Tratamiento Actualizado del

ASMA: Guías y Realidad

Universidad Católica de ChilePablo Bertrand Navarrete

CASI TODO ES ASMA !!

“..Todo niño que presenta sibilancias recurrentes que responden a broncodilatador tiene asma hasta que

se demuestre lo contrario..”

Consensus on Childhood and Adolescent Asthma. S Afr J 1992 81: 38

¿No todo lo que sibila es Asma?

Epitelio Normal Epitelio Asma

1 Hiperplasia Células Caliciformes

2 Engrosamiento Membrana basal

12

Busse W Lemanske R N Engl J Med 2001; 344: 350

• Tratamiento ASMA en base a Guías

• Tratamiento ASMA situaciones especiales

• Tratamiento ASMA en base a Fenotipos

Objetivos de Presentación

Gern JE et al. Nat Rev Immunol. 2002;2:132–138.

Pathophysiology of Allergen-Induced Asthma1

A. FASE AGUDA B. FASE CRÓNICA

Alergeno

Mastocito

IL-4

IL-5

HistaminaLeucotrienos

IgE

IL-4 IL-5 IL-13Eosinófilo

Reclutamiento

Leucocitos

Degranulación

MucusMacrófago

TNF-α

Célula Caliciforme

Célula Epitelial

Daño Vía Aérea

Inflamación

Th2

Asma inducida por alergenos

RINITIS Y ASMA

Rinitis AlérgicaAsma

Asmáticos con Rinitis Alérgica 27 - 89%

Rinitis Alérgica con Asma 17 – 25%

Togias JACI 2000; 105: 8599 Pedersen Allergy 1993; 38: 25

RINITIS Y ASMA

Identificación de los fenotipos

¿Está el niño completamente bien

entre periodos sintomáticos?

Sí No

¿Los resfriados son el factor precipitante

más común?

¿El ejercicio es el factor

precipitante más común

o el único

¿El niño tiene

sensibilización alérgica

clínicamente importante?

Sí Sí Sí No

Asma

inducida por

virusa

Asma inducida

por ejercicioa

Asma inducida

por alergenos

Asma no

resueltaa,b

No No

Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Fenotipos del asma en niños mayores de dos años

PRACTALL 2008

Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

CONTROL INSUFICIENTEb

CSI(equ. 200 µg de BDP)

LTRAa

(La dosis depende de la edad)

CONTROL INSUFICIENTEc

Incrementar la dosis de CSI (equ. a 800 µg de BDP)O

Añadir LTRA a CSIO

Añadir LABA

CONTROL INSUFICIENTEc

Tera

pia

de in

cre

men

to p

ara

lo

gra

r

el co

ntr

ol

Dis

min

uya s

i es

apro

pia

do

Dis

min

uya s

i es

apro

pia

do

Considere otras opciones• Teofilina• Corticosteroides orales• Anticuerpos anti IgE

Incrementar dosis de CSI (equ. a 400 µg de BDP)O

Añadir CSI a LTRA

O

Tratamiento niños mayores de 2 años

PRACTALL 2008

1. La identificación del fenotipo del asma es vital

2. CI y MK se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente

3. Se recomienda el uso de LABA sólo asociados a dosis apropiada de CI

4. Tratamiento escalonado propuesto no considera dominios del asma

5. Inmunoterapia podría ser considerada en casos específicos.

Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.PRACTALL 2008

Haldar P ARJCCM 2008

Fenotipos por Severidad

NAPP EPR-3

NAPP EPR-3 2007

1. Resalta acerca del control del ASMA

2. Recomienda evaluar ambos dominios

(impairment & risk) para elegir

3. Propone enfrentamiento escalonado

comenzando con CI. Alternativas MK y Cro.

4. Propone el uso de LABA y MK como terapia

de adición para alcanzar control.

5. NO recomienda uso de teofilina < 5 años.

NAPP EPR-3 2007

Hallstrand TS et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2009;9:18–25.

