Fisiopatología del asma, fenotipos2 - avpap.orgavpap.org/documentos/fisiopatologia asma...

1

FisiopatologFisiopatologíía del asma, a del asma, fenotipos de asma, historia fenotipos de asma, historia

natural del asma, diagnnatural del asma, diagnóóstico stico del asma y diagnostico del del asma y diagnostico del

asma de riesgoasma de riesgoJavier ElorzJavier Elorz1111--1111--20102010

Aumento en la prevalencia del Aumento en la prevalencia del asmaasma

00,5

11,5

22,5

33,5

1960 1963 1966 1969 1972 1975

Año de nacimiento

Incr

emen

to re

lativ

o

AsmaRinitisD.Atópica

Asma Rinitis D. atópica

1978 2,1% 6,4% 1,5%

1993 6,4% 16,2 2,5%Björkstén B, Pedatr Allergy Immunol. 1997: 8 (suppl 10): 32-39

Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, 2006.2226-2235

Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume355(21).November 23, 2006.2226-2235

Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume355(21).November 23, 2006.2226-2235

Prevalencia de asmaPrevalencia de asma

02468

1012141618

Escadinavia Polonia RumaniaPrevalencia de asma en niños de 13-14 años

Björkstén B, Europ Respirat. J 1998, 12: 432-437

2

Prevalencia asma en EspaPrevalencia asma en Españña. a. Prevalencia asma niños 13-14 años. ISAAC Fase 1 y

Fase 3

22

9,39

9,29,6

2

2,2

0

2

4

6

8

10

12

Fase 1 (1994-1995) Fase 3 (2002-2003)

Pre

vale

nci

a %

Sibilantes niños

Sibilantes niñas

Habla entrecortada(niños)Habla entrecortada(niñas)

García-Marcos L, Allergy 2004: 59: 1301–1307

Prevalencia asma en EspaPrevalencia asma en Españña.a.Prevalencia asma niños 6-7 años. ISAAC Fase

1 y Fase 3

10,7

8,27

5,3

1,2 1,91,40,80

2

468

1012

1994-1995 2002-2003

Prev

alen

cia

%

sibilantes niños

sibilantes niñas

habla entrecortadaniñoshabla entrecortadaniñas

García-Marcos L, Allergy 2004: 59: 1301–1307

Prevalencia asma en EspaPrevalencia asma en Españñaa

NiNiñños 3os 3--6 a6 añños os áárea de Murciarea de MurciaEdad media 4 aEdad media 4 añños(os(±± 0,8)0,8)

SibilanciasSibilancias algunaalguna vezvez 43%43%

SibilantesSibilantes aaññoo previoprevio 20%20%32,1% 32,1% asmaasma inducidainducida porpor ejercicioejercicio

AlteraciAlteracióónn suesueññoo porpor asmaasma 13,5%13,5%

EpisodiosEpisodios hablahabla entrecortadaentrecortada 2,7%2,7%

García-Marcos L, XXVIII Congreso SENP, Almería 2006

Prevalencia asma en EspaPrevalencia asma en Españñaa

OR1,96-2,38

OR1,83

OR 2,37

Carvajal-Uruena I, Arch Bronconeumol. 2005;41:659-66.

Oñate Vergara E ; An Pediatr (Barc). 2006;64:224-8

Prevalencia EspaPrevalencia EspaññaaGuipGuipúúzcoa (nizcoa (niñños 6os 6--12 a12 añños)os)

25,56

39,37

9,27

23

05

1015202530354045

Sibilantesaño previo

Despiertanoche

Hablaentrecortada

Provocaciónejercicio +

Prev

alen

cia%

Sobrecarga antigSobrecarga antigéénica y expresinica y expresióón n del asmadel asma

NiNiñños 8os 8--10 a10 añños (1982 y 1992)os (1982 y 1992)

Belmont: costera y hBelmont: costera y húúmedameda

WaggaWagga WaggaWagga: interior y seca: interior y seca

Prevalencia de sibilantes aPrevalencia de sibilantes añño previo e o previo e

hiperreactividad bronquial histamina.hiperreactividad bronquial histamina.

Peat, BMJ 1994;308:1591-1596

3

Sobrecarga antigSobrecarga antigéénica y expresinica y expresióón n del asmadel asma

AsmaAsma

En En atatóópicospicos

En no En no atatóópicospicos

Histamina+Histamina+

atopiaatopia

23,1%23,1%15,5%15,5%27,6%27,6%10,4%10,4%

36,8%36,8%25,3%25,3%47,2%47,2%18,6%18,6%

8,1%8,1%5,8%5,8%8,4%8,4%5,4%5,4%

18,1%18,1%11,7%11,7%19,8%19,8%9,1%9,1%

34,8%34,8%30,3%30,3%29,3%29,3%27,7%27,7%

19921992198219821992199219821982

Belmont Wagga- WaggaAcarosAcaros +5,5 veces+5,5 veces AcarosAcaros +4,5 veces+4,5 veces

ClimateClimate andand thethe prevalenceprevalence ofof symptomssymptoms ofof asthmaasthma, , allergicallergic rhinitisrhinitis, , andand atopicatopic eczema in eczema in childrenchildren

Occup Environ Med 2004;61:609-615

TemperaturaTemperatura

Hales S, Lewis S, Slater T, Crane J, Pearce N. Prevalence of adult asthma symptoms in relation to climate in New Zealand. Environ Health Perspect. 1998 Sep;106(9):607-10 (Kuiper, J Allergy Clin Immunol 2007;120:388-95.)

InteracciInteraccióón genotipo ambienten genotipo ambiente

Influencia del trInfluencia del trááficofico

Environ Healt Prpect 107:1001-1006 (1999).

Padres

Hijos

Asmático Atópico

26

Sibilante Atópico

14

Sibilante No atópico

19

Asintomat No atópico

36

Sibilantes 13 3 5 13

Asmáticos 5 0 1 7

Rast + 16 8 11 20

Log IgE 2,22 1,84 1,50 1,50

CHRISTIE, Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 1999; 159: 125-129

4

¿¿Todos los niTodos los niñños asmos asmááticos son atticos son atóópicos?picos?

NiNiñños de os de 1010--12 a12 aññososÁÁrea de rea de Madrid y Madrid y MurciaMurcia2720 ni2720 niññosos

1002; 37%1718; 63%

Prick +Prick -

García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 2005:16:471–477

Prevalencia de asma el aPrevalencia de asma el añño anterioro anterior

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

asma

Alérgicos No alérgicos

37,6%

NiNiñños 3os 3--6 a6 aññosos

8

6,3

012345678

Prev

alen

cia

%

Asma madre Asma padre

Sibilantes año previo

García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 2005:16:471–477

Sobrecarga antigénicaVSR, rinovirus

Infecciones•Sarampión•TB•Endotoxinas (granjas, gato)

Atópico

Normal

Genotipo

Ambiente

Contaminación (diesel)

Alta concentración endotoxinas (vivienda mala calidad, combustión gas…)

Influencia del genotipo

Estudio de 2044 familias con bronquitis-sibilancias-asma y 203 familias al azarSi padres y un hermano función respiratoria reducida, el otro -18,4%Si uno de los padres función pulmonar reducida el hijo -7%Si padres y hermano tienen función normal, el otro no menor del 4%

Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1928-1933

Variabilidad genVariabilidad genéética y asmatica y asma

Fig 1. Genes critical for the pathogenesis of allergic inflammation. Individual pathways and genes highlighted by 2006 articles in the Journal are discussed in the text. References are numbered as in the text. VEGFR, VEGF receptor

Finkelman ;Journal of Allergy and Clinical ImmunologyVolume 120, Issue 3, September 2007, Pages 544-550

5

17q21 SNPs

Inicio asma antes 4 años

Interacción tabaco

N Engl J Med 2008;359: 1-10

17q21 variants modify the association between earlyrespiratory infections and asthmaEur Respir J 2010;36:57–64

Infecciones virales de lactante-preescolar y remisión adulto

Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, 2006.2226-2235

6

Asma no única enfermedad

InteracciónGenotipoAmbiente

ExpresiExpresióón de la enfermedad (fenotipo)n de la enfermedad (fenotipo)

Hay diferentes tipos de niHay diferentes tipos de niñños os con asmacon asma

Diferentes fisiopatologDiferentes fisiopatologíías y as y respuesta tratamientorespuesta tratamiento

Mayor importancia de los virus

En atópicos como desencadenantesEn “no atópicos” o con “punto de atopia y asma”

Genotipos especialmente predispuestos

DesencadenatesDesencadenates de las crisisde las crisis

AlergenosAlergenos–– Exteriores: pExteriores: póóleneslenes–– Interiores: Interiores: áácaroscaros

Virus: VSR, Virus: VSR, RinovirusRinovirus, Influenza, etc, Influenza, etc–– En niEn niñños hasta el 80 % de las os hasta el 80 % de las

reagudizaciones son viralesreagudizaciones son virales

7

EosinEosinóófiosfios en BAL y Biopsia bronquial realizados en en BAL y Biopsia bronquial realizados en pacientes infectados por pacientes infectados por rinovirusrinovirus

0

0,2

0,4

0,6

Eosinófilos células por mm. P 0,042

Eosinófilos célulaspor mm. P 0,042

0 0,6 0,3

Fase aguda 4 semanas 10 semanas

Frenkel; Am J Respir Crit Care Med 1995 Mar;151(3 Pt 1):879-86

Incremento en la Incremento en la HiperreactividadHiperreactividad bronquial bronquial inducida por los virus que es mayor en inducida por los virus que es mayor en

pacientes con FEV 1 mas alteradaspacientes con FEV 1 mas alteradas

InespecInespecíífica:fica:–– EjercicioEjercicio–– Histamina : Aumentos > O,62 ( 95 % CI Histamina : Aumentos > O,62 ( 95 % CI

+0+0’’24,+1)24,+1)

AntAntíígeno especgeno especíífica:fica:–– Mayor inflamaciMayor inflamacióón bronquial ante n bronquial ante

menor exposicimenor exposicióón antign antigéénicanica

La inflamación no es fija sino que fluctúa con las infecciones virales y exposición antigénica

0

10

20

30

Abril Julio Oct. Ener

RinovirusInfluenza

VSR

RinovirusInfluenzaVSR

AcarosPólenes

Necesidad de medicación continua y variable

Innate Immunity in the Pathogenesis ofVirus-induced Asthma ExacerbationsProc Am Thorac Soc Vol 4. (pp267–270,2007)

Niños alteración producción interferón Beta

Polimorfismo genéticoFalta maduraciónMás infecciones viralesReagudizaciones severasMás severasDuran más tiempo

BMJ, Nov 2010, in press

Tratamientos no convencionales y tal vez no basados en la evidencia (sesgo de las muestras de los estudios) pero eficaces vida real

Efecto antiviral y antibacteriano (macrólidos)

8

PreguntasPreguntas

¿¿ququéé es el asma?es el asma?

Debemos saber que es lo que Debemos saber que es lo que vamos a tratarvamos a tratar

BTS 2009BTS 2009

Barnes PJ

HipersecreciHipersecrecióón n mucosamucosaHiperplasiaHiperplasia

EosinEosinóófilofilo

Mastocito

Alergeno

CCéélula Th2 lula Th2

VasodilataciónVasos nuevos

Derrame

plasmáticoEdema

Neutrófilo

Tapón mucoso

MacrófagoCélula dendrítica

BroncoconstricciBroncoconstriccióónnHipertrofia / hiperplasiaHipertrofia / hiperplasia

Reflejo colinérgico

AlteraciAlteracióón epitelialn epitelial

Fibrosis Fibrosis subepitelialsubepitelial

Activación denervios sensoriales

Activación nervio TNF-β

Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78–82, 2003

9

00,5

11,5

22,5

33,5

6 8 10 12 14 16

Asma activa

Edad en años

FEV1

Crecimiento pulmonar en niños con asma no tratada

Asma activaAsma inactiva

Si asma antes de los 2 años -6%

Weiss: Am Rev Respir Dis.1992; 145:58-64 y 1989; 140: 877-884

Pérdida de función pulmonar en asmáticos adultos

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50 60 70 80

edad en años

FEV1

No asma Asma moderada-severa

Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19

Barnes PJ

Vías respiratorias sanas

Vías respiratorias asmáticas

Soporte elásticoSoporte elástico

Holgate. Global Iniciativefor asthma 1995

Falta de meseta en asmáticos

0 1 3 5 10 20

Tiempo

FEV1 normal

asmático

The Melbourne Asthma Study: 1964-1999.

J Allergy Clin Immunol 2002 Feb;109(2):189-94

Pediatria

Marguet C, Jouen-Boedes F, Dean TP, Warner JO. Bronchoalveolar cell profilesin children with asthma, infantile wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis.AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:1533–1540.

Asma Sibilante viral

10

Infiltrado eosinófilo membrana basal Engrosamiento membrana basal

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 168. pp. 798-803, (2003) Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78–82, 2003

Blic; J Allergy Clin Immunol 2005;116:750-4.)

HighHigh--resolutionresolution computedcomputed tomographytomography scanscan andandairwayairway remodelingremodeling in in childrenchildren withwith severesevere asthmaasthma

PersistentPersistent WheezingWheezing in in VeryVery YoungYoung ChildrenChildren IsIsassociatedassociated withwith LowerLower RespiratoryRespiratory InflammationInflammation AmAm J J

RespirRespir CritCrit Care Care MedMed VolVol 163. 163. pppp 13381338––1343, 20011343, 2001

11

PersistentPersistent WheezingWheezing in in VeryVery YoungYoung ChildrenChildren IsIsassociatedassociated withwith LowerLower RespiratoryRespiratory InflammationInflammation AmAm J J

RespirRespir CritCrit CareCare MedMed VolVol 163. 163. pppp 13381338––1343, 20011343, 2001

12

AmJRespirCritCareMedVol178.pp476–482,2008

Hipertrofia glandularHipertrofia glandular

13

BronquitisBronquitis→→ Prebronquiectasia Prebronquiectasia →→BronquiectasiaBronquiectasia

CaracterCaracteríísticassticasTos tipo fumador con flemas de 3Tos tipo fumador con flemas de 3--4 semanas 4 semanas duraciduracióónnAislanAislan hemofilushemofilus y neumococoy neumococoMejoran con antibiMejoran con antibióóticotico

51 % necesitan 2 ciclos51 % necesitan 2 ciclos13% m13% máás de nueve o profilaxis continua el s de nueve o profilaxis continua el otootoññoo--inviernoinvierno

30% tienen asma con reversibilidad y 30% tienen asma con reversibilidad y respuesta al corticoide oralrespuesta al corticoide oralTest de sudor, estudio cilios, Test de sudor, estudio cilios, inmunosinmunosnormalesnormalesRespuesta normal a vacuna tRespuesta normal a vacuna téétanos y tanos y neumococoneumococoBroncoscopiaBroncoscopia: no : no brocomalaciabrocomalacia

TratamientoTratamiento

Tos hTos húúmeda (descartada que se deba a meda (descartada que se deba a asma) de masma) de máás de 2s de 2--4 semanas antibi4 semanas antibióótico tico 2 semanas amoxicilina o amoxicilina 2 semanas amoxicilina o amoxicilina clavulclavuláánico o resolucinico o resolucióón completan completa

Periodos de hasta mesPeriodos de hasta mes33--6 meses6 mesesProfilaxis continua (macrProfilaxis continua (macróólidos o lidos o colistinacolistinanebulizada)nebulizada)

Donnelly D, Thorax. 2007 Jan;62(1):80-84.

