Pseudoquiste Pancreatico Presentacion

PSEUDOQUISTE PANCREATICOPSEUDOQUISTE PANCREATICODIAGNOSTICO Y MANEJODIAGNOSTICO Y MANEJO

PSEUDOQUISTE PANCREATICOPSEUDOQUISTE PANCREATICODIAGNOSTICO Y MANEJODIAGNOSTICO Y MANEJO

Miguel Angel Villavicencio TioMiguel Angel Villavicencio TioCirugía ICirugía I

Hospital Sergio E. Bernales.Hospital Sergio E. Bernales.Universidad Ricardo PalmaUniversidad Ricardo Palma

Pseudoquiste pancreático:Pseudoquiste pancreático:

– Colección de líquido pancreático encapsulado Colección de líquido pancreático encapsulado en un tejido fibroso y de granulación.en un tejido fibroso y de granulación.

– Pseudoquiste pancreático por retención:Pseudoquiste pancreático por retención: ruptura de ramas 2rias del c. Wirsung.ruptura de ramas 2rias del c. Wirsung.

Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2004;1(5):341-350

Pseudoquiste pancreáticoPseudoquiste pancreático

Pancreatitis agudas 2-18%Pancreatitis agudas 2-18%

Forma redondeados u ovaladosForma redondeados u ovalados

Carecen de paredCarecen de pared

Resolución 65%Resolución 65%

Genero Genero

EdadEdad



Únicos 90% o múltiples*Únicos 90% o múltiples*

2-30 cm.2-30 cm.

1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas

ContenidoContenido



Fisiopatología:Fisiopatología:– Liquido extravasado reacción inflamatoriaLiquido extravasado reacción inflamatoria

Pared tejido fibroso y de granulación


Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas: – InespecíficaInespecífica– localización y tamañolocalización y tamaño

Dolor abdominalDolor abdominalAnorexiaAnorexiaMasa abdominalMasa abdominalIctericiaIctericia

– Complicaciones: Complicaciones: FiebreFiebreAbdomen agudoAbdomen agudoShock hipovolémicoShock hipovolémico



Sospecha de Pseudoquiste???Sospecha de Pseudoquiste???

No resolución de la pancreatitisNo resolución de la pancreatitis

Amilasemia o amilasuriaAmilasemia o amilasuria

Epigastralgia persistente con resolución de la Epigastralgia persistente con resolución de la pancreatitispancreatitis

Masa en epigástrica post-pancreatitis Masa en epigástrica post-pancreatitis

Diagnóstico Diagnóstico

USAUSA

– DxDx

– LimitacionesLimitaciones

Lo SK, Rowe A. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts. Gastroenterologist 2001;5:10-25.

DiagnósticoDiagnóstico

TACTAC– Sensibilidad 90-100%Sensibilidad 90-100%– Detecta múltiples quistesDetecta múltiples quistes– ComplicacionesComplicaciones– Relación con otros órganosRelación con otros órganos

Pancreatic Pseudocysts Louis R Lambiase et al March 31, 2006

Diagnóstico Diagnóstico

EDSEDSERCP (vía biliar y conducto pancreático)ERCP (vía biliar y conducto pancreático)– Drenaje del pseudoquisteDrenaje del pseudoquiste

CPRM CPRM – Dx Dx – Compresión vía biliar o comunicación con el Compresión vía biliar o comunicación con el

conducto pancreáticoconducto pancreático

Management of pancreatic pseudocysts. Ann R Coll Surg Engl 2000, 82:383-387.

DiagnósticoDiagnóstico

USE (92%)USE (92%)– Mayor utilidad drenajeMayor utilidad drenaje– PAAF Dx 90%PAAF Dx 90%– Distancia > 1cm entre la pared gástrica y Distancia > 1cm entre la pared gástrica y

pseudoquistepseudoquiste– Doppler a colorDoppler a color

Performance of endosonography- guided fine needle aspiration and biopsy in the diagnosis of pancreatic cystic lesions. Am J Gastroenterol 2003, 98:1516-1524.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Lesiones quísticas del páncreasLesiones quísticas del páncreas– 75% pseudoquiste pancreático75% pseudoquiste pancreático– 10% quistes de retención 10% quistes de retención – 10% neoplasias quísticas10% neoplasias quísticas– 5% quistes congénitos5% quistes congénitos

