Panduan Pkk 2014 New

99
PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I PRODI D III KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA DISUSUN OLEH TIM PRAKTIK KLINIK PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA 2014

description

OOIHOIHODIHOIHOHOSIODSDSDSDSDSDSSDSBKSJDKJSKJDKS

Transcript of Panduan Pkk 2014 New

PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I

PRODI D III KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH

TIM PRAKTIK KLINIK

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I

PRODI D III KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

2013/2014

Yogyakarta, April 2014

Mengetahui,

Direktur Administrasi Akademik

STIKES Alma Ata Yogyakarta

Fiska Ilyasir, S.Pd.I.,MSI

Disahkan oleh,

Ketua Program Studi D III Kebidanan

STIKES Alma Ata

Susiana Sariyati, S.ST, M. Kes

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat

dan hidayah Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Panduan Praktik Klinik Kebidanan I

(PKK I) Prodi D III Kebidanan STIKES Alma Ata Yogyakarta Tahun Ajaran 2013/2014.

Tujuan disusunnya buku panduan PKK I adalah sebagai acuan bagi mahsiswa, pembimbing

dan semua pihak untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan PKK I sehingga diperoleh kesatuan

persepsi dan langkah untuk mencapai tujuan kegiatan PKK I.

Buku panduan PKK I ini disusun atas bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak, oleh

karena itu kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu

sehingga tersusunnya buku pansuan PKK I ini.

Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan buku panduan PKK I ini jauh dari

kesempurnaan, sehingga kami mengharapkan saran dan masukan dari berbagai pihak untuk

perbaikan pelaksanaan PKK I.

Terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Yogyakarta, April 2014

Penyusun

A. LATAR BELAKANG

STIKES Alma Ata Yogyakarta melaksanakan program DIII Kebidanan untuk

menghasilkan tenaga ahli madya kebidanan yang profesional dan mandiri. Untuk

menunjang hal itu diadakan kegiatan pembelajaran, seminar, praktik laboratorium dan

praktik klinik kebidanan. Kegiatan pembelajaran dirancang untuk mencapai

kompetensi yang harus dimiliki oleh lulusan D III Kebidanan. Untuk mencapai

kompetensi tersebut, mahasiswa D III Kebidanan diberi kesempatan untuk

mempraktikkan kegiatan pembelajaran yang diterima dikelas dan kemudian

diterapkan di lahan praktik.

Berdasarkan kurikulum yang telah ditetapkan, pembelajaran Praktik Klinik

Kebidanan (PKK) I mempunyai beban studi sebesar 4 SKS, merupakan praktik klinik

mandiri yang didasari konsep, sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan

kebidanan normal pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, neonatus,bayi dan anak

balita dan KBsehingga mahasiswa lebih siap dan percaya diri dalam melakukan peran

kemandirian, kolaborasi serta merujuk dengan tepat ke semua tatanan pelayanan

kesehatan dengan pendekatan pelayanan kebidanan.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Setelah mengikuti pembelajaran praktik klinik kebidanan, mahasiswa diharapkan

mendapatkan pengalaman nyata sehingga mampu memahami, melaksanakan dan

menerapkan Asuhan Kebidanan Normal pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas,

neonatus, bayi dan anak balita serta KB didasari konsep, sikap dan ketrampilan

yang dimiliki dengan pendekatan manajemen kebidanan, baik secara mandiri,

kolaborasi serta rujukan.

2. Tujuan Khusus

Setelah mengikuti pembelajaran praktik klinik, mahasiswa diharapkan mampu:

a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil normal baik secara mandiri,

kolaborasi serta rujukan.

b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal baik secara

mandiri, kolaborasi serta rujukan.

c. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas normal baik secara mandiri,

kolaborasi serta rujukan.

d. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi neonatus normal baik secara

mandiri, kolaborasi serta rujukan.

e. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi dan balita sehat baik secara

mandiri, kolaborasi serta rujukan.

f. Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga berencanana normal baik

secara mandiri, kolaborasi serta rujukan.

C. SRATEGI PEMBELAJARAN PRAKTIK

1. Proses pembelajaran dilaksanakan di Rumah Sakit, Rumah Bersalin dan Bidan

Praktik Mandiri

2. Mahasiswa dibagi dalam kelompok dengan masing-masing anggota 2-3

mahasiswa yang di Puskesmas, RB atau BPM dan 3-15 mahasiswa di Rumah

Sakit dengan pembimbing dari akademik dan lahan praktik.

3. Pencapaian target manajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu

nifas, neonatal, bayi dan balita, asuhan pelayanan Keluarga Berencana minimal 30

% dari seluruh target yang ditentukan.

4. Mahasiswa mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan yang diberikan dan

difeed-back oleh pembimbing.

5. Mahasiswa menyajikan laporan hasil asuhan minimal 1 kasus tiap kelompok.

6. Metode pembelajaran; Bed-side teaching, Case study, Pre dan Post Conference

dan demonstrasi.

D. PELAKSANAAN

1. Peserta

Mahasiswa Program Studi D III Ilmu Kebidanan Stikes Alma Ata Yogyakarta

Semester IV dengan jumlah 133 mahasiswa. Daftar kelompok mahasiswa

terlampir.

2. Waktu

Alokasi waktu Praktik Klinik Kebidanan I selama 6 minggu yaitu tanggal 5 Mei

2014 s/d 14 Juni 2014.