Donnelly D, Thorax. 2007 Jan;62(1):80-84.

14

Pediatr Pulmonol. 2008; 43:519–531.

ResumenResumenLactantesLactantes--preescolares con asmapreescolares con asmaPoblaciPoblacióón heterogn heterogéénea nea

Diferente fisiopatologDiferente fisiopatologíía y riesgoa y riesgoAsma Asma atatóópicaspicas con alteraciones estructurales precoces, con alteraciones estructurales precoces, irreversibles e iguales al asma del adultoirreversibles e iguales al asma del adultoInfiltrado Infiltrado neutrofneutrofíílicolico

Formas severas con idFormas severas con idéénticas alteraciones estructurales y riesgo de nticas alteraciones estructurales y riesgo de ppéérdida de funcirdida de funcióón pulmonarn pulmonarFormas mFormas máás levess leves

Infecciones viralesInfecciones viralesSobreinfecciSobreinfeccióónn bacterianabacterianaHay aumento de leucotrienos : Eficaz el Hay aumento de leucotrienos : Eficaz el montelukastmontelukastEficaz el antibiEficaz el antibióótico y sobre todo los macrtico y sobre todo los macróólidos por su funcilidos por su funcióón n inmunomoduladorainmunomoduladora

15

Fibronectina

Colágeno

Control Placebo fluticasona10 mg


“No se puede enderezar un árbol torcido a partir de los tres años”

El pabellon de oro”

PreguntasPreguntas

Inicio del asmaInicio del asma

Asma del lactanteAsma del lactante

Fenotipos de asma el lactante

0

100

200

300

400

500

Asma <2años

Asma 6-12años

sibilante precoz

Asma alérgica

Sibilante tardío

No sibilantes

sibilante precozAsma alérgicaSibilante tardíoNo sibilantes

19,9%

13,7%

51,5%

15%

Stein; Thorax 1997; 52(11):946-952

16

Sibilante precozSibilante precozCrecimiento pulmonar en el lactante

0

50

100

150

200

250

mes 6 meses 1 año

V´max

FRC(

ml/s)

No fumadora fumadora

Sibilante precoz/normalSibilante precoz/normal

OR 2,2(1,3OR 2,2(1,3--3,7)*3,7)*PrevalenciaPrevalencia 21,2%21,2%

11PrevalenciaPrevalencia 11,4%11,4%

Tabaco Tabaco maternomaterno

OR 1(0,7OR 1(0,7--1,5)1,5)PrevalenciaPrevalencia 44,2%44,2%


VarVaróónn

OR 1,6(0,8OR 1,6(0,8--3,2)3,2)PrevalenciaPrevalencia 10,2% 10,2%


Asma Asma maternamaterna

OR 1,1(0,7OR 1,1(0,7--1,7)1,7)PrevalenciaPrevalencia 27,2%27,2%


CongestiCongestióón n nasal nasal



EccemaEccema

Sibilante precozSibilante precozNormalNormal Sibilante precozSibilante precoz

0

200

400

600

800

1000

1200

sibilante precoznormal

sibilanteprecoz

70,6 1097

normal 123,3 1174,9

<1año 6 años

Fluj

o m

á xim

o FR

C m

l/ s

P <0,01

Efecto hasta 3 años

OR 3,6 en niñas

BAL asmBAL asmááticos/sibilantes viralesticos/sibilantes virales((ClinicalClinical andand Experimental Experimental AllergyAllergy 1997)1997)

Realizan BALRealizan BAL52 ni52 niñños con asma atos con asma atóópicapica

Edad media 8 aEdad media 8 añños(rango 1,1os(rango 1,1--15 a15 añños)os)23 no asm23 no asmááticos ticos atatóópicospicos

Edad media 8,3 aEdad media 8,3 añños(rango 1,7os(rango 1,7--13 a13 añños)os)20 sibilantes virales20 sibilantes virales

Edad media 3,1 aEdad media 3,1 añños( rango 1os( rango 1--8,2 a8,2 añños)os)

BAL asmBAL asmááticos/sibilantes viralesticos/sibilantes virales((ClinicalClinical andand Experimental Experimental AllergyAllergy 1997)1997)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Eosinófilos%

Total <5 años

atop. no asma asma atópica sibil. Viral

P<0.0005 P<0.001

17

Seguimiento sibilantes viralesSeguimiento sibilantes virales

inicio 4 años depués

no respondeNo asmaasma atópicasibilante viral

28

12

7

FITCH Thorax, Volume 55 Supplement3_December 2000_A9

Sibilante precozSibilante precoz

Sibila por Sibila por hipoplasiahipoplasia pulmonarpulmonarEpisodios viralesEpisodios viralesNo sintomatologNo sintomatologíía a intercrisisintercrisisNo antecedentes familiares de No antecedentes familiares de atopiaatopiaNo historia personal de No historia personal de atopiaatopia

No No dematitisdematitis atatóópicapicaNo rinitis alNo rinitis aléérgica(congestirgica(congestióón nasal)n nasal)

Factor riesgo tabaquismo maternoFactor riesgo tabaquismo maternoSu pronSu pronóóstico es bueno, deja de stico es bueno, deja de sibilarsibilar a los 3 a los 3 aaññosos

Asma persistente/sibilante precozAsma persistente/sibilante precoz

OR 2,3(1,2OR 2,3(1,2--4,4)4,4)PrevalenciaPrevalencia 21%21%



OR 1,9(1,2OR 1,9(1,2--3)3)PrevalenciaPrevalencia 61%61%

OR 1(0,7OR 1(0,7--1,5)1,5)PrevalenciaPrevalencia 44,4%44,4%

Sexo varSexo varóónn


OR 1,6%(0,8OR 1,6%(0,8--3,2)3,2)PrevalenciaPrevalencia 10,2%10,2%

Asma Asma maternamaterna



EccemaEccema

OR 2(1,2OR 2(1,2--3,2)3,2)PrevalenciaPrevalencia 42%42%


CongestiCongestióón n nasalnasal

Asma persistenteAsma persistenteSibilante precozSibilante precoz





Sibilante precoz/asma Sibilante precoz/asma persistentepersistente

OR 1,8OR 1,8(1(1--3,4)3,4)P 0,05P 0,05

11SSííntomas ntomas intercrisisintercrisis

OR 2,3OR 2,3(1,4(1,4--2,8)2,8)P<0,001P<0,001

11Frecuencia de Frecuencia de los episodioslos episodios

AsmAsmááticos ticos persistentespersistentes

Sibilantes Sibilantes precocesprecoces

OR 2,3(1,4-2,8)P<0,001OR 1,8(1-3,4)P 0,05

Estudio TUCSONEstudio TUCSON

N Engl J Med 1995;332:133-80

200

400

600

800

1000

1200

1400

<1 año 6 años

No sibilantesAsma persistente

Estudio prospectivo 1260 RNEstudio prospectivo 1260 RNSeguidos hasta 6 aSeguidos hasta 6 añños de edados de edad

