DOBUTAMINA, DOPAMINA, FUROSEMIDA,

NITROGLICERINA

MR2 CARDIOLOGÍA: PERCI LEONIDAS PAUCAS FERROA

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

DOBUTAMINA

Dobutamina, un análogo sintético de la dopamina, es un agente estimulante b-adrenérgico competitivo (β1. β2. α). Su característica principal es un efecto inotrópico potente.

CLASIFICACIÓN

Terapia de catecolaminas. Efectos específicos de receptores de agentes fisiológicos y farmacológicos. BP, la presión arterial; DA, dopaminérgicos.

DOBUTAMINA

• Farmacocinética, dosis e indicaciones. Una infusión se elimina rápidamente (vida media 2,4 minutos). La dosis intravenosa estándar es de 2 a 15 mcg / kg / min, con dosis más bajas (2 - 5 mcg / kg / min) con frecuencia suficiente, y rara vez hasta 40 mcg / kg / min. El fármaco puede ser infundido por hasta 72 horas con vigilancia. Indicaciones en insuficiencia cardíaca refractaria aguda y crónica, IAM grave (después de la cirugía cardíaca), shock cardiogénico, y el exceso de b-bloqueantes.

USO DE DOBUTAMINA, LOS EFECTOS SECUNDARIOS Y LAS PRECAUCIONES

• Función ventricular izquierda severamente deprimida con un índice cardíaco bajo y la presión de llenado del VI elevada, pero en los que la hipotensión extrema no está presente (PA media, 70 mm Hg).

• la taquicardia sinusal u otras arritmias.

• Tolerancia al efecto inotrópico puede desarrollarse después de la infusión prolongada. Una precaución es diluir en agua estéril o dextrosa o solución salina, no en soluciones alcalinas. Usar dentro de las 24 horas. Se requiere una monitorización clínica hemodinámica o cuidado del paciente. Compruebe potasio en la sangre para reducir al mínimo las arritmias.

EFECTOS ADVERSOS

• En algunos pacientes, la PA y la FC se incrementan en grado importante durante la administración de dobutamina; esto puede requerir que se reduzca el ritmo de suministro.

• Como la dobutamina facilita la conducción AV, los pacientes con FA se encuentran en riesgo de un aumento notable de las tasas de reacción ventricular; quizá se necesite digoxina u otras medidas para prevenir que ocurra lo anterior.

• No está clara la eficacia de la dobutamina durante un periodo mayor de unos cuantos días.

LA DOPAMINA

• (3,4-dihydroxyphenylethylamine, DA) es el precursor metabólico inmediato de NE y epinefrina; neurotransmisor central particularmente importante en la regulación del movimiento y posee importantes propiedades farmacológicas intrínsecas. se sintetiza en las células epiteliales del túbulo proximal y se cree que ejercen efectos diurético local y natriuréticos.

DOSIS E INDICACIONES

• La dopamina sólo puede administrarse por vía intravenosa, lo que restringe su uso para el tratamiento a corto plazo. La dosis se inicia en 0,5 a 3 mcg / kg / min y se aumenta hasta que un flujo urinario aceptable, BP, o se logre la frecuencia cardiaca; vasoconstricción empieza aproximadamente a >5 mcg / kg / min y se convierte en dosis altas, arrhythmias puede aparecer a las 10 mcg / kg / min.

• El empeoramiento de la función renal y la hipopotasemia relacionada con el uso de diuréticos para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada son comunes y se asocia con mal pronóstico.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

• En concentraciones bajas, la interacción primaria de la dopamina ocurre con los receptores dopaminérgicos D1, en especial en los lechos renal, mesentérico y coronario. Al activar la adenil ciclasa y elevar las concentraciones intracelulares de (cAMP), la estimulación del receptor D1 produce vasodilatación.

• A concentraciones un tanto más altas, la dopamina ejerce un efecto inotrópico positivo en el miocardio, ya que actúa en los receptores adrenérgicos β 1. La dopamina genera también liberación de noradrenalina de las terminaciones nerviosas, lo cual contribuye a sus efectos en el corazón. La dopamina suele incrementar la presión arterial sistólica y la presión diferencial y carece de efecto en la presión diastólica o, en todo caso. A concentraciones altas, la dopamina activa a los receptores α1 vasculares, lo cual da lugar a vasoconstricción más general.

PRECAUCIONES, EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICIACIONES

• Antes de administrar dopamina a pacientes en estado de choque, debe suprimirse la hipovolemia mediante transfusión de sangre entera, plasma u otro líquido apropiado.

• náusea, vómito, taquicardia, dolor anginoso, arritmias, cefalalgia, hipertensión y vasoconstricción periférica.