E. TEMPAT PRAKTIK

1. RSUD Saras Husada Purworejo

2. RSUD Sleman

3. RSUD Wonosari

4. RSUD dr. Margono Soekardjo Purwokerto

5. RSUD Kota Yogyakarta

6. RSUD Majenang Cilacap

7. RS DKT Soetarto

8. RSUD Prambanan

9. RSJ Soerodjo Magelang

10. RSI Sakinah Mojokerto

11. RSIA Duta Mulia Cilacap

12. Puskesmas Tegalrejo

13. Puskesmas Mergangsan

14. Puskesmas Jetis Kota

15. Puskesmas Sleman

16. Puskesmas Ngemplak I

17. Puskesmas Mlati II

18. BPRB Wikaden

19. BPRB Ummu Hani

20. BPRB Bina Sehat

21. RB Asih Waluyo Jati

22. RB Fitri Griya Husada

23. BPS Sri Martuti

24. BPS Endang Purwaningsih

25. BPS Pipin Heryanti

26. BPS Witri Suhartati

27. BPS Nurlia Amron

28. BPS Yuni Baerozi

F. PENGORGANISASIAN

1. Pembimbing Akademik

a. Susiana Sariyati, S.ST, M. Kes

b. Siti Nurunniyah, S.ST, M .Kes

c. Fatimah, S.SiT, M. Kes

d. Dyah Pradnya P, S.ST

e. Dyah Kartika Sari, S.ST

f. Desiana Pitta Sari, S.SiT

g. Nur Indah Rahmawati, S.ST

h. Febrina Suci Hati, S.ST

i. Sundari Mulyaningsih, S.SiT

j. Farida Aryani, S.ST

k. Sri Marwanti, S.SiT

l. Wiwik Dwi Prapti, S.ST

2. Pembimbimg Lahan Praktik.

Clinical Instructur (CI) di Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Bidan Praktik. Mandiri

yang digunakan sebagai tempat praktik

G. TEHNIK BIMBINGAN

1. Pembimbing Lapangan

a. Memberikan orientasi kepada mahasiswa sebelum praktik klinik kebidanan

b. Membimbing mahasiswa selama melaksanakan praktik klinik kebidanan I.

c. Menilai sikap mahasiswa selama praktik (format penilaian terlampir).

d. Mengoreksi laporan mahasiswa terkait dengan kasus yang diambil.

e. Memberikan bimbingan selama praktik.

f.Memantau kehadiran mahasiswa selama praktik

2. Pembimbing Pendidikan

a. Melaksanakan bimbingan dari laporan kasus dan laporan kelompok seminar

b. Melakukan bimbingan di lahan sebanyak 3 kali pada setiap peroide

c. Mendampingi mahasiswa dalam pelaksanaan presentasi seminar kasus yang

dilaksanakan di kelas.

d. Melaksanakan responsi dalam melaksanakan praktik klinik.

e. Memberikan nilai bimbingan dan ketrampilan

f.Memberikan feedback atau evaluasi dari lahan

H. TUGAS MAHASISWA

1. Melaksanakan kegiatan praktik klinik Kebidanan I sesuai dengan tujuan, target

dan jadwal yang ditetapkan.

2. Membuat laporan target Praktik Klinik Kebidanan I dikonsultasikan ke

pembimbing praktik ataupun pembimbing pendidikan (daftar pembagian

kelompok pembimbing pendidikan dan target terlampir). Laporan harus

dikonsultasikan pada pembimbing maksimal 1 minggu setelah dibuat.

3. Membuat laporan kelompok untuk dipresentasikan di lahan maupun di institusi

(daftar kelompok terlampir).

I. TIME SCHEDULE

NO TANGGAL KEGIATAN

1 28 April-2 Mei 2014 Ujian Praklinik

2 24 April 2014 Pembekalan

3 5 Mei s.d. 14 Juni 2014 PKK 1 dan UHAP I (Periode I)

4 26 Mei-6 Juni 2014 Presentasi Kasus di Rumah Sakit

5 14 Juni 2014 Penarikan Mahasiswa

6 16-28 Juni 2014 Presentasi Kasus di Institusi

7 16-28 Juni 2014 UHAP I Periode II

II. EVALUASI

1.Aspek Kognitif (30%)

a.Laporan target

b.Responsi laporan individu

c.Responsi laporan kelompok

2. Aspek Psikomotor (40%)

Observasi langsung

3. Aspek Afektif (30%)

a.Kejujuran

b.Kedisiplinan

c.Penampilan

III. TATA TERTIB

Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku

1. Kehadiran :

a. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir

b. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti Praktik Klinik Kebidanan I wajib

mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan dalam periode praktik.

c. Mahasiswa yang diizinkan meninggalkan Praktik Klinik Kebidanan I hanya

mahasiswa yang sakit dengan disertai surat keterangan sakit dari dokter dan

mahasiswa yang mendapatkan musibah dengan terlebih dahulu melapor kepada

koordinator praktik

2. Ketentuan-ketentuan lain

a. Mahasiswa mengenakan seragam praktik putih – putih , sepatu putih dengan

atribut lengkap untuk di Rumah Sakit, sedangkan di BPS atau RB menyesuaikan

dengan lahan.

b. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make-up yang berlebihan

c. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan yang berlebihan

d. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat

e. Pada saat tugas jaga mahasiswa tidak diperbolehkan mengaktifkan Hanhphone

(HP)

IV. SANKSI

1. Apabila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan

dikenakan sanksi menurut berat ringannya pelanggaran.

2. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa mahasiswa melakukan kesalahan

yang mengakibatkan rusak/hilangnya peralatan di tempat praktik maka mahasiswa

berkewajiban untuk mengganti.

3. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa melakukan kesalahan yang dapat

membahayakan pasien, mahasiswa diwajibkan belajar kembali di laboratorium

selama 2 hari.

4. Biaya pembelajaran ulang di laboratorium dibebankan kepada mahasiswa yang

bersangkutan

5. Apabila tidak mengumpulkan hasil revisi seminar kasus, nilai praktik klinik tidak

akan dikeluarkan.

V. LAIN-LAIN

Hal – hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian

VI. LAMPIRAN

1. Format evaluasi sikap mahasiswa

2. Format evaluasi keterampilan mahasiswa

3. Format halaman judul kasus seminar kelompok

4. Format lembar persetujuan

5. Format lembar pengesahan

6. Sistematika penulisan laporan kelompok seminar

7. Daftar Target PKK 1

8. Daftar hadir praktikum mahasiswa PKK I

9. Format Askeb Ibu Hamil

10. Format Askeb Ibu Bersalin

11. Format Askeb Ibu Nifas

12. Format Askeb Bayi Baru Lahir

13. Format Askeb Bayi Balita Sehat

14. Format Askeb KB

15. Jadwal supervisi PKK I

16. Daftar Kelompok mahasiswa Praktik Klinik Kebidanan I

Lampiran 1PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTAJl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta

Telp. (0274) 434-2288

EVALUASI SIKAP MAHASISWA

SEMESTER : .............................................TEMPAT PRAKTIK : .............................................WAKTU : .............................................PEMBIMBING LAHAN : .............................................

