ENDOMETRIOSIS

YETEEM ASTRID SANCHEZ RUIZ

Definición

La presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del útero.

7% ♀ en edad fértil

normal

Endometriosis ovárica

Sitios mas frecuentes son : Vísceras pélvicas Peritoneo

Etiología

3 teorías: Transplante ectópico de tejido

endometrial (Sampson) Siembra células endometriales Regurgitación transtubaria (70-90%) Parte baja de pelvis

ovarios fondo de saco ant y post ligamentos uterosacros superficie post del útero superficie posterior de los ligamentos

anchos. Ovárica

Regurgitación o linfática Extra pélvica

Diseminación vascular o linfática

Metaplasia celómica Transformación del epitelio celómico en

tejido endometrial. Teoría de la inducción

Extensión de la anterior Factor endógeno→cel peritoneales→tejido

endometrial

Factores genéticos

Riesgo > 7 veces con pariente 1er grado afectada

Relación con enfermedades autoinmunes

Factores inmunológicos

Depuración inmunológica ↓ de cel endometriales ↑de macrofagos peritoneales:

Implantación pélvica del endometrio ectópico TNF alfa ↑de celulas endometriales

Factor de crec. Epidermico FC de macrofagos Fibronectina integrinas (adherencias)

Trastornar la fertilidad ↓de motilidad espermática ↑ fagocitosis de espermas Interferir con la fecundación

Prevalencia ♀ en edad reproductiva Adolescentes y postmeno páusicas con restitución hormonal 20-90% de ♀con dolor pélvico o

infertilidad Ligadura tubaria 3-43%

Factores que explican la ↑ variación

1. Según el método Dx2. Paciente sintomática o

asintomática3. La experiencia del cirujano x ≠ :

• Endometriosis sutiles• Quistes • adherencias

Diagnostico

♀ con: Subfertilidad Dismenorrea

♀ adulta sin dismenorrea previa ♀ posmenarca

Dispareunia Dolor pélvico crónico

Puede ser asintomática

Dolor

Inicio años después libres de dolor Dolor pélvico o espalda baja

Premenstrual Prosigue o ↓ durante la menstruación

Distribución variable > FR ambos lados

Calambres menstruales severos. Dispareunia Dolor rectal Dolor peristáltico.

no relación en el grado de dolor con la gravedad de la enfermedad

DPI y dispareunia → endometriosis subperitoneal infiltrativa profunda

Quiste chocolatePowder burn lesion

Mecanismos del dolor

Inflamación peritoneal local

Infiltración profunda con lesión tisular

Formación de adherencias Engrosamiento fibrótico Sangre menstrual en

implantes endometriosicos

SUBFERTILIDAD (TFM)

Endometriosis moderada a grave Afección de ambos ovarios Adherencias que bloquean la

motilidad tubo ovárica y la captura del óvulo

En grado leve o moderado es controversial

Disfunción ovulatoria, insuficiencia lútea, síndrome de folículo luteinizado no roto, aborto recurrente, trastornos de inmunidad e inflamación intraperitoneal

INFERTILIDAD

Puede ser único signo 20 -40% mujeres infértiles

SANGRADO ANORMAL

incluye: hematuria Sangrado vaginal antes del inicio de

la menstruación Sangrado postcoital.

ABORTO ESPONTÁNEO

40% ↓ después del Tx Qx No se a encontrado correlación en el

grado de la enfermedad y la tasa de abortos

Faltan estudios

ANOMALIAS ENDOCRINOLOGICAS Síndrome de folículo luteinizado no roto

Anovulación Desarrollo folicular anormal Insuficiencia lútea Manchado premenstrual

Galactorrea Hiperprolactinemia No hay datos convincentes que esto ↑ en

la endometriosis

ENDOMETRIOSIS EXTRAPÉLVICA

> asintomática Dolor Tumoración

palpable Patrón cíclico

ENDOMETRIOSIS EXTRAPELVICA

TUBO DIGESTVIO URETERAL PULMONAR

NEUMOTORAXHEMOTORAXHEMOPTISI

DURANTE LA MENSTRUACION

COLON Y RECTO

DOLOR ABDOMINALDISTENSION

HEMORRAGIA RECTALESTREÑIMIENTO OBSTRUCCION

OBSTRUCCION,Y DOLOR CICLICODISURIA

HEMATURIA

Exploración física

Tumefacción dolorosa en el tabique recto-vaginal

↑ tamaño ovárico unilateral

No se identifica ninguna anomalía a la EF

Vulva,vagina y cervix Nodularidades uterosacras

o en fondos de saco

Enfermedad avanzada Útero en retroversión fija ↓ movilidad de ovarios y trompas

de Falopio Buscar Endometriosis Infiltrativa

Profunda en fondo de saco y tabique rectovaginal

Falsos negativos frecuentes

Antígeno carcinoembrionario

Marcador derivado del epitelio celómico

↑ mujeres con E moderada a grave

Normal en ♀ con E mínima o leve

Especificidad del 80% Sensibilidad del 20-50% Predecir recurrencia después

del Tx (3-4meses)

