PAAF DE PANCREAS GUIADA POR

ECOENDOSCOPIA: INDICACIONES, VENTAJAS

Y LIMITACIONES

María Dolores Lozano Clínica Universidad Navarra

Pamplona

La Ultrasonografía Endoscópica (USE) es una técnica que: Amplía las indicaciones clásicas de la Endoscopia, al proporcionar información ecográfica sobre áreas anatómicas y tejidos vecinos a las cavidades exploradas, no visibles endoscópicamente Permite intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas sobre estas áreas anatómicas

Ultrasonografía endoscópica (USE)

•Desarrollo en los 80 para mejorar las imágenes del páncreas

•Ultrasonidos de alta frecuencia directamente dentro de la luz del estómago y/o duodeno

•Mayor resolución que TAC y RM •Permite la identificación de lesiones milimétricas así como la visualización de estructuras adyacentes

•Evita las limitaciones de la ecografía convencional: interposición de aire, grasa y hueso

Transductor

Tumor quístico

• Sensibilidad mayor del 95%, especialmente en tumores menores de 2 cm.

• El acierto diagnóstico de la USE para la estadificación

locorregional es muy alta (tumores < 4 cm):

- > 85% para T (T1=92, T2=85, T3=93, T4=93).

- 72% para N (N0=72, N1=72).

• Acierto en predicción de resecabilidad del 93%.

• Prueba de elección para valorar resecabilidad sobre

todo de tumores pequeños (potencialmente

curables).

•International Workshop on the Clinical Impact of Endoscopic Ultrasound in Gastroenterology (Mónaco, Febrero 2000) •Gress FG et al. Gastrointest Endosc 1999

•Chhieng DC et al. Cancer Cytopathol 2002

Modalidad diagnóstica de imagen

Cáncer de páncreas / pancreatitis

Ganglios patológicos (mts., linfoma) / ganglios reactivos

Muy sensible / Menos específica (50-70%)

USE-PAAF

Estadiaje Diagnóstico Tratamiento

Cortesía del Dr. Pedro de Agustín

USE-PAAF Páncreas

Obtencion de muestras para diagnóstico (paaf, otras)

Estadiaje y seguimiento

Tratamiento de lesiones superficiales

Procedimientos paliativos

USE-PAAF. Indicaciones

Diagnóstico y estadiaje de diferentes lesiones del tracto digestivo y mediastino

Alta sensibilidad y especificidad en patología pancreática

PAAF guiada con USE

“International Workshop of the Clinical Impact of EUS in Gastroenterology” Endoscopy 2000; 32: 549-584

Shin et al Cancer Cytopathol 2002

Quian et al Acta Cytol 2003

Indicaciones de la PAAF guida por ultrasonografía endoscópica (USE-PAAF):

Diagnóstico, estadiaje y manejo de lesiones benignas y malignas de: Páncreas Esófago Tracto gastro-intestinal Pulmón y mediastino Riñón y suprarrenal Bazo Retroperitoneo Pelvis

Otras Indicaciones de la (USE-PAAF):

Neurolisis del plexo celíaco Drenaje de quistes Colangiografía y pancreatografía Colocación de semillas de braquiterapia Terapia génica

USE y USE-PAAF

Técnica de imagen Método de obtención de material diagnóstico y herramienta terapeútica

Vías de abordaje. “Contaminación” Lesiones quísticas Desarrollo de nuevas agujas de

punción

Algunas peculiaridades…

“Pitfalls” en USE-PAAF

•Consideraciones técnicas. Vías de abordaje.

•Tamaño y naturaleza de la lesión

•Calidad de la muestra obtenida (Adecuado/Inadecuado para diagnóstico)

Pitman y Deshpande. Cytopathology 2007 Ylagan et al. Cancer Cytopathol 2002. (80 casos)

“Pitfalls” en USE-PAAF

•Consideraciones técnicas. Vías de abordaje.

