OBJECTIFS EN HEPATO2006

http://www.cdu-hge.org/08_etudiants/objectifs.asp

RAPPELS

• Anatomie macroscopique• Histologie• L’acinus• Les grands syndromes :

– cholestase– cytolyse– insuffisance hépatique– Hypertension portale

LA SEGMENTATION HEPATIQUE

HISTOLOGIE DU FOIE NORMAL

ORGANISATION DU LOBULE

Espace porte

Veine centrolobulaire

Espace porte

CHOLESTASE

Ensemble des signes liés à une altération ou une interruption du flux biliaire

- atteinte primitive de la formation de la bile

- obstacle à l’écoulement biliaire

CC 1

Une femme, âgée de 50 ans, est hospitalisée pour asthénie associée à une perte de poids de 5 kg depuis 1 mois. Elle se plaint également d'un prurit d'intensité croissante depuis 1 mois, associé depuis une semaine à un ictère.Examen clinique : température : 37°C ; ictère franc, excoriations cutanées diffuses ; 10 angiomes stellaires cervico-thoraciques ; ongles blancs dépourvus de lunule. Hépatomégalie à bord inférieur mousse, splénomégalie débordant le rebord costal de 1 travers de doigt.

Résultats biologiques :- Bilirubinémie totale 250 mol/l; conjuguée 225mol/l ; phosph alc : 885 (N<115) ; gammaGT 1500 (N<65) ; ASAT 75 (N<40) ; ALAT 45 (N<45).- TP 50 % ; facteur II 48 % ; facteur VII + X 43 % ; facteur V 90 % .

1) Quels éléments cliniques orientent vers un syndrome cholestatique ?2) Quelles anomalies biologiques témoignent de l'existence d'un syndrome de cholestase ? 3) Quels autres examens biologiques peuvent être perturbés au cours du syndrome de cholestase ?

INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE Ensemble des signes liés à une altération des

fonctions hépatocytaires (diminution ou dysfonction des hépatocytes)

CC2

Un homme, âgé de 30 ans, est adressé aux urgences pour des troubles de la conscience. Il n'a pas d'antécédent particulier, ne consomme pas d'alcool ; il fume 5 cigarettes par jour. Il prend quotidiennement depuis 5 ans un cp/j de Stilnox au coucher en raison d'une insomnie chronique.L'histoire récente a été marquée par un épisode fébrile à 40°, accompagné de myalgies, 8 jours auparavant, suivi de l'apparition d'un ictère d'intensité progressivement croissante. Il existe également des nausées accompagnées de vomissements plusieurs fois par jour, pour lesquels il a pris 3 cp/j de Primpéran depuis 4 jours. Depuis 24 heures, il est somnolent.Examen clinique: Temp : 37 °C; ictère; TA 12/8; odeur douceâtre de l' haleine.L'examen neurologique montre un ralentissement idéatoire, l'absence de signe de localisation, la présence d'un astérixis. Examens biologiques : - numération globulaire : hémoglobine : 14 g/dl; VGM: 90 3; GB : 8000/ml; plaquettes 80 000/ ml.- bilirubinémie : 250 mol/l ; ASAT: 2500 (N<40); ALAT: 3000 (N<45); phosphatases alcalines : 250 (N<115) ; gammaGT 185 (N<65).-TP : 45 % ; facteur II : 38 %, facteurs VII + X : 43 %, facteur V: 45 %-glycémie : 3 mmol/l ; natrémie : 138 mEq/l ; kaliémie : 3.2 mEq/l ; urée : 1.5 mmol/l (4<N<7,5) ; créatininémie : 80 mol/l

1) Quels éléments cliniques et biologiques relèvent du syndrome d'insuffisance hépato-cellulaire aiguë dans ce tableau ? 2) En cas d'insuffisance hépato-cellulaire chronique, quels autres éléments cliniques et biologiques peuvent être recherchés ? 3) Quels éléments cliniques et biologiques correspondent au syndrome de cytolyse ? 4) Quelles autres anomalies biologiques peuvent être observées en cas de nécrose hépatique aiguë ?

INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE

• Altération des capacités métaboliques du foie (médicaments, toxiques endogènes)

• Diminution de synthèse de certaines protéines (albumine, facteurs de la coagulation)

• Altération des fonctions biliaires : cholestase (conjugaison de la bilirubine conservée, mais réduction de l ’excrétion biliaire de BC : ictère à BC)

• Risque infectieux

INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE

Aiguë Chronique

AsthénieIctèreEncéphalopathieFoetorSyndrome hémorragiqueInfections bactériennesHypoglycémieSensibilité exagérée auxmédicaments TP et V

Pas d’hypoglycémieIdem +

Angiomes stellairesErythrose palmaireHippocratisme digitalOngles blancsFemme : amennorrhée, stérilitéHomme : hypogonadisme,féminisation

