normal del paciente el médico debe ser notifi-cado de inmediato. Estos son los efectos secundarios más comu-nes de los antidepresivos y las formas de manejo:

• Boca seca: es útil tomar sorbos de agua, masticar chicle,cepillar los dientes diariamente.

• Estreñimiento: la dieta debe incluir cereales con conteni-do alto de fibra, ciruelas, frutas y vegetales.

• Dificultad al orinar: vaciar la vejiga puede ser difícil y elchorro de orina quizá no ser tan fuerte como de costum-bre; debe notificarse al médico si hay dificultad seria odolor.

• Problemas sexuales: el funcionamiento sexual puede alte-rarse, si se vuelve preocupante debe conversarse con elmédico.

• Visión borrosa: esto generalmente pasa pronto y no serequieren lentes nuevos.

270 PSICOLOGÍA CLÍNICA

• Mareos: conviene levantarse lentamente de la cama o dela silla.

• Somnolencia o modorra diurna: esto generalmente pasapronto. Una persona quien se sienta somnolienta o seda-da no debe conducir ni operar máquinas o vehículos. Losantidepresivos más los sedantes se toman generalmenteal acostarse, para ayudar a dormir y minimizar la somno-lencia diurna.

Los nuevos antidepresivos causan diferentes tipos de efectossecundarios:

• Dolor de cabeza: generalmente se pasa.• Náusea: también es pasajera, incluso cuando la sensación

de náusea ocurre después de cada dosis es solo por unrato.

• Nerviosismo e insomnio (dificultad para dormirse o des-pertar a menudo durante la noche): éstos pueden ocurrirdurante las primeras semanas; usualmente se resuelvencon el tiempo o tomando una dosis más pequeña.

• Agitación (sentirse inquieto, tembloroso o nervioso): siesto pasa por primera vez después de tomar el medica-mento y es persistente el médico debe ser notificado.

En los últimos años el uso de hierbas para el tratamiento,tanto de la depresión como de la ansiedad, ha generado un graninterés. La hierba de San Juan o Corazoncillo (St. John’s wort oHypericum perforatum), es una hierba muy utilizada en Euro-pa para el tratamiento de la depresión moderada. Sin embargo,la eficacia de esta hierba no se ha aclarado porque los estudioscientíficos que se han llevado a cabo fueron a corto plazo y utili-zaron varias dosis diferentes.

La Food and Drug Administration (FDA) hizo un anuncio ofi-cial para la salud pública el 10 de febrero de 2000 en el cualprevenía que esta hierba, parece utilizar uno de los procesosmetabólicos usados por muchos otros medicamentos. Por ejemplo©

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varios de los medicamentos que se recetan para tratar proble-mas como las enfermedades del corazón, la depresión, las con-vulsiones, ciertos cánceres y para prevenir los rechazos detransplantes. Por lo tanto, se debe tener precaución cuando seconsume este producto, en virtud de las posibles interaccionesfarmacológicas.

Al igual que los remedios naturistas, muchas formas de psi-coterapia pueden ser útiles para los pacientes deprimidos (Gar-field y Bergin, 1992). La psicoterapia ayuda a los pacientes en elanálisis de sus problemas y en la posible resolución de éstos, através de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas vecesestas pláticas se combinan con tareas entre una sesión y otra.

En varios estudios de investigación se ha comprobado que dospsicoterapias breves son útiles para algunas formas de depre-sión. Se trata de la terapia interpersonal y de la cognitivo-con-ductual. Los terapeutas interpersonales se concentran en losproblemas de las relaciones con los otros, los cuales causan yagravan la depresión. Los terapeutas cognitivo-conductualesayudan a los pacientes a cambiar los estilos negativos de pensa-miento y comportamiento asociados con la depresión.

Con las terapias dinámicas o de insight, usadas en ocasionespara tratar personas deprimidas, se intenta ayudar al pacientea resolver sus conflictos, sin embargo, este tipo de terapiasdeben reservarse para casos en los cuales los síntomas depresi-vos han mejorado bastante; de otra forma el paciente vera lascosas de manera muy negativas y pesimista.

Finalmente, para casos de manía y depresión melancólicasevera, también es común utilizar la terapia electro-convulsiva(TEC), la cual ha mostrado resultados satisfactorios, en el cortoplazo y con bajo costo.

ALCOHOLISMO

El consumo moderado de bebidas alcohólicas como la cerveza, elvino o los licores suelen ser beneficiosos para la salud, aunque

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si la cantidad aumenta de manera casi imperceptible hasta tor-narse en excesiva, puede llegar a intoxicar gravemente el orga-nismo y perjudicar de modo considerable la salud. Ingerido enpoca cantidad, el alcohol puede estimular el apetito y produciruna sensación de bienestar, ya que es un vasodilatador queaumenta el riego sanguíneo de la piel y brinda una agradablesensación de calor.

El motivo más importante por el cual la mayoría de la pobla-ción de occidente toma alcohol es porque atenúa de forma gra-dual las reacciones nerviosas, relaja la ansiedad, facilita lapérdida de las inhibiciones y abre el apetito.

Sin embargo, su abuso: el alcoholismo, es una enfermedadcrónica y habitualmente progresiva producida por la excesivaingestión de alcohol etílico, ya sea en forma de bebidas alcohóli-cas o como constituyente de otras sustancias.

El alcoholismo es una enfermedad crónica que afecta el cere-bro, es progresiva, hay múltiples recurrencias y si el afectado nodeja de beber puede llegar a la discapacidad y posteriormente lamuerte. Por eso decimos que el alcoholismo es una enfermedadincurable, recurrente, de curso insidioso, progresivo, eventual-mente discapacitante y mortal.

La OMS ha insistido muy enfáticamente en que el alcoholis-mo y todas las adicciones en general, debieran de considerarseenfermedades cerebrales. Este énfasis ha sido necesario, puesaún existe la tendencia a considerar el alcoholismo como unfenómeno psicosocial y no como una enfermedad real.

El alcoholismo es una enfermedad mental en virtud de que elconsumo de alcohol produce un lento; pero paulatino deterioromental.

Aunque no conocemos una cifra exacta de cuántas personaspadecen discapacidad por causa del alcohol, podemos inferir que10% aproximadamente, de los alcohólicos pueden desarrollardiscapacidad. Si en México existen alrededor de 8 millones demexicanos quienes son bebedores excesivos o alcohólicos, podre-mos calcular entre 800 mil y un millón de personas discapacita-das por el alcoholismo.©

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El alcoholismo parece ser producido por la combinación dediversos factores fisiológicos, psicológicos y genéticos. Se carac-teriza por una dependencia emocional y en ocasiones orgánicadel alcohol, y produce un daño cerebral progresivo y finalmentela muerte.

El alcoholismo afecta más a los varones adultos; pero estáaumentando su incidencia entre las mujeres y los jóvenes. Elconsumo y los problemas derivados del alcohol están aumentan-do en todo occidente desde 1980, incluyendo EUA, la UniónEuropea y Europa oriental, así como los países en vías de desa-rrollo. Particularmente en México es un problema de salud muygrave.

El alcoholismo, a diferencia del simple consumo excesivo oirresponsable de alcohol, ha sido considerado en el pasado comoun síntoma de estrés social o psicológico o como un comporta-miento aprendido e inadaptado.

Se desarrolla a lo largo de varios años. Los primeros síntomasson muy sutiles, incluyendo la preocupación por la disponibili-dad de alcohol, lo cual influye poderosamente en la elección porparte del enfermo de sus amistades o actividades. El alcohol seestá considerando cada vez más como una droga modificadoradel estado de ánimo, y menos como una parte de la alimenta-ción, una costumbre social o un rito religioso.

El alcohol produce en el organismo un efecto tóxico directo yun efecto sedante; además, la ingestión excesiva de alcoholdurante periodos prolongados causa carencias en la nutrición yen otras necesidades orgánicas, complicando más la situación.Los casos avanzados requieren hospitalización. Los efectos sobrelos principales sistemas del organismo son acumulativos eincluyen un amplio rango de alteraciones en el aparato digesti-vo, entre las que destacan las úlceras de estómago y de duodenoy la pancreatitis crónica.

La ingestión de alcohol es una costumbre tan aceptada por lasociedad occidental, que el tránsito desde el hábito de beberhasta el alcoholismo puede pasar inadvertido para quienes in-tegran el entorno habitual del bebedor. El alcoholismo puede

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afectar a todo tipo de personas, con independencia de su edad,clase social, raza o sexo.

Síntomas

Al principio, el alcohólico puede aparentar una alta tolerancia alalcohol, consumiendo más y mostrando menos efectos nocivosque los demás, tanto en la ingesta como en los efectos secunda-rios; pero poco a poco, beber afecta las relaciones personales, eltrabajo, la reputación e incluso la salud física. El paciente pier-de el control sobre el alcohol y es incapaz de evitarlo o moderarsu consumo; puede llegar a producirse dependencia física, locual obliga a beber continuamente para evitar el síndrome deabstinencia. Una vez desarrollada la adicción, el alcohólicosigue bebiendo cada vez más y con mayor frecuencia, ocasionan-do que el cerebro siga afectándose y entonces aparecen otrascomplicaciones cerebrales tales como el delirium tremens, lapsicosis alcohólica de tipo alucinatorio, la psicosis alcohólica detipo delirante, los síndromes amnésicos por alcohol, de los cua-les, el más conocido es el llamado síndrome de Korsakoff (amne-sia de fijación, confabulación y polineuritis) y, finalmente laacción neurodegenerativa del etanol sobre el cerebro provocauna demencia: la demencia alcohólica.

El organismo desarrolla una tolerancia progresiva al alcohol,lo cual genera el peligro de terminar en una dependencia. Amedida que transcurre el tiempo se requiere más cantidad debebida para sentir los efectos iniciales de relajación y bienestar.

Los síntomas desarrollados por los bebedores dependientesconsisten en una evidente obsesión en la relación con el alcoholy por la incapacidad para moderar o restringir el consumo.Eventualmente, se pueden observar signos de deterioro, tantofísico como mental. La falta de higiene, el desaliño general, la de-presión y todo cuanto se refiere a su aspecto personal se encuen-tra entre las primeras señales físicas. En lo relativo a los indiciosde afección mental, los primeros son la irritabilidad, la falta dememoria, la disminución de la capacidad de concentración y

de reacción, el aumento de la distracción y el desasosiego ante laposibilidad de tener que realizar una tarea precisa y detallada.

El síntoma más claro de dependencia se comprueba cuando lapersona necesita una dosis de alcohol desde que se despiertahasta que se acuesta.

El deterioro general que, de forma paulatina, sufre el alcohó-lico lo lleva a adoptar actitudes de evasión, tanto en las relacio-nes familiares (disminución de las muestras de afecto y delcumplimiento de su función como miembro del núcleo familiar,un aumento progresivo en las discusiones e irritación), como enlas laborales (incumplimiento de las tareas, llegar tarde al tra-bajo, discusiones sin causa aparente y, sobre todo, frecuentesausencias).

Poco a poco, el alcohólico va descargando sus responsabilida-des en otros porque, íntimamente, sabe que no puede afrontar-las y prefiere delegarlas. Así, de manera gradual comienza arecorrer, por etapas, un camino que no por conocido es menosinexorable. En la primera etapa perderá la familia, para luego,en la segunda, perderá el trabajo y por fin, cuando llega a la últi-ma etapa, perderá todas sus relaciones, incluso con los amigos.

Entre las consecuencias físicas figuran la pérdida del apetito yel insomnio, así como ciertas enfermedades cuya incidencia es ele-vada en los alcohólicos, por ejemplo, la gastritis, las úlceras pép-ticas, determinados trastornos renales y cardiacos y la temidacirrosis hepática, enfermedad con un alto índice de mortalidad.

Se ha demostrado estadísticamente que los hijos de padresalcohólicos tienen una gran predisposición a desarrollar estadependencia.

Tratamiento

El primer paso para someter un alcohólico al tratamiento nece-sario consiste en que éste reconozca su dependencia por el alco-hol y de verdad desee superar su relación con la bebida. Casitodos los tratamientos se basan en lograr que el afectado dejepor completo de consumir bebidas alcohólicas y se someta a una

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terapia psicológica con el doble fin de fortalecer su decisión deabandonar la bebida y mantenerse alejado de ella; al encontrary erradicar las causas que lo impulsaron a beber que, en un altoporcentaje, son de origen psíquico.

Una dieta sana y equilibrada, y la realización de alguna acti-vidad deportiva son complementos de gran valor para alcanzarun resultado final satisfactorio.

Si el grado de alcoholismo es muy elevado, existe una proba-bilidad muy alta, en los primeros días de abstinencia, de que seproducirán episodios de alucinaciones, de sensaciones terrorífi-cas y de fuertes temblores, los cuales remitirán cuando el afecta-do vaya recobrando una cierta normalidad. Todas éstas puedenatenuarse con ayuda medicamentosa y psicoterapia de apoyo.

La recurrencia en el alcoholismo es muy fácil. En general,basta un solo trago para quien dejo de beber crea que está cura-do y seguir ingiriendo alcohol. Por este motivo, existen asocia-ciones especializadas en ayudar a que no recaigan en el viejohábito, así como también las hay para ayudar a que los familia-res de los alcohólicos entiendan el problema y puedan, a su vez,colaborar en la cura del afectado. El lector puede consultar losmúltiples materiales gratuitos de Alcohólicos Anónimos (AA)para mayor información de este flagelo social. Sólo las personasquienes asisten regularmente al grupo de apoyo logran superaresta enfermedad, por lo cual el tratamiento psicológico indivi-dual deberá considerarse como accesorio o adicional además dela asistencia al grupo y condicionar la atención a asistir al grupo.

ESTUDIO DE CASO

Información Demográfica

Nombre ICSexo Masculino ( ) Femenino ( X )Edad 31 años, 6 mesesFecha de nacimiento 14 de Diciembre de 1977Escolaridad máxima Bachillerato trunco©

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Datos proporcionados por Ella misma y esposoEstado civil casada

Resumen del caso

Paciente femenina de 31 años conocida en el servicio, por haberpresentado hace un par de años un cuadro de depresión relativa-mente intenso. En esta ocasión es traída por el esposo, ya quepresenta insomnio, se fugó de la casa durante tres días y realizócompras excesivas que han agotado todas sus tarjetas de crédito.

Entre los antecedentes médicos de importancia, además delcuadro depresivo antes mencionado, se refieren cuadros de cefa-lea ocasionales. Entre los antecedentes obstétricos de importan-cia se refiere gesta 3 para 3, todos estos eventos fueron partoseutócicos sin incidentes de complicaciones.

Refiere fumar de manera ocasional y ser bebedora social.Consumió 100 mg de Sertralina durante seis meses para comba-tir el cuadro depresivo antes referido y actualmente toma acidoacetilsalicílico o paracetamol de manera ocasional, cuando tienelos dolores de cabeza o molestias menstruales.

La paciente esta casada desde hace 12 años, el matrimoniofue consecuencia de un embarazo no programado, tiene treshijos la mayor de 12 años y dos varones de 10 y 8 años respecti-vamente.

La relación matrimonial es algo hostil con dos periodos pre-vios de separación y la situación se complica por algunos proble-mas financieros en la familia.

La paciente estuvo trabajando como secretaria en los últimos10 meses, sin embargo hace un par de semanas abandonó el tra-bajo sin dar explicaciones a sus empleadores.

Hace cuatro días desapareció del hogar sin dar explicaciónalguna y regresó de manera espontánea el día de ayer con ropa,adornos y joyas que compró en diversas tiendas hasta que sustarjetas de crédito les fueron canceladas.

Antes de huir de la casa, el esposo refiere que la paciente pre-sentaba insomnio, ansiedad, inquietud y energía excesiva; refiere

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por ejemplo que el limpió toda la casa de manera escrupulosa,que se inscribió a un gimnasio y que se pasó gran parte de lanoche hablando con amistades por teléfono.

Valoración clínica

IC acude a regañadientes a la consulta y refiere que se sientesensacional, que está llena de energía y ganas de vivir la vida.Se muestra hostil y desafiante contra el esposo. Su discurso esflorido, incesante y optimista. Se desempeña de manera inquie-ta, se mueve constantemente, habla de manera elocuente y rápi-da e irradia alegría, entusiasmo y energía.

No hay pensamiento delirante obvio, está ubicada en espacio,persona y tiempo. Sin embargo, se encuentra desligada de larealidad, ya que no reconoce tener problema alguno, no es capazde ubicar sus gastos con respecto a la realidad y no emitir juicioautocrítico alguno respecto al abandonar la casa y a sus hijos yhaber dejado el trabajo sin alguna explicación. No es posiblerazonar con ella ni reflexionar al respecto de su conducta, aun-que reconoce no haber podido dormir más que una o dos horasen los últimos siete días.

Al terminar el examen mental, resulta evidente, que lapaciente presenta un cuadro de manía moderado que de no serinmediatamente manejado se agravará.

Estrategia de intervención

En este caso, considerando el antecedente del cuadro depresivomayor de hace dos años y el evidente estado de hipomanía, muycercano a manía, el diagnóstico presuntivo es trastorno bipolarque en este primer episodio, debe diagnosticarse de tipo II.

Es importante iniciar de inmediato el tratamiento, ya que decontinuar esta misma evolución el cuadro puede deteriorarse yexacerbarse la psicosis y la conducta maladaptativas.

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Comentarios del caso

Es un caso ilustrativo de los pacientes que son referidos a lafuerza o de manera coercitiva a consulta, ya que en estos pacien-tes su estado de euforia, bienestar y energía no solamente lesfacilita la negación de la enfermedad sino que se resisten yrehúsan a asistir a una consulta psicológica o psiquiátrica.

Sin embargo, este caso demuestra la importancia de trasladara un paciente a los servicios de urgencia psicológica o psiquiátri-ca, aún en contra de su voluntad, ya que en el caso de no serintervenidos tempranamente su condición se deteriora y suscostos y consecuencias se exacerban. Por lo anterior, el psicólo-go clínico debe persuadir a los familiares, quienes lógicamente,en un principio se rehúsan a llevar al paciente a la consulta; envirtud de una enfermedad en alguien que demuestra felicidad yenergía positiva contagiosa. Desde luego, esta sensación de bie-nestar y entusiasmo, son inmerecidos a juzgar por el contextohistoria y son derivados de un desequilibrio químico y no de untriunfo, éxito o evento positivo externo.

En términos de costo-beneficio, debe considerarse en estapaciente el tratamiento con Terapia Electro Convulsiva (TEC),que está indicado los cuadros de manía, ya que en estos casos lospacientes requieren altas dosis de antipsicóticos con remisióntardía del cuadro; por lo anterior, el psicólogo clínico debe refe-rir este paciente al psiquiatra ya que el TEC, aunque amplia-mente utilizado, un tratamiento que conlleva riesgos y debe serefectuado bajo el protocolo de seguridad y prevención adecuado.

Por ejemplo, antes de proceder al TEC, es importante unavaloración completa por parte del neurólogo para descartar unorigen orgánico de la cefalea. Así mismo, y de rutina, se efectúaun electrocardiograma y valoración cardiológica y prueba deembarazo ya que no es infrecuente un embarazo no deseado aso-ciado a la exaltación sexual del cuadro de manía.

En estos casos, para el diagnóstico no es necesaria la adminis-tración de pruebas psicométricas, ya que clínicamente es evi-dente el cuadro. Además se debe considerar que no existe

280 PSICOLOGÍA CLÍNICA

ninguna prueba que pueda valorar la irradiación afectiva yenergética del trastorno en su fase de manía. A la larga, sinembargo, deben efectuarse algunas pruebas para establecer elpronóstico, por ejemplo la MPII-2 (ver figura) con la finalidad dedescartar trastornos de la personalidad concomitantes o bienfactores protectores como serían un alto coeficiente intelectual.

Aquí se puede poner el MPPI-2 Incluir el perfil del MMPI-2

Diagnóstico multiaxial (DSM-IV)

EJE I Trastorno Bipolar tipo IEJE II NingunoEJE III Cefalea de origen tensionalEJE IV 3. Problema familiar.EJE V. 60

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TRASTORNOS DEL ADULTO 281

CAPÍTULO 13

Trastornos en la edad provecta

El envejecimiento es un fenómeno universal e inevitable; sinembargo, como fenómeno social y de salud este tema continúasiendo poco conocido, sobre todo en México, en donde las expec-tativas de vida hasta hace algunos años no eran tan altas comoahora.

La vejez es un periodo importante por su propia naturaleza,la mayoría concuerda en que comienza al inicio de los 60 añosde edad; pero el umbral de edad se recorre en la medida que seextiende la expectativa promedio de vida, llegando a ser de 70años, en algunos países. Este periodo llega a representar un ter-cio de la vida de la persona en algunos casos, por esto es impor-tante que el psicólogo clínico tenga una capacitación especificapara tratar con las personas de la tercera edad, edad de oro,senectud, ancianidad o edad provecta.

En una persona sana el envejecimiento depende de dos cosas:del deterioro biológico normal e inevitable y de la calidad y esti-lo de vida que se tuvo en los años previos. En general, las defi-ciencias sensoriales y de otros órganos son influidas por losaccidentes y enfermedades que se hayan sufrido y por los hábi-tos de vida practicados.

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En relación con el cuerpo éste cambia en muchas formas demanera involutiva hasta llegar a la muerte. Se documenta unalto déficit en los sentidos, los músculos y los huesos, lo cualexplica la disminución del peso, la fuerza y la resistencia. Sealtera la estructura y la composición de las células muscularesy por esto los ancianos suelen medir tres centímetros menos delo que medían en la juventud debido a la compresión del cartíla-go de la espina dorsal, los cambios de postura y la pérdida decalcio. Los huesos se vuelven más débiles y frágiles, haciéndosemás propensos a fracturarse.

Las canas cubren la cabellera, la piel se reseca, se vuelve másdelgada y pierde elasticidad, el cambio de la postura y las arru-gas profundas son señales más que evidentes. Aumentan loslunares en el cuerpo. Los capilares pequeños a menudo se rom-pen y forman manchas azules y negras. ¡Compare una fotoactual con otra de 5 años antes!

Los sentidos, por lo general, pierden eficiencia, sobre todo eloído por lo cual muchos ancianos semisordos se mantienen sus-picaces y aislados. Por lo anterior, es importante que el psicólogoclínico se asegure de que lo escuchan claramente y que está situa-do a una distancia donde el lenguaje no verbal y el volumen devoz sean accesibles para el paciente anciano.

Considerando lo anterior, resulta innegable el deterioro einvolución del tiempo sobre el organismo, así, algunos ven lasenectud como un estado de existencia marginal, creando este-reotipos erróneos del anciano, lo cual impide verlos con objetivi-dad y entender su diversidad. Frases como: “casi todos losancianos son pobres”, “los ancianos son enfermizos y débiles”,“la mayoría de los ancianos son desempleados” forman parte deestos estereotipos erróneos de nuestra sociedad, y aunque no sepueden negar que muchos ancianos en México viven en condicio-nes de abandono y desventaja, en muchos otros casos son perso-nas plenas, felices y productivas (Torres, 2000).

Burnside (1979) analiza la vejez con base en 4 décadas de lavida, descritas en los apartados siguientes.

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Sexagenarios

Esta es la década de transición, ya que la persona comienza aadaptarse a nuevos roles, por ejemplo, la jubilación o la dismi-nución de horas de trabajo, ya sea voluntaria o por otros moti-vos. Mueren en esta etapa muchos amigos o colegas. La sociedaddisminuye sus expectativas respecto de éstos, pues se le exigemenos dinamismo, independencia y creatividad al sexagenario(Havighurst, 1992).

La jubilación varía mucho en este grupo de edad. La mayoríase retira entre los 60 y 65 años, esta decisión dependerá de lasalud, nivel de energía y el tipo de trabajo que se realice. Losfactores contextuales, como las finanzas familiares tambiénafectan esta decisión; un anciano quien no tenga los ahorrossuficientes posiblemente se verá obligado a seguir trabajandopara pagar los gastos ordinarios, mientras que otros se jubilancon la comodidad de una pensión y complementada con los bene-ficios del seguro social.

Septuagenarios

En la séptima década ocurre un cambio bien importante. Lamás importante tarea del desarrollo es mantener integra la per-sonalidad que se consiguió en la década anterior, las pérdidas ylas enfermedades son más notorias en esta etapa de la vejez.Mueren más parientes y amigos; disminuye más su mundosocial, deben adaptarse a una menor participación en las orga-nizaciones formales. A menudo muestran inquietud e irritabili-dad. Disminuye la actividad sexual, muchas veces por lapérdida de la pareja. Con más frecuencia las personas en estaedad pueden contar sus experiencias de sobrevivencia antediversos males, gracias a los avances de la atención médica yestilos de vida más sanos. Gran parte del presupuesto y de laspreocupaciones se relacionan con aspectos médicos y de salud.

Octogenarios

La edad es uno de los indicadores de la transición de la etapa delanciano joven a la del anciano viejo; pero no es el único. La vejezdel octogenario ha sido descrita como un proceso gradual queinicia cuando se comienza a vivir de los recuerdos y les resultamás difícil adaptarse e interactuar con el ambiente.

De hecho, las personas de 85 años de edad constituyen el seg-mento demográfico de más rápido crecimiento. En EUA en 1990había 3.2 millones de personas de este grupo de edad; se estimaque la cifra aumente a 5.2 millones en los próximos 10 años yque para 2040, cuando los baby boomers rebasen esta edad, seprevé que el grupo alcanzará entre 8 y 13 millones de personas(Census Bureau, 1995).

En general, las personas de 85 años son muy débiles. Peroesto no significa discapacidad ni dependencia; en un estudiorealizado en EUA se indica que 25% de las personas de estegrupo de edad fueron hospitalizadas durante algún tiempo ysolo 10% presentó una discapacidad seria en este periodo. Lamayoría vive en su propia casa, 30% de éstos viven solos y 25%vive en asilos o en otras instituciones (Longino, 1990,1991).

Sin embargo, en México muchos octogenarios necesitan unambiente sin barreras que ofrezca privacidad, seguridad y esti-mulación. Requieren ayuda para mantener los contactos socia-les y culturales y comienzan a depender de los sistemas deapoyo circundantes: la familia, el Estado o la beneficencia.

Nonagenarios

Para esta etapa la pareja y la mayoría de los amigos habránfallecido y los problemas de salud se vuelven más graves, loscambios que moldean la vida de los nonagenarios ocurren demanera gradual y en un periodo largo. Si las crisis anteriores seresolvieron de manera satisfactoria, será una década alegre,serena y gratificante; casi siempre con resignación y prepara-ción para la muerte. El psicólogo clínico se sorprenderá de ver

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que muchos de estos ancianos, sobrevivientes de todas las etapasde la vida, se encuentran en paz y preparados para la muerte.

En resumen, puede observarse que más que un grupo ho-mogéneo, los ancianos son un conglomerado de personas concaracterísticas heterogéneas, con diversos grados de salud, inde-pendencia y bienestar.

DEMENCIA

La demencia es un síndrome indicativo del deterioro progresivodel tejido cerebral, el cual daña los procesos del pensamiento. Lademencia afecta sobre todo a las personas de edad avanzada.20% de las personas con más de 80 años padece demencia. Debi-do al envejecimiento creciente de la población, la demencia seestá convirtiendo en un problema de gran magnitud, por esto elpsicólogo clínico debe tener bases sólidas para comprender eintervenir en esta condición.

Signos de la demencia

La pérdida de memoria es el signo más común y temido de lademencia. De hecho, muchos ancianos se sienten atemorizadosante la pérdida de memoria, pensando que puede ser el primersigno de una demencia que les haga perder autosuficiencia ydepender totalmente de los demás. Afortunadamente esto no esnecesariamente así, en muchos casos la pérdida de memoriapuede ser simplemente un signo de vejez sin estar asociado conun proceso demencial. Además, hay personas quienes han teni-do mala memoria toda su vida y ésta se exacerba con la edad.

La demencia conlleva muchos otros problemas además de lapérdida de memoria. En personas con demencia, la pérdida dememoria es tan grave que el paciente no puede ya seguir funcio-nando de forma independiente, por ejemplo, se pierde al ir decompras cerca de su casa, olvida tomar su medicación o si yadesayunó, empieza a desconocer a familiares cercanos como elcónyuge o los hijos.©

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Cabe señalar, que aún cuando una persona pueda sentirsesúbitamente confundida, no supone necesariamente que padez-ca una demencia. La demencia es un deterioro global, progresi-vo y significativo de la capacidad mental y su curso debedocumentarse con pruebas psicológicas que evidencien de mane-ra objetiva este deterioro.

Causas de la demencia

La demencia se puede producir por diferentes causas. En todoslos casos, implica un daño de las células cerebrales. En general,los clínicos identifican dos grandes grupos: la degenerativa o detipo Alzheimer y la No-Alzheimer, muchas veces de origen vas-cular o metabólico en las cuales otra enfermedad provoca lademencia, por ejemplo, mal funcionamiento de la glándula tiroi-des, deficiencias vitamínicas graves, trastornos genéticos pocofrecuentes como la Corea de Huntington, infecciones cerebralescomo ocurre con el VIH, aumento de líquido cefalorraquídeo ylas neoplasias cerebrales.

Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demen-cia, alrededor de 60% de los pacientes la padecen.

En estos casos se produce con frecuencia una serie de cambiosen las células cerebrales, los cuales impiden el funcionamientocorrecto de las mismas y finalmente estas células cerebralesmueren. Este proceso avanza gradualmente afectando unnúmero creciente de células cerebrales, sobre todo las áreas res-ponsables de procesos mentales superiores y sofisticados comola corteza cerebral.

La causa de la enfermedad de Alzheimer es todavía descono-cida y suele comenzar con una alteración de la memoria a cortoplazo. La persona afectada olvida las citas, no recuerda quién lavisitó el día anterior ni lo que comió; después comienza a tenerdificultades para continuar con ciertas tareas y actividades,

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problemas de lenguaje, dificultad para realizar cálculos, paravestirse, etc. Desde el momento en que aparecen los síntomasmás tempranos de la enfermedad hasta el fallecimiento puedentranscurrir entre 5 y 10 años, aproximadamente. El curso essiempre progresivo y deteriorante.

Demencia vascular

En 10 y 15% de los casos de demencia se producen por la dege-neración del sistema vascular que irriga el SNC, por lo cual lascélulas nerviosas sufren la falta de oxígeno. Clínicamente no esfácil distinguir la demencia vascular de la demencia tipo Alzhei-mer y, en ocasiones, se producen simultáneamente ambos sín-dromes. Por todo esto el psicólogo debe confiar en los estudios deimagen cerebral.

La demencia vascular evoluciona de forma menos gradual; seproduce un empeoramiento repentino, en alternancia con algu-na mejoría; es decir, el curso es paroxístico y discontinuo.

Los síntomas de la demencia -y más específicamente los delAlzheimer- pueden ser tratados hoy en día con medicación. Estogarantizará que las sustancias que intervienen en la comunica-ción intercelular se mantengan niveladas, mitigando el procesode deterioro. Neurólogos de todo el mundo están realizandoinvestigaciones científicas para intentar descubrir la causa de laenfermedad de Alzheimer y los caminos eficaces para detener oprevenir esta enfermedad.

En el caso de la demencia vascular, parte importante del tra-tamiento consiste en prevenir nuevos accidentes cerebro-vascu-lares al tomar medicamentos que promueven la oxigenacióncerebral.

Demencias de origen metabólico

La demencia metabólica es un trastorno global y mantenido dela capacidad intelectual por disfunción cerebral difusa a nivelmolecular. Su prevalencia varía según las series; pero se sitúa©

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alrededor de 4% de los pacientes con trastornos cognitivos. Pro-duce un deterioro intelectual progresivo, el cual en algunoscasos puede ser reversible al corregirse la etiología. En general,las manifestaciones clínicas de las demencias metabólicas ocarenciales no son específicas ni diagnósticas. En la mayoría delos casos los trastornos emocionales o psiquiátricos son más fre-cuentes que los trastornos cognitivos primarios. En el nivel cog-nitivo son frecuentes las alteraciones de la atención y de lamemoria, con lenificación mental y dificultades en tareas abs-tractas y en la resolución de problemas. El diagnóstico y el tra-tamiento de la causa pueden producir una mejoría del cuadro.La eficacia del tratamiento específico dependerá de la rapidezcon que se aplique.

Existen numerosos trastornos sistémicos capaces de causarrepercusión cerebral con compromiso cognitivo. Entre ellos: lasinsuficiencias respiratorias y renales, las endocrinopatías, lasavitaminosis y la diabetes mellitus.

DEPRESIÓN

Es erróneo considerar como normal que los ancianos se depri-man. Por el contrario, la mayoría de las personas de esta edadse sienten satisfechas con sus vidas. Cuando un anciano sedeprime, a veces se considera, erróneamente, como un aspectonormal de la vejez. La depresión en los ancianos, cuando no sediagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para elanciano y para la familia. Con un tratamiento adecuado elanciano tendría una vida placentera. Cuando la persona deedad avanzada acude con el médico, puede solo describir sínto-mas físicos. Esto pasa porque el anciano puede ser reacio parahablar de su desesperanza y tristeza. La persona mayor puede noquerer hablar de su falta de interés en las actividades normal-mente placenteras, o de su pena después de la muerte de un serquerido, incluso cuando el duelo se prolonga por mucho tiempo.

Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez másidentificadas y tratadas por los profesionales de la salud mental.