No Aspek Komponen Yang DinilaiMahasiswa

1 2 3 4 51. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

Mengadakan pendekatan kepada klien / keluarga / masyarakatDapat berkomunikasi dengnan semua orang yang terkait dalam kebidanan :

- klien/keluarga/masyarakat- teman sejawat - anggota tim

2. PARTISIPASI DAN INISIATIF MAHASISWA DI TEMPAT PRAKTIK

3. TANGGUNG JAWAB DALAM TUGASa.Menerima beban tugas sesuai dengan

prosedurb.Melaksanakan tugas sesuai dengan

wewenangnyac. Menggunakan setiap kesempatan untuk

belajar / mendapatkan pengalamand. Meninggalkan tempat tugas setelah

melakukan timbang terima tugas4. KEJUJURAN

a. Melaksanakn asuhan kebidanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

b. Membuat laporan sesuai data yang ada

c.Menandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya

d. Mengakui kesalahan yang telah dilakukan/tidak melemparkan kesalahan kepada orang lain

5. KEDISIPLINANDatang tepat waktunyaMentaati tata tertib yang berlaku di tempat

praktik dan pendidikan6. SOPAN SANTUN

Menghargai orang lain sebagai mahluk

Keterangan rentang nilai :1. Tidak baik2. Kurang baik3. Cukup baik4. Baik5. Sangat baik

MengetahuiPembimbing Lahan

(………………………………..)

biopsikososial spritual terhadap :Klien/keluarga/masyarakatTeman sejawatAnggota tim

7. KERJASAMATidak sering terjadi kesalahpahaman

dalam bekerja secara timDapat bekerjasama dengan :

klien/keluarga/masyarakatteman sejawat/kelompokanggota tim

8. PENAMPILAN DIRIa. Pakaian bersih dan rapi-rapib. Cekatanc.Sabard. Tidak ragu-ragu dalam bertindak

9. KETELITIANa.Dalam melaksanakan asuhan kebidanan

bertindak dengan tenangb.Dalam membuat laporan /

pendokumentasian10. KEMATANGAN PROFESIONAL

Dalam melaksanakan asuhan kebidanan bertindak dengan tenang

Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu tentang klien/keluarga/masyarakat.

NILAI = JUMLAH5

Nama Mahasiswa :

1. ………………………………..

2. ………………………………..

3. ………………………………..

4. ………………………………..

5. ………………………………..

NB:Batas lulus 75

Lampiran 2

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288

LEMBAR EVALUASI KETERAMPILAN MAHASISWA

NAMA RUANG :

JENIS PRAKTIK :

PERIODE PRAKTIK :

TEMPAT PRAKTIK :

TANGGAL PRAKTIK :

No ASPEK YANG DINILAINAMA

MAHASISWA

I SKILL (60) 1 2 3 4 5

A.SIKAP DAN PERILAKU

Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan

Bersikap sopan

Memposisikan pasien dengan tepat

Tanggap terhadap reaksi pasien

Sabar dan teliti

B. PENGKAJIAN

1. Data Subyektif

Identitas

Anamnesa

2. Data Obyektif

3. Pemeriksaan Penunjang (kalau perlu)

C. IMPLEMENTASI

1. Implementasi berupa Pendidikan Kesehatan

Kemampuan membuka dan menutup penyuluhan

Penguasaan materi

Kemampuan menjelaskan materi

Kemampuan evaluasi

Kemampuan memilih metode dan media

2. Implentasi berupa tindakan

Persiapan alat

Tindakan dilakukan sesuai rencana tindakan

Langkah-langkah tindakan sesuai prosedur

Tindakan dilakukan secara efektif dan efisien

II DOKUMENTASI (20)

I. PENGKAJIAN

1. Ketepatan menulis data subyektif

2. Ketepatan menulis data obyektif

3. Ketepatan menulis data penunjang (kalau perlu)

II. INTERPRETASI DATA

1. Ketepatan menuliskan diagnosa kebidanan , masalah (bila ada)

2. Ketepatan menuliskan diagnosa potensial ( bila ada )

3. Ketapatan menulis antisipasi ( bila ada )

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA

V. INTERVENSI

1. Kemampuan menuliskan rencana tindakan sesuai kasus

2. Kemampuan menuliskan rencana tindakan yang bersifat

operasional

3. SAP (bila ada pendidikan kesehatan)

VI. IMPLEMENTASI

1. Kemampuan menuliskan tindakan yang sesuai waktu pelaksanaan

2. TTD dan nama pelaksana

3. SAP

VII. EVALUASI

Kemampuan menuliskan hasil tindakan

III RESPONSI (20)

A. Penguasaan kasus

B. Sikap selama responsi

.......................,.....................2014

PEMBIMBING LAHAN

(................................................)

NAMA MAHASISWA

1. ..............................

2. ..............................

3. ..............................

4. ..............................

5. ..............................

Penilaian : I + II + III

Nilai : ......+......+......

: .................

Lampiran 3

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288

CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL KASUS SEMINAR KELOMPOK

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R” UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN

Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan I

Disusun oleh:Kelompok I

Nama NIM1. Umi Nur Isnaini ………………………2. Rimeldha ………………………3. Lisa Oktaviana ………………………

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALMA ATA

YOGYAKARTA2013/2014

Lampiran 4

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288

CONTOH FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN DAN LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R” UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN

Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan ITelah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui

Tanggal…………………….