ENCEPHALOPATHIE

Physiopathologie : Neurotoxines d’origine intestinale

Ammoniac, GABA, Acides aminés aromatiquesSémiologie :

– I : asterixis sans trouble de conscience (jugement conservé )

– II : confusion + asterixis (parfoishyperactivité ou syndrome maniaque)

– III : coma sans signe de localisation ; Babinski bilatéral; hyperventilation

EEG : ralentissement sans signes de localisation

ENCEPHALOPATHIE et atteinte hépatique aiguë

Valeur pronostique péjorativesigne de gravité : indication à la

transplantationFacteurs favorisants

– hypoglycémie– oedème cérébral– administration de neurosédatifs

CYTOLYSE Ensemble des perturbations liéees à la destruction des hépatocytes (nécrose ou apoptose) quelle que soit la cause (virus,

toxique, anoxie, auto-immunité…)

CC2

CYTOLYSE

• T1/2 : 36 à 48 heures• Prédomine sur ALAT sauf alcool, toxique ou

anoxie• Diagnostic diff : muscle : CPK

CC2

HTP

Pression portale > 15 mm Hggradient porto-cave > 5 mm Hg

Artère30 %

Veine porte70 %

10-15 mm Hg

4-8 mm Hg

Dérivations porto-systémiques

varices oeso-gastriquesAscite

VCI

Gradient > 10 mm Hg

P portale = résistance portale x débit portal

résistance = Lr4

7-12 mm Hg(sus-hépatique bloqué)

2-3 mm Hg

> 12 mm Hg

Physiopathologie de l ’HTP

Shunts porto-caves

Résistance au flux portal

Pression Portale

• vasodilatation artériolaire systémique et splanchnique• débit cardiaque

débitsplanchnique

Résistance (intra-, supra- ou infra-hépatique)

• Anatomique : fibrose, nodules...• Fonctionnelle : vasoconstriction vasoconstricteurs (endothéline) vasodilatateurs (NO)

Les 3 niveaux de bloc au cours de l’hypertension portale

VP : veine portesh : sinusoïde hépatiquevcl : veines centro-lobulairesvsh : veine sus-hépatique

vsh

- Obstruction des vsh (Budd-Chiari)- Obstruction des vcl(maladie veino-occlusive)

- Compression de la VP- Invasion de la VP (CHC)- Thrombose de la VP

- Cirrhose- Schistosomiase- Hyperplasie nodulaire régénérative- Cirrhose biliaire primitive- cholangite scérosante I ou II

OD

Estomac

1

23

4

V splénique

VCI

VCS

V rénale

VMSVMI

1 supérieure2 postérieure3 antérieure4 inférieure

Coronairestomachique

Azygos

Paraombilicale

TDM : varices oesophagiennes

Un homme de 60 ans, consommant 1 litre de vin à 12° et 200 ml de Whisky à 45° par jour depuis 10 ans arrive aux urgences pour une hématémèse. La température est à 37°2 C, la pression artérielle est à 90/50 mHg et le pouls est à 120/min.A l'examen clinique, on note un ictère cutanéo-muqueux franc, un abdomen augmenté de volume avec une matité des flancs, une circulation veineuse collatérale épigastrique, des ongles blancs, une dizaine d'angiomes stellaires thoraciques, une hypertrophie bilatérale des parotides et un astérixis. Le foie et la rate ne sont perçus par le signe du glaçon.Les examens biologiques réalisés à l'admission montrent :Leucocytes 11.000/ml (dont 85% de PNN), hémoglobine 6,8 g/dl, VGM 103 m3 plaquettes 75.000/ ml.TP 37%, facteur V 39%.ASAT 145 UI/l (N<40), ALAT 80 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 130 UI/l (N<115), gammaGT 850 UI/l (N<65) et bilirubinémie totale 110 mmol/l, conjuguée 95 mmol/l.Natrémie 132 mmol/l, Kaliémie 4,2 mmol/l, urée 5,5 mmol/l, créatininémie 95 mmol/l.Electrophorèse des protides : albumine sanguine 31 g/l, gammaglobulines 21 g/l.

1. Quels éléments cliniques vous permettent d’apprécier immédiatement la gravité de l’hémorragie ?2. Quels éléments de surveillance mettez-vous en oeuvre ? Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous en première intention ?3. Quels éléments cliniques et biologiques suggèrent l’existence d’une hypertension portale et quelle cause d’hématémèse évoquez-vous ? Cette hypothèse a-t-elle une incidence thérapeutique immédiate ?4. Quel examen à visée diagnostique proposez-vous et dans quelles conditions ?5. La fibroscopie montre de volumineuses varices oesophagiennes avec des signes rouges que vous tentez de scléroser sans succès. L’hémorragie se poursuit. Quelles sont les options thérapeutiques ?