•Tamaño y naturaleza de la lesión

•Calidad de la muestra obtenida

Ylagan et al. Cancer Cytopathol 2002. (80 casos)

Pitman y Deshpande. Cytopathology 2007

USE-PAAF

USE-PAAF

Vias de abordaje

Los criterios diagnósticos citológicos para el diagnóstico de cancer y otras lesiones pancreáticas no cambian con respecto al método usado para obtener la muestra.

Importancia de reconocer contaminación por epitelio gástrico

y/o duodenal

La técnica usada para obtener la muestra puede afectar directamente a la apariencia citológica general de la lesión, y afectar a la interpretación.

Criterios de malignidad citológicos en el diagnóstico de Ac. de páncreas mediante USE-PAAF

•Patrón en “panal de miel irregular” en los grupos de células ductales

•Aumento del tamaño nuclear, anisonucleosis

•Irregularidad y reforzamiento de membrana nuclear

•Nucleólo destacado en ausencia de inflamación

•Aclaramiento de la cromatina paranuclear

Ylagan et al. Cancer Cytopathol 2002

Few unique features associated with this

technique:

Presence of variable number of normal

duodenal or gastric epithelial cells

Presence of pancreatic acini

Aproaches for perfoming EUS-FNA from various topographic locations

Location of the lesion Approach Additional cells

Head-Uncinate

Body/Tail

Transduodenal

Transgastric

Glandular and globet cells

Parietal, superficial glandular cells

Bardales et al. Diagn Cytopathol 2006

Weynand B, Deprez P. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration in biliary and pancreatic diseases: pitfalls and performances. Acta Gastroenterol Belg. 2004;67:294-300 •Experienced groups reach a sensitivity over 85% with a 90-100% specificity, a PPV of 98-100%, a NPV of 44-80%, and an accuracy of 75-84% in evaluation of pancreatic masses.

•Morbidity rate (acute pancreatitis, infection, haemorrhage, perforation) is very low being around 1-2% and risk of peritoneal seeding was shown to be significantly lower than percutaneous CT guided FNA.

Weynand B, Deprez P. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration in biliary and pancreatic diseases: pitfalls and performances. Acta Gastroenterol Belg. 2004;67:294-300

•The performance of this technique is dependent :

•endoscopist and cytopathologist experience, • the location, • size and consistency of the tumor •the number of passes in the lesion.

•“The goal is not only provide the most accurate diagnosis, but also to manage the tissue in a way that immunohistochemical and/or molecular studies can be performed to obtain predictive and prognostic data that will lead to improvement in patient outcomes”. Travis et al J Thorac Oncol 2011

•“Rapid on site evaluation” (ROSE): Minimiza los diagnósticos falsos negativos debidos a “muestra no diagnóstica” Aumenta la eficiencia diagnóstica Permite adecuado manejo de las muestras para aplicar técnicas complementarias

Citopatología Clínica:

PAAF guiada con ultrasonografía ecoendoscópica

Programadas No Programadas

Técnico Citología a Sala de Endoscopia

Citopatólogo a Sala de Endoscopia

Diff-quick. Validación del material “in situ”

Tinciones convencionales. Inmunocitoquímica

Monocapa Bloque Alcohol

DNA/RNA. Estudios moleculares Citometría de flujo, etc.

Llamada para petición/confirmación

DIAGNÓSTICO

Fresco

Pompa RL, Anderson MA. The "super-endosonographer": can we and should we do it all? Gastrointest Endosc. 2007;65953-7.

Savoy et al. Gastrointest Endosc 2007;65:953-7 Can endosonographers evaluate on-site cytologic adequacy? A comparison with cytotechnologists.

....CONCLUSIONS: Even trained endosonographers have variable and, in some cases, inferior abilities to interpret on-site cytologic adequacy compared with cytotechnologists.