290 PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA

Estos profesionales van reconociendo que los síntomas depresivosen los ancianos se pueden pasar por alto fácilmente. También, losprofesionales, detectan mejor los síntomas depresivos producto deefectos secundarios de medicamentos que el anciano está toman-do, u originados por una enfermedad física concomitante. Si sehace el diagnóstico de depresión el tratamiento con medicamen-tos y psicoterapia ayuda para que la persona deprimida recuperela capacidad de tener una vida feliz y satisfactoria. La investiga-ción científica reciente indica que, toda vez que el paciente ha sidomedicado, la psicoterapia breve es efectiva para reducir en pocotiempo los síntomas de la depresión en personas mayores. Elmejor reconocimiento y tratamiento de la depresión en la vejezhará que este periodo de la vida sea más placentero para el ancia-no deprimido, para la familia y para quienes lo cuidan.

ESTUDIO DE CASO

Información Demográfica

Nombre RASexo Masculino ( X ) Femenino ( )Edad 71 años, 2meseEscolaridad máxima Contador Público TituladoDatos proporcionados por Él mismo

Antecedentes medico-quirúrgicos

Se trata de un paciente masculino de 71 años de edad, cuyosfamiliares refieren que en términos generales goza de buenasalud física, no toma medicamento alguno y presenta peso ytalla de acuerdo a su edad y sexo.

Entre los antecedentes médicos de importancia se refiereamigdalectomía a los trece años, en general su salud ha sidobuena. Hace 8 años fue operado de una hernia en L4 y L5 que lecausaban dolor, operación exitosa sin síntomas ni secuelas.

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Hace 4 años fue operado del apéndice con anestesia general.Fuma cerca de 30 cigarrillos diarios y es bebedor ocasional.

RA presenta trastorno afectivo, probablemente a causa de unproceso orgánico, tuvo pérdida de memoria, confusión general yen algunas ocasiones se ha perdido en la calle.

Antecedentes familiares

El paciente es casado en segundas nupcias desde hace 21 añoscon M de 54 años de edad, han procreado tres hijas. Del primermatrimonio tiene una hija quién vive en Miami con quién tienecontacto ocasional. La relación conyugal se ha deteriorado apa-rentemente por los conflictos familiares y económicos.

Historia de la condición actual

El padecimiento actual comenzó hace aproximadamente un año,con datos de insomnio, ansiedad y sentimientos de fatiga asocia-do a problemas financieros que le hicieron acudir con un médi-co psiquiatra quien diagnosticó trastorno afectivo que ameritómedicación a base de venlafaxina 75 mg por 6 meses, fue sus-pendida ante la mejoría. Desde el 15 de julio, después de unperiodo de desempleo relativo, comenzó a trabajar nuevamenteen un puesto de consultor técnico en una compañía de seguros.A mediados de febrero, cayó en un cuadro agudo de ansiedad ydepresión que ameritó sedación y reanudación de tratamiento abase de mitrazapina 30 mg. y clonazepan 2 mg. por la noche.Durante el tratamiento se observan fallas de memoria recientey mediata, errores de juicio e inadecuación social por lo que sesolicita el presente estudio.

VALORACIÓN CLÍNICA

RA es un caballero sociable, agradable quién manifiesta ansie-dad, pesimismo, sentimientos de incompetencia y dificultades

292 PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA

para adaptarse a nuevas situaciones. Durante las pruebas semuestra, ansioso, inseguro, obsesivo por momentos y preocupa-do por la idoneidad de su ejecución. Pregunta constantementelas “respuestas correctas”. Olvida la hora de su cita y muestrarelativa inadecuación social.

Información de TAC En el IMSS se realizó tomografía axial desde la base del cráneohasta la convexidad reportándose ambos hemisferios cerebralesde densidad homogénea; ganglios y núcleos sin alteraciones.Sistema ventricular de calibre normal. Los surcos y fisuras conaumento de profundidad de predominio frontal. Existe calcifica-ción fisiológica de plexos coroideos y glándula pineal reportán-dose atrofia cortical. No hay datos sugestivos de enfermedad deAlzhaimer.

Valoración psicométrica

Considerando el problema de referencia, durante el período deevaluación se aplicaron a R las siguientes pruebas:

• Prueba de frases incompletas• Prueba Gestalt visomotor de Bender.• Prueba de inteligencia Wechsler (WAIS-III).• Prueba de personalidad 16 PF.• Prueba de funcionamiento Neuropsicológico Cognistat • Escala de estilos de decisión de Harren• Observación conductual y entrevistas clínicas.

Resultados

Las pruebas de personalidad 16 PF se identifican como rasgoscaracterísticos: expresivo, social, complaciente, sensitivo, afec-tuoso y participante. Además resalta el factor Q3, indiferente,poco activo, con poca estamina. No hay datos de afectación delóbulo frontal.©

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En la prueba Bender, se estableció un nivel de madurez viso-motriz equivalente a su edad, no hay datos de organicidad perose aprecian algunos indicadores emocionales como inseguridad,ansiedad y pensamiento obsesivo.

En la escala de inteligencia de Wechsler (WAIS-III), se obtu-vo un CI global de 91 (normal) con 96 en la escala verbal y 89 enla escala de ejecución, no encontrándose diferencias significati-vas entre las escalas. El gráfico siguiente ilustra el desempeñoen cada una de las subescalas.

Puntuaciones Índice en factores Neuropsicológicos:

Factor Puntuación Índice PercentilComprensión verbal 110 75Organización perceptual 102 55Memoria de trabajo 103 58Velocidad 88 21Perceptual

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Figura 13-1. Escalas de Inteligencia

En la batería COGNISTAT, R obtuvo los resultados siguientes

– Nivel de Consciencia +

– Orientación +

– Atención +

LenguajeSevero Moderado Leve PROMEDIO

ComprensiónRepeticiónNombrar- Construcción +

- Memoria +

- Cálculo +

RazonamientoSevero Moderado Leve PROMEDIO

AnálogoJuicio

Impresión diagnóstica multidisciplinaria

RA presenta clínicamente un cuadro compatible con trastornodepresivo unipolar mayor y confronta las pruebas administra-das bajo los efectos de la mitrazapina y el clonazepan.

Algunas pruebas denotan ansiedad, trastorno afectivo y difi-cultades visuales que interfieren con la capacidad visomotora,consecuentes a presbicia. Muchos de los hallazgos son eventosnormales a la edad y no hay datos de proceso orgánico degene-rativo patológico. La atrofia cortical reportada en la TAC notiene significancia en ausencia de datos clínicos o psicométricosrelevantes.

Los resultados no muestran afectación funcional significati-va: No hay datos de proceso demencial ni de déficit neurológico.

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Presenta una inteligencia dentro de los rangos de normalidad ysus déficit en velocidad de procesamiento y repetición puedenser consecuentes al efecto combinado de la enfermedad depresi-va y la medicación. No existen alteraciones de personalidad con-secuentes a proceso orgánico.

El pronóstico es reservado a evolución, en caso de ameritarseeste estudio servirá de medición de base para un seguimientoposterior.

Diagnóstico multiaxial (DSM-IV)

EJE I Trastorno depresivo Unipolar MayorEJE II NingunoEJE III NingunoEJE IV 3. Problema familiar, estrés laboral.EJE V. 65

Sugerencias de intervención

• Fluoxetina 20 mg uno por la mañana y Mitrazapina 30 mgpor la noche

• Clonacepan 2 mg en caso de insomio• Caminata 20 minutos diarios• Psicoterapia de apoyo una vez por semana

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CAPÍTULO 14

Modelos de psicoterapia

Tradicionalmente el entrenamiento del psicólogo clínico se habasado en modelos de la naturaleza humana que guían la inter-vención psicológica. De estas diversas formas de concebir elcomportamiento humano, derivan otras metodologías de estu-dio, intervención y explicaciones de los fenómenos observadosen la clínica, los cuales tienden a ser congruentes con los princi-pios del modelo subyacente, muchas veces poco consciente parael estudiante de psicología.

Aunque en esta obra se aboga por el modelo ecléctico, en elcual se vislumbran las teorías como instrumentales y útilesmientras nos dan explicaciones sensatas del fenómeno estudia-do o nos dan pautas para la intervención efectiva; revisaremoslos cuatro modelos dominantes en la historia contemporánea dela psicoterapia en psicología clínica: el mecanicista, el organicis-ta, el contextualista y la epigénesis probabilística.

Modelo mecanicista

En este modelo se conceptúa al individuo como un mecanismoque responde a los estímulos medioambientales. En esta pers-pectiva la conducta del individuo no es sino una consecuencia

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lógica de las respuestas ante las contingencias del medio am-biente. De esta manera, las personas difieren únicamente por lacantidad de determinados rasgos observables. La conducta, enprincipio, es completamente predecible si se conocen las piezasde la maquinaria, las relaciones entre éstas y los elementos con-textuales involucrados. Como en el conductismo, se argumentaque los repertorios de conducta son adquiridos por las leyes cau-sales y eficientes del condicionamiento, y por tanto, pueden sermoldeables y hasta cierto punto controlables.

Modelo organicista

De acuerdo con Reese y Overton (1970) esta perspectiva tiene subase en “el organismo viviente y organizado; presente en la expe-riencia en formas múltiples”. En contraposición con el mecanicis-mo que es analítico, el organicismo es sintético y por lo tantoholístico. Desde esta perspectiva, el ser humano es activo y tieneinherentemente la capacidad de decisión, además está predeter-minado genéticamente para desarrollar ciertas potencialidades.La persona transforma su entorno y moldea su vida a través desus ideas, metas y valores propios, siendo la volición un elementofundamental para convertirlo en un ser activo de cambio y no unmecanismo pasivo que responde ante las contingencias del medioambiente. Los genes tienen importancia capital, porque las dife-rencias individuales son vistas en función de factores heredados(epigenéticos) más que en función de las fuerzas del contexto.

Modelo contextualista

De acuerdo con Pepper (1942) la base del contextualismo no esni la máquina ni el todo, sino el acontecer histórico: “el dinámi-co y dramático evento activo”. En esta perspectiva, la relaciónindividuo-medio ambiente, la interacción entre estímulos y res-puestas, son los factores explicativos de la conducta. En estemodelo se supone tanto un cambio constante como la interacciónde todos los niveles del sujeto y del ambiente. El énfasis está en

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MODELOS DE PSICOTERAPIA 299

el acontecimiento más que en el individuo o el contexto y se pre-supone una relación recíproca, en el cual es capaz de trasformarsu medio y éste a la vez es capaz de influir sobre el individuo.

Epigénesis probabilística

De auge reciente en las ciencias médicas y de la salud es laepigénesis probabilística, un modelo especialmente útil paraentender la historia natural de una enfermedad y la fenomeno-logía de su curso y origen. En esta perspectiva los genes interac-túan con el medio para manifestar, o no, diversas patologías yrecursos; la conducta es producto de la penetrancia del gen y dela fuerza de la influencia externa. Por ejemplo, una persona conmoderada carga genética para la diabetes mellitus desarrollarála enfermedad si es sedentaria, tiene una dieta hipercalórica yconsume alcohol. O bien, no la desarrollará, a pesar de estehábito, si no tiene la vulnerabilidad genética. En esta mismatónica de pensamiento, una persona con un gen dominante ymuy penetrante, será diabético a pesar de llevar una vida sana,y hacer ejercicio.

Aunque las perspectivas antes mencionadas responden a unanálisis evolutivo del pensamiento en el campo de la psicología;el clínico deberá conceder que las visiones de correspondencia ode ajuste mutuo entre el ambiente y la persona tienen unamayor probabilidad de ofrecer una visión parsimoniosa de laconducta humana. En esta corriente de frontera, Vondracek,Lerner y Schulenbrerg (1986) han propuesto el término “contex-tualismo del desarrollo” para referirse a un proceso epigenéticode desdoblamiento de la información genética en el transcursodel crecimiento y del desarrollo. En esta perspectiva se postulaque el contexto no solamente es capaz de producir cambios en eldesarrollo del organismo, sino que estos cambios en el organis-mo son también capaces de producir cambios en el contexto. Loanterior lleva a conceptuar la enfermedad como una entidadsurgida por la interacción de factores genéticos y ambientales,determinada a través de una historia y curso; que tienen en el

ser humano un significado para la vida del individuo y por tantoimplica diferentes grados de angustia y sufrimiento.

Esta postura sintetiza de manera innovadora dos puntos fun-damentales aducidos en las perspectivas anteriores: el cambiocontextual es probabilístico y depende del efecto que los estímu-los ambientales tengan sobre la susceptibilidad genética delindividuo y que el desarrollo del hombre está influenciado tantopor la actividad del organismo como por las condiciones delentorno, en un contexto dinámico de crecimiento y desarrollo.

PSICOANÁLISIS

El psicoanálisis es el principal antecedente de la visión cualita-tiva y subjetiva de la terapia en la clínica y es un método deintrospección y exploración del inconsciente; así como un méto-do de análisis crítico aplicable a la historia y la cultura (Carpin-tero, 2007).

El psicoanálisis es considerado como una ciencia por granparte de sus defensores, mientras que sus críticos lo consideranuna pseudociencia, por no ajustarse al método científico y exce-der en la interpretación lo estrictamente observable o lo quepuede fundamentarse por los métodos existentes de producciónde evidencia.

Desde alrededor de 1890 cuando Freud dio a conocer el psico-análisis, esta técnica, ha evolucionado en varias escuelas y for-mas de intervención. Entre sus seguidores están Reich, Klein,Bion, Lacan y muchos otros quienes han refinado las teoríasfreudianas e introducido las propias. Pese a que algunos contem-poráneos de Freud, como Jung y Adler, se distanciaron del psico-análisis para desarrollar teorías diferentes (Wikipedia, 2007).

El psicoanálisis inicialmente es un instrumento para tratarpersonas quienes padecen de trastornos psicosomáticos y en suinicio se aboca exclusivamente a la cura de la parálisis histéri-ca, sufrida en el siglo XIX por la mujer, y luego abarca otro tipode neurosis, como la paranoia, la neurosis obsesiva o las fobias.

300 PSICOLOGÍA CLÍNICA

La aportación del psicoanálisis a la clínica moderna reside enla validez de muchos de sus conceptos fundamentales y no comoun paquete estricto y preestablecido de manejo de patologías.

Por ejemplo, el concepto de represión como un mecanismo dedefensa, cuya esencia consiste en rechazar y mantener alejadosde la consciencia determinados elementos dolorosos o inacepta-bles para el yo.

El desplazamiento o proyección, otro concepto crucial para en-tender la transferencia, consiste en que la intensidad, la impor-tancia y la cantidad de afecto de algunas ideas se desplazanhacia otras personas u objetos.

El término pulsión se refiere a las fuerzas derivadas de lastensiones somáticas en el ser humano, y las necesidades del ello;en este sentido las pulsiones se ubican entre el nivel somático yel psíquico. La pulsión es un impulso que se inicia con una exci-tación corporal (estado de tensión); cuya finalidad es, precisa-mente, la supresión de dicha tensión. Hay dos tipos de pulsiones:la pulsión sexual o de vida (Eros) y la pulsión de muerte (Tána-tos). Para el psicoanálisis la libido es la energía pulsional ypuede presentar diferentes formas según esté dirigida a losobjetos del yo (Carpintero, 2007).

La teoría plantea un interesante enfoque desarrollista, en elcual se explica como el niño evoluciona psicológicamente en unasecuencia de etapas del desarrollo psicológico infantil.

La etapa oral abarca los primeros seis meses del lactante. Laboca es la zona erógena prominente y procura al bebé no sólo lasatisfacción de alimentarse sino el placer de chupar. Es decir, deponer en movimiento los labios, la lengua y el paladar en unaalternancia rítmica.

En la etapa anal la fuente principal de placer y conflicto po-tencial son las actividades en las cuales interviene el ano, querepresenta el primer intento del niño por convertir una activi-dad involuntaria en voluntaria. Los niños pueden experimentardolor o placer al intentar controlar su esfínter (Bodni).

La etapa fálica se extiende de los tres a los cinco años, el ór-gano sexual masculino desempeña un papel dominante en esta©

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teoría, en la cual se valora la ausencia de éste como un complejode castración. En contraste con las observaciones de como perci-bir el alivio del malestar por hambre, mostrado por el lactante almamar el pezón de la madre o el alivio del cólico durante laablactación a través de la defecación; al hablar de los niños másgrandes Freud cayó en una interpretación “adultista”, pues leatribuyó a la exploración normal del pene del niño, con fines deautodescubrimiento, la significación de una caricia masturbato-ria del adulto, con connotación erótica infundada.

En la clínica, el psicoanálisis postula que los conflictos se ori-ginan en el inconsciente inobservable por el paciente. Las afec-ciones relatadas por el paciente constituyen tan sólo la parteaparente, o síntoma del conflicto, la punta del iceberg, por estoel objetivo de la terapia es romper las resistencias para que elpaciente acepte las motivaciones inconscientes del problema,logrando la abreacción que lleva hacia la cura. El psicoanalistautiliza para esto la transferencia y la interpretación del discur-so del paciente, poniendo especial énfasis en los sueños y losactos fallidos.

El método básico del psicoanálisis es la libre asociación. Elpaciente, en un ambiente a solas, relajado, es invitado a hablarlibremente sobre lo que le venga a la mente. Los sueños, losdeseos, las esperanzas, las fantasías, así como los recuerdos dela infancia son de interés para el especialista en psicoanálisis,quien escucha e interpreta para intervenir cuando cree oportu-no insistir o replantear alguna parte del discurso del paciente.

CONDUCTISMO

El conductismo, tradicionalmente, fue la contracorriente del psi-coanálisis (aunque ambas comparten el principio del placer);surgido del positivismo y del trabajo experimental en el labora-torio, postulaba que solo desde una posición científica era posi-ble utilizar procedimientos para estudiar el comportamiento, entérminos observables y cuantitativos.

302 PSICOLOGÍA CLÍNICA

El enfoque conductista en psicología tiene sus raíces en el aso-ciacionismo de los filósofos ingleses, así como en la escuela depsicología estadounidense conocida como funcionalismo y en lateoría darwiniana de la evolución, ya que ambas corrientes hací-an hincapié en una concepción del individuo como un organismoque se adapta al medioambiente.

El conductismo se desarrolló a comienzos del siglo XX, influi-do por el pensamiento de los fisiólogos rusos Pavlov y Bekhteresobre el condicionamiento animal. Sus figura más destacadas,sin embargo, fueron los estadounidenses Watson y Skinner,quienes insistían en que las experiencias psíquicas no podíanser objeto de estudio científico porque no eran observables.

Watson propuso hacer científico el estudio de la psicologíaempleando sólo procedimientos objetivos como experimentos delaboratorio diseñados para establecer resultados estadística-mente válidos. El enfoque conductista le llevó a formular unateoría psicológica en términos de estímulo-respuesta. Segúnesta teoría, todas las formas complejas de comportamiento comolas emociones, los hábitos e incluso el pensamiento y el lengua-je, se analizan como cadenas de respuestas simples musculareso glandulares que pueden ser observadas y medidas.

Hacia 1950 el nuevo movimiento conductista había generadonumerosos datos sobre el aprendizaje, lo cual condujo a los nue-vos psicólogos experimentales, entre ellos Skinner, psicólogo,filósofo y novelista, quien postulaba que además los fenómenosinternos, como los sentimientos, debían excluirse del estudio cien-tífico de la conducta. Sus investigaciones con animales, centradasen el tipo de aprendizaje llamado condicionamiento operante oinstrumental, demostraron que la conducta del individuo, aúnlos comportamientos más complejos como el lenguaje o la reso-lución de problemas podían estudiarse científicamente partien-do de su relación con las consecuencias de éstas, acuñando ungran principio, innegable e imbatible en la comprensión del serhumano: “la conducta está en función de sus consecuencias”.

Desde 1950 los psicólogos conductistas han producido mu-chas investigaciones dirigidas a comprender cómo se crean y se©

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mantienen las diferentes formas de comportamiento. Estos es-tudios se han centrado en: las interacciones precedentes al comportamiento, como el ciclo de la atención o los procesos pre-ceptuales; los cambios en el comportamiento mismo, como laadquisición de habilidades; las interacciones que siguen al com-portamiento, como los efectos de los castigos; y las condicionesprevalecientes sobre la conducta, como el estrés prolongado o lascarencias intensas y persistentes (Grupo Tecné, 2007).

Algunos de estos estudios se llevaron a cabo con seres huma-nos en laboratorios equipados con dispositivos de observación ytambién en locaciones naturales como la escuela o el hogar.

Otros emplearon animales, en particular ratas y palomas,como sujetos de experimentación, en ambientes de laboratorioestandarizados. La mayoría de los trabajos realizados con ani-males requerían respuestas simples. Por ejemplo, se les adies-traba para pulsar una palanca o picar en un disco para recibiralgo de valor, como comida; o para evitar una situación doloro-sa como una leve descarga eléctrica.

Al mismo tiempo los psicólogos llevaban a cabo estudios apli-cando los principios conductistas en casos prácticos, lo cual con-dujo al desarrollo de una serie de terapias denominadasmodificación de conducta, aplicadas sobre todo en tres áreas:

La primera se centra en el tratamiento de niños con trastornosde conducta, y se conoce como terapia de conducta. La segunda sebasa en la mejora de los métodos educativos y de aprendizaje; seha estudiado el proceso de aprendizaje general y este paradigmatuvo gran popularidad entre pedagogos y educadores. La tercerárea de acción fue en el tratamiento de adicciones y fobias porterapias de aproximaciones sucesivas o implosión; este últimoenfoque cayó en desuso por razones éticas.

La influencia inicial del conductismo en la psicología fue mini-mizar el estudio introspectivo de los procesos mentales, las emo-ciones y los sentimientos, sustituyéndolo por el estudio objetivo delos comportamientos de los individuos en relación con el entorno,a través de métodos experimentales (Corsiny, 1993). Este nuevoenfoque sugería un modo de relacionar las investigaciones

304 PSICOLOGÍA CLÍNICA

animales y humanas y de reconciliar la psicología con las demásciencias naturales, como la física, la química o la biología.

La contribución del conductismo para el manejo de problemasde conducta, el manejo global de instituciones como prisiones yhospitales psiquiátricos y la efectividad de muchas de sus técni-cas debe ser reconocida. Sin embargo, la aproximación conduc-tista no es la panacea y no puede ser utilizada para conflictosafectivos, subjetivos y de significado de vida.

HUMANISMO

La llamada tercera fuerza surge como una refrescante opciónterapéutica en la posguerra, alrededor de la década de los cin-cuenta y como una respuesta a las polaridades surgidas entre elcientificismo del conductismo y el subjetivismo del psicoanálisisy como una reacción lógica al pesimismo del movimiento exis-tencialista europeo.

Esta tercera fuerza prevalece en EUA, compite en un iniciocon la corriente existencial surgida en Europa; pero prontodomina el escenario terapéutico por su carácter ingenuo, positi-vo e idealista.

En la visión humanista la empatía, la consideración positiva,el juicio no inquisitivo y hasta la aceptación incondicional, sonlas bases de la intervención en la cual el terapeuta participa sólocomo un facilitador para la autoactualización del individuo.

El modelo de trabajo de la escuela humanista esta basado enel enfoque centrado en la persona. Esto determina un tipo derelación donde el terapeuta es un facilitador quien acompaña alpaciente en un proceso de crecimiento que favorecerá el autoa-poyo y desarrollo de los recursos personales del consultante, porconsiguiente la mejoría o superación del trastorno o aflicciónque lo aqueja.

En los pacientes con algún trastorno, el organismo no les per-mite adaptarse, autoactualizarse o resolver el problema sinayuda.©

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Uno de sus principales exponentes fue Carl Rogers, quien com-parte con Freud la libre asociación y la técnica de la entrevistalibre y no dirigida. La teoría de Rogers está construida a partir deuna sola tendencia actualizadora , epigénetica y universal paratodos los pacientes, la cual puede definirse como una motivacióninnata para desarrollar potenciales hasta el mayor límite posible.

De la misma forma que Maslow, Rogers cree que si les deja-mos a su libre albedrío, los animales buscarán lo que es mejorpara ellos; conseguirán la mejor comida, por ejemplo, y la con-sumirán en las mejores proporciones posibles. Los bebés tam-bién parecen querer y gustar aquello que necesitan.

De acuerdo con Rogers la necesidad de desarrollar un idealdel yo, es una causa de angustia, sobre todo cuando hay discre-pancias entre el yo real y el yo ideal (Gautier y Boeree, 2003).

En la corriente humanista la intervención psicológica tieneuna agenda centrada en el paciente, se basa en el principio deescucha, confidencialidad, respeto y empatía, favoreciendo unclima cálido y confiable. Por todo esto la intervención consisteen crear condiciones de aprendizaje significativo que nos permi-te aprender de nuestras experiencias y ayudar a crear una vidamás plena y profunda.

La psicoterapia Gestalt pertenece a la corriente humanista,puede definirse como el estudio del organismo humano y susrelaciones dentro de un contexto único, es holística, atiende laexistencia total del individuo, sin perderse en cada síntomaincluyendo el campo o ambiente afectándolo y afectarse por éste;en esta corriente se busca formar psicoterapeutas quienes pro-muevan el crecimiento psicológico y emocional de los individuos.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

En comparación con otras aproximaciones, la teoría cognitivoconductual ha cobrado primacía en la práctica clínica por suavanzado grado de efectividad para el tratamiento de diversascondiciones clínicas.

306 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Con la terapia cognitivo conductual (TCC) se pretende modi-ficar comportamientos y pensamientos de manera sincrónica ysinérgica. Está orientada hacia el presente, aunque por supues-to, se hace una historia clínica y se pone énfasis en los patronesdisfuncionales actuales de los pensamientos y conductas.

La pregunta central es: “¿Qué debo hacer para cambiar?” y sebasa en un enfoque práctico, de corta duración y costo justo.

La terapia cognitivo conductual se ayuda de mediciones psi-cométricas y pone énfasis en la cuantificación, la identificaciónde indicadores objetivos de progreso y la medición de éstos. Elpsicólogo clínico aplica cuestionarios y planillas para evaluar lossíntomas específicos, en la frecuencia, duración, intensidad ycaracterísticas. Esta medición es repetida periódicamente hastala sesión final, para tener una idea del cambio obtenido. La rela-ción terapeuta-paciente es de colaboración y el enfoque es didác-tico. Paciente y terapeuta se comprometen a trabajar con unobjetivo común. Los pacientes pueden aportar sugerencias yparticipar en el diseño de las tareas para el hogar.

Dado que este tipo de terapia busca lograr un funcionamientoindependiente, se enfatiza en el aprendizaje, la modificación de laconducta, las tareas de autoayuda y el entrenamiento de habili-dades intercesión. Además, se refuerza el comportamiento inde-pendiente.

Está centrada en los síntomas y la resolución de éstos. Elobjetivo de la terapia es aumentar o reducir conductas específi-cas, como por ejemplo, ciertos sentimientos, pensamientos ointeracciones disfuncionales.

La meta de la TCC es eliminar, o al menos reducir los sínto-mas, y postula que si desaparecen, por ejemplo, los síntomas depánico, también de inmediato habrá una mejoría en otras áreas,sin la aparición de otros síntomas que los reemplacen. Pone elénfasis en el cambio. Se le solicita al paciente practicar nuevasconductas y cogniciones en las sesiones, y generalizarlas fuerade la consulta como parte de la tarea.

En las sesiones se desafía la posición del paciente, sus conductasy sus creencias, a través de una confrontación cándida y directa©

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de sus creencias irracionales, explorando opciones para sus patro-nes habituales maladaptativos de pensamiento y de conducta.

La TCC es pragmática ya que se centra en la resolución deproblemas. Al comienzo de cada sesión el terapeuta indaga acer-ca de los problemas que afrontó el paciente e identifica otros quenecesita resolver en ese momento. Al concluir la sesión le pre-gunta si ha hecho algún progreso al respecto.

Por lo general, la terapia utiliza planes específicos de trata-miento para cada problema y propone una continuidad temáticaentre las sesiones. En cada sesión se revisan las tareas indica-das para la semana anterior, se estudia cuál es el problemaactual y se planean actividades para la semana siguiente. Laintervención con TCC ha sido muy comprobada por su eficaciapara tratar una gran variedad de trastornos (Rozado, 2007).

TERAPIA BREVE

La terapia breve es un nuevo modelo de terapia que busca solu-cionar los problemas de manera rápida, eficiente, indolora y eco-nómica. Busca atacar el problema que determine el pacientecomo el causante de su conflicto en el “aquí y ahora”. En terapiabreve el terapeuta acude al pasado únicamente en dos casos:cuando el paciente lo considera importante para solucionar suproblemática actual y cuando el terapeuta estime que obtendrárecursos adicionales y útiles para ampliar la gama de posiblessoluciones al problema planteado (Durán, 1997).

La terapia breve como lo indica su nombre, implica trata-mientos cortos, de aproximadamente seis sesiones en promedioe involucra cambiar de una forma de pensar lineal (causa-efec-to) a una sistémica (sistemas, subsistemas y sus interacciones),es decir, no se trata al individuo y su problema en forma aislada,sino que lo considera dentro de su contexto actual y sus interrela-ciones. Esta filosofía permite que la terapia breve se aplique ade-cuadamente tanto en el tratamiento de familias, como parejas,individuos u otros sistemas de interacción humana.

308 PSICOLOGÍA CLÍNICA

La terapia breve es dinámica y flexible, en ésta se identificanlos problemas y la gama de posibles soluciones, de igual formase analizan los intentos pasados de solución, para fijar metas yalcances del tratamiento y diseñar las intervenciones adecuadaspara cada caso. Esto convierte el proceso de terapia en un esque-ma totalmente interactivo en donde se complementan las dospartes expertas: el experto en técnicas de terapia breve (el tera-peuta) y el experto en su problemática (el paciente).

Para que la terapia resulte exitosa es necesario definir clara-mente el problema que el paciente desea solucionar, es decir, sedebe estructurar el problema en términos de las conductas, lasinteracciones, y la comunicación implicada en el mismo, ademásde esclarecer cuándo ocurre, en dónde, con qué frecuencia, aquién le afecta el problema, desde cuándo es un problema, cómolo vive cada miembro del sistema, entre otras.

En un escenario de varios conflictos y problemas el terapeutay el paciente priorizan y seleccionan uno de los problemas paratrabajar, por lo cual la terapia breve se constituye como unaherramienta de cambio para los pacientes y sus familias.

TERAPIA EMOTIVO RACIONAL

Ellis (1989) es el principal exponente de la terapia emotivoracional (TER) y clasifica sus técnicas en función de los procesoscognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas. Envirtud de que gran parte de la patología, de acuerdo con estavisión, es consecuente de ideas irracionales, prejuicios que elindividuo tiene sobre diferentes problemas; por ejemplo, con lastécnicas cognitivas se identifican las creencias irracionales queproducen las emociones y conductas perturbadoras. Para ello escomún utilizar bitácoras y hacer una lista de creencias irracio-nales, permitiendo su refutación con base en preguntas hechaspor el terapeuta para contrastar las creencias irracionales.

Con la TER, se promueve la aceptación incondicional y elautodescubrimiento y se utilizan métodos humorísticos como

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canciones, sociodramas y exageraciones irónicas para identificar,confrontar y cambiar ideas irracionales. Se emplean historias,leyendas y parábolas para mostrar las creencias irracionales ysu modificación, para esto se le pide al paciente que adopte elpapel de representante de la creencia racional en una situaciónsimulada y comprobar así sus nuevos efectos (Ruiz y Cano,2007).

Aunque este enfoque es muy popular y efectivo, algunos exce-sos en el uso y la exagerada comercialización de esta terapiahan demeritado su aporte en el ámbito clínico.

HIPNOSIS

Muchos trastornos y problemas en la práctica de la psicologíaclínica han sido objeto de aproximación a través de la hipnosis,vista como un método casi mágico e infalible para el tratamien-to de muchas condiciones.

La hipnosis se puede conceptuar como una forma de concen-tración enfocada, atenta y receptiva con una sensación de cons-ciencia paralela y constricción de la consciencia periférica. Con lahipnosis se pueden alterar las percepciones, manifestar disocia-ción, amnesia, cumplimiento compulsivo de instrucciones dadas yaceptar incongruencias lógicas. El fenómeno hipnótico ocurre deforma natural, incluso sin inducción formal, y por ello es impor-tante al menos reconocer el trance.

Su primera contextualización terapéutica formal nace con el“magnetismo animal” de Mesmer en el siglo XVIII; desde enton-ces ha sido empleada en forma clínica.

Los mitos sobre la hipnosis incluyen el hecho de concebirlacomo sueño, considerarla peligrosa o entender que sólo ocurrecuando se le utiliza formalmente.

Sin duda, este enfoque ha sido producto de la charlatanería ylos abusos en el ámbito clínico.

Entre las más documentadas aplicaciones se destacan: el con-trol del dolor, de los trastornos adictivos, de los hábitos (tabaco,

310 PSICOLOGÍA CLÍNICA

alimentación), de la reestructuración cognitiva, de trastornos psi-cosomáticos (asma, gastrointestinales, dermatológicos), del estréspostraumático, de ansiedad (fobias, insomnio), de problemas diso-ciativos (fugas, conversiones, personalidad múltiple) entre otros.

Se sabe, gracias al uso de electroencefalógrafos digitales, quedurante el trance hipnótico se inhiben ciertas concentracionesneuronales.

El fenómeno hipnótico produce una serie de modificaciones decarácter fisiológico en el individuo, como disminución del ritmorespiratorio, y a veces cardiaco, o incluso hipotensión.

Aunque menos efectivos de lo que se cree, los trances hipnó-ticos no son peligrosos, ni presentan efectos secundarios de con-sideración. En principio sólo debe impedirse su uso con base enla coacción y la presión.

Quizá el principal proponente de su uso en la clínica fueErickson, quien proponía esta técnica como una variedad de co-municación en terapia y no como un ritual.

Una variedad de hipnosis son los métodos de relajación, téc-nicas utilizadas con frecuencia en la intervención clínica parareducir la tensión muscular y psíquica. En éstas, se toma comopunto de partida la percepción del propio cuerpo, lo cual inducecambios motores, puesto que los movimientos se hacen con cons-ciencia de las sensaciones del cuerpo. Se considera, por tanto, laconsciencia corporal como el medio fundamental para cambiar ymodificar las respuestas emocionales y motoras.

Las emociones tienen efectos perceptivos y motores asociados,los cuales se manifiestan en tensiones de determinadas partesdel cuerpo, en la respiración y en otros factores fisiológicos.

POSMODERNISMO

El término posmodernismo o posmodernidad generalmente de-signa un amplio número de movimientos artísticos, culturales,literarios y filosóficos del siglo XX; presente en muchos países enlas últimas dos décadas.

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Según Andersen (2000) la psicología posmoderna se caracte-riza por el análisis del yo como una fragmentación en la esenciadel sujeto. Un ejemplo clásico: es como si un espejo se rompieraen las miles de partes o fragmentos y éstos reflejaran de igualmanera miles de imágenes, así los miles de reflejos resultantesfueran la imagen interna del ser.

La psicología posmoderna permite, con base en una de suscaracterísticas más importantes, la integración con otras áreascomo el uso de medicamentos psiquiátricos, terapias de relaja-ción e incluso técnicas heredadas de la nueva era y de otrosenfoques que no entran en algunas ocasiones en el campo de loestrictamente científico.

Las diferentes corrientes del movimiento posmoderno apare-cieron durante la segunda mitad del siglo XX; sin embargo, escasi imposible encontrar una definición que delimite qué es laposmodernidad. La dificultad se haya en diversos factores, entrelos principales inconvenientes están: la actualidad y por lo tantola escasez e imprecisión de los datos por analizar y la falta de unmarco teórico valido para poder analizar exhaustivamente todoslos hechos ocurridos lo largo de este complejo proceso llamadoposmodernismo (Wikipedia, 2007).

Se suele dividir la posmodernidad en tres sectores, depen-diendo de su área de influencia. Como un periodo histórico, co-mo una actitud filosófica, o como un movimiento artístico.

En la terapia posmoderna, el significado de lo que decimos através del lenguaje es la base del cambio; al modificar la formade como expresamos y relatamos nuestra experiencia, cambia-mos el significado de la misma. La premisa subyacente es: ellenguaje refleja realmente lo que vivimos y también aceptamoscomo válido que las personas expresen sus sentimientos conpalabras. El lenguaje da organización y estructura al mundo tancomplejo en el cual vivimos, esta organización viene de poder cla-sificarlo en categorías y darle una coherencia, lo cual sólo es apa-rente porque este lenguaje es muy útil, pero también limitante:limita la expresión de nuestra experiencia, pues ésta siempresuperará lo que podemos expresar con palabras. Andersen

312 PSICOLOGÍA CLÍNICA

(2000) argumentaba que no somos nosotros quienes le damosforma al lenguaje, sino al revés, es el lenguaje el que nos daforma, nos oprime.

RESUMEN

Diversas corrientes del pensamiento moderno han influido sig-nificativamente en el modo de cómo se concibe la salud mentaly la psicoterapia, en estas corrientes deben ser los mecanismosde intervención o de cura derivados se concibe la salud mental ylos trastornos mentales. Por lo que no es de extrañar que losmecanismos de intervención o de cura, deriven de las ideas oteorías originales. En este capítulo hemos revisado las principa-les, en sentido histórico, y las más populares en la terapia clíni-ca contemporánea; pero no puede negarse la gran diversidad deenfoques, escuelas, corrientes y tendencias en la psicológica clí-nica global contemporánea. En el cuadro 14-1 se describen algu-nos de los principales enfoques en psicoterapia y en el cuadro14-2 algunas terapias específicas. Invitamos al lector a ahondaren la que sea de su interés, identificado fortalezas y limitaciones.Sin olvidar que toda teoría de psicoterapia, con bases científicassólidas, debe proveer evidencia de su efectividad, listar clara-mente las indicaciones y contraindicaciones, otorgar sentido desu falibilidad y acotar su uso en situaciones y casos específicos.

Cuadro 14-1. Principales enfoques en psicoterapia

Enfoque Principios generalesConductista Los comportamientos normales y anormales son

adquiridos y mantenidos por mecanismos idén-ticos y según las leyes generales del aprendizajey rechaza toda causa interna como causa últimadel comportamiento. Relaciona la aparición detodo comportamiento con las variables ambien-tales del sujeto©

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Enfoque Principios generalesBiológico Los trastornos mentales son el resultado de

alteraciones morfológicas o funcionales del sis-tema nervioso

Cognoscitivo Explica los trastornos mentales con base en losprocesos para los cuales una persona adquiereinformaciones sobre ella misma y sobre su medioy los asimila para regular su comportamiento

Teoría del Considera el desarrollo patológico como una fal-desarrollo ta de integración de las competencias sociales,

emocionales y cognitivas importantes para laadopción en un nivel de desarrollo particular

Ecosistémico Es una síntesis de la teoría general de los siste-mas y la ecología humana. Tiene cuatro compo-nentes básicos: a) la persona, quien con losrecursos de que dispone (biológicos, psicológicoso sociales) trata enfrentar el estrés; b) el mediode dónde provienen los factores de estrés; c) lainteracción de los factores estresantes y de losrecursos del organismo que conducen al estadode estrés; d) la psicopatología considerada comoadaptativa porque está compuesta de configura-ciones de respuestas psicológicas y fisiológicasal estrés

Posmodernismo Los síntomas de una persona son consideradoscomo una metáfora de las relaciones interperso-nales

Etnopsico- Estudia la relación entre los trastornos psicopa-patológico tológicos y las características culturales del pa-

ciente. Tiene dos perspectivas: a) La émica, lacual subraya lo especifico de la cultura y puedeser ilustrada, especialmente, por los síndromes“culturalmente específicos” o “ligados con la cultura” que sólo aparecen en ciertas comunida-des culturales; b) la ética, la cual favorece la

314 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Enfoque Principios generalesuniversalidad de los trastornos y la existenciade variantes clínicas

DSM-IV Incorpora la diversificación de los métodos deevaluación diagnóstica y la introducción de lasestrategias cuantitativas, los cuales para serutilizados correctamente es indispensable quecumplan con cinco dimensiones principales: laequivalencia de contenidos, semántica, técnica,criterio y conceptual

Etológico Incorpora la etología como un modelo heurísticopara la compresión de la psicopatología. Suprincipal aporte es el empleo de la descripciónminuciosa de los esquemas conductuales con elfin de formular hipótesis relativos a la causali-dad de los hechos patológicos. La investigaciónbasada en un enfoque etológico se divide en tresfases: descriptiva, exploratoria y evolutiva.

Existencialista Influida por la filosofía existencialista. En esteenfoque se considera a la persona humana comoun proceso y no como un producto. Consideraque el ser humano puede influir sobre su rela-ción con el destino. El enfoque existencialistapone en entredicho la frontera entre “normali-dad” y “patología”

Experimental Desarrolla modelos experimentales en animalespara la compresión de comportamientos patoló-gicos, los cuales han permitido acumular evi-dencia a partir de situaciones artificiales

Fenomeno- La psicopatología se ocupa sobre todo de lo quelógico los enfermos viven, estudia los estados del alma

y tiende a revelar los significados. Este modelode investigación tiene dos características princi-pales: a) no busca las causas de una enfermedado de una desviación que hubiese conducido a la

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Enfoque Principios generaleshospitalización psiquiátrica; b) trata de conocerqué es la “experiencia de la locura” partiendo delo expresado por quienes la han vivido y de estamanera se vuelven las principales fuentes deinformación y datos.Al emplear métodos cuali-tativos de investigación los análisis son de tipoinductivo

Psicoanalítico Destaca la relación con el pasado personal, otor-gando mayor importancia a las experiencias dela primera infancia, en la cual es más factibleque se originen los trastornos psicopatológicos.Los recuerdos inconscientes juegan un papelimportante en la producción de los síntomas. Lasexualidad, las experiencias individuales comosituaciones, acontecimientos, traumatismos,factores familiares y sociales también desempe-ñan un papel muy importante en la aparición delos signos psicopatológicos. La enfermedadmental es concebida bajo una perspectiva fun-cional, pues constituye una tentativa de ajuste,de resolución de los problemas, la cual no sepudo resolver de una manera más satisfactoria

Social Subraya el papel de los factores socioculturalescomo elementos básicos en la etiología, patoge-nia y terapéutica de las enfermedades menta-les. La sustentación científica se haya en lapsicología socioexperimental y en el análisisdialéctico de los procesos de interacción de lapersona dentro de sus grupos de referencia(Martí, 1982).

316 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Cuadro 14-2. Diversas orientaciones psicoterapéuticas del siglo XX

Teoría AutoresModificación de conducta SkinnerTerapia multimodal LazarusTerapias del condicionamiento Rachman Homme, Cautela,

encubierto EysenckTerapia de inhibición recíproca WolpeTeoría de aprendizaje social BanduraTerapia de condicionamiento Staats

verbalPsicoterapias racionales Elis, Beck, KirschembaumTerapias de habilidades de Kadzin, Goldfried, Suinn,

afrontamiento Richardson y MeichenbaumTerapias de solución de D’Zurilla y Goldfried, Maho-

problemas ney, Spivac, Platt y ShureTerapia de aceptación y Hayes

compromisoTerapia analítica funcional Kohlemberg y TsaiAnálisis contingencial Ribes

interconductualAnálisis funcional de la Segura, Sánchez, Bardado

interconductaTerapia paradigmática StaatsTerapia de conducta dialéctica LinehanTerapia de valoración cognitiva WesslerTerapia cognitivo estructural Guidano y LiottiTerapia racional de la conducta MaultsbyTerapia racional emotiva Ellis

conductualManejo de la ansiedad Suinn

generalizadaTerapia de los constructos Neimeyer actualizando a

personales Kelly

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Teoría AutoresEntrenamiento de solución Nezu y Nezu

cognitiva de problemas interpersonales

Terapia cognitivo narrativa Goncalvez, MeichembaumTerapia postnacionalista GuidanoTerapia lingüística de evaluación Caro

318 PSICOLOGÍA CLÍNICA

CAPÍTULO 15

La intervención psicológica

Cuando hablamos del papel profesional del terapeuta, nos refe-rimos al proceso intencionado, profesional, para el cual serequiere capacitación, conocimientos, habilidades específicas ysupervisión por parte de otros profesionales del equipo de lasalud.

En muchos ámbitos clínicos es una convención distinguirentre dos papeles distintivos del trabajo del psicólogo. El prime-ro se basa en el desarrollo de una evaluación exhaustiva de unapersona a través de la entrevista, la aplicación de diversas prue-bas psicológicas y la investigación de cualquier otro factor per-sonal o contextual relevante para el caso. El segundo es comoterapeuta o psicoterapeuta, instancia más común de interven-ción en psicología. Para fines prácticos y para evitar connotacio-nes de índole teórico llamaremos simplemente intervenciónpsicológica a cualquier forma de psicoterapia.

En este capítulo haremos énfasis en la entrevista como medioterapéutico o de intervención, toda vez que la valoración y eldiagnóstico han quedado establecidos. El capítulo se organizaen dos vertientes: la primera se centra en la intencionalidad dela interacción en etapas de inicio, desarrollo y cierre; la segunda

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en los procesos psicológicos a considerar en el establecimientode una relación terapéutica.

FASES DEL PROCESO TERAPÉUTICO

En la literatura específica es muy frecuente encontrar diversasdescripciones del proceso de la intervención psicológica. Por logeneral, la mayoría de los autores coinciden en identificar unproceso más o menos predecible en su evolución y desarrollo(Garfield y Bergin, 2000).

En términos generales, se coincide en identificar una fase ini-cial o de contacto, una fase de desarrollo en la cual surge el rap-port, luego una alianza terapéutica, finalmente una fase terminalde cierre. Sin embargo, éste no es un proceso estandarizado einmutable, en muchas ocasiones el proceso de entrevista quedatrunco por la deserción del paciente, necesidad de terapias opcio-nales o escasez de recursos, entre otras. Como en cualquier otraintervención basada en cánones científicos, la probabilidad deéxito y fracaso depende del caso y de las circunstancias.

Orlinsky y Howard (1992) han definido la intervención tera-péutica como todos los hechos incluidos en un procedimientoprofesional delimitado, derivados de técnicas de psicoterapia, esdecir, que comprenden tareas y procedimientos específicos diri-gidos por el psicólogo en respuesta a problemas manifiestos de lospacientes. Con fines de dis-cusión, y aún conscientes de las mu-chas variaciones en el proceso de intervención, en este capítulo sedescriben algunos hitos del proceso.

Fase inicial

Muchos clínicos veteranos afirman que el primer contacto con elpaciente es fundamental. Existe el dicho de que la primeraimpresión es clave. Por lo anterior, el psicólogo clínico debeponer especial cuidado en los pacientes con quienes trabaja porprimera vez y tener en mente algunas consideraciones impor-tantes.

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En la primera consulta con el terapeuta cada detalle es desuma importancia: el espacio, la luz, los objetos, la decoración.La manera cómo recibe al paciente es muy importante.

Es decir, una terapia es como un buen encuentro, aquel que nosda el sentimiento de estar ante alguien que comprende nuestro su-frimiento y sentimos la confianza de que nos ayudará a eliminarlo.

En este sentido, no existe un esquema fijo para la primeraentrevista. Algunos terapeutas pueden tomar nota; pero otrosno. Algunos pueden realizar un cuestionario estándar breve,mientras que otros pueden sólo realizar algunas preguntas acor-des con lo expresado por el paciente para precisar las cuestionesdeterminadas de una problemática. Pero, en general, se trata deque libremente y sin temor a ser enjuiciado se pueda hablar apartir de donde el paciente quiera.

El entrevistado debe ser recibido de manera cortés; pero noefusivamente. Procure llamarlo por su nombre y preséntese deinmediato. Explique los motivos de su presencia y describa brevey concisamente su papel en el equipo multidisciplinario y losposibles beneficios de la intervención. Háblele del secreto profe-sional y de los principios de confidencialidad y permita hacerpreguntas y clarifique en todo momento las dudas.

Algunos autores afirman que el primer contacto es determi-nante en la predicción de la evaluación futura del acto terapéu-tico; es decir, un buen inicio quizás no garantice el éxito; pero unmal inicio, por lo general, se asocia con la interrupción de laintervención y la ausencia de resultados positivos.

La primera impresión que se hace el psicólogo clínico delpaciente es fundamental y determina en gran parte la clínicageneral, ya que en el primer contacto se percibe una idea globaldel estado general y mental del paciente; de la actitud, disposi-ción, estado físico y muchos otros aspectos generales y primor-diales en la evaluación clínica.

En relación con los rasgos físicos, el psicólogo clínico debeobservar el porte, la forma de vestir, la presencia de cicatrices,tatuajes y accesorios que puedan otorgarnos alguna informaciónacerca del sujeto.

El clínico debe observar en el primer contacto el interés, lapreocupación, el empeño y la apertura del paciente, tanto haciael psicólogo como hacia el proceso de intervención y establecer siacude de manera voluntaria con ganas de resolver sus proble-mas y tomar decisiones, o si se muestra persuadido u obligadopor un tercero.

De igual forma resulta indispensable en la primera sesión cla-rificar los propósitos de la intervención psicológica y delimitarlos productos y expectativas de este proceso, es decir, el pacien-te deberá tener claro lo que sí y lo que no puede esperar, tantodel psicólogo como del proceso de intervención psicológica. Por lotanto, en la primera sesión, se deben clarificar y delimitar losobjetivos, metas de la intervención, el papel del psicólogo, seña-lar la responsabilidad del paciente en las decisiones por tomar yen el resultado del proceso. En muchos casos será necesario esta-blecer un contrato, verbal o por escrito, de los tiempos, obligacio-nes mutuas y costos de la intervención.

No es superfluo enfatizar este punto, ya que uno de los ries-gos más grandes del proceso de intervención psicológica son losposibles daños que pudieran ocurrir en el paciente con expecta-tivas irreales acerca del mismo. La iatrogenia debe ser una con-sideración habitual en los ámbitos psicológicos, como lo es en losmédicos. Como toda intervención profesional, los resultados eíndices de éxito varían, por lo cual es necesario explicarle alpaciente las probabilidades de cambio, los factores que promue-ven y dificultan el mismo, no se deben crear expectativas irrea-listas ni hacer falsas promesas, las cuales no sólo dañan alpaciente particular sino que tienen un efecto negativo en la pro-fesión en general.

Desde la primera sesión es importante establecer una rela-ción afectiva y sensata con el paciente, generando un clima deconfianza y un ambiente de protección que facilite la expresiónde los sentimientos y pensamientos durante el proceso de inter-vención psicológica. Al establecimiento de un vínculo afectivo yde respeto se le llama rapport y éste es un precursor insoslaya-ble de la relación terapéutica (Sánchez y Valdés, 2003).

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Fase de desarrollo

La fase de desarrollo se refiere a todo lo que ocurre después delcontacto inicial y hasta el cierre.

Quizá muchos autores estén de acuerdo en que aún en las for-mas más variadas de intervención psicológica, existen algunosbeneficios para los pacientes, quienes se mantienen en tratamien-to por un periodo razonable de tiempo. Por lo anterior, es im-portante revisar algunos aspectos relevantes en este periodo dedesarrollo, el cual puede variar según las características delpaciente, la pericia y la perspectiva teórico metodológica del tera-peuta, el problema que presenta el paciente, la índole y la calidadde la interacción entre el profesional y el paciente y los eventos,cambios y vicisitudes sucedidos durante el proceso mismo.

Ya que son incontables las contingencias posibles durante elproceso de intervención, en este apartado seleccionamos algu-nas de las interrogantes que el psicólogo en fase de entrena-miento se hace con más frecuencia.

Una primera pregunta sería cuestionarse cuál es el periodoque, en opinión de muchos autores, pudiera ser el óptimo paraalcanzar un cambio o un efecto más o menos significativo envida de la persona. Orlinsky y Howard (1992), en su vasta revi-sión de intervenciones, señalan que la terapia breve, la inter-vención corta de cuatro a ocho sesiones con un promedio de seises el periodo más efectivo de tiempo.

Una segunda interrogante reside en clarificar cuál es el pro-ducto o resultado de la intervención. En este sentido, se hanidentificado algunos indicadores de cambio o de efecto. Porejemplo, el cambio en la conducta, la cual es más o menos per-manente (dejar de consumir drogas, no repetir relaciones abusi-vas), el cambio en el pensamiento o visión sobre un evento (verla pérdida del trabajo como una ganancia a largo plazo, tomarcomo benéfico el que un hijo se vaya de la casa en búsqueda desu independencia), el cambio en los sentimientos (perdonar, sentiralivio de una culpa, aceptar la pérdida del ser querido). Aunqueson muchos y diversos los criterios de cambio o mejoría, según©

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las diversas orientaciones teóricas, el cambio más o menos per-manente y significativo del pensamiento, conducta o aspectodel paciente es el criterio primordial de efecto en la interven-ción psicológica; en otros escenarios menos positivos el cambioo la mejoría se describe en términos de la desaparición de sen-timientos que le causaron malestar o dolor psicológico: angus-tia y ansiedad, entre ellos.

Por último, durante la fase de desarrollo se debe responder ala interrogante ¿cuáles son los criterios para establecer el éxitoen el proceso de intervención psicológica? Este último puntoresulta aún más difícil, ya que la investigación al respecto pre-senta resultados inconsistentes y en algunos casos ambiguos.Sin embargo, en una postura netamente ecléctica, cualquier técnica o intervención que no cause daño al paciente y sí produz-ca un cambio más o menos permanente en su conducta pensa-miento y sentimientos, es finalmente una técnica efectiva; encambio si no tendrá ningún efecto perdurable en él, no es unatécnica efectiva o eficiente.

La relación terapéuticaEn la fase de desarrollo el rapport inicial se transforma en unarelación profesional sui generis, la cual consiste en una vincula-ción afectiva y emocional especial entre el paciente y el profesio-nal. Ésta es una relación desigual en cuanto al ejercicio delpoder, responsabilidad, propósito y riesgos; pero necesaria parafacilitar algunas de las ocurrencias comunes a la cual se le atri-buye beneficios en la intervención como la aparición de senti-mientos y pensamientos antes reprimidos, la promoción delinsight a través de la confrontación, la abreacción y el descubri-miento de nuevas soluciones, la experiencia “aja”, etc.

Esta relación terapéutica o relación de “trabajo”, consiste enuna conversación caracterizada por la revelación de ideas y sen-timientos y la sensación de un ambiente de confianza y confi-dencialidad que permiten el análisis profundo del problema. En la relación terapéutica el paciente percibe genuinamente al

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psicólogo clínico como un aliado y confidente. A veces, como unespejo donde ve reflejados sentimientos que antes no eran cons-cientes y en algunas otras ocasiones lo vuelve objeto, inconscien-temente, de sus proyecciones, miedos, deseos y aspiraciones.

Existen varias actitudes del psicólogo clínico que contribuyena la creación y mantenimiento de una relación terapéutica, den-tro de éstas se destacan:

1. La empatía, mediante la cual se demuestra al pacienteque lo estamos escuchando y presupone una serie de con-ductas del psicólogo clínico, como mostrar deseos de com-prender, tratar lo importante para el paciente, uso derespuestas que denoten comprensión de las ideas y senti-mientos explícitos e implícitos del paciente.

2. La autenticidad, la cual ayuda para reducir la distanciaemocional entre el psicólogo clínico y el paciente, aquí seincluyen conductas de refuerzo no verbal como el contactovisual; el hecho de no enfatizar el rol y la autoridad; mos-trar congruencia entre la conducta verbal y no verbal porparte del psicólogo clínico; y la espontaneidad, es decir,expresarse con naturalidad.

3. La aceptación y el juicio no inquisitivo que le permitensentirse libre para tratar sus problemáticas sin temor deser criticado.

A través de la alianza terapéutica es posible analizar conjun-tamente la problemática del paciente. El psicólogo clínico, enesta fase, deberá estar específicamente capacitado para mane-jar al mismo tiempo el significado de las conductas, el flujo depensamiento y los principios que rigen el raciocinio del pacien-te; así como los sentimientos y emociones que surgen durante elproceso. El psicólogo clínico deberá buscar consistencia y con-gruencia entre lo que el paciente dice, siente y quiere hacer, tam-bién facilitará la toma de consciencia sobre las consecuencias delas decisiones futuras.

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Fase de terminación

Es importante que la intervención psicológica tenga un finalplaneado y el paciente tome consciencia del punto de inicio, deculminación y de los cambios y logros obtenidos durante esteintervalo. Por lo anterior, es indispensable que el psicólogo clí-nico sea, al mismo tiempo, un administrador de los tiempos, loscontenidos, las estrategias y las metas del proceso. La claridadde éstas incrementará la probabilidad de que el paciente conclu-ya el proceso de orientación.

En muchos casos se crea cierta dependencia hacia el psicólo-go clínico, que resulta indeseable de reforzar y debe manejarseen el cierre del proceso, por ello debe recordarle al paciente elnúmero de sesiones y señalarle la proximidad de la últimasesión, con la finalidad de facilitar la preparación de cierre delproceso.

En la última sesión el psicólogo clínico debe ser capaz de resu-mir los logros y los avances, estimular al paciente para tomarlas acciones decididas y explorar la posible utilización de lashabilidades desarrolladas en otros tiempos y circunstancias. Sihabrá acciones de seguimiento o nuevos intentos terapéuticoséstos deberán discutirse. Es indispensable cerrar los asuntospendientes para evitar daños futuros y permitir que el pacienterecurra en un futuro a la intervención psicológica.

En algunos casos, los pacientes muestran resistencia ante elcierre. La causa más común es la preocupación del paciente deno estar completamente curado. En estos casos es importanteaclararle el grado de avance durante la intervención y hacerlenotar que con la intervención psicológica se aprende a resolvermás eficazmente los problemas y no a curar los problemas demanera milagrosa.

Además, el paciente suele mostrar preocupación por sufriruna recaída y experimentar de nuevo el problema, en estoscasos se le puede explicar que tiene las puertas abiertas en casonecesario o planear sesiones de seguimiento espaciadas paravigilar síntomas tempranos de deterioro o recaída. A esta últi-

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ma fase se le llama de seguimiento y es importante para preve-nir recaídas y disminuir los costos a largo plazo de la atenciónen salud mental. Es importante que el psicólogo clínico le ense-ñe a los pacientes a identificar de manera temprana y oportu-na los signos y síntomas del problema y estimular al pacientepara que acuda de manera temprana a los servicios de aten-ción, antes de que los síntomas se compliquen. Otra técnicacomún es programar sesiones de seguimiento y espaciarlas detal forma que el paciente continúe con sus cuidados, la toma desu medicación o con las estrategias para afrontar el problemasin la presencia profesional. Tanto el apego como la dependen-cia son indeseables en el proceso terapéutico y son causas fre-cuentes de resistencia al cierre.

Los problemas asociados con la deserción o con los procedi-mientos inconclusos, son muy comunes en la atención psicológi-ca; pero permanecen poco reportados y por tanto no constituyenun motivo de discusión académica ni de suficiente preocupaciónen los ámbitos clínicos, aún cuando los tratamientos interrum-pidos y truncos constituyen un fuerte costo para los servicios deatención. Si el clínico puede prever que el paciente está deseandoponer fin a la intervención de manera temprana puede averiguarlas posibles razones y afrontarlas, incrementando la probabilidadde permanencia y terminación exitosa.

Entre las causas comunes de abandono del tratamiento psico-lógico están las reacciones negativas hacia el profesional, portransferencia inconsciente o bien porque esté molesto o en desa-cuerdo con él. En estos casos, la honestidad y calidez son impor-tantes para abordar la problemática, puede referirse el pacientecon un colega si esto resuelve la discrepancia o bien puede con-frontarse el desacuerdo con la finalidad de resolverlo; a fin decuentas, lo importante es la conclusión del proceso de interven-ción con la finalidad de resolver el problema del paciente.

Por último, se debe reconocer que muchos pacientes abando-nan la terapia por ausencia de mejorías significativas duranteel tratamiento o recaídas durante el mismo o bien por una rápidamejoría de los síntomas. En ambos casos la prevención reside en©

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establecer expectativas realistas de evolución y en aclararle alpaciente que muchas veces, aunque haya mejoría, es indeseabletruncar el proceso terapéutico. Igualmente, en algunos casos sedebe fomentar la paciencia y el empeño de pacientes con cua-dros de difícil evolución.

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CAPÍTULO 16

Bases de la psicofarmacología

Con base en la importancia de la farmacología para el manejo dela mayoría de los trastornos mentales, y que por ende, la granmayoría de los pacientes a quienes atiende un psicólogo clínicoestarán, alguna vez, sujetos a medicación, en el presente capítulose pretende otorgar algunas bases prácticas de la psicofarmaco-logía, revisando el importante papel del psicólogo en la promo-ción de la toma de la medicación, la adherencia al régimenfarmacológico, la prevención y afrontamiento de efectos secun-darios y la adquisición de hábitos de vida compatibles con lamedicación.

HISTORIA

Desde la antigüedad han existido sustancias para alterar lamente, como el café en Arabia, hojas de coca en Bolivia, hongosalucinógenos en las tribus de EUA, la amapola en Mesopotamiay el opio en China.

En las pociones mágicas, acompañadas de los rituales practi-cados por médicos brujos o chamanes, se utilizaban sustanciaspsicoactivas de plantas con efectos psicotrópicos, sedantes y alu-cinógenos.

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A finales del siglo XIX los enfermos mentales llenaban los hos-pitales psiquiátricos, concebidos como una institución de benefi-cencia de tipo asilo y la psicofarmacología en esta época sesupeditó al uso de hipnóticos como el paraldehído, el hidrato decloral, el sulfonal, el bromuro de hioscina y la morfina.

En 1935 fue sintetizada la anfetamina y en 1937 se descubrie-ron los efectos paradójicos en niños con trastornos del compor-tamiento.

En 1947, Charpentier, en la búsqueda de nuevos antihistamí-nicos redescubre las fenotiazinas, las cuales se habían desarro-llado por Bernthsen desde 1883, en el intento por encontraropciones para preparar el azul de metileno.

En 1949, Cade, destacó los efectos antimaniacos del carbona-to de litio y dos años después Laborit usa la prometazina, unantihistaminico para disminuir la ansiedad preoperatoria, elestrés quirúrgico y el trauma postoperatorio.

En 1952 se comienza a utilizar la clorpromazina como sedan-te de baja toxicidad y en ese mismo año Delay y Deniker utili-zaron clorpromazina en ocho pacientes psicóticos y, segúnreportes, éstos inspiraron la película Despertares, con tres díasde tratamiento vieron significativamente desaparecida las psi-cosis.

En 1953 Zéller y colaboradores descubrieron que la iproniazi-da era un potente inhibidor de la MAO cerebral y era capaz derevertir la acción depresora de la reserpina, al atenuar la dismi-nución de la serotonina cerebral.

En 1954 se comienza a utilizar la reserpina (Rauwolfia ser-pentia) a la cual Pletscher atribuyó la capacidad de depletarprolongadamente la serotonina cerebral. En 1957 Janssen sin-tetizó la primera butirofenona (R1187) a partir del analgésiconorpetidina y luego el haloperidol fue sintetizado en 1958 porHermans, este último es quizá el antipsicótico más potente yutilizado en hospitales psiquiátricos durante tres décadas. Eneste mismo año Kuhn introdujo la imipramina para el trata-miento de la depresión.

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En 1961 el clordiazepóxido fue la primera benzodiacepinalanzada al mercado; en 1965, surgió la clorzapina y en 1968 lacarbamazepina fue aprobada para el manejo de la neuralgia deltrigémino.

A comienzos de la década de los setenta fueron descubiertoslos ISRS y su comercialización se inició en 1988 con el lanza-miento de la fluoxetina, el clorhidrato de fluoxetina, una de lasdrogas más revolucionarias y controvertidas de la época; tam-bién fueron lanzados los antipiscóticos de nueva generación, porejemplo, en 1992 fue lanzada la risperidona y en 1997 la olanza-pina (Bastida, 2007).

SEDANTES Y ANSIOLÍTICOS

Por su capacidad de reducir la ansiedad y producir relajación ysueño, los ansiolíticos también llamados hipnóticos, son unaserie de drogas, la gran mayoría del tipo de las benzodiacepinas(BZD), las cuales desaceleran, relajan, dan sueño y en generalmitigan la angustia y la preocupación. Estas sustancias tambiéntienen efectos relajantes sobre el músculoesquelético, reducen elumbral de convulsión y producen pérdida de la memoria.

La denominación de estos compuestos suele tener la termina-ción lam o lan (triazolam, oxazolam, estazolam) o pam y pan(diazepam, lorazepam, lormetazepam, flurazepam, flunitraze-pam, clonazepam, etc.)

La primera BZD fue el clordiazepóxido, sintetizada en 1955por los laboratorios Roche en Nutley, Nueva Jersey; comerciali-zada a partir 1957. Éstas se recetaron para dolencias relaciona-das con el estrés durante las décadas de los sesenta y setenta;esta misma sustancia aún se utiliza para el manejo del deliriumtremens y la desintoxicación del enfermo alcohólico.

La principal ventaja de las BZD es su gran margen de segu-ridad terapéutica. Sin embargo, efectos secundarios como lasomnolencia, la ataxia, la confusión, el vértigo son habituales.

Además se ha establecido que el uso prolongado de éstos produ-ce dependencia física y psicológica.

Precauciones generales

El uso de las benzodiacepinas (BZD) en grandes dosis o cuandose combinan con otras drogas depresoras del sistema nerviosocentral (SNC) o el alcohol pueden provocar un paro respiratorio,potencialmente fatal.

Las BZD, deben ser utilizadas con precaución en pacientescon compromiso de la función respiratoria (p. ej., enfermedadpulmonar obstructiva crónica, síndrome de apnea del sueño).

En especial, el psicólogo debe saber que el uso de ansiolíticospuede provocar o empeorar una depresión preexistente. El uso debenzodiacepinas puede enmascarar tendencias suicidas enpacientes deprimidos y no deberá utilizarse sin una terapia anti-depresiva adecuada. Los pacientes débiles o ancianos pudieranser más susceptibles a los efectos de los sedantes por lo cualrequieren de mayor vigilancia.

En ocasiones, se han reportado reacciones paradójicas, esdecir, cuadros de agitación y angustia durante el uso de BZD,más frecuentes en niños y en ancianos. Si esto ocurriera, se debedescontinuar el uso del fármaco. En pacientes con deteriorohepático deben usarse con precaución, ya que en general dañanla función hepática (casi de la misma forma que el alcohol). Nodeben utilizarse durante el embarazo, por el riesgo de malfor-maciones congénitas, en particular durante el primer trimestredel embarazo.

En humanos, las muestras de sangre del cordón umbilicalindican transferencia placentaria y en neonatos cuyas madresconsumieron BZD antes del parto se han reportado síntomascomo hipoactividad, hipotonía, hipotermia, depresión respirato-ria, apnea, problemas de alimentación y respuesta metabólicadeteriorada; también se han detectado rastros de BZD en la le-che materna, por lo tanto, no deberán administrarse a mujeres

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amamantando, a menos que el beneficio esperado para la mujersupere el riesgo potencial para el niño. Se ha presentado seda-ción e incapacidad para succionar en neonatos lactantes de mu-jeres quienes están tomando benzodiacepinas. Los niños demujeres lactando deberán ser observados en cuanto a efectosfarmacológicos como la sedación e irritabilidad.