Disusun oleh:Kelompok I

Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(……………………………) (………………………………)

Lampiran 5

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R” UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN

Disusun oleh :

Kelompok :Nama/ NIM :

Telah diseminarkan di depan pengujiPada tanggal……….2014

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(……………………………) (………………………………)

Ketua Prodi D III KebidananSTIKES Alma Ata Yogyakarta

(Susiana Sariyati, S. ST, M. Kes)

Lampiran 6

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar belakang masalah

2. Tujuan umum dan khusus

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

B. Asuhan kebidanan sesuai kasus

C. Manajemen kebidanan menurut SOAP

BAB III TINJUAN KASUS

A. Pengkajian Data Subyektif

B. Pengkajian Data Obyektif

C. Analisa

D. Penatalaksanaan

E. Data Perkembangan

BAB IV PEMBAHASAN

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 7DAFTAR TARGET ASUHAN KEBIDANAN S/D PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I

JENIS ASKEBLAPORAN

PENDAHULUAN TULIS TANGAN

LAPORAN VARNEY

TULIS TANGAN

LAPORAN VARNEY

TEMPLATES

LAPORAN SOAP

TEMPLATES

TARGET s/d PKK I

ANC TM I Fisiologis 1 9 5 5 10ANC TM II Fisiologis 1 9 10 10 10ANC TM III Fisiologis 1 9 20 20 20INC Fisiologis 1 9 20 20 20PNC Fisiologis 1 9 20 20 20BBL Fisiologis 1 9 20 20 20Imunisasi Bayi Sehat 1 9 15 15 15Tumbang (DDST) 1 1 8 - 5MTBS 1 1 8 - 5AKDR 1 1 3 - -AKBK 1 1 3 - -Suntik 1 9 5 5 -Pil 1 9 5 5 -ANC Patologis 1 9 - - -INC Patologis 1 4 - - -PNC Patologis 1 4 - - -BBL Patologis 1 4 - - -Gangguan Reproduksi 1 9 -Komunitas - - - - -JUMLAH 18 115 142 120 125

NB: Mahasiswa wajib menyelesaikan target sesuai jadwal, jika target askeb tidak terpenuhi mahasiswa tidak dapat mengikuti PKK II dan diwajibkan magang.

Lampiran 8DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN III

SEKOLAH TINGGI ILMU KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA TA 2013/ 2014

TEMPAT PRAKTIK :

NO NAMATanggal…………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal…………………

Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd

                                 

                                 

                                 

                                 

NO NAMATanggal…………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal…………………

Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd

                                 

                                 

                                 

                                 

NO NAMATanggal…………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal…………………

Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd

                                 

                                 

                                 

                                 

NO NAMATanggal…………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal…………………

Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd

                                 

                                 

                                 

                                 

Lampiran 9

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta

Telp. (0274) 434-2288

FORMAT ASKEB PADA IBU HAMIL

No MR :

Masuk tgl/jam :

PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................

I. SUBYEKTIF

1. Identitas Istri Suami

Nama :..............................

...................................

Umur :.............................. ............................

....... Agama :..............................

.................................... Pendidikan

:.............................. ....................................

Pekerjaan :..............................

.................................... Suku/bangsa

:.............................. ....................................

Alamat :..............................

.................................... Telp :..............................

....................................

2. Anamnesa

a. Keluhan

Utama...................................................................................

b. Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke

: ...................................................................

Menikah sejak umur

: ..................................................................

Lama perkawinan

: ...................................................................

Status Perkawinan

: ..................................................................

c. Riwayat Haid

Menarche : ................................

Lama Menstruasi : ...............................

Teratur/tidak : ..............................

Sakit/tidak : ..............................

Siklus :...............................

HPHT : ..............................

HPL : ..............................

d. Riwayat Obstetric

G.....P.....A.....Ah.....

No Th UK Jenis

Persalina

n

Penolon

g

Temp

at

H/M L/P BB

Lahir

Komplikasi

e.Riwayat KB

No Pasang Lepas

Metod

e

Tgl Petuga

s

Temp

at

Tgl Petuga

s

Temp

at

Alasa

n

f.Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

g.Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC di....................... sejak umur

kehamilan............Mg

Gerakan pertama kali dirasakan pada umur

kehamilan...........Mg

Gerakan dalam 12 jam terakhir........Kali

Frekuensi periksa ANC : TM I......Kali

TM II.....Kali

TM III....Kali

Senam

hamil..........................................................................................

Imunisasi TT : TT I

tgl........................................................

TT II

Tgl......................................................

Pendidikan kesehatan yang diperoleh

Trimester Materi pendidikan kesehatan

I

II

III

Pendidikan kesehatan yang diperoleh

Trimester Materi pendidikan kesehatan

I

II

III

Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan

Trimest

er

Masalah / keluhan Tindakan / therapy

I

II

III

g. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Nutrisi

Nutrisi Sebelum Hamil Ketika Hamil

Makan

Frekuensi

Makan

sehari

Jenis

Porsi

Keluhan

Minum

Frekuensi

Minum

sehari

Jenis

Porsi

Keluhan

2) Eliminasi

Eliminasi Sebelum Hamil Ketika Hamil

BAK

Frekuensi

Warna

Jumlah

Keluhan

BAB

Frekuensi

Warna

Jumlah

Keluhan

3) Istirahat

Istirahat Sebelum Hamil Ketika Hamil

Siang

Malam

Keluhan

Aktifitas

Personal

Hygiene

Pola

Seksual

Keluhan

i. Data Psikososial Spiritual

1) Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan

ini :

..........................................................................

.......................................

2) Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kehamilan :

........................................................................................

.........................

3) Pengambilan keputusan oleh :.......................

4) Ketaatan ibu beribadah :.......................

5) Ibu tinggal bersama :.......................

6) Hewan piaraan :.......................

7) Rencana melahirkan di :.......................

II. OBYEKTIF

1. pemeriksaan umum

KU :...................................................................................

......

Kesadaran :...................................................................................

......

TB :...................................................................................

......

BB :sebelum

hamil :....................Sekarang :.......................

LILA :...................................................................................

......

Vital sighn

:T :..................N :..................S :..................R :...............

2. Pemeriksaan Obstetrik

Kepala :...................................................................................

.....

Muka :...................................................................................

......

Mata :...................................................................................

......

Telinga :...................................................................................

......

Mulut :...................................................................................

......

Hidung :...................................................................................

......

Leher :...................................................................................

......

Aksila :...................................................................................

......

Payudara :...................................................................................

......

Abdomen :

Leopold I :........................................................................

Leopold II :........................................................................

Leopold III :........................................................................

Leopold IV :........................................................................

TBJ :........................................................................

DJJ :........................................................................

Genetalia :............................................(inspekulo bila

dilakukan)

Ektremitas :

Tangan

:.............................................................................................

.

Kaki : ............................................. ..(reflek patela

kanan/kiri)

3. Pemeriksaan penunjang

- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III. ANALISA

IV. PENATALAKSANAAN

Lampiran 10

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta

Telp. (0274) 434-2288

FORMAT ASKEB PADA IBU BERSALIN

No MR :

Masuk tgl/jam :

PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................

I. Data Subyektif

1.Identitas Istri Suami

Nama :.............................. .........................

Umur :.............................. .........................

Agama :.............................. ..........................

Pendidikan :.............................. ..........................

Pekerjaan :.............................. ..........................

Suku/bangsa :.............................. ..........................

Alamat :.............................. ..........................

Telp :.............................. ..........................

2. Anamnesa

a. Keluhan

Utama................................................................

...................

b. Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke

: ...................................................................

Menikah sejak umur

: ..................................................................

Lama perkawinan

: ...................................................................

Status Perkawinan

: ..................................................................

c. Riwayat Haid

Menarche : ................................

Lama Menstruasi : ...............................

Teratur/tidak : ..............................

Sakit/tidak : ..............................

Siklus :...............................

HPHT : ..............................

HPL : ..............................

d.Riwayat Obstetric

G.....P.....A.....Ah.....

No Th UK Jenis

Persalina

n

Penolon

g

Temp

at

H/M L/P BB

Lahir

Komplikasi

e.Riwayat KB

No Pasang Lepas

Metod

e

Tgl Petuga

s

Temp

at

Tgl Petuga

s

Temp

at

Alasa

n

f.Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

g.Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC di....................... sejak umur

kehamilan............Mg

Gerakan pertama kali dirasakan pada umur

kehamilan...........Mg

Gerakan dalam satu hari........Kali

Frekuensi periksa ANC : TM I......Kali

TM II.....Kali

TM III....Kali

Senam

hamil..........................................................................................

Imunisasi TT : TT I

tgl........................................................

TT II

Tgl......................................................

Pendidikan kesehatan yang diperoleh

Trimester Materi pendidikan kesehatan

I

II

III

Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan

Trimest

er

Masalah / keluhan Tindakan / therapy

I

II

III

h. Pola Kebutuhan Sehari-hari

4) Nutrisi

Nutrisi Sebelum Hamil Ketika Hamil

Makan

Frekuensi

Makan sehari

Jenis

Porsi

Keluhan

Minum

Frekuensi

Minum sehari

Jenis

Porsi

Keluhan

5) Eliminasi

Eliminasi Sebelum Hamil Ketika Hamil

BAK

Frekuensi

Warna

Jumlah

Keluhan

BAB

Frekuensi

Warna

Jumlah

Keluhan

6) Istirahat

Istirahat Sebelum Hamil Ketika Hamil

Siang

Malam

Keluhan

Aktifitas

Personal

Hygiene

Pola

Seksual

Keluhan

i.Riwayat persalinan sekarang

1).kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal :.........

Jam......

2).kenceng-kenceng teratur mulai tanggal :.........

Jam......

3).keluar lendir darah sejak tgl

:..........Jam......

4).keluar air ketuban sejak tanggal

:..........Jam......

5).masuk VK tgl :..........Jam......

j.Data Psikososial Spiritual

1).Kesiapan ibu menghadapi persalinan dan keluarga

:....................

2).Pengambilan

keputusan :...................................................................

II. OBYEKTIF

1. pemeriksaan umum

KU :...................................................................................

......

Kesadaran :...................................................................................

......

TB :...................................................................................

......

BB :sebelum

hamil :....................Sekarang :.......................

LILA :...................................................................................

......

Vital sighn

:T :..................N :..................S :..................R :...............

2. Pemeriksaan Obstetrik

Kepala :...................................................................................

.....

Muka :...................................................................................

......

Mata :...................................................................................

......

Telinga :...................................................................................

......

Mulut :...................................................................................

......

Hidung :...................................................................................

......

Leher :...................................................................................

......

Aksila :...................................................................................

......

Payudara :...................................................................................

......

Abdomen :

Leopold I :........................................................................

Leopold II :........................................................................

Leopold III :........................................................................

Leopold IV :........................................................................

TBJ :........................................................................

DJJ :........................................................................

Genetalia :............................................(inspekulo bila

dilakukan)

Ektremitas :

Tangan

:.............................................................................................

.

Kaki : ............................................. ..(reflek patela

kanan/kiri)

VII. Pemeriksaan penunjang

- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III. ANALISA

IV. PENATALAKSANAAN

Lampiran 11

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta

Telp. (0274) 434-2288

FORMAT ASKEB PADA IBU NIFAS

No MR :

Masuk tgl/jam :

PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................

I. Data Subyektif

1.Identitas Istri Suami

Nama :.............................. .........................

Umur :.............................. .........................

Agama :.............................. ..........................

Pendidikan :.............................. ..........................

Pekerjaan :.............................. ..........................

Suku/bangsa :.............................. ..........................

Alamat :.............................. ..........................

Telp :.............................. ..........................

2. Anamnesa

a. Keluhan

Utama...................................................................................

b. Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke

: ...................................................................

Menikah sejak umur

: ..................................................................

Lama perkawinan

: ...................................................................

Status Perkawinan

: ..................................................................

c. Riwayat Haid

Menarche : ................................

Lama Menstruasi : ...............................

Teratur/tidak : ..............................

Sakit/tidak : ..............................

Siklus :...............................

HPHT : ..............................

HPL : ..............................

d. Riwayat Obstetric

G.....P.....A.....Ah.....