VARICES OESOPHAGIENNES

Risque saignement : Corrélé à taille des varicesSi signes rougesSi insuf hépatique sévèreCorrélé au gradient porto-cave

VARICES OESOPHAGIENNES

ULCERE GASTRIQUE

Principe du TIPS : anastomose porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire

Ascite au cours de l ’HTP

Bloc intrahépatique HTP

Hyperproduction de NO dansle territoire splanchnique

Vasodilatation artérielle splanchnique

Hypovolémie efficace

Production substances vasoconstrictrices(rénine-angiotensine-aldostérone, ADH, noradrénaline)

Rétention H20 et Na vasoconstriction rénale

ASCITE Syndrome hépato-rénal

Tachycardiehypotension

Débit cardiaque

FOIE NORMAL FOIE CIRRHOTIQUE

Cirrhose : Atteinte diffuse par un processus associant une fibrose annulaire, des nodules de régénération (macro et/ou micronodulaires) et des remaniements de l’architecture vasculaire

AlcoolInfections virales(virus B, virus C)

Anomalies métaboliques

Hépatite auto-immune

Cirrhose biliaire primitiveCholangite sclérosante

Toxiques, médicaments

Fibrosehépatique

Cirrhose

Atteinte

hépatique

AsciteVarices oesophagiennes

Encéphalopathie...

Carcinome hépatocellulaire

Alcool

Fibrosehépatique

Cirrhose

Atteinte

hépatique

FIBROSE

Atteinte hépatique

Inflammation

Régénérationcellulaire

Synthèsede matrice extracellulaire

CHRONIQUEAIGUE

REPARATION TISSULAIRE

Progression de la fibrose

Trichrome de Masson

Cellule étoiléequiescente

cellule étoilée myofibroblastique

PROLIFERATION

MOTILITE

Synthèse de matrice extracellulaire

Hépatopathie chronique

CIRRHOSE PIECE OPERATOIRE

CIRRHOSE ROUGE SIRIUS

 Aspect du foie en laparoscopie à 8 ans d ’intervalle chez un malade atteint d ’hépatite chronique virale C

• Fréquentes :– alcool (60-85 %)– VHC (10-20 %)

• Plus rares :– Stéatohépatite non alcoolique – VHB (2 à 5 %)– Hémochromatose (5 %)– Cirrhose biliaire primitive (< 2 %)– Hépatite auto-immune (< 5 %)– Hépatites chroniques médicamenteuses (<2 %)– Thrombose des VSH, foie cardiaque– Cirrhose billiaire secondaire (< 1 %)

• Très rares : – maladie de Wilson (<1 %),– Déficit en alpha1 antitrypsine

Causes des cirrhoses en France

MODES de PRESENTATION

• Fortuit (cirrhose asymptomatique)– examen clinique,– anomalie des tests hépatiques– Anomalie de l ’échographie– bilan de la maladie causale (VHC)

• Complication :– Insuffisance hépatique– HTP – Carcinome hépatocellulaire

Un homme de 35 ans, ancien toxicomane intraveineux, consulte pour une augmentation chronique des transaminases. On note dans ses antécédents une appendicectomie dans l'enfance. Il consomme un verre de vin par jour. L'examen clinique montre un fois ferme à bord inférieur mince.

Les examens biologiquess montrent :• Leucocytes 6.500/l, hémoglobine 13,9 g/dl, VGM 90 plaquettes 90.000/l• TP 100%.• Electrophorèse des protéines : albuminémie normale ; augmentation polyclonale des

immunoglobulines. • ASAT 48 UI/l (N<40), ALAT 92 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 90 UI/l (N<115), gammaGT 40 UI/l (N<65) et bilirubine totale 15 mol/l (N<21).• anticorps anti-VHC positifs ; Antigène Hbs négatif, anticorps anti-HBs positifs.

1) Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifiez.

2) Quel(s) examen(s) complémentaires réalisez-vous pour le confirmer et qu’en attendez-vous ?

3) Vous confirmez le diagnostic de cirrhose virale C. Y a-t-il d’autres explorations à prévoir et pourquoi ?

Prise en charge des varices oesophagiennes

Cirrhose Petites vo Grosses vo

Première hémorragie(20 % à un an, 30 % à 2 ans)

30 % décès 50 % récidive à 1 an

PROPHYLAXIE

PREVENTION

DEPISTAGE

DEPISTAGE = fibroscopie tous les 2 à 3 ansPROPHYLAXIE = béta-bloquants non cardiosélectifs ou ligature si CI aux -PREVENTION = béta-bloquants ou ligature élastique

tous les 2-3 ansà 2 ans

Maniement des béta-bloquants

• CI : asthme, artérite, insuffisance cardiaque, BAV (RT et ECG préthérap)

• Modalités : réduire la FC de 25 % en augmentant progressivement les doses par palier /3 ou 4 jours

• Formes galéniques :

– Avlocardyl (cps à 40 mg/j 2 prises/j ; ou cps LP à 160 mg : 1 fs/j)

– Corgard (cps à 80 mg) 1 fs/j

• Surveillance : pouls, TA (syst > 100 mm Hg)

• Efficacité : supprime le risque hémorragique chez 50 % des malades (varices et gastropathie)

• Effets indésirables : asthénie, hypoTA, impuissance, paresthésies distales, dyspnée, nausées, encéphalopathie, rebond d ’HTP si arrêt brutal

• Améliorer l ’observance : expliquer l ’objectif et préciser qu ’il s ’agit d ’un traitement de longue durée à ne pas interrompre sans avis médical. : risque élevé d’hémorragie dans les 10 jours suivant l’arrêt.

