Pae emergencias hndac

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Introducción

El proceso de atención de enfermería toma en consideración todas las

dimensiones del individuo y su entorno teniendo en cuenta las necesidades

fisiológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales del ser humano.

Cualquier factor que impida o dificulte la satisfacción de tales necesidades, ya

sea interno (individual) o externo (ambiental), priva al individuo de su total

autonomía y puede requerir una actuación de enfermería destinada al

restablecimiento de la salud en su sentido más amplio.

Este proceso consta de cinco pasos: la valoración ( se recolectan datos a

través de la entrevista al paciente y a la familia o acompañantes que

complementan las averiguaciones y que en determinados casos constituyen la

única fuente veraz disponible), el diagnóstico ( corresponde al análisis e

interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el

problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo

provocan), planificación ( etapa en la cual se establecen las estrategias para

reducir o solucionar los problemas identificados y se determinan los pasos

básicos para alcanzar los objetivos propuestos y los medios necesarios para

llevar a cabo las actuaciones concretas), ejecución ( corresponde al análisis e

interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el

problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo

revocan), y la evaluación ( es una actividad continua mediante la cual se

determina hasta qué punto se han alcanzado los objetivos propuestos

previamente y los resultados del plan de cuidados, las reacciones del paciente

a los cuidados, su grado de satisfacción )

- 1 -

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_3CV8SXd7-xY/ScJE2oxYdII/AAAAAAAAEvA/MIiNuy9eDyY/s400/escudo%2BUNMSM.jpg&imgrefurl=http://dibujosfotoseimagenes.blogspot.com/2009/03/escudo-oficial-de-la-unmsm-universidad.html&usg=__6gNRmVLtTd6LAOjCT38l78r71FY=&h=320&w=267&sz=35&hl=es&start=10&um=1&tbnid=vicCDYr9X5loTM:&tbnh=118&tbnw=98&prev=/images%3Fq%3Dunmsm%26hl%3Des%26sa%3DN%26um%3D1%00%E5%A1%B9%EF%92%81%E1%B4%BB%E4%A1%BF%E2%B2%AF%E5%B6%82%E8%97%84%E6%8C%A7%00%00%EA%AE%A5


En el presente trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería se realiza a

través de la búsqueda de la satisfacción de necesidades que la persona

requiere para alcanzar salud e independencia, la persona y la familia son vistas

como una unidad, la persona es una unidad corporal, física y mental, que esta

constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y

espirituales.

Índice

Carátula

- 2 -



Introducción 1

Índice 3

Capítulo I: Valoración de enfermería 5

Situación Problemática

Recolección de datos

Confrontación con la literatura

Capitulo II: Diagnóstico de Enfermería 17

Identificación de problemas

Priorización de problemas

Diagnóstico propiamente dicho

Capítulo III: Planeamiento de enfermería 20

Objetivos Generales

Plan de acción de enfermería

Capítulo IV: Ejecución y evaluación del proceso 35

Ejecución de enfermería

Evaluación del plan de acción

Evaluación del proceso de atención de enfermería

Capítulo V: Limitaciones, Conclusiones y recomendaciones 43

Limitaciones

Conclusiones

Recomendaciones

Bibliografía 45

- 3 -



Capítulo I

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Capítulo I: Valoración de enfermería

A. Situación Problemática:

En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, en el servicio de emergencias ,

sala de reposo , en la unidad 1006, se observa un paciente adulto mayor de

- 4 -



aproximadamente 70 años de edad, con diagnóstico de HDA activa –

Hepatopatía crónica ,se encuentra en posición semifowler, orientado, con

Glasgow 15,pupilas isocóricas, piel pálida y rubicunda , mucosa oral seca,

ventilando espontáneamente con FIO2 de 21%, SO2 de 95%, a la auscultación

murmullo vesicular pasa por ACP ,FR 22x’,con presencia se sonda

nasogástrica a gravedad conectado a una bolsa colectora con contenido

serohemático ++/+++ 400cc,con ruidos cardiacos rítmicos, pulso periféricos

presentes, FC de 77x’ ,PA de 110/60, presenta vía periférica en ambos

miembros superiores transfundiendo dextrosa 10% x1000 + 2H+1K y en el otro

ClNa 9%x1000 XXX gtas, con abdomen blando depresible , con ruido

hidroaéreos escasos, leve resistencia a la palpación, dolor difuso a la palpación

profunda, con predominio en epigastrio, no se palpan masas, no adenopatías.

Refiere familiar que paciente es bebedor crónico, estuvo bebiendo todos los

días durante la última semana, y a hace 19 horas cursa un cuadro con vómitos

violentos > 7 veces aprox. de color rojizo liquido con intolerancia oral a líquidos,

por lo que es llevado al servicio de emergencias de HNDAC, niega diarreas.

B. Recolección de Datos:

B.1. Datos Generales:

Nombres : Manuel

Apellidos : Espinosa Gallardo

Edad : 70 años

Estado Civil : casado

Nivel de instrucción : Primaria incompleta

Religión : Católica

Peso : 65 kgr.