Efectos secundarios adversos

Todos los ansiolíticos cuando se ingieren junto con otros depresoresdel SNC como alcohol, barbitúricos, antipsicóticos, sedantes-hip-nóticos, ansiolíticos, antidepresivos, analgésicos, narcóticos, an-tihistamínicos, sedantes, anticonvulsivos y anestésicos puedenproducir accidentes, muerte por paro respiratorio, grave incapa-cidad para conducir, manejar maquinaria, tomar decisionesimportantes y otros eventos de importancia que ponen en peligrola vida del paciente y de quienes estén cerca.

Algunos pacientes en tratamiento con BDZ han desarrolladoleucopenia, por esto es deseable hacer pruebas de biometría he-mática y función hepática. En caso de sobredosificación o inges-ta accidental se requiere de hospitalización, lavado gástrico yaplicación de antídotos. La sobredosis con BDZ más observadaen las clínicas se debe a la combinación con alcohol u otros fár-macos.

Los síntomas pueden variar en severidad e incluir somnolen-cia, confusión mental, letargo, disartria, ataxia, reacciones paradó-jicas, depresión en el SNC, hipotonía, hipotensión, depresiónrespiratoria, depresión cardiovascular, coma y muerte.

Se recomienda apoyo general y mediciones sintomáticas; lossignos vitales deben ser monitoreados. Cuando existe riesgo deaspiración, no se recomienda la inducción de emesis. El lavadogástrico pudiera estar indicado si se ejecuta rápido después de laingestión o con pacientes sintomáticos. La administración de car-bón activado también puede limitar la absorción del fármaco.

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Dependencia

Todas las BZD son adictivas y producen una dependencia físicao fisiológica, la cual no puede ser obviada por el psicólogo clíni-co, quien debe procurar el establecimiento de comportamientosopcionales en el paciente, sustituir o reducir el uso de la medi-cación por mecanismo y estilos de vida más adaptativos paracombatir el estrés.

El riesgo de dependencia aumenta con el uso de dosis altas ypor largo tiempo; se incrementa en pacientes con una historia dealcoholismo o abuso de fármacos o con un trastorno de persona-lidad importante. El potencial de dependencia disminuye cuan-do se utiliza en dosis adecuadas para un tratamiento a cortoplazo. En general, las benzodiacepinas deberán ser prescritassólo por periodos cortos de tiempo (p. ej., de 2 a 4 semanas). Nose recomienda el uso continuo a largo plazo.

Los síntomas de deprivación (abstinencia), como el insomnio yel temblor, cuando se deja de tomar la dosis pueden aparecer in-cluso después de una semana de tratamiento y es normal cuandose deja un tratamiento de largo plazo, también se encontrarándatos como cefalea, ansiedad, tensión, depresión, insomnio, in-quietud, confusión, irritabilidad, sudoración, fenómeno de rebote,disforia, vértigo, desrrealización, despersonalización, hiperacu-sia, hormigueo en las extremidades, hipersensibiIidad a la luz yal ruido, movimientos involuntarios, náusea, vómito, diarrea, pér-dida del apetito, alucinaciones, delirio, convulsiones, temblores,calambres abdominales, mialgia, agitación, palpitaciones, taqui-cardia, ataques de pánico, hiperreflexia, pérdida de la memoria acorto plazo, e hipertermia.

Cuando se suspende el tratamiento son infrecuentes las crisisconvulsivas; pero pueden ocurrir, sobre todo si hay antecedentesde epilepsia o en quienes estén tomando otros fármacos que dis-minuyan el umbral convulsivo como los antidepresivos.

Por lo anterior, el psicólogo debe estar consciente de que estosfármacos han dado grandes beneficios; pero tienen tambiéngrandes riesgos.

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Recomendaciones para el uso de BZD

El psicólogo clínico puede ayudar al paciente para adherirsemejor a su medicación, evitar abusos y dependencia y facilitar-le el desarrollo de conductas opcionales de afrontamiento, locual facilita la reducción y remoción del fármaco.

Ayude al paciente a revisar la receta médica para evaluar ladosis, frecuencia y tiempo de tratamiento.

Corrobore las citas con el médico para el seguimiento y super-visión de la medicación, ya que por ley los ansiolíticos debenadministrarse bajo estricta vigilancia médica.

Debe cuidarse que quienes manejen automóviles o maquina-ria peligrosa dejen de hacerlo hasta saber si el medicamentocausa somnolencia o mareos. Se recomienda abstenerse de loanterior hasta cerciorarse si pueden ser controlados estos ma-lestares con el ajuste individual de la dosificación.

Si hay embarazo, el psicólogo puede analizar junto con elmédico la conveniencia de continuar o no el consumo del medi-camento, sobre todo si el uso significa un mayor beneficio sobreel riesgo de daño teratológico que pudiera ocasionar.

Ayude al paciente a evitar el consumo de bebidas alcohólicas,la automedicación, tomar otras medicinas sin consultar con elmédico tratante. Por lo general ningún ansiolítico debe adminis-trarse en niños menores de 12 años.

ANTIPSICÓTICOS

A diferencia de los sedantes, los cuales disminuyen la reaccióngeneral de alarma del organismo; los antipsicóticos, también lla-mados tranquilizantes mayores, se identifican bajo el término deneurolépticos. Su descubrimiento, como muchos en medicina fueaccidental, se debe al médico francés Henri Lobori, quien reali-zaba estudios con sustancias que pudiesen antagonizar con lossíntomas del estado de choque cuando descubrió la clorpromazi-na, un fármaco capaz de producir cierta somnolencia y disminuir

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las reacciones ante estímulos ambientales sin ocasionar la pér-dida total de la consciencia. En 1952 Jean Delary y Pierre Deni-ker, dos de los psiquiatras más reconocidos de la época,comenzaron a ensayar la clorpromazina, administrándola enalgunos de sus pacientes. Los resultados fueron calificados comoextraordinarios. En 1958 Janssen descubrió las propiedadesantipsicóticas del haloperidol y desde entonces siguieron explo-rándose los usos antipsicóticos de otras sustancias similares(Malpica, 2007).

Los neurolépticos más conocidos son las buitirofenonas comoel haloperidol o derivados fenotiacínicos como la clorpromazina,la perfenacina, la tioridacina, la clozapina, la risperidona y mu-chos otros más.

Mecanismo de acción y formas de empleo

Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral, sublingualo intramuscular. Al llegar al cerebro ocupan los receptores delneurotransmisor conocido como dopamina y en algunos casostambién los de la serotonina. Actúan como antagonistas, bloque-ando sus efectos y producen un estado de tranquilidad e indife-rencia inmediatas, por esto, muchos los conocen con los motes de“lobotomizadores químicos” o “chalecos de fuerza bioquímicos”.

Los psiquiatras los prescriben en cuadros clínicos de esquizo-frenia, paranoia, psicosis orgánicas y funcionales con la finali-dad de detener los estados alterados de consciencia producidospor las llamadas drogas alucinógenas.

El tratamiento con antipsicóticos se inicia con dosis modera-das que van aumentando hasta llegar a la dosis máxima, la cualse mantiene durante varios meses y en ocasiones años. Elempleo de la clorpromacina, por ejemplo, puede comenzar condosis diarias de 100 a 200 mg y elevarse hasta alcanzar los 600 o1000 mg. Para sujetos sin tolerancia a las dosis letales sobrepa-san esta última cifra. La dosificación de haloperidol se calcula enfunción de la gravedad del episodio psicótico y se descontinúa encuanto los síntomas desaparecen. Las dosis medias fluctúan

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Figura 16-2. Mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos

Sistemas derecaptación

Décadas 1960-1970

Proteínas G

Segundos mensajerosAMPc, GMPc, calcio, óxido

nítrico, diacilglicerol

Proteínasfosforilizadoras

Respuesta biológica

Procesos moduladoresa corto plazo

Procesos moduladoresa largo plazo

Síntesis protéica

Modificaciones de laexpresión génica

Década 1980

Canales iónicos

Proteínastirosin-cinasas

Segundos mensajerosdependientes deproteínas cinasas

Segundos mensajerosindependientes deproteín-

treonil-serin-cinasas

Proteínastirosin-cinasas

Terceros mensajeros

Factores de transcripción constitutivos

Genes derespuestatemprana

RNMm

Genes derespuestaretardada

Factores de transcripción inducibles

Década 1990

Neurotrofinas

Neurotransmisores

Receptores

entre los 10 y 20 mg; las altas entre 30 y 40 mg. Más de esta can-tidad en sujetos sin tolerancia puede ser letal.

En casos de psicosis funcionales provocadas por alucinógenos,estimulantes o alcohol, la dosificación de ambas sustancias secalcula en función de la gravedad del episodio psicótico y se dis-continúa en cuanto los síntomas desaparecen.

Los especialistas consideran que la mayoría de los medica-mentos antipsicóticos producen reacciones desagradables en losindividuos normales, es decir, los no psicóticos. Entre los pacien-tes psiquiátricos, generan un estado similar a la indiferenciaemocional sin causar trastornos perceptivos ni alteración en lasfunciones intelectuales. Se experimenta liberación de la ansie-dad, desinterés, falta de concentración y aumento del apetito; elsíndrome neuroléptico aparece como un cuadro de sedación, len-tificación psicomotora y emocional, supresión de movimientos es-pontáneos y de conductas complejas, reducción de la iniciativa ydel interés en el medio provocando que la agitación, la inquietuddisminuyan, la misma tendencia se observa en el caso de lasalucinaciones, delirios y desorganización del pensamiento (Fun-dación Mundo Bipolar, 2007).

Efectos secundarios

Todos los antipsicóticos tienen efectos colaterales: desde visiónborrosa, congestión nasal, sequedad de boca, trastornos del peso,contracciones musculares involuntarias, retención urinaria, ane-mia, irregularidad menstrual, atrofia testicular, alergias cutáneasy vértigos; hasta destrucción de células en la sangre, obstrucciónhepática con ictericia (que provoca una pigmentación amarillacaracterística), excitación paradójica, fotofobia, arritmias cardia-cas, aumento de la temperatura corporal y parkinsonismo (tem-blor en extremidades, tronco, cabeza y lengua ocasionandoalteraciones en la coordinación motriz fina). La degradación deldeseo erótico y la disquinesia tardía (movimientos involuntariosde boca, tronco o extremidades que pueden aparecer después de

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terminado el tratamiento); estos efectos llegan a ser irreversiblesen tratamientos prolongados (más de dos años).

La tolerancia hacia los neurolépticos es considerable, aunqueel peligro de dependencia es relativamente bajo ya que sus efec-tos psicológicos no resultan atractivos. La administración pro-longada tampoco genera una verdadera dependencia física, poresto la suspensión brusca sólo puede provocar ciertos signos demalestar como dolores musculares e insomnio, los cuales desa-parecen en unos días.

Indicaciones terapéuticas

Los ansiolíticos se utilizan para el manejo a corto plazo de lostrastornos de ansiedad, incluyendo los siguientes: pronto aliviode los síntomas de ansiedad, trastornos de ansiedad generali-zada, ansiedad en estados psicóticos, ansiedad asociada con sín-tomas somáticos, ansiedad asociada con depresión o síntomasdepresivos, ansiedad reactiva, insomnio asociado con ansiedad,retiro de alcohol, prevención del delirium tremens, premedica-ción quirúrgica, terapia adjunta con los fármacos antieméticosestándares para la profilaxis y tratamiento sintomático de lanáusea y vómito asociado con quimioterapia contra el cáncer.

ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos se descubren de manera fortuita en la déca-da de los cincuenta, al observar que pacientes afectados detuberculosis con iproniazida mejoraban su estado ánimo. Esa yotras drogas inhibidoras de la enzima llamada monoaminooxi-dasa (MAO), fueron los primeros antidepresivos. Diez años des-pués aparecieron los antidepresivos triíclicos y a la fecha se handescubierto muchos más, los cuales guardan cierta relación consus antecesores; pero tienen más eficacia, más rapidez y ocasio-na menos efectos secundarios (Durán, 2007).

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En los últimos treinta años, la teoría monoaminérgica de ladepresión se ha consolidado como la más fundamentada mane-ra de entender el mecanismo de acción de los fármacos antide-presivos. El hecho de que los antidepresivos provoquen unincremento de monoaminas en la hendidura sináptica apoya lahipótesis de una disminución de la transmisión monoaminérgicaen la patogénesis de la depresión; por lo cual se busca, median-te los tratamientos, provocar un incremento de monoaminas enla hendidura sináptica. Estas modificaciones bioquímicas ocu-rren de forma rápida y pueden ser detectadas tras la primeradosis del fármaco antidepresivo.

Normalmente, los antidepresivos se administran por vía oraly requieren de algunos días para producir los primeros efectosanímicos. Este rezago está relacionado con retardos en el logrode las concentraciones sanguíneas terapéuticas y con el interva-lo requerido para bloquear los mecanismos de ciertos neuro-transmisores asociados con la depresión.

Los antidepresivos están indicados para el tratamiento deesta afección por su origen en un desequilibrio bioquímico cere-bral que se manifiesta por alteraciones del sueño y el apetito,fatiga, agitación y nerviosismo, falta de concentración, desinteréssexual y anhedonia (incapacidad para experimentar placer). Dehecho, muchos antidepresivos, sobre todo los tríclicos son sedan-tes, por esta razón se usan en otras entidades clínicas, principal-mente la ansiedad de niños y ancianos. También por esto, lospacientes refieren sedación al inicio del tratamiento.

Para el psicólogo clínico es importante saber que en personassanas no tiene efecto psicotrópico, su consumo por el contrarioprovoca somnolencia, mareo, sequedad de boca, visión borrosa ysensación de malestar generalizado. En enfermos deprimidos,por supuesto, tiende a mejorar el estado de ánimo y a disminuirel pesimismo.

El aumento de peso, la disfunción eréctil, los mareos, las náu-seas son problemas comunes para quienes toman antidepresi-vos y, como con cualquier otro medicamento, los antidepresivostiene múltiples efectos secundarios descritos en el vademécum.

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La tolerancia hacia los antidepresivos es considerable, sinembargo el peligro de dependencia es relativamente bajo ya quelos efectos psicológicos no son muy atractivos y producen pocadependencia física. La supresión repentina causa síntomas gas-trointestinales y trastornos del sueño, por esto deben reducirsede manera gradual.

En el caso de los inhibidores de la MAO, ingerir algún alimentoque contenga tiramina durante el tratamiento (quesos añejos,diversos pescados, aguacate, frutas maduras, cerveza, vinos, hí-gado, salchichas, chocolate, plátano, café, salsa de soya) ocasionaun aumento brusco y grave de la presión arterial que puede serfatal. Quizá por esto, su uso no es muy frecuente en México.

Mecanismos de acción

Se sabe que la mayoría de los psicofármacos actúan en la com-plejidad de la transmisión sináptica, aceptándose que la regula-ción de la unión del neurotransmisor con su receptor específicorepresenta sólo una pequeña parte de los efectos de los neuro-transmisores sobre sus neuronas. Además, estas sustanciasregulan los canales y los procesos que ocurren dentro de las neu-ronas a través de los mensajeros intracelulares como el AMPcíclico (AMPc), el calcio intracelular y las proteínas fosforiliza-doras, las cuales son responsables de un amplio espectro de res-puestas biológicas que se producen en la neurona, incluyendolas modificaciones en la expresión génica de las mismas.

En el decenio 1990-1999 Blier y de Montigny involucraron alreceptor 5HT1A en el mecanismo responsable de la actividadantidepresiva. Según estos autores, los distintos grupos de anti-depresivos, incluyendo la terapia electro convulsiva (TEC), através de diferentes mecanismos, incrementarían la transmi-sión serotoninérgica a nivel del hipocampo. En la actualidad sepiensa que este mecanismo puede ser necesario; pero es insufi-ciente para explicar el efecto antidepresivo, ya que existe laintervención de factores adicionales.

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De esta manera, se reconoce hoy en día que los mecanismosde transmisión sinápticos son aún más complejos, donde inter-vienen muchos neurotrasmisores, receptores de membrana,mensajeros intracelulares y otras sustancias como las proteínastirosincinasas las cuales sirven de receptores para neurotrofi-nas y otros factores de crecimiento. Se sabe también que estosfactores, además de su papel en el crecimiento neuronal, tienenla capacidad de producir importantes efectos sobre las neuronasadultas.

En los últimos años de investigación se ha hecho hincapié enlos sistemas de transducción comunes con múltiples sistemas deneurotransmisión, como el metabolismo de los fosfoinositoles ola vía de la adenilatociclasa (AC) o en el estudio de su influen-cia sobre las distintas fracciones de las proteínas G (PG).

En el caso de los ISRS, estos inhiben la bomba de recaptaciónpresináptica de serotonina. Esta inhibición selectiva de la recap-tación de serotonina aumenta la disponibilidad de serotonina enel espacio sináptico, aumentando la transmisión neta serotoni-nérgica. Se ha sugerido que el efecto sobre la 5-HT produciría susacciones terapéuticas a través de la estimulación de receptores 5-HT 1 en cuatro vías básicas que parten de los núcleos del rafe:para la depresión se estimularía la vía que va a la corteza pre-frontal; para el TOC se desinhibiría la que va a los ganglios basa-les; para el trastorno de pánico la que va a la corteza límbica y alhipocampo y para la bulimia la que va al hipotálamo.

Clasificación de los medicamentos antidepresivos

Considerando la cronología de la aparición de los antidepresivosse distinguen los de la primera generación: los antidepresivosantiguos; los de la segunda generación o intermedios y los de latercera generación, los más recientes y costosos.

Los antidepresivos de la primera generación son en su mayo-ría tríclicos, como imipramina, desipramina, clomipramina, ami-triptilina y nortriptilina.

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Los antidepresivos de la segunda generación son algo hetero-géneos por su estructura química, en la cual se incluyen, entreotros, la maprotilina, la mianserina y la viloxacina.

Los antidepresivos de la tercera generación se caracterizanpor su capacidad de inhibir la recaptación de la serotonina (tra-zodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxe-tina y citaloprán) más otros agregados también en fechasrelativamente recientes como la venlafaxina, la reboxetina y lamirtazapina.

Sobredosis y efectos secundarios

En consideración de la importancia que tiene el psicólogo clíni-co en la promoción de la toma de los medicamentos y sobre todoen el fomento de la adherencia al tratamiento farmacológico; eneste apartado revisaremos algunos de los efectos secundariosindeseables y las posibilidades de síntomas en caso de sobredo-sis. En ambas situaciones el psicólogo deberá intervenir y, desdeluego, ser capaz de reconocer cada cuadro clínico.

Cabe señalar que todos los pacientes son susceptibles desufrir efectos secundarios cuando toman medicamentos; sinimportar la edad, el género, la raza o ningún otro aspecto médi-co concomitante. Por lo anterior, el psicólogo clínico debe estarpendiente de las reacciones al medicamento y ser capaz de iden-tificar signos asociados con la medicación, u otros signos que nosindican la presencia de otra enfermedad o condición que pudie-ra coexistir con el evento depresivo.

Las complicaciones por sobredosis de los tríclicos son la hipo-tensión, arritmias cardiacas y convulsiones. En los pacientes demayor edad la actividad anticolinérgica puede ocasionar un tras-torno confusional. En algunos casos la sobredosis anticolinérgicapuede manifestarse a través de agitación, arritmias supraventri-culares, alucinaciones, hipertensión severa y crisis convulsivas.En casos extremos, el delirium anticolinérgico con dilataciónpupilar, sequedad de mucosas y taquicardia puede constituirseen una emergencia médica.©

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La hipotensión secundaria a la depleción de norepinefrinapuede ser tratada con la administración de líquidos. Las compli-caciones cardiovasculares más frecuentes en la sobredosis sonlas arritmias ventriculares, que pueden ser tratadas con lidoca-ína, propanolol o fenitoína. Las crisis convulsivas derivadas deuna sobredosis de tríclicos deben ser manejadas en forma re-gular con el mantenimiento de una vía aérea permeable, unaadecuada ventilación y con el tratamiento de las crisis con dia-zepám.

Los antidepresivos, en general, son metabolizados predomi-nantemente por el hígado. Por ende, aquellas drogas que inhi-ben o inducen el sistema microsomal hepático pueden alterarsignificativamente los niveles plasmáticos y la efectividad deéstos, por ejemplo, algunos agentes antihipertensivos, los blo-queadores H1.

Son contraindicaciones absolutas para la toma de antidepre-sivos tríciclos, el antecedente de un infarto agudo de miocardioreciente, trastornos graves en la conducción cardiaca, glaucomade ángulo cerrado.

En cuanto a los IMAO, ya hemos mencionado que en Méxicono se utilizan con mucha frecuencia por sus altos riesgos y portanto en este apartado no abundaremos sobre sus efectos secun-darios, usualmente catastróficos. Sin embargo, estos medica-mentos, se utilizan como último recurso para la depresiónatípica y profunda y cuando otros procedimientos no han tenidoresultados, inclusive la TEC.

En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (ISRS) fueron creados en un intento por disminuirlos efectos colaterales o adversos que presentaban los antidepre-sivos tríclicos. Los ISRS carecen del efecto bloqueante muscarí-nico, bloqueante de receptores histaminérgicos H1 y bloqueanteα 1 adrenérgico, los cuales son motivo de emergencia ante la sintomatología colateral en el tratamiento antidepresivo clásico.Esta selectividad por el receptor serotoninérgico tiene nume-rosas ventajas, incluyendo la menor toxicidad en los casos desobredosificación. A su vez, estos fármacos demostraron utilidad

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en otras patologías psiquiátricas como el trastorno obsesivo-compulsivo y la ansiedad.

Los agentes selectivos serotoninérgicos no parecen afectar elumbral convulsivo o la conducción cardiaca, favoreciendo así eluso de estos fármacos en pacientes con una historia de epilepsiao bien con una patología cardiaca. La disminución del espectrode efectos colaterales y la dosificación diaria de estos antidepre-sivos aumentó la adherencia de los enfermos al tratamientoantidepresivo; sin embargo, en estudios recientes se ha demos-trado la progresiva y mayor frecuencia de disfunciones sexualesluego del uso de los agentes serotoninérgicos.

Los ISRS son muy selectivos para la recaptación de serotoni-na, con efecto mucho menor en la recaptación de noradrenalina. Notiene efectos inhibidores de los receptores histaminérgicos, adre-nérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos o colinérgicos.

Todos los ISRS se eliminan del organismo por metabolismohepático, excretándose por vía renal un máximo de 10% de ladosis absorbida como fármaco inalterado y entre los efectos se-cundarios están la disfunción sexual, la ansiedad y el insomnio.

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CAPÍTULO 17

La ciencia y la psicología clínica

En este capítulo revisaremos las bases científicas de la psicologíaclínica y los argumentos que la sustentan como una disciplina yuna profesión con mérito propio, con un corpus teórico que man-tiene la práctica con estándares de desempeño bien identifica-bles, los cuales permiten distinguir entre una práctica clínicaeficaz, ética y basada en los fundamentos de la ciencia y otrasprácticas análogas cuestionables, existentes en los diferentesámbitos semiprofesionales, comerciales y sociales de nuestropaís. De acuerdo con Riesman (1991) “La psicología clínica es uncampo científico y profesional cuyo objetivo es aumentar el cono-cimiento de la conducta humana y promover el funcionamientoefectivo de los individuos. Los psicólogos clínicos están implica-dos en la investigación y aplicación de principios y técnicas psi-cológicas que ayuden a las personas. Los clínicos se ocupan de lainvestigación, la enseñanza, el diagnóstico o evaluación, la psico-terapia, y colaboran en programas para mejorar el rendimientoy el bienestar psicológico”.

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CARACTERÍSTICAS DE UNA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA CIENCIA

Una primera tarea para establecer si la práctica de un psicólogose basa en la ciencia o no, consiste en distinguir si la prácticaevalúa los resultados de la intervención de manera externa. Eneste sentido, la práctica clínica busca establecer indicadores demejoría que sean más o menos objetivos y que estén basados enlas características del paciente y no del psicólogo o de la teoría.

Es decir, en la práctica científica se establece una medición debase o inicial del estado del paciente, antes del tratamiento yuna medición final que demuestra algún tipo de cambio signifi-cativo.

En este sentido la práctica clínica está llena de retos, por ejem-plo, es muy difícil evaluar con indicadores biológicos cuantifica-bles muchos de los trastornos psicológicos. Así, no es posibledeterminar los niveles de serotonina en los espacios sinápticos yno existe una correlación lineal positiva entre los niveles deantipsicóticos y el bloqueo del pensamiento (aunque sí entre losniveles séricos de ansiolíticos y los grados de sedación); por estoes importante tener indicadores de tipo conductual, que demanera indirecta den parámetros para estimar la eficacia de laintervención psicológica de manera objetiva y observable.

Piense en los siguientes ejemplos: el incremento de las horasde sueño medidas con un reloj en un paciente con quien se hainiciado la administración de hipnóticos; la disminución deagresividad en un niño, medida a través de listas de cotejo, aquien se le ha dado psicoterapia de juego para controlar su agre-sividad, en el cual se marcan las frecuencias de conductas comogolpear, patear y gritar; la disminución en la frecuencia dellavado de manos, según se evidencia en las anotaciones de unabitácora, indicativo de las obsesiones en cuanto a limpieza aconsecuencia del tratamiento farmacológico y cognitivo conduc-tual combinado contra el trastorno obsesivo compulsivo.

En estos ejemplos, resulta fácil advertir que la mejoría de laintervención se refleja en un una disminución significativa de

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la frecuencia de conductas que, a todas luces son mensurablesde manera externa y objetiva. Sin embargo, en la práctica clíni-ca, existen muchos otros aspectos que no son tan fáciles de eva-luar. Por ejemplo la apreciación subjetiva del grado dedepresión y de tristeza, los cuales requieren de la estimación delos sentimientos del paciente, tal como lo demandan la mayoríade las escalas clínicas existentes para valorar la depresión(Beck, Hamilton). Aunque estas mediciones no pueden conside-rarse tan objetivas porque en ellas interviene tanto la apreciacióndel paciente como la del mismo terapeuta, intentan cuantificar unestado del paciente que se pretende cambiar. En ellas, el comúndenominador es una referencia del sentimiento del paciente tras-ladado a una escala de cuatro o cinco puntos y que en aparien-cia, nos otorga un índice cuantitativo del grado de depresión. Elespíritu científico subyace al intento de cuantificar y objetivar elgrado de depresión, aunque de modo menos fiable.

A pesar de las dificultades, la práctica científica se caracteri-za por la intención de tener indicadores objetivos, independien-tes del terapeuta o del psicólogo, los cuales permitan valorar elgrado de avance o involución del paciente y nos den un criterioexterno de la eficacia de la intervención.

EL PSICÓLOGO CLÍNICO COMO CIENTÍFICO-PRÁCTICO

De acuerdo con Pérez (1998) el perfil científico-práctico convie-ne al psicólogo tanto en el orden de la estrategia profesionalcomo en el de los contenidos aplicados. Como estrategia, el psi-cólogo tiene más capacidad de adaptación ante las demandas dela clínica si cuenta con una formación basada en la capacitaciónpráctica en escenarios reales basada en la aplicación del méto-do científico más que en la teoría. Lo anterior es de particularimportancia ya que en muchas escuelas de psicología orientadasa la clínica se antepone la teoría y la preparación en el aula porencima de la práctica clínica supervisada.

En muchos casos, los clínicos veteranos afirmarán que sólo la experiencia y el contacto con el paciente, el ensayo y error y

la constante confrontación con los síntomas y signos del pacien-te en escenarios reales podrán dar una formación sólida y efi-ciente al psicólogo.

Además, los escenarios reales son importantes para combi-nar, por un lado, la perspectiva subjetiva, inherente al acto clíni-co, la cual obliga al psicólogo a ponerse en el lugar del paciente conla finalidad de comprender su problema. Por el otro, la perspecti-va objetiva con la que se trata de ver el problema y encuadrarloen un marco teórico y con una serie de criterios preestablecidospara juzgar las patologías de la condición.

Por esto, en la práctica, también es importante estar atentodel efecto autoconfirmatorio de la acción clínica la cual se refie-re al efecto de Pigmaleón. Es decir, por predisposiciones a prio-ri, es común que el clínico termine encontrando lo que busca, sincomprobar con evidencia externa la veracidad del hallazgo. Enpsicología clínica, este riesgo es un poco más frecuente porque lamayoría de los sistemas psicoterapéuticos son autoconfirmato-rios, en alguna medida, por cuanto crean su propio contexto devalidación (Pérez, 1998).

Por lo anterior, el clínico, quien pretenda apegarse al métodocientífico, debe tener una aproximación metódica hacia el paciente,lo cual le permita juzgar sus acciones con base en los resultados.Algunos autores han llamado este tipo de intervención: eficaz.

En este capítulo analizaremos las diferencias entre las prác-ticas científicas, en función de sus efectos y abundaremos en ladiferencia entre la intervención eficaz y la eficiente.

Mientras que la eficacia alude a la comprobación de los resul-tados de las intervenciones clínicas de acuerdo con la objetivi-dad que permite la metodología de investigación; la eficienciaapunta al éxito social y satisfacción del cliente. La cuestión esque no todas las psicoterapias tienen comprobada su eficacia clí-nica; pero casi todas tienen eficiencia social. Así, por ejemplo, larevisión de Seligman (1995) muestra que sólo unos pocos trata-mientos psicológicos tienen comprobada su eficacia, al cambiarindicadores objetivos de mejoría; sin embargo, ¡satisfacen a lamayoría de sus clientes!

350 PSICOLOGÍA CLÍNICA

En este sentido, el psicólogo quien practica bajo cánones cien-tíficos debe anteponer la efectividad a la eficiencia, y la mejoríaclínica medida objetivamente a la posible satisfacción de losclientes o al beneficio económico de la práctica que aunque seapopular con los clientes, no sea eficaz. A fin de cuentas muchosde quienes consultan con astrólogos, curanderos, chamanes ycharlatanes refieren satisfacción con estos servicios.

En consecuencia, es indispensable en la capacitación del psi-cólogo clínico bases del método científico que permita establecerun índice de efectividad (en ningún caso de una profesión cien-tífica es de 100%) para poder delimitar funciones y responsabi-lidades del psicólogo y desde luego que le permitan con todahonestidad profesional incorporarse junto con otros integrantesdel equipo de salud como el médico, el trabajador social, el psi-quiatra, el neurólogo y cualquier otra persona, cuyos serviciossean necesarios para el mejoramiento global del paciente.

La práctica psicológica, entonces, deberá ajustarse a determi-nados estándares científicos, con la finalidad de hacer predeci-ble el curso de los servicios necesarios y sus limitaciones.

Lo anterior es deseable si se considera que el profesional de lapsicología está sometido al escrutinio público y es juzgado bajola lupa de quienes prestan servicios profesionales en el campode la salud. El reconocimiento público y el prestigio serán mayo-res cuando las prácticas profesionales se apeguen a estándarescientíficos, éticos y de servicio. Debemos aceptar que falta toda-vía un mejor reconocimiento y aceptación de estos profesionalesde la salud, por ejemplo, en México son pocas las compañías deseguros que cubren la psicoterapia y las enfermedades mentales,quizás porque estas empresas no vislumbran terapias psicológi-cas con adecuados niveles de efectividad.

PERICIA CLÍNICA

El pensamiento científico también se asocia con la pericia clínicadesarrollada con la experiencia profesional, la formación sóliday ecléctica y la reflexión continua sobre la práctica cotidiana.©

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La única forma certera de tener un psicólogo clínico perito enla labor clínica es a través de la experiencia con pacientes diver-sos; gracias a la interacción con el paciente, el clínico es capazde transformar su propia práctica con base en el ensayo y elerror: reconociendo los errores cometidos, los cuales son, dealgún modo, inevitables en la práctica clínica.

Bajo la perspectiva científica, el psicólogo continuamente ela-bora hipótesis de trabajo que corrobora o descarta en función dela evidencia colectada, a través de las observaciones, los repor-tes de las pruebas psicométricas, de la información de familia-res, de la historia clínica.

La ausencia de este pensamiento científico, puede hacer queuna persona repita por años los mismos errores de manera consue-tudinaria.

Con la experiencia clínica el psicólogo puede motivar alpaciente en una relación positiva y desarrollar una alianza tera-péutica de manera temprana y saludable. El experto clínicoreconoce las barreras para el progreso del proceso y las abordade una manera consistente con la teoría y la investigación, porlo anterior es muy importante mantener en la práctica clínicauna reflexión continua y monitorear las habilidades adquiridas.La pericia clínica requiere de la capacidad para reflexionar conbase en la experiencia de uno mismo, de los conocimientos, de lashipótesis que se realizan en el transcurso de la práctica, así comode las inferencias hechas acerca de las conductas y pensamientos delpaciente, de sus reacciones emocionales y de la observación delos cambios, todos éstos, son factores necesarios de analizarpara modificar la propia práctica clínica.

Integrado con la pericia en la clínica está la consciencia denuestras propias limitaciones, así como el reconocimiento denuestras creencias, valores, heurísticas y prejuicios, tanto cog-nitivos como afectivos, que pudieran afectar nuestro juicio clíni-co. Por ejemplo, reconocer que algunas estrategias funcionanpara unos, pero no para un paciente en particular. Referir condecoro a un paciente con quien no se ha establecido rapport osolicitar la opinión de un colega ante el involucramiento afectivo

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(p. ej., excesiva empatía) y pérdida consiguiente de la objetivi-dad en un caso.

