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Marcia MM Pizzichini
Professora de Medicina
Universidade Federal de Santa Catarina
Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA
ASMA GRAVE: COMO DEFINIR E MANEJAR NA PRÁTICA
DIÁRIA?
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OBJETIVOS DO MANEJO DA ASMA
Asthma Control
Current Control Future Risks
Simptoms
Activities
Rescue med.
Lung function
Instability/worsening
Loss of lung function
Exacerbations
Adverse events of treatment
Obtain Reduce
Defined by Defined by
GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Current
Impairment
Future
Risks
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TRATAMENTO ATUAL DA ASMA GRAVE
SABA de resgate
LABA
LABA LABA
PDN
ICSDose baixa
ICSDose baixa
ICSDose alta
Ou+
TeofilinaAnti-LKT
ICSDose alta
+Anti - IgE
Etapa1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa 5
GINA 2010; SBPT 2006
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PREVALÊNCIA DA ASMA GRAVE
• Asma grave representa < 10% dos casos de asma
• Grupo de maior risco para:
• Visitas de emergência
• Hospitalizações
• Eventos quase-fatais
• Incapacidade permanente por sintomas ou anormalidades funcionais pulmonares.
• Equivale a 1-3% da população mundial 1. Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40–7
2. Moore WC & Peters SPl. JACI, 2006:117:487-94
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Facilidade de resposta
ao tratamento
Gravidade intrínseca da
asma
Extensão com que as manifestações
da asma são reduzidas pelo
tratamento
GRAVIDADE DA ASMA
(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)
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• Asma não controlada se refere à extensão com que suas manifestações não foram reduzidas ou removidas pelo tratamento. O controle varia ao longo do tempo.
Asma não controlada vs asma grave
(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)
• A gravidade da asma é determinada pela intensidade da doença subjacente, a qual por sua vez determina a quantidade de medicamento necessária para manter o controle.
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0
20
40
60
80
% de visitas com asma controlada
em 18 meses
Leve Moderada Grave
100
GRAVIDADE DA ASMA
Asma não controlada vs asma grave
(LOMA STUDY dados não publicados)
85%
72%
60%
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AC
Q S
core
Controle da asma vs gravidade6.0
0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Leve Moderada Grave
(LOMA STUDY dados não publicados)
GRAVIDADE DA ASMA
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• Asma cujo controle não é atingido a despeito do tratamento máximo recomendado.
Asma Grave – definição
(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)
• Asma cujo controle é mantido apenas com a máxima medicação recomendada.
• Medicação com CIs em dose alta = 2000 mcg de DBP ou equivalente (1000 mcg de FTC, 1600 mcg de BUD)
Asma grave
• Período de observação Período de observação por especialista por especialista por pelo por pelo menosmenos 6 meses6 meses
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007
Asma refratária/asma de difícil controle
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Asma Grave ou de difícil controle – quando suspeitar -
• Asma não controlada e/ou exacerbações frequentes
• Em uso de doses elevadas de corticóide inalado com/sem corticosteróides oral
• ≥ 3 cursos de PDN/ano
• Limitação persistente ao fluxo de ar das vias aéreas
• História anterior de exacerbação quase fatal
Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difícil Control. Actualización 2008
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Etapas do Manejo da Asma Grave
1. Confirmar o diagnóstico da asma e descartar condições que podem simular asma
2. Identificar e manejar os fatores agravantes ou desencadeantes
3. Aderência ao tratamento
4. Adequar o tratamento
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Descartar outras doenças, VR, DLCO, RX,
TC, ORL e pHmetria.
Identificar fatores desencadeantes ou
agravantes
Primeira etapa
Manejo da Asma Grave
Confirmar o diagnóstico:Espirometria
Broncoprovocação
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Manejo da asma grave
1a ETAPA - Diagnóstico
1. Diagnóstico da asma• Quem fez o diagnóstico?• Como foi feito?
• Espirometria• PC20
• DLCO, TC tórax• As alterações clínicas e
funcionais justificam o quadro atual?
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Manejo da asma graveDiagnóstico alternativo ou concomitante –
excluir ou otimizar tratamento da comorbidade
Disfunção de cordas vocais
Pânico, depressão
Síndrome de hiperventilação
Refluxo com microaspiração
Bronquiectasias
Infecções,
Aspergilose etc
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Exposição domiciliar ou ocupacional
Drogas que podem causar bronco-constricção
Beta – bloqueadores
Anti-inflamatórios não hormonais
Inibidores da ECA
Tabagismo passivo ou ativo
Manejo da asma grave
Identificar & abolir ou minimizar
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COMPROVAR -Aderência
-Uso correto da medicação
Segunda etapa
Manejo da Asma Grave
IDENTIFICAR e tratar condições associadas à asma
RA, rinossinusite, obesidade
GARANTIR
- Parceria
- Educação
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N = 185 asmáticos clínica de asma de difícil controle
47%
9% usaram < 25% das prescrições
ADERENTES
26% usaram entre 25-50% das prescrições
19% usaram entre 51-75% das prescrições
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AJUSTAR a dose do CI & acrescentar outras
drogas
Terceira etapa
Manejo da Asma Grave
REVISAR
E ADEQUAR O TRATAMENTO
CONSIDERAR
- Corticóide oral
- Anti-IGE
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OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
• Estabelecer a dose mínima de corticosteróide para manter controle
• Aumentar o CI
• Trocar o veículo e o tipo do CI
• Adicionar corticóide oral
• Diminuir a dose da medicação
• Adicionar outras drogas: MTK, teofilina,
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TSV, 24 anos Referida como asma de difícil controle, curso
frequentes de PDN/ano
Asma e RA desde os seis anos de idade
Dispnéia, tosse e despertares noturnos
Rinossinusite recentemente operada
FTC + SALM 50/500 mcg 2x d, Montelukast 10 mg/d, FTC 2 x/d
PDN 40mg/dia por 2 semanas há 4 semanas
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Atopia para ácaros VEF 1 pré BD- 2.5 (75% previsto)
VEF1 pós BD - 2.5
VEF1/CVF – 0. 75
IgE -1070 UI TC de tórax normal Endoscopia digestiva alta e pHmetria N
TSV, 24 anos
Eos no escarro induzido 86%
Retirar MTK, adicionar ciclesonida 320 mcg 2xd
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Assintomática VEF1 pre BD - 2.9 (89% previsto) - ∆ 400 ml
VEF1 pós BD - 3.04
VEF1/CVF – 0. 76
TSV, 24 anos – 6 sem após
Eos no escarro induzido 1.0%
Manter ciclesonida 320 mcg 2xd
Sem exacerbações há 6 meses e sem PDN
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Descartar outras doenças F-V, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pH.
Orientação para assegurar Tratamento adequado
Considerar prova com esteróides orais
Com resposta
Tolera a retirada do esteróide oral
Sem resposta
Descumprimento do tratamento
Aderente ao tratamento
CONFIRMAÇÃO DE ADC
Tratamento adicional
Seguimento
Primeira etapa
Segunda etapa
Consultas sucessivas
GINA nível 5GINA nível 5
+
NÃO SIM GINA nível 4GINA nível 4
Manejo da Asma Grave ou de Difícil Controle
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Pacientes que continuam sendo Pacientes que continuam sendo difíceis de difíceis de
controlarcontrolar apesar de uma reavaliação exaustiva apesar de uma reavaliação exaustiva
do diagnóstico, da otimização do tratamento e de do diagnóstico, da otimização do tratamento e de
um período de observação um período de observação por especialista por especialista por por
pelo menospelo menos 6 meses6 meses
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007
Asma de Difícil Controle - Definição