Hémorragies digestives au cours de la cirrhose

CAUSES

• Rupture de vo ou plus rarement cardio-tubérositaires (70 %)

• gastropathie d ’HTP (10 %)

• non spécifiques de la cirrhose (20 %) : ulcères, syndrome de Mallory-Weiss

PRISE EN CHARGE

• Correction hypovolémie : 2 voies d ’abord ; solutés macromoléculaires ; culots globulaires iso-groupe. Objectifs : Hte : 25-30 % ou Hb : 9 - 10 g/dl

• Fibroscopie dans les 6 h pour ligature ou sclérose Prévention des infections : quinolone po ou iv

• Prévention encéhalopathie : lactulose ; éviction sédatifs

• Molécules vasoactives précocement, pendant 2 à 5 j• En cas d’échec : TIPS en urgence ou anastomose

porto-cave chirurgicale si TIPS non disponible

Une femme suivie pour une cirrhose alcoolique est hospitalisée en octobre 1998 pour des oedèmes des membres inférieurs et une distension abdominale. L ’examen clinique montre des angiomes stellaires sur la partie haute du thorax. Il existe un gros foie à bord inférieur mince et une splénoméalie, ainsi que des oedèmes malléolaires;

1) Quelle hypothèse faites-vous ? Comment la confirmer ?

2) Faut-il proposer un traitement et dans ce cas lequel ?L ’ascite disparaît. Trois ans plus tard elle subit une sigmoïdectomie après la découverte d ’un polype tumoral au stade C de Dukes. En post-opératoire apparaît une distension abdominale, associée à des oedèmes et à une prise de poids de 5 kg. L ’examen clinique montre une matité déclive, mobile aux changements de position. On ne palpe plus le foie ni la rate.

3) Quel est votre diagnostic ? Proposez-vous des explorations complémentaires et un traitement ? Quels sont ses modalités de surveillance. Justifiez.

- iono : Urée : 4 mmol/l ; Creatinine 45 mol/l Sodium 135 mmol/L ; Potassium 4.2 mmol/L- AST 95 IU/L ; ALT 40 : IU/L ; PA : 125 IU/L (N: < 115) GammaGT : 250 IU/L(N: < 65 ) Bilirubine : 25 mol/lTP : 68 %- Ponction d ’ascite : Protéines : 15g/l ; éléments : 70/ul (hématies : 5 % ; polynucléaires neutrophiles 2 % ; lymphocytes : 93 %)

3) L ’ascite disparaît. L ’intoxication alcoolique est reprise et vous perdez de vue la malade. Un an plus tard, vous la revoyez avec une ascite apparue depuis 2 mois, des oedèmes des membres inférieurs modérés et une dénutrition. ASAT : 95 ; ALAT : 60 ; Bilirubine : 35 mol/l; TP : 54 % ; Albumine : 24 g/lQuel traitement proposez-vous ?

Première poussée

• Recherche facteur déclenchant (ponction)

• Evacuation (+ ou - compensation)

• Régime désodé (2 g)

• Diurétiques (sppironolactone + ou - furosémide

• Surveillance : poids, diurèse, iono sang et urinaire

Complications• infection• hernies (rupture)• dénutrition• épanchement pleural• gêne respiratoire• syndrôme hépato-rénal

Ascite chronique• Résistante ou réfractaire• Ponctions compensées (albumine)• transplantation (mortalité à 1 an : 50 %)

précédée éventuellement d ’un TIPS

Un homme âgé de 55 ans est hospitalisé pour confusion et agitation. Il consomme chaque jour depuis environ vingt ans un litre de vin à 12°, un demi litre de whisky à 40° et un litre et demi de bière à 5°. Il n'a pas diminué sa consommation dernièrement. Il n'a aucun antécédent récent de chute ou de traumatisme. La température est à 38° C, la pression artérielle est à 100/60 mmHg, la fréquence cardiaque est à 100/min.L'examen clinique met en évidence une ascite de moyenne abondance, une circulation veineuse collatérale épigastrique, un asterixis, un ictère conjonctival, des ongles blancs et des oedèmes des membres inférieurs. Le toucher rectal est normal.