NS

P<0,001

V m

ax/F

RC

ml/m

FunciFuncióón respiratoria 6 an respiratoria 6 aññosos

800900

100011001200

13001400

ml/

s

mediaIC 5%IC 95%Lineal (media)

media 1262 1070IC 5% 1217 907IC 95% 1308 1146

6 años normal 6 años asma

-15,2%-28%

-9,2%

N Engl J Med 1995;332:133-8

18

Asma persistenteAsma persistente

InflamaciInflamacióón aln aléérgicargicaEpisodios mEpisodios máás severos y frecuentess severos y frecuentesSSííntomas ntomas intercrisisintercrisis: Flema, tos, AIE...: Flema, tos, AIE...AF de AF de atopiaatopia y asmay asmaClClíínica de nica de atopiaatopia

CongestiCongestióón nasal continua(rinitis aln nasal continua(rinitis aléérgica)rgica)Dermatitis atDermatitis atóópicapica

Mal pronMal pronóósticosticoPersiste hasta la edad adultaPersiste hasta la edad adultaNo tratada conlleva pNo tratada conlleva péérdida de funcirdida de funcióón pulmonar n pulmonar

Sibilante tardSibilante tardíío/asma persistenteo/asma persistente



OR 4,1(2,1OR 4,1(2,1--7,9)7,9)PrevalenciaPrevalencia 22%*22%*



Asma persistenteAsma persistente




Sexo varSexo varóónn


Asma maternaAsma materna


EccemaEccema


CongestiCongestióón n nasal continuanasal continua

Sibilante Sibilante tardiotardio

*P <0,001



Sibilante tardSibilante tardíío/asma persistenteo/asma persistente

0

20

40

60

80

100

asmapersistente

sibilante tardio

Otros: bronquitis,tos crónicaDiag de asma

Dia

gnós

tico

pedi

atra

en

%

46%*

22,1%

* p<0,001

Sibilante Sibilante tardiotardio/normal/normal

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

<1 año 6 años

normal sibilante tardioNS

NS

Fluj

o m

áxim

o FR

C m

l/s

Sibilantes tardSibilantes tardííosos

⇓⇓dermatitis atdermatitis atóópicapica⇓⇓historia de asma maternahistoria de asma maternaEpisodios menos severos y frecuentesEpisodios menos severos y frecuentesMenor sintomatologMenor sintomatologíía a intercrisisintercrisisMenores alteraciones estructuralesMenores alteraciones estructuralesAlgunos se sensibilizan Algunos se sensibilizan tardiamentetardiamenteNo tratados no conllevan pNo tratados no conllevan péérdida de funcirdida de funcióón n pulmonarpulmonar

OutcomeOutcome ofof AsthmaAsthma andand WheezingWheezing in in thethe FirstFirst SixSix YearsYears ofof LifeLife: : FollowFollow--up up throughthrough AdolescenceAdolescence..

AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed. 2005 . 2005 AugAug 18; 18; EpubEpub aheadahead ofof printprint

19

EvoluciEvolucióón de los fenotiposn de los fenotipos La realidad difLa realidad difíícil clasificar cil clasificar fenotiposfenotipos

Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8.

EpidemiologEpidemiologííaaviralviral

The Melbourne Asthma Study: 1964-1999.


Estudio Nueva ZelandaEstudio Nueva ZelandaSearsSears; ; N N EnglEngl J J MedMed. 2003 Oct 9;349(15):1414. 2003 Oct 9;349(15):1414--2222

Estudio Nueva ZelandaEstudio Nueva ZelandaSearsSears; ; N N EnglEngl J J MedMed. 2003 Oct 9;349(15):1414. 2003 Oct 9;349(15):1414--2222

1139 ni1139 niñños desde nacimiento a 26 os desde nacimiento a 26 aaññosos613 seguimiento y valoraci613 seguimiento y valoracióón completan completa

MetacolinaMetacolina 9, 11, 13, 15, 18, 21 a9, 11, 13, 15, 18, 21 aññososEspirometriaEspirometria 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 aaññososPrickPrick cutcutááneo 13, 21 aneo 13, 21 aññososEncuesta 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 aEncuesta 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 aññosos

20

Factores riesgo persistencia y Factores riesgo persistencia y reaparicireaparicióónn

3

2,41

1,84

3,03

2,18

0,89 por año

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

OR

Persistencia Reaparición

Metacolina Prick ácaros Mujer Edad comienzo

Estudio Isla de WrightEstudio Isla de WrightEurEur RespirRespir J 2003; 22: 767J 2003; 22: 767––771771

1456 ni1456 niñños seguidos nacimientoos seguidos nacimiento--10 a10 aññosos

Prevalencia 37%

Pérdida de función pulmonar en asmáticos adultos

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50 60 70 80

edad en años

FEV1

No asma Asma moderada-severa

Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19 LEON M, Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 953–957, 2000

21 adolescentes con asma en remisi21 adolescentes con asma en remisióón de n de etiologetiologíía a atopicaatopica(1 a(1 añño sin so sin sííntomas ni ntomas ni medicacimedicacióón)n)21 con asma en actividad21 con asma en actividad18 controles18 controlesDeterminan Determinan metacolinametacolina y ny níítrico trico

¿¿Se cura el asma en la Se cura el asma en la adolescencia?adolescencia?

21


Biopsia sin asmaBiopsia asma en remisión

PosterPoster: F66] : F66] CombinationCombination TreatmentTreatment OfOf PatientsPatients In In ClinicalClinical RemissionRemissionOfOf AtopicAtopic AsthmaAsthma Reduces Reduces ExhaledExhaled NO, NO, HyperresponsivenessHyperresponsiveness AndAndEosinophilicEosinophilic InflammationInflammation In In BronchialBronchial BiopsiesBiopsies((ATS Atlanta 2002)ATS Atlanta 2002)

RCT 3 mesesRCT 3 meses•• 50% 50% SalmeterolSalmeterol(50)/(50)/fluticasonafluticasona(250) b.i.d(250) b.i.d•• 50% placebo50% placeboGrupo activo: Grupo activo: •• Disminuye el infiltrado eosinDisminuye el infiltrado eosinóófilofilo•• Normaliza NONormaliza NO•• Mejora la Mejora la metacolinametacolina

22

Mortalidad asmaMortalidad asma

Pediatr Pulmonol. 2003; 36:142–147.

29%

24%47% <5 años

5-14 años15-19 años

••45% asma lactante45% asma lactante••100% 100% atatóópicospicos

••70% 4 alergenos70% 4 alergenos••25% seguimiento MF25% seguimiento MF The Melbourne Asthma Study: 1964-1999.


(75) (107) (113)(79)Control

106

Persistenteasma

Frecuenteasma

Infrecuenteasma

Sin asma65%

40%70%

90%

50%

5%

EvoluciEvolucióón asma 7 a 42 an asma 7 a 42 aññosos

40

50

28

8

73

12

13

19

9

5

9

16

27

20

4

0

10

24

23

4

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sibilante leve

B Sibilante

asma

asma severa

control

No asmaInfrecuentefrecuentepersistente

Horak; BMJ 2003

Persistencia del asma en la edad adultaPersistencia del asma en la edad adulta

67%84%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

No asma 67% 16%Persiste asma 33% 84%

amas leves Asmas mod-severas

Acta Paediatr 83, 854-61, 1994 y BJM 1994; 309: 90-93

Susan L. Limb, Irreversible lung function deficits in young adults with a history of childhood asthma J Allergy Clin Immuno 2005;116:1213-9.)

23

Mujer obesaMujer obesa

El asma crEl asma cróónica alnica aléérgica no se rgica no se curacura

AtAtóópicospicos

EspirometriasEspirometrias obstruidasobstruidas

MetacolinaMetacolina positivapositiva

MujeresMujeres

Diagnosticamos y tratamos Diagnosticamos y tratamos bien el asmabien el asma

¿¿??

Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiarLisboa 28-29 Febrero 2004

Problemas respiratorios relacionados con el asmaProblemas respiratorios relacionados con el asmaProblemas respiratorios relacionados con el asma

Denominación espontánea de los problemas respiratorios:

BronquitisAsmaBronquiolitisCatarroDenominación a través de los síntomas

Síntomas identificados con mayor frecuencia (sugeridos)

Ruidos o pitos en el pechoDificultad para respirarTos nocturnaRespiración acelerada o agitadaTos permanente

30%

22%

11%

11%

9%

6%

22%

Bronquitis

Asma

Ruidos / pitidos

Respira mal /fatiga

Bronquiolitis

Catarro

Otrasdenominaciones

82%

69%

48%

42%

35%

12%

Ruidos o pitos en el pecho

Dificultad para respirar

Tos nocturna

Respiracion acelerada o agitada

Tos permanente o frecuentedurante el dia

Dificultad para respirar al jugar ocorrer



Frecuencia de aparición de los síntomas

Cuatro de cada 10 lactantes con problemas respiratorios relacionados con el asma sufren síntomas más de una vez al mesUno de cada 10 los sufre de forma permanente y siempre tiene problemas para respirar

Edad de aparición de los síntomas

Según los padres, estos problemas se empezaron a manifestar antes de los nueve meses de edad

11%

8%

23%

19%

21%

18%

Siempre tiene problemas pararespirar

Una vez por semana o más

Una vez al mes o más

Cada dos o tres meses

Muy de vez en cuando, de formaimprevisible

Solo ha pasado una vez y nosabe si se repetira

8,5

5,1

7,9

12,2

TOTAL

Entre 6 y 12meses

Entre 13 y 18meses

Entre 19 y 24meses

EDAD DEL NIÑO

24



Consultas médicasLa totalidad de estos niños ha visitado al pediatra por problemas respiratorios.Además, el 74% ha tenido que acudir a urgencias por este tipo de problemasTambién son frecuentes las visitas a neumólogos (15%) y alergólogos (9%).

Visitas a urgenciasUn niño con problemas respiratorios entre 6 y 12 meses de edad ha acudido aproximadamente 3 veces a urgencias por este tipo de problemas.A los 2 años de edad ha ido 5 veces a urgencias.

99%

74%

15%

9%

13%

Pediatra

Medico deurgencias

Neumologo

Alergologo

Medico deFamilia/general

3,9

2,7

3,5

5,4

Total lactantes

Entre 6 y 12 meses

Entre 13 y 18 meses

Entre 19 y 24 meses

VISTAS A URGENCIAS (MEDIA)

"Íbamos casi todas las semanas al pediatra y nos recetaban jarabes y antibióticos"


Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacolTratamiento farmacolóógicogico

Según los padres entrevistados, el 97% de los niños con problemas respiratorios relacionados con el asma recibe algún tipo de tratamiento farmacológico.

El 78% de los padres indica que sus hijos son medicados de forma intermitente, sólo cuando sufren los síntomas El 13% recibe un tratamiento diario, independientemente de la manifestación de los síntomasEl 6% recibe tratamiento diario y además, otro complementario cuando aparecen los síntomas

78%

13%

6%

3%

Solo se le da tratamiento cuando aparecen los sintomas

Recibe un tratamiento diario, independientemente deque haya o no sintomas

Ambas cosas, un tratamiento diario y otro mas cuandoaparecen los sintomas

No se le da ningun tratamiento

Análisis preliminar de resultados

¿Quién controla el paciente?

0

10

20304050

60

708090

100

Pediatra Neum ped Alerg pedi Neum AlergoPediatra Neumólogo Alergólogo Neumólogo Alergólogocabecera pediátrico pediátrico adultos adultos


¿Se despierta por la noche a causa del asma?

Algunas veces(47,7%)

Casi nunca(24,1%)

Muchas veces(12,7%)

Siempre(1,4%) Nunca

(14,1%)

AIRE 31,2%


0 20 40 60 80 100

No

1-5 días

6-10 días

11-15 días

> 15 días

¿Ha faltado al colegio o guardería en los últimos 6 meses?

20%

12,5%

35%

24,5%

8%

AIRE 42,7%


0102030405060708090

100

6 m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a

Ninguna 1-2 v 3-4 v > 4 v

(%)

Visitas médicas programadas últimos 6 meses

25


0102030405060708090

100

6 m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a

Ninguna 1-3 v 4-8 v > 8 v

(%)

Visitas médicas urgentes últimos 6 meses

AIRE 18%


0102030405060708090

100

6 m - 2 a 3 - 5 a 6 - 12 a

202 (22,7%)

78 (11,3%)82 (8,1%)%

niñ

os in

gres

ados

¿Ha estado ingresado en un hospital en los últimos 6 meses?

Media ingresos: 1,5 (1 - 5)

Media días ingresados: 5,9 (1 – 34)


¿Algunos de los padres ha abandonado su trabajopor el problema de salud de su hijo/a (asma, bronquitis)?

No, aunque en ocasiones faltamos(23,9%)

No, no ha sido necesario(55,8%)

Sí, al menos uno ha tenidoque abandonar el trabajo

(20,3%)


0

10

20

30

40

50

60

Muybueno

Bueno Regular Malo Muy malo

Médico Familia

% p

acie

ntes

¿Cómo valoraría el grado de control de la enfermedad?

Material y mMaterial y méétodostodos

Muestra aleatoria de 80 niMuestra aleatoria de 80 niñños de 4os de 4-- 14 a14 añños que acuden a os que acuden a urgencias por asma (urgencias de urgencias por asma (urgencias de BasurtoBasurto-- BasqueBasque Country)Country)

AleatorizaciAleatorizacióón programa C4n programa C4--SDPSDP

AnAnáálisis estadlisis estadíístico SPSSstico SPSS--1212CaracterCaracteríísticas pacientessticas pacientesGrado control asma meses previosGrado control asma meses previosSeveridad crisis: Severidad crisis: scorescore y saturaciy saturacióónnDestino: alta, observaciDestino: alta, observacióón o ingreson o ingresoSSííntomas mes posteriorntomas mes posterior

Se iniciSe inicióó tratamiento de fondo en los no tratados y tratamiento de fondo en los no tratados y recomendrecomendóó adhesiadhesióón al tratamiento en los tratadosn al tratamiento en los tratados

Asistencia previa por asma

10 25,618 46,211 28,239 100,0

NoAlta u observaciónPlantaTotal

Valid

Frequency Percent

26

Diagnóstico previo

10; 26% 23; 59%

6; 15%Asma

Bronquitis

Ningúndiagnóstico

Antecedentes familiares:Dermatitis atopica,rinitis alérgica o asma

14 35,9

25 64,139 100,0

no atopia y no asmaen familiaasma o atopia familiaTotal

Valid

Frequency Percent

Prick o RAST positivo o Dermatitisatópica o rinitis alérgica

12 30,827 69,239 100,0

NoSiTotal

Valid

Frequency Percent

Tratamiento fondoTratamiento fondo

41

39

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Tratamiento

No tratamiento fondoTratamiento fondo

AdhesiAdhesióón tratamienton tratamiento

16

25

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Adhesión

< 50% días> 50% días

Severidad episodiosSeveridad episodios

53 47

27 33

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Sat <94% Score >4

LeveMod-severa

Control 3 meses previosControl 3 meses previos

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Control meses previos

Asma descontroladaAsma controlada

27

InfradiagnInfradiagnóósticostico e infravaloracie infravaloracióón del asman del asma

Estudio niEstudio niñños 8os 8--9 a9 añños en colegios de Parisos en colegios de ParisPrevalencia real de asma 17%Prevalencia real de asma 17%

Prevalencia referida padres o pediatras 6,1%Prevalencia referida padres o pediatras 6,1%25,3% no eran controlados por ning25,3% no eran controlados por ningúún mn méédicodico63,7% no tomaban medicaci63,7% no tomaban medicacióón preventivan preventiva59,7% no tomaba ninguna medicaci59,7% no tomaba ninguna medicacióón para el n para el asma.asma.Solo un 7% tomaba medicaciSolo un 7% tomaba medicacióón para el AIEn para el AIE

30,4% ten30,4% teníía AIE sega AIE segúún sus profesores n sus profesores

Momas, I ; Pediatr Pulmonol 1998; 26(2):106-12.

Por quPor quéé fallamosfallamosDiagnDiagnóósticos sticos ““heurheuríísticos sticos ““ (razonamientos r(razonamientos ráápidos)pidos)

NiNiñño con catarros al iniciar el colegio, no alo con catarros al iniciar el colegio, no aléérgico y no pita rgico y no pita luego luego ““catarros descendentescatarros descendentes””Afectado hechos recientes y su experienciaAfectado hechos recientes y su experiencia

SobreconfianciaSobreconfiancia en sus diagnen sus diagnóósticos clsticos clíínicos y sus nicos y sus tratamientostratamientosConfirmatoryConfirmatory biasbias

Buscar informaciBuscar informacióón que confirma nuestra forma de pensar y n que confirma nuestra forma de pensar y desechar o no buscar resto de informacidesechar o no buscar resto de informacióónn

CorrelaciCorrelacióón ilusorian ilusoriaHomeHomeóópataspatasPotencia Potencia sobreconfianzasobreconfianza y sesgo de confirmaciy sesgo de confirmacióónn

CroskerryCroskerry P. P. TheThe importanceimportance ofof cognitivecognitive errorserrors in in diagnosis diagnosis andand strategiesstrategies toto minimiseminimise themthem. . AcadAcad MedMed

2003;78: 7752003;78: 775--80.80.

Ser consciente de nuestros errores cognitivos Ser consciente de nuestros errores cognitivos ((CDRsCDRs cognitivecognitive dispositionsdispositions toto respondrespond))

““MetacogniciMetacognicióónn””Recabar informaciRecabar informacióón y evaluarlan y evaluarla

AlgorritmosAlgorritmos diagndiagnóósticossticosSiempre diagnSiempre diagnóóstico diferencialstico diferencial

TheThe test test ofof a a firstfirst raterate intelligenceintelligence isis thethe abilityability totoholdhold twotwo opposedopposed ideas in ideas in thethe mindmind at at thethe samesametime time andand stillstill retainretain thethe abilityability toto functionfunction..

F Scott Fitzgerald (1896F Scott Fitzgerald (1896--1940), 1940), TheThe CrackupCrackup, 1936, 1936

DiagnDiagnóóstico del asmastico del asma

El asma es El asma es infradiagnosticadainfradiagnosticadasobre todo si tiene sobre todo si tiene manifestaciones atmanifestaciones atíípicaspicas

NeumonNeumoníías de repeticias de repeticióónnTos crTos cróónicanicaBronquitis de repeticiBronquitis de repeticióónn

El mEl méédico no conoce formas de dico no conoce formas de presentacipresentacióón atn atíípicapica

Estudio Finlandia 2544 niEstudio Finlandia 2544 niñños de 7os de 7--12 a12 aññosos52% ni52% niñños sos sííntomas respiratorios crntomas respiratorios cróónicos nicos refieren tos nocturna crrefieren tos nocturna cróónica como nica como úúnico nico ssííntomantoma55% tienen 55% tienen prickprick positivopositivoMuy pocos etiquetados de asma Muy pocos etiquetados de asma Tos crTos cróónica puede ser snica puede ser sííntoma de asma ntoma de asma ocultaoculta

Eur Respir J 1995;8:1155-60

Puede anteceder al asmaPuede anteceder al asma

Biopsias de niBiopsias de niñños con sos con sííntomas ntomas respiratorios crrespiratorios cróónico (27)nico (27)ReevaluanReevaluan 22--7 a7 añños mos máás tarde si s tarde si tienen asmatienen asma

63% (17) tiene asma evolutivamente63% (17) tiene asma evolutivamente

Pediatr Allergy Immunol 2005: 16(2): 43–51.

28

Tos crónica

Asma

El mEl méédico no realiza pruebas dico no realiza pruebas diagndiagnóósticas adecuadassticas adecuadas

EasyEasy BreathingBreathing. S. Sííntomas antomas añño previoo previo¿¿Ha tenido su hijo algHa tenido su hijo algúún n espisodioespisodiosibilante?sibilante?¿¿Ha tenido tos nocturna que le Ha tenido tos nocturna que le

despierta?despierta?¿¿Ha tenido tos, pitidos o disnea que le Ha tenido tos, pitidos o disnea que le obligan a dejar el ejercicio?obligan a dejar el ejercicio?¿¿Ha tenido catarros en lo que la tos Ha tenido catarros en lo que la tos dura mdura máás de 10 ds de 10 díías?as?

Easy Breathing Survey. J Pediatr 2001;139:267-72

11--EasyEasy BreathingBreathing SurveySurvey

¿¿QuQuéé refieren los padres?refieren los padres?Severidad asmaSeveridad asma

Frecuencia e intensidad sFrecuencia e intensidad sííntomas en 12 mesesntomas en 12 mesesPPéérdida colegiordida colegioAsistencia al mAsistencia al méédicodicoUrgencias y hospitalizacionesUrgencias y hospitalizaciones

IndiceIndice de vulnerabilidad (sensacide vulnerabilidad (sensacióón de enfermo)n de enfermo)PPéérdida de colegio y asistencia al mrdida de colegio y asistencia al méédico depende del dico depende del ííndicendiceNo depende las hospitalizaciones y urgencias en No depende las hospitalizaciones y urgencias en hospital terciariohospital terciario

Spurrier, N. J., Pediatr Pulmonol 2000;29:88-93.

Severidad de los episodiosSeveridad de los episodios

Ingresos: Episodios severos en Ingresos: Episodios severos en lactantes de mlactantes de máás de 1 as de 1 añño que o que precisan ingresoprecisan ingreso––50% asma a los 350% asma a los 3--4 a4 añños y os y necesitan medicacinecesitan medicacióón de fondon de fondo

Reijonen. TM. Pediatr Pulmonol 1998; 26: 113-119

•Ciclos de corticoide /año•Asistencias en urgencias e ingresos de corta estancia•Pérdida de colegio

29

NiNiñños de 2 aos de 2 aññososMMáás 2 episodios s 2 episodios broncoespasmobroncoespasmo0R 7.9 asma 10 a0R 7.9 asma 10 aññososScoreScore>5 asma>5 asma

Sensibilidad 56%Sensibilidad 56%Especificidad 86%Especificidad 86%

Thorax2008;63:8–13.

SSííntomas referidos nintomas referidos niññooLactante y preescolar no refiereLactante y preescolar no refiereMayoresMayores

ProvocaciProvocacióón bronquial con histaminan bronquial con histaminaSensaciSensacióón de n de broncoespasmobroncoespasmo de 0de 0--100100Pacientes con asma mPacientes con asma máás severas peor correlacis severas peor correlacióónnNiNiñños <10 aos <10 añños r os r --0,33 con FEV0,33 con FEV11(correlaci(correlacióón leve)n leve)NiNiñños>10 aos>10 añños r os r ––0,04 y 0,21 (no correlaci0,04 y 0,21 (no correlacióón)n)

Pediatr Pulmonol. 2003; 35:23–28.Thorax 1999;54:15–19

Factores de riesgoFactores de riesgo

Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol1999;103:376-87.)

30

22--Dudar de la auscultaciDudar de la auscultacióón n pulmonar (pulmonar (sibilanciassibilancias))

28 lactantes con tos cr28 lactantes con tos cróónicanicaProvocaciProvocacióón con adenosinan con adenosinaDetecciDeteccióón n sibilanciasibilancia por auscultacipor auscultacióón y sistema n y sistema computatarizadocomputatarizado automautomááticotico20 (71,4%) es positiva y la 20 (71,4%) es positiva y la mayoriamayoria desarrolla desarrolla asma evolutivamente (82%)asma evolutivamente (82%)11 el 11 el ssíístemastema detectdetectóó sibilanciassibilancias antes de la antes de la auscultaciauscultacióónnSolo se auscultaban Solo se auscultaban roncusroncus y y estetoresestetores hhúúmedosmedos

CHEST 2004; 126:1060–1065

Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares

Fundamental factor de riesgo para Fundamental factor de riesgo para desarrollo de asma aldesarrollo de asma aléérgicargica

Madre o hermano alMadre o hermano aléérgicorgicoOR 3OR 3

Estudio Isle Wight. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:587-93

4

191

528

861

0 200 400 600 800 1000

Asma a los 3-5años

Sin antecedentes

Un padre atópico

Un padre con asma

2 padres con asma

MAS 90. Bergmann Eur Respir. J 1998, 12 Suppl 27; 9s-12s

Factores asociados con el asma Factores asociados con el asma de riesgode riesgo

Severidad del asma( asma moderadaSeveridad del asma( asma moderada--severa)severa)

OR 15OR 15Asma de inicio precoz(antes de 3 aAsma de inicio precoz(antes de 3 añños)os)

OR 5OR 5Atopia: OR 6,10Atopia: OR 6,10

Peat. Eur Resp J 1992; 5: 921-929Kjellman: Acta Paediatr 1994;83: 854-61

Atopia

31

• Riesgo de asma asma alérgica:– 42% sensibilización a aeroalergenos– 46 % tendrán asma de base alérgica– Si es en lactante < 3meses

• 60%• Si antecedentes directos de atopia 77%

Bergmann. . Clin Exp Allergy 1998; 28: 965-970

3- Goteo nasalposterior

Is rhinitis alone or associated with atopiceczema a risk factor for severe asthma in

children?

Pediatr Allergy Immunol 2005: 16: 121–125.

Atopia: factor de riesgo de persistencia Atopia: factor de riesgo de persistencia y severidad del asmay severidad del asma

0 20 40 60 80

1

3

5

7

edad en años

Siblancias el año previo

no atopia atopiaWilson. Clin Exp Allergy 199424:522-529

Atopia factor de riesgo del asmaAtopia factor de riesgo del asmaAtopia factor de riesgo del asma

asma leve moderada severa

más de 5+pólenesepitelioshongosácaros

Croner. Allergy 1992;47: 150-57


Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol1999;103:376-87.)

32



Association Between Allergy and Asthma fromChildhood to Middle Adulthood in an Australian CohortStudy

Relación entre Skin test reactividad y alteraciones en la función pulmonar

-25 -20 -15 -10 -5 0

ninguno

uno

mas de 2

FEV 1

Schwarch; Am J Respir Crit Care Med 1995

•13% para alergenos de interior

•5% para alergenos exterior

PrickPrick severidad de asmaseveridad de asma

Estudio prospectivoEstudio prospectivo

RN seguidos hasta 5 aRN seguidos hasta 5 aññosos

CorrelaciCorrelacióón asma y severidadn asma y severidad

RAST y tRAST y tíítulo de tulo de IgIg E especE especííficafica

(J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9.)



Digestiva•Leche•Huevo

IgE PrickEosinofilia

33


Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in theChildhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87.)

IgIg EE

0

20

40

60

80

100

120

1 año 6 años 11 años

asma persistente sibilante tardio sibilante precoz

PredicciPrediccióón asma en lactantesn asma en lactantes

Estudio prospectivoEstudio prospectivoLactantes con episodios sibilantesLactantes con episodios sibilantesLugar consulta hospitalariaLugar consulta hospitalariaSiguen hasta edad escolarSiguen hasta edad escolar¿¿Variables que predicen asma a la edad Variables que predicen asma a la edad escolar?escolar?

Pediatrics 2003;111:e255–e261.

4

8

OR

56%Dermatitis atópica

80%RAST alimentos>0,35 y D.atópica

VPPFactores

PredicciPrediccióón asma en edad adultan asma en edad adulta

Estudio prospectivoEstudio prospectivoLactantes de menos de un aLactantes de menos de un añño reclutados o reclutados entre los nacidos en un hospitalentre los nacidos en un hospitalSiguen hasta edad adultaSiguen hasta edad adulta¿¿ QuQuéé variables predicen asma en la edad variables predicen asma en la edad adulta?adulta?

J Allergy Clin Immunol 2001;108:720-5.

34

Resultados modelo predictivo Resultados modelo predictivo mmúúltipleltiple

La presencia de episodios sibilantes por La presencia de episodios sibilantes por debajo de los 2 adebajo de los 2 añños no es variable de os no es variable de riesgo de asma en la edad adultariesgo de asma en la edad adultaLa presencia de una RAST o La presencia de una RAST o prickprickpositivo a leche o huevopositivo a leche o huevo

OR de asma 11OR de asma 11Sensibilidad de 57%Sensibilidad de 57%Especificidad 89%Especificidad 89%

Analíticas

Eosinofilia nasal al año VPP a los 7 años del 93% para rinitis alérgica y de 50 % para asmaEosinofilia periférica > 4% LH de 4,4 de tener eosinofilia en el BAL


Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in theChildhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87.)