No Th UK Jenis

Persalina

n

Penolon

g

Temp

at

H/M L/P BB

Lahir

Komplikasi

e. Riwayat KB

No Pasang Lepas

Metod

e

Tgl Petuga

s

Temp

at

Tgl Petuga

s

Temp

at

Alasa

n

f.Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

g. Riwayat persalinan terakhir

KALA LAMA TINDAKAN PERDARAHAN KET

a. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Nutrisi

Nutrisi Makan Minum

Frekuensi Makan

sehari

Jenis

Porsi

Keluhan

2) Eliminasi

Eliminasi BAK BAB

Frekuensi

Warna

Jumlah

Keluhan

3) Istirahat

Siang

Malam

Keluhan

Aktifitas

Personal

Hygiene

Pola

Seksual

Keluhan

i. Data Psikososial Spiritual

1).Tanggapan ibu dan keluarga terhadap masa nifas

:.......................

2).Pengetahuan ibu dan keluarga tentang masa nifas

:.......................

3).Pengambilan keputusan oleh

:.......................

4).Ketaatan ibu beribadah :.......................

5)Ibu tinggal bersama :.......................

6)Hewan piaraan

:.......................

II. OBYEKTIF

1. pemeriksaan umum

KU :...................................................................................

......

Kesadaran :...................................................................................

......

TB :...................................................................................

......

BB :sebelum

hamil :....................Sekarang :.......................

LILA :...................................................................................

......

Vital sighn

:T :..................N :..................S :..................R :...............

2. Pemeriksaan Obstetrik

Kepala :...................................................................................

.....

Muka :...................................................................................

......

Mata :...................................................................................

......

Telinga :...................................................................................

......

Mulut :...................................................................................

......

Hidung :...................................................................................

......

Leher :...................................................................................

......

Aksila :...................................................................................

......

Payudara :...................................................................................

......

Abdomen :

Leopold I :........................................................................

Leopold II :........................................................................

Leopold III :........................................................................

Leopold IV :........................................................................

TBJ :........................................................................

DJJ :........................................................................

Genetalia :............................................(inspekulo bila

dilakukan)

Ektremitas :

Tangan

:.............................................................................................

.

Kaki : ............................................. ..(reflek patela

kanan/kiri)

3. Pemeriksaan penunjang

- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III. ANALISA

IV. PENATALAKSANAAN

Lampiran 12

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta

Telp. (0274) 434-2288

FORMAT ASKEB PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal masuk :

Pukul :

No. MR :

PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................

I. Data Subyektif

1.Identitas Bayi

Nama : ................................................................

...........

Umur :.................................................................

...........

Tanggal lahir

:............................................................................

2.Identitas Orang Tua/Wali

Nama :.................................................................

...........

Umur :..........................................................................

..

Agama :..........................................................................

..

Pendidikan :..........................................................................

..

Pekerjaan :..........................................................................

..

Suku/bangsa

:............................................................................

Alamat :..........................................................................

..

Telp :..........................................................................

..

B.Riwayat Kahamilan

G.....P.....A......Ah......

Hamil :.................................................................

Frekuensi ANC :.................................................................

Imunisasi TT :.................................................................

Kenaikan BB Hamil :.................................................................

Kejadian waktu Hamil :.................................................................

1. Riwayat penyakit/kehamilan

a. Perdarahan : ada/tidak

b. Eklamsi : ada/tidak

c. Pre eklamsi : ada/tidak

d. Penyakit Kelamin : ada/tidak

e. Penyakit Lain

:.................................................................

2. Kebiasaan waktu hamil

a. Makanan : ................................................................

......

b. Obat-obatan/jamu

: ................................................................

......

c. Merokok : .............................................

.........................

d. Lain-lain

: ................................................................

......

3. Komplikasi Persalinan

Ibu : ada/tidak

4. Riwayat persalinan

a. Lama kala I

: ......................................................................

b. Lama Kala II

: ......................................................................

c. Warna air ketuban

: ......................................................................

d. Jumlah air ketuban

: .....................................................................

e. Jenis persalinan

: ......................................................................

f.Penolong : .............................................

.........................

g. Jam/tgl/lahir

: ......................................................................

h. Jenis kelamin

: ......................................................................

i. BB/PB

: ......................................................................

j. Caput Succedanium : ada/tidak

k. Cephal Haematom : ada/tidak

5. Keadaan bayi baru lahir (APGAR SCORE)

KRITERIA 0-1 MENIT 1-5 MENIT 5-10 MENIT

1. Denyut

jantung

2. Usaha nafas

3. Tonus otot

4. Reflek

5. Warna kulit

TOTAL

II. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

KU : ..................................................................................

......

Kesadaran : ..................................................................................

......

BB : ..................................................................................

......

Vital sign :

T :................N :..................S :..................R :.................

2. Pemeriksaan Fisik

Muka : ..................................................................................

......

Ubun-ubun

: ........................................................................................

Hidung : ..................................................................................

......

Bibir : ..................................................................................

......

Telinga : ..................................................................................

......

Leher : ..................................................................................

......

Dada : ..................................................................................

............

Tali pusat

: ............................................................................................

..

Punggung : ..................................................................................

............

Genetalia : ..................................................................................

............

Anus : ......................................... ........................................

............

Ekstremitas: ..................................................................................

............

3. Reflek.

Reflek Moro : ada/tidak

Reflek Rooting : ada/tidak

Reflek Walking : ada/tidak

Reflek Grasping : ada/tidak

Reflek Sucking : ada/tidak

Reflek Tonik neck : ada/tidak

3. Antropometri

Lingkar kepala

: ..................................................................................

Lingkar dada

: ..................................................................................

Lingkar perut

: ..................................................................................

5. Eliminasi

Miksi :..........................................................................

........

Defekasi :..........................................................................

........

Pemeriksaan penunjang

- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III. ANALISA

IV. PENATALAKSANAAN

Lampiran 13

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta

Telp. (0274) 434-2288

FORMAT ASKEB PADA BAYI SEHAT

Tanggal masuk :

Pukul :

No. MR :

PENGKAJIAN

Tgl/jam.............................................

I.Data Subyektif

1.Identitas Bayi

Nama :.................................................................

..................

Umur :..........................................................................

.........

Jenis Kelamin

:...................................................................................

