LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMFIlmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:Luthfi AkhyarNIM. 102011101013

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati, Sp.Adr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBERSMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER2015

LAPORAN KASUS Nama: Luthfi AkhyarNIM: 102011101013

I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. AF Umur: 11 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Alamat : Taman burnih, Pringgondani, Sumberjambe Suku: Jawa Agama : Islam Tanggal MRS: 17 Maret 2015 Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2015, pukul 16.00 WIB No RM: 07.04.84

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIENIdentitas Ayah Nama Ayah: Tn. S Umur : 33 tahun Alamat : Taman burnih, Pringgondani, Sumberjambe Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Ibu Nama Ibu: Ny. UK Umur : 31 tahun Alamat : Taman burnih, Pringgondani, Sumberjambe Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien 8 hari setelah pasien MRS di Ruang KK RSD.S.

Riwayat Penyakita) Keluhan Utama : Kejang

b) Riwayat Penyakit Sekarang : H 3 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An. AF, laki-laki, 11 tahun), bengkak pada wajah dan tungkai, pasien juga mengeluh nyeri kepala cekot-cekot. Demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-). BAK (+) normal. 1 bulan yang lalu, pasien dikeluhkan mengalami bisul pada paha, tungkai, dan kaki sebelah kanan, sudah berobat ke PKM C. H 2 SMRS : Pasien dikeluhkan kencing berwarna merah, nyeri saat kencing, badan sumer-sumer, batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), riwayat terjatuh (-). H 1 SMRS : Pasien mengalami kejang saat dirumah, kejang terjadi 1x ( sekitar 3 menit), kejang pada seluruh tubuh, saat kejang pasien tidak sadar, mata melihat ke atas, setelah kejang pasien sadar, dan mengeluh badan terasa sakit. Saat kejang mulut pasien kaku, dan setelah kejang mulut pasien tidak berbusa, keluar banyak keringat. Pasien tidak muntah. Kejang ini adalah kejang pertama kali. Pasien lalu dibawa ke PKM C. Disana pasien kejang 1x, sekitar 1 menit. Kejang pada seluruh tubuh. Demam (+), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), BAK (+) warna merah, spt air cucian daging. Keesokan harinya pasien dirujuk ke RS. S. H1 MRS : Pasien sudah tidak kejang. Pasien sudah dipasang infus dan obat anti kejang dr PKM C. Lalu pasien tiba di IGD RS dr. S, kemudian di rawat di Ruang kanak kanak diberi O2 1 lpm, infus PZ 10 tpm, injeksi cefotaxim 3x1 gr, furosemid 2x20 mg, ondansetron 3x25 mg, diazepam 1x10 mg, nifedipine sub lingual 10 mg diberikan tiap 6 jam. H2 MRS : Pasien sudah dikelola dengan injeksi ampisilin 3x1 gr dan infus D5 1/4 NS 20 tpm. Nifedipine 4x10 mg (SL), Sudah lepas O2 masker. Kondisi pasien sudah tidak kejang, sudah diajak komunikasi, demam (-), nyeri kepala (+), makan nasi setengah piring, tidur (+) nyenyak. Mual (-), muntah (-), diare (-), BAK (+) normal tidak merah, BAB (+) normal, bengkak pada kedua kelopak mata. H3 MRS : Pasien sudah dikelola dengan injeksi ampisilin 3x1 gr. Nifedipine 3x10 mg (p/o). Kondisi pasien : diajak ngobrol baik, tidak kejang, demam (-), nyeri kepala (+), makan habis 1 porsi dewasa, diare (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, bengkak pada kelompak mata. H4 MRS : Pasien sudah dikelola dengan injeksi ampisilin 3x1 gr. Nifedipine 3x5 mg (p/o). Kondisi pasien : tidak kejang, demam (-), nyeri kepala (-), makan habis 1 porsi dewasa, diare (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, tidur nyenyak, bengkak pada kelopak mata. H5 MRS : Pasien sudah dikelola dengan injeksi ampisilin 3x1 gr. Nifedipine 3x5 mg (p/o). Kondisi pasien : tidak kejang, demam (-), nyeri kepala (-), nafsu makan baik, makan habis 1 porsi dewasa, diare (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, tidur nyenyak, bengkak pada kelopak mata. H6 MRS : Pasien sudah dikelola dengan injeksi ampisilin 3x1 gr. Nifedipine 3x5 mg (p/o). Kondisi pasien : tidak kejang, demam (-), nyeri kepala (-), nafsu makan baik, makan habis 1 porsi dewasa, diare (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, tidur nyenyak, bengkak pada kedua kelopak mata. H7 MRS : Pasien sudah dikelola dengan injeksi ampisilin 3x1 gr. Lasix 1x25 mg 1x1 bungkus (p/o). Spinorolakton 25 mg 1x1 bungkus (p/o). Kondisi pasien : tidak kejang, demam (-), nyeri kepala (-), nafsu makan baik, makan habis 1 porsi dewasa, diare (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, tidur nyenyak, bengkak pada kedua kelopak mata mulai berkurang. H7 MRS : Pasien sudah dikelola dengan injeksi ampisilin 3x1 gr. Lasix 1x25 mg 1x1 bungkus (p/o). Spinorolakton 25 mg 1x1 bungkus (p/o). Kondisi pasien : tidak kejang, demam (-), nyeri kepala (-), nafsu makan baik, makan habis 1 porsi dewasa, diare (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, tidur nyenyak, bengkak pada kedua kelopak mata sudah menghilang.

