Dossier subvention region ademe 2014

of 36 /36
Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention régionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 1/36 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Dossier à renvoyer dûment complété à : Région Provence-Alpes-Côte d'Azur Monsieur le Président Hôtel de Région Service Subventions et Partenaires Direction du Développement Soutenable/Service Energie, Climat, Air Ou Direction des Transports et des Grands Equipements/Service Mobilités en Région 27, Place Jules Guesde 13481 MARSEILLE CEDEX 20 Tél. : 04.88.10.76.90 - Fax : 04.91.57.52.18 Dossier à renvoyer trois mois avant le démarrage de l’opération (hors appels à projets) Pour les associations loi 1901 uniquement, possibilité de déposer un dossier de subvention en ligne, via la plate-forme « Subventions en ligne » : https://subventionsenligne.regionpaca.fr Dans ce cas, le demandeur pourra utiliser les documents types en ligne et devra compléter avec les pièces suivantes du présent dossier : annexes 1 et 2, annexes 4 et 6 le cas échéant. ADEME Direction Régionale Provence-Alpes-Côte d’Azur 2, Boulevard de Gabès – CS 50139 13267 Marseille cedex 08 Tél. : 04.91.32.84.44 - Fax : 04.91.32.84.66 Email : [email protected]

Embed Size (px)

description

Dossier administratif de demande de subvention REGION PACA – ADEME PACA dans le cadre de la convention régionale ETAT-REGION - ADEME (projet d'éfficacité energétique et transport durable)

Transcript of Dossier subvention region ademe 2014

  • 1. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 1/36 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Dossier renvoyer dment complt : Rgion Provence-Alpes-Cte d'Azur Monsieur le Prsident Htel de Rgion Service Subventions et Partenaires Direction du Dveloppement Soutenable/Service Energie, Climat, Air Ou Direction des Transports et des Grands Equipements/Service Mobilits en Rgion 27, Place Jules Guesde 13481 MARSEILLE CEDEX 20 Tl. : 04.88.10.76.90 - Fax : 04.91.57.52.18 Dossier renvoyer trois mois avant le dmarrage de lopration (hors appels projets) Pour les associations loi 1901 uniquement, possibilit de dposer un dossier de subvention en ligne, via la plate-forme Subventions en ligne : https://subventionsenligne.regionpaca.fr Dans ce cas, le demandeur pourra utiliser les documents types en ligne et devra complter avec les pices suivantes du prsent dossier : annexes 1 et 2, annexes 4 et 6 le cas chant. ADEME Direction Rgionale Provence-Alpes-Cte dAzur 2, Boulevard de Gabs CS 50139 13267 Marseille cedex 08 Tl. : 04.91.32.84.44 - Fax : 04.91.32.84.66 Email : [email protected]
  • 2. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 2/36
  • 3. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 3/36 S O M M A I R E Composition du dossier Informations administratives Identification du demandeur Pices joindre obligatoirement Prsentation du projet Informations techniques Informations financires Tous autres documents ou informations sont susceptibles dtre demands durant la phase dinstruction du dossier
  • 4. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 4/36 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES 1 - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Nom du demandeur bnficiaire (Matre douvrage)* : Catgorie juridique : E.U.R.L. Association S.A.R.L. Collectivit locale Entreprise individuelle Organisme consulaire S.A. Autre ( prciser) : Activit, objet social (pour les entreprises, merci de dtailler sa prsentation et ses activits) : Numro SIRET : . Code NAF : Code URSSAF : Effectif : . Chiffre daffaires : ... Adresse : .. Code postal : .. Ville : .. Tlphone : . Tlcopie : .. Adresse lectronique : . Reprsentant lgal (identit et fonction) :. Tlphone : . Tlcopie : .. Adresse lectronique : . Responsable administratif et financier (identit et fonction) :.. Tlphone : . Tlcopie : .. Adresse lectronique : . Responsable technique (identit et fonction) :.. Tlphone : . Tlcopie : .. Adresse lectronique : . *Porteur du projet demandeur de lventuelle subvention
  • 5. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 5/36 2 - PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT Pour toute demande Tous les documents doivent tre actualiss moins de 3 mois. Lettre de demande de subvention, adresse au Prsident de la Rgion Provence-Alpes-Cte dAzur et au Directeur Rgional de lADEME PACA, signe par la personne habilite engager lorganisme. Cette lettre prcise lobjet de la demande et indique le montant sollicit Dlgation de signature au profit de la personne habilite engager la structure, le cas chant Dlibration ou dcision de linstance habilite engager la structure dcidant de la ralisation de lopration, prvoyant son financement et sollicitant laide Prsentation du projet (annexe 1) Domiciliation bancaire (RIB IBAN et Automatis et sur papier entte pour les collectivits) Attestation de rgime de TVA applicable la structure et pour ce projet (annexe 2). A dfaut de production de cette attestation, laide ventuelle sera calcule sur les montants HT Attestation mentionnant que la structure est jour de ses obligations fiscales, parafiscales et rglementaires (annexe 3) - seulement pour les entreprises et les associations Attestation sur les Certificats dEconomies dEnergie relatifs lopration si ligible au dispositif (ne concerne que le dossier de demande auprs de la Rgion - annexe 4) Complments selon la catgorie juridique du porteur de projet Entreprises ou entit exerant une activit conomique et commerciale rgulire Bilan et compte de rsultat des trois derniers exercices comptables Si la socit fait partie d'un groupe : organigramme du groupe (prcisant les effectifs, chiffres daffaire et bilan des entreprises du groupe), rpartition du capital pour les actionnaires majoritaires Copie des actes et documents justifiants de lexistence juridique de lentreprise (extrait KBis, attestation annuelle dinscription au registre des mtiers pour les artisans) Devis ou factures pro-format si lopration comporte des investissements Pour les entreprises ICPE, attestation mentionnant que lorganisme est en situation rgulire au regard de la lgislation des tablissements classs en matire dnergie et denvironnement Associations Pices fournir uniquement pour la Rgion (ou dossier de subvention en ligne, via la plate-forme Subventions en ligne : https://subventionsenligne.regionpaca.fr; dans ce cas, le demandeur pourra utiliser les documents types en ligne et devra complter avec les pices suivantes du prsent dossier - annexes 1 et 2, annexes 4 et 6 le cas chant) : Budget prvisionnel global de lexercice au titre duquel la subvention est sollicite (faisant ressortir lensemble des financements publics et privs et les aides en nature dont lassociation bnficie) - (annexe 5) Descriptif prvisionnel du programme annuel dactivit, le public concern, les moyens mis en uvre Copie des Statuts de lAssociation rgulirement dclars, signs, dats et paraphs Copie des insertions au Journal Officiel (copie des insertions ou des attestations ou des rcpisss concernant la cration de lAssociation et les modifications intervenues concernant le titre, le but ou le sige social)