B.2. Datos de filiación:

Número de HC : 1315911

Fecha de ingreso : 20/02/14 (6:00 pm)

- 5 -



Servicio : Emergencias-Reposo

Cama:1006

Anamnesis:

Tiempo de enfermedad: 19 horas

Forma: insidioso.

Curso: progresivo

Signos y síntomas: Hematemesis

Relato cronológico:

Hijo refiere que es un bebedor crónico (25 años).Estuvo bebiendo todos los

días durante la última semana y ayer todo el día. Hace 17 horas, cuadro inicia

con vómitos violentos > 7 veces aproximadamente de color rojizo líquido con

intolerancia oral a líquidos. Hace 7 horas lo notan muy pálido, con vómitos

continuos por lo que es traído al servicio de emergencia del HNDAC, niega

diarreas.

PA: 110/70 FC: 72 xmin FR: 19x min T°:37 SO2: 95% FIO2: 0.21

Funciones biológica:

Apetito Sed Sueño

Deposiciones y orina: s/alteraciones

B.3: Datos de la intervención quirúrgica:

Informe operatorio: 14/1/14

DXO preoperatorio: Derrame pleural derecha, atelectasia pulmonar derecha,

con absceso pulmonar.

- 6 -



DXO Posoperatorio: lóbulo atelectaciado, duro y purulento, se retira pared

parietal, no responde y se realiza incisión de lóbulo derecho, exenesis de 6°

arco costal derecho.

Liberación de pleura no responde, se realiza Neomotectomía derecha se busca

arteria pulmonar se secciona y se sutura.

UCI Noche 14/1/14

PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min

Paciente conocido por el servicio catalogado con prioridad IV b con evaluación

previa por oncología quien indica paciente Dx. Cáncer pulmonar estadio IV mas

tratamiento paliativo.

Sugiere: conversar con familia acerca del estado actual del paciente y su

pronóstico.

Ingresa a recuperación 16/1/14 (2:45 pm)

DXO Medico final: Neomotectomía por atelectasia pulmonar derecha

Antecedentes personales:

HTA: Captopril c/12h + losartan c/12h

Se operó 1998 colecistectomía.

B.4: Datos de laboratorio:

Hemograma: 16/2/14

Hematocrito : 23.7% (41%-51%)

Hemoglobina : 7.6 (14 -18 gr/dl)

Glóbulos rojos : 3.37 (4.5-6.0 x 106)

Leucocitos : 18.87 (5.000-10.000/mm3)

Plaquetas : 196 (150 -400 x 103 cc)

Basófilos : 0.1% (0-0.75% [15-50 mm3])

Eosinofilos : 0% (1-3% [50-250 mm3])

Neutrófilos : 83.3% (54-62% [3.000-5.800/mm3] )

Linfocitos : 6.4% (25-33% [1.500-3.000/mm3] )

Monocitos : 10.2% (3-7% [285-500 mm3])

- 7 -



Gas Sanguíneo: 16/2/14

PH: 7.362

PCO2: 38.4 mmHg (35 -45 mmHg)

PO2: 81.6 mmHg (75 -100 mmHg)

HCO3: 33.5 mmHg (22- 26 mmHg) = (alcalosis metabólica)

SO2%: 85.0 (95-100%)

HTO: 25%

Hb: 8.2 g/dl

Urea: 37 mg/dl (10-50)

Creatinina: 1.05 mg/dl (0.72-1.16)

Glucosa: 162 mg/dl (70-110)

PCR: 17.2 mg/dl (0.0-05)

Bioquímica:

Na+: 144.2 mmol/L (136 - 146 mmol/L)

K+: 3.36mmol/L (3,5 - 5,0 mmol/L)

Cl-: 114.9 mmol/dL (102 - 109 mmol/L)

Ca ++: 1.101 mmol/L (2,2 - 2,6 mmol/L)

Lac: 1.0 mmol/L

Balance hídrico:

Peso: 68kg

Ingresos:NaCl: ………EV: 400Oral: 600Agua oxidación: 300

1300

Egresos: Balance: I-E: -666Orina: 1150Heces: ……

- 8 -



Insensible: 816 1966

B.5. Examen físico:

Piel:

Color: pálida en el rostro, ausencia de cianosis e ictericia.

Elasticidad: tersa, suave, elástica.

Temperatura: cálida al tacto.

Lesiones: presenta herida operatoria en hemitórax derecho.

Higiene: uñas largas con suciedad.

Cráneo:

Forma: simétrica con respecto al resto del cuerpo.

Implantación del cuero cabelludo: normal y distribuido.

Lesiones en el cuero cabelludo: no.

Cara:

Descarte de parálisis facial: simetría de movimientos.

Posición de ojos en relación a pabellón auricular: alineados con respecto a

pabellón auricular.

Presencia de secreciones en ojos: no.

Color de escleróticas e iris: blanco y marrón oscuro, respectivamente.

Color de conjuntiva ocular: discretamente pálida

Coordinación de los ojos: coordinados.

Implantación pabellón auricular: normal.

Reacción a ruidos y sonidos: sí.

Permeabilidad fosas nasales: permeables.

Desviación de tabique nasal: no.

- 9 -



Presencia de secreciones en nariz: no.

Aleteo nasal: no.

Estado de las encías: normal.

Estado de humedad de la lengua y mucosas: discretamente secas.

Evaluación dental: presencia de sarro en piezas dentarias.

Cuello:

Flexibilidad de movimientos: flexibles.

Tumoraciones: no.

Tórax:

Forma y simetría: cilíndrico y simétrico.

Presencia de dolor: pleurítico izquierdo.

Tipo de respiración: abdominal.

Retracciones: si

Frecuencia respiratoria: 30x´.

Frecuencia cardiaca: 122x´.

Presencia de soplos: no.

Pulmones: se auscultan ruidos estertores en base de lóbulo izquierdo.

Presencia de drenajes: en hemitórax derecho y está clampado.

Abdomen:

Forma y distensión: simétrico y blando depresible

Presencia de tumoraciones y/o hernias: no.

Presencia de lesiones: no.

Extremidades:

Extremidades superiores: simétricas.

Polidactilia: no.

Sindactilia: no.

Edema y/o tumoraciones: no.

Lesiones: no.

Coloración: no cianosis.

- 10 -



Movimientos: normalidad en movimientos de flexión y extensión

.

Extremidades inferiores: simétricas.

Polidactilia: no.

Sindactilia: no.

Edema y/o tumoraciones: no.

Lesiones: no.

Coloración: no cianosis.

Movimientos: normalidad en movimientos de flexión y extensión, pero con

flacidez y cansancio al movimiento.

Aparato urogenital:

Presencia de secreciones urogenitales: no.

B.6. Datos de la entrevista: (Hija)

“Mi papá está muy enfermo, el medico ya nos dijo que ya no hay esperanzas que esperemos su muerte como ya tiene cáncer”. (Cae en sollozo)

B.7. Tratamiento:

Dieta completa.

Ceftriaxona 1g c/12h EV

JH ( Jeringa Heparinizada)

Nebulización :Berotec 5 gts

SF: 5cl c/6 x 10 min

Dolmix 60g 1 amp c/12h EV

Mucosolam fortev1 cud c/8h VO

Losartan 50 gr 1 tab/ 8am VO

Metamizol 1g. EV PRN

CFV

B.8. Datos de entrevista: (paciente)

“….Siento un poco de dolor en el pecho….”

- 11 -



“…siento que me ahogo…”

“…tengo sed, me da un poco de agua…”

- 12 -



C. Datos recolectados / Confrontación con la literatura / Análisis e interpretación

Datos recolectados Confrontación con la literatura Análisis e interpretación

DATOS OBJETIVOS

Ingresa a recuperación 16/1/14 (2:45

pm)

UCI Noche 14/1/14

PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min

Paciente conocido por el servicio

catalogado con prioridad IV b con

evaluación previa por oncología quien

indica paciente Dx. Cáncer pulmonar

estadio IV mas tratamiento paliativo.

Sugiere: conversar con familia acerca del

estado actual del paciente y su

pronóstico.

DXO Medico final: Neomotectomía por

atelectasia pulmonar derecha.

Examen físico:

Cáncer al pulmón:

Es una enfermedad en la cual se encuentra

células cancerosas (malignas) en los tejidos del

pulmón. En la actualidad el cáncer de pulmón es el

acusante del 22% de cáncer en el hombre y el 9%

en mujeres.

Radiografía de tórax:

Es probablemente la herramienta diagnostica en el

cáncer de pulmón, ya que una radiografía normal

descarta el diagnostico en la mayoría de los

casos. Cambios radiográfico sugestivos de un

proceso maligno son:

-nódulos pulmonares.

-Cambios hiliares y mediastínicos

Según los datos confrontados

con la literatura el paciente

presentar esta patología va a

presentar problemas

respiratorios y hasta circulatorio

por el daño pulmonar total que

se da, por lo que es necesario

brindar un buen aporte de

oxigeno la cual sustituirá la

capacidad pulmonar para su

funcionamiento.

- 13 -



Tórax:

Forma y simetría: cilíndrico y simétrico.

Presencia de dolor: pleurítico izquierdo.

Tipo de respiración: abdominal.

Retracciones: si

Frecuencia respiratoria: 30x´.

Frecuencia cardiaca: 122x´.

Presencia de soplos: no.

Pulmones: se auscultan ruidos estertores

en base de lóbulo izquierdo.

Presencia de drenajes: en hemitórax

derecho y está clampado.

DATOS SUBJETIVOS

“….Siento un poco de dolor en el

pecho….”

“…siento que me ahogo…”

-Derrames pleurales.

-atelectasias.

Tratamiento: se establece en base al estadio de la enfermedad y la estirpe celular de la misma.

Cirugía: se valorará si el tumor es rescatable y el paciente se encuentra en condiciones óptimas para ser intervenido.

a) Lobectomía

b) Neomonectomía

c) Resección segmentaria y cuneiforme

En el postoperatorio de una Neomonectomía se

desencadena un asombroso proceso

adaptacioción, compuesto por un importante

Número de cambios anatómicos y fisiológicos. La

hiperplasia e hiperinflación pulmonares, los

cambios cardiovasculares, el desplazamiento del

mediastino, la elevación diafragmática y el

Acortamiento de los espacios intercostales son

- 14 -



DATOS OBJETIVOS:

Anamnesis:

Tiempo de enfermedad: 8 meses.