PERJALANAN PENYAKIT

III. Riwayat Pemberian Obat : O2 masker 1 lpm Infus PZ 10 tpm Inj. Cefotaxim 3x1 gr Inj. Furosemide 2x20 mg Inj ondansetron 3x25 mg Inj. Diazepam 1x10 mgIV. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat infeksi kulit (+) Faringitis (-)V. Riwayat Penyakit Keluarga :(-)

Silsilah Keluarga

Kesan: Tidak ada penyakit yang diturunkan

Riwayat PribadiI. Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak satu-satunya., pada saat hamil ibu berusia 19 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.II. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3200 gram, panjang badan lahir 52 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.III. Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

Riwayat Imunisasi a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan Polio 4x, usia : 0, 2, 4,6 bulan BCG 1x, usia : 2 bulan DPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulan Campak 1x, usia : 9 bulan

b) Imunisasi non PPI : HIB: tidak dilakukan PCV: tidak dilakukan Rotavirus: tidak dilakukan Varisela: tidak dilakukan MMR: tidak dilakukan HPV: tidak dilakukan Tifoid: tidak dilakukan Hepatitis A: tidak dilakukan

c) BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) Kelas I : Campak

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI ditambah dengan BIAS.

Riwayat Makan Minuma) 0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali.b) 6 - 12 bulan : ASI + Bubur susu. Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm). c) 12 - 18 bulan : ASI + Bubur kasar. Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm). d) 18 bln - Sekarang : Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk lengkap (tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik Riwayat Tumbuh Kembanga) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan : Motorik Kasar 1. Mengangkat kepala: 3 bulan 2. Tengkurap/telentang sendiri: 5 bulan 3. Duduk tanpa dibantu: 8 bulan 4. Berdiri tanpa dibantu: 11 bulan 5. Berjalan mengelilingi rumah: 12 bulan 6. Naik turun tangga: 2 tahun 7. Melompat dan memanjat: 3 tahun 8. Berjalan sendiri mengunjungi tetangga: 4 tahun 9. Berlari-lari, Menari, Bersepeda: 5 8 tahun

Motorik Halus 1. Mata mengikuti gerakan objek: 3 bulan 2. Meraih benda di depannya: 4 bulan 3. Menaruh benda di mulut: 5 bulan 4. Merangkak meraih benda: 6 bulan 5. Menggambar garis: 18 bulan 6. Menunjuk mata dan hidung: 20 bulan 7. Menggambar orang sederhana: 3 tahun 8. Menghitung jari: 4 tahun 9. Menulis halus: 5 8 tahun

Bahasa 1. Mengoceh spontan: 3 bulan 2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan 3. Berkata-kata tanpa arti: 6 bulan 4. Menirukan suara: 8 bulan 5. Memahami perintah sederhana: 11 bulan 6. Mengucapkan 5-10 kata: 16 bulan 7. Memahami kata-kata: 3 tahun 8. Berbicara dengan baik: 4 tahun 9. Pandai berbicara dan bernyanyi: 5 tahun sekarang

Sosial Kemandirian 1. Mengenal wajah ibunya: 3 bulan 2. Mengenal wajah anggota keluarga: 6 bulan 3. Berpartisipasi saat diajak bermain: 11 bulan 4. Bermain dengan teman lainnya: 2-3 tahun 5. Belajar berpakaian: 3,5 tahun 6. Melaksanakan tugas sederhana: 4 tahun 7. Melakukan aktivitas secara mandiri (mandi, makan, memakai baju, berangkat sekolah) : 6 tahun - sekarang

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan LingkunganI. Sosial EkonomiAyah bekerja sebagai Kuli bangunan dan ibu sebagai seorang ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp. 1.800.000,00 untuk menghidupi 1 orang anggota keluarga (1 orang anak).II. LingkunganPasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 13m x 9m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 8 buah jendela dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 2 minggu sekali, memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah berada di dekat jalan raya. Pasien juga bermain dengan teman sebayanya dan tidak pernah memiliki masalah. Semua anggota keluarga tidak ada yang menderita kejang seperti yang dialami pasien.