37,8%

5,8%

Eosinófilos(Estudio TUCSON)Clin Exp All 2002;32:51-56

P <0,001χ2=25,99

35

ÍÍndice Castrondice Castro--RodrRodrííguezguez1 CRITERIO MAYOR1 CRITERIO MAYOR

HHªª padres con asmapadres con asmaDermatitis atDermatitis atóópica opica oSensibSensib. . AeroalergAeroalerg

2 2 CRITERIOS MENORESCRITERIOS MENORESSensibSensib leche, huevos o frutos leche, huevos o frutos secos o rinitis alsecos o rinitis aléérgicargicaSibilantes sin catarroSibilantes sin catarroEosinofilia >4%Eosinofilia >4%

Guilbert TW. J Allergy Clin Inmunol 2004;114: 1282-7

3 episodios sibilantes el año previo

+

1 critero M ó 2 criterios m

Sensibilidad 15,7% Especificidad 97,4%

Algún episodioy criterios

Sensibilidad 41,6%Especificidad 84,7%

No tratamos al 27% que No tratamos al 27% que contincontinúúan con asmaan con asma

44-- RxRx de de toraxtorax

55--EspirometrEspirometrííaa

Prueba de Prueba de broncodilatcibroncodilatcióónn 1 s

FEV1

FVC

Tiffenau FEV 1/FVC

Volumen expulsado en un segundo en

una espiración forzada

•>85% normal•<85%obstruida

EspirometríaRealizar espirometría en todos los pacientes de más de 6 años que pensamos que pueden tener asma, permite valorar severidad y reversibilidad al β

Reversibilidad:1-Aumentos FEV1 > 12% diagnósticos de asma.2- >20% asma moderada severa3- >30 % asma severa

ATC. Am.Rev.Resp.Med1993;147:1056-61

•>80% asma leve•60-80% moderada•<60% asma severa

Mismatch Between Symptoms, Medication Use, and Lung Function

Am.J.Respir.Crit.Care Med 2004;170:426-432

36

FEV1/FVCDiagnostic accuracy of bronchodilator

responsiveness in wheezy children Thorax

2005;60:13–16

.

66--ProvocaciProvocacióón bronquialn bronquial

Espirometría normal y clínica dudosa

Provocaciónhistamina oejercicio

Obstruida y clínica dudosa

Corticoide oral 1-4

semanas.

Caída FEV1>15%

o PEF> 20% ASMA

•Aumento FEV1>15%(20%)•Respuesta al β

Pediatric Pulmonology 30:207–214 (2000)

Prueba de provocaciPrueba de provocacióón n con ejerciciocon ejercicio

Es fEs fáácil de hacer y no necesita un sofisticado cil de hacer y no necesita un sofisticado laboratorio de funcilaboratorio de funcióón respiratorian respiratoria>10% de ca>10% de caíída de FEVda de FEV11

–– EspecEspecíífica de asma (moderada)fica de asma (moderada)–– No muy sensibleNo muy sensible

40 % de asmas leves y 26% de las asmas 40 % de asmas leves y 26% de las asmas moderadas severas tienen prueba de ejercicio moderadas severas tienen prueba de ejercicio normalnormal

––La normalidad no excluye el asmaLa normalidad no excluye el asmaLa caLa caíída se correlaciona con la severidad del asmada se correlaciona con la severidad del asma

37

ProvocaciProvocacióón bronquialn bronquial

MetacolinaMetacolina

Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing-1999

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161.: 309-329

(Covar; J Allergy Clin Immunol 2004;114:575-82.)

EosinEosinóófilos en esputofilos en esputo

38

28

63

19

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Pacientes asma difícil

totalObtenidoEosinófilosneutrófilosNo definido

Pediatr Pulmonol. 2005; 39:318–324

38

Venge P; Allergy 2004: 59: 26–32

RouhosA, Allergy2005: 60(12): 1493–1498

AtAtóópicospicos

No atNo atóópicospicos

HistaminaHistamina

NONO

P J Franklin, Thorax 2003;58;1048-1052

NO y asma en el niNO y asma en el niññoo

111516,4

24,524,6

40

1111

05

1015202530354045

Asmáticos No asmáticos Asma actual No asmaactual

CI 5%MediaCI 95%

39

Taylor; Thorax 2002;57:383–387

PredicciPrediccióón de reagudizacin de reagudizacióón al bajar dosis de n al bajar dosis de corticoide inhalado o suspenderlocorticoide inhalado o suspenderlo

NO >22 NO >22 ppbppb 78% reagudizaciones78% reagudizaciones

Ataque Ataque asmaasma

Corticoide 5 dCorticoide 5 dííasas

3 meses corticoideinhalado y buen control

Conclusiones Conclusiones óóxido nxido níítricotricoEn pacientes asmEn pacientes asmááticos atticos atóópicospicos–– Es vEs váálido para diagnosticar asmalido para diagnosticar asma–– Se correlaciona con la severidad del asmaSe correlaciona con la severidad del asma

Medida por Medida por hiperrectividadhiperrectividad bronquialbronquialEosinEosinóófilos en el lavado filos en el lavado broncoalveolarbroncoalveolar

–– Sirve para comprobar cumplimiento de la Sirve para comprobar cumplimiento de la medicacimedicacióón.n.

–– Es vEs váálido para titular la dosis de corticoide lido para titular la dosis de corticoide inhalado y valorar la suspensiinhalado y valorar la suspensióón del tratamienton del tratamiento

No es vNo es váálido en asmas no lido en asmas no atatóópicaspicas–– No se correlaciona con la severidad No se correlaciona con la severidad

del asmadel asma

ConclusionesConclusiones

Con una buena historia clCon una buena historia clíínica, un nica, un hemograma y un prickhemograma y un prick–– DiagnosticamosDiagnosticamos

El asmaEl asmaSu severidadSu severidadRiesgo de cronificaciRiesgo de cronificacióónn

Una espirometrUna espirometríía es necesaria para a es necesaria para valorar objetivamente su severidadvalorar objetivamente su severidadEl resto de las pruebas El resto de las pruebas ““apoyan la apoyan la toma de decisionestoma de decisiones””

Asma enfermedad Asma enfermedad prevalenteprevalente

Todo niTodo niñño con una o con una sintomatologsintomatologíía a

respiratoria crrespiratoria cróónica nica tiene un asma hasta tiene un asma hasta que se demuestre lo que se demuestre lo

contrariocontrario

40

Es menos malo agitarse en la duda que descansar en el error.

Alessandro Manzoni (1785-1873)

99--Intento Intento terapeterapeúúticotico y y reevaluarreevaluar

Corticoides inhalados*Corticoides inhalados*(Beta larga acci(Beta larga accióón)n)((AntileucotrienosAntileucotrienos)**)**

**Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:232-6* Arch Dis Child 1999;81:38-44

FluticasonaFluticasona 1mg 2 veces d1mg 2 veces díía 2 da 2 díías y as y 500500 μμgg 12 d12 dííasas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

tos inicio tos fin

PlaceboCorticoide

P<0,01

MontelukastMontelukast 10 10 mgmgTos variante asmaTos variante asma

•Pocos pacientes (14) y adultos

Fisiopatología del asma, fenotipos2 - avpap.orgavpap.org/documentos/fisiopatologia asma...

Documents

Transcript of Fisiopatología del asma, fenotipos2 - avpap.orgavpap.org/documentos/fisiopatologia asma...