1) Quels examens prescrivez-vous en première intention ? JustifiezLeucocytes 12.500/mm3 (80% de polynucléaires neutrophiles), hémoglobine 10,5 g/dl, VGM 105 3, plaquettes 45.000/mm3.TP 40%, Facteur V 45%.ASAT 82 UI/l (N<40), ALAT 60 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 130 UI/l (N<110), gammaGT 250 UI/l (N<65), bilirubine totale 40 mol/l, conjuguée 25 mol/l.Na + 131 mmol/l, K + 4,5 mmol/l, créatinine 115 mol/l (N<130).Ponction d'ascite : liquide citrin, 15 g/l de protides ; Examen direct : éléments : 650/l dont 75% de polynucléaires neutrophiles.Echographie du foie (cf planche suivante)

2) Quels sont les arguments en faveur du diagnostic de cirrhose chez ce malade ?3) Citez les causes d'encéphalopathie hépatique chez un malade atteint de cirrhose.4) Quelle est la cause la plus probable responsable de cet épisode d'encéphalopathie hépatique ? 5) Quel traitement instaurez-vous et comment surveillez-vous son efficacité ?

Cirrhose : coupe transversale : aspect hétérogène de l ’échogenicité du foie

Cirrhose : coupe transversale : contours hépatiques bosselés bien visibles en raison d ’une ascite

Aspect echographique du foie cirrhotique

Infection du liquide d ’ascite

• Manifestations polymorphes• Facteurs favorisants : insuffisance hépatique (35 % à 1

an si protides ascite < 10 g/l) ; hémorragie digestive• Pronostic sévère : mortalité au cours de l ’infection :

50 % ; dans l ’année suivante : 65 %

L’abus d’alcool en France• Buveurs excessifs = 5 millions

- alcoolo-dépendants = 2,5 millions - non-alcoolo-dépendants = 2,5 millions

• Incidence : 150-250 /1 000 000 habitants• Prévalence : 200 cas / 1 000 000• Risque cirrhose chez l’alcoolique : risque 2 % /an. A 10 ans : 20 %• Cirrhoses alcooliques > 100 000• Prévalence cirrhose chez buveur excessif (> 80 g/j) : 10 à 30 % (biopsies ou autopsies)• Etude française : prévalence de cirrhose chez patients consultant pour alcoolisme : 16. 5 %• MAF et consommation alcool en Italie (n = 7000 : risque MAF à partir de 30 à 60 g/j)

Teneur en alcool des principales boissons alcoolisées

densité = 0,8 1 ml alcool = 0,8 g 10 ° = 10 % d ’alcool 1 l de Bordeaux à 10 % = 0,8 x 100

= 80 g alcool

Un homme agé de 40 ans, maçon, est hospitalisé après une chute pour une fracture du tibia et du péroné.. L ’examen clinique est normal à l ’exception d ’une hépatomégalie modérée à bord inférieur mousse et d ’une maladie de Dupuytren bilatérale.

Examens biologiques :

Hémoglobine : 14g/dl; VGM : 107 3 ; Leucocytes : 9000/ l ; PNN : 80 % ; plaquettes : 25000/ul

ASAT : 60; ALT : 40; PA : 110 : GammaGT : 180

TP : 100 %

1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmer ?

L ’interrogatoire vous apprend qu ’il consomme 1 l de vin /j et 2 whiskys avant chaque repas.

Une échographie abdominale et un scanner ont été réallisés en ville. Quel diagnostic évoquez-vous sur ces images ?

2) Y a-t-il des mesures spécifiques à prévoir dans les jours suivants ?

3) Quels éléments supplémentaires en faveur du diagnostic d ’alcoolisme chronique pouvez-vous détecter dans la semaine suivant l ’admission ?

STEATOSE

Accumulation de triglycérides visibles en

histologie dans > 5 % hépatocytes

Formes asymptomatiques : le + fqt

signes cliniques et biologiques d’alcoolisme

Hépatomégalie (75 %)

foie hyperéchogène en écho ou hypodense en TDM

AST>ALT > 5 N et GGT peu élevées (2 à 4 N) dans

80 % des cas ; PA nles

TP et EPH nx

Formes symptomatiques :

Douleurs HCD hépatomégalie sensible

Cholestase anictérique

Evolution : régression ou fibrose

STEATOSE FOCALE

Vous suivez régulièrement en consultation un homme de 55 ans pour une cirrhose alcoolique non sevrée. Il a augmenté depuis trois mois sa consommation d'alcool qui est estimée à 4 verres de vin par repas, deux verres de whisky par jour et'un verre de cognac le soir. Il revient vous voir car il se plaint depuis quelques jours de douleurs de l'hypocondre droit associées à une fièvre et un ictère cutanéo-muqueux. L’examen clinique montre une ascite modérée, des angiomes stellaires, une hypertrophie parotidienne, une maladie de Dupuytren bilatérale, une anesthésie en chaussettes et une abolition des réflexes achilléens. 1) Calculer la consommation quotidienne d’alcool de ce malade en grammes.2 )Quels examens biologiques proposez-vous en première intention ? Leucocytes 15000/l (75% de PNN), hémoglobine 9,8 g/dl, VGM : 106 ; plaquettes 72.000/lTP 37% (16 sec) (facteur V 40%).ASAT 140 UI/l (N<40), ALAT 92 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 140 UI/l (N<115), gammaGT 960 UI/l (N<65) et bilirubine totale 150 mol/l, conjuguée 120 mol/l.Ponction ascite : protides : 12 g/l ; éléments 130 (lymphocytes 75 %, PNN 15 % ; cellules mésothéliales : 10 %)3) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous et sur quels éléments ? Comment le confirmer ? 4) Y a-t-il un traitement spécifique à proposer ? Quelles en sont les modalités ?