Forma: insidioso.

Curso: progresivo

Signos y síntomas:

-Dolor en la espalda tipo punzadas

-Disnea.

Paciente refiere que hace 8 meses

presentan dolor tipo punzada en 1/3 y ½

en la parte exterior del Hemotórax

derecho que se irradia hasta región

escapular del mismo lado de intensidad

moderada que cedía con “Dolocordralan”

2 meses antes del ingreso se agrega

disnea, dolor a la inspiración por lo cual

acude a consultorio externo (11/2/14),

regresa para cirugía y se hospitaliza

ejemplos de estos fenómenos adaptativos.

Fisiología del dolor

La doloroso, transformarlo en corriente eléctrica y

transmitirlo misión del receptor sensitivo es captar

el estímulo a las fibras nerviosas para que sea

conducido a los centros cerebrales superiores. A

su vez los receptores pueden ser estimulados

tanto por agentes químicos como mecánicos.

Respecto a los primeros se sabe que, en casi

todos los procesos reumáticos, se producen

fenómenos inflamatorios que dan lugar a la

liberación de sustancias con gran capacidad para

estimular los receptores (quinina, bradiquinina,

histamina, serotonina, radicales de oxígeno,

citocinas y prostaglandinas).Principalmente las

elongaciones excesivas y prolongadas de los

músculos, ligamentos, articulaciones y nervios, las

presiones exageradas sobre estas mismas

Según los datos confrontados, el

paciente presenta dolor agudo

evidenciado por facies de dolor y

un resultado de 8 en la E.V.A.

relacionado con la naturaleza

agresiva para el organismo de la

intervención quirúrgica, así

mismo presenta incapacidad de

tolerancia a las actividades por la

disnea y debilidad muscular que

presenta.

- 15 -



actualmente dicha sintomatología persiste

con mismas características,

Apetito sueño sed

DATOS SUBJETIVOS:

“….Siento un poco de dolor en el

pecho….”

estructuras, las incongruencias articulares y los

traumatismos.

Cuando por la acción de cualquier estímulo el

nociceptor se estimula, se origina un impulso

nervioso que se transmite a través de las fibras

sensitivas. Pero la corriente nerviosa no se

transmite directamente de una fibra a otra sino que

precisa de una sustancia química especial que es

liberada en el extremo de una y captada por la

siguiente; a esta sustancia se la denomina

neurotransmisor (acetilcolina, noradrenalina,

dopamina, aminoácidos, neuropéptidos y

encefalinas). El mensaje de la sensación dolorosa

llega a la corteza cerebral a través de la neurona

de tercer orden y, como hemos dicho con

anterioridad, en dicha localización se hace

consciente.

Desarrollo del dolor

Desde un punto de vista patogénico existen dos

- 16 -



mecanismos principales para el desarrollo del

dolor:

A. El dolor nociceptivo: se desencadena y se

mantiene por los mediadores de la inflamación.

Ejemplos de este tipo de dolor son principalmente

las artropatías, el dolor miofascial, los síndromes

de columna cervical y lumbar y los dolores de

origen visceral. Su manejo clínico adecuado

requiere el empleo de antiinflamatorios y

analgésicos simples y opiáceos.

B. El dolor neuropático: está causado por la

actividad ectópica de las vías dolorosas del SNC o

periférico y no se mantiene por la inflamación o el

daño tisular. Su manejo requiere el empleo de

analgésicos de todo tipo, con la única excepción,

tal vez, de los antiinflamatorios no esteroideos.

- 17 -



Capítulo II

Diagnóstico de Enfermería

- 18 -



Capítulo II: Diagnóstico de enfermería

Identificación de Problemas

Paciente con alteración del patrón respiratorio

Paciente con alteración del intercambio gaseoso

Paciente con intolerancia a la actividad

Paciente con deterioro de la integridad cutánea

Paciente con riesgo infección

Paciente con desequilibrio nutricional

Priorización de problemas:

Paciente con alteración del intercambio gaseoso.

Paciente con alteración del patrón respiratorio.

Paciente con desequilibrio nutricional.

Paciente con deterioro de la integridad cutánea

Paciente con intolerancia a la actividad

Paciente con riesgo infección

- 19 -



Formulación de Diagnósticos:

Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de la ventilo-

perfusión E/P SO2 < 90%, HCO3 >26 mmHg.

Patrón respiratorio ineficaz R/C cambios de la membrana alveolo capilar

(Neomonectomía) E/P disnea por presencia de secreciones y

taquicardia.

Desequilibrio nutricional por defecto R/C disfagia e inapetencia E/P

niveles bajos de hemoglobina, hematocrito.

Deterioro de la integridad cutánea R/C déficit inmunitario E/P alteración

de las superficies de la piel e invasión de las estructuras corporales.

Intolerancia a la actividad R/C reposo en capa y dolor pleurítico M/P

malestar debido al esfuerzo.

Riesgo de infección sobre agregada R/C procedimientos invasivos EV,

drenaje torácico M/P leucocitosis, neutrofilia.

- 20 -



Capítulo III

Planeamiento de Enfermería

- 21 -



Objetivos Generales:

Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases

Favorecer el patrón respiratorio

Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases

Favorecer el aporte nutricional.

Mejorar la integridad

Favorecer la tolerancia a la actividad

Disminuir el riesgo de infección sobre agregada

- 22 -



- 23 -



Plan propiamente dicho:

Problema

Identificado

Fundamento del

Problema

Parámetro

esperado

Acción de

enfermería

Fundamento de la

Acción

Parámetro

observado

Deterioro del

intercambio de

gases R/C

desequilibrio de la

ventilo-perfusión

E/P SO2 < 90%,

HCO3 >26 mmHg

La función principal del

aparato respiratorio es el

intercambio gaseoso entre

el paciente y el exterior, la

insuficiencia respiratoria

vendrá determinada por el

fallo del intercambio

gaseoso, es decir, por fallo

de la eliminación de C02

y/o de la oxigenación

(ingreso de 02). Estos dos

conceptos – eliminación de

C02 y oxigenación - son

Pcte

Saturación O2: >

94%

Cambios de

posición:

elevación de

cabecera,

alineación

corporal, posición

semifowler.

Monitoreo del

estado de

oxigenación

continuo.

Para favorecer la

expansión

pulmonar a través

del musculo

diafragma.

Como medida de

vigilancia de la

perfusión celular

de oxígeno.

Pcte

Satura con

98%

- 24 -



las dos vertientes del

intercambio gaseoso, es

decir, de la respiración.

La eliminación C02 está

estrechamente relacionada

con la ventilación (volumen

de aire efectivo alveolar) y

se determina mediante la

presión parcial de C02

(PaC02, expresada en

mmHg), mientras que la

oxigenación tiene relación

con la ventilación, la

difusión y la perfusión,

midiéndose a partir de la

presión parcial de 02

(Pa02, también expresada

en mmHg). Ambos

parámetros se determinan

Valorar signos de

cianosis distal,

disnea.

Interpretación de

análisis de gases

arteriales.

Administración de

oxigenoterapia.

Permite conocer

los signos de

alarma de hipoxia.

Determinar los

desequilibrios en

los niveles de

gases.

Para otorgar al

paciente el

suministro de O2

necesario, si es de

alto o bajo flujo.

Permite la

remoción física de

- 25 -



mediante la gasometría en

sangre arterial.

Actualmente, la

oxigenación también

puede valorarse de

manera rápida y sencilla

mediante la pulsioximetría

Aspiración de

secreciones.

secreciones

bronquiales,

permitiendo el

paso libre del

oxígeno.

Patrón respiratorio

ineficaz R/C

cambios de la

membrana alveolo

capilar

(Neomonectomía)

E/P disnea por

presencia de

secreciones y

taquicardia.

El calibre de las vías

aéreas puede disminuir

como consecuencia de

diversos mecanismos

patológicos. En los

bronquios y bronquiolos

los mecanismos de

obstrucción son:

Retención de secreciones.

Su presencia con el

músculo liso relajado

produce un pequeño

Pcte mantendrá

permeables las

vías respiratorias.

Valorar frecuencia

respiratoria.

La valoración de

la función

respiratoria,

incluye

auscultación en

campos

pulmonares en

búsqueda de

ruidos agregados

y sus

características.

Paciente

queda en

posición semi

fowler con

lateralización

de cabeza. Se

aspira

secreciones

claras.

- 26 -



estrechamiento de las vías

aéreas. Por el contrario,

cuando existe contracción

del músculo liso potencia

en forma notable el grado

de obstrucción de las vías

aéreas.

Contracción del músculo

liso. Produce un

estrechamiento de las vías

aéreas que varía según el

grado de acortamiento y

según la presencia de

factores (engrosamiento

de la pared y presencia de

secreciones en el lumen)

que amplifican la

respuesta.

Engrosamiento de la

Valorar capacidad

del paciente para

eliminar

secreciones.

Valorar

características de

las secreciones:

color,

consistencia.

Elevación y

lateralización de

cabeza del

paciente.

Las secreciones

son producto de

la interacción de

macrófagos al

encontrarse con

microorganismos

patógenos.

Permite una

buena expansión

pulmonar y

aumenta la

capacidad

- 27 -



pared. Actúa de manera

similar a la presencia de

secreciones, aumentando

por sí misma la resistencia

y potenciando el efecto del

acortamiento del músculo

liso.

Estenosis cicatricial,

producto de la fibrosis de

la pared relacionada a la

remodelación de las vías

aéreas causada por la

inflamación.

Disminución del soporte

elástico de las vías aéreas

intrapulmonares, debida al

enfisema pulmonar.

Aplicación de

masajes a nivel

de tórax para

movilización de

secreciones.

Administración de

broncodilatadores.

Aspiración de

secreciones

pulmonar.

Para facilitar la

movilización de

secreciones.

La aspiración de

secreciones

permite la

remoción física y

liberación del

canal aéreo para

- 28 -



el correcto pasaje

de aire.

Desequilibrio

nutricional por

defecto R/C

disfagia e

inapetencia E/P

niveles bajos de

hemoglobina,

hematocrito.

Los pacientes quirúrgicos

al principio no deben

ingerir alimentos sólidos o

puede ser necesario

suspenderles todo

alimento y bebida. Cuando

el paciente vuelve a comer,

primero se le administran

líquidos claros y la

alimentación avanza a

tolerancia. En casos de

obstrucción o de síntomas

crónicos, no sería posible

alimentar al paciente por

vía oral y, entonces, se

recurriría a líquidos de

apoyo. Se puede colocar

Paciente tendrá

apetito y subirá de

peso y mejorará

signos de disfagia

Hb: 14-18

Observar

signos y síntomas de

desnutrición: peso,

caquexia.

Controlar y

evaluar los

resultados de

laboratorio.

Determinar el

peso basal de la

paciente y pesar

Es importante

valorar esto ya que

permite saber la

incapacidad de

absorber los

nutrientes.

El

agotamiento de las

proteínas se reflejan

en los niveles bajos

de albumina y suero.

Permite

detectar riesgo de

desnutrición y/o

Paciente

recibe dieta

completa y las

tolera

- 29 -



una sonda nasoenteral que

atraviesa por la nariz hasta

llegar al intestino delgado

a fin de administrar

líquidos alimenticios

directamente al intestino

(alimentación enteral o

sonda alimenticia). La

sonda alimenticia también

puede colocarse,

atravesando la pared

abdominal, en el estómago

(gastrostomía endoscópica

percutánea) o en los

intestinos

(yeyunostomíaendoscópic

a percutánea). Otra

alternativa es colocar un

catéter venoso en una

diariamente.

Vigilar la

ingesta de alimentos.

Suplementar

los alimentos con alto

contenido calórico.

Fomentar

medidas que mejoren

el apetito.

Retirar de la

habitación artículos

problemas

alimentarios.

Asegura que

la dieta cubra las

necesidades

calóricas requeridas.

Mantener la

ingesta de

requerimientos

calóricos mínimo.

Importantes

para mejorar el

apetito.

- 30 -



venas del brazo, e infundir

una solución preparada

que contenga nutrientes

básicos y vitaminas

directamente en el torrente

sanguíneo, lo que se

conoce como nutrición

parenteral completa o

hiperalimentación.

desagradables o

alimentos mal

olientes

.Asegurar el

confort de la

paciente y mejorar el

apetito.

Deterioro de la

integridad cutánea

R/C déficit

inmunitario E/P

alteración de las

superficies de la

piel e invasión de

las estructuras

corporales.

Los hongos suelen

establecerse en áreas

húmedas del cuerpo donde

rozan dos superficies

cutáneas: entre los dedos

de los pies, en las ingles y

bajo las mamas. Las

personas obesas son más

propensas a sufrir estas

infecciones porque poseen

Recuperará

integridad

cutánea,

manteniendo y

favoreciendo la

cicatrización de la

herida operatoria.

Leucocitos (5.000-

Valoración de la

piel en zona

afectada:

humedad,

dimensión

afectada,

irritación.

Permite verificar el

grado de

afectación y

evaluar la mejoría

día a día.

Se realiza

mantiene

seca y limpia

la zona

operatoria.

- 31 -



muchos pliegues cutáneos.

Las infecciones micóticas

en una parte del cuerpo

pueden causar erupciones

en otras partes no

infectadas. Por ejemplo,

una infección micótica en

el pie puede causar una

erupción abultada y

pruriginosa en los dedos.

Estas erupciones

(dermatofítides o

erupciones) representan

reacciones alérgicas al

hongo.

Se puede sospechar de la

presencia de hongos

cuando aprecian una

erupción roja e irritada en

10.000/mm3)

Realizar higiene

perineal en el

paciente.

Mantener zona

seca.

Aplicación de

fungicidas vía

tópica.

Mediante la

higiene, y

mantener la zona

seca se arrastra y

evita la

proliferación de

germenes a ese

nivel.

Medida dirigida

principalmente a

anular al agente o

microorganismo

dañino.

- 32 -



una de las áreas

frecuentemente afectadas

Intolerancia a la

actividad R/C

reposo en capa y

dolor pleurítico M/P

malestar debido al

esfuerzo.

Es una limitación del

movimiento independiente,

intencionado, del cuerpo o

de una o más

extremidades. La

movilidad es vital para la

autonomía. Todos los

sistemas del cuerpo

funcionan mejor cuando

están activos, el desuso

del sistema neuromuscular

causa rápidamente

degeneración y pérdida

funcional.

La fuerza y el tono de los

músculos inmovilizados

pueden disminuir en un 5%

Paciente tolerará

movilidad física,

luego de realizar

ejercicios pasivos

y activos

progresivos.

Establecer una

relación de empatía

con el paciente.

Educar al

paciente y familia

sobre ejercicios con

el espirómetro por lo

menos 3 veces al

día.

Colocar al

paciente en una

permite que el

paciente tenga

confianza y

manifieste temores.

Esto le

ayudara a aumentar

la expansión

pulmonar, el tono y

la fuerza muscular

pleúrica para mejorar

la función cardiaca y

respiratoria.

Para que

disminuya y tenga

una buena

Paciente tolera

los ejercicios

pasivos

progresivamen

te

- 33 -



diariamente cuando no hay

contracción. El

restablecimiento de la

fuerza y el tono muscular

es un proceso lento de

meses o años

posición cómoda.

Ayudar a la

deambulación

temprana.

Cambiar de

posición cada 2

horas.

expansión pulmonar.

La

deambulación

favorece la

regularidad del

peristaltismo y la

confianza al paciente

a movilizase por si

mismo.

Va a permitir

una mejor terapia y

pronta recuperación.

Riesgo de infección

sobre agregada

R/C

procedimientos

La piel Protege al

organismo del medio

ambiente relacionándolo al

mismo tiempo con aquel.

Paciente no

presentará

temperatura

Lavado de

manos.

Evitar la

diseminación de

Paciente

Mantuvo

temperatura

- 34 -



invasivos EV,

drenaje torácico

M/P leucocitosis,

neutrofilia.

Sin embargo cuando esta

barrera natural sufre algún

proceso que rompe su

integridad, el ser humano

se encuentra expuesto a

un sin número de

afecciones que pueden

traer consigo

complicaciones sistémicas

como ocurre en las

infecciones. La infección

post operatoria se

acompaña de un doble

riesgo, primero, la

infección misma puede

originar toxemia o lesiones

hísticas extensas y quizá

septicemia. Segundo, los

efectos locales de la

mayor a 37.5º

La Herida

operatoria

permanecerá sin

secreciones

Leucocitos (4-10

x103 ml)

Neutrófilos (40-

70%).

Aplicar las

medidas de

bioseguridad en

cada procedimiento.

Administración

de medicamentos:

Metamizol 1g. EV.

Realizar la

limpieza y curación

de la herida cada

vez que lo necesite.

microorganismo.

Permite evitar

posibles

infecciones directas

e indirectas.

El Metamizol

es un antipirético y

ayudará a controlar

la temperatura

Evitar que se

formen medios de

cultivo para las

bacterias.

menor a 37.5

Temperatura

actual: 37.3

Herida

operatoria sin

secreciones

Y disminuye la

leucocitosis y

neutrofilia..

- 35 -



infección, desaceleran la

cicatrización de la incisión

y pueden causar

hemorragia o dehiscencia

de la misma, sea cual

fuere el caso se prolonga

la hospitalización y pone

en peligro la vida del

paciente.

Contabilizar y

analizar secreciones

presentes en el

drenaje.

Realizar el

balance Hídrico.

Poder

identificar si la

infección esta

siendo controlada.

Evitar una

deshidratación por

procesos febriles.

- 36 -



Capítulo IVEjecución y Evaluación

- 37 -



Capítulo IV: Ejecución y evaluación

Ejecución:

La ejecución del plan de acción de enfermería fue realizada según lo propuesto

en coordinación con el equipo de salud del HNDAC docente a cargo.

A continuación se presenta una tabla acerca de los procedimientos que se

realizaron y los que no se llegaron a concretar.

Diagnóstico Procedimiento Si No

Deterioro del

intercambio de

gases R/C

desequilibrio de la

ventilo-perfusión

E/P SO2 < 90%,

HCO3 >26 mmHg.

Cambios de posición: elevación de

cabecera, alineación corporal, posición

semifowler.

Monitoreo del estado de oxigenación

continuo.

Valorar signos de cianosis distal, disnea.

Interpretación de análisis de gases

arteriales.

Administración de oxigenoterapia.

Aspiración de secreciones.

X

X

X

X

X

X

- 38 -



Patrón respiratorio

ineficaz R/C

cambios de la

membrana alveolo

capilar

(Neomonectomía)

E/P disnea por

presencia de

secreciones y

taquicardia.

Valorar frecuencia respiratoria.

Valorar capacidad del paciente para

eliminar secreciones.

Valorar características de las

secreciones: color, consistencia.

Elevación y lateralización de cabeza del

paciente.

Aplicación de masajes a nivel de tórax

para movilización de secreciones.

Administración de broncodilatadores.

Aspiracion de secreciones.

X

X

X

X

X

X

X

Desequilibrio

nutricional por

defecto R/C disfagia

e inapetencia E/P

niveles bajos de

hemoglobina,

hematocrito.

Observar signos y síntomas de

desnutrición: peso, caquexia.

Controlar y evaluar los resultados de

laboratorio.

Determinar el peso basal de la

paciente y pesar diariamente.

Vigilar la ingesta de alimentos.

Suplementar los alimentos con alto

contenido calórico.

Fomentar medidas que mejoren el

apetito.

X

X

X

X

X

X

- 39 -



Retirar de la habitación artículos

desagradables o alimentos mal olientes

X

Deterioro de la

integridad cutánea

R/C déficit

inmunitario E/P

alteración de las

superficies de la piel

e invasión de las

estructuras

corporales.

Valoración de la piel en zona afectada:

humedad, dimensión afectada, irritación.

Realizar higiene perineal en el paciente.

Mantener zona seca.

Aplicación de cremas cicatrizantes vía

tópica.

X

X

X

X

Intolerancia a la

actividad R/C

reposo en capa y

dolor pleurítico M/P

malestar debido al

esfuerzo.

Establecer una relación de empatía

con el paciente.