Punción aspiración con aguja fina guiada por USA, USE, TAC

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

– Cáncer pancreáticoCáncer pancreático– Abscesos pancreáticosAbscesos pancreáticos– Necrosis pancreáticoNecrosis pancreático– Cistoadenoma mucinoso marcadores tumorales CA15-3Cistoadenoma mucinoso marcadores tumorales CA15-3– Cistoadenoma seroso microvesículas de glicógenoCistoadenoma seroso microvesículas de glicógeno– CistoadenocarcinomaCistoadenocarcinoma– Quiste de retención pancreáticoQuiste de retención pancreático– Sx de Von Hippel-Lindau (3 p25)Sx de Von Hippel-Lindau (3 p25)– Quistes solitarios >6cmQuistes solitarios >6cm

TratamientoTratamiento

Conducta expectante Conducta expectante

Tratamiento precoz > 4-5 cm alteración Tratamiento precoz > 4-5 cm alteración clínica clínica


Drenaje percutáneoDrenaje percutáneo 54% falla– Punción aspiración del pseudoquistePunción aspiración del pseudoquiste

Recurrencia 7%, morbilidad 18%, mortalidad 0-2%Recurrencia 7%, morbilidad 18%, mortalidad 0-2%Complicaciones: infección, oclusión, hemorragia, Complicaciones: infección, oclusión, hemorragia, fístulas, celulitis.fístulas, celulitis.

– Contraindicación: malignización, hemorragia Contraindicación: malignización, hemorragia intraquística, ascitis pancreática, estenosis intraquística, ascitis pancreática, estenosis del Wirsung.del Wirsung.

Pancreatic Pseudocysts Louis R Lambiase et al March 31, 2006

Tratamiento endoscopicoTratamiento endoscopico

Abordaje transgástricoAbordaje transgástrico– Realización de la comunicaciónRealización de la comunicación

Punción con agujaPunción con agujaPunción coagulación con esfinterotomo puntiformePunción coagulación con esfinterotomo puntiformeYag – laserYag – laserPunción guiada por USEPunción guiada por USE

– Ampliación de la comunicación Ampliación de la comunicación Esfinterotomo convencionalEsfinterotomo convencionalDilatación neumáticaDilatación neumática

– Mantener abierta la comunicaciónMantener abierta la comunicaciónDrenaje externo nasoquísticoDrenaje externo nasoquísticoDrenaje Interno con prótesis de doble pig – tailDrenaje Interno con prótesis de doble pig – tail


Abordaje duodenalAbordaje duodenal – Realización de la comunicaciónRealización de la comunicación

Punción con agujaPunción con aguja

Punción coagulación con esfinterotomo puntiformePunción coagulación con esfinterotomo puntiforme

Punción guiada por USEPunción guiada por USE

– Ampliación de la comunicaciónAmpliación de la comunicaciónEsfinterotomo convencionalEsfinterotomo convencional

Dilatación neumáticaDilatación neumática

– Mantener abierta la comunicaciónMantener abierta la comunicaciónDrenaje externo nasoquísticoDrenaje externo nasoquístico

Drenaje Interno con prótesis de doble pig – tailDrenaje Interno con prótesis de doble pig – tail


Abordaje TranspapilarAbordaje Transpapilar– Prótesis plástica transpapilar (Pseudoquiste – Prótesis plástica transpapilar (Pseudoquiste –

duodeno)duodeno)– Dilatación de estenosis del conducto Dilatación de estenosis del conducto

pancreático previa al pseudoquistepancreático previa al pseudoquiste– Extracción de cálculos del conducto Extracción de cálculos del conducto

pancreáticopancreático– Esfinterotomía pancreáticaEsfinterotomía pancreática– Esfinterotomía biliar y prótesis biliar plásticaEsfinterotomía biliar y prótesis biliar plástica


Drenaje endoscopico:Drenaje endoscopico: 1980 1980– Comunicación entre el Pseudoquiste y el TGI Comunicación entre el Pseudoquiste y el TGI

superior.superior.– Punción con aguja o esfinterotomo Punción con aguja o esfinterotomo – Drenaje nasoquísticosDrenaje nasoquísticos– Dilatadores y prótesis plásticas Dilatadores y prótesis plásticas


Drenaje endoscopicoDrenaje endoscopico– Estudio 437 pacEstudio 437 pac– 90% Resuelto90% Resuelto– 16% Recurrencia16% Recurrencia– 20% Morbilidad20% Morbilidad– 0.23% Mortalidad0.23% Mortalidad