Tanggal lahir

:...................................................................................

2.Identitas Orang Tua/Wali

Nama : ................................................................

..................

Umur :..........................................................................

.........

Agama :..........................................................................

.........

Pendidikan :..........................................................................

.........

Pekerjaan :..........................................................................

.........

Suku/bangsa

:...................................................................................

Alamat :..........................................................................

.........

Telp :..........................................................................

.........

3. Anamnesa

a. Keadaan bayi

: .....................................................................

b. Alasan pemeriksaan

: .....................................................................

c. Riwayat obstetri

: .....................................................................

d. Riwayat persalinan

NO ANAK

KE

JENIS

PERSALINAN

PETUGAS TEMPAT

PERSALINAN

e. Status Imunisasi

IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV

BCG

Hepatitis B

DPT

Polio

Campak

MMR

Meningitis

f. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Nutrisi

Porsi makan sehari

: ......................................................................

Jenis :.................................................................

......

Makanan pantang

:.......................................................................

Pola minum

:.......................................................................

Masalah

:.......................................................................

2) Eliminasi

a) BAK

Frekuensi : ............................... Jumlah

: .....................

Warna : ............................... Keluhan : ......................

b)BAB

Frekuensi : ............................... Jumlah

: .....................

Warna : ............................... Keluhan : ......................

3) Istirahat

Siang : ............................... Malam

: .....................

Keluhan : .........................................................................

.........

4) Aktivitas : ......................................................

................

5) Personal Higiene

: ......................................................

................

II. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

KU : ..................................................................................

............

Kesadaran : ..................................................................................

............

PB : ..................................................................................

............

BB : ..................................................................................

............

LLA : ..................................................................................

...........

LK : ..................................................................................

............

LD : ..................................................................................

............

Vital sighn : T :................. N :..................

S :..................R :..................

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : ..................................................................................

......

Muka : ..................................................................................

......

Mata : ..................................................................................

......

Hidung : ..................................................................................

......

Bibir : ..................................................................................

......

Telinga : ..................................................................................

......

Leher : ..................................................................................

......

Aksila : ..................................................................................

......

Dada : ..................................................................................

......

Abdomen : ..................................................................................

......

Genetalia : ..................................................................................

......

Ektremitas : ......................................... ........................................

.....

Reflek : .........................................................................

...............

3. Pemeriksaan penunjang

- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III.ANALISA

IV. PENATALAKSANAAN

FORMAT ASKEB PADA BALITA SEHAT

Tanggal masuk :

Pukul :

No. MR :

PENGKAJIAN

Tgl/jam.............................................

I. Data Subyektif

1.Identitas Bayi

Nama :.................................................................

..................

Umur :..........................................................................

.........

Jenis Kelamin

:...................................................................................

Tanggal lahir

:...................................................................................

2.Identitas Orang Tua/Wali

Nama : ................................................................

..................

Umur :..........................................................................

.........

Agama :..........................................................................

.........

Pendidikan :..........................................................................

.........

Pekerjaan :..........................................................................

.........

Suku/bangsa

:...................................................................................

Alamat :..........................................................................

.........

Telp :..........................................................................

.........

3. Anamnesa

a. Keadaan bayi

: .....................................................................

b. Alasan pemeriksaan

: .....................................................................

c. Riwayat obstetri

: .....................................................................

d. Riwayat persalinan

NO ANAK

KE

JENIS

PERSALINAN

PETUGAS TEMPAT

PERSALINAN

e. Status Imunisasi

IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV

BCG

Hepatitis B

DPT

Polio

Campak

MMR

Meningitis

f. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Nutrisi

Porsi makan sehari

: ......................................................................

Jenis :.................................................................

......

Makanan pantang

:.......................................................................

Pola minum

:.......................................................................

Masalah

:.......................................................................

2) Eliminasi

a) BAK

Frekuensi : ............................... Jumlah

: .....................

Warna : ............................... Keluhan : ......................

b)BAB

Frekuensi : ............................... Jumlah

: .....................

Warna : ............................... Keluhan : ......................

3) Istirahat

Siang : ............................... Malam

: .....................

Keluhan : .........................................................................

.........

4) Aktivitas : ................................................................

......

5) Personal Higiene

: ......................................................

................

II. Data Obyektif

3. Pemeriksaan Umum

KU : ..................................................................................

............

Kesadaran : ..................................................................................

............

PB : ..................................................................................

............

BB : ..................................................................................

............

LLA : ..................................................................................

...........

LK : ..................................................................................

............

LD : ..................................................................................

............

Vital sighn : T :................. N :..................

S :..................R :..................

4. Pemeriksaan Fisik

Kepala : ..................................................................................

......

Muka : ..................................................................................

......

Mata : ..................................................................................

......

Hidung : ..................................................................................

......

Bibir : ..................................................................................

......

Telinga : ..................................................................................

......

Leher : ..................................................................................

......

Aksila : ..................................................................................

......

Dada : ..................................................................................

......

Abdomen : ..................................................................................

......

Genetalia : ..................................................................................

......

Ektremitas : ......................................... ........................................

.....

Reflek : .........................................................................

...............

3. Pemeriksaan penunjang

- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

V. ANALISA

VI. PENATALAKSANAAN

Lampiran 15

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta

Telp. (0274) 434-2288

FORMAT ASKEB PADA KELUARGA BERENCANA

Tanggal masuk :

Pukul :

No. MR :

PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................

I. Data Subyektif

1.Identitas Istri Suami

Nama :.............................. .........................

Umur :.............................. .........................

Agama :.............................. ..........................

Pendidikan :.............................. ..........................

Pekerjaan :.............................. ..........................

Suku/bangsa :.............................. ..........................

Alamat :.............................. ..........................

Telp :.............................. ..........................

2. Anamnesa

a. Keluhan

Utama...................................................................................

b. Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke

: ...................................................................

Menikah sejak umur

: ..................................................................

Lama perkawinan

: ...................................................................

Status Perkawinan

: ..................................................................

c. Riwayat Haid

Menarche : ................................................................

.....

Lama : ................................................................

.....