El desarrollo y mantenimiento de una adecuada experienciaclínica requiere de la incorporación continua de nuevos conoci-mientos y habilidades derivadas de la investigación y de lasnuevas teorías; pero también de la observación clínica sistemá-tica y disciplinada tras probar hipótesis continuamente y porúltimo de una reflexión y retroalimentación de otras fuentesexternas de uno mismo, como lo son nuestros colegas, supervi-sores, pacientes y otros profesionales de la salud. De hecho, laapertura ante la crítica y la búsqueda de una segunda opiniónsobre nuestros casos difíciles denota una madurez profesional yuna actitud clínica deseable en una profesión con una historiade conclaves y fanatismos. El psicólogo clínico debe siempretener presente que la práctica desde una visión científica, per-mitirá ejercer la profesión con tiento y precaución, conscientessiempre del grado inevitable de falibilidad asociado con la cien-cia y el error humano inherentes al proceso de la clínica.

A propósito de esta cuestión, Persons (1995) explica seis posi-bles riesgos en la formación científica del psicólogo. Por fortuna,todos sujetos de mejoría en la formación profesional.

1. Los psicólogos reciben poca capacitación en métodos sos-tenidos por la evidencia empírica.

2. Los psicólogos reciben, a menudo, formación extensa enteorías que no están avalados por la evidencia empírica.

3. Muchos clínicos no leen la literatura especializada sobreresultados de estudios clínicos ni se actualizan con nuevoshallazgos surgidos de la investigación.

4. Los hallazgos de investigación son difíciles de utilizar porlo clínicos, porque no saben cómo incorporarlos a la prác-tica cotidiana.

5. Muchos clínicos creen que todas las psicoterapias sonigual de efectivas o practican un sólo tipo de terapia parauna gran variedad de condiciones.

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6. Los consumidores de los servicios clínicos no están sufi-cientemente informados acerca de los beneficios reales, laslimitaciones y los riesgos de la intervención psicológica.

Todo lo anterior debe ser reflexionado y transformado en unapráctica clínica reflexiva y adaptativa. La evidencia empírica nomuestra que éste sea el caso. Estudios comparativos sobre proble-mas concretos, replicados y evaluados independientemente,muestran que ciertas terapias son más eficaces que otras. Esmás, de acuerdo con las revisiones de Giles (1993) y Seligman(1995), se puede hablar de ciertos trastornos con tratamientosde elección, de tratamientos como primera elección y de trata-mientos de los cuales habría que informarle al cliente antes deofrecer otro.

LA CRÍTICA DE LA PSICOLOGÍA

Si la psicología es una ciencia, entonces el estatus y conocimien-to de fronteras es dinámico y cambiante de acuerdo con las vali-daciones que sobre las teorías resulten de los hallazgoscientíficos producidos por la investigación, los hallazgos clínicosderivados de la práctica clínica documentada y desde luego, dela crítica de los psicólogos mismos sobre el ejercicio profesional,la profesión y el significado social de esta ciencia.

El modelo científico-práctico requiere de la adopción de unacierta función crítica de la psicología, tanto de la psicologíasobre la sociedad como de la psicología sobre sí misma. Cuestio-nes de este tipo fueron planteadas, a propósito de un trabajo deO'Donohue (1991), en donde criticaba el persistente modeloBoulder por cuanto no se hace cargo de la metafísica asociadatanto con la investigación como con la práctica, cuestionando lossupuestos epistemológicos y ontológicos no-empíricos, los cualesfuncionan de hecho en el saber y en el hacer en la psicología,enfatizando el papel del sentido común en la práctica clínica(Pérez, 1991).

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Así, no es lo mismo ver los síntomas o trastornos del pacientecomo formas y esfuerzos de adaptación para afrontar la vida,que verlos, por ejemplo, respecto de si encajan en una categoríadiagnóstica, si se adecuan con alguna técnica de la cual se dis-pone o por descubrir los procesos psicológicos implicados.

Es decir, ser un clínico práctico, en el fondo requiere ser unpsicólogo crítico que permita contextuar las patologías y las con-diciones observadas en la práctica en un contexto social, históri-co, económico y político determinado.

EL PSICÓLOGO COMO INVESTIGADOR

Una dimensión adicional por considerar en la práctica científicaes el desarrollo de investigación, tanto clínica como básica, elcual permita el avance de los conocimientos en el área.

En este sentido, el psicólogo debe saber desarrollar diseñosbásicos de investigación; pero sobre todo, tener las bases parapoder consumir de manera educada los productos de la investi-gación. Es decir, deberá comprender el significado de los resul-tados de investigación y poder incorporar los conocimientos defrontera en la práctica clínica.

La función investigadora se dirige a obtener mayores conoci-mientos en el área y mantenerse en constante actualización. Elplanteamiento inicial sobre cuál es el papel que juega la interven-ción psicológica en la clínica, Montgomery (2007) hace una exce-lente revisión de la eficacia de la psicoterapia y argumenta quelas terapias cognitivo-conductuales son las más destacadas en losinformes, con dos tercios de las menciones como aproximaciónpreferida para tratar trastornos de ansiedad, depresión, disfun-ciones sexuales, problemas de pareja, trastornos de alimentación,drogodependencias, trastornos de conducta en la infancia, controlde esfínteres y en intervenciones interdisciplinarias, esquizofre-nia, dolor y trastorno de déficit de atención con hiperactividad.

Con estudios similares en diversos ambientes, como los reali-zados en 2001 por la British Psychological Society, la American

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Psychiatric Association y la Sociedad Española de Psicología Clí-nica y de la Salud, se parece confirmar tales resultados (Llobell etal., 2004), siendo evidente que la llamada, por algunos, integraciónde movimientos en psicoterapia es en realidad un movimiento de lapsicoterapia hacia la integración de técnicas conductuales.

La pluralidad de orientaciones conductuales y cognitivas seencuentran cobijadas bajo la sombra de esta articulación para-digmática en el plano estrictamente aplicativo, ya que todas lasformas de aplicación clínica con cierta cercanía al quehacer con-ductual utilizan metodologías objetivas de obtención y manejo dedatos: líneas base, registros, metas, análisis funcionales, análi-sis de tareas y otras herramientas sistemáticas; mismas queayudan a fundamentar la eficacia de los tratamientos y deter-minar, desde una perspectiva probabilística, los niveles deacierto.

Finalmente, la función de investigación se debe complementarcon la función docente. Anzola (2000) afirma que los psicólogosclínicos también ejercen funciones docentes y de investigación.La función docente implica la divulgación de los conocimientosadquiridos en el campo de la psicopatología y la psicología clíni-ca, a través de las clases, publicaciones y presentaciones científi-cas, así como la organización de cursos, congresos y talleres paracomplementar la formación de los profesionales.

EFECTOS ASOCIADOS CON EL TRATAMIENTO

En esta parte revisaremos dos importante efectos en la clínica,ninguno de los cuales es debido directamente al tratamiento;pero ambos con importante efecto en las consecuencias y resul-tados de la intervención psicológica.

El primero es el efecto placebo, muchas veces subestimado enla práctica, pese a su enorme valía como factor terapéutico, dehecho, muchas prácticas disociadas de la ciencia tienen acep-tación popular sólo por los efectos de placebo. El segundo estodavía menos conocido se trata del efecto Hawthorne, el cual es el hecho de ser observado o sentirse especial y es un efecto

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interesante de considerar cuando se juzga la investigación cien-tífica en relación con las intervenciones psicológicas.

Efecto placebo

Se define como placebo al medicamento o procedimiento tera-péutico desprovisto de actividad farmacológica propia o de utili-dad en la situación clínica para la cual se usa.

En los estudios más laxos se afirma que uno de cada trespacientes muestra mejoría al administrarles un medicamentoplacebo, y en los conservadores se admite que por lo menos dosde cada diez pacientes muestran síntomas positivos. Es decir:todo medicamento tiene por sí solo 20% de efecto positivo en elpaciente, independientemente de sí tiene o no actividad farma-cológica o de si esa actividad sea la adecuada para la situaciónparticular del paciente.

El efecto placebo se define, entonces, como los efectos tantoobjetivos en los signos como subjetivos en los síntomas que seproducen en el estado de un paciente a quien se le ha aplicado.

En la psiquiatría, es muy común probar la eficacia de unmedicamento, con base en los efectos contra el efecto del place-bo y medir el beneficio adicional; sin embargo, en la psicologíano es una práctica cotidiana contrastar los efectos de una inter-vención con la terapia original. Esto marca una gran diferenciaen cuanto a la validez empírica de la intervención farmacológicasobre la psicológica, por esto los modelos de investigación en unfuturo deberán incorporar intervenciones del tipo placebo paraencontrar el efecto aditivo de tal o cual intervención psicológica.Sin embargo, lo más importante es estar pendientes del error dereconocer intervenciones, que en apariencia no tienen basescientíficas, como efectivas para ciertas condiciones, cuando enrealidad el efecto de aparente mejoría fue debido al efecto place-bo y no como resultado de ninguno de los efectos aducidos en laterapia per se.

En general, el efecto placebo se consigue al administrar trestipos de sustancias: las inertes como las tabletas de azúcar; los©

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pseudomedicamentos como los extractos de plantas, minerales ovitaminas innecesarias y algunos glóbulos homeopáticos; o bienalgún medicamento activo, pero para otra condición como unantibiótico para un proceso no infeccioso.

Los expertos opinan que el efecto reside en la creencia delpaciente de que está tomando algo para aliviar una condición, esdecir, en la creencia o fe puesta en cierta sustancia o ritual.Aunque poco estudiada, la fe en la medicación o en la interven-ción tiene un efecto curativo poco apreciado.

Diversos factores condicionan el efecto placebo, por ejemplo,las características del propio placebo: forma, tamaño, color, sa-bor, presentación, precio, etc. El tipo de enfermedad y la relaciónentre el terapeuta y el paciente.

Por lo anterior el psicólogo clínico debe estar atento ante la forma de cómo se explica la toma y los posibles efectos de lamedicación, el grado de confianza que el paciente le tiene alterapeuta y las influencias externas que tenga el sujeto a quiense le administra.

Efecto Hawthorne

El efecto Hawthorne se refiere a un fenómeno que ocurre cuan-do una persona observa en el transcurso de un proyecto deinvestigación a ciertos individuos, quienes por efectos de obser-vación cambian su conducta o sus niveles de ejecución.

Otros autores han ampliado esta interpretación para referir-se al efecto de atención, es decir, a los cambios que tienen losindividuos simplemente por el hecho de ser observados, sentir-se seleccionados o ser parte de un proyecto especial.

El nombre proviene de una fábrica de electricidad llamadaHawthorne Works, en las afueras de Chicago, en donde unaserie de experimentos con los trabajadores fueron desarrolladosentre 1924 y 1932.

Aunque se hicieron varios experimentos con estos emplea-dos, los más conocidos fueron los efectos de la luz sobre la pro-ductividad. Los investigadores cambiaban sistemáticamente la

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intensidad de iluminación y reportaban que se trabajaba bien,la producción se incrementaba por el sólo efecto de haber hechoun cambio en el ambiente luminoso; más aún cuando al hacerotro tipo de cambios, por ejemplo, nuevos uniformes o un incre-mento en la temperatura del aire acondicionado, también lostrabajadores incrementaban la producción. Lo anterior llevó aldoctor Elton Mayo, de la Universidad de Harvard y consultordel proyecto a concluir que el efecto de la observación y no lailuminación, los uniformes o la temperatura de la oficina cau-saban el incremento en la producción.

Desde entonces este efecto ha perseguido como un fantasma alos investigadores de las ciencias psicológicas. ¿Hasta qué puntoel sólo hecho de ser seleccionado para un estudio hace que unpaciente mejore?; ¿la atención adicional en un paciente quienestá siendo objeto de un estudio, tendrá algún efecto en el resul-tado de la terapia?

Tal como el efecto placebo, el efecto positivo y significativo enel paciente no tiene una relación causal en la base teórica ointencional de la intervención y por tanto es un efecto paraleloadicional.

Desde el punto de vista de la investigación, el término técnicodel efecto Hawthorne es el de ser una “variable confundida”, esdecir, es una variable que adicionada con el tratamiento aportaefectos no bien cuantificables en el resultado y exige tener pre-caución con cualquier tipo de investigación en psicoterapia, por-que el sólo hecho de realizar un estudio pudiera estar causandoresultados positivos en la intervención psicológica (Wikipedia,2007).

ESTUDIOS DOBLE CIEGO

El nivel o grado de evidencia clínica es un sistema jerarquizado,basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda alos profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de laevidencia asociada con los resultados obtenidos de una estrategia

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terapéutica. La mejor y más fiable forma de investigación de losefectos del tratamiento en la clínica es el estudio doble ciegocontrolado con placebo (Bartman, 2007). Desafortunadamenteeste tipo de diseños son difíciles de hacer con intervenciones psi-cológicas y se requiere un permiso, por ley, antes de aprobarcualquier tipo de intervención farmacológica.

Un tratamiento prueba ser efectivo después de pasar pruebasexperimentales y estudios de campo suficientemente grandes oa través de un Ensayo Clínico Controlado (ECC). Por estudiociego se entiende el desconocimiento de la intervención asigna-da a los grupos en estudio, ya sea por parte de uno, varios o detodos quienes participan en este tipo de ensayos (sujetos parti-cipantes, investigadores, responsables de evaluar efectos y quie-nes analizan los datos).

Si bien el término ciego es comprendido y utilizado amplia-mente, existen discrepancias en cuanto al significado en distin-tos textos, en diccionarios epidemiológicos y en los mismosensayos clínicos. Hay también una amplia interpretación de lostérminos “ciego simple”, “doble” y “triple” por parte de investi-gadores, revisores de artículos en revistas biomédicas y en tex-tos de consulta.

Los estudios doble ciego se llaman así porque ninguno de losparticipantes clave: el paciente o el terapeuta, sabe qué es lo querealmente se le está administrando. Una mitad del grupo depersonas recibe la sustancia activa o el tratamiento intencionadoy la otra mitad recibe un placebo diseñado para emular lo másposible la parte real. Es decir, las personas en ambos grupos nosaben si están recibiendo el tratamiento real o placebo. Además,los investigadores quienes administran el placebo y el trata-miento real tampoco saben qué grupo recibe cuál tratamiento.

El propósito de este tipo de estudio es eliminar el poder de lasugestión y del efecto placebo. Sin embargo, si las personas enel grupo de tratamiento real responden significativamentemejor que quienes están en el grupo placebo, es un fuerte indi-cio de que el tratamiento realmente funciona.

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Aun cuando el ciego se asocia comúnmente con un ECC, su usono es exclusivo de este tipo de diseños de investigación. Es asícomo estudios transversales de diagnóstico, estudios de cohorte,de casos y controles y observacionales con objetivos de evaluacióndiagnóstica o de intervenciones no farmacológicas, pueden tam-bién utilizar el ciego en las diferentes etapas de su proceso.

El principal beneficio del ciego es reducir el riesgo de ocurren-cia de sesgos de información que pueden surgir bajo la influen-cia física o psicológica del conocimiento de las intervencionesasignadas entre los participantes de un ECC. Esta última partees importante porque previene acerca de que, sin querer, losinvestigadores sesguen resultados al predisponer de manerainconsciente a los pacientes de uno u otro grupo; está demostra-do que en aquellos ECC no ciegos, se tiende a sobrestimar elefecto final de las intervenciones evaluadas y por lo tanto de losresultados. Por otra parte, este tipo de diseño mejora la adhe-rencia de los pacientes a las intervenciones asignadas y aumen-ta la permanencia de éstos en el estudio, disminuyendo ladeserción durante el seguimiento lo cual puede optimizar el ren-dimiento técnico de este tipo de ensayos.

IATROGENIA

La potencialidad de hacer daño es inherente a la práctica clíni-ca, cada acción terapéutica tiene un efecto bueno y un efectomalo. El término iatrogenia no se ha utilizado en la psicotera-pia, lo cual ha demeritado su aceptación científica y seriedad enel campo de la salud, ya que cualquier tratamiento no sólo tieneel potencial de ser ineficaz sino de ser también nocivo o dañinopara el paciente. Esto es cierto en la intervención psicológica.

El término proviene del griego iatrós: médico, y geneá: origen,para designar el daño causado por una acción terapéutica.

Aunque las enfermedades iatrogénicas son posibles, lo iatró-geno más frecuente se relaciona con una evolución desfavorableque no hubiera tenido lugar sin la acción médica. La acción

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iatrógena puede generar síntomas, alargar la evolución, generarcomplicaciones y hasta la misma muerte.

Pueden ser iatrógenos: la mirada, el silencio, la palabra, lasmanos, la mala interpretación de los resultados de las pruebaspsicológicas, los juicios temerarios en la clínica y muchas reco-mendaciones del terapeuta. La iatrogenia puede incrementar laprofundidad y la intensidad de los sentimientos negativos yhacer que el paciente pierda la confianza en el tratamiento.

Albujar (2004) identificó algunos factores potencialmenteiatrogénicos basados en la comunicación con el paciente:

a) Palabras y gestos directamente traumatizantes para el pa-ciente, al debilitar su seguridad, provocar sentimientos de hu-millación o ridiculización, estimular su hipocondría, atentarcontra su autoestima o crear (o aumentar) su desconfianza.

b) Frases con las cuales se niega la existencia de una enfer-medad que encierra una injusticia valorativa del pacien-te, quien puede sentirse acusado de simulador.

c) Formas de comunicación en las que el médico oculta subúsqueda de satisfacción personal siguiendo impulsos dela libido o agresivos, los cuales constituyen un verdaderoatentado contra el sentido de servicio de la terapéutica.

d) Hacer confidencias acerca de problemas o situaciones,propios o de otras personas, mediante los cuales se inten-ta equivocadamente facilitar la comprensión al pacientede los suyos; pero que suelen afectar negativamente alincidir sobre los sentimientos de inferioridad. Constitu-yen, como los del siguiente apartado, un defecto de técnica.

e) Exceso en la exposición de razonamientos lógicos que, o seaplican en lo irracional, carente de lógica, o son inaccesi-bles para el paciente desde su situación o debido a susaptitudes.

f) Palabras y expresiones con matices mágicos que surgendel propio narcisismo.

g) Formulación de toda clase de consejos que vayan más alláde los límites de lo terapéutico. Si no son seguidos por el

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paciente pueden movilizar sentimientos de culpa; si sesiguen y no son útiles, pueden disminuir la autoridad delmédico; y si son seguidos resuelven algo, puede aumentarla dependencia.

h) Hacer proselitismo sobre ideas ajenas a la salud, que en elmédico pueden significar la expresión de impulsos perso-nales, esto puede ser experimentado por el enfermo comoun intento de servirse de él como medio.

i) Cualquier expresión que pueda significar autoritaris-mo, tanto que puede aumentar la dependencia hasta con-vertirla en subordinación; y puede afectar la necesariaautoridad y disminuirla.

j) Cualquier manifestación de inseguridad que fácilmentepuede incrementar la angustia del paciente.

k) Si bien la sugestión (como la persuasión) son formas depsicoterapia menor; la utilización de ésta por parte delmédico que sobrepase sus propias limitaciones paramanejar la situación creada puede ser nociva para elenfermo.

l) Tranquilizar antes de conocer cómo y qué hay que tran-quilizar. Hacerlo antes de tener la suficiente informaciónpuede ser una forma de ocultar problemas y de tranquili-zarse a sí mismo el médico.

m) Diagnósticos precipitados no confirmados lo suficiente pue-den quedar fijados en el paciente y puede ser muy difícilrectificarlos después. Igualmente pueden ser nocivos losdiagnósticos y pronósticos que por su formulación resul-ten destructivos.

n) Los tecnicismos, que si bien son precisos en el lenguajecientífico, tienen excesivos matices en el llamado lengua-je coloquial y suelen desorientar al paciente.

Las formas de daño iatrogénico son variadas en su eventuali-dad y circunstancias. Según Pérez (1993) la iatrogenia se puedeclasificar en dos tipos: positiva y negativa. En la iatrogenia posi-tiva las alteraciones producidas en el estado del paciente son©

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inocuas. En la iatrogenia negativa el estado del paciente sufrealgún daño por la acción médica. La iatrogenia negativa puedeser necesaria o innecesaria.

En la iatrogenia negativa necesaria el médico tiene plenoconocimiento del riesgo de daño, es un riesgo esperado, el cualno produce sorpresa y el médico lo reconoce como un riesgo pro-pio de sus acciones a favor del paciente. En su decisión se haponderado el cociente beneficio-daño, es decir, el riesgo de pro-ducir un daño para alcanzar un resultado conveniente para elpaciente.

En la iatrogenia negativa innecesaria la intervención ha pro-ducido un daño que no tenía porque ocurrir, es consecuencia deignorancia y es éticamente inadmisible.

Dentro de la iatrogenia negativa innecesaria se incluye lamala práctica (mal praxis), es el daño por conducta negligente.En EUA la mala práctica es la actividad profesional realizadapor debajo de los estándares de la buena práctica profesionalexigida por la comunidad. El Institute of Medicine de EUApublicó en 2000 un texto llamado Errar es humano: construyen-do un Sistema de Salud más seguro, en el cual se estimó la can-tidad de 98 mil muertes anuales por errores médicos, superandolas muertes por accidentes de tránsito (43 mil 458), cáncer demama (42 mil 297) e infecciones por VIH (15 mil 516). Se esti-ma que más de 13% de los ingresos en un hospital se deben alresultado de efectos adversos del diagnóstico o el tratamiento yque casi 70% de las complicaciones iatrogénicas son prevenibles(Lifshitz, 2006).

En la negligencia hay incumplimiento de elementales princi-pios o normas de la profesión, esto es, aun sabiendo lo que sedebe hacer no se hace o a la inversa, sabiendo lo que no se debehacer, se hace. Negligencia es lo contrario del deber, es dejar dehacer o hacer a destiempo. La mala praxis o mala práctica es eldaño ocasionado por el médico debido a la ignorancia, la imperi-cia o la negligencia.

La impericia es la falta total o parcial de conocimientos técni-cos, experiencia o habilidad. Existe ineptitud para el correcto

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desempeño de la profesión; y la imprudencia es la omisión del cui-dado o diligencia exigible en un profesional. Quien comete im-prudencia no mide ni precave las posibles consecuencias de suacción y se expone irreflexivamente a causar un daño y realizaun acto terapéutico con ligereza sin tomar las debidas precau-ciones.

El psicólogo clínico nunca debe olvidar que el error es unacompañante ineludible de la práctica profesional, se da aúnentre profesionales responsables y altamente calificados, por locual la prevención y tratamiento son necesarios para una prác-tica consciente en el esfuerzo de disminuir errores.

Para disminuir la iatrogenia es importante trabajar en equi-po, aceptar la crítica y supervisión de los colegas y realizar unareflexión constante sobre las acciones clínicas.

Para reducir la iatrogenia es recomendable sistematizar oprotocolizar los procedimientos, para prevenir las contingenciasy minimizar los riesgos. La sistematización de procesos en loscuales se consideran los riesgos latentes ha dado muy buenosresultados para las compañías de aviación y en medicina, poresta razón puede aplicarse también en la psicología.

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CAPÍTULO 18

Trastornos psicosomáticos

Si bien es cierto que muchos de los cuadros médicos de origenpsicológico tradicionales, como la histeria clásica descrita porFreud, son cada vez más raros en las sociedades occidentalescon mejores niveles de educación y de información; muchos delos padecimientos que sufren las personas a lo largo de su vidatienen un origen esencialmente psicológico, aunque sus mani-festaciones sean a través de signos y síntomas físicos.

Indiscutiblemente, muchos de los padecimientos y trastornosque sufren los individuos son de carácter psicosomáticos, deaquí su atención en el presente capítulo.

Sin duda alguna, el poderoso efecto del placebo que explicamejoría en casi un tercio de los padecimientos y los beneficiosreportados de muchos enfoques no tradicionales de medicinaalterna, naturista, homeopática, oriental como el yoga, la medi-tación y la acupuntura; así como los meritos de otros muchosenfoques curativos heterodoxos resaltan la prevalencia y laimportancia de enfermedades de origen psicológico, o de los tras-tornos psicosomáticos, como se nombrarán en este capítulo.

Los trastornos psicosomáticos son todos aquellos padecimien-tos que se manifiestan por disfunciones de órganos y funcionescorporales, pero cuya etiología es esencialmente un evento

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psicológico. Es decir, son enfermedades causadas por la mani-festación de datos físicos que substituyen sufrimiento y padeci-miento psicológico y que –en la teoría psicodinámica– estosdolores y molestias son menos graves y dolorosos que la confron-tación última del evento psicológico causal. En otras palabras, lossíntomas físicos resultan mecanismos de defensa psicológica,algunas veces maladaptativos.

Los trastornos psicosomáticos se han planteado también co-mo equivalente a los actuales trastornos somatomorfos que secaracterizan por la presencia de factores psicológicos y síntomasfísicos pero no hay una enfermedad médica que explique com-pletamente la presencia de los síntomas físicos

MODELO PSICOSOMÁTICO

De acuerdo Weiner y Fawzy (1989), en los ámbitos clínicos sepueden distinguir claramente tres modelos de aproximación alpaciente.

En primer lugar, el modelo biomédico que es el más antiguo yvenerado en la medicina occidental. Este modelo es materialis-ta y mecanicista y vislumbra al hombre de algún modo comouna máquina, un objeto físico rodeado por un ambiente físico, yen este sentido la enfermedad es una entidad que invade o alte-ra el organismo y afecta de algún modo aspectos físicos o quími-cos de su funcionamiento. Este modelo se enfoca en las causasbioquímicas, inmunológicas, fisiológicas, estructurales y genéti-cas de la enfermedad.

En esta visión, la enfermedad se define en términos de ausen-cia de la misma y se basan en la biología y el entendimiento dela intersección de agentes patógenos o influencias mórbidasgenéticas y ambientales en el funcionamiento del cuerpo.

En segundo lugar está el modelo psicológico que aduce quetodas las enfermedades tienen consecuencias psicológicas, obien que en algunos casos, son factores psicológicos los que pro-ducen o causan la enfermedad.

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A diferencia del modelo médico, en éste se aduce a la importan-cia de factores mentales a las ideas a las preocupaciones y a lospensamientos como causas proximales de la enfermedad.

En el enfoque psicológico, debe reconocerse la aportación deSigmund Freud, quién educó al establecimiento médico sobre laimportancia de conocer la historia, sintomatología, visión delentorno y significado de los eventos circundantes en los pacien-tes, con la finalidad de comprender cabalmente el grado de seve-ridad y las causas de una enfermedad.

Las variables psicológicas inciden siempre, en alguna medi-da, directa o indirectamente, en todos los trastornos y enferme-dades. Sin embargo, existen trastornos en que las variablespsicológicas se consideran causales de la enfermedad como enalgunos casos de hipertensión, dolor crónico, gripe, alergias,cáncer y asma, por mencionar algunos padecimientos.

El tercer modelo, el psicosomático, pretende vincular losmodelos psicológicos y biomédico y explora el papel de variablespsicológicas como la personalidad, los patrones cognitivos y con-ductuales y el papel de valores, influencias ambientales y emo-ciones en la génesis, desarrollo y etiología de enfermedades.

Este modelo argumenta que la dualidad mente-cuerpo esindisoluble y no se puede entender una sin la otra y propone laincorporación de variables psicológicas y culturales que permi-tan entender en forma mucho más amplia las patologías físicasy mentales.

En suma, la contribución del modelo psicosomático recalcaalgunos aspectos importantes a considerar en la clínica, porejemplo, todas las enfermedades están determinadas por facto-res múltiples; las características de la enfermedad y su cursoestán predeterminados tanto por la persona como por su rela-ción con el medio ambiente físico y social así como por los signi-ficados, pensamientos, actitudes y aspiraciones que la personatiene con respecto al evento patológico.

Los factores psicológicos, cognitivos, emocionales y motivacio-nales, propios de cada persona, de acuerdo a su historia de vidapersonal y al ambiente sociocultural en que se ha desarrollado,

influyen de manera decisiva tanto en el proceso de enfermarsecomo en la prevención de la enfermedad y el mantenimiento dela salud.

ESTRÉS Y ENFERMEDAD

En virtud de que es muy común escuchar que el estrés causaenfermedades y que las presiones, la preocupación y la angustiason dañinas para la salud; resulta importante desde la perspec-tiva psicosomática revisar la evidencia que argumenta que elestrés está asociado a ciertas enfermedades.

Para empezar, resulta claro que algunos de los medicamentosmás prescritos por los sistemas de salud públicos y privados delpaís, son medicamentos antiestrés, es decir, ansiolíticos del tipoclonazepam, arprazolan y diazepam.

En general, muchos psicólogos y médicos aceptan que las per-sonas cuyas vidas están bajo presión, estrés y preocupaciones,tienen más probabilidades de manifestar enfermedades físicas omentales y existe amplia evidencia para conectar el estrés aenfermedades específicas.

Los avances de las neurociencias han ayudado a entender larelación entre el estrés y la enfermedad, a pesar de que hastaahora, no existe una definición que satisfaga a todos acerca delo que es el estrés.

Por ejemplo, algunas definiciones de estrés son muy ampliasy otras exigen delimitar las reacciones psicológicas o fisiológicasnecesarias para establecer los niveles del mismo.

Históricamente, uno de los autores más significativos respec-to a lo anterior fue Walter Cannon, quien en 1930 condujo losprimeros experimentos para dilucidar los efectos del estrés en elcuerpo, sin embargo y por el zigeist de la época, su concepto deestrés era más parecido al de la física y sus experimentos que sebasaban en la aplicación de estímulos dolorosos a animales.

Sin embargo, esta idea particular hizo que otro de los grandesautores de este tema Hans Seyle, extendiera nuestro entendimientodel estrés a una preparación tanto física como psicológica, que

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implicaba una reacción corporal para la huida o el ataque; esdecir que vinculaba eventos psicológicos a eventos fisiológicoscon la finalidad de promover la supervivencia del individuo.

De hecho, esta evidencia temprana demostraba que el orga-nismo presenta una respuesta fisiológica al estrés, experimen-tando secreciones hormonales propias de situaciones de peligroo amenaza. Por ejemplo, hay taquicardia, se contrae el bazo,liberándose gran cantidad de glóbulos rojos y el flujo sanguíneose redistribuye hacia músculos, cerebro y corazón; aumenta lacapacidad respiratoria, hay midriasis, aumenta el número delinfocitos, etc. En suma, la situación de estrés produce una reac-ción psicosomática que se caracteriza por la presencia de unestado de tensión excesiva, en el que se mezclan un cansanciofísico y psíquico, por lo que no es de extrañar que el consenso dela mayoría de las investigaciones a este respecto, concluyan quelas personas sometidas a cantidades crecientes de estrés resul-tan cada vez más susceptibles de padecer enfermedades físicasy de sufrir trastornos físicos y mentales.

Holmes y Rahe (1967) propusieron la escala de reajuste socialque valoraba la devastación de los estresores de la vida del másdevastador a los menos, en este orden:

Muerte del cónyuge, Divorcio, Separación, Encarcelamiento,Muerte de un familiar próximo, Enfermedad grave o lesiones,Matrimonio, Pérdida de empleo y Jubilación.

El psicólogo clínico debe tomar en cuenta esta escala paravalorar los asesores del paciente y así poder juzgar las reaccio-nes de ajuste y adaptación a estos.

En casos extremos, un estrés demasiado prologado puede pro-vocar el llamado colapso nervioso, en el cual las personas no soncapaces de afrontar ni siquiera los problemas cotidianos máselementales.

Este evento es común en la práctica clínica y su manejo re-quiere por lo general, de sedación y reposo.

En casos extremos, el estrés prolongado e intenso puede,aumentar la presión sanguínea y el riesgo de sufrir un ataquecardiaco y algunas personas que padecen asma ven agravado su©

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padecimiento durante los periodos en que sufren problemasemocionales.

De igual modo, un estrés prolongado puede debilitar el siste-ma inmunológico. Los afectados resultan más propensos a sufririnfecciones menores, tales como resfriados y se ha demostradoque el estrés causa, o agrava, muchas enfermedades del apara-to digestivo, incluyendo las gastritis, ulceras gástricas, síndro-me de colon irritable y colitis.

Para fines prácticos, en este capítulo hemos seleccionado cua-tro de los más importantes trastornos psicosomáticos: la úlcerapéptica y gastritis, los principales padecimientos gastrointesti-nales; el infarto al miocardio, la migraña y el asma bronquial. Acontinuación se explican cada uno de ellos.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Ulcera péptica

Muchos padecimientos gastrointestinales o por lo menos muchosde los síntomas de padecimientos gastrointestinales son conse-cuentes a eventos psicológicos. Por ejemplo, todos hemos escucha-do de personas que refieren indigestión, reflujo, dolor abdominal,diarrea o constipación consecuente con eventos estresores.

Strang (1989) argumenta que factores psicológicos son capa-ces de ocasionar cambios en la motilidad gastrointestinal, en lasecreción y la vascularización del aparato digestivo que puedenllevar eventualmente cambios histológicos o anatómicos, peroque en la mayoría de los casos se limitan a alteraciones de lafunción peristáltica, de los procesos digestivos.

Las 2 condiciones más comunes en este aparato son la gastri-tis y su complicación, la úlcera péptica y el colon irritable.

La gastritis consiste en la irritación del endotelio del estómagoy que se caracteriza por un dolor epigástrico que se exacerba conlos periodos de ansiedad y con el consumo de alcohol o cigarrillos.

Por lo general, los pacientes que padecen de gastritis tomanmedicamentos para limitar la producción de ácido clorhídrico en

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el estómago y rara vez reconocen que su enfermedad más quedel estómago es de índole psicológico.