Resecamiento por ejercicio

Dehidratación y enfriamientoMucus

Células Epiteliales

Membrana Basal

Nervio Sensitivo

Músculo Liso

Neurokinina A

Eos

Mast

PGD2

cysLTs

15-LO-1

5-LOCOX

15S-HETE

COX

PGE2

cPLA2

sPLA2-X

MUC5ACPL AA

ASMA inducida por Ejercicio

• 75 niños de 6 a 15 años con asma (ATS)

• Encuesta adaptada de cuestionario validado

• Test de ejercicio (caída VEF1 15%)

• GINA 2002: Asma leve 100%

• Tratamiento controlador CI: 7/75

El 90% de los niños realiza 3 o menos hrs. ejercicio por semana

El 64% de los niños declara presentar «dificultad para respirar»

El 80% refiere presentar regularmente tos durante el ejercicio

PBN

• 40 niños con asma de 6 a 15 años (GINA)

• 41 niños sin asma de edades similares

• Cuestionario validado localmente

• GINA 2002: Asma leve 93%

• Tratamiento controlador CI: 29/40

PBN

PBN

Pregunta N°7 ¿Presenta síntomas durante el ejercicio?

Pregunta N°8 ¿UD cree que la actividad física es peligrosa?

Stein RT Thorax 1997

Fenotipos por Edad

0 3 6 11

Sibilantes precocestransitorios

Sibilantes No-atópicos

Sibilancia/asmaAsociada a lgE

Pre

vale

nci

a d

e s

ibil

an

cia

Edad (años)

BTS SIGN 2009

BTS SIGN 2009

BTS SIGN 2009

1. Guía construida en lenguaje MBE y la evidencia se resume de acuerdo a la edad.

2. CI es la terapia de elección para el asma en niños > 5 años. Alternativas cromonas, iLT y T.

3. Terapia de adición de elección para >5 años LABA y para <5 años iLT

4. Pacientes > 12 años en etapa 2 o 3 sin control pueden usar Bud-Form de rescate

5. En etapa 4 la adición de teofilina, CO y omalizumab en un centro con experiencia.

BTS SIGN 2009

Sears MR JACI 2007 Johnston N. Proc Am Thorac Soc 2007

Fenotipos por desencadenante

Bronquiolitis

Asma

SBO

RSV

RV

Garcia-Garcia Pediatr Pulmonol 2010 Jackson ARJCCM 2008

HBoVMp ADV

SINUSITIS Y ASMA

Rossi O. Int Arch Allergy Immunol 1994;103:209 Morris P. Cochrane Database Syst Rev 2000;3.

1. Enfatiza no usar ASMA para definir las sibilancias del prescolar.

2. Resalta usar el concepto de AEV o AMG para aplicar en la clínica

3. Aquellos persistentes, con atopía familiar y mayores de 2 años (AMG) responden a CI

4. Aquellos con AEV no responden claramente a CI y podrían beneficiarse de MK

5. NO recomienda cromonas ni inmunoterapia

ERS TASK FORCE 2008

Pathophysiology of Allergen-Induced Asthma1

Fenotipos por Respuesta

Szefler SJ JACI 2005; 115:233

es

GINA 2009

GINA 2009

1. Se cambian dosis de equipotencia de

corticoesteroides

2. Inhibidores de leucotrienos MK alternativa

como monoterapia

3. Se enfatiza uso de LABA combinado CI

4. Se sugiere control del ASMA usando guía

clínica de 6 n

5. Insiste en implementar guías a nivel local

GINA 2009

• Flujo nasal durante el

ejercicio alcanza 40%

del total.

• En caso de RA la

resistencia aumenta en

forma significativa

RINITIS, SINUSTIS Y EJERCICIO

Fenotipos por Genotipos

PLoS Med. 2008 Jun 24;5(6):e131.

Choudhry S et al. Genetic of Asthma in Latino Americans (GALA) Study. AJRCCM 2005; 172: 173

CC + no ETSGG GC + no ETSCC + ETSGG GC + ETS

1. Todas las guías enfatizan la dificultad

diagnóstica en niños menores.

2. Como presentan discordancias es

importante su validación con juicio clínico

3. Afirmaciones como opinión de experto

deben transformarse a lenguaje MBE

4. Guías deben ser evaluadas a cada realidad.