Hépatite alcoolique : évolution

Court terme :Score de Maddrey  = indice pronostique

(TP malade(sec) – TP témoin (sec) ) x 4.6 + (bilirubine (Mol) / 17)décès : 50 % si > 30 et > 75 % si > 90aggravation insuffisance hépatique, syndrome hépato-rénal, hémorragie

Maddrey > 32 : indication à la corticothérapie (40 mg/j). Réduit la mortalité à 6 mois

Moyen terme : régression ou fibrose (cirrhose)

Long terme : En moyenne 50 % cirrhose à 10 ans

Maladie alcoolique du foie : éléments diagnostiques

• Anamnèse : Buveur excessif• Signes cliniques d’imprégnation alcoolique• Eléments biologiques :

– VGM > 106 : (normlisation en 10 à 12 semaines)– gamma GT : normalisation en 10 à 15j si pas de fibrose, 1 mois si fibrose)– bloc bétagamma si cirrhose (IgA)

• Histologie :– stéatose– hépatite alcoolique

Vous revoyez le patient précédent (55 ans, cirrhose alcoolique, ATCD d ’hépatite alcoolique sévère) au bout de 2 ans après l ’avoir perdu de vue.Il ne consomme plus d ’alcool depuis la dernière hospitalisation. Il est amené par sa femme en raison d ’un épisode confusionnel récent accompagné d ’une diarrhée et de douleurs abdominales. Une ascite est présente depuis 6 mois. Le traitement usuel de ce malade comprend : avlocardyl LP 160 mg/j, aldactone : 150 mg/j ; lasilix : 40 mg/j. L ’examen montre un patient dénutri.Température : 38°5 ; ictère marqué ; angiomes stellaires >10 ; ascite abondante avec hernie ombilicale, génant la palpation abdominale. Asterixis ; obnubilation ; absence de signes de localisationsBiologie :Hémoglobine : 10g/dl; VGM : 110 m3; leucocytes : 8500; palquettes : 500000Bilirubinémie : 96 mmol/l ; ASAT : 40; ALAT : 45; PA : 100 ; gammaGT : 120TP : 32 %(V : 36 %)Albuminémie 23 g/lNatrémie : 125 mmol/l; kaliémie : 3.7 mmol/l; urée : 2.5 mmol/l; créatinine : 45 mmol/l1)Quels peuvent être les causes de cet épisode d ’encéphalopathie ? Quelles conséquences en tirez-vous ?2) Calculer le score de Child-Pugh de ce malade. Quel attitude thérapeutique proposeriez-vous dans l ’immédiat et à moyen terme ?.

CRITERE 1 2 3

EncéphalopathieAsciteBilirubineAlbumineTP

AbsenteAbsente

< 35>35>50

ConfusionDiscrète35-5028-3540-50

ComaModérée

>50<28<40

A = 5 à 6B = 7 à 9C = 10 à 15

Evolution des cirrhoses

• Facteurs d ’aggravation : – hémorragie– infection bactérienne (ascite)– carcinome hépatocellulaire– liés à étiologie (hépatite alcoolique, réactivation virale

B, arrêt du traitement d ’une hépatite auto-imune ou d ’une maladie de Wilson)

• Facteurs pronostiques péjoratifs :– score de Child-Pugh élevé– hémorragie digestive– syndrome hépato-rénal– foie atrophique– infection sévère (ascite)

Un homme de 45 ans est adressé par la médecine du travail pour bilan d ’une intoxication alcoolique chronique. Il boit 1, 5 l de vin par jour et 2 demis de bière. Depuis 20 ans. Il fume 2 paquets de cigarette par jour depuis 15 ans. Il n ’a pas d ’autre antécédents et ne prend aucun traitment.L ’examen clinique montre un patient en bon état général. Température : 37; TA : 12-8Hépatomégalie ferme à bord inférieur mince ; splénomégalie ; angiomes stellaires; erythrose palmaireHémoglobine : 12g/dl; VGM : 108: leucocytes : 10000 (PNN :8500); plaquettes : 120000Bilirubinémie : 21 mol/l; ASAT : 180 ; ALAT : 92 ; gamma GT : 225; PA : 110

1) Quelle hypothèse diagnostique évoquez-vous ?2) Y a-t-il une indication à une biopsie hépatique et dans quelles conditions ?3) Proposez-vous d ’autres examens complémentaires ?La fibroscopie montre des vairces oesophagiennes de grade 14) Comment organisez-vous la prise en charge de ce patient ?Un an plus tard, une échographie montre l ’aspect suivant :

Echographie :Coupe transversaleComment complétez-vous le bilan ?