“Pitfalls” en USE-PAAF

•Consideraciones técnicas

•Tamaño y naturaleza de la lesión

•Calidad de la muestra obtenida

Ylagan et al. Cancer Cytopathol 2002. (80 casos)

Desarrollo de técnicas de

imagen Desarrollo de

USE y USE-FNA

Neoplasias quísticas de páncreas se diagnostican con mayor frecuencia

Diagnóstico mínimamente invasivo y manejo clínico de las neoplasias quísticas de páncreas es un reto

Lesiones quísticas

Pancreatic cystic lesions. Diagnostic steps:

Pseudoquiste pancreático/ Neoplasia quística

Potencial maligno??

Historia Clínica

Evaluación ecoendoscópica Radiologia

EUS-FNA

Análisis bioquímico del líquido Echobrush

Serous / Mucinous Seroso / Mucinoso

Lesiones quísticas

Valoración ecoendoscópica

USE-PAAF

Análisis bioquímico del líquido Echobrush

Lesiones quísticas de pancreas

Al-Haddad et al. Safety and efficacy of cytology brushings versus standard FNA in evaluating cystic lesions of the pancreas: a pilot study. Gastrointestinal Endosc. 2007.

“....This study suggests that brush cytology specimens obtained at the time of EUS are superior to conventional FNA because of the higher yield of epithelial cells.”

Ten consecutive patients with cystic lesions at least 20 mm

Bruno et al. Preliminary experience with a new cytology brush in EUS-guided FNA. Gastrointestinal Endosc. 2009

39 consecutive patients: 12 with solid pancreatic masses,

12 with pancreatic cysts,

7 with enlarged lymph nodes,

8 with submucosal masses

CONCLUSIONS: “EchoBrush may provide adequate cellularity to diagnose solid and cystic pancreatic lesions.

More extensive studies are needed to compare the EchoBrush and standard needles.”

Al-Haddad, et al. Safety and efficacy of cytology brushings versus standard FNA in evaluating cystic lesions of the pancreas: A controlled study. Endoscopy 2009.

•37 patients with 39 CPL of at least 20 mm in size

“Cytobrushings were more likely to detect ICM than the EUS-FNA method (p=0.001)”

“Cytobrushings are more likely to provide an adequate mucinous epithelium specimen than standard FNA and could aid the diagnosis of CPLs in a selective group of patients.”

• prospective and not blinded study

•compare the cytology yield of Echobrush with conventional EUS-FNA in cystic pancreatic lesions (CPL)

•124 CPL, 44 with Echobrush (ECHO-19-CB, Cook Medical, Limerick, Ireland)

•any size

•same echoendoscopist

•same pathologist

• immediate cytologic interpretation was routinely requested

Lozano et al. EchoBrush may be superior to standard EUS-guided FNA in the evaluation of cystic lesions of the pancreas. Preliminary experience. Cancer Cytopathol 2011.

This study suggests that cytological specimens from pancreatic cystic lesions obtained using EchoBrush at the time of EUS are superior to conventional EUS-FNA mainly because of the higher yield of epithelial cells.

Lozano et al. EchoBrush may be superior to standard EUS-guided FNA in the evaluation of cystic lesions of the pancreas. Preliminary experience. Cancer Cytopathol 2011.

N=44

N=80

Eficacia diagnóstica en lesiones pancreáticas

Factores relacionados con la eficacia diagnóstica

USE-PAAF de páncreas. Objetivos del estudio

Patólogo “in situ”

PAAF-USE de páncreas. Experiencia CUN (Abril 2013)

912 PAAF consecutivas guiadas por USE

Mismo patólogo y endoscopista (90%)

Material y métodos

PAAF-USE de páncreas. Lesiones quísticas. Experiencia CUN

•Comparación de USE-EchoBrush y USE-PAAF convencional

•187 CPL, 62 con Echobrush (ECHO-19-CB, Cook Medical, Limerick, Ireland)

Patólogo “in situ”

•Comparar eficacia diagnóstica de ambos procedimientos y recoger posibles complicaciones.