• La extravasación de grandes cantidades de dopamina en el sitio de venoclisis puede producir necrosis isquémica y esfacelo.

PRECAUCIONES

• Dopamina en grandes dosis ( 5 mg / kg / min) la dopamina tiene actividad inotrópica y vaso-constrictor. A dosis más bajas ( 3 mg / kg / min) la dopamina puede tener una actividad selectiva vasodilatador arterial renal y promover la natriuresis, aunque esto es incierto. La dopamina puede causar hypoxaemia. saturación arterial de oxígeno debe ser monitoreada y oxígeno suplementario administrado según sea necesario.

COMBINACIÓN CON FUROSEMIDA

• . En pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, la combinación de dosis bajas de furosemida (5 mg / h) y dosis bajas de dopamina (5 mcg / kg / min) como una infusión continua durante 8 horas fue igualmente eficaz como la dosis alta de furosemida, pero asociado con la mejora de la función renal y la homeostasis de potasio.

NITRATOS

• Son sustancias que contienen oxido de nitrógeno en su estructura se metabolizan liberando NO exógeno.

• Vasodilatadores no selectivos por su acción en musculo liso.

• Son usados en angina de pecho / I.M / ICC

INTRODUCCIÓN

ACCIÓN DE LOS NITRATOS

• La resistencia vascular periférica no cambia mucho.

• Por lo cual la T/A puede disminuir ligeramente y aumentar ligeramente la frecuencia cardiaca.

• Se reduce ligeramente la resistencia vascular pulmonar y el gasto cardiaco.

EFECTOS SOBRE REQUERIMIENTO DEL MIOCARDIO DE OXIGENO

• Reducen la demanda miocárdica de oxigeno.

• Tensión de la pared ventricular izquierda.• Frecuencia cardiaca. (inotropismo)• Contractilidad del miocardio. (cronotropismo)

(Factores de consumo miocárdico de O2)

La tensión de la pared del ventrículo = (Presión de la sangre) (Radio del ventrículo)

EFECTOS SOBRE REQUERIMIENTO DEL MIOCARDIO DE OXIGENO

• Esto da por resultado la disminución de la tensión de la pared de los ventrículos.

• (Los nitratos disminuyen el consumo de oxigeno), por la reducción del volumen ventricular diastólico final.

EFECTOS SOBRE REQUERIMIENTO DEL MIOCARDIO DE OXIGENO

• Nitratos no alteran el inotropismo ni el cronotropismo del corazón de forma significante.

• Aumenta el estado lusitrópico del corazón con un llenado mas rápido al inicio de la diástole. (<volumen < presión )

NITROGLICERINA S.L

• Contraindicaciones

• El uso previo (24h) inhibidores de la PDE-5 como (Viagra (sildenafilo)/ cialis / Levitra).

• Hipersensibilidad a los nitratos.

• Hipotensión / Hipovolemia

NITROGLICERINA S.L

• Efectos adversos

• Cefalea (por la vasodilatacion meningea)• Rubor ( Vasodilatacion de cara y cabeza)

• Palidez / Debilidad / Mareo / Reflejos simpaticos (Taquicardia refleja y vasoconstriccion arteriolar) / sincope (DOSIS ALTAS)

NITROGLICERINA I.V

• En I.M se da una sola dosis de 1.25 a 2.5 mg.• 1 a 2 mg/min en infusión.

• En angina de pecho si no toleran o no tiene respuesta la vía S.L

Se administran .5 mg/min y se puede ir aumentando cada 3 a 5 minutos, hasta administrar 2 mg/min.

NITROGLICERINA I.V

• Vida media – 1 a 4 minutos.• Duración del efecto – 3 a 5 minutos.• Fijación a proteínas 60%

• Metabolismo – Hígado/vasculatura/eritrocitos• Metabolitos – 1,3 / 1,2 gliceril dinitrato y gliceril

mononitrato.• Excreción - orina

INTERACCION NITRATO/PDE-5

Se da por un mecanismo potencializador AUMENTO DE GMP-C por NITRATOS + inhibidores de la PDE-5

La erección se da por la relajación de arterias peneanas y cuerpos cavernosos.

Esta es mediada por la liberación de NO en terminales nerviosas y células endoteliales.

Los inhibidores de la PDE-5 (tadalafil/sidenafil/LEVITRA) reducen la concentración de la PDE-5 lo cual aumenta las cantidades de GMP-C inespecíficamente lo cual aumenta la liberación de NO.

(este efecto no será especifico a los cuerpos cavernosos del pene)

Se puede presentar una caída mayor de 25 mmHg en la presión sistólica, por dilatación mayor a circulación arterial.