En general muchos psicólogos han descrito que la personali-dad del paciente con gastritis es de tipo interna distante, esdecir “que trasladan todas las emociones en lugar de externali-zarlas”.

El término úlcera péptica se refiere a las heridas que por gas-tritis persistente, se generan tanto en la pared del estómago,como en el duodeno, la primera parte del intestino delgado.

De acuerdo a Fajardo (2002), los pacientes ulcerosos se descri-ben como individuos hiperactivos, ambiciosos, autosuficientes,competitivos, eficaces, responsables, ejecutivos, rígidos, aparente-mente muy independientes y que trabajan mucho. Otros agregana este patrón, poca capacidad de control, sumisión, depresión eincapacidad para exteriorizar la agresividad; también otros ras-gos como ansiedad, frustración, resentimiento y fatiga como fac-tores agravantes. Se dice que poseen un patrón de personalidadpasivo-agresiva.

Las emociones negativas pueden ser tanto el disparador,como el resultado de la enfermedad y se tiene presente en todomomento que el efecto directo de los factores psicológicos, se tra-ducen en las secreciones gástricas excesivas con sus alteracio-nes fisiológicas consecuentes.

Sin embargo, algunos detractores de esta perspectiva hanargumentado que el estrés es una consecuencia de la enferme-dad y no la causa de la misma; en virtud de que la persona alsaberse enferma se preocupa, su feracidad normal consecuentecede a la vulneración del estado físico y por tanto cualquier per-sona con enfermedad física normalmente manifiesta ansiedad ypreocupación.

Por lo anterior, el psicólogo clínico debe, en la práctica, abordaraquellos factores psicológicos que se asocian a la enfermedadgastrointestinal, además desde luego el tratamiento médico abase de bloqueadores de la liberación de ácido gástrico. Hayamplia evidencia que demuestra que el manejo psicológico, atécnicas de relajación, el cambio de estilos de vida y de dieta,©

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ayudan a una mejoría significativa del paciente y evitan lassecuelas y complicaciones las enfermedades algunas de ellasmortales como la perforación de la úlcera y el sangrado de tubodigestivo alto.

Colon Irritable

Por otra parte, el colon irritable es la primera causa no quirúr-gica de abdomen agudo y de ingreso frecuente a los servicios deurgencia. Consiste en un cuadro de dolor abdominal inten-so, que semeja un cuadro de apendicitis o colecistitis debido atrastornos en la movilidad intestinal sin daño estructural ycaracterizado por la presencia de diarrea dolorosa, que alternacon constipación y distensión abdominal.

Desde luego, el psicólogo clínico debe de intervenir, toda vezque otros diagnósticos diferenciales se han descartado y cuandoesta condición se ha vuelto crónica. El tratamiento psicológicoconsiste en transmitir recursos de afrontamiento para que elpaciente pueda modificar su actitud hacia la disfunción, mejo-rando así su calidad de vida. En su manejo también es impor-tante la dieta ya que los episodios dolorosos se asocian a unadieta pobre en fibra y al uso de laxantes. Además, conviene pro-mover el cambio de vida y una dieta más adecuada; ayudar aidentificar las señales de alarma temprana que predicen la apa-rición de los cuadros más graves.

INFARTO AL MIOCARDIO

El infarto agudo al miocardio es una necrosis producida por lafalta de irrigación sanguínea al tejido cardiaco, por lo generaldebida a una trombosis de la arteria coronaria. Poco frecuente,el infarto es causado por una embolia arterial o por espasmocoronario, como en el caso de las personas adictas a la cocaína.Esta condición es la causa de mortalidad más común en elmundo occidental y aunque muchos de los factores de riesgo sonde carácter esencialmente físico, por ejemplo la hipertensión

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arterial, otros son esencialmente conductuales como el sedenta-rismo, la obesidad y fumar, desde los inicios de 1950 se argu-menta que las cardiopatías se deben principalmente a un estilode vida aterogénico (que produce ateromas o placas).

Durante años, se han estudiado factores psicológicos que seasocian a las personas que sufren de infarto al miocardio, enparticular se argumenta que el estrés excesivo, la personalidadde tipo internalizante y de tipo A, es decir orientada al logro yal perfeccionismo, son predicadores del infarto al miocardio.

La presencia de uno o más factores psicológicos afectan de unmodo adverso al estado médico general y constituyen un riesgoadicional para la salud del individuo ya que precipitan o exacer-ban los síntomas de la enfermedad por lo que se ha llegado aafirmar que las causas últimas de la patología coronaria sonconductuales.

Los factores contextuales también son importantes, por ejem-plo, insatisfacción laboral, preocupaciones económicas, excesode trabajo, elevados niveles de responsabilidad, infelicidad fa-miliar, etc.

En cuanto a la personalidad, como se menciono antes, variosestudios indican que los individuos de tipo A, presentan unaincidencia y una prevalencia de enfermedades cardiacas corona-rias, sustancialmente superiores a los demás tipos de personali-dades.

Las personas tipo A se caracterizan por una acusada necesi-dad de control de su entorno, que les lleva a percibir con más fre-cuencia estímulos amenazantes que ponen en peligro estasaspiraciones de control. Es posible que su mayor riesgo coronariose deba a la mayor probabilidad de aparición de reacciones deestrés, ya que para estas personas existe un mayor número desituaciones potencialmente estresantes y muestran niveles másaltos de adrenalina y noradrenalina en sangre durante el estrés.

Estas personas muestran un excesivo impulso competitivo,impaciencia, hostilidad, esfuerzo intenso y mantenido hacia ellogro de los objetivos autoseleccionados, por lo general pobre-mente definidos (por ejemplo sacar 10, ser el primero, etc.),©

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manifiestan un deseo persistente de reconocimiento y prestigio,se involucran en diversas actividades que exceden la disponibi-lidad de tiempo del sujeto.

Desde el punto de vista psicológico, también es importanteconsiderar las consecuencias del infarto en las personas quesobreviven a este.

Por ejemplo, la mayoría sufre de problemas emocionales,ansiedad, depresión, negación de la enfermedad o la excesivapercepción de ésta. Muchos de los infartados tienen dificultadesen la reincorporación al trabajo, cambios en la actividad sexual,en las actividades sociales y de ocio y en otros muchos aspectospsicosociales que deben atenderse.

Los pacientes que sobreviven a un evento isquémico agudo,tienen mayor riesgo de padecer otro evento en corto plazo, y enellos se deben aplicar estrictas medidas de prevención secunda-ria. Cabe resaltar, de manera preponderante, que el factor másinfluyente en un nuevo ataque al corazón es la tensión emocio-nal con un 24%, el segundo factor es la actividad sexual con un21%. En el tercer lugar es el desapego a la medicación y la acti-vidad física, ambos con un 17%, seguido por la dieta, con un 11%y por último el fumar, con un 10% (OMS, 2002).

De lo anterior, resulta evidente que el psicólogo clínico tieneun papel relevante en la prevención del infarto al miocardio, yaque su intervención resulta fundamental para promover con-ductas saludables que prevengan este mal. Por ejemplo, la pro-moción del ejercicio físico, una dieta saludable y dejar elcigarrillo como el manejo del estrés y el afrontamiento de diver-sas circunstancias de la vida de manera más adaptativas.

También el psicólogo clínico tiene un papel fundamental en larehabilitación del sobreviviente del infarto, ya que es importan-tísimo que la persona cambie sus hábitos de vida, disminuya susniveles de estrés y se apegue a los esquemas de rehabilitación ymedicación. Más de dos tercios de las personas que sufren unparto tendrán un infarto de repetición y altas probabilidades demorir por esta condición.

376 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Los argumentos anteriores subrayan la importancia de teneren el equipo multidisciplinario de atención de la enfermedadisquémica coronaria a personas capaces en el área de psicologíaclínica, que coadyuven a la prevención, tratamiento y rehabili-tación del enfermo cardiaco.

MIGRAÑA

La migraña o jaqueca se caracteriza por dolores fuertes y palpi-tantes que normalmente afectan a un solo lado de la cabeza demanera crónica y discapacitante. Asociados a la cefalea se pre-sentan otros síntomas como vómitos, distorsión de la visión, vér-tigo e hipersensibilidad a la luz.

En la migraña clásica la cefalea es precedida por un aura enla cual la persona ve luces intermitentes, formas y colores dis-torsionados y otras ilusiones ópticas.

Navarro (2006) refiere que la migraña tiene explicacionesneurológicas, hormonales y está asociada con trastornos emocio-nales y factores psicosociales como la ansiedad o depresión.

Algunos eventos de la vida como divorcios, muerte de unfamiliar, desempleo, cambio de lugar de vivienda, etc.; producenmayor estrés y consecuentemente mayor predisposición a sufrirdolores de cabeza. Por lo que el apoyo en los factores psicosocia-les es esencial para el manejo del dolor crónico de la migraña.

Los factores psicológicos tienen un papel importante, tanto enlas migrañas como en las cefaleas tensiónales ya que el dolor decabeza tiene un componente anímico importante.

En la migraña, el estrés puede actuar desencadenando, man-teniendo o aumentando la cefalea.

En este sentido, el psicólogo clínico puede manejar la jaque-ca ya que ayuda al paciente a disminuir el estrés, a afrontar sucondición y a desarrollar mecanismos adaptativos ante estassituaciones.

La persona que sufre de migraña, suele ser una persona obse-siva, estricta, ordenada, trabajadora, preocupada por el éxito y

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con un gran sentimiento del deber. Por ello, muchos tratamien-tos van dirigidos a enseñar a reconocer las situaciones de la vidaque le producen ansiedad y ayudarle a enfrentarse a ellas y adarse permiso para disfrutar la vida evadiendo preocupacionesy sentimientos exacerbados del deber. Se sabe que el estrés pro-duce cambios en la secreción de adrenalina, lo que desencadena-ría cambios en las arterias cerebrales responsables del dolor.

Desde luego, el psicólogo clínico debe estar pendiente de lacefalea y que ésta en algunas ocasiones puede ser un síntoma dedistintas enfermedades psiquiátricas. La depresión se manifies-ta en muchas ocasiones como cefalea, hasta un 50% de los pa-cientes que consultan por depresión presenta cefalea; esto no esde extrañar ya que cefalea y depresión comparten mecanismosbioquímicos y los fármacos antidepresivos se utilizan para eltratamiento de ambos procesos.

El componente psicológico también tiene gran importancia enla génesis de las cefaleas tensionales ya que la ansiedad persis-tente provoca una contractura de la musculatura cervical y cra-neal sostenida, contribuyendo al desarrollo de la cefalea porcompresión de los nervios del cuero cabelludo.

Es en este tipo de cefaleas, cuando se demuestra actividad decontractura muscular, donde las técnicas de relajación y de bio-feedback tienen mayor utilidad.

A pesar de los avances que se han producido en los últimosaños en torno a los mecanismos que las producen, aún quedanmuchos puntos por aclarar y desafortunadamente, habrá quereconocer, que la migraña es una enfermedad que aunque no esmortal, es de muy difícil tratamiento y tanto las aproximacionesfarmacológicas como psicológicas, encuentran bajos niveles deéxito en términos de curación, aún en términos de prevención derecaídas y de frecuencia de las mismas.

Además de los factores psicológicos para que se produzca lamigraña, intervienen las propias neuronas, los vasos sanguíne-os y diversos mediadores químicos. Los dolores de cabeza seríanla consecuencia de la interacción entre una vulnerabilidad gené-tica y el entorno.

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ASMA BRONQUIAL

Aunque existe un conocimiento bastante amplio de los diferen-tes cambios fisiopatológicos en el asma bronquial, su origen noestá claro. Se ha demostrado la mediación de diferentes gruposde factores desencadenantes además de las alergias, las infec-ciones, factores bioquímicos, así como factores psicosociales,como mecanismos de inicio de las crisis asmáticas.

De acuerdo a Knaap (1987), las observaciones de los aspectospsicológicos respecto al asma bronquial son tan lejanas como alos tiempos de Hipócrates, quien aparentemente aconsejaba queel asmático debería “tener cautela al hacer corajes”.

Un buen número de clínicos a través de los siglos han proce-dido de incidencia anecdótica acerca del papel de las emocionesen la precipitación de los cuadros de asma bronquial.

Existe en la literatura aparente consenso en cuanto a que elasma bronquial puede ser afectada por factores emocionalessentimentales.

Rakerman y Edwards (1971) afirmaban que los factores psi-cológicos jugaban un papel importante en cada cuadro de asma,aunque añadían que estos factores son primarios en algunospacientes y en otros simplemente son detonantes de los cuadrosde sibilancia.

De hecho, hoy en día en los escenarios clínicos, el asma bron-quial no puede ser vista como el resultado de una respuestaadrenérgica a la exposición de antígenos. Aunque este modelopersiste, debe de ubicarse al paciente en un ambiente psicoso-cial más extendido que nos permita comprender a aquellos fac-tores detonantes tanto físicos como psicológicos que exacerban omitigan el curso de la enfermedad.

Mucho más allá de lo inmediato, existe poca investigación enMéxico que nos permita entender el porqué muchos niños con en-fermedades asmáticas también son sujetos de tensión psicológica,así como de la correlación entre el asma bronquial y los trastor-nos psicológicos.

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¿Cuáles son las variables psicológicas específicas y cómo seimplican en el control, frecuencia y severidad de las crisis asmá-ticas?, estos son aspectos insuficientemente estudiados y demos-trados en la literatura, básicamente porque los mecanismospsicológicos son difíciles de medir, además, suelen ser específi-cos e individuales a partir de su sistema de vínculos, experien-cias y memorias condicionadas.

El primer intento de explicar el comportamiento de los facto-res psicológicos de esta enfermedad lo hicieron los seguidores dela Escuela Psicosomática Norteamericana que, partiendo delmodelo psicoanalítico, comparan el ataque de asma con el ata-que de llanto de un niño, que al verse frustrado o castigado, lloraen exceso, hasta que se produce una dificultad respiratoria real.En ambos casos, la crisis asmática constituye una descarga detensiones acumuladas.

Desde la perspectiva conductual, la teoría córtico-visceral,desarrollada a partir de las investigaciones de Pavlov y Bykovcentra su explicación en un sistema de respuestas condiciona-das, formadas a lo largo de la experiencia vital del individuoasmático, especialmente miedo, asociado a experiencias negati-vas o de amenaza vital en relación con la enfermedad.

Asimismo se ha demostrado que la hiperactividad bronquialpuede ser también provocada por estímulos psicológicos, tradu-cidos en el sistema nervioso central, mediante una actividadparasimpática aumentada. Por ejemplo, Faulkner, usando elbroncoscopio, demostró que la inseguridad y la frustración pro-ducen espasmos y estrechamiento de la luz bronquial, en tantoque estados placenteros inducidos por sugestión, los dilatan.

MacFadden et al. (1969), demostraron que el 50 % de ungrupo de pacientes desarrollaba una resistencia aumentada delas vías respiratorias cuando se les sugería que estaban inha-lando un broncoconstrictor, mientras inhalaban solución salina(citado en Rodríguez y Rodríguez, 1996).

Este ejemplo demuestra la unidad funcional del sistema ner-vioso, coordina e integra la información y regulación neurovege-tativa a través del hipotálamo, los mediadores hormonales y

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neurotransmisores específicos que traducen los significadosemocionales en pensamiento capaz de provocar respuestas fisio-lógicas y viceversa.

De igual forma, el sistema inmunológico del organismo puedeser afectado desde el punto de vista del comportamiento, condu-ciendo al aumento o disminución de la susceptibilidad a lasenfermedades.

Las crisis de asma pueden resultar de la influencia de estímu-los de origen social o psicológico (sugestión, reactivación de con-dicionamientos pasados, pensamientos, etc.) sobre el sistemanervioso parasimpático que aumenta la hiperreactividad bron-quial y provoca una hiperventilación de origen psicológico, aso-ciado a estados emocionales resultantes de la influencia de talesestímulos. La hiperventilación conduce al enfriamiento de lasvías aéreas y a su sequedad, así como posiblemente a una mayorentrada de alérgenos y elementos irritantes, presentes en elaire, todo lo cual es capaz de producir broncoconstricción en su-jetos asmáticos susceptibles, ésta exacerbará a su vez la hiper-ventilación, entonces se añade un componente fisiológico y seestablece así un círculo vicioso continuo y la crisis de asma.

Rodríguez y Rodríguez (1997), reportan que los estudios einvestigaciones que intentan explicar la inserción de los factorespsicológicos en tres aspectos: como causa, como desencadenan-tes de la crisis o como pronóstico.

El aparato psicológico condiciona a la persona enferma deasma, ya que activa un sistema de miedos irracionales de baseobjetiva en experiencias traumáticas anteriores y dificultadesreales enfrentadas con anterioridad, que van determinando losmecanismos de adaptación del individuo y lo dejan paralizado ycada vez más vulnerable. Si estos síntomas inicialmente reacti-vos y funcionales se estabilizan, las posibilidades del éxito de laintervención psicológica se ven reducidas.

El estudio psicológico del asmático y su intervención en lapráctica clínica es importante para diagnosticar el proceso deenfrentamiento a la enfermedad y poder reeducarlo en el mejor

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control y adaptación a la misma, cobra especial importancia enel estudio integral y multifactorial de la enfermedad.

El psicólogo clínico, debe centrarse en caracterizar, de mane-ra individual las particularidades siguientes:

• Estados emocionales prevalentes y la posibilidad de suadecuada expresión.

• Sistema de creencias y particularidades valorativas ycómo dirigen y regulan el comportamiento (pensamientoscatastróficos).

• Función autorregulativa y autovalorativa (autoconcepto,vulnerabilidad, atribuciones, autoeficacia).

• Particularidades del proceso de enfrentamiento (recursospersonales para elaborar capacidad de ajuste, prevalenciade las emociones en el afrontamiento).

• Tolerancia a la frustración.

Nuevamente, se resalta el papel del psicólogo clínico como partedel equipo multidisciplinario que puede en el campo profesional,disminuir la frecuencia y gravedad de las crisis asmáticas, ace-lerar el proceso de recuperación y evitar traumas, estigmas ylimitaciones consecuentes al padecimiento de este mal.

En resumen, los trastornos somáticos son entidades frecuen-tes en la práctica clínica y es muy importante que el psicólogoclínico distinga estos padecimientos para poder intervenir demanera eficaz tanto en la prevención como en la curación y re-habilitación de estas condiciones. ueda claro, que no debe atri-buirse de primera mano a causas psicológicas algunos síntomaso signos, sino hasta descartar que éstos no tienen una causa físicao médica. Es verdad, que los signos y síntomas de origen psico-lógico responden pobremente los tratamientos médicos o quirúr-gicos. Sin embargo, y en esta misma lógica, si los síntomas sonde carácter físico y existe una enfermedad o causa médica, laintervención psicológica, en ausencia de la apropiada interven-ción médica, no solamente es peligrosa para el paciente, sino

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puede llevar a consecuencias éticas, profesionales y legales de-sastrosas para el clínico.

Por lo anterior, y en resumen, la anamnesis y las habilidadesde exploración, diagnóstico e intervención clínicas, son funda-mentales para distinguir los trastornos psicosomáticos de losmédicos y la colaboración de un equipo multidisciplinario queaborde y descarte estas condiciones es de particular importancia.

Finalmente, cabe señalar que algunos trastornos psicosomá-ticos conviven y coexisten con trastornos médicos de carácterfísico por lo que éstos no son mutuamente excluyentes. En estoscasos, los tratamientos médicos y psicológicos combinados sondeseables y se ven como sinérgicos para la curación, mejoría yrehabilitación del paciente.

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CAPÍTULO 19

Reto del caso frontera

El reto de la clínica se encuentra en discernir, en ciertos casosde duda, quién está enfermo y quien está sano; en delimitar elumbral entre lo normal y lo patológico, entre lo adaptativo y lomaladaptativo. Por lo anterior, este apartado, se discuten con-ceptual y prácticamente algunas de las implicaciones de con-frontar al caso frontera o llamado también limítrofe o límite.

Para ningún clínico, aún para aquellos con falta de pericia oexperiencia, será un reto diagnosticar casos extremos; por ejem-plo, una persona con evidentes signos de trastorno obsesivocompulsivo, o bien a un enfermo crónico con esquizofrenia para-noide en fase de psicosis, pero en otros muchos casos, se necesi-tará de evidencia, pericia y talento para lograr discernir undiagnóstico clínico. Por lo anterior, en este capítulo se reflexio-na acerca de algunos de los retos en el diagnostico de los casosmás difíciles y controvertidos en la práctica clínica, los casosfrontera.

Un buen número de entidades en la clínica psicopatológicason consideradas o etiquetadas como frontera. Eso es quizásanálogo a otros usos de esta palabra dentro del modelo médico,con referencia a entidades en las cuales no se clarifican de formatemprana, o no se documentan ampliamente los criterios de

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enfermedad; pero que al mismo tiempo no se cumplen todos loscriterios de normalidad.

Un caso altamente ilustrativo es el de hipertensión fronteraen medicina. La presión normal, estadísticamente en el adultoes de 120/80 mmhg; cuando la cifra inferior, la presión diastóli-ca es mayor de 90 el diagnóstico hipertensión se establece. Si elpaciente tiene una presión de 120/90 éste se encuentra en ellímite entre las cifras normales y las costeras patológicas yentonces ¿qué se debe de hacer?

En el campo de la salud mental, el término frontera se utili-za para un número diverso de entidades tales como: inteligenciafrontera, trastorno frontera de la personalidad y trastorno fron-tera de la esquizofrenia. En general, el término frontera se uti-liza entre los clínicos para referirse a los casos en donde no esposible establecer claramente una entidad patológica, pero almismo tiempo el paciente se encuentra en un estado de disfun-ción o maladaptación y por tanto no se le considera normal.

En suma, el término frontera es ambiguo y se utiliza general-mente para connotar a un número de casos pobremente defini-dos en la clínica psiquiátrica y psicológica.

TRASTORNO FRONTERA DE LA PERSONALIDAD

Para ilustrar las complejidades en la aproximación del casofrontera, en esta sección se discutirá sobre el trastorno fronterade la personalidad, por mucho la entidad clínica más discutidaen la literatura y cuya etiqueta es a veces abusada, cuando noexiste suficiente evidencia para otro tipo de diagnóstico, es deciren muchos casos las etiquetas de caso frontera son el últimorecurso del clínico para clasificar una entidad mórbida, pero queno encaja en ningún otro modelo de diagnóstico.

El trastorno frontera de la personalidad es una condicióncomún con una mortalidad que se aproxima al 1% de la pobla-ción general, cifra muy cercana a la esquizofrenia y al trastornoextendido el desarrollo, por ejemplo.

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Este trastorno se manifiesta por una variedad de síntomasque se asocian como la funcionalidad disminuida en áreas socia-les, laborales, y personales.

La característica esencial del trastorno límite de la personali-dad es un patrón general de inestabilidad en las relacionesinterpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notableimpulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se daen diversos contextos. De acuerdo al DSM-IV-TM; los siguientescriterios permiten identificar a quien padece este trastorno:

1. Experimentan intensos temores a ser abandonados y unaira inapropiada incluso ante una separación que en reali-dad es por un tiempo limitado o cuando se producen cam-bios inevitables en los planes y muestran intolerancia aestar solos.

2. Presentan un patrón de relaciones inestables e intensas,idealizan a sus parejas y son posesivos; pero son sobre-demandantes y esperan extrema correspondencia. Sonpropensos a cambios súbitos de opinión sobre los demás.

3. Puede haber una alteración de la identidad caracterizadapor una notable y persistente inestabilidad en la autoima-gen o en el sentido de uno mismo que conllevan a cambiosbruscos y dramáticos de la misma, caracterizados porcambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales.Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y losplanes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual,la escala de valores y el tipo de amistades.

4. Demuestran impulsividad en dos áreas potencialmentepeligrosas para ellos mismos, por ejemplo, apostar, gastardinero, jugar arrancones, manejar ebrios y tener sexo pocoseguro.

5. Presentan comportamientos, intentos o amenazas suici-das recurrentes o comportamiento de automutilación odeformación, tatuaje, piercing etc. Estas conductas auto-destructivas suelen estar precipitados por los temores a la

separación o al rechazo, o por la expectativa de tener queasumir una mayor responsabilidad.

6. Pueden presentar una inestabilidad afectiva como disfo-ria episódica intensa, irritabilidad o ansiedad.

7. Tienen sentimientos crónicos de vacío y se aburren confacilidad y están buscando siempre algo que hacer.

8. Con frecuencia tienen dificultades para controlar la ira,muestran sarcasmo extremo, amargura persistente oexplosiones verbales.

9. En casos extremos pueden presentar ideación paranoidetransitoria o síntomas disociativos de corta duración ypronta remisión de los síntomas.

10. Muestran un patrón de infravaloración de sí mismos en elmomento en que están a punto de lograr un objetivo, bajaautoestima y autoeficacia y con frecuencia abandonan losestudios después de buenos progresos escolares, destru-yen una relación conveniente o abandonan la terapia enlos momentos de insight.

Resulta evidente después de leer los criterios anteriores, quees muy difícil clasificar a un paciente con esta categoría diag-nóstica cuando presenta de manera inconsistente algunos de loscriterios antes referidos; todos conocemos a personas que pre-sentan de manera esporádica o persistente algunos de los crite-rios y sin embargo son personas funcionales que mantienerelaciones interpersonales significativas y un estatus laboralreconocido.

¿Cómo saber si la persona se encuentra en la frontera de lasalud mental?

El reto del clínico, reside en interpretar la variedad de mani-festaciones diversas que trascienden el afecto, la percepción, laautoimagen y que sobre todo, conducen a conductas maladapta-tivas y destructivas.

Lo paradójico, es que pese la dificultad clínica de identificareste trastorno, toda vez que éste se sospecha existen mecanis-mos para corroborar la presencia del diagnóstico, por ejemplo

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los estudios de negro imágenes que demuestran disfuncionesmetabólicas y atrofias en varias partes del cerebro, en particu-lar en el hipocampo, amígdala anterior y las regiones prefronta-les (Gregory, 2008).

Esas regiones afectadas controlan funciones diversas como lamemoria emocional, las atribuciones los procesos de toma dedecisión y desde luego se infiere que estos daños anatómico-fun-cionales son los que explican los trastornos de conducta eviden-tes en la condición.

En suma diversos estudios han apoyado la hipótesis que lospacientes con trastorno frontera de la personalidad presentandificultades para asociar sus emociones y experiencias de lavida a procesos cognitivos coherentes y diferenciados (Fonagy,2008).

¿CÓMO ABORDARLO?

De acuerdo a First y colaboradores (2007), los investigadores nohan sido capaces de identificar una distinción cualitativa entrelas características normales de la personalidad y los trastornosde la personalidad. Y aunque se ofrecen reglas específicas yexplícitas para distinguir entre la presencia y ausencia de cadauno de los trastornos de la personalidad estos criterios son deba-te inglés y estar todavía debidamente justificados por la eviden-cia en el caso del trastorno de la personalidad frontera, losumbrales están consensuados.

La investigación no ha podido apoyar la existencia de fronte-ras cualitativamente distintas entre las categorías diagnósticasde los trastornos de la personalidad, de hecho los estudios reali-zados señalan la presencia de una comorbilidad diagnósticaexcesiva, que hay que dilucidar en un futuro, en suma el área detrastornos de la personalidad continúa siendo uno de los camposde más controversia y exploración en psicología clínica.

Ante la necesidad de desempeñarse profesionalmente a pesarde estas confusiones conceptuales y vacíos en nuestros conoci-mientos de la salud y la enfermedad mental, el psicólogo clínico©

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debe aducir a preguntas específicas, de orden cualitativo y conun fuerte componente subjetivo en la interpretación de la histo-ria, desarrollo e implicaciones actuales de la condición delpaciente. En todos los casos frontera, existirán retos e interpre-taciones con alto grado de falibilidad. Sin embargo, preguntasgraves al respecto del funcionamiento global del paciente sonindispensables de contestar, si bien no de una forma categórica,con un balance suficiente que nos permita dilucidar la fronteraentre la salud y la enfermedad. ¿El paciente mantiene relacio-nes interpersonales significativas y por periodos extendidos detiempo?; ¿el paciente es productivo, en un trabajo o estudia ypuede conservar esta actividad por un período de tiempo signi-ficativo? Y por último ¿el paciente sufre, se angustia y parececonsecuente con sus pensamientos y conductas? Estas interro-gantes amplias, son la clave para dilucidar el caso frontera ydecidir su futuro hacia el tratamiento y el abordaje clínico ohacia la orientación y reintegración a su vida cotidiana.

Con respecto al caso frontera existen todavía muchas pregun-tas por resolver ahí grandes dudas y ambigüedades, la investi-gación clínica y neuro biológica en el futuro podrán dar másrespuestas que con las que contamos hoy en día.

¿QUÉ IMPLICAN LOS CASOS FRONTERA?

La reflexión en torno al caso frontera, no pretende crear unanueva etiqueta; tampoco es un intento para establecer una enti-dad mórbida, la discusión simplemente pretende identificaralgunos lineamientos de conducta clínica que deben adoptarseante estos casos.

En primer lugar, los casos frontera exigen de una espera yobservación de la evolución de la condición; en muchos casos lacondición patológica evoluciona de manera natural y retornahacia la normalidad y el funcionamiento; en otros retrocede y seagrava clarificando la condición patológica subyacente.

Otra consideración importante con los casos frontera son lasimplicaciones legales y médicas de los mismos, por ejemplo estos

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pacientes quizás se deba postergar tomar decisiones, firmar con-tratos con implicaciones a corto, mediano y largo plazos y tomardescanso y reposo de sus actividades cotidianas.

Muchas veces, solamente el reposo logra vencer muchassituaciones de mala adaptación; ciertamente la fatiga no es unaentidad patológica, pero es causa frecuente de estrés, de malasdecisiones y de disfunciones sociales y de pareja; por lo que elreposo y el descanso no deben de subestimarse.

Como medidas tempranas de prevención y de intervenciónprimaria, el impasse en el diagnóstico y la dilación de interven-ciones más intensas, parecen ser medidas eficaces para clarifi-car la condición de un paciente considerado frontera.

Otro punto para reflexionar con respecto a los casos frontera,es que éstos muchas veces no se encuentran en las clínicas yhospitales, precisamente por su capacidad de funcionar social ylaboralmente de manera marginal.

Los casos frontera se encuentran más frecuentemente en loscírculos sociales, las escuelas y los sitios de trabajo. Por años,personas con trastornos mentales subclínicos, funcionan pasan-do desapercibidos para los demás. En otros casos, la ausencia deatención, precisamente en virtud de su aparente capacidad deadaptación, complica el pronóstico y hace que los costos y conse-cuencias de la condición sean mucho mayores. Al largo plazo,por la ausencia de tratamiento, quizá si fuera más grave, losdaños y costos son mayores. En otras palabras, muchas veces lacondición moderada o leve y a veces imperceptible de la condi-ción frontera, no necesariamente se asocia a un buen pronósticode funcionamiento de vida, a largo plazo.

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CAPÍTULO 20

Perspectivas para el futuro

Por último, sólo resta reflexionar acerca de lo que le espera enel futuro a esta profesión.

¿Cuáles serán los roles profesionales del psicólogo en la prác-tica clínica?; ¿qué implicaciones curriculares para la formacióntendrán? Éstas y otras interrogantes serán abordadas a conti-nuación.

DELIMITAR LA PROFESIÓN

Uno de los principales retos de la psicopatología clínica hacia elfuturo, reside en delimitar la profesión del psicólogo clínico,redefiniendo sus tareas y responsabilidades, estableciendo denuevo, y de manera clara, las habilidades profesionales requeri-das para la práctica clínica, describiendo competencias profesio-nales claras. Más importante, resulta necesario delimitar suresponsabilidad dentro de un equipo multidisciplinario de saludmental.

Pérez (1998), argumenta que dos de los retos del psicólogo clí-nico en el futuro, consisten en la formación de carácter científico-práctico y el establecimiento de estándares científicos. Resultaclaro, que el psicólogo clínico deberá presentar competencias

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para el trabajo eficiente en la clínica y demostrar su capacidadpara transformar y mejorar la condición del paciente. En estesentido, el entrenamiento deberá enfatizar aspectos prácticos,incluir suficiente trabajo profesional supervisado que requierade evaluaciones in situ, que en la práctica, deberán garantizarel egreso de psicólogos clínicos competentes, con actitudes deservicio y de trabajo en equipo que les permitan insertarse a losdiversos nichos laborales.

En ese sentido, cabe cuestionarse si la práctica clínica debe deformarse desde nivel de licenciatura o bien, debe de reservarsea estudios de posgrado.

Por una parte, algunos peritos en la clínica argumentan quelos jóvenes de nivel licenciatura, no tienen ni la experiencia devida, ni la madurez suficiente para abordar muchos de los pro-blemas de adultos mayores que confrontan vicisitudes de la vidacotidiana.

Por un lado, los defensores de la especialización temprana,desde el nivel de licenciatura, argumentan que la preparacióndel clínico es tan larga y tortuosa, que debe darse desde iniciostempranos; por el otro, quizás las bases necesarias prácticas,desde diversos puntos biopsicosociales y del desarrollo humano,requieren de una formación preliminar sólida y después de unaespecialización de posgrado.

En fin, este es un debate todavía no resuelto y que deberáabordarse tanto en las asociaciones profesionales como en lasuniversidades del país.

Por lo anterior, el autor aboga para que la práctica clínica seauna especialización de posgrado. A nivel licenciatura, la prepa-ración es tan amplia y poco diferenciada que la formación res-ponde poco a las exigencias del campo clínico y el trabajomultidisciplinario necesario.

El desarrollo de madurez personal, apertura y experiencia, nodependen del currículo y por tanto, este aspecto personal delprofesional, debe ser evaluado de manera individual e indepen-diente de los contenidos curriculares y otras exigencias de for-mación.

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En opinión del autor, también son necesarios como prerrequi-sitos para la profesión cierta salud mental y equilibrio psicológicopara poder ejercer esta profesión ya que exige juicio crítico, aper-tura y empatía, aspectos que no se forman en la escuela, sinoque se desarrollan con la vida misma y la reflexión propia.

ESTÁNDARES PROFESIONALES

Otro aspecto a considerar en la formación es la necesidad deestablecer estándares normativos con los mínimos necesarios enrelación a la atención profesional en la práctica clínica en psico-logía. esulta necesario para prestigiar la profesión y devolver-le el estatus social que en algún tiempo gozó, que los psicólogosse conduzcan basados en estándares mínimos profesionales.

En este sentido, hay aspectos tan nimios, como la vestimenta,las normas de presentación, higiene personal y conducta profesio-nal en el cubículo; y tan relevantes como el dominar competenciasprofesionales, el manejo de diferentes paradigmas teóricos y laposesión de conocimientos clínicos elementales para el ejercicioprofesional.

En México, es necesario que el trabajo colegiado en conjuntocon diversas asociaciones profesionales, establezcan estándaresde atención mínimos, que garanticen la calidad de la atenciónpsicológica en los ámbitos clínicos.

En un futuro, se vislumbra la certificación del psicólogo clíni-co mediante la acreditación de exámenes y competencias profe-sionales que permitan garantizar que la profesión cumple conlas demandas sociales y la responsabilidad de atender a las per-sonas con necesidades en salud mental, como en muchas otrasasociaciones profesionales en diversas áreas del saber, el refren-do periódico tanto de los conocimientos de frontera a través decursos de actualización como la obligatoriedad de apoyo y orien-tación psicológica para evitar el desgaste, asociado al ejerciciode la profesión.

RETO DE LA PREVENCIÓN

La formación del psicólogo clínico en el futuro, deberá considerartambién un énfasis en la prevención, no sólo de los trastornosmentales sino de los factores asociados al estrés, el sufrimientoy la angustia tan extendidos hoy en día. En esta visión, son diferentes y variados los aspectos que se deben considerar den-tro del campo profesional del psicólogo clínico y quizás más alládel cubículo, la clínica o la institución escolar donde éste sedesarrolle.

Por ejemplo, es importante que el psicólogo adquiera unavisión familiar del caso y pueda abordar de manera efectiva lared familiar de apoyo. Muchas veces, el principal recurso delpaciente.

También resulta importante que el profesional pueda ponde-rar los efectos de la pobreza o la desventaja socioeconómica enla condición patológica y tenga elementos de intervención que lepermitan considerar el criterio de costo-beneficio como parte delproceso de intervención. La pobreza y sus problemas asociadoscomo la desnutrición, carencia de servicios básicos, acceso limi-tado a los servicios educativos y de salud, que repercuten en lascondiciones de vida de la familia y de la sociedad. Encuestasrecientes han demostrado que las familias pobres tienen unamayor prevalencia de depresión y trastornos de ansiedad; losniños que viven en la pobreza se encuentran más expuestos aenfermedades, estrés familiar, apoyo social inadecuado y a ladepresión. Hablar de los trastornos mentales y pobreza signifi-ca aludir a un círculo vicioso que se perpetúa ante la desespe-ranza e indefensión de quienes lo padecen.

En tanto que los trastornos mentales generan costos por concepto de tratamientos de largo alcance y de productividadperdida, se puede argumentar que esos trastornos contribuyenconsiderablemente a la pobreza. Al mismo tiempo, la inseguri-dad, un bajo nivel educacional, vivienda inadecuada y la desnu-trición, han sido reconocidos como factores asociados con lostrastornos mentales comunes.

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Una tercera dimensión que el psicólogo debe considerar en laperspectiva de la prevención, es la adquisición y permanenciaen un trabajo estable; ya que varios investigadores han demos-trado que la vida productiva, se asocia a mejores niveles desalud mental. Las personas con empleo que perdieron su traba-jo tienen un riesgo doble de estar deprimidas que las que man-tienen su empleo (Dooley et al., 1994).

Un cuarto aspecto a considerar en la perspectiva de preven-ción es el papel de educador del psicólogo y su importante con-tribución al entendimiento social de los trastornos mentales, ala disminución de los estigmas asociados a éstos y al aumentode la cultura de acudir a atención psicológica en fases tempra-nas del padecimiento o cuando las condiciones de vulnerabilidadlo requieran.

Por último, es importante que la formación del psicólogo clí-nico incluyan contenidos específicos que subrayen la importan-cia de atender a poblaciones de alto riesgo, como son los niñosde familias donde hay violencia y abuso; personas seropositivaso que tienen algún tipo de enfermedad física.

Las mujeres trabajadoras y madres solteras que viven en con-diciones de pobreza y maltrato y en general todas aquellasminorías que requieren de servicios psicológicos para afrontarlas desventajas sociales. En particular, es importante otorgarservicios especializados a las personas que padecen alguna dis-capacidad, ya que por razones físicas, psicológicas y socialesrequieren de mayor apoyo para interactuar con su medio y desa-rrollar sus potencialidades.

Finalmente, cabe señalar a las poblaciones cuyo estilo de vidaes altamente riesgoso, por ejemplo las personas que viven en lacalle en situación menesterosa, los menores infractores y laspersonas con discapacidad que requieren de mayor atenciónpara mejorar los niveles de salud mental poblacional.

Sila población en riesgo no es atendida adecuadamente puedepadecer desajustes psicosociales, problemas de desintegraciónfamiliar, analfabetismo, desempleo, mendicidad y problemas eco-nómicos graves, todos ellos estresores emocionales importantes.©

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LA PSICOPATOLOGÍA DESDE DIVERSAS PERSPECTIVAS

En los últimos tiempos, se ha reportado un explosivo crecimien-to en el interés de analizar la conducta del estudiante en térmi-nos del desarrollo, lo que ha promovido numerosos intentos pararelacionar la manera, grado y estrategias, en campos tradiciona-les de la investigación de la conducta, como la psicología deldesarrollo y experimental, pueden contribuir a un perspectivanueva y promisoria de una ciencia multidisciplinaria de la sa-lud, que tenga sus bases en enfoques eclécticos y desarrollistas.

Durante los últimos años, las ciencias médicas y psicológicashan adoptado diferentes marcos teóricos y metodologías paradirigir su investigación y trabajo práctico para dilucidar nuevosaspectos en áreas como las emociones, la conducta y los proce-sos mentales, esfuerzos múltiples, disociados y muchas vecessinérgicos, dirigidos a entender un mismo hecho observado. Lainvestigación actual en la conducta humana, intenta sobrepo-nerse a esta tendencia de esfuerzos paralelos, por lo que lasciencias médicas como las psicológicas han se han entremezcla-do de manera jerárquica y han sufrido una especie de integra-ción que las hace converger juntas para el estudio de lapsicopatología en varias formas interesantes.

La interacción entre diferentes ciencias, en un intento porexplicar la conducta humana de modo integrado, ha sido fructí-fera en proveer información y valiosa retroalimentación, pro-ducto de los resultados de la investigación llevada a cabo en lasciencias que le han dado origen: La medicina y la psicología porigual.

LA PROFESIÓN DESDE LA PERSPECTIVA DEL DESARROLLO

Otra de las influencias recientes que parecen insoslayables parael desarrollo futuro de la psicología clínica, es la posición desarro-llista de la salud en el foro enfermedad, que en los términos de lapsicopatología del desarrollo, aborda la conducta anormal dentrodel contexto de los efectos de la genética, factores bioquímicos,

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cognitivos, afectivos y sociales; y de cualquier otra influencia enel desarrollo (Sánchez, 1987).

Rolf y Read (1984), argumentan que en la psicología clínica elestudio del origen y el curso de patrones individuales de conduc-ta tanto adaptativos, como maladaptativos debe ser abordadodesde una visión desarrollista que permita al clínico juzgar elpronóstico de las enfermedades en función de sus cambios oresistencias a través del tiempo.

La visión de desviación o patologías desde el punto de vistadel desarrollo, tiene un principio básico de trabajo: uno puedeaprender más acerca del funcionamiento normal de un organis-mo, estudiando su patología y de igual forma uno puede apren-der más acerca de la patología si se estudian las condicionesnormales (Cicchetti, 1984).

Lo anterior, implica de nuevo, una actitud crítica hacia el jui-cio dicotómico tradicional en medicina de sano-enfermo; o biende normal-patológico.

El término normal, se refiere únicamente a la proximidad conlos estándares con las que se selecciona a la población y luegoentonces se limita solamente a un enfoque individualista y cir-cunstancial de la conducta del individuo.

El término patológico, por sí mismo indica daño, distorsión ódéficit, a pesar de que hablando estrictamente, la patología esun proceso extendido a través del tiempo y debe ser entendidoen un sentido temporal y procesal. En cambio, otros términoshan aparecido en la literatura que intentan evitar la connota-ción de enfermedad, estos términos tales como trastorno especí-fico de desarrollo, competencia o incompetencia para ciertastareas, o adaptación y maladaptación son ahora comunes, ycomo llevan implícitamente la visión de la desviación o patolo-gía en términos de logros en el desarrollo.

En el campo de la psicopatología clínica, la visión desarrollistano se facilita el entendimiento de la conducta del individuo, sólose supera por la complejidad de entender asuntos que emergende las reglas sociales y las demandas comunitarias, de lasinfluencias genéticas y del crecimiento biológico. Un criterio de©

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normalidad debe sobrepasar los estándares esperados del logroy del poder definir a cabalidad a una persona como normal.

Lo anterior pretende superar al modelo médico, largamentecriticado por considerar que la intervención psicológica debedarse para normalizar a las personas y devolverlas a una capa-cidad funcional en la sociedad y por los daños del sistema de cla-sificación médico que hace difícil eludir el estigma de lasetiquetas asociadas a la enfermedad mental, aún después de lamejoría inminente (Scheff, 1976). Como se ilustró de forma con-tundente en el estudio de Temerlin (1968), quién desarrolló unexperimento, en el cual varios psicólogos y psiquiatras nortea-mericanos, diagnosticaron como psicótico a un paciente (de hechoun actor que representaba a un hombre normal y saludable) en un video que era precedido por comentarios de un distinguidopsiquiatra quien consideraba a este paciente como psicótico.

La visión opuesta, le ha de atribuir toda conducta como resul-tado de la manera en como la sociedad percibe al individuo ydesde entonces rechazar las características inherentes al sujeto:su genética y desarrollo también carecen de bases científicasque sustenten su dicho. A futuro, será importante amalgamarestas dos posiciones, la médica y la social, en un modelo inte-grado que analice los casos individuales desde una perspectivamultidimensional que incluya la genética, desarrollo, circuns-tancias, hábitos de vida e influencias contextuales para explicaruna determinada condición patológica. Luego entonces, una nue-va definición de normalidad y desviación deberá derivarse, con-siderando aún variables hasta hoy excluidas como el género, laedad, el contexto, las tareas del desarrollo y demandas socialesy de la progresión del individuo a través del tiempo.

PERSPECTIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO

A futuro, es necesaria una visión más amplia y comprehensivade la salud y la enfermedad, que pudiera reconsiderar las clasi-ficaciones tradicionales de las condiciones patológicas hasta hoyidentificadas y utilizadas en los ámbitos clínicos.

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Sobre todo, si consideramos que cualquier modelo de clasifica-ción, se basa en criterios taxonómicos, que deben ser aplicadospara evaluar un caso determinado y clasificarlo para los fines deepidemiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico necesarios.

La confiabilidad de los sistemas de clasificación se presupone,cuando los profesionales utilizaran el mismo sistema para produ-cir los mismos códigos o categorías para los mismos pacientes. Porlo anterior, la identificación de las fuentes de confiabilidad enlos sistemas de clasificación es esencial para mejorarlos; ya queningún sistema clasificatorio logra el 100% de acuerdo en eldiagnóstico de todos los casos. En el análisis de la pertinencia delos actuales sistemas de clasificación, resulta importante identi-ficar la cantidad y clase de información necesaria para clasificarlos trastornos de acuerdo a un esquema determinado. Este es unpunto crucial en la interacción entre ciencias diversas como lapsicología, la medicina, la psiquiatría y la neurología; pero tam-bién con otras ciencias como las ciencias sociales en las cualeslas expectativas comunitarias y las expectativas por el tal esta-tus social y otras consideraciones pudieran ser usadas para cla-sificar a las personas en diferentes grados de funcionamientoconductual.

Hay que recordar que cualquier sistema de clasificación debe-rá demostrar diferencias entre las categorías diagnosticas y laetiología, la semiología, curso, respuesta y tratamiento de lascondiciones que clasifique. Luego entonces, la inclusión de va-riables adicionales asociadas a la normalidad y el proceso dedesarrollo en la aproximación de los casos mórbidos, pudieraproveer información adicional a los sistemas de clasificaciónexistentes, con la finalidad de enriquecer la taxonomía de lostrastornos y los niveles de funcionamiento de los pacientes. Enparticular, desde una perspectiva del desarrollo la psicopatolo-gía tiene el reto de incorporar a los sistemas actuales de clasifi-cación el concepto fluido del desarrollo y la progresión a travésdel tiempo en diferentes dominios de funcionamiento. Lo anteriorrequiere la inclusión en los sistemas de clasificación, de algunosmarcadores del desarrollo normal a dos niveles diferentes. A1,©

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nivel donde las competencias generales y las capacidades nor-males se han redefinido, y en donde, ciertas conductas franca-mente maladaptativas o patológicas sean identificadas comodesviantes a ciertas edades.

En otras palabras, para valorar la psicopatología en el contex-to de tareas específicas del desarrollo, es necesario un nuevo sis-tema de clasificación que incluye la descripción de aspectossalientes del desarrollo y una categorización de competenciasadaptativas, así como de incompetencias y hábitos maladaptati-vos. Quizás, es necesario considerar añadir algunos ejes de cla-sificación a los modelos psiquiátricos existentes o bien tengamosque utilizar descripciones de carácter más cualitativo paraentender la relación del sujeto con su medio ambiente en unavisión desarrollista. En cualquiera de los casos, la discusión con-tinuará y la falta de satisfacción global, en torno a los sistemasde diagnóstico existentes, continuará produciendo controversia,y por tanto, cambio en los criterios utilizados en la clínica. Elfuturo, con seguridad traerá nuevas clasificaciones, criterios yetiquetas que deberán ser consensuadas en la práctica clínicavalidada o refutada de acuerdo su utilidad práctica y sus resul-tados terapéuticos derivadas.

CONCLUSIÓN

La psicología clínica es un campo científico y profesional cuyoobjetivo es aumentar el conocimiento de la conducta humana ypromover el funcionamiento efectivo de los individuos. Los psi-cólogos clínicos están implicados en la investigación y aplicaciónde principios y técnicas psicológicas que ayuden a las personas.Los clínicos se ocupan de la investigación, la enseñanza, el diag-nóstico o evaluación, la psicoterapia, y de los programas paramejorar el rendimiento y el bienestar psicológico.

Más allá de la responsabilidad profesional del psicólogo clíni-co, existen fuertes compromisos sociales que deben afrontarsetanto en el plano personal como en el profesional, para mejorarlos niveles de calidad de vida en la población y promover el

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bienestar y la salud mental y física a la que todo ser humanotiene derecho.

Como campo profesional, la psicología clínica tiene un promi-sorio futuro en México y en los países latinoamericanos tanto enel campo de la salud, en donde las estadísticas nos demuestranuna necesidad creciente de atención profesional de muchasenfermedades y condiciones que afectan a la población; perotambién, la psicología clínica tiene un ámbito de acción específi-co y trascendente en el sistema educativo, sobre todo en elcampo de la educación especial, en donde el diagnóstico precisode las discapacidades del desarrollo y la determinación de lasnecesidades educativas especiales son requisitos apremiantesantes de establecer criterios de atención a los muchos estudian-tes en riesgo de fracaso escolar.

Como toda profesión, la psicología clínica está en constantetransformación y cambio; nuevos e interesantes conocimientosson generados año tras año de la investigación científica y elavance del entendimiento del cerebro y de las influencias con-textuales del desarrollo de la persona. El estudio constante, laapertura al cambio, y una renovada actitud de actualización yconvivencia con otros profesionales serán los elementos que con-duzcan al éxito, al psicólogo clínico del futuro.

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418 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Siglas y acrónimos

5-HT 5-hidroxitriptaminaA-D Cuestionario de Conductas Antisociales DelictivasAEPS Sistema de Evaluación, Valoración y Planeamien-

to de Programas para Infantes y PreescolaresAERA American Educational Research AssociationAMP Mensajeros IntracelularesANP Asociación Norteamericana de PsiquiatríaAPA American Psychological AssociationBZD BenzodiacepinasCDI Inventario McArthur-Bates del Desarrollo de Ha-

bilidades ComunicativasCEEB College Entrance Examination BoardChIPS Entrevista para síndromes psiquiátricos en niños

y adolescentesCI Cociente IntelectualCIE Clasificación Internacional de EnfermedadesCIE Cociente Intelectual de Ejecución CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades-10CIV Cociente Intelectual VerbalCMAS-R Escala de ansiedad manifiesta en niñosCoNaEP La Comisión Nacional de Ética en Psicología

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CPTI Centro de Psicodiagnóstico y Terapias IntegralesDSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales, versión IV, traducidaDTVP-2 Método de Evaluación de la percepción Visual de

Frostig, versión 2ECC Ensayo Clínico controladoEEAG o GAF Escala de Evaluación de la Actividad Global,

Eje 5EEG Electroencefalograma ENEP Encuesta Nacional de Epidemiología PsiquiátricaEPOC Síndrome de Apnea del SueñoF50 Trastornos de la conducta alimentariaF51 Trastornos no orgánicos del sueñoF64 Trastornos de la identidad sexualF80-F89 Trastornos del desarrollo psicológicoF90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emocio-

nes de comienzo habitual en la infancia y la ado-lescencia

F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infanciaFACILITO Evaluación de Precurrentes Instrumentales para

la Adquisición de la LectoescrituraFDA Food and Drug AdministrationFO Fórmulas Obstétricas GABA Acido gamaaminobutíricoHMP Prueba de Habilidades Mentales PrimariasHTP Prueba de Árbol, Casa, PersonaICD International Statistical Classification of Diseases

and Related Health ProblemsICV Índice de Comprensión VerbalIDARE Inventario de Ansiedad: Rasgo-EstadoILD Índice de Libertad de la Distractibilidad o Índice

de la memoria de trabajoIMAO Inhibidores de la MonoaminoxidasasIOP Índice de Organización PerceptualIRP Índice de Razonamiento Perceptual

420 PSICOLOGÍA CLÍNICA

ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Sero-tonina

JCCP Journal of Consulting and ClinicalLCR Liquido Cefalorraquídeo LSD Ácido lisérgico MEC Mini-Examen CognoscitivoMMPI-1,2 Inventario Multifacético de la Personalidad de

MinnesotaMMSE Examen del Estado Mental MínimoNIAAA National Institute on Alcohol Abuse and Alcoho-

lismNIDA National Institute on Drug AbuseNIGH National Institute of Mental HealthOMS Organización Mundial de la SaludOPS Organización Panamericana de la SaludPBE Práctica Clínica Basada en la EvidenciaPNCD Programa Nacional para el Control de DrogasPsyD Doctor en Psicología REM Rapid Eye MovementRMf Resonancia Magnética funcionalRMN Resonancia MagnéticaSEP Secretaría de Educación PúblicaSIDA Síndrome de Inmunodeficiencia AdquiridaSMP Sociedad Mexicana de PsicologíaSNC Sistema Nervioso CentralSNC Sistema Nervioso CentralSPMSQ Short-Portable Mental State QuestionnaireTAC Tomografía Axial ComputarizadaTCC Terapia Cognitivo-ConductualTCE Traumatismo craneoencefálico TEC Terapia Electro-Convulsiva TOC Trastorno Obsesivo-CompulsivoTRE Terapia Emotivo RacionalUADY Universidad Autónoma de YucatáUNAM Universidad Nacional Autónoma de México

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SIGLAS Y ACRÓNIMOS 421

VMI Prueba Beery-Buktenica del Desarrollo de la Inte-gración Visomotriz

WAIS-III Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos,versión 3

WISC-IV Escala Wechsler de Inteligencia para Niños, ver-sión 4

422 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Glosario

Abulia. La abulia se manifiesta como una falta de energía, deimpulso, es la falta de interés. Sentimiento de cansancio, len-titud, propensión al agotamiento físico y mental.

Alogia. Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de lacognición. Se manifiesta a través de: pobreza del lenguaje:restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo.

Alucinaciones. Engaños de los sentidos, percepciones interioresque se producen sin un estimulo externo. No está en condicio-nes de reconocer que lo percibido surge únicamente de susvivencias interiores y no está presente en el mundo externo.Pueden ser de tipo auditivas, táctiles, visuales, gustativas yolfativas.

Anhedonia. Es la dificultad para experimentar interés o placerpor las cosas o por las actividades normalmente consideradasplacenteras y se tiene pocos o ningún hobbie.

Ataxia. Dificultades para deambular y para realizar movimientosmotores finos y gruesos generalmente por daño cerebeloso.

Bariátrica. Relativo al control del peso corporal. Cefalea. Dolor de cabeza. Sus causas más frecuentes son la

jaqueca y la tensión psicógena, constituye un síntoma denumerosas enfermedades infecciosas y tumores cerebrales.

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Cisura de Silvio. Región anatómica en la corteza cerebral. Delirio. Se trata de una convicción errónea de origen patológico

que se manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. Elalcance con la realidad está restringido. El paciente ve el deli-rio como la única realidad válida, tipos: persecución, de culpa,de grandeza, religioso, somático, de referencia.

Demencia. Es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas,debido a daños o desórdenes cerebrales más allá de los atri-buibles al envejecimiento normal.

Disartria. Dificultades para la expresión del lenguaje oral oescrito.

Disfagia. Dificultades para deglutir y tragar. Disnea. Dificultades para respirar.Distimia. Es una forma crónica de depresión que se caracteriza

por estados de ánimo permanentemente bajos, pero no tanextremos como otros tipos de depresión.

Disuria. Es el síntoma más molesto del síndrome miccional, des-crito por el paciente como escozor o dolor al orinar.

Dolor precordial. Relativo a dolores en el pecho. Empoderamiento. Se utiliza en el contexto de ayuda al desarro-

llo económico y social, hace referencia a la necesidad de laspersonas para fortalecer la capacidad de controlar su vida.

Encopresis. Defecar de manera involuntaria usualmente duran-te el sueño.

Enuresis. Orinarse de manera involuntaria usualmente duran-te la noche.

Epigenética. Se refiere a la posición filosófica que imputa ainfluencias genéticas todas las conductas y funciones.

Estrabismo. Es la desviación del alineamiento de un ojo en rela-ción al otro. Implica la falta de coordinación entre los múscu-los oculares.

Etiología. Estudio de las causas de las enfermedades. Tambiénse aplica para referirse a ellas. Parte de la medicina que seencarga de la etiología es la epidemiología.

Evidencia empírica. Hechos o datos comprobados que sustentanalgún argumento o teoría.

424 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Exantema cutáneo. Erupciones, coloración, o formación en la piel.Experiencia ‘aja’. Insight, introvisión.Hematuria. Presencia de eritrocitos en la orina en cantidades

superiores a la normal.Hemiparesia. Es un trastorno motor, en el que la mitad vertical

del cuerpo del paciente está paralizada. Es el resultado de unaccidente cerebro vascular.

Hemoptisis. Escupir sangre proveniente del tracto respiratorio,generalmente al toser.

Hipertiroideo. Exageración de las secreciones tiroideas. Se deno-mina también enfermedad de Basedow.

Hipomanía. Cuadro de exaltación del afecto con aumento de laenergía, sin pérdida de la realidad.

Hipotonía. Bajo tono muscular. Iatrogenia. Daño causado por un tratamiento. Ictericia. Coloración amarillenta de la piel por aumento de la

bilirrubina.La terapia electro-convulsiva (TEC). Tratamiento que consiste

en colocar electrodos en la cabeza para enviar impulsos eléc-tricos bajo anestesia parcial.

Letargo. Estado de somnolencia. Levo preferencia. Lateralidad derecha, es decir escribir con la

mano izquierda. Magnetismo animal.Melena. Presencia de sangre coagulada en las heces fecales.Mianserina. Antidepresivo de clase de los tetracíclicos.Monoaminoxidasa. Enzima humana presente en las funciones

cerebrales.Neoplasias. Suele usarse genéricamente como sinónimo de

tumor, pero sólo en el sentido de cualquier proceso que impli-que proliferación celular excesiva.

Neuralgia. Dolor a consecuencia de la inflamación de un nervioperiférico.

Neurolépticos. Fármacos que tienen efectos en el pensamiento,sentimiento o conducta de la persona.

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GLOSARIO 425

Nistagmo. Movimiento involuntario e incontrolable de los ojos.El movimiento puede ser horizontal, vertical, rotatorio, obli-cuo o una combinación de éstos.

Ortopnea. Es la disnea en posición decúbito, o dificultad pararespirar al estar acostado. Es un trastorno en que la personatiene que mantener la cabeza elevada (como cuando está sen-tada o de pie) para poder respirar profunda y cómodamente.

Paresias. Disminución de la sensibilidad y movilidad de algunade las extremidades.

Parestesias. Sensación de “hormigueo” o “adormecimiento”.Patología. Rama de la medicina encargada del estudio de las

enfermedades, de sus causas, mecanismos y efectos sobre elcuerpo.

Patognomónico. Se utiliza para denominar aquellos signos(manifestaciones visibles) o síntomas (manifestaciones novisibles, subjetivas) que, si están presentes, aseguran que elsujeto padece un determinado trastorno.

Pica. Acto de comer cosas no comestibles, por ejemplo yeso, tierra.Placebo. Cápsula o tableta que se introduce a un medicamento

pero que no tiene efecto, generalmente hecho de azúcar. Pobreza afectiva. Empobrecimiento de la expresión de emocio-

nes y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; semanifiesta en aspectos del comportamiento.

Poliaquiuria. Ganas excesivas de orinar pero en cantidadespequeñas.

Poliuria. Ganas excesivas de orinar.Problemas cognitivos de la atención. Problemas en la concentra-

ción y en la atención. Sólo es capaz de concentrarse esporádi-camente, se distrae en medio de una actividad o conversación:se manifiesta en situaciones sociales; se le va la mirada, nosigue el argumento de una conversación, le interesa poco eltema. Acaba bruscamente una discusión o tarea aparente.

Puntada de costado. Dolor punzante, localizado en la parrillacostal, que aumenta con la inspiración y se acompaña de tos.Se origina de la pleura inflamada.

Provecta. Vejez, tercera edad.

426 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Rapport. Presencia de confianza, armonía y cooperación en unarelación.

Resiliencia y afrontamiento. Capacidad del ser humano parasobreponerse a situaciones adversas, emergiendo con mayorfortaleza transformada por la experiencia.

Rinorea. Secreción abundante del moco nasal.Sepsis. Enfermedad grave causada por una abrumadora infec-

ción del torrente sanguíneo por parte de bacterias producto-ras de toxinas.

Serotonina. 5-hidroxitriptamina, o 5-HT, es una monoamina neu-rotransmisora sintetizada en las neuronas serotoninérgicasen el Sistema Nervioso Central (SNC) y las células enterocro-mafines (células de Kulchitsky) en el tracto gastrointestinalde los animales y del ser humano.

Signo. Cosa que evoca en el entendimiento de la idea de otra.Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que constituyen un

estado patológico y caracteriza el cuadro clínico de una enfer-medad.

Síndrome meníngeo. Cuadro de rigidez de nuca, fiebre y estadode inconsciencia a consecuencia de la inflamación de lasmeninges.

Síntoma. Señal, indicio de una cosa que está sucediendo o queva a suceder. Fenómeno que aparece como consecuencia deuna alteración funcional u orgánica en cualquier parte delorganismo.

Telencefalización. Principio evolutivo mediante el cual las par-tes mas sofisticadas del cerebro se encuentran en las partesmás distales y elevadas.

Tonsilectomia. Remoción quirúrgica de las amígdalas. Trastornos del pensamiento. La manera de hablar suele darnos

indicios significativos sobre el pensamiento trastornado.Relatan a menudo que han perdido control sobre sus pensa-mientos, que estos le han sido sustraídos, impuestos o que sondirigido por extraños poderes o fuerzas relacionados con ellenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicali-dad, presión del habla, distractibilidad.©

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GLOSARIO 427

Trastornos somatomorfos. Alteraciones en las cuales la autoper-cepción corporal está alterada.

Vademécum. Libro que contiene los datos de consulta más fre-cuentes sobre una materia determinada. Se usa sobre todopara referirse al diccionario de medicamentos comerciales.