Drenaje transmuralDrenaje transmural– EndoscopiaEndoscopia AbombamientoAbombamiento– Previo TAC, USE Previo TAC, USE – Descarte de pseudoaneurisma 10%Descarte de pseudoaneurisma 10%


Drenaje transmuralDrenaje transmural


Drenaje transmuralDrenaje transmural– Cistogastrostomías endoscopica Cistogastrostomías endoscopica

Éxito 82%Éxito 82%

Recurrencia 18% Recurrencia 18%

Hemorragia 8%Hemorragia 8%

Otras complicaciones 8%Otras complicaciones 8%

– Cistoduodenostomías endoscopica Cistoduodenostomías endoscopica Éxito 89%Éxito 89%

Recurrencia 6%Recurrencia 6%

Complicación 4%Complicación 4%

TratamientoTratamientoDrenaje transpapilarDrenaje transpapilar– Mas efectiva y segura Mas efectiva y segura – Pseudoquiste comunicación al conducto Pseudoquiste comunicación al conducto

pancreáticopancreático 2/3 de los caso + 2/3 de los caso + pancreatitis crónica.pancreatitis crónica.

– CPRE con prótesis plástica 5-7Fr por 1,5 CPRE con prótesis plástica 5-7Fr por 1,5 meses.meses.

– Drenaje 84%, recurrencia 10-14% y Drenaje 84%, recurrencia 10-14% y complicaciones 12 %complicaciones 12 %

– Pseudoquiste e ictericia Pseudoquiste e ictericia Complications associated with percutaneous and/or endoscopic management of pseudocyst of the pancreas. Ann Surg 2005 Jun; 241(6): 948-57; discussion 957-60

Drenaje transpapilarDrenaje transpapilar Pseudoquiste Pancreático con compresión de vía biliar e ictericia. En CPRE se encontró abombamiento en bulboduodenal y comunicación del quiste con el Wirsung. Se practica papilotomía, se deja stent biliar y sonda nasoquística transpapilar


ComplicacionesComplicaciones – Hemorrágicas, sépticas, ruptura, no benignidad tratamiento Hemorrágicas, sépticas, ruptura, no benignidad tratamiento

quirúrgicoquirúrgico

Cirugía Cirugía

– Drenaje externoDrenaje externo Pseudoquiste pared inmadura, roto, infecciónPseudoquiste pared inmadura, roto, infecciónMortalidad 10%, recurrencia 18%, 10% fïstulaMortalidad 10%, recurrencia 18%, 10% fïstula

– Drenaje interno Drenaje interno Cistogastrostomía Cistogastrostomía CistoduodenostomíaCistoduodenostomíaCistoyeyunostomíaCistoyeyunostomía

– Resección del pseudoquisteResección del pseudoquiste

10% mortalidad

10% recurrencia

35% complicaciones

Evolución y seguimientoEvolución y seguimiento

Clínico y de imágenes Clínico y de imágenes – Pseudoquistes agudos <6 sem resolución Pseudoquistes agudos <6 sem resolución

espontánea 40%, complicaciones 20%.espontánea 40%, complicaciones 20%.– Pseudoquistes crónicos >6 sem riesgo de Pseudoquistes crónicos >6 sem riesgo de

complicación 46%, >13 sem 75%.complicación 46%, >13 sem 75%.– PP posnecróticos 10% PA resolución PP posnecróticos 10% PA resolución

espontáneaespontánea– Comunicación conducto de Wirsung Comunicación conducto de Wirsung

crecimiento rápido CPRE crecimiento rápido CPRE

EvoluciónEvoluciónResolución espontáneaResolución espontánea– < 4 cm (90%)< 4 cm (90%)– > 6 cm (20%)> 6 cm (20%)

Necesidad de tratamiento quirúrgicoNecesidad de tratamiento quirúrgico– > 6 cm (65%)> 6 cm (65%)– < 6 cm (40%)< 6 cm (40%)

Causa - resolución espontánea.Causa - resolución espontánea.– Traumatismo (< 5%)Traumatismo (< 5%)– Pancreatitis crónico ( 9%)Pancreatitis crónico ( 9%)

Varios pseudoquistes resolución (17%)Varios pseudoquistes resolución (17%)

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