Un pequeño ensayo aleatorio de la terapia principalmente nitrato en comparación con un enfoque diurético predominante en 110 pacientes con edema pulmonar agudo y la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) sugirió superioridad clínica del enfoque vasodilatador. Los pacientes tratados con el dinitrato de isosorbida intravenosa tenían menos necesidad de ventilación mecánica y reducción de la frecuencia de infarto de en-infarto (MI) 0,15 Curiosamente, un análisis del registro ALARMA-HF sugirió que los pacientes tratados con una combinación de diuréticos y vasodilatadores intravenosos tenido menor en mortalidad -Hospital que los pacientes tratados únicamente con diurético

• Le recomendamos los siguientes vasodilatadores intravenosos, tituladas con la PA sistólica (PAS)? 100 mm Hg, para el alivio de la disnea en pacientes hemodinámicamente estables (PAS 100 mm Hg?):

• i. La nitroglicerina (recomendación fuerte, evidencia moderada-calidad)

• 7.3.2.6. HIDRALAZINA y dinitrato de isosorbida:

• RECOMENDACIONES

• CLASE I

• 1. se recomienda la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida para reducir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes auto describe como los afroamericanos, con clase NYHA III-IV ICFER recibir un tratamiento óptimo con inhibidores de la ECA y los betabloqueantes, salvo que esté contraindicado (423,424). (Nivel de evidencia: C)

• CLASE IIa 1. Una combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida puede ser útil para reducir la morbilidad o la mortalidad en pacientes con actual o anterior ICFER sintomático que no se puede dar un inhibidor ACE o ARB debido a la intolerancia de drogas,-sion hypoten o renal insu fi ciencia, a menos contraindicado (449). (Nivel de evidencia: B)

• Los vasodilatadores Aunque vasodilatadores como la nitroglicerina (Tabla 20) reducir la precarga y la poscarga y aumentar el volumen sistólico, no hay pruebas sólidas de que alivian la disnea o mejorar otro outcomes.218,220-clin ical Los vasodilatadores son probablemente más útil en pacientes con hipertensión y debe ser evitado en pacientes con una presión arterial sistólica, 110 mmHg. Caídas excesivas en

• la presión arterial también debe evitarse, ya la hipotensión se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. Los vasodilatadores se deben utilizar con precaución en pacientes con cativa mitral signi fi o estenosis aórtica.

INHIBIDORES DEL SIMPORTE DE NA+ K+ 2CL- (DIURÉTICOS DE ASA;

DIURÉTICOS DE LÍMITE ALTO)

• Inhiben la actividad del simporte de Na+ K+ 2Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Si bien los túbulos proximales resorben alrededor de 65% del ultrafiltrado de Na+, los diuréticos que actúan sólo en dichos túbulos poseen eficacia limitada porque la rama ascendente gruesa tiene gran capacidad de resorción y resorbe la mayor parte del líquido que se rechaza desde los túbulos proximales. Los diuréticos que actúan de modo predominante en sitios que se hallan después de la rama ascendente gruesa también poseen eficacia limitada, porque sólo un pequeño porcentaje de la carga filtrada del Na+ alcanza alguna vez esos sitios más distales. En contraste, los inhibidores del simporte de Na+K+ 2Cl- son sumamente eficaces. La eficacia de los inhibidores del simporte de Na+ K+ 2Cl- se debe a una combinación de dos factores: 1) bajo situaciones normales, alrededor de 25% de la carga de solutos del Na+ filtrada se resorbe en la rama ascendente gruesa, y 2) los segmentos de nefrona posteriores a esta última rama no poseen la capacidad de resorción para rescatar el flujo de líquido rechazado que sale de dicha rama.

CLASIFICACIÓN DE LOS

FÁRMACOS DIURÉTICOS

SEGÚN SU SITIO DE ACCIÓN

EFECTOS

• Los diuréticos con acción en asa de Henle pueden originar efectos directos en vasos, Los diuréticos de asa, en particular la furosemida, incrementan de manera aguda la capacitancia venosa general; por ende, disminuyen la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Este efecto, que puede estar mediado por prostaglandinas y requiere riñones intactos, beneficia a los pacientes con edema pulmonar, incluso antes que aparezca diuresis.