Riwayat Perkembangan Sistem Serebrospinal: Demam (-), kejang (+), sakit kepala (+), kesadaran baik. Sistem Kardiovaskular: Tidak berdebar-debar Sistem Respirasi: Batuk (-), pilek (-), sesak (-) Sistem Gastrointestinal: BAB (+) normal Sistem Muskuloskeletal: Saat kejang badan kaku, mulut kaku, tangan dan kaki kaku Sistem Urogenital: BAK (+), warna merah. Sistem Integumentum: Tidak kuning, bekas bisul di paha kanan.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum 1. Keadaan umum: pasien tampak lemas2. Kesadaran: komposmentis3. Tanda-Tanda Vital: Tekanan Darah: 140/100 mmHg Frekuensi Nadi: 120 x/menit, reguler, kuat angkat Frekuensi Pernapasan: 42 x/menit, reguler, tipe thorakal Suhu: 37,5 0C suhu aksila Waktu pengisian kapiler: < 2 detik4. Status Gizi : Umur: 11 tahun BB Sekarang: 31 kg TB: 142 cm BB Ideal CDC: 36 kg Status gizi: Baik (86%)

1. Kulit: Turgor kulit normal, sianosis(-), bekas bisul pada paha kanan.2. Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening3. Otot: Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradangan4. Tulang: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan5. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda vital : tekanan darah di atas normal, status gizi baik, pada kulit didapatkan bekas bisul pada paha kanan.

Pemeriksaan Khusus a) Kepala Bentuk: Normocephal Rambut: Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut Muka : Petekia (-) Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra (+/+), reflek cahaya +/+ Hidung: Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga: Sekret -/-, darah -/- Mulut: Sianosis (+) 10-30 detik selama kejang, bibir tidak kering Faring: Tidak hiperemi Tonsil: Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran Leher: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

b) Thorax Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi. Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Redup Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri. Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan. Paru-ParuDepanKananKiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

BelakangInsp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Tanda efusi pleura (-)

c) Abdomen Inspeksi: permukaan dinding perut datar Auskultasi: bising usus positif normal (10x/menit) Perkusi: timpani Palpasi: soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-), Hepatomegali(-)d) Anggota gerak Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-) Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)

e) Anus dan Kelamin Anus: dalam batas normal, tidak ada kelainan Kelamin: jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologisa) Kesadaran : Kualitatif: Kompos mentis Kuantitatif: PCS 4-5-6

b) Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Lasegue : (-)

c) Nervus Kranialis : N. III: Isokor, 3/3 mm, Refleks cahaya +/+ N. VII: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra N. XII: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra

d) Motorik : Kekuatan Otot: Tonus Otot :

Ref. Fisiologis: Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N, Achilles +/+ N Ref. Patologis: Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-,Chaddock -/-, Openheim -/-, Schafer -/-, Gonda -/-

e) Sensorik : dalam batas normalf) Otonom : BAK dan BAB dalam batas normalg) Kolumna Vertebra : dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 17-02-2015

AnamnesisRPS : Kejang, sebanyak dua kali (SMRS) Selama kejang tidak sadar (+), mata memandang ke atas (+), rahang mengatup kuat (+), diseluruh tubuh kaku. BAK (+) warna merah (SMRS) Bisul pada paha kanan (SMRS) Tangan dan kaki bengkak (SMRS) Nyeri kepala (MRS) Bengkak pada kelopak mata (MRS) RPO : O2 masker 1 lpm Infus PZ 10 tpm Inj. Cefotaxim 3x1 gr Inj. Furosemide 2x20 mg Inj. ondansetron 3x25 mg Inj. Diazepam 1x10 mgRPD : Riwayat infeksi (+) Faringitis (-)RPK :

Pemeriksaan FisikUmum : Kesadaran baik (+) Tekanan darah naik (+) Febris (-)

Khusus :Khusus : Anemis (-), ikterik(-), mata cowong (-), edema palpebra (+/+) Rinorea (-), epistaksis (-), otorrhea (-), bibir kering (-),faring & tonsil hiperemis (-) Kaku kuduk (-) Seluruh badan kaku saat kejang Akral hangat (+) bekas bisul (+) pd paha kanan Tanda efusi pleura (-) edema (-) Hepatomegali (-)

Pemeriksaan Penunjang DL pada 2 hari SMRS: proteinuria, hematuriaASLO (+) H1 MRS

V. DIAGNOSIS KERJAGNAPS + Hipertensi Ensefalopati

TATALAKSANA Cairan : Kebutuhan Cairan = 2170 cc/hari (Parenteral dan Peroral) Parenteral (Infus D5 1/4 NS)= 20 tpm (2 flash) Peroral (Minum) = 1170 cc/ hari Nutrisi : Kebutuhan Kalori (RDA) = 1705 kkal/hari Kebutuhan Protein (RDA) = 31 gr/hari Gizi seimbang = Nasi Lengkap,diet porsi dewasa (TKTP) Medika mentosa : Nifedipine 5 mg tiap 8 jam peroral monitoring tensi. Amoksisilin 200 mg tiap 8 jam peroral selama 10 hr.

VI. RENCANADiagnosis : Biakan kuman dari bekas bisul dipaha kanan.Cek kadar Komplemen C3.Monitoring : Kesadaran, keadaan umum, tanda kejang, tanda-tanda vital, respon terapi, efek samping obat, komplikasi.Edukasi :Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pengobatan.

VII. PROGNOSISAd vitam : bonamAd functionam : dubiaAd sanationam : dubia