Fonds social europen en France

Dossier

de demande de subvention

Fonds social europen

Comptitivit rgionale et emploi - 2007-2013

Dossierde demande de subvention

Fonds social europenComptitivit rgionale et emploi - 2007-2013

Intitul de lopration

Organisme

porteur de projet

Date du dossier

Personne charge du suivi

de lopration (nom et fonction)

Coordonnes

(adresse, tl., fax, e-mail)

Priode prvisionnelle

dexcutiondu ./../. au./../.

Cot total prvisionnel

Subvention FSE sollicite

Axe / mesure / sous-mesure

du programme oprationnel

Le dossier de demande de subvention et ses annexes sont transmettrepar voie postale (3 exemplaires) et par voie lectronique (parties A E). Toutes les rubriques doivent tre renseignes.Ne pas renseigner, rserv au service gestionnaire: Dossier reu le :

N denregistrement :

Suivi par :

Axe / mesure / sous-mesure :

Dossier type de demande de subvention FSEpour une opration compose dune ou plusieurs actions

Contenu du dossier

(Fichier Word)

Partie A Identification et engagement de lorganisme...p 3 7

Partie BDescriptif de lopration.p 8 10

Partie CDescriptif des actions qui composent lopration.p11 12

AnnexesDocuments renseigner ou fournir

::1.Liste des pices fournir...p13::2.Fiche de renseignements remplir pour les organismes exerantune activit conomique ou commerciale concurrentielle rgulire...p14 et 15::3.Attestation dengagement dun cofinanceur....p16

(Fichier Excel)Partie DDonnes prvisionnelles : participants et indicateurs de rsultat..p 2 et 3

Partie EBudget prvisionnel de l'opration...p 4 14

(A part)Notice explicative et documents dinformation:

::I.Notice explicative pour le renseignement du dossier

::II.Obligations dun organisme bnficiaire dune aide du FSE

::III.Notice explicative sur les cls de rpartition utiliser pour le calcul des cots indirectsA - Identification et engagement de lorganisme 1 - Intitul

de lopration

2 - Synthse financire de la demandeReporter ici les montants correspondants des tableaux E1 et E2

dpenses totalesde lopration (E1)%

montant de laide FSE sollicite pour lopration (E2)%

montant total des autres aides sollicites (E2)%

autofinancementde lorganisme%

3 - Organisme

raison sociale(nom complet dtaill:pas de sigle)

sigle (le cas chant)

localisation(adresse complte)

statut juridique et code INSEE

n SIRET

code NAF (APE) et activit

n de dclaration dactivit (organismes de formation)

assujettissement la TVApour lopration considre(rpondre : oui, non ou partiellement)si non ou partiellement, joindre tout document attestantde ce non-assujettissement (attestation fiscale ou autre)

renseignements spcifiques aux entits exerant une activit conomique rgulire Remplir et joindre la fiche de lAnnexe 2. Complter le tableau E.1.4

4 - Prsentation de lorganisme bnficiaire

objet social et activits habituelles

(dcrire en quelques lignes et joindre tout document de prsentation que vous jugez utile de fournir)

moyens humains et matriels la date de la demande

(prciser le nombre de salaris, bnvoles et toutes informations pertinentes)

partenariat habituel(structures avec lesquelles vous travaillez, clientle, rseau)

exprience ventuelle du candidat en matire de gestion dune opration FSE

5 - Situation financire (pour les organismes privs)

AnnesBilan

(total Actif net)Compte de rsultatSituationde trsorerieen fin dexercice

TotalchargesRsultat

N - 1

N - 2

N - 3

6 - Contacts/coordonnes

reprsentant(e) lgal(e)

civilit, nom et prnom

fonction dans lorganisme

adresse postale complte

tlphone / tlcopieTl.: Fax.:

adresse lectronique

capacit du (de la) reprsentant(e) lgal(e) engager la responsabilitde lorganisme pour lopration Pour les organismes publics et les associations, joindre tout document attestant de cette capacit (dlibration de la collectivit, du conseil dadministration,...)