• Aun metaanálisis de estudios clínicos aleatorios demostró que los diuréticos originan una reducción importante de la mortalidad y el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y asimismo una mejoría en la capacidad de ejercicio (Faris et al., 2002)

DIURÉTICOS DE ASA (ALTA EFICACIA): FUROSEMIDA

FARMACOCINÉTICA: inhibe el cotransportador Na+/k+/2cl-

• Administración: oral y parenteral

• Comienzo de acción: < 30 min. Perdida mayor volumen de orina

y menor de sodio y potasio que con tiazidas

• Semivida 1.5 hrs duración 4-6 hrs inicio 10-20 min tras IV, y 1-

1,5 hrs tras dosis oral

• Secretados activamente en TP.

• ↑ unión a las proteínas del plasma.

• Eliminados por orina.

• Tiempo de acción: corta

- LUZ TUBULAR- RAMA ASCEDENTE GRUESA DE HENLE => E. ELEVADA

Furosemida La furosemida (Lasix, Dryptal, Frusetic, Frusid), uno de los diuréticos de asa estándar para CHF severa, es un derivado de sulfonamida. La furosemida es la terapia inicial en el edema agudo de pulmón y en la congestión pulmonar de insuficiencia del lado izquierdo de infarto agudo de miocardio (IAM). El alivio de la disnea, incluso antes de los resultados de diuresis de venodilatación y precarga reduction.10

DOSIS: FUROSEMIDA

• IV: inicio lento de 40mg en 10 min, si necesario 80mg en 20min 1 hora mas tarde cuando se deteriora función renal como en adultos mayores, en insuficiencia renal y ICC se precisan dosis mas altas

• Via ORAL: tiene amplio rango de dosis, cuando se precisan 2 dosis diarias: mañana y media tarde para evitar la nicturia.

• En un estudio de cohorte de 12 meses con 10 mg presentó menos pérdida evidente de potasio y una mortalidad mas baja que la furosemida

DIURÉTICOS DE ALTA EFICACIA: USOS TERAPÉUTICOS

-HIPERTENSIÓN ARTERIAL -INSUFICIENCIA CARDÍACA-EDEMA AGUDO DE PULMÓN-SINDROMES EDEMATOSOS-INSUFICIENCIA RENAL AGUDA-HIPERCALCEMIA-HIPERPOTASEMIAAcido etacrinico es el único diurético NO

SULFUNAMIDA

DIURÉTICOS DE ALTA EFICACIA: EFECTOS INDESEABLES

HIDROELECTROLÍTICOS↓ Na, hipocloremia↓ K↓ H (alcalosis metabólica)↓ Mg↓ CaMETABÓLICOSHIPERURICEMIAHIPERGLUCEMIAHIPERCOLESTEROLEMIA/HIPETRIGLICERIDEMIAOTOTOXICIDADNEFROTOXICIDADOTROS: hemorragias digestivas, disfunción hepática.

DIURÉTICOS DE ALTA EFICACIA: CONTRAINDICACIONES

•HIPOPOTASEMIA

•HIPOCALCEMIA

•ANURIA (IRC)

Gestantes: furosemida categoría C; torasemida

categoría B

• El estudio ALARMA-HF registró terapia de la insuficiencia cardíaca en el hospital en 4953 pacientes que recibieron furosemida intravenosa alta o baja dosis si la dosis inicial total de 24 horas fue más o menos de 1 mg / kg.9 No se encontró asociación entre la dosis de diuréticos y muerte en cualquiera de los subgrupos. En el segundo estudio, en 1.354 pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica avanzada, los pacientes fueron divididos en Quar-tiles de dosis total equivalente diurético de asa diaria. Incluso después de una extensa ajuste variable, hubo una disminución en la supervivencia con el aumento de dosis de diurético, 0-40 mg, 41-80 mg, 81-160 mg, y más de 160 mg (83%, 81%, 68%, y 53% para los cuartiles 1, 2, 3, y 4, respectivamente) .10 Así, hay argumentos indirectos para ambos puntos de vista; tal vez todavía se hará un ensayo aleatorio-ized

• Recomendamos diuréticos intravenosos pueden administrar como terapia línea de primera para los pacientes con congestión (recomendación fuerte, evidencia moderada calidad).

• 4. Recomendamos a los pacientes que requieren tratamiento con diuréticos intravenosos, la furosemida puede dosificarse de forma intermitente (por ejemplo, dos veces al día) o como una infusión continua (recomendación fuerte, evidencia moderada calidad).

• Los valores y preferencias. Estas recomendaciones dan un alto valor en el entendimiento de que no se ha demostrado que los diuréticos para aumentar la supervivencia, como los inhibidores de la ECA y bloqueadores? Pero se requiere con frecuencia para aliviar la congestión.

• CLASE I

• 1. Los diuréticos se recomiendan en pacientes con HFrEF que tienen evidencia de retención de líquido, a menos contraindicado, para mejorar los síntomas. (Nivel de evidencia: C)