Temps tardifTemps portal

Temps artérielSans injection Temps portal

Carcinome hépatocellulaire Macronodule de régénération

Echo hypo hypo

TDMsans inj hypo hyperartériel hypervasculaire pas de prise de contrastePortal lavage précoce

capsule périphérique

IRM T1 hypointense hyperintenseT2 modérément hyperintense hypointensegadolinium cf contraste TDM cf contraste TDM

Autres envahissement VP ou VSH taille > 3 cm

Aspect comparé des CHC et des nodules de régénération en imagerie

Cirrhose et CHC• Incidence: 3 à 5 % (alcool, VHB, VHC, hémochromatose)

• Modes de présentation :– longtemps asymptomatique : dépistage +++

– douleurs, AEG, ictère, ascite

-foetoprotéine – incst : 75 % des CHC

– > 500 ng/ml : spécifique

• Pronostic spontané sombre sauf si dépistage précoce (tumeur < 3 cm, sans extension vasculaire)

• Dépistage : objectif : dépistage tumeurs de petite taille accessibles à un traitement curatif

Actuellement échographie tous les 6 mois (échographiste spécialisé), à réévaluer (périodicité, sujets à haut risque)

Prise en charge du malade cirrhotique

• Traitement de la cause

• Prévention des hémorragies digestives

• Dépistage du CHC

• Traitement précoce des infections (ascite+++)

• Médicaments : – préférer les médicaments éliminés par voie rénale (en

l ’absence d ’IR)

– Pas de neurosédatifs sauf nécessité absolue (ex : benzodiazépines pour traiter un sevrage)

– en cas d ’ascite : pas d ’AINS (risque d ’IR)

Une femme de 48 ans est adressée en consultation pour une asthénie évoluant depuis 2 mois , associée à un ictère depuis 15 jours. Dans ses antécédents, on note une appendicectomie dans l ’enfance, 2 grossesses sans complications et une hyperthyroïdie (thyro¨ditie de Hashimoto) traitée. Elle ne fume pas et consomme un apéritif occasionnellement. Examen clinique : hépatomégalie à bord inférieur mince, splénomégalie; ictère ; angiomes stellaires sur le thorax.Biologie :Bilirubinémie : 65 mol/l à prédominance deconjuguée ; ASAT : 850 ; ALAT ; 1000 ; PA : 110 ; gammaGT : 250hémoglobine : 12 g/dl ; polynucléaires neutrophiles : 1200 ; plaquettes : 75000Des examens biologiques antérieurs montrent une hypertransaminasémie fluctuant entre 4 et 8 N depuis au moins 2 ans.1) Quel diagnostic évoquez-vous et pourquoi ?2) Quelles sont la ou les causes possibles de cette cirrhose ? 3) Quels examens complémentaires prévoyez-vous et dans quel objectif ?TP : 75 %albuminémie : 38 g/l ; gammaglobulines : 38 g/l dong IgG : 30 g/lAC anti noyaux positifs : 1/512; anticorps anti-muscle lisse positifs : 1/1280 ; AC anti-mitochondries : négatifsAC anti-VHC : négatifs ; antigène Hbs : négatif4) Faut-il proposer un traitement et pourquoi ?5) Comment surveillez-vous la malade ultérieurement ?

Bilan étiologique des cirrhoses

•Alcool :– anamnèse– signes cliniques d ’imprégnation éthylique– signes biologiques d ’intoxication alcoolique (macorcytose et gammaGT) ;

IgA– ASAT/ALAt >1 et < 10 N– Autres complications de l ’alcool (polynévrite, encéphalopathie carentielle, pancréatite chronique)– Histologie – Diagnostic différentiel :stéatohépatite non alcoolique (surpoids, DNID, dyslipidémie) ; médicaments

(cordarone)Attention aux causes intriquées (VHC ou VHB, surcharge en fer)

• facteurs de risque (transfusion avant 1990, toxicomanie)• atteintes extra-hépatiques (cryoglobuline : neuropathie, arthralgies, I rénale)• Anticorps anti-VHC +, PCR du VHC +• Histologie : stéatose ; granulomes lymphoïdes, lésions des canaux biliaires

VHB :

• origine ethnique, facteurs de risque (toxicomanie, transfusion, voie sexuelle,

mère-enfant)• antigène HBs +• histologie: hépatocytes en verre dépoli

VHC :