dlgation de signature (le cas chant) Joindre la fiche de lAnnexe 3 renseigne: Dlgation de signature du reprsentant lgal

personne charge du suivi de lopration (si diffrente du ou de la reprsentant(e) lgal(e))

civilit, nom et prnom

fonction dans lorganisme

adresse postale complte(si diffrente de celle duou de la reprsentant(e) lgal(e))

tlphone / tlcopie (si diffrents de ceux duou de la reprsentant(e) lgal(e))Tl.: Fax.:

adresse lectronique

7 - Engagement et signatureJe soussign(e) [nom, prnom et qualit du ou de la reprsentant(e) lgal(e) oudesondlgataire], en qualit dereprsentant(e) lgal(e) de lorganisme bnficiaire dsign dans leprsent dossier, ayant qualit pourlengager juridiquement, sollicite une subvention duFonds social europen pour un montant de[montant]euros sur la base dun cot total de[montant]euros et pour la ralisation de lopration [intitul de lopration] dsigne et dcrite dans le prsent dossier de demande de subvention.

Je certifie lexactitude des renseignements indiqus dans le prsent dossier.Jatteste sur lhonneur la rgularit de la situation fiscale et sociale de lorganisme quejereprsente.

Je sollicite le FSE en complment des ressources publiques et prives indiques au budget prvisionnel de lopration dtaill dans le prsent dossier.Jai pris connaissance des obligations lies au bnfice dune aide financire du Fonds social europen, exposes dans la fiche dinformation II. Obligations dun organisme bnficiaire duneaide du FSE annexe au prsent dossier, et mengage les respecter silaide mestattribue.Date:

[Nom, prnom, qualit duou de la reprsentant(e) lgal(e)(ou de son dlgataire), signatureet cachet de lorganisme bnficiaire]Attestation de dlgation de la signature du ou de la reprsentant(e) lgal(e)

A complter si le ou la reprsentant(e) lgal(e) de lorganismesouhaite dlguer sa signature pour tous les documents relatifs laide du FSE

Je soussign(e), [nom, prnom et qualit du ou de la reprsentant(e) lgal(e)], en qualit dereprsentant(e) lgal(e) de[nom de lorganisme bnficiaire qui sollicite laide du FSE, dsign dans le prsent dossier], ayant qualit pour lengager juridiquement, atteste que dlgation designature est donne [nom, prnom et qualit du dlgataire], leffet de signer tout document ncessaire la mise en uvre de lopration dcrite dans la prsente demande de subvention, son suivi administratif et financier ettout document sollicit par les instances habilites au suivi, lvaluation etaucontrle des aides duFonds social europen.

Les documents signs en application de la prsente dlgation de signature, comporteront lamention pour le (ou la) reprsentant(e) lgal(e) et par dlgation .

Je mengage faire connatre toute limitation apporte cette dlgation de signature.

[nom, prnom, qualit et signaturedu dlgataire]Date:

[nom, prnom, qualit du ou de la reprsentant(e) lgal(e), signatureet cachet de lorganisme bnficiaire]

B Descriptif de lopration

8 - Contexte global

sagit-il de la reconductionou de la suite dune opration dj finance par le FSE sur la priode 2007-2013 ?(rpondre par oui ou non)

Si oui, prciser:

- intitul de lopration dj finance:

- programme / axe / mesure:

- n de la convention ou de larrt FSE:- le bilan final a-t-il t fourni?

Oui Non

A quelle date?

lopration sintgre-t-elledans un projet plus global?(rpondre par oui ou non)Le prsenter de manire synthtique en prcisant notammentson cot et ses modalits de financement:

9 - Localisation de lopration et impact gographique attendu

lieu(x) de ralisation

aire(s) gographique(s)dimpact de lopration

10 - Calendrier prvisionnel de ralisation de lopration

priode dexcutionet dure dexcutionde

inclus, soit

mois(La dure dexcution de lopration est limite 36 mois maximum)

Si lopration est en cours de ralisation, la date de signature du prsent dossier,quel est approximativement son taux davancement?

%

pour information:date de clturede votre exercice comptable

11 - Diagnostic, objectifs et moyens de lopration

contexte gnral et diagnostic, objectifs viss, rsultats attendus,en tenant obligatoirement compte des situations respectives des femmes et des hommes(Joindre tous les lments qui vous paraissent utiles la bonne comprhension de lopration) moyens humains, techniques ddis lopration,modalits de mise en uvre de lopration, phasage

(Joindre tous les lments qui vous paraissent utiles la bonne comprhension de lopration)

actions composant lopration

Nombre total dactions: [ ]Intitul des actionsLaction consiste-t-elle en un soutien directaux personnes? (rpondre par oui ou non)Si oui: prciser le nombre prvisionnelde personnes concernes

1.

2.

3.

4.

Dtailler le contenu de chaque action en utilisant les modles de Fiche action ci-aprs (Partie C).Modle de Fiche action Assistance aux personnes si laction consiste en un soutien direct aux personnes; modle Soutien aux structures et aux systmes, et autres interventions dans les autres cas.

dispositions prvues pour le respect des obligations de publicit de lintervention du FSE

modalits pratiques de prise en compte de lgalit entre les femmes et les hommes

12 - Description synthtique de lopration rsum (rsumer lopration en 15 lignes maximum)

publics prioritairement viss :

>

Choisir un ou plusieurs des items suivants: jeunes, demandeurs demploi, publics dfavoriss, personnes handicapes, femmes, migrants, bnficiaires des minima sociaux, salaris, salaris sous contrats aids, travailleurs gs, crateurs dactivits, entrepreneurs et indpendants, personnes sous main de justice, habitants de zones dfavorises, autres (prciser).

prise en comptedes priorits communautaires Priorits transversalesVotre opration vise la priorit transversale de manire(rpondre par oui)

spcifiquesecondaireSans objet (pas de lien particulier)

-galit femmes/hommes

(priorit transversale obligatoire)

-galit des chances

-caractre transnationalou interrgional

-innovation

- dveloppement durable

-vieillissement actif

-intgration des personnes handicapes

La prise en compte de lune ou plusieurs de ces priorits doit tre justifie en prsentant: - le diagnostic de la situation,

- les moyens mobiliss pour atteindre les objectifs viss,- les rsultats attendus et la mthode de mesure de ces rsultats.Rappel: dans le cas du choix dune priorit transversale en spcifique,

il est ncessaire de dterminer un critre de suivi qui dterminera le paiement de la subvention.

C Descriptif des actions qui composent lopration 13 - Description dtaille des actions dassistance aux personnesRemplir une fiche par action. fiche action assistance aux personnes

n et intitulde laction

priode dexcutionde

inclus

dure dexcutionNombre de mois:

objectifs viss,rsultats attendus

moyens prvus, modalits de mise en uvre

mthodes, outils utiliss

nb prvu de participants

critres et modalitsde slection du public vis

suivi des participantsPrciser les modalits de suivi des participants, denregistrement des prsences, de leurs caractristiques, dvolution de leur situation la sortie de laction,

cette action est-elle consacre spcifiquement lgalit entre les femmes et les hommes?> (rpondre par oui ou non)

Si oui, prciser le cot total de laction:

si non, y contribue-t-elle?(prciser comment elle y contribue)

intervenants internes (identification, qualit, )

prestataires externes (type de prestataire, mode de slection, )

partenariat envisagpour la mise en uvrede laction

pour les formations:mode de validationdes acquis> (Choix possibles: attestation de formation, diplme ou titre, autre)Si diplme, titre ou autres viss, prciser le ou lesquels:

pour la formation dactifs: les comptences acquises lissue de la formation sont elles transfrables sur dautres postes de travail prsents ou venir ? (rpondre par oui ou par non et justifier) 14 - Description dtaille des actions dappui aux structures,

aux systmes et autres interventionsRemplir une fiche par action. fiche action* - soutien aux structures et aux systmes, autres interventions n et intitulde laction

priode dexcutionde

inclus

dure dexcutionNombre de mois:

objectifs viss,rsultats attendus moyens prvus,modalits de miseen uvre de laction mthodes,outils utiliss

types de produits, de supports, nombre dexemplaires modalits de diffusion, transfert, capitalisation,

cette action est-elle consacre spcifiquement lgalit entre les femmes et les hommes?> (rpondre par oui ou non)

Si oui, prciser le cot total de laction:

si non, y contribue-t-elle?(prciser comment elle y contribue)

intervenants internes (identification, qualit )

prestataires externes (type de prestataire,mode de slection )

partenariat envisag pour la mise en uvrede laction

Le dossier de demande de subvention et ses annexes sont transmettrepar voie postale (3 exemplaires) et par voie lectronique (parties A E).

Annexe

::1. Liste des pices fournir pour linstruction des dossiers Pour tous les organismes bnficiaires

FORMCHECKBOX

dossier de demande de subvention FSE dat, sign et cachet,

avec identification prcise du signataire (nom, prnom, fonction)

FORMCHECKBOX

document attestant de la capacit du reprsentant lgal engager la responsabilitde lorganisme pour lopration

FORMCHECKBOX

dlgation ventuelle de signature (dlibration ou selon le modle de lannexe 3)

FORMCHECKBOX

relev didentit bancaire ou postal

(pour les organismes autres que les collectivits et les tablissements publics locaux)

FORMCHECKBOX

attestation fiscale ou dfaut sur lhonneur de non-assujettissement la TVA

(si le budget prvisionnel de lopration est prsent TTC)

FORMCHECKBOX le cas chant, rapport de situation compare entre les femmes et les hommes, pour les entreprises de 300 salaris et plus (conformment larticle L 2323-57 du Code du travail). Les pices suivantes sont fournir en cas de 1re demande de subvention au titre du programme 2007-2013 ou en labsence de demande de subvention dpose au cours des 3 dernires annes auprs du mme service ou si les lments en possession du service, lis une prcdente demande, ont volu. Pour les associations

FORMCHECKBOX

copie de la publication au JO ou du rcpiss de dclaration la Prfecture

FORMCHECKBOX

liste des membres du Conseil dadministration

et si laide du FSE sollicite est > 23 000

FORMCHECKBOX

statuts

FORMCHECKBOX

dernier bilan et compte de rsultat approuvs et rapport ventuel du commissaire aux comptes

Pour les collectivits territoriales ou les tablissements publics

FORMCHECKBOX

dlibration de lorgane comptent approuvant le projet et le plan de financement prvisionnel

Pour les entreprises ou toute entit exerant une activit conomique ou commerciale rgulire

FORMCHECKBOX

fiche de renseignements remplir pour les entreprises (annexe 2)

FORMCHECKBOX

extrait Kbis, inscription au registre ou rpertoire concern

FORMCHECKBOX

pour les entreprises appartenant un groupe: organigramme prcisant les niveaux

de participation, effectifs, montants du chiffre daffaires et du bilan des entreprises du groupe

et si laide du FSE sollicite est > 23 000

FORMCHECKBOX

dernire liasse fiscale complte Pour les GIP

FORMCHECKBOX

copie de la publication de larrt dapprobation de la convention constitutive

FORMCHECKBOX

dlibration de lorgane comptent approuvant le projet et le plan de financement prvisionnel

et si laide du FSE sollicite est > 23 000

FORMCHECKBOX

convention constitutive

FORMCHECKBOX

dernier bilan et compte de rsultat approuvs et rapport ventuel du commissaire aux comptes

Annexe

::2. Fiche de renseignements remplir pour les organismes exerant une activit conomique ou commerciale concurrentielle rgulire (vrification du respect des rgles communautaires encadrant les aides aux entreprises) remplir pour une action individuelle (concernant une seule entreprise)Renseigner les donnes ci-dessous ainsi que le tableau E.1.4 (fichier Excel).

aides publiques dj obtenues

Liste des aides reues dorganismes publics (Union europenne, Etat, collectivits locales, ),quelle que soit leur forme et obtenues au cours des 3 dernires annes.Annes

Type de financeurFinanceurObjet de laide%%%

Union europenne

Etat

Conseil rgional

Conseil gnral

Autres collectivits locales

Autres organismes publics

Total

Dtailler une ligne par organisme financeur lorsquil en existe plusieurs par type de financement: ex: pour autres collectivits locales complter une ligne pour la commune A, Commune B, Communaut dagglomration C, etc.Pour les formes daide autres que la subvention (exonrations, garanties de prts, prts bonifis, etc.) nindiquer quele financeur, lobjet de laide et lanne. Le service gestionnaire pourra tre amen, au cours de linstruction dudossier, solliciter des lments complmentaires permettant de calculer lquivalent subvention de ces aides. autres informations renseigner pour les oprations de formation de salaris annes (N, N-1 et N-2)

effectifs (en ETP)

chiffre daffaires (en )

total du bilan (en )

lentreprise appartient-elle un groupe (oui/non)?[]Si oui, joindre un organigramme prcisant les niveaux de participation, effectifs et montant du chiffre daffaires et du bilan des entreprises du groupe. 1/ rpartition de leffectif salari actuel (exprims en ETP)HommesFemmesTotal%

Ouvriers non qualifis

Ouvriers qualifis

Employs

Techniciens

Cadres

Dirigeants

Autres

Total

%

2/ rpartition de leffectif salari actuel par tranche dge et par sexeMoins de 25 ansDe 25 45 ans45 ans et plus

Femmes

Hommes

Total

3/ rpartition prvisionnelle des participants lopration par sexe et catgorie socioprofessionnelle

HommesFemmesTotal%

Ouvriers non qualifis

Ouvriers qualifis

Employs

Techniciens

Cadres

Dirigeants

Autres

Total

%100

remplir pour une action collective : (concernant plusieurs entreprises) nombres dentreprises concernes et part de PME :

>

> % nombre de stagiaires concerns et part de stagiaires issus de PME: >

> % Complter, si ces donnes sont disponibles, pour lensemble des entreprises concernes (encumul), les tableaux 1 et 2 ci-dessus sur la rpartition des effectifs. Complter, pour lensemble des entreprises concernes (en cumul), le tableau 3 ci-dessussurla rpartition prvisionnelle des participants lopration collectivepar sexe et catgories socioprofessionnelles. Annexe

::3. Attestation dengagement dun cofinanceurAttestation fournir pour chaque cofinanceur (autre que lorganisme bnficiaire) prvu dans le budget prvisionnel delopration, uniquement si lorganisme bnficiaire nest pas en mesure decommuniquer unecopie desactes juridiques dengagement de ces cofinanceurs (convention, arrt). A dfaut de cette attestation, fournir des lettres dintention des cofinanceurs (se rfrer la notice explicative pour plus de prcisions). organisme cofinanceur

nom complet (pas de sigle)

forme juridique

nSIRET

nom, prnom et fonctionde la personne charge du dossier

service

adresse complte

tlphone / tlcopieTl.: Fax.:

adresse lectronique

Je, soussign(e), [nom, prnom et fonction du ou de la signataire], en qualit de reprsentant(e) delorganisme cofinanceur dsign ci-dessus, atteste quune aide financire est apporte lorganisme etlopration dsigns ci-aprs.

Jatteste galement que cette aide financire ne comporte pas de crdits communautaires, de quelque fonds ou programme que ce soit, quelle nest pas mobilise ni mobilisable en contrepartie dune aide communautaire autre que celle relative la prsente opration.

organisme bnficiaire et opration cofinance

nom complet de lorganisme bnficiaire (pas de sigle)

intitul de lopration

priode dexcution couvertepar le cofinancementde

inclus

cot total subventionn

montant total de la subvention

dont montant de la subvention affect lopration FSE

ventilation annuelle prvisionnellede la subvention (part affecte lopration FSE)anne:

anne:

anne:

date de la dcision doctroi

n de la dcision

programme / ligne budgtaire

CPER (oui / non)

Date:[nom, prnom et qualit du ou de la signataire

signature et cachet de lorganisme cofinanceur]

Situation de trsorerie en fin dexercice = disponible + (crances court terme - dettes court terme)

Pour les associations, y inclus les provisions non obligatoires.

Dernier exercice cltur

Modle SDFSE 29/12/2010Page 2 sur 17

Programme Objectif 3 2000-2006Objectif Comptitivit rgionale et emploi (2007-2013) / Demande de subvention FSEPage 13 sur 17