Educar al paciente y familia sobre

ejercicios con el espirómetro por lo menos

3 veces al día.

Colocar al paciente en una posición

cómoda.

Ayudar a la deambulación temprana.

Cambiar de posición cada 2 horas.

X

X

X

X

X

Riesgo de infección

sobre agregada R/C

procedimientos

Lavado de manos.

Aplicar las medidas de bioseguridad

X

X

- 40 -



invasivos EV,

drenaje torácico

M/P leucocitosis,

neutrofilia.

en cada procedimiento.

Administración de medicamentos:

Metamizol 1g. EV.

Realizar la limpieza y curación de la

herida cada vez que lo necesite.

Contabilizar y analizar secreciones

presentes en el drenaje.

Realizar el balance Hídrico.

X

X

X

X

- 41 -



Evaluación del plan de acción de Enfermería:

- En cuanto al cumplimiento de los objetivos se presenta una tabla en la

cual se especifica los objetivos cumplidos y los que no se llegaron a

concretar:

Objetivos Si No

X

X

X

X

X

X

- Se desarrolló un plan de acción de acuerdo a los requerimientos

funcionales del paciente.

- Se realizó las coordinaciones previas con el equipo de salud para el

desarrollo de las acciones, en compañía de la enfermera tutora del

servicio.

- Se cumplió con los parámetros esperados para la aminoración de los

problemas identificados en el paciente

- 42 -



Evaluación del Proceso de Atención de Enfermería:

La evaluación del proceso de atención de enfermería fase por fase:

Valoración:

Primera fase del PAE y a la vez la más importante ya que para derivar a

buenos diagnósticos se debe realizar previamente una buena recolección de

datos los cuales deben ser de diferentes tipos: objetivo y subjetivos, en cuanto

este punto el estudio presentado cumple con las expectativas, para la

recolección de estos datos se emplearon la técnica de observación, entrevista y

examen físico, así mismo se extrajeron datos de vital importancia de la historia

clínica, notas de enfermería y el Kardex. Durante el desarrollo de esta fase no

se presentaron complicaciones.

Diagnóstico:

En esta fase se formularon diagnósticos de enfermería que respondieran a las

necesidades identificadas durante la recolección de datos con la finalidad de

plantear acciones de enfermería que cubran las necesidades del paciente. Sin

embargo fue un paso muy difícil ya que requiere de una visión holística.

Planeamiento:

En esta etapa se platearon lo objetivos a lograr durante la intervención acorde

con los diagnósticos, se procedió a armar un plan enumerando las acciones a

realizar para cumplir los objetivos y cubrir necesidades en el paciente.

- 43 -



Ejecución:

Durante el desarrollo de esta fase no se presentaron inconvenientes ya que se

realizaron las coordinaciones previas tanto con el equipo de salud como con la

enfermera tutora a cargo. Llevándose a cabo la mayoría de las actividades

propuestas.

Evaluación:

En esta etapa se evaluaron el cumplimiento de los objetivos planteados y el

aspecto de la cobertura de necesidades por el paciente.

En conclusión, la evaluación del PAE es importante y permitió identificar las

complicaciones y debilidades en la elaboración del PAE, para un futuro

reforzamiento y lograr así una mayor capacidad en el estudiante en la

elaboración del PAE y en especial en brindar una adecuada atención de

enfermería con calidad para la recuperación del paciente.

- 44 -



Capítulo VLimitaciones,

Conclusiones y Recomendaciones

- 45 -



Capítulo v: Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones.

Limitaciones:

El tiempo indeterminado de la estancia hospitalaria del paciente

Conclusiones:

Los pacientes requieren cuidados integrales, es decir enfocado a todas

sus necesidades.

La presencia de complicaciones post operatorias son muy comunes en

los paciente sin embargo en muchos casos retrasan el proceso de

recuperación

El enfermero tienen oportunidad de una participación continua y

responsable identificando y analizando los problemas que afectan el

proceso salud – enfermedad, así como la solución prevención y

disminución de este.

Las familias tienen un rol muy importante en el cuidado de sus pacientes

ya que de ellos depende el que el paciente desarrolle todas sus

capacidades potenciales para la recuperación de la enfermedad.

Recomendaciones:

En todo momento debemos de demostrar a la familia y al paciente

signos de calidez amabilidad

- 46 -



Bibliografía:

Manual de procedimientos de laboratorio en técnicas básicas de

hematología / Red Nacional de laboratorios de salud pública – MINSA

Perú

Cirugía española 1998 /Rosa Cánova Fuertas, J Moix / Eficacia de una

técnica cognitivo – conductual en paciente quirúrgicos Vol. 64

The leukemia & lymphoma society / Manejo del dolor – alteración de la

percepción personal

BRUNNER, L. y Col. Manual de Enfermería. México. Ed. Inter

americana. 1986

Revista de hospital general Agudos J.M. Ramoz Mejía – Buenos Aires –

Argentina /Edición electrónica /Volumen 8 / “El dolor post operatorio –

conceptos básicos y fundamentos para un tratamiento adecuado”

www.Medlineplus.com

- 47 -



Anexos

- 48 -



Anexo “ A“

Escala Visual Análoga (EVA)

- 49 -


Pae emergencias hndac

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