428 PSICOLOGÍA CLÍNICA

A

A-D (Cuestionario de Conduc-tas Antisociales Delictivas),419

Abulia, 423Abuso de sustancias, 234Aceptación, 325Acetilcolina, 50Ácido valproico, 270Acupuntura, 367Adaptación, 64Adenilatociclasa, 342Adicciones, 234Adolescencia, 63Adolescente en riesgo, 227Adrenalina, 375Adultista, 302

AEPS (Sistema de Evaluación,Valoración y Planeamientode Programas para Infan-tes y Preescolares), 116,419

AERA (American EducationalResearch Association), 419

Afasia, 104, 203Afectividad, 387Afecto, 33Afrontamiento, 27, 427Agitación, 271Agorafobia, 256Agresión, 43Agresividad, 51, 209, 348

pasiva, 220Alcohólicos Anónimos (AA),

277

429

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Índice

Nota: Los números de página en negritas indican cuadros y en cursivascorresponden a figuras

Alcoholismo, 7, 23, 32, 112,272

Alergias, 145, 146, 369a alimentos, 146a medicamentos, 146

Alerta, 136Alexia, 203, 204Alimentos, 146Alogia, 423Alucinaciones, 141, 241, 423

gustativas, 241olfativas, 241visuales, 241

Alucinógenos, 329Alzheimer, 288American Psychological Asso-

ciation, 76, , 152, 178, 191,207

Amitriptilina, 342AMP (Mensajeros Intracelula-

res), 419Análisis

contingencial interconduc-tual, 317

funcional de la interconduc-ta, 317

Anamnesis, 133, 215, 383Anatomía, 39Ancianidad, 283Anciano, 284

depresión en, 290joven, 286viejo, 286

Anfetaminas, 51, 269, 330Anglicismos, 183

Angustia, 2, 256, 331, 370Anhedonia, 423Ánimo, alteración del, 141Anorexia, 122

nerviosa, 230Anormalidad psicológica, 26ANP (Asociación Norteameri-

cana de Psiquiatría), 187,191, 419

Ansiedad, 37, 75, 127, 184,292, 373

generalizada, 339preoperatoria, 330

Ansiolíticos, 331indicaciones terapéuticas,

339Antidepresivos, 199, 269, 270,

334, 339clasificación, 342de primera generación, 342de segunda generación, 343efectos secundarios, 343sobredosis, 343tríclicos, 342

Antiestrés, 370Antihistamínicos, 200, 330Antipsicóticos, 248, 249, 335,

338efectos secundarios, 338

APA (American PsychologicalAssociation), 5, 152, 178,207, 419

Aparato psicológico, 381Apatía, 245Apego, 199

430 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Apendicectomía, 143Apendicitis, 374Apetito, 43Aplanamiento afectivo, 245Apnea del sueño, 332Aprendizaje, 34, 117, 200

discapacidad de, 119problemas de, 22

Arprazolan, 370Arritmias cardiacas, 338Arte, 133

de la clínica, 133Asma, 145, 369

bronquial, 379Asociación

Americana de Psicología, 76Norteamericana de Psiquia-

tría, 187Astrocitos, 44Ataxia, 331, 333, 423Atención, 163

déficit de, 37problemas cognitivos de la,

426Ateromas, 375Atribuciones, 382Autenticidad, 325Autismo, 2, 37, 180Autoactualización, 133Autoactualizarse, 305Autoafirmación, 25Autoayuda, 239Autoconcepto, 62, 382Autoeficacia, 382

baja, 388Autoestima, 62, 239, 261

baja, 231, 388pobre, 119

Autoevaluación, 62Autoimagen, 387Autoritarismo, 363Autovaloración, 25Axón, 44

B

Barbarismos, 183Bariátrica, 423Baterías

COGNISTAT, 295neuropsicológicas, 128psicodiagnósticas, 104

Benzodiacepinas, 199, 331dependencia, 334efectos secundarios adver-

sos, 333precauciones generales, 332recomendaciones para el uso,

335Biofeedback, 378Biología celular, 61Biotecnología, 14Bipolaridad, 270Boca seca, 270Botox, 51Bromuro de hioscina, 330Broncoobstrucción, 146Broncoscopio, 380Bulimia, 122, 230Butirofenona, 330BZD (Benzodiacepinas), 331,

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ÍNDICE 431

C

Calidad de vida, 32Calidez, 327Calificaciones

CEEB, 83de CI, 83estándares, 83T, 83Z, 83

Cáncer, 369de tiroides, 54

Cansancio, 168Carbamazepina, 270, 331Carbohidratos, 51Carbonato de litio, 330Cardiopatía, 8, 35, 375Caso frontera, 385, 390Castración, 302CDI (Inventario McArthur-

Bates del Desarrollo deHabilidades Comunicati-vas), 120, 419

CEEB (College EntranceExamination Board), 419

Cefalea, 377, 423Células

amielínicas, 41de Kulchitsky, 51, 427endocrinas, 43enterocromafines, 51, 427potsinápticas, 50

Centros de Integración Juve-nil, 234

Cerebro, 39tomografía del, 54

Chalecos de fuerza bioquími-cos, 336

Chamanes, 329ChIPS (Entrevista para sín-

dromes psiquiátricos enniños y adolescentes), 122,419

CI (Cociente Intelectual), 83,92, 208, 419

Ciclomenstrual, 42vital, 60

CIE-10 (Clasificación Interna-cional de Enfermedades-10), 22, 178, 180, 419perspectivas futuras, 186

Cienciade la clínica, 133psicológica, 3

Cientificismo, 305Circunloquios, 161Cisura

de Silvio, 41, 424parietooccipital, 41

Citaloprán, 343CIV (Cociente Intelectual Ver-

bal), 419Clarificación, 166, 171Clasificación Internacional de

Enfermedades, 22, 178,179

Clínica psicológica, 155Clomipramina, 342Clonazepan, 292, 296, 331,

370Clordiazepóxido, 331

432 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Clorhidrato de fluoxetina, 331Clorpromazina, 336CMAS-R (Escala de ansiedad

manifiesta en niños), 120,419

Cocaína, 52Cociente intelectual, 83Código ético, 12Coeficiente intelectual, 92

de ejecución, 92verbal, 92

Cognición, 34Cognoscitivo, 116Colapso

circulatorio, 146nervioso, 371

Colecistitis, 374Colitis, 372Colon irritable, 374Coma, 138Comisión Nacional

de Ética en Psicología, 14de Higiene Mental, 188

Competencia, 62Comportamiento, 34Comprensión, 93

de las primeras frases, 120espacial, 103temprana, 120verbal, 93, 103

Comunicación no verbal, 167CoNaEP (Comisión Nacional de

Ética en Psicología), 14, 419Condicionamiento

instrumental, 303operante, 303

Conducta, 33, 197a lo largo de la vida, 65adaptativa, 27, 72agresiva, 209antisocial, 212, 237autodestructiva, 27de abstinencia, 237de consumo, 237del individuo, 399delictiva, 114desviada, 3disocial, 238inconsciente, 39investigación de, 398maladaptativa, 27, 134manifiesta, 62masoquista, 210suicida, 210

Conductismo, 7, 302Confabulación, 275Confidencialidad, 11Confrontación, 174Confusión, 137, 138, 331

mental, 333Conocimiento, 87Consciencia, 34

armónica, 20pacífica, 20periférica, 310

Consentimiento informado, 77Constipación, 374Contacto visual, 167Contextualismo, 298, 299Continuidad, 63Contratransferencia, 158Control, pérdida de, 28©

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ÍNDICE 433

Convencionalidad, 29Convivencia

laboral, 29social, 29

Convulsiones, 272Coprolalia, 259Corea de Huntington, 288Corteza cerebral, 41, 288CPTI (Centro de Psicodiagnós-

tico y Terapias Integrales),420

Crecimiento, 64Crisis

asmáticas, 379de angustia, 256hipertensiva, 269

Cruda moral, 27Cuestionario de Conductas

Antisociales-Delictivas,112

Culpa, 363Curva de Gauss, 84

D

Decodificaciónauditiva, 131visual, 131

Déficit en los sentidos, 284Delincuencia, 32, 237

juvenil, 112, 237Delincuente, 114Delirio, 183, 241, 424

de grandeza, 263Delirium, 193

tremens, 275, 331

Demencia, 18, 28, 73, 188, 193,287, 424

alcohólica, 275causas, 288de origen metabólico, 289signos de, 287tipo Alzheimer, 289vascular, 289

Dendritas, 44Depresión, 2, 18, 23, 168, 184,

262, 272, 349en la niñez, 209en los ancianos, 290endógena, 182neurótica, 182postesquizofrénica, 182sinaptica, 49

Desarrollo, 60, 64infantil, 116marco de la psicopatología

del, 64psicopatología del, 60, 64retrasos en el, 117

Descarrilamiento, 427Deseo erótico, 338Desgaste emocional, 21Desipramina, 342Desnutrición, 396Destreza, 165Detección de riesgo en la

escuela primaria, 119Diabetes, 10, 145

mellitus, 299Diagnostic and statistical

manual: mental disorder,189

434 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Diagnósticogrados de, 180multiaxial, 253, 281, 296perspectivas para el, 400psicológico, 148

Diarrea, 372Diazepam, 331, 370Diencéfalo, 42Dipsomanía, 188Disalias, 204Disartria, 333, 424Discapacidad, 286

intelectual (DI), 28, 119, 207Discontinuidad, 63Discriminación visual, 117Disfagia, 424Disfasia, 203Disfunción

cerebral, 119sexual, 182

de origen no orgánico, 184Dislexia, 130, 180, 201Disnea, 424Disquinesia tardía, 338Distensión abdominal, 374Distimia, 182, 262, 424Distractibilidad, 427Disuria, 424Dolor

crónico, 369del alma, 27precordial, 424punzante, 426

Dopamina, 52, 264Drogadicción, 32, 235Drogas alucinógenas, 336

DSM-III (Manual diagnósticoy estadístico de los trastor-nos mentales, versión III),190

DSM-IV (Manual diagnósticoy estadístico de los trastor-nos mentales, versión IV),208

DSM-IV-TR (Manual diagnós-tico y estadístico de lostrastornos mentales, ver-sión IV, traducida), 420

DTVP-2 (Método de Evalua-ción de la percepciónVisual de Frostig, versión2), 106, 420

E

ECC (Ensayo Clínico controla-do, 420

Eco del pensamiento, 244Ecolalia, 259Edad

cronológica, 83de oro, 283provecta, 283

Edema, 146EEAG (Escala de Evaluación

de la Actividad Global),122, 420

EEG (Electroencefalograma),53, 56, 420

EfectoHawthorne, 358placebo, 357©

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ÍNDICE 435

Eficaciaclínica, 350social, 350

Eje hipotálamo-hipofisiaro, 43Electroencefalograma, 53, 56Embarazo adolescente, 232Emociones, 34, 303

perturbadoras, 309Emotividad, 141Empatía, 169, 325Empoderamiento, 25, 424Encefalitis bacteriana, 148Encéfalo, 44Encopresis, 122, 424Encuesta

AEPS de Intereses familia-res, 113

Nacional de EpidemiologíaPsiquiátrica, 22

Endorfina, 52ENEP (Encuesta Nacional de

Epidemiología Psiquiátri-ca), 22, 420

Energía pulsional, 301Enfermedad(es), 17, 64

cerebro-vasculares, 145coronarias, 145de Alzheimer, 51, 53, 139,

288del corazón, 272del sistema nervioso, 186estrés y, 370genéticas, 145maniaco-depresiva, 262médicas, 193mentales, 18, 25, 177, 189

neurodegenerativas, 35neurológicas graves, 189psicosomáticas, 133, 184psiquiátricas, 189visión nomotética de la, 31

Enfermería, 127Ensayo Clínico Controlado,

360Entrevista clínica, 155

como herramienta, 156habilidades para, 163psicológica, 156sobre el entrevistado, 160sobre el entrevistador, 159tipos de, 161

Entrevistalibre, 306no dirigida, 306para síndromes psiquiátricos

en niños y adolescentes,122

Enuresis, 119, 122, 424Envejecimiento, 283Epéndimo, 44Epigénesis probabilística, 62,

299Epigenética, 424Epilepsia, 117, 119, 188, 270Episodio esquizofrénico, 247EPOC (Síndrome de Apnea del

Sueño), 420Equilibrio psicológico, 395Erotomanía, 263Error estándar de medición, 85Escala

A-Estado, 127

436 PSICOLOGÍA CLÍNICA

A-Rasgo del inventario deansiedad, 127

de Ansiedad Manifiesta enniños, 120

de estilos de decisión deHarren, 293

de Evaluación de la Activi-dad Global, 122

de Inteligencia de Wechsler,73, 294para Adultos III, 100para Niños-IV, 91

de reajuste social, 371Escolaridad, 227Escuchar, 164Espasmo laríngeo, 146Esquizofrenia, 2, 18, 23, 37,

52, 122, 194, 240, 336, 355catatónica, 245curso y pronóstico, 246diagnóstico, 243fase,

activa, 247prodrómica, 247residual, 248

hebefrénica, 246indiferenciada, 182, 246paranoide, 245residual, 246síntomas, 241tratamiento, 248

Estadoanímico, 141de ánimo del paciente, 136de ansiedad, 177de confabulación, 141

de confusión, 141de psicosis, 141de tensión, 301esquizotípico, 182

Estaninas, 83Estazolam, 331Estornudos, 148Estrabismo, 424Estreñimiento, 270Estrés, 34

de ansiedad, 311enfermedad y, 370perfil de, 125postraumático, 311prolongado, 372quirúrgico, 330respuesta fisiológica al, 371traumático, 260

Estudios doble ciego, 359Ética profesional, 10Etimología, 148Etiología, 188, 424Evaluación

de FACILITO, 117de precursores instrumenta-

les para la adquisición dela lectoescritura, 117

Neuropsicológica Infantil,130

psiquiátrica del funciona-miento del paciente, 122

Evasión, 168Eventos

agradables, 76emocionantes, 76psicológicos causales, 368©

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ÍNDICE 437

Evidencia empírica, 424Examen

del estado mental mínimo, 128físico, 135mental, 136

Exantema cutáneo, 146, 425Excitación, 184

paradójica, 338Expediente clínico, 150Experiencia aja, 425Expresión

genética, 37gráfica, 117oral, 117

F

F90-F98 (Trastornos del com-portamiento y de emocio-nes de comienzo habitualen infancia y adolescencia),420

F93.1 (Trastorno de ansiedadfóbica de la infancia, 420

FACILITO (Evaluación dePrecurrentes Instrumenta-les para la Adquisición dela Lectoescritura), 117, 420

Fantasías, 39Farmacodependientes, 117Farmacología, 329Fármacos antidepresivos, 337Fatiga, 75, 292, 373FDA (Food and Drug Adminis-

tration), 271, 420Felicidad, 19

Fenómeno hipnótico, 310Fenomenología, 188Fenotiazinas, 330Fibras nerviosas amielínicas,

42Fisiología neuronal, 48Fluidez verbal, 103Flunitrazepam, 331Fluoxetina, 296, 331, 343Flurazepam, 331Fluvoxamina, 343FO (Fórmulas Obstétricas),

144, 420Fobias, 311

escolares, 199específicas, 257sociales, 257

Food and Drug Administra-tion, 271

Fórmulas Obstétricas, 144Fotofobia, 338Fracaso escolar, 201, 228, 403Frontera, 386Frustración, 373, 380, 382Función

autorregulativa, 382autovalorativa, 382cognitiva superior, 140

G

GABA (ácido gamaaminobutí-rico), 52, 420

GAF (Escala de Evaluación dela Actividad Global), 420

Gamagrafía, 53

438 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Ganglios, 44Gastritis, 372Genética, 36Genoma humano, 57Gestalt, 104Gestos, 120Glándula tiroides, 288Glucosa, 58Glutamato, 51Gripe, 369

H

Habilidad, 82, 87, 165para el cálculo, 103

Hábitos, 69, 145, 303adaptativos, 69maladaptativos, 69, 402

Habla, presión del, 427Haloperidol, 336Hechos remotos, 139Hematuria, 425Hemiparesia, 425Hemoptisis, 425Hendidura sináptica, 48Herencia

multifactorial, 36poligénica, 36

Heroína, 52Hidrato de cloral, 3305-hidroxitriptamina (5-HT), 51Hierba de San Juan, 271Hiperactividad, 37, 119, 168,

184Hiperreactividad bronquial,

381

Hipertensión, 145, 369Hipertiroideo, 425Hiperventilación, 381Hipnosis, 310Hipnóticos, 348Hipomanía, 263, 425Hipotálamo, 42Hipotensión, 333, 344Hipotonía, 333, 425Histeria, 367HMP (Prueba de Habilidades

Mentales Primarias), 103,420

Homeostasis, 42Homosexualidad, 182Honestidad, 3275-HT (5-hidroxitriptamina), 419HTP (Prueba de Árbol, Casa,

Persona), 420Humanismo, 305Humor, 183

I

Iatrogenia, 361, 425negativa, 364positiva, 363

ICD (International StatisticalClassification of Diseasesand Related Health Prob-lems), 420

Ictericia, 338, 425ICV (Índice de Comprensión

Verbal), 420IDARE (Inventario de Ansiedad:

Rasgo-Estado), 127, 420© E

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ÍNDICE 439

Ideasdelirantes, 182, 183, 244incoherentes, 141irracionales, 309obsesivas, 28

Identidad sexual, 387Ilogicalidad, 427Ilusiones, 141IMAO (Inhibidores de la

Monoaminoxidasas), 267,420

Imipramina, 330, 342Imitación vocal, 117Impasse, 391Incomodidad de terceros, 29Incompetencia, 62Incongruencia, 245Índice

de comprensión verbal, 92,94

de efectividad, 351de libertad de la distractibili-

dad, 92de memoria de trabajo, 92,

95de organización perceptual,

92de razonamiento perceptual,

92, 94de velocidad de procesamien-

to, 92, 95en factores neuropsicológi-

cos, 294Infarto

agudo al miocardio, 374cerebral, 148

Infecciones cerebrales, 288Infelicidad familiar, 375Información, 168Inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina,344

Inseguridad, 380, 396Insight, 324, 388Insomnio, 271, 292, 311Inteligencia, 72, 136

frontera, 386International Statistical Clas-

sification of Diseases andRelated Health Problems,179

Interpretación, 175efectivas, 175

Interrogatorio, 170Intervención psicológica, 319Intolerancia, 34Invalidez, 198Inventario

de ansiedad: rasgo-estado,127

MacArthur-Bates del Desa-rrollo de Habilidadescomunicativas, 120

multifásico de personalidadMinnesota, 73, 89, 115para adolescentes, 114

Invulnerabilidad, 62IOP (Índice de Organización

Perceptual), 420Ira, 51IRP (Índice de Razonamiento

Perceptual), 420

440 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Irracionalidad, 28ISRS (Inhibidores Selectivos

de la Recaptación de Sero-tonina), 267, 421

J

Jaqueca, 377JCCP (Journal of Consulting

and Clinical), 5, 421Jerga psiquiátrica, 183Jubilación, 285Juegos, 161

con adultos, 120patológicos, 182

Juicio, 136clínico, 72, 352de realidad, 184no inquisitivo, 325

L

Lamotrigina, 270LCR (Liquido Cefalorraquí-

deo), 44, 58, 421Lectoescritura, 117Lenguaje, 34, 139, 202, 303

corporal, 166directo, 142empobrecido, 242expresivo, 109, 130no verbal, 284receptivo, 130

Lesión cerebral, 216Letargo, 168, 333, 425Levo preferencia, 425

Libertad, 19Lidocaína, 344Limítrofe, 385Líquido cefalorraquídeo, 44,

288Litio, 269Lobotomizadores químicos,

336Lorazepam, 331Lormetazepam, 331LSD (Ácido lisérgico), 421Lucidez, 137

M

Madres solteras, 397Madurez

biológica, 60psicológica, 60

Magnetismo animal, 310, 425Mala praxis, 364Malestar psicológico, 134Manejo de la ansiedad genera-

lizada, 317Manía, 188, 262Manual de Diagnóstico y Esta-

dísticas de TrastornosMentales, 187

MAO (monoaminooxidasa),339

Maprotilina, 343Mareos, 271MEC (Mini-Examen Cognosci-

tivo), 129, 421Medicamentos, 146Medicina, 14, 401©

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delito

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ÍNDICE 441

alterna, 367conductual, 8, 17, 127homeopática, 367naturista, 367

Médicos brujos, 329Médula espinal, 44Melancolía, 188Melatonina, 51Melena, 425Memoria, 39, 136, 139

de trabajo, 93pérdida de, 287

Menarquia, 143Mendicidad, 197Meníngeo, 427Menopausia, 144Método de evaluación de la

percepción visual de Fros-tig, 2a ed, 106

Mianserina, 343, 425Microglia, 44Migraña, 377Miniexamen cognoscitivo, 129Mitrazapina, 292, 296MMPI-1,2 (Inventario Multi-

facético de la Personalidadde Minnesota), 421

MMSE (Examen del EstadoMental Mínimo), 128, 421

Modelobiomédico, 368de psicoterapia, 297

contextualista, 298ecléctico, 297mecanicista, 297organicista, 298

materialista, 368mecanicista, 368psicológico, 368psicosomático, 368

Modorra diurna, 271Monoaminoxidasa, 339, 425Monomanía, 188Morfina, 52, 330

endógena, 52Motivación, 75Motriz

fino, 116grueso, 116

Muerte cerebral, 139Mujeres trabajadoras, 397Mutismo, 245

selectivo, 206

N

National Institute of Mental Health, 191on Alcohol Abuse and Alco-

holis, 191on Drug Abuse, 191

Náusea, 271Nefazodone, 343Negatividad desafiante, 211Neoplasias, 425

cerebrales, 288Nerviosismo, 168, 271Neuralgia, 331, 425Neuritas, 44Neurociencias, 14, 17, 34, 370

importancia, 34Neurofisiología, 48

442 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Neuroglía, 43Neurohipófisis, 42Neurolépticos, 336, 425

formas de empleo, 336mecanismo de acción, 336

Neurología, 127, 401características, 46

Neurólogos, 8, 187Neuronas, 43

clasificación de, 45Neurosis, 177, 184

traumática, 260Neurotransmisores, 50, 341

excitadores, 50inhibidores, 52

Neurotrofinas, 342NIAAA (National Institute on

Alcohol Abuse and Alco-holism), 421

Nicotina, 52NIDA (National Institute on

Drug Abuse), 421NIGH (National Institute of

Mental Health), 421Nistagmo, 426No-Alzheimer, 288Nonagenarios, 286Noradrenalina, 375Norepinefrina, 51, 264Norpetidina, 330Nortriptilina, 342

O

Obesidad, 10, 230, 375Obnubilación, 138

Observación, 167Obsesión compulsión, 23Ocio, 32Octogenarios, 286Oligodendrocitos, 44OMS (Organización Mundial

de la Salud), 19, 178, 421Opio, 52Opioides, 52Oportunidad, 19OPS (Organización Panameri-

cana de la Salud), 25, 421Organización

Mundial de la Salud, 18, 178Panamericana de la Salud,

25Orientación

en el espacio, 137en el tiempo, 137personal, 137

Ortografíaauditiva, 131visual, 131

Ortopnea, 426Oxazolam, 331

P

Paciente, 309anciano,

antecedentes familiares,292antecedentes medico-qui-rúrgicos, 291historia de la condiciónactual, 292©

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ÍNDICE 443

impresión diagnóstica mul-tidisciplinaria, 295información de TAC del,293valoración clínica, 292valoración psicométrica,293

antecedentes, 143familiares, 145gineco-obstétricos, 143mórbidos, 143sociales y personales, 144

aproximación al, 134enfermedad actual, 142hábitos del, 145historia clínica, 141identificación del, 142motivo de consulta, 142nivel de consciencia, 137problema,

de referencia, 142principal, 142

revisión por sistemas, 146Palabras, articulación de, 117Palilalia, 259Paráfrasis, 166, 172Paraldehído, 330Parálisis cerebral, 117Paranoia, 336Paresia, 188, 426Parestesias, 426Parkinsonismo, 338Paroxetina, 343Patognomónico, 426Patología, 315, 399, 426

psiquiátrica, 36

Paz social, 19PBE (Práctica Clínica Basada

en la Evidencia), 152, 421Penicilina, 146Pensamiento, 33, 34, 39, 155,

322catastrófico, 382contenido del, 140irracional, 28obsesivo, 258

Perfeccionismo, 375Perfil de estrés, 125Personalidad, 3, 82, 141, 386

histérica, 183paranoide, 183

Personas de la tercera edad,283

Persuasión, 363Pesimismo, 292Pica, 119, 426Piromanía, 182Placebo, 357, 367, 426PNCD (Programa Nacional pa-

ra el Control de Drogas), 421Pobreza, 30, 396

afectiva, 426Poliaquiuria, 426Polineuritis, 275Poliuria, 426Posmodernidad, 311Posmodernismo, 311, 312Potenciales evocados, 57Práctica clínica basada en la

evidencia, 152Preguntas

definidas, 162

444 PSICOLOGÍA CLÍNICA

específicas, 162libres, 162no dirigidas, 162

Prejuicios, 309Problema

alimentario, 119cognitivo de la atención, 426de ansiedad, 119de conducta, 119de lenguaje, 119de salud, 119de socialización, 119emocional, 119escolar, 119fonoarticular, 204psicomotor, 119

Proceso terapéuticofase,

de desarrollo, 323de terminación, 326inicial, 320

Prometazina, 330Proselitismo, 363Prostitución, 197Proteínas G, 342Proyecto Genoma Humano, 37Pruebas

Beery-Buktenica del Desa-rrollo de la IntegraciónVisomotriz, 104

de aptitud para niños, 91de Bender, 73de Bender-Gestalt, 104de frases incompletas, 293de funcionamiento neuropsi-

cológico, 293

de Habilidades Mentales Pri-marias, 103

de inteligencia, 77Wechsler, 293

de la percepción temática, 73de las manchas de tinta de

Hermann Rorschach, 73,112

de la personalidad, 73, 112,293

de Rorschach, 112discordantes, 191Gestalt visomotor de Bender,

293Luria Nebraska, 129neuropsicológicas, 127no verbales, 104para adultos, 122para niños y adolescentes,

116proyectivas, 73, 108

de figura humana paraadultos, 73de figura humana paraniños, 73

psicológicas, 72, 73calificación, 81casos especiales de aplica-ción de, 81confiabilidad, 85, 86confidencialidad de resul-tados, 79consideraciones para eluso, 75de grupo, 80instrucciones, 76©

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ÍNDICE 445

limitaciones, 73lugar de aplicación de, 78normas y estandarizaciónde, 82programación, 76validez, 86validez aparente, 87validez concurrente, 88validez de contenido, 87validez en relación con elcriterio, 88validez predictiva, 89

visomotoras, 104Pseudociencia, 300Psicoanálisis, 300Psicoanalistas, 8Psicofarmacología, 329

historia, 329Psicofármacos, mecanismos de

acción, 341Psicología, 32, 127, 401

clínica, 1, 160, 177, 347campo profesional, 7historia, 2Lightner Witmer, padre dela, 4técnicas neurobiológicas deexploración en, 52

crítica a la, 354efectos asociados con el tra-

tamiento, 356el examinador en, 74en México, 6escolar, 3experimental, 3industrial, 3

investigación científica de,156

modelo científico-práctico, 354moderna, 7organizacional, 3posmoderna, 312profesionales en, 74profesiones de ayuda, 2psiquiátrica, 177social, 3

Psicólogo clínico, 1, 71, 74,155, 159, 166, 297, 320, 329

acatar normas morales y le-gales, 12

código ético, 12como científico-práctico, 349como investigador, 355desde la perspectiva del

desarrollo, 398énfasis en la prevención, 396estándares profesionales,

395ética profesional, 10formación del, 10habilidad para transmitir el

mensaje, 173pericia clínica, 351perspectivas para el futuro,

393práctica,

clínica basada en la cien-cia, 348profesional fraudulenta, 11

profesional, 134respetar los derechos huma-

nos, 12

446 PSICOLOGÍA CLÍNICA

reto en la prevención, 396trabajo multidisciplinario, 9valores éticos, 13

Psicólogos, 187Psicómetra, 74Psicometría, 3

bases,científicas, 72técnicas, 71teóricas, 71

en la clínica, 91fundamentos, 72

Psiconeurosis, 189Psicopatología, 20, 187, 197

bases biológicas, 33clínica, delimitar la profe-

sión, 393del desarrollo, 60diversas perspectivas, 398visión evolutiva, 59

Psicosis, 122, 148, 184, 189,215, 330

aguda, 182maniaco depresiva, 65orgánicas, 336

Psicoterapeuta, 319Psicoterapia, 154, 272, 296,

319de juego, 209enfoque,

biológico, 314cognoscitivo, 314conductista, 313etnopsicopatológico, 314etológico, 315exixtencialista, 315

experimental, 315fenomenológico, 315posmoderno, 314psicoanalítico, 316social, 316

Gestalt, 306racional, 317

Psiquiatras, 8, 187, 400Psiquiatría, 127, 401PsyD (Doctor en Psicología), 421Pulsión, 301

de muerte, 301de vida, 301sexual, 301

Punción lumbar, 58Puntada de costado, 426

R

Raciocinio, 103Radiofármaco, 55Rapport, 78, 324, 427Rayos

gama, 55X, 54

Razonamiento perceptual, 93Reflejo de sentimientos, 167Rehabilitación, 155Relación terapéutica, 324REM (Rapid Eye Movement),

421Resentimiento, 373Reserpina, 330Resiliencia, 27, 427Resonancia magnética, 55

funcional, 55© E

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ÍNDICE 447

Respiración, 43Retraso

escolar, 229mental, 81, 207

Rinitis alérgica, 146Rinorrea, 148, 427RMf (Resonancia Magnética

funcional), 55, 421RMN (Resonancia Magnética),

55, 421Robo, 182Robótica, 14

S

Saludfísica, 8, 18mental, 8, 17, 18, 186, 197,

386problemática de en México,21

visión nomotética de la, 31Sedación, 348Sedantes, 329, 331Sedentarismo, 232, 375Semiología psicológica, 148Senectud, 283Sentimientos, 141, 155, 322

de incompetencia, 292de interdependencia de un

grupo, 29mayoritario de comunidad, 29reflejo de, 167reflexión de, 172

SEP (Secretaría de EducaciónPública), 22, 421

Sepsis, 427Septuagenarios, 285Serotonina, 51, 264, 336, 427

cerebral, 330Sertralina, 343Sexagenarios, 285Sexualidad, 232Short-Portable Mental State

Questionnarie, 129SIDA (Síndrome de Inmuno-

deficiencia Adquirida), 421Signos, 148, 427

lingüísticos, 202Sinapsis, 48

eléctricas, 49químicas, 49

Síndrome, 148, 427autista, 213de abstinencia, 211de apnea del sueño, 332de Asperger, 214de colon irritable, 372de Down, 117de estrés postraumático, 256de Korsakoff, 275de Parkinson, 249febril, 148gripal, 148hipertiroideo, 148meníngeo, 148neuroléptico, 338postVietnam, 260premenstrual severo, 265

Síntesis, 167Síntoma, 148, 427Sintonía, 165

448 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Sistemacardiovascular, 147de evaluación, valoración y

planeamiento de progra-mas para infantes y prees-colares, 116

digestivo, 147endocrino, 147genitourinario, 147nervioso,

autónomo, 41central, 41, 427periférico, 41

neurológico, 147respiratorio, 147vascular, 289

SMP (Sociedad Mexicana dePsicología), 421

SNC (Sistema Nervioso Cen-tral), 44, 208, 264, 332,421, 427

Sociedad Mexicana de Psicolo-gía, 14

Sociodramas, 310Sociología, 32Somnolencia, 271, 331, 333Sonambulismo, 119Sopor, 138SPMSQ (Short-Portable Men-

tal State Questionnaire),129, 421

Subjetivismo del psicoanálisis,305

Subpruebade aritmética, 99de busqueda de símbolos, 97

de comprensión, 97de conceptos con dibujos, 95de diseño con cubos, 94de figuras incompletas, 98de información, 98de matrices, 97de palabras en contexto, 99de registros A y B, 98de retención de digitos, 95de semejanzas, 94de sucesión de números y

letras, 96de vocabulario, 96

Sueño REM, 50Sufrimiento, 2, 24, 27

psicológico, 27Sugestión, 363Suicidio, 22, 32Sulfonal, 330Sustancia gris, 41

T

Tabaquismo, 10, 145Tabla de talla y peso para la

población mexicana, 67TAC (Tomografía Axial Com-

putarizada), 53, 421Tálamo, 42Tangencialidad, 427Taquicardia, 371Tartamudez, 112, 205TCC (Terapia Cognitivo-Con-

ductual), 307, 421TCE (Traumatismo Craneoen-

cefálico), 216, 421© E

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ÍNDICE 449

TEC (Terapia Electro-Convul-siva), 280, 421, 425

Técnicadel dibujo proyectivo HTP,

109manual y guía de interpre-tación, 109

neurobiológica de explora-ción, 52

Telencefalización, 43, 427Teoría

cognitivo conductual, 306córtico-visceral, 380darwiniana de la evolución,

303de aprendizaje social, 317de la confiabilidad clásica, 85de Rogers, 306psicodinámica, 158, 368psicológica de estímulo-res-

puesta, 303Terapeutas, 309, 319

físicos, 116ocupacionales, 116

Terapiaanalítica funcional, 317antidepresiva, 332breve, 308

dinámica, 309flexible, 309

cognitivo,conductual, 306estructural, 317narrativa, 318

de aceptación y compromiso,317

de condicionamiento verbal,317

de conducta, 211dialéctica, 317

de habilidades afrontamien-to, 317

de inhibición recíproca, 317de solución de problemas,

317de valoración cognitiva, 317del condicionamiento encu-

bierto, 317electro convulsiva, 280, 341,

425emotivo racional, 309lingüística de evaluación,

318multimodal, 317paradigmática, 317postnacionalista, 318racional,

de la conducta, 317emotiva conductual, 317

Terminología psiquiátrica, 183Tiramina, 269TOC (Trastorno Obsesivo-

Compulsivo), 256, 421Tomografía

axial computarizada, 53del cerebro, 54

Tonsilectomía, 143, 427Toxina botulina, 51Trabajo social, 128Tracto

gastroinpruebainal, 51gastrointestinal, 427

450 PSICOLOGÍA CLÍNICA

hipotálamo-hipofisiario, 43Tranquilizantes mayores, 335Tranquilizar, 363Transferencia, 158Trastorno(s)

adaptativos, 194adictivos, 310afectivos, 22, 119, 181, 182amnésicos, 193antisociales del comporta-

miento, 213bipolar, 183, 261clínicos, 193cognoscitivos, 193conductuales, 17, 229de angustia, 256de ánimo, 177, 261de ansiedad, 194, 199, 255

fóbica de la infancia, 185generalizada, 256, 339por separación, 122

de aprendizaje, 73, 200de atención con hiperactivi-

dad, 37de déficit de atención con

hiperactividad, 355de emociones de comienzo

habitual,en la adolescencia, 185en la infancia, 185

de ideas delirantes, 182de identidad genérica, 182de la alimentación, 182, 230,

355de la conducta, 209, 355

adulta, 182

alimentaria, 184, 185, 194de la identidad sexual, 185,

194de la infancia, 197, 199de la inteligencia, 189de la percepción, 81de la personalidad, 66, 181,

193, 194, 389de la preferencia sexual, 182de los hábitos, 310de Tourette, 259del adolescente, 227del adulto, 255del afecto, 261, 265del ánimo, causas, 263del carácter, 189del comportamiento, 17, 185,

189del adulto, 181

del control de los impulsos,194

del desarrollo psicológico,185

del estado del ánimo, 194del humor, 181del lenguaje, 201del pensamiento, 427del sistema nervioso central,

117del sueño, 194

no orgánicos, 182depresivo, 261

unipolar mayor, 295disociales, 122disociativos, 194emocionales, 229©

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ÍNDICE 451

en la edad provecta, 283específicos de la lectura, 180esquizotípico, 182extendido del desarrollo, 213facticios, 194fonoarticulares, 202frontera,

de la esquizofrenia, 386de la personalidad, 386

gastrointestinales, 372generalizado del desarrollo,

119, 180genéticos, 288mentales, 17, 178, 181, 197,

329diagnóstico, 177por enfermedad médica,193sistemas de clasificación,177

negativista desafiante, 122neurológicos, 18, 128neuróticos, 184no orgánicos del sueño, 185obsesivo compulsivo, 51, 122,

256, 257por déficit de atención con

hiperactividad, 122por estrés postraumático,

122, 259psicológicos, 18psicosomáticos, 311, 367, 372psiquiátricos, 18, 128, 145relacionados con sustancias,

194sexuales, 194

somáticos, 382somatomorfos, 184, 194, 428

Trauma postoperatorio, 330Traumatismo craneoencefáli-

co, 216Trazodone, 343TRE (Terapia Emotivo Racio-

nal), 421Triazolam, 331Tricotilomanía, 215Trisomía 21, 36Trombosis, 374

U

UADY (Universidad Autóno-ma de Yucatá), 421

Úlceragástrica, 372péptica, 372

V

Vademécum, 428Validez

aparente, 87concurrente, 88de contenido, 87en relación con el criterio, 88predictiva, 89

Vandalismo, 237Vejez, 70, 283Vértigo, 331Viloxacina, 343Violencia, 34, 197Visión borrosa, 270

452 PSICOLOGÍA CLÍNICA

Vivenciasagradables, 236negativas, 236

VMI (Prueba Beery-Buktenicadel Desarrollo de la Inte-gración Visomotriz), 104,422

Vocabulario, 93escrito, 131

Voces alucinatorias, 244Vulnerabilidad, 62, 382

W

WAIS-III (Escala Wechsler deInteligencia para Adultos,versión 3), 422

Wechsler Intelligence Scalesfor Children, 209

WISC-IV (Escala Wechsler deInteligencia para Niños,versión 4), 91, 422

Y

Yoideal, 306real, 306

Yoga, 367

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ÍNDICE 453

Esta obra ha sido publicada porEditorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,

y se han terminado los trabajos de laprimera edición el 15 de septiembre de 2008

en los talleres deAcabados Editoriales Incorporados, S.A. de C.V.,

Arroz 226, col. Santa Isabel Industrial, 09980México, D.F.

1a ed, 2008

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