  • 6. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 6/36 Dernier rapport annuel dactivit de lassociation certifi Derniers comptes financiers approuvs de lAssociation (devant la difficult obtenir en dbut d'exercice N les comptes approuvs de N-1 du fait de la tenue de l'AG d'approbation des comptes tardive, on exigera les derniers comptes approuvs soit ceux de N-2. Toutefois, dans le cas o la demande est dpose plus de 6 mois aprs la fin d'un exercice, il est normal d'exiger lors du dpt de la demande les comptes du dernier exercice clos.) Liste des membres du CA et du bureau Pices fournir uniquement pour lADEME : Document Cerfa 12156-03 ( tlcharger sur internet) et ses pices constitutives (voir modle annexe 6) Etablissement Public de Coopration Intercommunale, Organisme public, para-public Acte administratif portant cration de ltablissement public et modifications ultrieures ventuelles Les statuts jour du demandeur Selon le projet Si lopration est une manifestation ou un colloque, joindre la fiche manifestation co- responsable (annexe 7) Dans le cadre dun projet relevant dune activit conomique : o Fiche de dclaration PME, pour toute entit, indpendamment de sa forme juridique (annexe 8) o Dclaration des aides publiques dans le cadre du rglement de minimis, le cas chant (annexe 9)
  • 7. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 7/36 ANNEXE 1 : PRESENTATION DU PROJET 1 INFORMATIONS TECHNIQUES Intitul du projet Le projet correspond-t-il lorganisation dune manifestation ou colloque ? Oui Non. Si oui, joindre la fiche manifestation co-responsable en annexe 6 Nature et cadre du projet Etablir sur un document spar une synthse permettant de situer le projet et de sassurer de lintrt de lopration dans son rapport au territoire rgional et lenvironnement, accompagne dune description des caractristiques techniques globales de lopration. Ce document prcisera notamment les objectifs et le contenu dtaill de lopration ainsi que les moyens mis en uvre Joindre un calendrier prvisionnel du droulement de lopration (planning dtaill pour les oprations dinvestissement et les oprations complexes) Lieu de ralisation : Bureau dtude et sous-traitants Prciser les coordonnes et le devis de lventuel bureau dtudes ou sous-traitant pressenti : ... Impacts et valuation du projet Prciser les impacts attendus en matire : Environnementale .. Emissions vites de gaz effet de serre GES (teqCO2) : Economies dnergie (en kWhep) : Production nergie renouvelable (en kWhef) : Autres bnfices environnementaux (conomies deau, de dchets) : ... Economique ... ... Sociale, emploi .. Nombre de partenaires Et/ou Nombre de personnes concernes (nombre festivaliers.)
  • 8. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 8/36 Emplois gnrs (Nombre + description poste) ... Caractre innovant de lopration ................................................................................................................................................. ... ... Actions de communication/diffusion/rseau prvues par le projet (Prciser) : .. Modalits de suivi de lefficacit de lopration .. ..... Remarque : A la fin de lopration, un bilan qualitatif et financier devra tre transmis aux financeurs
  • 9. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-14 9/36 2 INFORMATIONS FINANCIERES Cots et plan de financement DEPENSES RESSOURCES Principaux postes de dpenses Montant en Cochez la case, prciser le taux de TVA Source de financement Montant en HT TTC Taux FONCTIONNEMENT Etat Directement et exclusivement lies au projet : Rgion Dpenses de personnel (salaires chargs) (nb jours et /j) Dpartement Dplacements, communication, formation, ADEME Subvention europenne (FEDER) INVESTISSEMENTS Autres organismes publics Directement et exclusivement lies au projet : Fonds propres (autofinancement) Achat matriel informatique, de comptage, Emprunts Crdit-bail Recettes gnres (produits de laction) Autres (partenaire priv) TOTAL TOTAL Les postes de dpenses indiqus sont des exemples non exhaustifs Pour les investissements, fournir : Les tudes pralables ralises Les cots dexploitations et bnfices gnrs sur les 5 premires annes de fonctionnement, le cas chant
  • 10. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1410/36 ANNEXE 2 : Attestation de rgime de TVA pour cette opration ATTESTATION [Nom de lorganisme bnficiaire qui sollicite laide, dsign dans le prsent dossier] : ...................................................................................................................................................................................................................... est assujetti un taux de TVA de ... % sur [nature des postes de dpenses] ... . et (le cas chant) un taux de ... % sur [nature des postes de dpenses] ..... . nest pas assujetti la TVA Dans le cas o lorganisme bnficiaire qui sollicite laide est assujetti la TVA : Je soussign(e) (non, prnom, qualit)............................. atteste que [nom de lorganisme bnficiaire qui sollicite laide, dsign dans le prsent dossier] : ...................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ne procde aucune rcupration de la TVA sur les taux indiqus ci-dessus procde une rcupration de la TVA en totalit procde une rcupration partielle de la TVA au taux de ... % Date, signature et cachet
  • 11. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1411/36 ANNEXE 3 : attestation Attestation mentionnant que la structure est jour de ses obligations fiscales, parafiscales et rglementaires, reporter sur papier en-tte Je soussign(e) ....................................................................................................................................................... reprsentant(e) lgal(e) de.. - certifie que la structure est rgulirement dclare ; - certifie que la structure est en rgle au regard de lensemble des dclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincres les informations du prsent dossier, notamment la mention de toutes les demandes de subventions introduites auprs dautres financeurs publics ainsi que lapprobation du budget par les instances statutaires ; - mengage respecter les dispositions du rglement financier de la Rgion et de ses annexes et celui de lADEME ainsi que les dispositions rglementaires gnrales sappliquant au domaine des subventions publiques : Il est notamment rappel que : En application de larticle L 1611-4 du Code Gnral des Collectivits Territoriales : - tous groupements, associations, uvres ou entreprises prives qui ont reu dans lanne en cours une ou plusieurs subventions sont tenues de fournir aux financeurs une copie certifie de leurs budgets et de leurs comptes de lexercice coul, ainsi que tous documents faisant connatre les rsultats de leur activit. Les comptes sont certifis par le commissaire aux comptes pour les personnes morales de droit priv qui en sont dotes, par le Prsident ou par le reprsentant habilit pour les autres : - toute association, uvre ou entreprise ayant reu une subvention peut tre soumise au contrle des dlgus de la collectivit qui la accorde. A cet effet, les financeurs peuvent se faire communiquer sur simple demande tout acte, contrat, facture ou document attestant de la bonne excution de lopration et faire procder par ses dlgus toute vrification sur pice ou sur place. En application de larticle 10 de la loi 2000-321 du 12 avril 2000 et des textes pris pour son application : - lorsque la subvention rgionale est affecte une dpense dtermine, lorganisme de droit priv, bnficiaire, doit produire aux financeurs un compte-rendu financier qui atteste de la conformit des dpenses effectues lobjet de la subvention. - ce compte-rendu financier, prsent selon les dispositions rglementaires en vigueur, doit tre transmis aux financeurs dans les six mois qui suivent la fin de lexercice pour lequel la subvention est attribue. - prend acte du fait quen cas de non respect de ces rgles, je mexpose au remboursement des sommes verses ; - atteste ne pas avoir lanc laction pour laquelle cette demande est prsente. Fait le ..A Signature Cachet
  • 12. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1412/36 ANNEXE 4 : attestation CEE Attestation sur lhonneur du demandeur de subvention relative aux certificats dconomies dnergie Cette fiche doit obligatoirement tre remplie pour toutes les demandes quel que soit le montant de la subvention sollicit et relatives un projet : de rhabilitation thermique de btiments, de construction de btiments performants sur le plan nergtique, de recours aux nergies renouvelables thermiques, damlioration nergtique des btiments ou de lclairage public ou tout autre projet dinvestissement concourant de manire directe des conomies dnergie. Si le signataire nest pas le reprsentant lgal de la structure, merci de joindre le pouvoir lui permettant dengager celle-ci. Elle nest valable que dans le cas : - dune suite favorable donne par la Rgion ma demande de subvention, - dune opration ne faisant pas lobjet dune aide directe de lADEME, - sous rserve du respect par le bnficiaire dventuelles conditions de cofinancement relatives aux Certificats dEconomies dEnergie qui impliqueront alors la signature dune convention entre les cofinanceurs Cette attestation concerne lopration suivante .. situe ..... dont le dmarrage est prvu en (mois/anne).. et la fin en (mois/anne).. Je soussign(e).... (Nom et prnom) reprsentant(e) lgal(e) de . cocher un des trois cas suivants : Cas 1 : renonce, au profit de la Rgion et autres co-financeurs dans le cas o une convention de partenariat rgissant les modalits de leur rpartition est signe entre eux, aux certificats dconomies dnergie associs lopration susvise Cas 2 (uniquement dans le cas o je suis un acteur ligible : collectivit territoriale ou bailleur social) souhaite rcuprer le volume de certificats dconomies dnergie quivalent la part dautofinancement par ma structure dans la ralisation de lopration susvise, la Rgion tant lunique demandeur de Certificats et me cdant ce volume via une opration auprs du Registre National des Certificats dEconomies dEnergie, la condition que ma structure ait un compte ouvert son nom au Registre, que la dlivrance effective des certificats la Rgion soit opre Cas 3 (uniquement dans le cas o je suis un acteur ligible : collectivit territoriale ou bailleur social) souhaite tre lunique demandeur de Certificats dEconomies dEnergie. Dans ce cas, je constitue le dossier de demande de Certificats dEconomies dEnergie et cde la Rgion le volume de Certificats quivalent sa part de financement via une opration auprs du Registre National des Certificats dEconomies dEnergie, la condition que la dlivrance effective des Certificats sur mon compte soit opre. - reconnat le rle actif et incitatif de la Rgion dans le dclenchement de lopration susvise en cas dattribution dune subvention (cas 1 et 2) - autorise la Rgion tre lunique demandeur des Certificats dEconomies dEnergie associs lopration susvise (cas 1 et 2) - mengage fournir exclusivement la Rgion, les documents permettant de valoriser lopration susvise au titre du dispositif des certificats dconomies dnergie (cas 1 et 2) - mengage exiger de mes prestataires, mettant en uvre ou assurant la matrise duvre de lopration susvise, une attestation sur lhonneur prcisant notamment leurs engagements fournir exclusivement la Rgion les documents permettant de valoriser cette opration au titre du dispositif des certificats dconomies dnergie qui sera annexe la convention attributive de subvention (cas 1 et 2) Fait ..le Pour servir et valoir ce que de droit. Signature ATTENTION Toute fausse dclaration est passible de peines demprisonnement et damendes prvues par les articles 441-6 et 441-7 du code pnal. Le droit laccs aux informations prvues par la loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sexerce auprs du service ou de ltablissement auprs duquel vous avez dpos votre dossier.
  • 13. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1413/36 ANNEXE 5 : Budget prvisionnel de lassociation Si lexercice de lassociation est diffrent de lanne civile, prciser les dates de dbut et de fin dexercice. Le total des charges doit tre gal au total des produits. Exercice 20 ou date de dbut : date de fin : CHARGES Montant 1 PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60 Achats 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matires et fournitures 74- Subventions dexploitation2 Autres fournitures Etat : prciser le(s) ministre(s) sollicit(s) 61 - Services extrieurs - Locations - Entretien et rparation Rgion(s) : Assurance - Documentation Dpartement(s) : 62 - Autres services extrieurs - Rmunrations intermdiaires et honoraires Intercommunalit(s) : EPCI3 Publicit, publication - Dplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - 63 - Impts et taxes Organismes sociaux (dtailler) : Impts et taxes sur rmunration, - Autres impts et taxes Fonds europens 64- Charges de personnel - Rmunration des personnels L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA -emplois aids) Charges sociales Autres tablissements publics Autres charges de personnel Aides prives 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financires Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 4 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bnvolat Mise disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bnvole Dons en nature 1 Ne pas indiquer les centimes deuros. 2 Lattention du demandeur est appele sur le fait que les indications sur les financements demands auprs dautres financeurs publics valent dclaration sur lhonneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complmentaire ne sera demand si cette partie est complte en indiquant les autres services et collectivits sollicites. 3 Catgories dtablissements publics de coopration intercommunale (EPCI) fiscalit propre : communaut de communes ; communaut dagglomration ; communaut urbaine. 4 Le plan comptable des associations, issu du rglement CRC n 99-01, prvoit a minima une information (quantitative ou, dfaut, qualitative) dans lannexe et une possibilit dinscription en comptabilit mais en engagements hors bilan et au pied du compte de rsultat.
  • 14. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1414/36 ANNEXE 6 : Document Cerfa 12256-03 Nous sommes l pour vous aider Associations N12156*03 Dossier de demande de subvention Cocher la case correspondant votre situation : premire demande renouvellement dune demande Vous trouverez dans ce dossier : Des informations pratiques pour vous aider le remplir Une demande de subvention (fiches 1-1, 1-2, 2, 3-1 et 3-2) Deux attestations (fiche 4) La liste des pices joindre au dossier (fiche 5) Un compte rendu financier de laction subventionne (fiches 6-1, 6-2 et 6-3) ______________________________ Ce dossier est envoy lune ou plusieurs des administrations suivantes (cocher la ou les case(s) correspondante(s) et donner les prcisions demandes) : Etat Direction Rgionale de l'environnement, de l'amnagement et du Logement Rgion .......................................... Direction ................................................... Dpartement ................................... Direction ................................................... Commune ou EPCI (intercommunalit) Direction ................................................... Autre (prciser) ................................
  • 15. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1415/36 Informations pratiques Quest-ce que le dossier de demande de subvention ? Ce dossier doit tre utilis par toute association sollicitant une subvention auprs de ltat. Il peut tre utilis pour les collectivits territoriales et les tablissements publics. Il concerne le financement dactions spcifiques ou le fonctionnement gnral de lassociation qui relvent de lintrt gnral. Ds lors, il ne concerne pas les financements imputables sur la section dinvestissements. Ce dossier a t tabli conformment aux rgles nationales et communautaires applicables aux financements publics. Il comporte 6 fiches : Fiches n1.1 et 1.2 : Prsentation de lassociation. Pour bnficier dune subvention, vous devez disposer : dun numro SIRET ; Si vous nen avez pas, il vous faut le demander la direction rgionale de lINSEE. Cette dmarche est gratuite (annuaire des directions rgionales sur http://www.insee.fr) dun numro RNA, ou dfaut, du numro de rcpiss en prfecture Ces rfrences constitueront vos identifiants dans vos relations avec les services administratifs. Le numro RNA (rpertoire national des associations) est attribu loccasion des enregistrements de cration ou modification en prfecture. Fiche n2 : Budget prvisionnel de lassociation. Si vous disposez dj dun budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif 5 , il vous suffit de le transmettre en ne faisant figurer sur la fiche que le montant de la subvention demande. Fiches n3.1, 3.2 : Description de laction projete. Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention est destine au financement dune action spcifique que vous souhaitez mettre en place. Si vous sollicitez un financement pour plusieurs actions, vous devez remplir une fiche par action. Fiche n4 : Attestation sur lhonneur. 4.1 Cette fiche permet au reprsentant lgal de lassociation, ou son mandataire de signer la demande de subvention et den prciser le montant. Attention : votre demande ne sera prise en compte que si cette fiche est complte et signe. 4.2 Cette attestation est remplir si vous estimez ne pas avoir reu plus 200 000 euros daides publiques au cours de vos trois derniers exercices. Fiche n5 : Pices joindre. Fiche n6 : Compte rendu financier 6 Le compte rendu financier est compos dun tableau accompagn de son annexe explicative et dun bilan qualitatif de laction. Ce compte rendu est dtacher et retourner dans les 6 mois suivant la fin de lexercice au titre duquel la subvention a t accorde, accompagn du dernier rapport annuel dactivit et des comptes approuvs du dernier exercice clos. 5 Rglement n 99-01 du 16 fvrier 1999 du Comit de la rglementation comptable (CRC) relatif aux modalits d'tablissement des comptes annuels des associations et fondations homologu par l'arrt du 8 avril 1999 (J.O. n103 du 4 mai 1999 page 6647). 6 Obligation prvue par larticle 10 de la loi n 2000-321 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec ladministration. Cf. arrt du Premier ministre du 11 octobre 2006 publi au Journal officiel du 14 octobre 2006.
  • 16. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1416/36 1-1. Prsentation de lassociation Identification Nom : ......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Sigle : ........................................................................................................................................................................ Objet : ....................................................................................................................................................................... Activits principales ralises : ............................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... Adresse du sige social : .......................................................................................................................................... Code postal : ...................................................... Commune : ................................................................................. Tlphone : ......................................................... Tlcopie : .................................................................................. Courriel : ................................................................................................................................................................... Site internet : ...................................................... Adresse de correspondance, si diffrente du sige : ............................................................................................... Code postal : ..................................................... Commune : ................................................................................. Lassociation est-elle (cocher la case) : nationale dpartementale rgionale locale Union, fdration ou rseau auquel est affilie votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle). ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Votre association a-t-elle des adhrents personnes morales : non oui Lesquelles? ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Identification du reprsentant lgal (prsident ou autre personne dsigne par les statuts) Nom : .................................................................. Prnom : ..................................................................................... Fonction : .................................................................................................................................................................. Tlphone : ......................................................... Courriel : ..................................................................................... Identification de la personne charge du prsent dossier de subvention Nom : .................................................................. Prnom : ..................................................................................... Fonction : .................................................................................................................................................................. Tlphone : .......... Courriel : ..................................................................................... Identits et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles lassociation est lie : ................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................
  • 17. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1417/36 1-2. Prsentation de lassociation Pour un renouvellement, ne complter que les informations nouvelles ou mises jour. I ) Renseignements administratifs et juridiques Numro Siret : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Numro RNA ou dfaut celui du rcpiss en prfecture : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (si vous ne disposez pas de ces numros, voir p. 2 Informations pratiques ) Date de publication de la cration au Journal Officiel : |__|__|__|__|__|__| Pour une association rgie par le code civil local (Alsace-Moselle), date de publication de linscription au registre des associations : |__|__|__|__|__|__| Votre association dispose-t-elle dagrment(s) administratif(s)? oui non Si oui, merci de prciser : Type dagrment : attribu par en date du : Votre association est-elle reconnue dutilit publique ? oui non Si oui, date de publication au Journal Officiel : I__I__I__I__I__I__I Votre association dispose-t-elle dun commissaire aux comptes 7 ? oui non II ) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhrents de l'association au 31 dcembre de lanne coule: dont hommes femmes Moyens humains de lassociation Bnvole : personne contribuant rgulirement lactivit de lassociation, de manire non rmunre. Nombre de bnvoles : Nombre de volontaires : Nombre total de salaris : Nombre de salaris en quivalent temps plein travaill (ETPT) 8 : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus levs : ..................................................................... euros. 7 Obligation notamment pour toute association qui reoit annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions, conformment larticle L 612-4 du code de commerce ou au dcret n2006-335 du 21 mars 2006 8 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondrs par la quotit de travail. A titre dexemple, un salari en CDI dont la quotit de travail est de 80 % sur toute lanne correspond 0,8 ETPT, un salari en CDD de 3 mois, travaillant 80 % correspond 0,8 x 3/12 soit 0,2 ETPT. Les volontaires ne sont pas pris en compte.