Distribución por edad

Resultados

Distribución por sexo

Resultados

Diagnóstico ecoendoscópico

Relación entre tamaño de la lesión y obtención de material (neoplasias primarias)

Relación entre tamaño de la lesión y obtención de material (lesiones quísticas)

p<0,001

Obtención de material adecuado. Punto de corte 8 mm

P<0,001

Neoplasias primarias sólidas Obtención de material adecuado. Punto de corte 8 mm

p=0,026

Lesiones quísticas Obtención de material adecuado. Punto de corte 8 mm

Diagnóstico citológico (N=912)

Neoplasias primarias Diagnóstico citológico. Neoplasias primarias

DCO quistes Diagnóstico citológico. Lesiones quísticas

Rendimiento de la PAAF según la naturaleza de la lesión

p<0.001

p=0,237 p<0,001

Rendimiento de la PAAF según la naturaleza de la lesión. Lesiones quísticas USE-PAAF v.s. USE Echobrush

p=0,011

Lesiones quísticas (N=182). Rendimiento de PAAF con cepillo (Echobrush) v.s.

USE-PAAF convencional

Tamaño lesiones quísticas

U de Mann-Whitney p=0,698

Kras en muestras citologicas

N=58

Metástasis en páncreas. N=36

Nº pases por procedimiento

Nº pases por procedimiento: lesiones sólidas/quísticas

Nº pases por procedimiento: lesiones sólidas/quísticas ; material satisfactorio/insatisfactorio

Sensibilidad

Eficacia

VPP VPN

Especificidad 94% 99%

94% 78% 95%

Resultados

USE-PAAF en lesiones pancreáticas

•Mayor rentabilidad diagnóstica con Echobrush versus USE-PAAF convencional

•No se detectaron complicaciones con ninguno de los dos procedimientos

•Este estudio muestra que las muestras citológicas obtenidas mediante USE-EchoBrush son superiores (calidad y celularidad) a las obtenidas con USE-PAAF convencional.

Conclusiones USE-PAAF en lesiones pancreáticas. Lesiones

quísticas

Alta sensibilidad y especificidad

Experiencia endoscopista/patólogo

Tamaño pequeño de las lesiones

Resultados comparables a otras grandes series publicadas

Conclusiones

USE-PAAF en lesiones pancreáticas

Lesiones sólidas de pancreas

Cromogranina

Sinaptofisina

B-catenina

CD-10

Lesiones quísticas de pancreas

Vías de abordaje. “Contaminación” Lesiones quísticas Desarrollo de nuevas agujas de

punción Habilidades y experiencia del

ecoendoscopista / patólogo / técnico

Algunas peculiaridades…

Echobrush

Mutaciones KRAS

Agujas ProCore

ROSE

Mucho cuidado con:

Adenocarcinomas ductales bien diferenciados / pancreatitis

Lesiones quísticas Lesiones no epiteliales: Linfomas

CD20

Immunocitoquímica

BCL-2

Estudio Molecular

Citometría

de flujo

“The quality of the tissue is the issue”

“Diagnosis by aspiration is as reliable as the

combined intelligence of the clinician and

pathologist makes it”

Fred W. Stewart 1933

Gracias a un gran equipo:

JC Subtil

M Betes

C Carretero

JI Echeveste

T Labiano

M Montañana

M Aguirre

ME Echarri

M Maset

V Pulido

N Gómez

Localización

Tamaño

Edad y sexo Naturaleza de lesión

Delimitación

Ecoestructura Análisis comparativo

Eficacia diagnóstica

Nº de pases

Experiencia

USE-PAAF en lesiones pancreáticas

Experiencia

Edad y Sexo

Localización

Pases

Resultados

USE-PAAF en lesiones pancreáticas

68,4%

90%95,5%

100% 100%

0

20

40

60

80

100

0-50 51-100 101-150 151-200 201-250

% eficacia diagnóstica

Experiencia acumulada

p = 0,008