• ensemble de critères évocateurs : femme ; • ALAT/PA < 1.5 ; IgG > 2 N; AC anti-noyaux, anti-muscle lisse ou

anti-LKM1 à un titre élevé ; absence d ’autre cause d ’hépatopathie crhonique

• manifestations extra-hépatiques : thyroïdite auto-immune ; colite• ulcéreuse ; arthrites; syndrome sec, lichen plan, diabète • Histologie : hépatite chronique, infiltrat lympho-plasmocytaire• Diagnostic différentiel : hépatite virale B, B + D, C; maladie de Wilson,

hépatite chronique médicamenteuse ; alcool • Pronostic spontané sévère : survie : 40 % à 5 ans si il existe une

cirrhose ; 90 % en son absence• Traitement : immunosuppresseur

Hépatite auto-immune

• ATCD familiaux d’hépatopathie chronique• arthralgies ; asthénie ; diabète ; insuf antehypophysaire ; mélanodermie ; insuf cardiaque. • ferritinémie; hypersidérémie ; coefficient de saturation de la transferrine > 60 %

(homme) ou > 50 % (femme)• BH : élévation modérée des TA (ALAT >ASAT)• test génétique : mutation C282Y homozygote (90 %) ou H63D homozygote ou

hétérozygotie composite• Histologie• Diagnostic différentiel : hémochromatoses secondaires (CS transferrine < 45 %)

hépatosidérose dysmétabolique (HTA, diabète, dyslipidémie, surpoids) ; porphyrie cutanée tardive ; hépatopathie alcoolque ou à VHC ; cirrhose sévère ; surcharge en fer iatrogène

• Prise en charge : saignées et dépistage familial

Hémochromatose génétique (prévalence : 3/1000 en France)

Maladie de Wilson

• Rare, transmission autosomique dominante • Surcharge en cuivre• Atteinte extra-hépatique

– neurologique : syndrome extrapyramidal– dépôt péricornéen de cuivre (ex à la lampe à fente)– anémie hémolytique

• élévation de la cuprémie et de la cuprurie ; céruléoplasmine• histologie avec dosage du cuivre• pronostic grave : formes aiguës• traitement : chelateur du cuivre à vie

Un homme de 50 ans d ’origine marocaine, suivi pour une cirrhose alcoolique non compliquée consulte pour une altération de l ’état général, associée à une fièvre à 38 et à une augmentation récente du volume de l ’abdomen. L ’examen clinique montre un subictère, une ascite abondante, une circulation collatérale épigastrique, des angiomes stellaires, une erythrose palmaire.Numération : Hémoglobine : 10 g/dl : VGM : 95 ; leucocytes : 8000 ; PNN : 4500 ; plaquettes : 110 000Bilirubinémie 60 mol/l ; ASAT : 4N ; ALAT : 2,5 N ; PA : 2, 5 N ; gamma GT : 4 Niono sang ; fonction rénale : normaux :CRP : 125 mg/l1) Quel(s) examen(s) réalisez-vous en première intentionponction d ’ascite : liquide citrin ; protides : 40 g/l; éléments 1800/l ; lymphocytes 80 %culture : rien après 48 heures2) Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmer ?

Causes des ascites (1) Cirrhose : • hypertension portale et rétention hydrosodée• protides < 30g/l cellules < 200/l (mésothéliales • signes d ’HTP et d ’IHC ; oligurie et Na/K urinaire <1• infectée : PNN > 250/l, protides souvent bas

Bloc sus-hépatique • Protides > 30 g/l, cellules < 200/l• Hépatalgies ; hépatomégalie• Si thrombose VCI : OMI, circulation collat cave-cave ; protéinurie• Echographie- Doppler , TDM, PBH• thrombose des VSH (Budd Chiari ou maladie veino-occlusive)

Tuberculose péritonéale : • protides > 30 g/l ; cellules > 200/l (lymphocytes) ; culture (incst +)• signes généraux, syndrome inflammatoire, terrain, IDR• PCR du BK dans l’ascite• Coelioscopie avec biopsies

Causes des ascites (2)Ascites tumorales• contexte évident ou révélateur• absence d ’hépatopathie chronique, absence d ’OMIliquide parfois hémorragique ; riche en protides ; anapath du liquide d ’ascite, • Na/K urinaire > 1• ovaire (echo, TDM, coelio), tube digestif (pancréas, colon, estomac), utérus,

sein; (examen clinique, TDM, coelio + biopsies)• mésothéliome : profession exposée; douleurs abdominales ; masses palpables;

protides > 40 g/l acide hyaluronique +++ ; TDM et coelio + biopsies

Ascite cardiaque : hyperpression dans cavités droites• Protides > 30 g/l, cellules < 200/l• Hépatalgies, signes cliniques d ’insuffisance cardiaque droite• Echo du foie ; echo cardiaque ; cathétérisme droitAutres : • pancréatite aiguë ou chronique (fissuration d ’un faux-kyste ou d ’un canal) :

protides > 30g/l; cellules >200/ l ; amylase +++• Anasarque avec hypoalbuminémies : syndroe néphrotique, dénutrition,

entéropathie exsudative• Maladies systémiques : lupus, vascularites, hypothyroïdie, hémodialyse chr