  • 18. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1418/36 Exercice 20 ou date de dbut : date de fin : CHARGES Montant 9 PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60 Achats 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matires et fournitures 74- Subventions dexploitation10 Autres fournitures Etat : prciser le(s) ministre(s) sollicit(s) 61 - Services extrieurs - Locations - Entretien et rparation Rgion(s) : Assurance - Documentation Dpartement(s) : 62 - Autres services extrieurs - Rmunrations intermdiaires et honoraires Intercommunalit(s) : EPCI11 Publicit, publication - Dplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - 63 - Impts et taxes Organismes sociaux (dtailler) : Impts et taxes sur rmunration, - Autres impts et taxes Fonds europens 64- Charges de personnel - Rmunration des personnels L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA -emplois aids) Charges sociales Autres tablissements publics Autres charges de personnel Aides prives 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financires Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 12 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bnvolat Mise disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bnvole Dons en nature TOTAL TOTAL 9 Ne pas indiquer les centimes deuros. 10 Lattention du demandeur est appele sur le fait que les indications sur les financements demands auprs dautres financeurs publics valent dclaration sur lhonneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complmentaire ne sera demand si cette partie est complte en indiquant les autres services et collectivits sollicites. 11 Catgories dtablissements publics de coopration intercommunale (EPCI) fiscalit propre : communaut de communes ; communaut dagglomration ; communaut urbaine. 12 Le plan comptable des associations, issu du rglement CRC n 99-01, prvoit a minima une information (quantitative ou, dfaut, qualitative) dans lannexe et une possibilit dinscription en comptabilit mais en engagements hors bilan et au pied du compte de rsultat. 2. Budget prvisionnel de lassociation Si lexercice de lassociation est diffrent de lanne civile, prciser les dates de dbut et de fin dexercice. Le total des charges doit tre gal au total des produits.
  • 19. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1419/36 3-1. Description de laction Remplir une fiche par action Nom de lassociation : ............................................................................................................................. Personne responsable de laction : Nom : .................................................................. Prnom : ..................................................................................... Fonction : .................................................................................................................................................................. Tlphone : ......................................................... Courriel : .................................................................................... Nouvelle action Renouvellement dune action Prsentation de laction : Intitul : Objectifs de laction : A quel(s) besoin(s) cela rpond-il ? Qui a identifi ce besoin (lassociation, les usagers, etc.) ? Description de laction (voir galement page suivante) :
  • 20. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1420/36 3-1. Description de laction (suite) Inscription dans le cadre dune politique publique (par exemple une mission de lEtat, une orientation rgionale, etc.) : Public bnficiaire (caractristiques sociales, nombre, etc.) ? Moyens mis en uvre : Zone gographique ou territoire de ralisation de laction (quartier, commune, canton, dpartement, zone gographique, etc.) Prciser le nom du territoire concern(s) :
  • 21. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1421/36 3-1. Description de laction (suite) Date de mise en uvre prvue (dbut) : Dure prvue (nombre de mois ou danne-s-) : Mthode dvaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci dessus : Information complmentaire ventuelle :
  • 22. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1422/36 3-2. Budget prvisionnel de laction Ce budget doit tre tabli en prenant en compte lensemble des cots directs et indirects et lensemble des ressources affectes laction Nature et objet des postes de dpenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, dplacements, salaires, etc) : Est-il prvu une participation financire des bnficiaires (ou du public vis) de laction ? Pratiques tarifaires appliques laction (gratuit, tarifs moduls, barme, prix unique, etc.) : Rgles de rpartition des charges indirectes affectes l'action subventionne (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : Quelles sont les contributions volontaires en nature affectes la ralisation du projet ou de l'action subventionne 13 ? Autres observations sur le budget prvisionnel de lopration : 13 Les contributions volontaires correspondent au bnvolat, aux mises disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matriel, vhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilit n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de mthodes d'enregistrement fiables.
  • 23. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1423/36 3-2. Budget prvisionnel de laction Le total des charges doit tre gal au total des produits. Anne ou exercice 20 ........ CHARGES Montant 14 PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60 Achats 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matires et fournitures 74- Subventions dexploitation15 Autres fournitures Etat : prciser le(s) ministre(s) sollicit(s) 61 - Services extrieurs - Locations - Entretien et rparation Rgion(s) : Assurance - Documentation Dpartement(s) : 62 - Autres services extrieurs - Rmunrations intermdiaires et honoraires Intercommunalit(s) : EPCI16 Publicit, publication - Dplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - 63 - Impts et taxes Organismes sociaux (dtailler) : Impts et taxes sur rmunration, - Autres impts et taxes Fonds europens 64- Charges de personnel - Rmunration des personnels L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA -emplois aids) Charges sociales Autres tablissements publics Autres charges de personnel Aides prives 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financires Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 17 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bnvolat Mise disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bnvole Dons en nature TOTAL TOTAL 14 Ne pas indiquer les centimes deuros. 15 Lattention du demandeur est appele sur le fait que les indications sur les financements demands auprs dautres financeurs publics valent dclaration sur lhonneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complmentaire ne sera demand si cette partie est complte en indiquant les autres services et collectivits sollicites. 16 Catgories dtablissements publics de coopration intercommunale (EPCI) fiscalit propre : communaut de communes ; communaut dagglomration ; communaut urbaine. 17 Le plan comptable des associations, issu du rglement CRC n99-01, prvoit a minima une information (quantitative ou, dfaut, qualitative) dans lannexe et une possibilit dinscription en comptabilit mais en engagements hors bilan et au pied du compte de rsultat.
  • 24. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1424/36 4.1 Dclarations sur lhonneur Cette fiche doit obligatoirement tre remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicite. Si le signataire nest pas le reprsentant lgal de lassociation, joindre le pouvoir lui permettant dengager celle-ci. Je soussign(e), (nom et prnom) .......................................................................................................... reprsentant(e) lgal(e) de lassociation ................................................................................................ - certifie que lassociation est rgulirement dclare - certifie que lassociation est en rgle au regard de lensemble des dclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincres les informations du prsent dossier, notamment la mention de lensemble des demandes de subventions dposes auprs dautres financeurs publics ainsi que lapprobation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : ................... - prcise que cette subvention, si elle est accorde, devra tre verse au compte bancaire de lassociation : Nom du titulaire du compte : .................................................................................................................................. Banque : ................................................................................................................................................................... Domiciliation : ........................................................................................................................................................... Code IBAN Code BIC... Code Banque Code guichet Numro de compte Cl RIB Fait, le ................................................. ............................................................................................................. Signature ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Attention Toute fausse dclaration est passible de peines demprisonnement et damendes prvues par les articles 441-6 et 441-7 du code pnal. Le droit daccs aux informations prvues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sexerce auprs du service ou de lEtablissement auprs duquel vous avez dpos votre dossier.
  • 25. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1425/36 4.2 Attestation de minimis Par application du rglement (CE) n1998/2006 de la Commission du 15 dcembre 2006, concernant l'application des articles 87 et 88 du trait aux aides de minimis. Je soussign(e), (nom et prnom) ............................................................................. reprsentant(e) lgal(e) de lassociation, ........... Atteste que lassociation na pas bnfici dun montant total daides publiques spcifiques suprieur 200 000 euros sur trois exercices. Fait, le ................................................. ............................................................................................................. Signature Sont concernes les aides publiques de toute nature (subvention directes, mise disposition de personnels ou de locaux, exonration de charges sociales ou fiscales) attribues par lEtat, les collectivits territoriales, les tablissements publics ou lUnion europenne. Les aides dites de minimis dont le montant global par association est infrieur un plafond de 200.000 EUR sur trois ans sont considres comme naffectant pas les changes entre Etats membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence.
  • 26. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1426/36 5. Pices joindre au dossier de demande de subvention. Pour une premire demande : 1. Les statuts rgulirement dclars, en un seul exemplaire Si lassociation est enregistre dans le RNA (Cf. page 2), il nest pas ncessaire de les joindre. 2. La liste des personnes charges de ladministration de lassociation rgulirement dclare (composition du conseil, du bureau, ). Il nest pas ncessaire de la joindre si lassociation est enregistre dans le rpertoire national des associations (RNA). 3. Un relev didentit bancaire, portant une adresse correspondant celle du nSIRET. 4. Si le prsent dossier nest pas sign par le reprsentant lgal de lassociation, le pouvoir donn par ce dernier au signataire. 5. Les comptes approuvs du dernier exercice clos. 6. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont dsign un, notamment celles qui ont reu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions 7. Le cas chant, la rfrence de la publication sur le site internet des JO des documents ci- dessus. En ce cas, il n'est pas ncessaire de les joindre. 8. Le plus rcent rapport dactivit approuv. Pour un renouvellement : 1. Un exemplaire des statuts dposs ou approuvs de lassociation, sils ont t modifis depuis le dpt dune demande initiale. Si lassociation est enregistre dans le RNA, ce n'est pas ncessaire ; 2. La liste des personnes charges de ladministration de lassociation rgulirement dclare si elle a t modifie. Ce n'est pas ncessaire si lassociation est enregistre dans le RNA . 3. Un relev didentit bancaire de lassociation sil a chang, portant une adresse correspondant celle du nSIRET. 4. Si le prsent dossier nest pas sign par le reprsentant lgal de lassociation, le pouvoir de ce dernier au signataire. 5. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont dsign un, notamment celles qui ont reu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions 6. Le cas chant, la rfrence de la publication sur le site internet des JO des documents ci- dessus. En ce cas, il n'est pas ncessaire de les joindre. 7. Le plus rcent rapport dactivit approuv.
  • 27. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1427/36 6-1. Compte rendu financier : bilan qualitatif de laction ralise Cette fiche est dtacher et retourner dans les 6 mois suivant la fin de lexercice au cours duquel la subvention a t accorde 18 . Elle doit obligatoirement tre tablie, avant toute nouvelle demande de subvention. Vous pouvez ne renseigner que les cases grises du tableau si le budget prvisionnel de laction projete a t prsent sous cette forme. Cette fiche peut tre adapte par les autorits publiques en fonction de leurs priorits dintervention. Nom de lassociation : ................................................................................................ Intitul de laction : .................................................................................................................................. Dcrire prcisment la mise en uvre de laction : Quel a t le nombre approximatif de personnes bnficiaires (par type de publics) ? Quels ont t les date(s) et lieu(x) de ralisation de votre action ? Les objectifs de laction ont-ils t atteints au regard des indicateurs utiliss ? 18 Cf. Arrt du Premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalits de prsentation du compte rendu financier prvu par le quatrime alina de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations.
  • 28. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1428/36 6-2. Compte rendu financier de laction : tableau de synthse19 . Exercice 20 CHARGES Prvision Ralisation % PRODUITS Prvision Ralisation % Charges directes affectes laction Ressources directes affectes laction 60 Achat 70 Vente de marchandises, produits finis, prestations de servicesPrestations de services Achats matires et fournitures 74- Subventions dexploitation 20 Autres fournitures Etat : prciser le(s) ministre(s) sollicit(s) 61 - Services extrieurs - Locations immobilires et immobilires - Entretien et rparation Rgion(s) : Assurance - Documentation Dpartement(s) : Divers - 62 - Autres services extrieurs Intercommunalit(s) : EPCI21 Rmunrations intermdiaires et honoraires - Publicit, publication Commune(s) : Dplacements, missions - Services bancaires, autres Organismes sociaux (dtailler) : 63 - Impts et taxes - Impts et taxes sur rmunration Fonds europens Autres impts et taxes - 64- Charges de personnel L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA -emplois aids) Rmunration des personnels Autres tablissements publics Charges sociales Aides prives Autres charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante 65- Autres charges de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 66- Charges financires 76 - Produits financiers 67- Charges exceptionnelles 78 Reports ressources non utilises doprations antrieures 68- Dotation aux amortissements Charges indirectes affectes laction Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges Total des produits CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bnvolat Mise disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bnvole Dons en nature TOTAL TOTAL La subvention de ........... reprsente ............. % du total des produits : (montant attribu/total des produits) x 100. 19 Ne pas indiquer les centimes deuros 20 Lattention du demandeur est appele sur le fait que les indications sur les financements demands auprs dautres financeurs publics valent dclaration sur lhonneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complmentaire ne sera demand si cette partie est complte en indiquant les autres services et collectivits sollicites. 21 Catgories dtablissements publics de coopration intercommunale (EPCI) fiscalit propre : communaut de communes ; communaut dagglomration ; communaut urbaine.
  • 29. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1429/36 6-3. Compte rendu financier de laction : donnes chiffres Rgles de rpartition des charges indirectes affectes l'action subventionne (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : Expliquer et justifier les carts significatifs ventuels entre le budget prvisionnel de laction et le budget final excut : Contributions volontaires en nature affectes la ralisation du projet ou de l'action subventionne 22 : Observations formuler sur le compte-rendu financier de lopration subventionne : Je soussign(e), (nom et prnom) ........................................................................... reprsentant(e) lgal(e) de lassociation . certifie exactes les informations du prsent compte rendu. Fait, le ................................................. ............................................................................................................. 22 Les contributions volontaires correspondent au bnvolat, aux mises disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matriel, vhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilit n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de mthodes d'enregistrement fiables.
  • 30. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1430/36 ANNEXE 7 : fiche manifestation co-responsable Dossier de demande de subvention Action spcifique de fonctionnement Volet Manifestation ecoresponsable Ce document doit tre annex au dossier de demande de subvention. Il reprend les critres de soutien aux manifestations du Service Energie Climat Air de la Rgion Provence-Alpes-Cte dAzur, dlibrs le 16 dcembre 2011. Nom de lAssociation : ................................. Nom de la manifestation : ................................. Date(s) de la manifestation : ................................ Lieu(x) de la manifestation : ................................ Nombre de personne/public : ................................ Prsentation de la pertinence de votre manifestation et votre stratgie dveloppement soutenable (Environnement, Social-socital, conomie) : - Prciser la cohrence avec des politiques publiques (lien avec des dispositifs structurants : collectivits laurates, PCET, etc ou lien avec une problmatique nergtique propre au territoire rgional) - Prciser la thmatique relative la politique du Service Energie Climat Air (btiment, etc) traite par votre manifestation Nom et coordonnes de la personne charge du volet co-responsable : Nom : Fonction : Tel : Courriel : Prsentation de votre rflexion ou des actions envisages pour rduire limpact des dplacements du public et/ou des quipes (Choix du lieu, horaires de la manifestation, incitation aux dplacements en transports en commun et au covoiturage, etc)23. 23 Cf. le volet transport de lautodiagnostic ADERE www.evenementresponsable.fr
  • 31. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1431/36 Prsentation de votre rflexion ou des actions envisages pour favoriser les achats co- responsables (Notamment les achats et prestations relatifs la communication ainsi qu' la restauration. Une attention particulire sera porte limiter lusage du papier (brochure, catalogue, flyer) en dveloppant par exemple lusage des TIC (SMS, etc), et lco-conception des imprims 24 ). Prsentation de votre rflexion ou des actions envisages pour limiter les dchets gnrs par la manifestation (prvention, tri, valorisation) (dcrire la dmarche, les moyens mis en uvre et la mthode dvaluation des impacts) Prsentation de votre rflexion ou des actions envisages pour communiquer sur vos actions de Dveloppement Soutenable. (dcrire la dmarche, les moyens mis en uvre et la mthode dvaluation des impacts) Autres actions de Dveloppement Soutenable (sensibilisation de lquipe, nergie, bio- diversit, etc) ou de suivi/valuation. Je mengage fournir en fin de projet lillustration dau moins une action eco-responsable (photo, etc) ainsi que la fiche 2 actions raliss comprenant des chiffres cls (par exemple quantit de dchets tris, etc) Date : Signature et qualit du signataire : 24 Cf. Le guide de lEco-communication de lADEME: www.ademe.fr/eco-communication/
  • 32. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1432/36 ANNEXE 8 : fiche de dclaration PME ( complter uniquement si PME) [extrait de la recommandation 2003/361/CE de la Commission du 6 mai 2003 concernant la dfinition des petites et moyennes entreprises (JO L 124 du 20.5.2003, p. 36)] DFINITION DES MICRO, PETITES ET MOYENNES ENTREPRISES ADOPTE PAR LA COMMISSION Article premier Entreprise Est considre comme entreprise toute entit, indpendamment de sa forme juridique, exerant une activit conomique. Sont notamment considres comme telles les entits exerant une activit artisanale ou d'autres activits titre individuel ou familial, les socits de personnes ou les associations qui exercent rgulirement une activit conomique. Article 2 Effectif et seuils financiers dfinissant les catgories d'entreprises 1. La catgorie des micros, petites et moyennes entreprises (PME) est constitue des entreprises qui occupent moins de 250 personnes et dont le chiffre d'affaires annuel n'excde pas 50 millions d'euros ou dont le total du bilan annuel n'excde pas 43 millions d'euros. 2. Dans la catgorie des PME, une petite entreprise est dfinie comme une entreprise qui occupe moins de 50 personnes et dont le chiffre d'affaires annuel ou le total du bilan annuel n'excde pas 10 millions d'euros. 3. Dans la catgorie des PME, une micro-entreprise est dfinie comme une entreprise qui occupe moins de 10 personnes et dont le chiffre d'affaires annuel ou le total du bilan annuel n'excde pas 2 millions d'euros. Catgories de PME Effectifs Chiffre daffaires ou Total du bilan Microentreprise < 10 2 millions deu 2 millions deuros Petite entreprise < 50 10 millions deuros 10 millions deuros Entreprise moyenne < 250 50 millions deuros 43 millions deuros Article 3 Types d'entreprises pris en considration pour le calcul de l'effectif et des montants financiers 1. Est une entreprise autonome toute entreprise qui n'est pas qualifie comme entreprise partenaire au sens du paragraphe 2 ou comme entreprise lie au sens du paragraphe 3. 2. Sont des entreprises partenaires toutes les entreprises qui ne sont pas qualifies comme entreprises lies au sens du paragraphe 3 et entre lesquelles existe la relation suivante: une entreprise (entreprise en amont) dtient, seule ou conjointement avec une ou plusieurs entreprises lies au sens du paragraphe 3, 25 % ou plus du capital ou des droits de vote d'une autre entreprise (entreprise en aval). Une entreprise peut toutefois tre qualifie d'autonome, donc n'ayant pas d'entreprises partenaires, mme si le seuil de 25 % est atteint ou dpass, lorsque qu'on est en prsence des catgories d'investisseurs suivants, et la condition que ceux-ci ne soient pas, titre individuel ou conjointement, lis au sens du paragraphe 3 avec l'entreprise concerne:
  • 33. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1433/36 a) socits publiques de participation, socits de capital risque, personnes physiques ou groupes de personnes physiques ayant une activit rgulire d'investissement en capital risque (business angels) qui investissent des fonds propres dans des entreprises non cotes en bourse, pourvu que le total de l'investissement desdits business angels dans une mme entreprise n'excde pas 1 250 000 euros; b) universits ou centres de recherche but non lucratif; c) investisseurs institutionnels y compris fonds de dveloppement rgional; d) autorits locales autonomes ayant un budget annuel infrieur 10 millions d'euros et moins de 5 000 habitants. 3. Sont des entreprises lies les entreprises qui entretiennent entre elles l'une ou l'autre des relations suivantes: a) une entreprise a la majorit des droits de vote des actionnaires ou associs d'une autre entreprise; b) une entreprise a le droit de nommer ou de rvoquer la majorit des membres de l'organe d'administration, de direction ou de surveillance d'une autre entreprise; c) une entreprise a le droit d'exercer une influence dominante sur une autre entreprise en vertu d'un contrat conclu avec celle-ci ou en vertu d'une clause des statuts de celle-ci; d) une entreprise actionnaire ou associe d'une autre entreprise contrle seule, en vertu d'un accord conclu avec d'autres actionnaires ou associs de cette autre entreprise, la majorit des droits de vote des actionnaires ou associs de celle-ci. Il y a prsomption qu'il n'y a pas d'influence dominante, ds lors que les investisseurs noncs au paragraphe 2, deuxime alina, ne s'immiscent pas directement ou indirectement dans la gestion de l'entreprise considre, sans prjudice des droits qu'ils dtiennent en leur qualit d'actionnaires ou d'associs. Les entreprises qui entretiennent l'une ou l'autre des relations vises au premier alina travers une ou plusieurs autres entreprises, ou avec des investisseurs viss au paragraphe 2, sont galement considres comme lies. Les entreprises qui entretiennent l'une ou l'autre de ces relations travers une personne physique ou un groupe de personnes physiques agissant de concert, sont galement considres comme entreprises lies pour autant que ces entreprises exercent leurs activits ou une partie de leurs activits dans le mme march en cause ou dans des marchs contigus. Est considr comme march contigu le march d'un produit ou service se situant directement en amont ou en aval du march en cause. 4. Hormis les cas viss au paragraphe 2, deuxime alina, une entreprise ne peut pas tre considre comme une PME si 25 % ou plus de son capital ou de ses droits de vote sont contrls, directement ou indirectement, par un ou plusieurs organismes publics ou collectivits publiques, titre individuel ou conjointement. 5. Les entreprises peuvent tablir une dclaration relative leur qualification d'entreprise autonome, partenaire ou lie, ainsi qu'aux donnes relatives aux seuils noncs dans l'article 2. Cette dclaration peut tre tablie mme si la dispersion du capital ne permet pas de savoir prcisment qui le dtient, l'entreprise dclarant de bonne foi qu'elle peut lgitimement prsumer ne pas tre dtenue 25 % ou plus par une entreprise ou conjointement par des entreprises lies entre elles ou travers des personnes physiques ou un groupe de personnes physiques. De telles dclarations sont effectues sans prjudice des contrles ou vrifications prvues par les rglementations nationales ou communautaires. Article 4 Donnes retenir pour le calcul de l'effectif et des montants financiers et priode de rfrence 1. Les donnes retenues pour le calcul de l'effectif et des montants financiers sont celles affrentes au dernier exercice comptable cltur et sont calcules sur une base annuelle. Elles sont prises en compte partir de la date de clture des comptes. Le montant du chiffre d'affaires retenu est calcul hors taxe sur la valeur ajoute (TVA) et hors autres droits ou taxes indirects. 2. Lorsqu'une entreprise, la date de clture des comptes, constate un dpassement dans un sens ou dans un autre et sur une base annuelle, des seuils de l'effectif ou des seuils financiers noncs l'article 2, cette
  • 34. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1434/36 circonstance ne lui fait acqurir ou perdre la qualit de moyenne, petite ou micro-entreprise que si ce dpassement se produit pour deux exercices conscutifs. 3. Dans le cas d'une entreprise nouvellement cre et dont les comptes n'ont pas encore t clturs, les donnes considrer font l'objet d'une estimation de bonne foi en cours d'exercice. Article 5 L'effectif L'effectif correspond au nombre d'units de travail-anne (UTA), c'est--dire au nombre de personnes ayant travaill dans l'entreprise considre ou pour le compte de cette entreprise temps plein pendant toute l'anne considre. Le travail des personnes n'ayant pas travaill toute l'anne, ou ayant travaill temps partiel, quelle que soit sa dure, ou le travail saisonnier, est compt comme fractions d'UTA. L'effectif est compos: a) des salaris; b) des personnes travaillant pour cette entreprise, ayant un lien de subordination avec elle et assimiles des salaris au regard du droit national; c) des propritaires exploitants; d) des associs exerant une activit rgulire dans l'entreprise et bnficiant d'avantages financiers de la part de l'entreprise. Les apprentis ou tudiants en formation professionnelle bnficiant d'un contrat d'apprentissage ou de formation professionnelle ne sont pas comptabiliss dans l'effectif. La dure des congs de maternit ou congs parentaux n'est pas comptabilise. Article 6 Dtermination des donnes de l'entreprise 1. Dans le cas d'une entreprise autonome, la dtermination des donnes, y compris l'effectif, s'effectue uniquement sur la base des comptes de cette entreprise. 2. Les donnes, y compris l'effectif, d'une entreprise ayant des entreprises partenaires ou lies, sont dtermines sur la base des comptes et autres donnes de l'entreprise, ou s'ils existent des comptes consolids de l'entreprise, ou des comptes consolids dans lesquelles l'entreprise est reprise par consolidation. Aux donnes vises au premier alina sont agrges les donnes des ventuelles entreprises partenaires de l'entreprise considre, situes immdiatement en amont ou en aval de celle-ci. L'agrgation est proportionnelle au pourcentage de participation au capital ou des droits de vote (le plus lev de ces deux pourcentages). En cas de participation croise, le plus lev de ces pourcentages s'applique, Aux donnes vises au premier et deuxime alina sont ajoutes 100 % des donnes des ventuelles entreprises directement ou indirectement lies l'entreprise considre et qui n'ont pas dj t reprises dans les comptes par consolidation. 3. Pour l'application du paragraphe 2, les donnes des entreprises partenaires de l'entreprise considre rsultent des comptes et autres donnes, consolids s'ils existent, auxquelles sont ajoutes 100 % des donnes des entreprises lies ces entreprises partenaires, sauf si leurs donnes ont t dj reprises par consolidation. Pour l'application du paragraphe 2, les donnes des entreprises lies l'entreprise considre rsultent de leurs comptes et autres donnes, consolids s'ils existent. celles-ci sont agrges proportionnellement les donnes des ventuelles entreprises partenaires de ces entreprises lies, situes immdiatement en amont ou en aval de celles-ci, si elles n'ont pas dj t reprises dans les comptes consolids dans une proportion au moins quivalente au pourcentage dfini au paragraphe 2, deuxime alina. 4. Lorsque les comptes consolids ne font pas apparatre l'effectif d'une entreprise donne, le calcul de celui-ci s'effectue en agrgeant de faon proportionnelle les donnes relatives aux entreprises avec lesquelles cette entreprise est partenaire, et par addition de celles relatives aux entreprises avec lesquelles elle est lie.
  • 35. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1435/36 Je soussign(e)..................................................................................................................................................................... agissant en tant que ......................................................................................................................................................... certifie sur lhonneur que lentreprise ... rpond aux critres dfinissant cette entreprise comme une microentreprise / petite entreprise / moyenne entreprise [rayer la mention inutile] au sens communautaire tel que dfini ci dessus. Fait le . Signature : Cachet de lentreprise :
  • 36. Demande de subvention REGION PACA ADEME PACA dans le cadre de la convention rgionale ETAT-REGION - ADEME Version du 20-02-1436/36 ANNEXE 9 : dclaration de minimis Dclaration des aides publiques NOM du dclarant : . N SIRET : .. Ensemble des aides attribues au cours des 3 ans prcdant la date de signature de cette dclaration ou aides dj attribues pouvant faire lobjet dun versement dans lavenir : Attributeur de laide (Rgion, dpartement, partenaires nationaux) Description de laide (synthtique) Date de la notification Montant de laide (en Euros) de mi- nimis Mettre une croix Montant de minimis (en Euros) TOTAL Je soussign(e) .. Fonction : ......, certifie lexactitude et lexhaustivit des informations rapportes ci-dessus Fait le . Signature : Cachet de lentreprise :