8-22 pac/sin endometriosis

14-31 E Mod-Grave

13-95 E min-leve

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Inspección y palpación pélvica y abdominal con sonda roma:

Intestino Vejiga útero Trompas Ovarios Fondo de saco Ligamentos anchos

Lesiones típicas sobre peritoneo Escopetazo Polvo de carbón

Lesiones rojas sutiles Petequiales Vesiculares Polipoides Hemorrágicos En flama roja

Vesículas serosas o claras Placas blancas o retracción cicatrizal

Coloración parda amarillenta del peritoneo

Adherencias subováricas

Dx debe ser con confirmación histológica Búsqueda de lesiones características Endometriosis profunda

Formas leves Palpación

bajo lesión endometriósica Tumoración palpable subperitoneal

CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA

tres entidades diferentes. la endometriosis peritoneal la endometriosis ovárica los nódulos adenomiósicos del septo

rectovaginal

CLASIFICACIÓN

Sociedad Americana de Fertilidad Sociedad Americana de Medicina

Reproductiva (SAMR) Establece:

grado I ó mínima grado II ó leve grado III ó moderada grado IV ó severa

parámetros establecidos por laparoscopia:

Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.

Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.

Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial o total.

Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.

TRATAMIENTO

2/3 pacientes responden al año Finalidad:

Eliminar lesiones Tratar secuelas

Dolor Subfertilidad

Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico

Anticonceptivos orales Progestagenos

Gestriona Danazol Agonistas de la hormana liberadora de

gonadotrofina

QUIRURGICO

Laparoscopia (coagulación bipolar, láser de CO2, K, titanio, fosfato y argón.) ♀ jóvenes Conservar fecundidad ↓ costos ↓ morbilidad ↓ recurrencia de adherencias en postoperatorio

Laparotomía Enfermedad en etapa avanzada No conservar fecundidad

Tratamiento Médico

Anticonceptivos orales combinados (etinilestradiol 30 35 µg)

Manipulación del ambiente hormonal

Inducción de un pseudoembarazo Finalidad inducir amenorrea

12 meses Mejoria (60-95%)

PROGESTAGENOS

Tx de primera línea Produce decidualización endometrial seguido x

atrofia Efecto 3 a 6 meses deTx Acetato de medroxiprogesterona

NO ♀ infertiles Amenorrea profunda y anovulación

Acetato de megestrol Didrogesterona y linestrenol

Del 5 a 25 día del ciclo Efectos adversos

Nausea ↑ de peso Retención de líquidos Hemorragia por supresión

Gestrinona (antiprogestageno)

Accion nivel central y periferico ↑ [ ] de testosterona libre

Induce ↓ de receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio.

suprime el pico endógeno de LH inhibe la esteroidogénesis ovárica ↓ [ ] de SHBG

Danazol (antiprogestageno)

Suprime a la GnRH Inhibición de:

Esteroidogenesis Efectos adversos x:

↑ de andrógenos ↓ de estrógenos

↑ de peso Retención de líquidos Acne Pielgrasa Bochornos Vaginitis atrófica ↓mamas Nauseas fatiga

Contraindicaciones Pac hepatopatas HTA ICC Trastornos FR

Retencion de liquidos

Agonistas de GnRH

Vida ½ mas larga ↓ la cantidad de receptores Regulación decreciente de la hormona [ ] de LH y FSH bajas Brinda un edo medicamente inducido y

reversible de seudomenopausia Efectos adversos (hipoestrogenismo)

Bochornos Sequedad vaginal ↓libido osteoporosis

ADENOMIOSIS

Presencia de tejido endometrial en musculo uterino, distribuido al azar sin orden ni concierto.

Frecuencia del 9 – 30% Mujeres de 35-45años multiparas Asocia a:

Miomatosis 25-50% Endometriosis 6-28%

Clasificación

Localizacion y extension Superficial Profunda Focal Difusa Extensa

Morfologicamente Nodulares quísticas Estromáticas

Etiología y fisiopatología Invaginación endometrial

Debilidad del musculo uterino Trauma Aumento de la presion

Diseminación linfática y vascular Desarrollo de restos mullerianos

Es poco comprendida y no maligna Puede asocierse a Ca endometrio

sin alterar su pronostico Adenocarcinomas originados en

tejido adenomiotico Caracteristicas particulares

Sintomatología

> en edad reproductiva < conforme avanza la edad Depende de las características de la invasión.

Trastornos menstruales Sangrado uterino anormal Dismenorrea Dolor pelvico 1/3 utero crecido, c/s asociacion a miomatosis

Triada: Dismenorrea Dispareunia Dolor pelvico

diagnostico

Este es retrospectivo o hallazgo incidental preoperatorio

10-15% Son poco significativas

Histerosalpingografia Us abdominal Us vaginal 89% RM Biopsia y el CA-125 son poco utiles

BIBLIOGRAFIA

http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/Vol_45N4/actualizacion.htm

Tratamiento

Medico analgésicos Agonistas de GnRH

Quirúrgico histerectomia