Teratur/tidak

: .....................................................................

Sakit/tidak

: .....................................................................

Siklus : ................................................................

.....

HPHT : ................................................................

.....

HPL : ................................................................

.....

d. Riwayat Obstetric

G.....P.....A.....Ah.....

NoT

h

UK Jenis

Persalina

n

Penolon

g

Temp

atH/M P/L

BB

Lahi

r

Komplika

si

Ke

t

e. Riwayat KB

NO PASANG LEPAS

Metod

eTgl

Petuga

s

Temp

atTgl

Petuga

s

Temp

at

Alasa

n

f.Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

: ..........................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................

g. Riwayat persalinan terakhir

KALA LAMA TINDAKAN PERDARAHAN KET

b. Pola Kebutuhan Sehari-hari

4) Nutrisi

Nutrisi Makan Minum

Frekuensi Makan

sehari

Jenis

Porsi

Keluhan

5) Eliminasi

Eliminasi BAK BAB

Frekuensi

Warna

Jumlah

Keluhan

6) Istirahat

Siang

Malam

Keluhan

Aktifitas

Personal

Hygiene

Pola

Seksual

Keluhan

a. Data Psikososial Spiritual

Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kontrasepsi : ..........

Pengambilan keputusan oleh :...........................

Ketaatan ibu beribadah :...........................

Ibu tinggal bersama :...........................

Hewan piaraan :...........................

II. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

KU : .............................................................................

Kesadaran : .........................................................................

....

TB : .........................................................................

....

BB : .........................................................................

....

LILA : .........................................................................

....

Vital sighn:T : ................. N : .................. S : ................

R :.............

2. Pemeriksaan obstetrik

kepala : ..................................................................................

.......

muka : .................................................................................

.......

mata : ..................................................................................

.......

telinga : ..................................................................................

.......

mulut : ..................................................................................

.......

hidung : ..................................................................................

.......

leher : ..................................................................................

.......

aksila : ..................................................................................

.......

payudara : .........................................................................

................

abdomen : .........................................................................

................

Genetalia : .........................................................................

...............

Ektremitas:

Tangan : .................................................................................

.......................

Kaki : .............................................(reflek patela

kanan/kiri)

3. Pemeriksaan penunjang

- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III. ANALISA

IV. PENATALAKSANAAN

Lampiran 15

Jadwal Supervisi Praktik Klinik Kebidanan I

D III Kebidanan STIKES Alma Ata Yogyakarta

Tahun Ajaran 2013/2014

NO LAHAN PRAKTIKSUPERVISOR

I II III

1 RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO DYAH KARTIKA S, S.ST DYAH KARTIKA S, S.ST DYAH KARTIKA S, S.ST

2 RSUD SLEMAN FIHRIS HANNA, Amd. Keb FEBRINA SUCI H, S.ST FEBRINA SUCI H, S.ST

3 RSUD WONOSARI SUSIANA S, S.ST, M. Kes SUSIANA S, S.ST, M. Kes SUSIANA S, S.ST, M. Kes

4 RSUD MARGONO PURWOKERTO FATIMAH, S.SiT, M. Kes FATIMAH, S.SiT, M. Kes FATIMAH, S.SiT, M. Kes

5 RSUD KOTA YOGYAKARTA FARIDA A, S.ST FARIDA A, S.ST FARIDA A, S.ST

6 RSUD MAJENANG FEBRINA SUCI H, S.ST FATIMAH, S.SiT, M. Kes DYAH PP, S.ST

7 RSIA DUTA MULIA DYAH KARTIKA S, S.ST DESIANA PITTA S,S.SiT RUSNI, Amd. Keb

8 RSU SOERODJO MAGELANG DESIANA PITTA S,S.SiT DESIANA PITTA S,S.SiT DESIANA PITTA S,S.SiT

9 RSI SAKINAH MOJOKERTO DESIANA PITTA S,S.SiT SUNDARI M, S.SiT FATIMAH, S.SiT, M. Kes

10 RS DKT NUR INDAH R, S.ST NUR INDAH R, S.ST NUR INDAH R, S.ST

11 RSU PRAMBANAN DYAH PP, S.ST DYAH PP, S.ST DYAH PP, S.ST

12 PUSKESMAS TEGALREJO SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT

13 PUSKESMAS MERGANGSAN FARIDA A, S.ST FARIDA A, S.ST FARIDA A, S.ST

14 PUSKESMAS JETIS KOTA SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT

15 PUSKESMAS SLEMAN SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT

16 PUSKESMAS NGEMPLAK I DYAH PP, S.ST DYAH PP, S.ST DYAH PP, S.ST

17 PUSKESMAS MLATI FEBRINA SUCI H, S.ST FEBRINA SUCI H, S.ST FEBRINA SUCI H, S.ST

18 BPRB WIKADEN FIHRIS HANNA, Amd. Keb FIHRIS HANNA, Amd. Keb FIHRIS HANNA, Amd. Keb

19 BPRB UMMU HANI SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT

20 BPS NURLIA AMRON FIHRIS HANNA, Amd. Keb FIHRIS HANNA, Amd. Keb FIHRIS HANNA, Amd. Keb

21 BPS WITRI SUSIANA S, S.ST, M. Kes SUSIANA S, S.ST, M. Kes SUSIANA S, S.ST, M. Kes

22 RB FITRI GRIYA HUSADA NUR INDAH R, S.ST NUR INDAH R, S.ST NUR INDAH R, S.ST

23 BPS SRI MARTUTI RUSNI, Amd. Keb RUSNI, Amd. Keb RUSNI, Amd. Keb

24 BPS ENDANG PURWANINGSIH RUSNI, Amd. Keb RUSNI, Amd. Keb RUSNI, Amd. Keb

25 BPS PIPIN HERYANTI WIWIK DWI P, S.ST WIWIK DWI P, S.ST WIWIK DWI P, S.ST

26 BPRB BINA SEHAT SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT

27 BPS YUNI BAEROZI WIWIK DWI P, S.ST WIWIK DWI P, S.ST WIWIK DWI P, S.ST

28 RB ASIH WALUYO JATI SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT