Litiasis Biliar

Dra. ESPERANZA ROJAS

Litiasis VesicularLitiasis Vesicular

Distensión de la vesícula

P A T O G E N E S I S

Pared vesicular edematosa

Conducto cístico

Lito impactado en el saco de Hartman

Distensión de la vesícula

Secreción de fluidosSecreción de Prostaglandina I2 y E2

Aumento en la presión intraluminal

Factores desencadenantes

Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesical

•Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.

• El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria

•Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.

Factores de riesgo para la formación de litos

AAnciano Edad arriba de 70 años *

PPeso Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía

CCon muchos hijos Embarazo, multípara

DDrogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona

FFamiliaamilia Historia familiar materna de litiasis

GGénero Femenino

HHiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado

IIleal y otros trastornos metabólicos

Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad

*Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios.**Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol.

Datos en la exploración física

• Paciente febril, Náuseas, Vómitos • Taquicardia • Algunos casos con ictericia• Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar

la vesícula hasta en una tercera parte de los casos• Limitación de movimientos por el dolor secundario a la

irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen.

• Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

Palpación de la vesícula• Maniobra de Murphy:

Se presiona con ambos pulgares (en abanico) en inspiración profunda la unión del reborde costal derecho con la línea hemiclavicular derecha. Si la maniobra es positiva despierta mucho dolor y corta la inspiración (Colecistitis).

• Maniobra de Abraham:

 Se coloca al enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.

• Maniobra de Fiessinger:

Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

Diagnóstico diferencial

• Apendicitis• Pancreatitis aguda• Pielonefritis o litiasis renal• Absceso hepático y úlcera péptica• Colangitis• En la colecistitis acalculosa se requiere un

elevado índice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedación, analgesia o condición de base del paciente

Complicaciones de la Litiasis Vesicular

Cólico biliar

Colecistitis aguda

Colecistitis enfisematosa

Síndrome de Mirizzi

Hidrocolecisto

Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar)

Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret )

Perforación de la vesícula

Pancreatitis biliar aguda

Colangitis supurativa/obstructiva

Tratamiento

La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción

Manejo médico

• Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno)

• Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica

• Control del dolor

•Indometacina (25 mg tres veces al día)

•Diclofenaco (75 mg IM)

•Ibuprofeno (400 mg).

• Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario

• Efectivos contra bacterias de la flora entérica

•cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina

•aminoglucósido y ampicilina se han limitado por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad

Tratamiento Quirúrgico• Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el

tratamiento quirúrgico semi-electivo

• Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas

• 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta

• 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia

• Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis

• En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas