MIOMATOSIS UTERINA

Geovany Castillo R.

DEFINICION

La palabra mioma deriva de: mío (músculo) y oma (tumor). La miomatosis uterina es la presencia

de uno o varios tumores benignos formados por crecimiento anormal monoclonal de células de

las fibras musculares de la pared uterina, con una mayor cantidad de proteínas de la matriz

extracelular.

La mayor incidencia ocurre entre los 35 y los 49 años, se ha publicado que la prevalencia de

tumores identificados por ultrasonido es de 4 % en mujeres entre 20 y 30 años; de 11 a 18% en

mujeres de entre 30 y 40 años y 33% en mujeres de entre 40 a 60 años de edad.

ETIOPATOGENIA

Los factores implicados en el crecimiento de los miomas son múltiples.

CLASIFICACION.

Los miomas uterinos son clasificados de acuerdo a su localización.

A) Mioma corporal: 95% de miomas uterinos son hormono-dependientes.

1. Intramurales (intersticiales o intraparietales), 60 a 70% de los miomas corporales,

se localizan en el miometrio, por lo que tienen consistencia variable, se encuentran

frecuentemente en la cara posterior.

2. Subserosos (subperitoneales), 10% de los miomas corporales, pueden originarse

en la capa serosa del útero o pueden ser originalmente intramurales. Los que se

originan en capas mas externas del miometrio crecen excéntricamente, desplazan,

comprimen y después adelgazan las fibras musculares (seudo cápsulas), formando

así el mioma intraligamentario. Estos pueden comprometer el uréter y/o el aporte

sanguíneo. En ciertas circunstancias el pedículo se secciona formando así el

llamado mioma parasitario.

3. Submucosos , 15 a 25% de los miomas corporales, se localizan por debajo del

endometrio, tienden a comprimir el útero conforme crecen hacia su luz, ocasionan

sangrado uterino irregular. Pueden también desarrollar pedículos y protruir

completamente en la cavidad uterina, pasar a través del canal cervical mientras

siguen unidos con el cuerpo por el mismo, cuando esto ocurre son susceptibles de

torsión o infección.

Los miomas subserosos y submucosos pueden presentarse como estructuras

polipoides móviles denominados miomas pediculados. Algunas veces se pueden unir a

estructuras serosas vecinas, como epiplón y desarrollar neovascularización preferencial

sobre estas estructuras. También pueden raramente, separarse del miometrio por si

solos.

B) Miomas cervicales: 5% de miomas uterinos. Por lo general son únicos.

1. Intramurales. Se localizan en labio superior

2. Subserosos. Comprimen aparato urinario y recto.

3. Submucosos. Son mucho más raros, pequeños.

CUADRO CLÍNICO

Aunque más del 50 % son asintomáticos, los síntomas dependen de la localización, el tamaño,

los cambios que se produzcan en su interior y si la paciente está o no embarazada.

SINTOMAS.

Sangrado uterino anormal- Es el síntoma más común, ocurre en el 30% de las mujeres

sintomáticas. Se presenta mas frecuentemente como menorragia (sangrado excesivo

durante la menstruación, conservando su ciclicidad).

Dolor- Generalmente no producen dolor, excepto en casos de necrosis tumoral. Cuando

aparece es de tipo cólico, en el caso de los submucosos lo causan por que actúan como

cuerpo extraño en cavidad endometrial e inducen contractilidad miometrial. Puede haber

dispareunia moderada a severa.

Presión- Esta se da conforme los miomas van creciendo, se puede sentir pesantez

pélvica o producir síntomas de compresión de las estructuras vecinas, como poliquiuria,

retención urinaria, obstrucción ureteral unilateral, estreñimiento y dificultad para la

defecación o compresión de la vasculatura pélvica (varices o edema de extremidades

inferiores).

Trastornos de la reproducción- La infertilidad secundaria a miomatosis es poco

frecuente, se da cuando los miomas interfieren con el transporte normal de las trompas

de Falopio o con la implantación de un óvulo fertilizado. Los miomas intramurales

grandes ubicados en las regiones de los cuernos pueden obstruir la porción intersticial

de la trompa. Los miomas submucosos inducen hemorragias continuas que interfieren

con la implantación.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico se basa principalmente en la sintomatología y en los signos encontrados al

examen

EXPLORACION FISICA

La mayoría de los miomas son descubiertos por medio del examen bimanual del útero, en casos

de tumores grandes son descubiertos por palpación de la parte inferior del abdomen. Cuando el

cuello uterino se desplaza hasta detrás de la sínfisis del pubis, los miomas implicados suelen ser

grandes.

DATOS DE LABORATORIO.

Anemia debida a un excesivo sangrado uterino. El hematocrito regresa a los niveles normales

después de la extracción del útero.

En casos de necrosis tumoral puede haber leucocitosis y una elevacion de la velocidad de

sedimentación globular.

IMAGEN

La ecografía pélvica ayuda a establecer el diagnóstico, particularmente en la mujer

obesa. Es útil también para descartar el embarazo como causa de crecimiento uterino.

El aumento en la ecogenicidad indica degeneración quística, y cuando se calcifica

presenta además sombra acústica posterior. La vía transvaginal es la mejor prueba, en

base a su carácter no invasivo y costo-beneficio, es la modalidad más utilizada. Tiene

una alta sensibilidad (95-100%).

La resonancia magnética Mediante ella se detectaron lesiones tan pequeñas como de

0.3 cm de diámetro. Permite calcular fácilmente el volumen uterino y el de cada uno de

los miomas; localiza con precisión los miomas teniendo como referencia el endometrio.

Permite hacer diagnóstico diferencial con otras estructuras pélvicas como los ovarios o

con la adenomiosis. Detecta aumento de vascularidad dentro y alrededor de los miomas

La Histerosalpingografía es una buena técnica para definir el contorno de la cavidad

uterina. Útil en miomas intrauterinos y en la paciente infértil, ya que ofrece información

de la permeabilidad tubaria, siendo este el principal fin con el que se usa.

TRATAMIENTO.

El alivio de los síntomas es el fin principal del manejo de la paciente con miomas. El tipo y

tiempo de intervención debe ser individualizado basado en el tamaño y localización de los

miomas, severidad de los síntomas, planes de reproducción y antecedentes obstétricos.

Las pacientes asintomáticas o con síntomas leves se mantienen en observación, ya que los

miomas no causan disminución de calidad de vida de la paciente y le permiten evitarla

intervención quirúrgica. La terapia profiláctica no se recomienda, excepto la miomectomÍa

que puede estar indicada en pacientes con miomas submucosos que desean futuro

embarazo.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos - naproxeno, ibuprofeno; pueden controlar la

menorragia por inhibición de la síntesis de prostaglandinas; se inicia su empleo uno o dos días

antes de empezar la menstruación, y produce alivio de síntomas como dismenorrea, dolor

pélvico y menorragia. Los anticonceptivos orales a base de estrógeno-progestágeno en dosis

bajas también son eficaces para controlar la menorragia.

La utilización de los andrógenos, como la testosterona a dosis de 25 mg IM tres veces a la

semana durante 3-4 meses tiene un efecto similar a los progestágenos. La gestrinona produce

una reducción en el tamaño de los miomas que persiste hasta un año después de suspendido el

tratamiento. Los efectos secundarios como acné, hirsutismo, seborrea y aumento de peso,

desaparecen al suspender el tratamiento.

Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. Muestra reducción en el tamaño uterino y el

sangrado uterino severo. Una contraindicación para su uso es la presencia de miomas

intracavitarios susceptibles de resección histeroscópica.

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH-a). Son la terapia médica más

efectiva para miomatosis uterina. Inicialmente incrementan la liberación de gonadotrofinas,

seguido de una desensibilización a las mismas, causando un hipogonadismo hipogonadotrópico

por contrarregulación.

La resorción ósea que lleve a osteoporosis en tratamientos largos, mayores a 1 año, es la

complicación más severa, por lo que limita esta terapia.

TERAPIA QUIRURGICA

Miomectomía

Es una alternativa en mujeres que desean tener más hijos o conservar el útero por alguna otra

razón.

La laparotomía es de elección cuando existen múltiples miomas, el útero es muy grande o los

miomas son profundos o intramurales, el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea y la estancia

hospitalaria es similar a las pacientes con histerectomía, el riesgo de que se tenga q recurrir a

una histerectomía no planeada durante este procedimiento es de 1%.

La laparoscopía es una opción cuando el útero es menor a uno de 17 semanas de gestación o

con un pequeño número de miomas subserosos o intramurales.

La miomectomía histeroscópica es el procedimiento de elección en miomas submucosos.

Histerectomía

La cirugía es el tratamiento de elección para miomas, estos son la indicación más común para

histerectomía (30%), siendo esta el procedimiento definitivo, las indicaciones son: mujeres con

hemorragia aguda que no responden a otro tratamiento, paridad satisfecha y que tienen un

mayor riesgo de otras enfermedades (displasia cervical, endometriosis, adenomiosis, hiperplasia

endometrial, o cáncer de ovario) que pueden ser reducidos o eliminados por la histerectomía,

mujeres en las que ha fallado la terapia no invasiva, o en casos en que los síntomas sean muy

graves, tenga múltiples miomas y el deseo de terminar definitivamente con los síntomas.

La embolización bilateral de las arterias uterinas con partículas de alcohol polivinílico. Se usa

para tratamiento de menorragia y de dolor causado por el mioma. Debe primero asegurarse que

no hay un embarazo y, en casos de crecimiento rápido del mioma, un sarcoma. Aunque este

procedimiento tiene éxito en un número elevado de casos, causa dolor postoperatorio y se han

informado muertes por sepsis y embolismo pulmonar.

ADENOMIOSIS

La adenomiosis se define como la presencia de estroma y glándulas endometriales dentro del

miometrio, se caracteriza por hipertrofia uterina por la presencia de restos ectópicos de

endometrio en la parte profunda del miometrio. Estos restos se encuentran diseminados en el

miometrio (adenomiosis difusa) o bien forman acumulaciones focales nodulares y circunscritas

con una pseudocapsula (adenomiosis focal). Con frecuencia coexisten adenomiosis,

endometriosis y miomas uterinos. La media de edad de las mujeres sintomáticas normalmente

supera los 40 años, aunque en ocasiones aparece en los primeros años reproductivos.

FISIOPATOLOGÍA

Anatomía.

En el examen macroscópico se observa crecimiento generalizado del útero que rara vez excede

al un embarazo de 12 semanas. Su contorno es uniforme y regular, y se encuentra reblandecido

con una coloración miometrial rojiza. La superficie uterina macroscópica es esponjosa con áreas

focales de hemorragia. Los focos ectópicos de glándulas y estroma situados en el miometrio con

adenomiosis se origina a nivel de la capa basal.

Patogenia.

La teoría más popular consiste es la invaginación en sentido inferior de la capa basal endometrial

dentro del miometrio. La interfaz entre endometrio y miometrio es única en la mayor parte de las

interfaces entre mucosa y muscular en el sentido que carece de una submucosa intermedia. Por

lo tanto, incluso en el útero sano, el endometrio suele invadir al miometrio en su posición

superficial. Los mecanismos que favorecen a la invasión miometrial profunda son la debilidad

endometrial por un embarazo o intervención quirúrgica previos o por una menor actividad

inmunitaria a la interfaz endometrio-miometrio probablemente los estrógenos y la progesterona

participan en su formación y conservación.

FACTORES DE RIESGO

Se debe tomar en cuenta que es una enfermedad estrógeno dependiente. Dos factores de riesgo

importantes son la paridad, y la edad. Los anticonceptivos orales no causan adenomiosis, pero

esta enfermedad es más común en las mujeres que reciben tamoxifeno, un modulador selectivo

de los receptores estrogénicos. La menarquía temprana y los ciclos menstruales más breves

pueden ser factores de riesgo.

Edad y paridad. El riesgo de adenomiosis incrementa con la menarca temprana. En las

mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye 70 a 90%. En las primíparas el riesgo

disminuye hasta 20 a 50%, y entre más hijos hayan tenido es mucho menor.

Uso de anticonceptivos orales: Parecen no tener una relación definitiva, pero en algunos

estudios hay una relación inversa entre los anticonceptivos orales y el riesgo de

desarrollar adenomiosis. Terapia de reemplazo hormonal. Para la mayoría de las

mujeres con adenomiosis, la terapia hormonal no estimula el crecimiento uterino. Si el

útero crece, se relaciona más bien con la dosis de progesterona. Las mujeres con

adenomiosis no presentan regresión en la menopausia.

SINTOMAS

Alrededor del 33% de las mujeres con adenomiosis padecen de síntomas. Su gravedad es

directamente proporcional al número de focos ectópicos y a la extensión de la invasión. Los

síntomas característicos son el sangrado menstrual abundante o prolongado, la dispareunia, y

la dismenorrea. La menorragia es el resultado de la mayor vascularización anormal del

revestimiento endometrial, la dismenorrea es causada por la mayor producción de

prostaglandinas en el tejido adenomiótico, comparado con el miometrio normal. Los síntomas

frecuentemente empiezan 2 semanas antes del inicio de la menstruación y puede que no

desaparezcan hasta que ésta se va.

SIGNOS

El útero está aumentado de tamaño de forma difusa, aunque normalmente menos de 14 cm, y

con frecuencia es blando e hipersensible, sobre todo en el momento de la menstruación. La

movilidad del útero no está disminuida y no hay patología anexial asociada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los síntomas simulan en ocasiones los de los leiomiomas, cáncer endometrial, endometriosis y

enfermedad pélvica inflamatoria crónica. En la ecografía, el cáncer endometrial, la hipertrofia

miometrial o las contracciones uterinas son similares a la adenomiosis difusa. La adenomiosis

circunscrita también comparte las características ecográficas de los leiomiomas.

DIAGNÓSTICO

La adenomiosis es un diagnóstico clínico. Las pruebas de imagen como la ecografía pélvica o la

RM aunque son útiles, no son concluyentes. Estos estudios no se recomiendan habitualmente

por su alto coste y por la insignificante mejoría en la precisión diagnóstica. Se puede atribuir la

dismenorrea secundaria a la adenomiosis en mujeres con útero aumentado de tamaño de forma

difusa y test de embarazo negativo, pero la confirmación anatomopatológica sólo puede hacerse

en el momento de la histerectomía.

Las características ecográficas de la adenomiosis son: 1) pared miometrial anterior o posterior

más gruesa que su contraparte, 2) heterogenicidad miometrial, 3) quistes hipoecoicos

miometriales pequeños, que representan glándulas quísticas dentro de los focos endometriales

ectópicos y 4) proyecciones lineales estriadas que se extienden desde el endometrio hasta el

miometrio.

TRATAMIENTO depende de la edad de la paciente y del deseo de fertilidad futura.

Tratamiento médico. El alivio de la dismenorrea secundaria provocada por la adenomiosis se

asegurará después de la histerectomía, pero pueden intentarse abordajes menos invasivos.

Son útiles los antiinflamatorios no esteroideos, los anticonceptivos orales combinados y la

supresión menstrual con progestágenos orales para inducir la atrofia endometrial y reducir la

producción endometrial de prostaglandinas para mejorar la dismenorrea y la menorragia. Así

mismo se ha demostrado que el dispositivo intrauterino con levonorgestrel es eficaz en el

tratamiento. Los agonistas de la gonadoliberina o danazol también son utilizados.

Tratamiento Intervencionista. La histerectomía es el tratamiento definitivo. La ablación

endometrial o la resección por vía histeroscópica se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la

dismenorrea y la menorragia por adenomiosis. La embolización de la arteria uterina puede ser

efectiva.